Orgaos e Sistemas v1

orgaos e sistemas-20x27.
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rgos e Sistemas
temas interdisciplinares
V.1
orgaos e sistemas-20x27.indd 1 15/06/2012 12:03:45

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Reitora
Dora Leal Rosa
Vice-Reitor
Luiz Rogrio Bastos Leal
INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE
Diretora
Maria Thereza Barral Arajo
Vice-Diretor
Roberto Jos Meyer Nascimento
PROGRAMA DE PS-GRADUAO
PROCESSOS INTERATIVOS DOS RGOS E SISTEMAS
Coordenador
Roberto Paulo Correia de Arajo
Vice-Coordenadora
Maria Betnia Pereira Toralles
EDITORA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Diretora
Flvia Goullart Mota Garcia Rosa
Conselho Editorial
Alberto Brum Novaes
Angelo Szaniecki Perret Serpa
Caiuby Alves da Costa
Charbel Nin El-Hani
Cleise Furtado Mendes
Dante Eustachio Lucchesi Ramacciotti
Evelina de Carvalho S Hoisel
Jos Teixeira Cavalcante Filho
Maria Vidal de Negreiros Camargo
Apoio financeiro:

ROBERTO PAULO CORREIA DE ARAJO
(Organizador)
rgos e Sistemas
temas interdisciplinares
V.1
EDUFBA
Salvador
2011

2011, Roberto Paulo Correia de Arajo
Direitos para esta edio cedidos EDUFBA.
Feito o depsito legal.
Capa, Projeto Grfico e Editorao

Rodrigo Oyarzbal Schlabitz
Reviso e normalizao
Autores
Imagens das Separatrizes

Trpoli F. B. Gaudenzi
Sistema de Bibliotecas UFBA
rgos e sistemas : temas interdisciplinares / Roberto Paulo Correia de Arajo, organizador. Salvador :
EDUFBA, 2011.
v.1. : il.
454 p.
ISBN 978-85-232-0858-5
1. Sade Miscelnea. 2. Medicina Miscelnea. 3. Medicina Estudo e ensino (Ps-graduao).

I. Arajo, Roberto Paulo Correia de.
CDD 613
Editora filiada a
EDUFBA
Rua Baro de Jeremoabo, s/n, Campus de Ondina
40170-115, Salvador-BA, Brasil
Tel/fax: (71) 3283-6164
www.edufba.ufba.br | edufba@ufba.br

SUMRIO
9 | PREFCIO
11 | APRESENTAO
15 | HIDROXIAPATITA E SELANTE DE FIBRINA NO REPARO SSEO

Ana Clara Alves de Carvalho
Fabiana Paim Rosa
Aryon de Almeida Barbosa Junior
37 | INFERTILIDADE FEMININA E DOENA CELACA

Ana Paula de Souza Lobo Machado
Luciana Rodrigues Silva
59 | ASMA RELACIONADA A CAROS E O EFEITO DE PLANTAS

MEDICINAIS SOBRE A RESPOSTA IMUNE
Ana Tereza Cerqueira Lima
Camila Alexandrina Viana de Figueirdo
Neuza Maria Alcntara Neves
75 | TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR E TRANSTORNOS ALIMENTARES

Camila Magalhes Seixas de Carvalho
Irismar Reis de Oliveira
103 | ANATOMIA E TOPOGRAFIA DO CANAL MANDIBULAR

Cnthia Coelho Simes
Paulo Srgio Flores Campos
123 | SNDROME DE TURNER E DEFICINCIA AUDITIVA

Conceio Silva Oliveira
Crsio de Arago Dantas Alves
145 | ALTERAES OROFACIAIS E DOENA FALCIFORME

Cristina Pinho Passos
161 | DOENAS CARDIOVASCULARES E SADE BUCAL

Delano Oliveira Souza
Francisco Jos Farias Borges dos Reis

185 | RELAO ENTRE A DISTNCIA INTERCANINA E O SEXO, FENTIPO
COR DA PELE E IDADE EM MARCAS DE MORDIDA
Erasmo de Almeida Jnior
Lus Carlos Cavalcante Galvo
231 | MTODOS IMAGINOLGICOS NA AVALIAO DA NEOFORMAO

SSEA
Luciana Soares de Andrade Freitas Oliveira
Fabiana Paim Rosa
259 | DOSIMETRIA E QUALIDADE DE IMAGEM EM TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA
Luiz Cludio Almeida Madureira
Janaina Arajo Dantas
287 | BIOMATERIAIS E REGENERAO SSEA

Marion Alves do Nascimento
Fabiana Paim Rosa
301 | ATENO PR-NATAL, PREMATURIDADE E BAIXO PESO AO NASCER

Michelle Teixeira Oliveira
Isaac Suzart Gomes Filho
315 | CNCER DE MAMA TRIPLO-NEGATIVO E ANCESTRALIDADE

AFRICANA
Paula Brito Corra
Ivana Lcia Oliveira Nascimento
Kiyoko Abe-Sandes
331 | FATORES DE RISCO DE INFECO POR TOXOCARA CANIS E

ASSOCIAO DESTA INFECO COM ATOPIA E ALERGIA
Rodrigo Fernandes Souza
341 | ESCLEROSE MLTIPLA E SADE BUCAL

Thaiana de Oliveira Sacramento
Eduardo Souza Cardoso
369 | DOENA PERIODONTAL E PNEUMONIA NOSOCOMIAL

Thas Feitosa Leito de Oliveira

389 | TRAJETRIA DA FONOAUDIOLOGIA NA BAHIA
I FORMAO ACADMICO-PROFISSIONAL E DOCNCIA
Vanessa De Nardi
409 | DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE: O DESAFIO DO DIAGNSTICO

Vera Lcia dos Santos Rocha
425 | ENXERTOS SSEOS MAIS UTILIZADOS EM IMPLANTODONTIA

Danilo Barral de Arajo
Elisngela de Jesus Campos
Gabriela Botelho Martins
Max Jos Pimenta Lima
451 | SOBRE OS AUTORES

PREFCIO
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares

Prefaciar um ttulo que tem em sua concepo intelectual o foco da interdisciplinari-
dade uma tarefa prazerosa, pelo aprendizado que proporciona, e desafiadora, para a limi-
tao numrica de exemplares com essa temtica disponveis nas bibliotecas das Escolas de
Sade. Alm disso, observar a formao de cada autor, a Instituio que alberga este projeto
e a filosofia que preenche as entrelinhas de cada texto, reflete bem as pessoas, suas origens
e histria.
Aps a leitura desta obra, de imediato nos chama a ateno organizao capitular, a re-
levncia e impacto dos assuntos contidos neste livro. Organizar um ttulo com temas variados
em sade pode parecer apenas um mero grupamento seriado de dados. Contudo, este livro
consegue mostrar uma lgica interdisciplinar bem marcante. Dentro do princpio da indisso-
ciabilidade do indivduo e do compromisso de ofertar ateno integral em sade sociedade,
esta obra apresenta forte construo interdisciplinar, algo extremamente desejvel desde a
formao de opinio, at a implementao de aes.
O presente livro RGOS E SISTEMAS TEMAS INTERDISCIPLINARES, volume
1, o primeiro de uma coletnea cujo significado denota produo acadmica do Programa,
inclui amplas revises atualizadas, as quais incorporam novos achados em diversos temas
da rea da sade e dos processos interativos dos rgos e sistemas. fascinante que no- 9
vos conceitos e princpios sejam analisados sob a tica interdisciplinar, pois os temas aqui
abordados envolvem diversas linhas de pesquisas. A inspirao original dos autores nos
temas escolhidos trouxe para a comunidade cientfica a comunicao clara e objetiva do
conhecimento.
importante que os Programas de Ps-graduao estimulem as suas comunidades
cientficas gerando oportunidades na produo literria atravs da memria da produo
da Ps-graduao, a exemplo deste Programa. Esta memria traduzida em um rico acervo
capaz de atender a um dos grandes desafios das Universidades Pblicas: o compromisso
social com a inspirao de novas geraes de pesquisadores e estudantes, o que, consequen-
temente, culmina em renovao cientfica, compartilhamento do aprendizado e divulgao
institucional nos diversos cenrios acadmicos.
A cidadania tambm exercitada na construo deste tomo, com a leveza da presena,
ao longo de suas Separatrizes, da produo cultural e artstica de um dos grandes nomes
acadmicos da Universidade Federal da Bahia. Nelas, o homem que contribuiu com im-
portante conhecimento cientfico o mesmo que presenteia a comunidade com arte. Prof.
Trpoli Francisco Britto Gaudenzi, mdico formado pela Faculdade de Medicina e Sade
Pblica da Bahia em 1939, autodidata em pintura e desenho. Ressalvados os diversos temas
trabalhados, elegeu como principal das suas obras o projeto Canudos, inspirado em Os
Sertes de Euclides da Cunha, o que resultou em um acervo de 400 desenhos, aquarelas
e leos, enaltecendo a importncia histrica e a beleza do tema, dos quais parte deles est
contemplada sob a forma de Separatrizes.

Este livro se volta, particularmente, a profissionais e estudantes da rea de sade, para
os quais a sua leitura se constituir em real contribuio para o uso racional, crtico e tico
das informaes plurais nele contidas. O texto tem uso amplo desde a graduao, passando
pela ps-graduao lato sensu at os estudos de mestrado e doutoramento. notria, neste
exemplar, a preocupao com o pblico leitor em potencial, por dois aspectos: oferece ferra-
mentas de aprimoramento do ensino tendo, at mesmo, um dos captulos com esta tem-
tica, e subsdio cientfico construo de novos projetos de pesquisa. Com a atual tendncia
da construo de projetos pedaggicos de graduao e ps-graduao e a assertiva Capes
para fomentar ps-graduaes nos mesmos moldes, esse ttulo se mostra, seguramente,
uma referncia a ser consultada e deve figurar como bibliografia obrigatria nesses cursos.
A todos os leitores, que tenham a satisfao de atualizarem-se com esta obra. A todos
os pesquisadores, que dela possam inspirar novos projetos. Aos estudantes de sade, em
todos os nveis, que usem este ttulo como referncia profissional e pessoal.
Ana Emlia Holanda Rolim

Eliana dos Santos Cmara Pereira
Luciana Koser Oliveira
Marcelo de Azevedo Rios
(Doutorandos do Programa de Ps-graduao
Processos Interativos dos rgos e Sistemas)
10

APRESENTAO

Roberto Figueira Santos
Professor titular e ex-Reitor da
Universidade Federal da Bahia
Durante mais de cento e cinquenta anos, desde 1808, quando foram criados os primeiros
cursos de nvel superior do Brasil, at depois da metade do sculo XX, na tradio brasileira
observou-se a preferncia pela implantao e o funcionamento de escolas superiores comple-
tas em si mesmas. Isto , nas nossas unidades de nvel universitrio, os alunos estudavam as
disciplinas bsicas necessrias compreenso das prticas inerentes profisso escolhida, e
continuavam na mesma faculdade ou escola, cursando as matrias profissionalizantes.
Quando criadas as primeiras universidades brasileiras, em 1934, e at o meado da dca-
da de 1960, ainda prevaleceu essa mesma tradio, no sentido de que, as instituies universi-
trias ento criadas resultaram da aglutinao de escolas superiores completas em si mesmas.
Disso resultou que, em cada Universidade, as disciplinas referentes aos conhecimentos bsicos
(Matemtica, Fsica, Qumica, Cincias Humanas e Geocincias) se tornaram objeto de ensino
e pesquisa dispersos por diferentes unidades da mesma instituio universitria. Assim, para
citar exemplos que se multiplicam pelos vrios ramos das cincias bsicas, a Fsica continuou
sendo objeto de ensino e pesquisa nas Faculdades de Filosofia, de Arquitetura, de Medicina e
11
na Escola Politcnica, enquanto os dispositivos referentes Matemtica continuaram divididos,
em cada Universidade, entre Escola Politcnica e as Faculdades de Economia, Filosofia e Ar-
quitetura. A fragmentao dos recursos humanos e da infra-estrutura fsica dedicadas a essas
vrias ctedras de cada Universidade, dificultou a criao de massa crtica de pessoal e de infra-
-estrutura que assegurasse a implantao de cursos de ps-graduao e de pesquisa nos vrios
ramos dos conhecimentos bsicos. Em consequncia dessas dificuldades, o Governo Federal,
pelos Decretos-Leis 53/66 e 252/67, consagrou o princpio de que era vedada a duplicao de
meios para fins idnticos, na mesma Universidade. Em consequncia da aplicao desses decre-
tos, a Universidade Federal da Bahia foi reestruturada: as Faculdades ento existentes cederam
as ctedras destinadas, na antiga estrutura, ao ensino e pesquisa nas cincias bsicas, enquanto
foram criadas novas unidades para ensinar e pesquisar os temas referentes aos setores bsicos do
conhecimento constantes do currculo dos alunos das vrias Faculdades.
O mesmo princpio prevaleceu entre as Faculdades destinadas formao dos profis-
sionais da rea da Sade. Na Universidade Federal da Bahia, foram reunidos no Instituto
de Cincias da Sade, os dispositivos ocupados com o ensino e a pesquisa das disciplinas
pr-profissionalizantes, a exemplo da Fisiologia, Biofsica, Bioqumica, Farmacologia, Mi-
crobiologia, Anatomia, Parasitologia e outras, que constaram at ento dos currculos das
Apresentao do livro sobre temas interdisciplinares, produzido pelo Programa de Ps-graduao da Universidade Federal
da Bahia, referente aos Processos Interativos dos rgos e Sistemas.

Escolas ou Faculdades de Odontologia, Farmcia, Medicina, Enfermagem, Fonoaudiologia,
Fisioterapia, e outras da rea da Sade. Como seria natural, no se deveria esperar a supera-
o de to antiga e arraigada de sculo e meio, sem alguma resistncia. E resistncia houve,
por motivos de ordem diversa, inclusive pelos de ordem afetiva, sobretudo entre diploma-
dos pelas antigas unidades que deixavam de ser completas em si mesmas.
As vantagens da nova estrutura, entretanto, logo haveriam de se fazer sentir. Melhorou
a qualidade dos programas de graduao, graas soma dos professores e do equipamento
das antigas Faculdades que passaram a colaborar uns com os outros, no mesmo ambiente,
em uma s unidade; ficou mais fcil a aquisio e a manuteno de equipamentos que, a
cada dia, tem os seus custos mais elevados; tornou-se possvel a formao de importantes
programas de ps-graduao stricto sensu simultaneamente, e por idnticos motivos, fo-
ram consideravelmente ampliados os programas de pesquisa; e ficou facilitada a implanta-
o de programas interdisciplinares de ensino e de pesquisa. O presente livro, que tenho a
honra de apresentar, uma demonstrao inequvoca das vantagens da nova estrutura.
No caso especfico do campus da Universidade Federal da Bahia, a localizao do Insti-
tuto de Cincias da Sade oferece mais uma vantagem. As vrias unidades que se ocupam com
as disciplinas profissionalizantes da rea da sade esto localizadas talvez como exceo na
mesma vizinhana, no bairro do Canela, da Cidade do Salvador. A proximidade fsica entre
o Instituto responsvel pelas disciplinas pr-profissionalizantes e as unidades destinadas ao
aprendizado das prticas de cada profisso de sade, facilita a cooperao entre os pesquisa-
dores ocupados com os temas sob sua responsabilidade. O presente volume, fruto da compe-
tncia de profissionais atualizados na compreenso de que tm das responsabilidades univer-
12 sitrias, , igualmente, clara demonstrao do acerto da atual estrutura da nossa Universidade.
A interdisciplinaridade se tornou, nos ltimos tempos, absolutamente necessria s
atividades nos ambientes acadmicas de todo o mundo. Ao longo de vrios sculos, o co-
nhecimento criado dentro de normas cientficas havia crescido a ponto de exigir a divi-
so em mltiplas disciplinas, em nmeros que vm crescendo a cada instante. Mas recen-
temente, verificou-se que muitos dos novos conhecimentos que se vinham acumulando,
situavam-se nas fronteiras de mais de uma das disciplinas j estabelecidas. Esses passaram
a ser designados por neologismos que abrangiam mais de uma das disciplinas tradicionais,
a exemplo da astrofsica, da bioengenharia e da bioqumica. Os estudos e as pesquisas mul-
tidisciplinares adotaram, assim, designaes que asseguraram a cobertura verdadeira do
contedo correspondente, em toda a sua complexidade.
Cabe, portanto, cumprimentar o organizador do presente livro, o Professor Roberto
Paulo Correia de Arajo, pela capacidade que tem demonstrado de obter a colaborao de
profissionais com diplomas vinculados s diferentes reas da Sade. E esses profissionais,
por sua vez, tm revelado autntica empolgao com o avano cientfico e tcnico de setor
to decisivo para o aperfeioamento da qualidade de vida dos seres humanos, particular-
mente, entre brasileiros e baianos.
Bahia, Maro de 2012,
Roberto Figueira Santos

A PARTIDA DE LISBOA
Pintura acrlica sobre tela, 100,0 x 100,00 cm, 1999.

(Projeto A Aventura dos Descobrimentos)
As grandes viagens empreendidas pelo reino portugus nos sculos XV e XVI resultaram no descobri-
mento de novos mundos e, em consequncia, as conquistas das ndias e do Brasil. As viagens dos capites do
Infante D. Henrique de Portugal com o objetivo de estabelecer feitorias na costa ocidental da frica e no Orien-
te, caracterizaram a expanso da Europa Ocidental em busca de novos mercados e da construo e consolidao
da primeira economia do mundo.
Dada a obstinao de D. Henrique e com as rendas da Ordem de Cristo, tratou o Infante de planejar e
administrar um projeto de organizao da marinha portuguesa, reunindo o que de melhor havia no mundo
nutico da poca: cartgrafos, construtores de instrumentos de navegao, revisores de rotas conhecidas, astr-
nomos, capites e construtores navais, assim como um estudo de mapas martimos e mtodos nuticos italia-
nos. Em pouco tempo, havia um conjunto terico de valiosas informaes e um resultado prtico importante.
Formaram-se pilotos mais experientes e de grandes habilidades: era a famosa Escola de Sagres que, se material-
mente nunca existiu, com a coordenao e com as instrues de D. Henrique veio a formar um grupo de elite
que foi de vital importncia para os futuros empreendimentos martimos da Coroa portuguesa.
T. Gaudenzi

HIDROXIAPATITA E SELANTE

DE FIBRINA NO REPARO SSEO

Fabiana Paim Rosa
CONSIDERAES PRELIMINARES
O tecido sseo possui uma adequada capacidade regenerativa e, em muitas situaes,

capaz de restabelecer perfeitamente sua estrutura arquitetnica e as propriedades mecni-
cas. No entanto, esta capacidade regenerativa ssea tem limites podendo falhar caso certas
condies no sejam atendidas (PINHEIRO, 2004).
Quando a estrutura biolgica de um rgo ou tecido no pode ser reparada esponta-
neamente, uma alternativa vivel para o restabelecimento da arquitetura da rea danificada
recomp-la com um biomaterial (LE GUHENNEC, 2004). 15
A utilizao de osso autgeno a alternativa considerada padro ouro uma vez que
este possui propriedades osteocondutora, osteognica e osteoindutora alm de no induzir
rejeio imunolgica. No entanto, a quantidade de osso requerido pode ser uma limitao
assim como a considervel reabsoro e reduo na viabilidade em funo da deficincia de
vascularizao e mobilidade que tem sido observado na sua utilizao (LE GUHENNEC,
2004).
Sendo assim, a bioengenharia tecidual ssea encontra-se frente ao desafio fundamen-
tal de desenvolver biomateriais e procedimentos que levem otimizao da regenerao
ssea (STEVENS et al., 2005; MIGUEL et al., 2006).
Neste campo, pesquisadores tentam mimetizar o processo natural de reparo sseo por
meio da utilizao de arcabouos, disponveis em diversas formas de apresentao, carrega-
dos ou no com clulas, protenas adsorvidas ou medicamentos (ANSELME, 2000; UEDA
et al., 2000; UEMURA et al., 2003).
Dentre os diferentes tipos de biomateriais, os cermicos tm sido estudados extensi-
vamente e aplicados clinicamente como biomateriais regenerativos (KAWACHI et al., 2000;
LEGEROS, 2002) sendo a hidroxiapatita uma das principais cermicas usadas.
A hidroxiapatita possui composio qumica similar fase mineral dos tecidos calci-
ficados e pode ser sintetizada com relativa facilidade em laboratrio. Apresenta adequada
biocompatibilidade e bioatividade, alm de possuir propriedade osteocondutiva (DOURA-
DO, 2006; ZTOLA, 2002).

Atualmente, tem sido proposta uma tcnica regenerativa utilizando biomateriais em
forma de microesferas a serem injetadas em defeitos sseos, o que acelera a regenerao
ssea tecidual. A estrutura das microesferas cermicas so essenciais neoformao ssea
por possibilitar a migrao celular, neovascularizao, produo de matriz extra-celular,
passagem de nutrientes essenciais as atividades celulares, como fatores de crescimento atr-
ves dos espaos formados entre elas (MARCACCI et al., 2007).
Na aplicao de biomateriais em defeitos crticos, muitas vezes pode-se observar des-
locamento de grnulos do biomaterial. Desta forma a utilizao de um agente aglutinante
pode favorecer a estabilizao deste no stio de implantao.
Um agente j utilizado em variadas situaes clnicas o selante de fibrina (CHEN
et al., 2009) que forma uma rede firme e mecanicamente estvel com boas propriedades
adesivas (ZTOLA, 2002). O selante de fibrina um polmero natural, que promove angio-
gnese, fixao e proliferao celular, o que pode criar um meio propcio para a regenerao
ssea (OSATHANON et al., 2008).
O TECIDO SSEO
O sistema esqueltico, e especialmente o tecido sseo, possuiu diversas funes, des-

tacando-se como maior reservatrio de clcio do corpo humano. Desta forma desempenha
um papel imprescindvel na homeostase mineral alm de proteger rgos vitais, alojar a
medula ssea, formadora das clulas sanguneas, proporcionar apoio aos msculos esque-
16 lticos transformando suas contraes em movimentos teis, e constituir um sistema de
alavancas que amplia as foras geradas na contrao muscular (HADJIDAKIS; ANDROU-
LAKIS, 2006; MURUGAN; RAMAKRISHNA, 2005).
O tecido sseo um tipo especializado de tecido conjuntivo formado por clulas e
material extracelular calcificado, a matriz ssea. Sua composio distribuda em apro-
ximadamente 8% de gua e 92% de material slido, sendo este ltimo dividido em apro-
ximadamente 21% de material orgnico e 71% de material inorgnico (ANDRADE et al.,

2007; LEGEROS, 2002). Estas duas fases interagem para fornecer propriedades mecnicas
de elasticidade, resistncia e dureza, inerentes a este tecido (HING, 2004; LEGEROS, 2002).
O principal sal inorgnico constituinte do osso o fosfato de clcio, que forma cristais
nanomtricos de hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2]. Anlises qumicas revelam que o tecido
sseo no composto puramente pela hidroxiapatita, mas tambm por ons e impurezas
incluindo CO32-, HPO42-, F-, Cl-, Mg2+, Na1+, K1+, e alguns oligoelementos como o estrncio
e o zinco (LEGEROS, 2002; ROSCHGER et al., 2008).
O material orgnico, ou matriz ssea, a estrutura de suporte para deposio dos
sais inorgnicos, sendo constitudo por aproximadamente 90% de protenas colgenas. As
molculas no colgenas constituem aproximadamente 3 a 5% do material orgnico, e so
as responsveis pela criao de stios ativos para a biomineralizao e para a adeso celular

durante os fenmenos de formao e reabsoro ssea (HADJIDAKIS; ANDROULAKIS,

2006; MURUGAN; RAMAKRISHNA, 2005).
Alguns exemplos de molculas no colgenas presentes neste tecido so a osteocalcina, que
contm em sua molcula resduos do cido carboxyglutamico que promovem a ligao com
o clcio favorecendo a mineralizao ssea ou a regulao do crescimento dos cristais. A osteo-
pontina que participa da mineralizao ssea por conter stios de ligao ao clcio e adeso dos
osteoblastos e osteoclastos a matriz ssea. Dentre as glicoprotenas acdicas encontradas no teci-
do sseo, destaca-se a osteonectina que considerada a protena no colagnica mais abundante
do osso e est manifestada nas clulas osteoprogenitoras, osteoblastos e ostecitos recentemente
formados. Est relacionada com a mineralizao ssea, porm sua funo no claramente de-
finida (HADJIDAKIS; ANDROULAKIS, 2006; MURUGAN; RAMAKRISHNA, 2005).
Observam-se ainda as sialoprotenas sseas, encontradas restritamente na matriz s-
sea mineralizada. Uma associao de protenas como a sialoprotena ssea e a osteocalcina
com fibrilas colgenas criam alta concentrao local de clcio, levando a precipitao do
mineral. A sialoprotena ssea promove ainda reabsoro ssea por aumentar a adeso dos
osteoclastos matriz ssea. A osteoprotegerina, tambm conhecida como fator de inibi-
o da osteoclastognese, funciona como inibidor da ativao e maturao dos osteoclastos
(MURUGAN; RAMAKRISHNA, 2005). Outro importante constituinte da matriz osteode
o grupo das protenas sseas morfogenticas (BMPs), que se relaciona aos fatores de cres- 17
cimento TGF-, que so encontradas durante o desenvolvimento de vrios rgos, inclusive
do esqueleto (MURUGAN; RAMAKRISHNA, 2005).
O tecido sseo est em constante remodelao, apesar do aspecto aparentemen-
te inerte, e sua massa total depende da relao de equilbrio existente entre a formao
e a reabsoro ssea (SILVA et al., 2005). O ciclo de remodelao ssea consiste em trs
fases sucessivas: a reabsoro, a reverso e a formao. A reabsoro comea com a mi-
grao de pr-osteoclastos superfcie do osso e diferenciao em osteoclastos multinu-
cleados que reabsorvem o osso. Os osteoclastos secretam cido clordrico que dissolve a
matriz mineral do osso, enquanto proteases degradam a poro orgnica. A reabsoro
ocorre principalmente por ao dos osteoclastos, mas os ostecitos tambm podem rea-
bsorver localizadamente a matriz ssea. Aps a concluso da reabsoro osteoclstica
h uma inverso de fase, quando os osteoblastos e pr-osteoblastos ocupam a superfcie
do osso. Estas clulas preparam a superfcie para comearem a formao ssea e enviam
sinais para migrao e diferenciao dos osteoblastos. A fase de formao ocorre com a
participao dos osteoblastos at que o osso reabsorvido seja completamente substitudo
por novo. H a atrao de pr-osteoblastos para cavidade de reabsoro e, sob influncia
de vrios hormnios e fatores de crescimento, diferenciam-se em osteoblastos ativos para
preench-la com o novo osso. Quando esta fase for concluda, a superfcie coberta por
clulas de revestimento achatadas e um perodo de repouso prolongado comea at que
um novo ciclo de remodelao ssea seja iniciado (HADJIDAKIS; ANDROULAKIS, 2006;
SIKAVITSAS; TEMENOFF; MIKOS, 2001).

Alguns autores diferenciam uma fase inicial que correspondente fase de ativao, onde
os pr-osteoclastos so estimulados a diferenciar-se em osteoclastos maduros quando influen-
ciado por citocininas e fatores de crescimento (SIKAVITSAS; TEMENOFF; MIKOS, 2001).
Durante esses processos so encontrados trs tipos de clulas sseas: osteoblastos,
ostecitos e osteoclastos. So encontradas ainda, no tecido sseo, clulas mesenquimais
provenientes da medula ssea e dos vasos sanguneos capazes de se diferenciar em clulas
osteognicas (LEGEROS, 2002).
Os osteoblastos so clulas responsveis pela formao do tecido sseo, por sintetizar
os componentes da matriz orgnica e controlar a sua mineralizao. Com grande importn-
cia na cicatrizao so derivados do peristeo, endsteo e clulas mesenquimais indiferen-
ciadas circulantes (HADJIDAKIS; ANDROULAKIS, 2006). So clulas secretoras de prote-
nas colgenas e no colgenas, de proteoglicanos da matriz ssea, de metaloproteinases que
regulam fatores de crescimento e citocinas reguladoras do desenvolvimento osteoclstico.
A diferenciao e o desenvolvimento dos osteoblastos a partir de clulas osteoprogenitoras
so dependentes da liberao das protenas sseas morfogenticas (BMP) e fatores de cres-
cimento, como o fator de crescimento de insulina (IGF), fator de crescimento derivado de
plaquetas (PDGF) e fator de crescimento de fibroblastos (FGF). Os osteoblastos depositam
matriz osteide que, quando mantida imvel durante o processo de cicatrizao, torna-se
uma estrutura mineralizada. Esto localizados na superfcie ssea promovendo a deposio
da matriz osteide e podem, por fim, diferenciar-se em ostecitos (ANDRADE et al., 2007).
Os ostecitos so clulas que ficaram aprisionadas dentro da matriz ssea durante a
18 sua mineralizao com reduzida atividade sinttica e secretora. Apresentam prolongamen-
tos citoplasmticos cujo arranjo os permite participar da regulao da homeostasia do cl-
cio plasmtico e perceber a carga mecnica incidida no osso transmitindo essa informao
s outras clulas do tecido. Os ostecitos ocupam lacunas das quais partem canalculos
sendo cada lacuna ocupada por apenas um ostecito. Dentro dos canalculos os prolon-
gamentos dos ostecitos estabelecem contatos atravs de junes comunicantes por onde
podem passar pequenas molculas e ons de um ostecito para o outro (ANDRADE et al.,
2007; HADJIDAKIS; ANDROULAKIS, 2006).
Os osteoclastos so clulas mveis, gigantes, multinucleadas e extensamente ramificadas,
que se originam da fuso de clulas da linhagem monocitofagoctica dos tecidos hematopoi-
ticos. Seu mecanismo de ao, na reabsoro da matriz ssea, deve-se secreo para dentro
desse microambiente fechado, de cidos (H+), colagenase e outras hidrolases que atuam local-
mente digerindo a matriz orgnica e dissolvendo os cristais de sais de clcio (FERNNDEZ-
-TRESGUERRES-HERNNDEZ-GIL et al., 2006).
Nesses mecanismos importante a participao de hormnios reguladores de clcio
destacando-se o paratormnio e a calcitonina produzidos respectivamente pelas glndulas ti-
reide e paratireide, e do calcitriol (vitamina D ativa) como regulador do clcio extracelular.
O paratormnio o principal regulador do metabolismo de clcio sendo liberado diante da
reduo do seu nvel plasmtico. Tem como clulas alvos os osteoclastos e com isso aumenta

a atividade reabsortiva (VERONEZE, 2008). Atua ainda diminuindo a absoro renal de fs-

foro e estimulando a sntese de calcitriol, o que aumenta indiretamente a reabsoro intestinal
de clcio e fsforo (CARDOSO et al., 2007). A calcitonina produz um efeito contrrio, sendo
sua secreo mediada pelo aumento da concentrao srica de clcio, favorecendo sua depo-
sio no tecido sseo e manuteno da massa esqueltica (VERONEZE, 2008).
A matriz ssea mineralizada revestida por duas membranas no calcificadas de na-
tureza conjuntiva. O peristeo, localizado mais externamente, constitudo de fibras col-
genas e fibroblastos na sua regio mais externa e na sua regio mais interna, alm de uma
camada de clulas de revestimento potencialmente osteognica, possui clulas indiferencia-
das. E o endsteo que constitudo apenas por uma camada de osteoblastos ou de clulas
de revestimento e apresenta, em geral, maior atividade que o peristeo. So encontradas
ainda pr-osteoblastos, derivadas de clulas mesenquimais indiferenciadas cuja funo
diferenciar-se em osteoblastos (BARRETO, 2006; BARRETO, 2008).
O tecido sseo pode ser classificado histologicamente em tecido sseo imaturo ou
primrio, e maduro, secundrio ou lamelar. Os dois tipos possuem as mesmas clulas e os
mesmos constituintes da matriz. No tecido primrio as fibras colgenas se dispem irre-
gularmente, sem orientao definida e com menor quantidade de mineral enquanto que
no secundrio as fibras se organizam em lamelas. Este por sua vez possui fibras colgenas
organizadas em lamelas que ficam paralelas umas s outras ou se dispem em camadas con- 19
cntricas em torno de canais com vasos, formando o sistema de Havers ou steons. Cada
steon um cilindro formado por quatro a 20 lamelas sseas concntricas que no centro
possui um canal revestido de endsteo, o canal de Havers, que contm vasos sanguneos,
vasos linfticos e nervos. Os canais de Havers comunicam-se entre si, com a cavidade me-
dular e com a superfcie externa do osso por meio de canais transversais ou oblquos que
atravessam as lamelas, os canais de Volkmann (MURUGAN; RAMAKRISHNA, 2005).
Em um osso maduro, geralmente dois tipos de tecido podem ser diferenciados ma-
croscopicamente, o osso esponjoso e o osso compacto. Entretanto, em ambos a estrutura
basicamente a mesma, sendo constitudos por sistemas lamelares e com diferenas apenas
na quantidade e disposio das lamelas e na existncia ou no de espaos entre os referidos
sistemas. O osso esponjoso formado por lamelas, na sua maioria, paralelas entre si. As la-
melas formam delgadas trabculas que deixam, entre elas, amplos espaos preenchidos por
tecido conjuntivo frouxo, vasos sanguneos e tecido hematopoitico, constituindo, portan-
to, parte da medula ssea. No entanto, o osso compacto formado por numerosos sistemas
de lamelas concntricas (MURUGAN; RAMAKRISHNA, 2005).
O REPARO SSEO
O tecido sseo, quando lesado, capaz de regenerao, fenmeno que demonstra sua
permanente vitalidade. A regenerao ssea um termo aplicado ao processo biolgico em
que a estrutura e a funo do tecido lesado ou perdido so completamente restaurados.

necessrio compreender que a consolidao do reparo no tecido sseo condicionada por
fatores como o suprimento sanguneo, a estabilidade mecnica, a presena de um arcabouo
tridimensional que oriente a proliferao celular (GONDIM, 2007; SALGADO, 2002) e o
tamanho do stio lesionado, pois em regies em que a morfologia e dimenso do defeito
so extensas e crticas ao reparo, o mecanismo de reparo torna-se limitado. A angiognese
um fator importante no processo de reparo sseo pois possibilita a oxigenao local e o
afluxo de nutrientes, alm da liberao de fatores de crescimento. Em defeito sseo com
dimenso crtica, a vascularizao insuficiente pode resultar na formao de tecido fibroso
(FILVAROFF, 2003; KLENKE et al., 2008; OKEEFE et al., 2006).
O processo de reparo sseo descrito por trs fases: fase inflamatria, fase reparadora
e fase de remodelao. A fase inflamatria caracterizada pela formao de um cogulo
sanguneo que envolve as superfcies sseas no local da leso, estendendo-se pelo peristeo
e cavidades medulares prximas, acompanhadas de edema mais ou menos intenso. Instala-
-se, assim, um processo inflamatrio agudo com grande mobilizao de neutrfilos e macr-
fagos provocado pela liberao de substncias quimiotticas. Imediatamente aps, inicia-se
a fase reparadora com o aparecimento de um grande nmero de fibroblastos produtores de
colgeno tipo III responsveis pela formao de um calo fibroso, no qual as fibras colgenas
envolvem a regio lesionada. medida que a ao dos macrfagos prossegue, uma nova
rede capilar formada oriunda das clulas endoteliais remanescentes dos vasos rompidos
e das clulas mesenquimais indiferenciadas, as quais invadem a regio do cogulo, junta-
mente com fibroblastos e osteoblastos para formar, rapidamente, um novo tecido sseo no
20 local, por um processo de ossificao intramembranosa ou endoconjuntiva, resultando em
um osso imaturo. Na fase remodeladora, processos de reabsoro e neoformao ocorrem
at que a regio lesionada retome as caractersticas morfolgicas, biomecnicas e funcio-
nais que possuam antes da leso. fundamental a compreenso de que os osteoblastos,
clulas formadoras da matriz osteode, por serem clulas completamente diferenciadas,
apresentam capacidade limitada de migrao e proliferao. Assim, para a formao
ssea em um stio determinado, clulas progenitoras mesenquimais indiferenciadas

(clulas osteoprogenitoras) migram at o stio e diferenciam-se em osteoblastos (BRUST;
VALCANAIA, 2006).
No tecido sseo, defeitos com dimenses reduzidas reparam-se com facilidade em
virtude de disporem de mecanismo reparador semelhante ao da osteognese embriolgica
(SEAL; OTERO; PANITCH, 2001), mecanismo este que no ocorre em defeitos que apre-
sentam dimenses maiores (GONDIM, 2007; HONMA et al., 2008). Sendo assim, o menor
defeito intra-sseo que no se regenera espontaneamente por completo definido como
tamanho de defeito crtico.
A manuteno da integridade do periosteo tambm um fator determinante da ca-
pacidade regenerativa (BRAZ et al., 2003). Por esta razo, em experimentos que avaliam a
capacidade regenerativa do osso, o peristeo deve ser removido uma vez que, contm clu-
las progenitoras com capacidade de se diferenciarem em osteoblastos sendo estimuladas a

produzir novo osso. Quando removido durante a confeco do defeito, clulas provenientes

de outros stios precisam migrar e se diferenciarem para que a regenerao acontea (HON-
MA, 2008).
Diversas situaes clnicas podem requerer estimulao para neoformao ssea
como resseces de tumores, fraturas no consolidadas e as ms-formaes congnitas
(GIANNOUDIS; DINOPOULUS; TSIRIDIS, 2005). A perda ou a remoo cirrgica
de fragmentos sseos tambm podem proporcionar defeitos, em geral, largos para se-
rem preenchidos de forma espontnea e promoverem, desta forma, o reparo sseo (PI-
NHEIRO et al., 2004). As perdas sseas constituem ainda um dos maiores problemas
dentro das especialidades odontolgicas. A estimulao para neoformao ssea pode
ser necessria, portanto, no aumento ou reconstruo do rebordo alveolar, preenchi-
mento de defeitos intra-sseos e de alvolos dentrios, elevao de assoalho do seio ma-
xilar e tratamento de defeitos perimplantares (MURUGAN; RAMAKRISHMA, 2005).
Devido perda ssea promovida por fraturas faciais, pelos defeitos periodontais, pelos
processos patolgicos do sistema estomatogntico como osteomielite, leses csticas,
tumores odontognicos, e principalmente em funo da crescente necessidade de os-
teointegrao de implantes e enxertos sseos, pesquisadores buscam desenvolver novas
tecnologias que auxiliem ou acelerem o processo de reparo sseo (GONDIM, 2007).
21
A BIOENGENHARIA TECIDUAL
A bioengenharia um campo interdisciplinar que explora uma combinao entre c-

lulas, engenharia de materiais e fatores bioqumicos apropriados na criao de uma varie-
dade de maneiras para melhorar, substituir, restaurar, manter ou melhorar tecidos vivos
ou orgos (DOROZHIN, 2009). Por meio de conhecimentos das cincias biolgicas e das
engenharias empenha-se em desenvolver biomateriais e procedimentos que levem otimi-
zao da regenerao ssea, especialmente quando esta no ocorre espontaneamente (MI-
GUEL et al., 2006; STEVENS; GEORGE, 2005). Neste campo, pesquisadores tentam mime-
tizar o processo natural de reparo sseo por meio da utilizao de arcabouos disponveis
em diversas formas de apresentao, carregados ou no com clulas, protenas adsorvidas
ou medicamentos (ANSELME, 2000; AHMED; DARE; HINCKE, 2008; ALSBERG et al.,
2002; ANDRADE, 2006; UEDA et al., 2000; UEMURA et al., 2003). Previamente a sua
utilizao os biomateriais so testados fazendo-se necessrio, inicialmente, determinar, em
nvel laboratorial, suas caractersticas fsico-qumicas. Posteriormente, o biomaterial deve
ser submetido a testes in vitro para que, finalmente, possa ser testado in vivo. Sabe-se que a
pesquisa em animais apresenta limitaes pois os animais so diferentes dos seres humanos
e existem grandes variaes entre espcies animais. Portanto, deve-se ter cautela ao se extra-
polar qualquer resultado entre as espcies, o que torna os ensaios clnicos inevitveis para
assegurar a aplicao clnica e a utilizao em nvel comercial dos biomateriais (BARRETO,
2008).

Leses ou defeitos sseos ocorrem nas mais variadas situaes clnicas e a reconstruo
tecidual, que devolve integridade funcional e mecnica, constitui-se num passo necessrio
para a reabilitao do paciente. A maior parte das leses, em virtude do seu potencial de
regenerao espontnea, repara-se adequadamente pelo emprego de terapias conservadores
ou tcnicas cirrgicas convencionais (ALSBERG et al., 2002) porm, inmeras situaes
exigem intervenes que estimulem a reparao ssea (GIANNOUDIS; DINOPOULUS;
TSIRIDIS, 2005).
A possibilidade de regenerao de tecidos e rgos com algum tipo de dano biolgico
tem-se constitudo numa preocupao notvel ao longo dos sculos (COSTA; MIGUEL;
ROSA, 2005). O uso de materiais biocompatveis para reconstruo ssea tem ocorrido
objetivando-se devolver funo ao tecido e com isso melhorar a qualidade de vida dos pa-
cientes (ANDRADE, 2006; WAN; NACAMULI; LONGAKER, 2006).
Independente da natureza do defeito sseo, para estimular a neoformao ssea, a uti-
lizao do osso autgeno tem-se revelado o mais eficiente, sendo considerado padro-ouro
em funo da sua principal caracterstica, o comprovado potencial osteognico, a osteoin-
duo e osteoconduo (INTINI et al., 2008; GIANNOUDIS; DINOPOULUS; TSIRIDIS,
2005; LEGEROS, 2002). O enxerto sseo autgeno obtido do mesmo individuo, removido
de um sitio doador, reduzindo a possibilidade de incompatibilidade imunolgica e rejeio
tecidual (LEGEROS, 2002). No entanto, em funo de limitaes apresentadas por esse tipo
de enxerto que incluem a morbidade da rea doadora, o aumento do tempo operatrio e
a disponibilidade limitada pode-se tornar necessrio a utilizao de outros mtodos que
22 auxiliem no mecanismo de regenerao (GIANNOUDIS; DINOPOULUS; TSIRIDIS, 2005;
INTINI et al., 2008).
Outras alternativas viveis so a utilizao dos enxertos homgenos e hetergenos.
Os homoenxertos so obtidos de indivduos diferentes, porm da mesma espcie e os hete-
rgenos so enxertos obtidos de espcies diferentes. Oferecem como principal vantagem a
eliminao da abordagem de um segundo stio cirrgico reduzindo assim o tempo e a mor-
bidade operatria (LEGEROS, 2002). Porm, inmeras so as situaes que inviabilizam

sua utilizao como a oferta limitada, os custos elevados e outras complicaes como a pos-
sibilidade de transmisso viral e a imunogenicidade. Sendo assim, a evoluo tecnolgica
juntamente com uma melhor compreenso da biologia ssea conduziu ao desenvolvimento
de substitutos ao enxerto sseo, os biomateriais, sendo que vrios esto atualmente dispon-
veis comercialmente (GIANNOUDIS; DINOPOULUS; TSIRIDIS, 2005; LEGEROS, 2002).
OS BIOMATERIAIS
Uma alternativa possvel para o restabelecimento estrutural de uma rea danificada,

quando a regenerao ssea no ocorre espontaneamente, recomp-la com um biomate-
rial (BARBANTI; ZAVAGLIA; DUEK, 2005). Torna-se, portanto, necessrio o desenvolvi-
mento de biomateriais ou tcnicas regenerativas com o objetivo de restabelecer a estrutura

e funo perdidas, haja vista que os enxertos autgenos, homgenos e hetergenos, empre-

gados clinicamente na atualidade, apresentam algumas limitaes (GIANNOUDIS; DINO-
POULUS; TSIRIDIS, 2005; LEGEROS, 2002).
A aplicabilidade dos biomateriais tem sido amplamente estudada, pois tais substi-
tutos devem ser potencialmente condutores, estimuladores e indutores de respostas ce-
lulares (PATEL et al., 2005), bioativos, biocompatveis, alm de possuir custos que com-
pensam o benefcio (VERNA et al., 2002). Devem ainda possuir alguns requisitos bsicos
para sua aplicao como no causar danos locais e sistmicos, isto , no devem ser cito-
txicos, tumorognicos nem radioativos. A biocompatibilidade um outro fator de suma
importncia para o sucesso do tratamento provocando no organismo reaes desejadas,
controladas e toleradas fisiologicamente (BET et al., 2003).
Os biomateriais podem ser definidos como uma substncia ou combinao de duas
ou mais substncias, de origem natural ou sinttica, que so utilizados para melhorar, au-
mentar ou substituir, parcial ou integralmente, tecidos e rgos. Devem direcionar a forma
geral e a estrutura do tecido a ser substitudo, promovendo a adeso celular e subsequente
crescimento tecidual permitindo a difuso de nutrientes e clulas atravs do seu arcabouo
(FLECKENSTEIN et al., 2006; ROSE et al., 2004).
Espera-se que na utilizao de biomateriais para regenerao de defeitos crticos, o
perodo de degradao deste coincida com o perodo de cicatrizao natural do osso, ou 23
seja, que o biomaterial funcione como um andaime que no impea a osteognese (CHEN
et al., 2009; YU et al., 2008). Os principais fatores que influenciam na velocidade com a qual
a reabsoro do biomaterial ocorre so a porosidade, a cristalinidade e a rea superficial
(GOSAIN et al., 2002) propriedades fsicas de um biomaterial. As propriedades qumicas
referem-se especialmente composio qumica, razo molar clcio/fosfato, ao grau de
impureza elementar e substituio inica na estrutura atmica (KARAGEORGIU; KA-
PLAN, 2005; YANG; DENNISON; ONG, 2005).
Uma das linhas de pesquisa mais importantes na engenharia de tecido sseo o de-
senvolvimento de novos e mais sofisticados arcabouos (scaffolds) que tenham uma funo
mais ativa no desenvolvimento da migrao e infiltrao celular. Ao invs de meramente
comportar as clulas, essas matrizes bioativas devem ser projetadas para incentivar a adeso
e proliferao celular sobre sua superfcie por meio de protenas de adeso.
Diversos biomateriais foram desenvolvidos para preencher e reconstruir defeitos sseos
que, quando aplicados in vivo, podem promover osteognese por meio de trs mecanismos
a osteoconduo, a osteoestimulao ou a osteoinduo, sendo, os mecanismos de reparo do
tecido sseo, semelhantes ao de formao fisiolgica do osso (GAROFALO, 2007).
Na osteoconduo o biomaterial funciona como uma matriz fsica ou arcabouo para
deposio de novo osso, na medida em que o biomaterial propicia e favorece a fixao e pro-
liferao dos osteoblastos diferenciados que o formaro. caracterizada por um processo
de crescimento de vasos sanguneos, de tecidos perivasculares e presena de clulas osteo-
progenitoras do stio receptor. O biomaterial gradativamente reabsorvido, quando dese-

jado, e simultaneamente substitudo por novo tecido sseo (BAUER; MUSCHLER, 2000;
CARVALHO; BASSI; VIOLIN, 2004). Porm, um biomaterial osteocondutor incapaz de
induzir a diferenciao de clulas precursoras em osteoblastos e, portanto, sua capacidade
de induzir a formao ssea limitada (INTINI et al., 2008).
O mecanismo de osteoinduo envolve a formao de um novo tecido sseo pela di-
ferenciao local das clulas mesenquimais indiferenciadas em osteoblastos, inclusive em
stios ectpicos (GOSAIN et al., 2002). E a osteoestimulao que estimula as clulas osteo-
gnicas do leito receptor ou do prprio enxerto sseo a sintetizarem matriz osteide (GA-
ROFALO, 2007; SUH et al., 2001). Para adequada regenerao ssea busca-se, ainda, uma
ligao entre o osso hospedeiro e o material implantado, mecanismo da osteointegrao
(GIANNOUDIS; DINOPOULUS; TSIRIDIS, 2005).
Com o desenvolvimento dos biomateriais tornou-se possvel influenciar seletivamente
o processo de formao ssea. Porm faz-se necessrio conhecer a fisiologia ssea com-
preendendo assim os mecanismos envolvidos nos processos de reabsoro e neoformao
ssea (ANDRADE et al., 2007).
De modo geral, os biomateriais podem ser classificados em biomateriais de origem
biolgica ou natural e de origem sinttica. Os de origem biolgica so isolados de diferentes
organismos, como algas, corais, invertebrados, plantas, tendo como exemplos o alginato,
os colgenos, o cido hialurnico, a quitosana, o gar, o polihidroxialcanoato, dentre ou-
tros. Os sintticos so originados principalmente de produtos do refino do petrleo ou de
misturas de diferentes compostos qumicos tendo como exemplos os cidos poli-lctico e
24 poligliclico, o fosfato de clcio, o carbonato de clcio (LEGEROS, 2002; TEIXEIRA et al.,
2009). Dentre estes, os biomateriais que mais se aproximam das propriedades e composio
mineral ssea so os formados por fosfato de clcio (LEGEROS, 2002).
Fatores como a composio qumica, biocompatibilidade, produtos e tempo de de-
gradao no organismo, propriedades mecnicas e elsticas, forma de apresentao devem
ser previamente estudados para escolha do biomaterial mais adequado para cada tipo de
tecido. Os biomateriais devem ser mais do que biocompatveis, devem idealmente induzir
uma resposta celular adequada, devendo estimular a adeso, diferenciao e proliferao
celular (GOSAIN et al., 2002; LE GUEHENNEC; LAYROLLE; DALCUSI, 2004). Podem
ser produzidos em diferentes composies e utilizados em diversas formas de apresentao
como p, grnulos, pasta, discos, blocos, microesferas, gel, membranas, dentre outras (Z-
TOLA, 2002).
Atualmente, tem sido proposta uma tcnica regenerativa utilizando biomateriais em
forma de microesferas a serem injetadas nos defeitos sseos, que permite aumento na ve-
locidade da regenerao tecidual. Esta tcnica implica em cirurgia minimamente invasiva,
possibilitando o preenchimento das cavidades, contudo a forma de microesferas merece ser
melhor investigada (MARCACCI et al., 2007).
A adequada seleo do biomaterial a ser implantado na rea do defeito sseo fun-
damental para o processo de reparo. Porm, para regenerao ssea outros aspectos devem

ser avaliados uma vez que defeitos crticos no possuem capacidade reparadora espontanea

(BRAZ et al., 2003).
Dentre as estratgias desenvolvidas com o objetivo de promover a regenerao ssea,
uma tem demonstrado ser bastante favorvel, a utilizao de matrizes tridimensionais, que fa-
cilitam no seu interior o crescimento, diferenciao celular e proliferao tecidual, assim com
a angiognese e o consequente suprimento de oxignio para o tecido neoformado (ZHANG
et al., 2007; WAN et al., 2006; WANG et al., 2007).
OS BIOMATERIAIS BASE DE FOSFATO DE CLCIO
Dentre os diferentes tipos de biomateriais, os base de fosfato de clcio tm sido es-

tudados extensivamente e aplicados clinicamente como biomateriais regenerativos, substi-
tutos do enxerto sseo autgeno (KAWACHI et al., 2000). Este tipo de biomaterial, alm de
sua similaridade com a fase mineral do tecido sseo, se destaca em funo de ser biocompa-
tvel, radiopaco, osteocondutor, capaz de adsorver protenas, fatores de crescimento e esta-
belecer condies locais necessrias diferenciao de clulas osteognicas para a formao
de tecido sseo (RIMINUCCI; BIANCO, 2003). Uma das propriedades mais importantes
dos fosfatos de clcio sua solubilidade em gua, uma vez que o comportamento in vivo
dependente, em grande parte, de sua solubilidade (SENA, 2004). 25
Biomateriais base do fosfato de clcio possuem propriedades peculiares como
semelhana com a composio mineral ssea, capacidade de conduzir a formao de osso
resistente na interface biomaterial/osso, osteocondutividade fornecendo um arcabouo
apropriado para formao ssea. Portanto, biomateriais a base de fosfato de clcio so
potencialmente teis na engenharia de tecidos especialmente para a regenerao de tecidos
duros (LEGEROS, 2002). U
tilizados como materiais de enxerto sseo so ainda conside-
rados materiais bioativos devido a sua capacidade de participar ativamente no processo
de cicatrizao e/ou regenerao do tecido sseo (MURUGAN; HAMAKRISHNA, 2005).
Dentre eles a hidroxiapatita a mais estudada sendo amplamente utilizada nas situaes
clnicas desfavorveis a reparao (KAWACHI et al., 2000).
As cermicas no existem naturalmente, mas tem-se mostrado indutoras de uma res-
posta biolgica semelhante fisiologia do tecido sseo. Quando conectado ao osso saudvel,
matriz osteide produzida diretamente nas superfcies da cermica (GIANNOUDIS; DI-
NOPOULUS; TSIRIDIS, 2005). As biocermicas sintticas atuam como substitutos sseos e
tm demonstrado uma adequada propriedade osteocondutora e resultados promissores na
reparao ssea (BARRETO, 2008; BARRIAS et al., 2005; LE GUEHENNEC; LAYROLLE;
DALCUSI, 2004; RIBEIRO; BARRIAS; BARBOSA, 2006). So exemplos de biocermicas as
hidroxiapatitas, fosfato triclcico e os biovidros (TEIXEIRA, 2009).
Nesse sentido, as biocermicas de hidroxiapatita tm sido utilizadas em vrias
condies clnicas nas quais necessrio o emprego de enxertos aloplsticos que apresentem
biocompatibilidade com o tecido sseo (ROSA; SHAREEF; NOORT, 2000).
Utilizados ini-

cialmente como alternativa para os metais a fim de aumentar a biocompatibilidade dos im-
plantes, as biocermicas podem ser classificadas em trs categorias: cermicas relativamente
bioinertes, as bioativas (ou com superfcie reativa) e bioabsorvveis (DOROZHKIN, 2009).
Embora as cermicas inorgnicas, inclusive as de hidroxiapatita na forma estequiomtrica
padro, no exibam capacidade osteoindutiva, possuem capacidade osteocondutiva assim
como uma extraordinria capacidade de se ligar diretamente ao osso (BURG et al. 2000;
SENA, 2004).
Uma das vantagens das biocermicas base de fosfato de clcio, utilizadas como en-
xertos sseos, que tanto os ons clcio quanto os ons fosfato no interferem na funo
celular e fisiolgica dos tecidos adjacentes, proporcionando uma resposta tecidual favorvel
ao tratamento. A liberao de clcio e fosfato, por parte das biocermicas pode participar,
dentro de certos limites, como estimuladores da formao ssea, bem como da reprecipita-
o de uma camada de apatita carbonatada sobre a superfcie do biomaterial estabelecendo
uma ligao qumica com o osso neoformado (LEGEROS, 2002).
As biocermicas sintticas base de fosfato de clcio vm sendo indicadas como subs-
tituto sseo por se comportarem como uma matriz tridimensional ou arcabouo na repa-
rao ssea o que possibilita que as clulas osteoprogenitoras, atravs da osteoconduo,
formem novo osso na rea do defeito (MARCACCI et al., 2007).
A HIDROXIAPATITA
26 As biocermicas de hidroxiapatita tm uma composio e estrutura muito prxima

parte mineral do osso natural. Pode favorecer a formao de apatita ssea sobre a sua su-
perfcie sendo utilizado em vrios campos da biomedicina. A hidroxiapatita pode promover
a adeso dos osteoblastos, migrao, diferenciao e proliferao celular tendo aplicaes
potenciais na reparao ssea e regenerao (ZHANG et al., 2010).
A hidroxiapatita representa o componente inorgnico do tecido calcificado do corpo hu-
mano, podendo ser reabsorvvel ou no reabsorvvel. Esta semelhana estrutural com a apatita
ssea mineral permite contato e adaptao quando implantado no tecido sseo (TEIXEIRA,
2009). A hidroxiapatita sinttica biocompatvel, no carcinognica e nem alergnica sendo
segura e clinicamente aceitvel (DUARTE et al., 2006). Contribuindo para a formao ssea,
a degradao da hidroxiapatita pode ocorrer por reabsoro mediada por osteoclastos ou dis-
soluo qumica. O mecanismo de reabsoro da hidroxiapatita pode ainda envolver a fratura
das partculas medida que ocorre a formao do novo osso no interior dos poros formados
no interior do biomaterial. A dissoluo do biomaterial in vitro depende dentre outros fatores
do pH, do tipo e da concentrao e do grau de saturao da soluo na qual testada, bem
como a composio e cristalinidade dos fosfatos de clcio (BARRETO, 2006).
Existem algumas desvantagens especficas que ainda limitam o uso da hidroxiapatita
cermica para substituio de tecidos duros, tais como sua reduzida resistncia mecnica, a
realidade conflitante entre porosidade e resistncia mecnica e o problema do deslocamen-

to das partculas. Devido ao osso ser um tecido que requer algum grau de tenso mecnica

para manter sua vitalidade, a estabilidade a longo prazo de um implante permanente de
hidroxiapatita questionvel. A fim de minimizar, ou at mesmo superar estes problemas,
uma soluo seria mistur-la a um ligante adequado como o selante de fibrina (SENA, 2004).
Uma das principais caractersticas estruturais da hidroxiapatita sua habilidade de
efetuar um grande nmero de substituies isomrficas conservando sua estrutura hexa-
gonal. Ctions tais como o Zn2+, Fe2+, Cu2+, Mg2+, Al2+, Ni2+, Cr2+, Mn2+, Sr2+, Si2+, Co2+, Pb2+,
Cd2+ substituem o Ca2+, nions tais como F-, Cl- ou CO32- substituem o OH- e nions tais
como VO43- ou CO32- substituem o PO43- na estrutura da hidroxiapatita. De um modo geral
a substituio inica na rede cristalina de um material provoca um aumento de defeitos
estruturais e distores na rede que culminam na alterao de propriedades como solu-
bilidade, estabilidade trmica e reatividade superficial da hidroxiapatita. Por conseguin-
te, seu comportamento in vitro e in vivo fortemente alterado pelas substituies. Alm
da substituio inica a hidroxiapatita apresenta uma facilidade de variaes de estequio-
metria, ou seja, no apresenta uma composio fixa, sendo sua frmula melhor definida
como: Ca10-x(HPO4)x (PO4)6-x (OH)2-x, onde x pode variar de 0 a 1, e desta forma a razo
molar Ca/P situa-se entre 1,5 a 1,67. Os limites de composio determinariam a hidroxia-
patita deficiente de clcio Ca9HPO4(PO4)5(OH)2 (CDHA) e hidroxiapatita estequiomtrica
Ca10(PO4)6(OH)2 (BARRETO, 2006; KAWACHI et al., 2000). 27
O SELANTE DE FIBRINA
Os adesivos fibrnicos, desenvolvidos em 1960, no apresentaram, na poca, condies

adequadas aplicao em medicina. Porm com a evoluo das tcnicas laboratoriais, me-
lhoras na sntese do adesivo fibrnico bem como nas tcnicas de aplicao permitiram que
esses adesivos fossem amplamente utilizados em diversas especialidades cirrgicas (COR-
REA; BICAS, 2005; LE GUEHENNEC; LAYROLLE; DALCUSI, 2004). Isto particular-
mente verdade ao serem utilizados para reduzir a perda de sangramento ps-operatrio,
como agentes hemostticos, como indutores de processo de cicatrizao e reparao tecidu-
al, no selamento de cavidades e como meio de liberao de drogas ou fatores de crescimento
em stios cirrgicos (CORREA; BICAS, 2005).
O selante de fibrina um adesivo biolgico que imita as etapas finais da cascata de
coagulao. Os principais componentes so fibrinognio, protenas plasmticas e fator XIII
da coagulao alm de trombina, cloreto de clcio e um agente antifibrinolticos, como
aprotinina. Os componentes so extrados do plasma humano, com exceo da aprotinina,
originada do pulmo bovino, e do cloreto de clcio que inorgnico. A mistura de fibrino-
gnio e trombina simula os ltimos estgios da cascata de coagulao natural de forma es-
truturada semelhante coagulao fisiolgica. O cogulo formado naturalmente degrada-
do por enzimas proteolticas do sistema fibrinoltico, como a plasmina (LE GUEHENNEC;
LAYROLLE; DALCUSI, 2004). Contm uma soluo altamente concentrada de fibrinog-

nio humano que, quando misturado com trombina, convertido em monmeros de fibrina
formando um cogulo instvel e semi-rgido. A lise prematura do cogulo impedida pela
aprotinina, um inibidor fibrinoltico. Contm ainda componentes altamente concentrados
de trombina humana e soluo de cloreto de clcio que so como co-fatores necessrios
para a converso enzimtica de fibrinognio em fibrina, resultando em um cogulo estvel
e insolvel (CORREA, 2005).
O selante de fibrina no citotxico, sendo bem tolerado, havendo poucos relatos de
reaes adversas associados a sua utilizao (LE GUEHENNEC; LAYROLLE; DALCUSI,
2004). Vem sendo utilizado em diferentes procedimentos cirrgicos como agente hemos-
ttico, selador de cavidades, estimulador do processo de reparao tecidual, como veculo
de liberao lenta de drogas ou agentes de crescimento alm de ser utilizado como material
para sutura, material de fixao para enxertos sseos e biomateriais (CHAN; BOISJOLY,
2004; CORREA, 2005; FINDIKCIOGLU et al., 2009).
Os selantes de fibrina tm sido utilizados em diferentes estudos experimentais para
avaliao de sua influncia na reparao tecidual sendo utilizados em suas frmulas origi-
nais ou como veculos de introduo de outros elementos que possam interferir no processo
cicatricial (CORREA, 2005).
Suas propriedades biolgicas esto relacionadas a sua contribuio na vascularizao
e no crescimento de vasos sanguneos nas reas do defeito sseo. A fibrina pode promover
o desenvolvimento de vasos sanguneos e a formao de tecido de granulao altamente
vascularizado (LE GUEHENNEC; LAYROLLE; DALCUSI, 2004). So ainda arcabouos
28 naturais para a fixao e crescimento celular e a presena de diversos fatores de cresci-
mento pode ter um efeito positivo durante os estgios iniciais da colonizao celular do
osso. Apesar desses elementos, os resultados de estudos utilizando o selante de fibrina so
bastante controversos (LE GUEHENNEC; LAYROLLE; DALCUSI, 2004; SCHMOEKEL et
al., 2005).
Devido a suas propriedades hemostticas e adesivas, os selantes de fibrina so am-
plamente utilizados em cirurgia ssea, mas seu papel no reparo sseo ainda no est bem
definido (CORREA, 2005; LE GUEHENNEC; LAYROLLE; DALCUSI, 2004). Os resultados
controversos so relacionados, principalmente, aos riscos de formao de fibrose (COR-
REA, 2005).
A associao de biocermicas de hidroxiapatita e selantes de fibrina tem sido utilizada
para regenerao ssea. Esses substitutos devem possuir biocompatibilidade, ser biodegra-
dveis e moldveis medida que o crescimento sseo observado, alm de possuir proprie-
dades mecnicas de preenchimento e substituio na rea do defeito sseo (LE GUEHEN-
NEC; LAYROLLE; DALCUSI, 2004).
Biomateriais em formato de microesferas, quando implantados isoladamente, no so
fceis de manusear e no possuem estabilidade mecnica no defeito sseo formandose
assim considerveis espaos vazios entre si. Neste contexto, a adio de um agente de liga-
o, como um adesivo de fibrina, pode estabiliz-las no local de implantao e produzir um

composto que pode ser moldado no defeito, sem formao de espaos vazios. A associao

de biocermicas de hidroxiapatita e fibrina pode desenvolver substitutos sseos com in-
meras aplicaes clnicas (NIHOUANNEN et al., 2006).
Esses compsitos, de um modo geral, tm despertado interesse devido possibilidade
de se combinar as vantagens de diferentes materiais (SIVAKUMAR; RAO, 2002; SENA,
2004). As propriedades fsicas deste compsito so reforadas, com melhor resistncia
mecnica do que a cermica isolada. Alm disso, a estabilidade inicial pode ser alcanada
atravs da sua adeso s paredes do defeito sseo. As propriedades biolgicas podem ser
tambm melhoradas, em funo do papel positivo desempenhado pela fibrina na vasculari-
zao dos defeitos sseos (NIHOUANNEN et al., 2006).
A regenerao ssea continua a ser um grande desafio para pesquisadores e clnicos
que trabalham em diversas reas cirrgicas. Embora a transferncia cirrgica de osso ou
substitutos do osso seja considerada uma forma eficaz de reparao em grandes defeitos
sseos, pesquisadores buscam desenvolver mtodos alternativos de tratamento (FINDIK-
CIOGLU et al., 2009).
CONSIDERAES FINAIS
29
O desenvolvimento de um biomaterial ideal uma das metas da bioengenharia tecidual
ssea ao combinar conhecimentos da biologia celular e molecular com as engenharias. Esses
biomateriais idealizados devem permitir fcil penetrao, proliferao e distribuio celular,
facilitar a vascularizao, manter o fentipo celular do local implantado, apresentar rigidez
mecnica adequada, ser biocompatvel no desenvolvendo reao de corpo estranho e reao
inflamatria razovel. Devem ainda ser atxicos, no carcinognicos, apresentar velocidade
de degradao adequada regenerao, estimular reaes bioqumicas e biolgicas favorveis
sua funo, no alterar sua composio quando esterilizados ou manipulados, previamente
sua implantao.
Novas pesquisas so necessrias para avaliar a regenerao ssea, sobretudo com a
utilizao das microesferas desenvolvendo-se mtodos que permitam sua melhor fixao
na rea do defeito e, com isso, melhor demonstrar a capacidade osteocondutora deste bio-
material.
Embora as biocermicas de hidroxiapatita tenham sido utilizadas em diversas condi-
es clnicas, novos estudos devem ser realizados com o objetivo de avaliar as respostas bio-
lgicas da sua utilizao. Isso se deve em parte a varivel caracterizao que pode apresentar
resultando em propriedades osteocondutoras variveis.
A utilizao do selante de fibrina na regenerao ssea de defeitos crticos em calvria
de ratos associadas utilizao de microesferas de hidroxiapatita merece ser melhor inves-
tigada uma vez que estudos sugerem resultados controversos quanto aos benefcios dessa
associao.

Uma das linhas mais promissoras da bioengenharia tecidual a utilizao de clulas
tronco para regenerao tecidual a partir das quais busca-se desenvolver todos os tecidos
humanos. A possibilidade de cultivo de clulas progenitoras embrionrias humanas a par-
tir de blastocistos, obtidos por fecundao in vitro, permite propor transplantes de clulas
embrionrias totipotentes para tecidos degenerados, conseguindo uma regenerao in situ.
Uma via alternativa identificada em estudos recentes mostra que o organismo adul-
to possui reservas de clulas tronco pluripotentes sendo a principal fonte a medula ssea,
cujas clulas-tronco mostram a capacidade de diferenciao em um ampla gama de clulas
de origem mesenquimal, endodrmica e ectodrmica. Como essas clulas podem ser mais
facilmente obtidas e potencialmente cultivadas ex vivo, surgem novas possibilidades para
medicina regenerativa diminuindo inclusive as possibilidades de rejeio imunolgica.
Com isso no apenas ser possvel a regenerao de tecidos sseos lesados ou danifi-
cados como tambm a cura de inmeras doenas crnicas e degenerativas como enfarte do
miocrdio, diabetes, osteoartrites, queimaduras de pele.
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A CHEGADA DOS ESTRANGEIROS
Pintura acrlica sobre tela, 80,0 x 100,0 cm, 1999.

(Projeto A Aventura dos Descobrimentos)
A descoberta de uma parte do Brasil, a posse, a colonizao e a explorao destas vastas terras pela Coroa
portuguesa constituem, na evoluo histrica, absoluta conseqncia e continuao dos empreendimentos j
existentes na frica e no Oriente. Sem esquecer a grandeza dos acontecimentos, a reflexo sobre os fatos a eles
ligados tais como a ganncia, os interesses polticos, a corrupo dos costumes, a violncia, a intolerncia, a
dubiedade de valores ticos e morais... fizeram uma trajetria paralela que, infelizmente, muito raramente, so
contemplados pela historiografia oficial.
T. Gaudenzi

INFERTILIDADE FEMININA

E DOENA CELACA

A doena celaca uma doena inflamatria crnica do intestino delgado, imunome-

diada, que ocorre em indivduos geneticamente susceptveis, aps ingesto de protenas
ricas em prolina e glutamina, prolaminas encontradas no trigo (gliadina e glutenina), cen-
teio (secalina) e cevada (hordena), e que so amplamente intituladas glten (KAGNOFF,
2007; STEPNIAK, KONING, 2006).
A doena tem sido documentada nas Amricas do norte e sul, norte da frica, sul e
oeste da sia e Austrlia (BINGLEY et al., 2004; CATASSI et al., 2007; MAKI et al., 2003;
SHAHBAZKHANI et al., 2003; TOMMASINI et al., 2004;). Na Europa, Fasano et al. (2003) 37
encontraram prevalncia de doena celaca de 1:133, sendo que nos grupos de risco, a pre-
valncia da doena entre os pacientes assintomticos foi de 1:56. No Brasil, a despeito do
passado onde j foi subestimada e considerada rara, estudos recentes de rastreamento em
doadores de sangue demonstram elevada prevalncia desta doena, variando de 1:474, em
Braslia, a 1:214 em So Paulo (OLIVEIRA et al., 2007; PRATESI et al., 2003).
Como manifestaes da forma clssica da doena, encontram-se diarreia crnica, dor
e distenso abdominais e emagrecimento (MAKHARIA et al., 2007; WESTERBERG et al.,
2006). Entretanto, sua patognese envolve interaes entre fatores ambientais, genticos e
imunolgicos (STEPNIAK, KONING, 2006) e neste contexto que a apresentao clnica
varia desde indivduos assintomticos (doena celaca silenciosa e latente) at sinais e sinto-
mas que englobam outros rgos e sistemas (doena celaca atpica) como: anemia ferropri-
va, osteoporose e baixa estatura, tambm consideradas complicaes no malignas da do-
ena celaca. Dentre as complicaes malignas esto Linfoma no Hodgkin, Carcinoma de
esfago e faringe e Adenocarcinoma do intestino delgado, que podem ocorrer em qualquer
forma clnica da doena (CATASSI et al., 2002; GREEN et al., 2001;). Catasssi et al. (1996)
em um grande estudo populacional europeu estimaram que para cada caso diagnosticado
de doena celaca haviam sete no diagnosticados, ao que denominou iceberg celaco.
Sintomas relacionados ao aparelho reprodutor feminino em pacientes com doena ce-
laca so dados frequentes na literatura, apesar de suas causas ainda no estarem elucidadas
(FERGUSON, HOLMES, COOKE, 1982; MOLTENI, BARDELLA, BIANCHI, 1990; KOT-
ZE, 2004; PELLICANO et al., 2007). Parece haver um aumento da prevalncia da doena

em mulheres com queixa de infertilidade e, ainda maior, naquelas com infertilidade sem
causa aparente (COLLIN et al., 1996; MELONI et al., 1999; SHAMALY et al., 2004).
O tratamento da doena celaca se baseia na dieta livre de glten por toda a vida e aps
a remisso clnica, em tempo varivel entre os portadores, ocorre a remisso sorolgica e
histolgica da doena (CATASSI et al., 2007; FASANO; CATASSI, 2001; PATWARI et al.,
2003; TURSI et al., 2008).
ETIOLOGIA
As sequncias peptdicas ricas em glutamina parecem ser responsveis pela toxicidade

do trigo, centeio e cevada, na doena celaca (FRASER; CICLITIRA, 2001).
Essas molculas, mediante uma combinao de fatores genticos e ambientais pro-
movem a ativao de mecanismos imunolgicos, induzindo uma resposta inflamatria no
intestino delgado, resultando em vrios graus de leso com atrofia vilositria, hipertrofia
das criptas e infiltrado de linfcitos intraepiteliais (LIE) no epitlio jejunal (ALAEDINI;
GREEN, 2005; BAPTISTA, 2006; KOTZE, 2006; NOBRE; SILVA; PINA CABRAL, 2007).
A susceptibilidade para a doena celaca geneticamente determinada pela presena
de alelos especficos de genes do antgeno leucocitrio humano (HLA, do ingls Human
Leukocyte Antigen) da classe II, do complexo de histocompatibilidade principal (MHC, do
ingls Major Histocompatibility Complex), que atuam provavelmente com um padro de in-
terao multiplicativa de risco com os genes no-HLA (BEVAN et al., 1999; HOULSTON;
38 FORD, 1996; SOLLID, 2002). A doena celaca apresenta uma forte associao com o sis-
tema HLA, com aproximadamente 90-95% dos pacientes celacos expressando a molcula
de classe II, DQ2 (alelos DQA1*0501 e DQB1*0201) e os restantes apresentando, na sua
maioria, o hapltipo DQ8 (alelos DQA1*0301 e DQB1*0302 (SOLLID, 1989). Entretanto,
estima-se que os genes do complexo de antgenos leucocitrios humanos contribuam para
apenas cerca de 40% do componente hereditrio que promove essa resposta imune anormal
ao glten, sendo os genes no associados ao sistema HLA os determinantes mais fortes de

susceptibilidade para a doena celaca (BRAKEN et al., 2008; SOLLID, 1998; UTIYAMA;
REASON; KOTZE, 2004). Desta forma, a presena dos hapltipos HLA-DQ2 ou DQ8
fator necessrio, mas no suficiente para o desenvolvimento da doena celaca.
Nos indivduos geneticamente susceptveis, os peptdeos do glten parcialmente digeridos
pelas enzimas do suco gstrico e pancretico e do lmen intestinal atravessam a barreira epi-
telial da mucosa, por mecanismos ainda no completamente determinados, presumivelmente
aps alteraes nas junes intercelulares e aumento da permeabilidade intestinal e chegam
lmina prpria onde so expostos transglutaminase 2, tambm denominada transglutamina-
se tecidual (TGt). A TGt uma enzima intracelular encontrada em diferentes tipos de clulas.
Nos portadores de doena celaca, a TGt tem sido detectada em todas as camadas da parede
do intestino, com predomnio de expresso na submucosa. Normalmente intracelular, a TGt
liberada das clulas durante processo inflamatrio ou leso celular. Esta enzima modifica espe-

cificamente os peptdios do glten, convertendo os resduos de glutamina em cido glutmico

por desaminao (GRIFFIN, CASADIO, BERGAMIN, 2002). As molculas de cido glutmico
ento formadas so carregadas negativamente e, desta forma, ligam-se com maior afinidade s
molculas de HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 das clulas apresentadoras de antgenos.
Na Figura 1 observa-se o resumo sobre a patognese da doena celaca incluindo as
alteraes imunolgicas relacionadas com a leso intestinal.
39
Figura 1. Patognese da doena celaca incluindo as alteraes imunolgicas relacionadas

com a leso intestinal.
Figura traduzida de: Alaedini, Green. Ann. Intem. Med. 2005; 142: 289-298.
A mucosa intestinal de pacientes com doena celaca apresenta uma populao de

clulas T CD4+ que reconhecem, atravs do receptor TCR, tais complexos de peptdeos
ligados ao HLA. A partir deste reconhecimento ocorrem a ativao e uma intensa resposta
proliferativa dos clones especficos de linfcitos T CD4+, com consequente secreo de
citocinas pr-inflamatrias e induo de resposta imune do tipo TH1 e/ou TH2. As cito-
cinas da resposta TH1 (primariamente o fator de necrose tumoral alfa TNF) induzem
os fibroblastos intestinais liberao de metaloproteinases da matriz da mucosa (MMP-1
e MMP-3). Estas metaloproteinases degradam o colgeno fibrilar, as glicoprotenas e os
proteoglicanos promovendo leso da matriz extracelular, e exercem papel central na deter-
minao do processo de atrofia das vilosidades e hiperplasia das criptas. Por outro lado, a
resposta imune do tipo TH2 promove a maturao e a expanso de plasmcitos que pro-

duzem imunoglobulinas da classe IgA e IgG contra os peptdeos do glten, a TGt e contra
os complexos gliadina-TGt. Os linfcitos B tambm atuam como clulas apresentadoras de
antgenos, expondo os peptdios de glten desaminados aos linfcitos T especficos, fato
que desencadeia a ativao e a expanso clonal dos linfcitos B com liberao de imunoglo-
bulinas especficas (ALAEDINI; GREEN, 2005; KAGNOFF, 2007).
O papel dos autoanticorpos na patognese da doena celaca ainda no est comple-
tamente esclarecido. Griffin, Casadio, Bergamin (2002) sugeriram que os autoanticorpos
produzidos contra o complexo gliadina-transglutaminase na doena celaca podem afetar
as funes celulares da enzima transglutaminase, que atua na adeso e sobrevivncia celular,
assim como na estabilizao da matriz e ativao do fator de transformao de crescimento
1 (TGF 1) eventos importantes no processo de desenvolvimento normal e diferenciao
da mucosa intestinal e tambm requeridos no processo de reparo do intestino. De forma
que, por toxicidade direta mucosa intestinal atravs de alteraes nas funes da enzima
transglutaminase, os anticorpos contra a transglutaminase na doena celaca contribuem
para a atrofia da mucosa intestinal e uma variedade de manifestaes clnicas da doena
(Figura 2).
DESAMINAO OU CROSSLINKING DE FRAGMENTOS

PROTEOLTICOS DA GLIADINA ALIMENTAR
Desaminao Auto-ligaes entre peptdeos da

gliadina ou com a transglutamina
40
Sinalizao aumentada de glutamil-
peptdeos para receptores MHC e ati- COMPLEXOS IMUNOGNICOS
vao de clulas T intestinais
Secreo alterada e processamento de citocinas Produo de anticorpos IgA anti-TGt

Desenvolvimento e proliferao da Toxicidade direcionada mucosa intestinal,

mucosa intestinal alterados atrav
s de alteraes nas funes da transglu-

taminase causadas pela atuao dos anticorpos
ATROFIA DA MUCOSA INTESTINAL E M ABSORO
Figura 2. Possveis papis da enzima transglutaminase e dos autoanticorpos na patogne-

se da atrofia da mucosa intestinal na doena celaca.
Traduzida de: GRIFFIN, CASADIO, BERGAMIN. Biochem. J. 2002; 368: 377-396.
Estes autoanticorpos so produzidos localmente na mucosa intestinal, onde ficam

depositados abaixo da membrana basal epitelial bem como ao redor dos vasos sanguneos
da mucosa. So encontrados na mucosa intestinal e no soro de pacientes celacos durante

o consumo de glten, com desaparecimento gradual, entretanto mais rapidamente do soro,

quando instituda a dieta isenta de glten (CAPUTO et al., 2009). Os depsitos de IgA
contra a transglutaminase extracelular tambm j foram encontrados no fgado, rins, gn-
glios linfticos e msculos, indicando que a transglutaminase de vrios outros tecidos tam-
bm pode ser acessvel aos autoanticorpos derivados do intestino (KORPONAY-SZAB et
al., 2004). Recentemente, Caputo et al. (2009), demonstraram que estes autoanticorpos so
funcionais, capazes de inibir a diferenciao e/ou induzir a proliferao celular do epitlio
intestinal, aumentar a permeabilidade epitelial e ativar moncitos.
Myrsky et al. (2008) tam-
bm demonstraram, in vitro, que os autoanticorpos contra a transglutaminase 2 inibem a
angiognese, provavelmente promovendo a desorganizao da vascularizao da mucosa
intestinal encontrada em pacientes celacos no tratados.
QUADRO CLNICO
A heterogeneidade do quadro clnico da doena celaca condizente com a sua pa-

tognese multifatorial de forma que, em pacientes celacos no tratados, a apresentao
clnica amplamente varivel. A atual classificao clnica da doena celaca inclui: a forma
clssica pacientes com sorologia positiva, alteraes histolgicas caractersticas e sinais e
sintomas tpicos de sndrome de m absoro; a forma silenciosa indivduos assintomti- 41
cos com sorologia positiva e alteraes histolgicas caractersticas da doena; a forma laten-
te indivduos assintomticos com sorologia positiva e mucosa intestinal normal; a forma
atpica pacientes com sorologia positiva, alteraes histolgicas caractersticas e nos quais
a doena se manifesta atravs de sinais e sintomas gastrointestinais atpicos ou relacionados
a outros rgos e sistemas; e a doena celaca refratria pacientes com sorologia positiva,
alteraes histolgicas caractersticas e quadro persistente de m absoro que no respon-
de ao tratamento (COLLIN et al., 2002; FERGUSON; ARRANZ; OMMAHONY, 1993;
GAMA E SILVA; FURLANETTO, 2010; ROSTOM; MURRAY; KAGNOFF, 2006; SN-
CHEZ et al., 2008; WESTERBERG et al., 2006).
Cada vez mais, tem-se demonstrado que as manifestaes atpicas da doena celaca
correspondem s formas clnicas mais frequentes de apresentao desta patologia. Em uma
anlise retrospectiva, Makharia et al. (2007) estudando 45 pacientes com diagnstico de
doena celaca na idade adulta, com mdia de idade ao diagnstico de 28,7 anos, demons-
traram que mais da metade destes pacientes apresentava manifestaes atpicas da doena
celaca. Em outro estudo, baseado em respostas a questionrios e que incluiu 2681 adultos
celacos, membros da associao celaca canadense, os autores demonstraram que antes do
diagnstico de doena celaca 68% dos pacientes apresentavam anemia, 32% constipao e
26% aftas recorrentes, como condio clnica associada doena (CRANNEY et al., 2007).
Comumente, a doena celaca tambm est associada a outras doenas autoimunes
(FASANO, 2006). Dentre estas, estudos prospectivos encontraram aumento da prevaln-
cia de doena celaca em pacientes com doenas autoimunes da tireoide, diabetes mellitus

tipo 1, doenas autoimunes do fgado, doena de Addison e doena inflamatria intestinal
(Tabela 1).
Tabela 1. Doenas autoimunes associadas com prevalncia elevada de doena celaca.
PATOLOGIA PREVALNCIA DE DOENA CELACA
Diabetes mellitus tipo 1 NOT et al. (2001): 5,7%

MAHMUD et al. (2005): 7,0%
Doena autoimune da tireoide SATEGNA-GUIDETTI et al. (1998): 3,3%

MELONI et al. (2001): 4,4%
MAINARD et al. (2002): 2,0%
Cirrose biliar primria KINGHAM, PARKER (1998): 6,0%

DICKEY et al. (1997): 7,0%
Doena de Crohn TURSI et al. (2005): 18,5%
A patognese da coexistncia de doena celaca com outras patologias autoimunes

ainda no est esclarecida, mas reaes cruzadas de autoanticorpos e mimetismo molecular
de antgenos associados expresso em comum de molculas HLA da classe II esto pos-
sivelmente envolvidos (CHNG; JONES; KINGHAM, 2007; KUMAR; RAJADHYAKSHA;
WORTSMAN, 2001).
DIAGNSTICO
42
Anteriormente considerada uma doena rara da infncia, a partir da identificao dos
autoantgenos envolvidos na doena celaca e da utilizao de marcadores sorolgicos de
altas sensibilidade e especificidade em estudos epidemiolgicos, houve mudanas no en-
tendimento desta condio, tanto no que se refere ao conhecimento da histria natural da
doena como no reconhecimento de sua elevada prevalncia (BINGLEY et al., 2004; CA-
TASSI et al., 2007; FASANO et al., 2003; MAKI et al., 2003; SHAHBAZKHANI et al., 2003;
TOMMASINI et al., 2004;).
A descoberta da transglutaminase tecidual como o principal autoantgeno do tecido
endomisial possibilitou a introduo do mtodo imunoenzimtico ou ELISA (do ingls,
Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), com altas sensibilidade e especificidade, para a
pesquisa de anticorpos antitransglutaminase tecidual presentes na doena celaca no trata-
da (DIETERICH et al., 1997, 1998). Desta forma, com a identificao de novos marcadores
sorolgicos, mais sensveis e especficos, possvel reconhecer, atravs de estudos de ras-
treamento populacional, um grande nmero de portadores da doena celaca nas diversas
faixas etrias, com esta patologia exibindo uma prevalncia muito mais elevada.
A determinao dos marcadores sorolgicos da doena celaca compreende testes no
invasivos e de fcil realizao. Eles esto indicados para: a pesquisa inicial dos casos suspei-

tos, determinando os pacientes que devero ser submetidos bipsia intestinal; o rastrea-

mento dos parentes de 1 grau de pacientes celacos, entre os quais h descrio de elevada
prevalncia da doena (CASTRO-NUNES et al., 2010; GARDNER; MUTTON; WALKER-
-SMITH., 2008; HOGBERG et al., 2003; STERN et al., 1980); e as populaes de risco, que
compreendem os indivduos com patologias associadas doena celaca (BARKER, LIU,
2008; FREEMAN, 2009). Estas patologias correspondem a possveis complicaes da doen-
a celaca no tratada (Tabela 2), ou ainda, as doenas que compartilham mecanismos pa-
tognicos e/ou bases genticas com a doena celaca. Nelas, a prevalncia da doena celaca
supera em diversas vezes a prevalncia encontrada na populao geral.
Tabela 2. Condies clnicas associadas a risco elevado de doena celaca

CONDIES CLNICAS
Dermatite herpetiforme
Baixa estatura
Osteoporose ou osteopenia
Doenas neurolgicas
Doenas malignas do intestino linfomas
Infertilidade
Sndrome de Down e sndrome de Turner
43
Alteraes do esmalte dentrio
Hepatite autoimune, tireoidite, diabetes
Anemia ferropriva refratria a tratamento
Esteatose heptica no-alcolica
Hipertransaminasemia crnica inexplicada
Ademais, os testes sorolgicos tm sido ainda utilizados para monitorizar a adeso e a

resposta dieta isenta de glten, que a nica teraputica efetiva para a doena celaca at
o momento (DIPPER et al., 2009; PREZ et al., 2005).
Os testes sorolgicos para a doena celaca podem ser divididos em dois grupos, base-
ados nos seus antgenos alvo:
Testes para anticorpo contra a gliadina.
Testes para anticorpos contra o tecido endomisial: pesquisa do anticorpo antiendom-
sio (AAE) e do anticorpo antitransglutaminase tecidual (ac. anti-TGt).
ANTICORPOS ANTIGLIADINA
Os anticorpos antigliadina (AAG) foram os primeiros marcadores sorolgicos descri-

tos na doena celaca e so dirigidos contra a frao antignica da protena gliadina, presen-
te no trigo, e de protenas anlogas, que so absorvidas pela mucosa intestinal. A gliadina

purificada facilmente disponvel e utilizada como antgeno para a deteco de anticorpos
antigliadina no soro, que so predominantemente das classes IgA e IgG, sendo detectados
por meio da tcnica imunoenzimtica. So testes de fcil execuo e baixo custo, porm
possuem sensibilidade (50-60%) e especificidade (60-70%) reduzidas para o diagnstico da
doena celaca e falta a padronizao entre os laboratrios (KOTZE, 2006). Nveis elevados
destes anticorpos podem tambm ser encontrados em pacientes com outras doenas gas-
trointestinais, doenas autoimunes e em indivduos normais (BARBIERI; ROMALDINI,
1999).
Os testes sorolgicos para pesquisa dos anticorpos antigliadina no so mais
rotineiramente recomendados por suas baixas sensibilidade e especificidade (BAUDON et
al., 2004).
ANTICORPOS ANTIENDOMSIO
Os anticorpos antiendomsio (AAE) so anticorpos primariamente da classe IgA di-

rigidos contra o endomsio, tecido conjuntivo que se encontra ao redor da musculatura
lisa, correlacionando-se positivamente com a gravidade da leso da mucosa intestinal (MA-
RIN et al., 2009). Os AAE so detectados por imunofluorescncia indireta em cordo
umbilical ou cortes de tecido congelado de esfago de macaco, produzindo um padro de
colorao caracterstico (VOLTA et al., 1995). um mtodo observador-dependente e re-
quer profissional experiente para a realizao. O teste para o anticorpo IgA antiendomsio
44 moderadamente sensvel (70-100%) e altamente especfico para a DC no tratada (96-
100%), com maior sensibilidade do teste quando realizado com esfago de macaco e maior
especificidade quando realizado com cordo umbilical (LEWIS; SCOTT, 2006). Em um
estudo recente, Tamure et al. (2007) correlacionando a histologia e a sorologia em pacientes
celacos, evidenciaram que os nveis de AAE tiveram boa correlao com a atrofia vilositria
total (sensibilidade de 92%), porm a sensibilidade do teste foi reduzida em presena de
atrofia vilositria parcial ou subtotal. Grodzinsky et al. (2008) por sua vez, demonstraram
que 11 de 19 crianas com AAE positivos e ausncia de leso da mucosa jejunal na bip-
sia inicial evoluram, em um perodo de 2 a 7 anos, com enteropatia do intestino delgado,
sugerindo que os AAE foram um fator preditor precoce de doena celaca nestas crianas.
O resultado do teste descrito simplesmente como positivo ou negativo, uma vez que
at ttulos baixos do IgA AAE no soro so especficos para doena celaca, sendo o ttulo de-
finido como a mais alta diluio com imunofluorescncia presente (BARBIERI; ROMAL-
DINI, 1999).
Na prtica, a identificao dos AAE trabalhosa e de custo relativamente elevado, o
que limita o seu uso nos programas de triagem em larga escala. O teste apresenta limitaes
inerentes aos de qualquer teste cujo resultado depende do escore subjetivo do examinador.
A determinao dos AAE pode tambm ser influenciada pela presena simultnea dos an-
ticorpos contra msculo liso.

ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAMINASE

A partir da identificao da transglutaminase como o principal autoantgeno da do-
ena celaca e do desenvolvimento de testes imunoenzimticos para a pesquisa de anti-
corpos antitransglutaminase tecidual (anti-TGt), tem-se demonstrado que os anticorpos
anti-TGt so altamente sensveis (95-100%) e especficos (90-100%) para o diagnstico da
DC (ZINTZARAS; GERMENIS, 2006). Entretanto, assim como o AAE da classe IgA, a
sensibilidade do exame parece correlacionar-se positivamente com a gravidade da leso da
mucosa intestinal, sendo menos sensveis em presena de graus menores de anormalidade
da mucosa (EMAMI et al., 2008).
Atualmente, os testes pelo mtodo ELISA para a pesquisa do anticorpo anti-TGt da
classe IgA esto amplamente disponveis e so mais fceis de realizar, menos operador-
-dependentes e mais baratos que a imunofluorescncia utilizada para a deteco do an-
tiendomsio IgA. A preciso diagnstica dos imunoensaios para o IgA anti-TGt tem sido
ampliada pelo uso de TGt humana, em substituio aos preparados no humanos usados
anteriormente (TESEI et al., 2003).
Observa-se, ento, que os anticorpos IgA antitransglutaminase e antiendomsio so os
marcadores com maior sensibilidade e especificidade para o diagnstico de doena celaca,
permitindo triar os pacientes que devero ser submetidos bipsia intesinal (KAUKINEN et al., 45
2010). O anticorpo IgA antitransglutaminase representa o teste sorolgico de maior sensibilida-
de e o IgA antiendomsio o de maior especificidade (CARROCCIO et al., 2002). Alguns autores
tm demonstrado, ainda, que a combinao destes testes resulta em aumento da sensibilidade
e especificidade, 100% e 99%, respectivamente (MAKI et al., 2003; RUSSO; CHARTRAND;
SEIDMAN, 1999).
No entanto, j foi demonstrado que a prevalncia de deficincia de IgA em pacientes
celacos chega 2,6%, o que significa um risco para deficincia de IgA nos pacientes celacos
10 a 16 vezes maior que o da populao geral (CATALDO et al., 1998). Diante disso, tem-se
recomendado a realizao de dosagem srica de IgA nos pacientes que sero submetidos
triagem sorolgica para a doena celaca, a fim de se afastar a possibilidade de pesquisas
negativas de antitransglutaminase e antiendomsio da classe IgA devido presena de de-
ficincia desta imunogloblina (ALAEDINI; GREEN, 2006). Os anticorpos anti-TGt e AAE
da classe IgG tambm esto disponveis. Contudo, estas dosagens das classes IgG dos auto-
anticorpos para doena celaca estariam justificadas apenas nos pacientes com deficincia
seletiva de IgA (CATALDO et al., 2000; VILLALTA et al., 2007). Nestes pacientes, Kumar
et al. (2002) demonstraram que tanto o anticorpo antiendomsio, quanto o anticorpo anti-
transglutaminase e o antigliadina, todos da classe IgG, foram teis na investigao para a
doena celaca.
No entanto, at o momento, em todos os casos de sorologia positiva, apenas a bipsia
do intestino delgado, avaliada conforme os critrios propostos por Marsh (1992), e pos-
teriormente modificados por Oberhuber, Granditsch, Vogelsang (1999), demonstrando a

presena de atrofia das vilosidades intestinais associada ao infiltrado inflamatrio (Marsh-
-Oberhuber III), considerada padro-ouro para o diagnstico definitivo da doena celaca.
Tabela 3. Classificao histolgica das alteraes da mucosa intestinal na celaca

(Marsh modificada por Oberhuber, 1999)
ESTGIO CARACTERSTICAS HISTOLGICAS
Estgio 0 Fragmento sem alteraes histolgicas com menos de 40 LIE/100 entercitos contados
Estgio I Arquitetura da mucosa apresenta-se normal com aumento do infiltrado de LIE
Estgio II Leso hiperplsica; caracterizado por hiperplasia de criptas e aumento do nmero de LIE
IIIa atrofia vilosa parcial

Estgio III IIIb atrofia vilosa subtotal
IIIc atrofia vilosa total
Leso hipoplsica atrfica; mucosa plana com altura normal das criptas e ausncia de
Estgio IV
inflamao significante com contagem normal de LIE
Entretanto, apesar das altas sensibilidade e especificidade dos marcadores sorolgicos

utilizados para o diagnstico de doena celaca, muitos pacientes que apresentam soro-
logia positiva e susceptibilidade gentica para a doena celaca, no apresenta alteraes
histolgicas compatveis com o diagnstico da doena. Ento, como explicar esses dados?
Possivelmente estes pacientes desenvolvero as alteraes histolgicas do duodeno em al-
46 gum momento de suas vidas. De fato, j foi demonstrado na literatura que pacientes com
sorologia positiva para doena celaca e ausncia de atrofia vilositria podem evoluir para
as leses intestinais caractersticas da doena. Iltanen et al. (1999) acompanhando nove
crianas com diagnstico sorolgico de doena celaca e ausncia de atrofia vilositria na
bipsia inicial, demonstraram que elas apresentaram mucosa intestinal plana caracterstica
na segunda bipsia, realizada entre 0,8-4,5 anos aps a primeira.
Outra possibilidade para explicar a ausncia de leso histolgica diagnstica da doena
celaca em pacientes com testes sorolgicos positivos o carter intermitente das leses na
mucosa intestinal, com leses salteadas interpostas por reas de mucosa normal, de forma
que reas de mucosa com atrofia de vilosidades podem no ter sido biopsiadas. Recentemente,
Bonamico et al. (2008) estudando 665 crianas celacas no tratadas, que foram submetidas
bipsia de um fragmento de bulbo duodenal e quatro de duodeno distal, demonstraram
que em 16 delas as leses caractersticas da doena na mucosa intestinal estavam presentes
somente no bulbo. No entanto, Pais et al. (2008) no mesmo ano, publicaram um estudo onde
avaliaram, retrospectivamente, 247 pacientes que foram submetidos a mltiplas bipsias da
mucosa intestinal e concluram que a retirada de quatro fragmentos de duodeno distal permi-
tia a comprovao do diagnstico de doena celaca em 100,0% dos casos.
Por outro lado, a fim de diferenciar os pacientes com doena celaca e ausncia de
atrofia vilositria de pacientes com testes sorolgicos falso-positivos, alguns autores tm

descrito possveis marcadores histolgicos da doena, que podem ser encontrados mesmo

na ausncia de leso histolgica do tipo Marsh III. Jarvinen et al. (2004) demonstraram
que pacientes com doena celaca latente e ausncia de vilosidades atrficas apresentaram,
no topo das vilosidades, contagem significativamente maior de linfcitos intraepiteliais
gama-delta e CD3+ do que pacientes controles no celacos. Em outro estudo, Paparo et
al. (2005) avaliando pacientes com anticorpo IgA antiendomsio positivo e bipsia jejunal
normal, encontraram marcadores imunohistoqumicos de ativao da resposta imune no
epitlio, lmina prpria e criptas destes pacientes que apresentaram aumento na conta-
gem de linfcitos intraepiteliais CD3+ e gama-delta, bem como aumento da contagem de
clulas expressando CD25+, ICAM-1 e HLA-DR. Entretanto, estes testes ainda no fazem
parte dos critrios diagnsticos para doena celaca.
DISFUNES DO APARELHO REPRODUTOR FEMININO

ASSOCIADAS DOENA CELACA
Em mulheres celacas no tratadas, a associao entre doena celaca e disfuno do

aparelho reprodutor como menarca tardia, abortos recorrentes e infertilidade sem causa
aparente tem sido apontada por vrios autores (FERGUSON; HOLMES; COOKE, 1982;
KOTZE, 2004; MOLTENI; BARDELLA; BIANCHI, 1990; PELLICANO et al., 2007), alm 47
de maior ocorrncia de recm-nascidos com baixo peso ao nascer e natimortos nas mulhe-
res celacas que conseguem conceber (CIACCI et al., 1996; KHASHAN et al., 2009; MAR-
TINELLI et al., 2010; SALVATORE et al., 2007; SHEINER; PELEG; LEVY, 2006;). Sher,
Mayberry (1996) estudando a associao entre doena celaca e infertilidade feminina,
demonstraram que, entre as pacientes com infertilidade e doena celaca, 15% das gesta-
es terminaram em abortamento contra 6% das gestaes no grupo controle de mulheres
sem problemas reprodutivos. Martinelli et al. (2000) estudando 845 grvidas identificaram
doze pacientes com sorologia positiva para a doena celaca. Em sete destas doze pacientes
(58,3%), ocorreram eventos adversos na gestao. Cinco delas tiveram bebs pequenos para
a idade gestacional (41%), trs evoluram para parto prematuro (25%) e quatro tinham his-
tria de abortos recorrentes (33,3%). Por outro lado, em um estudo com tamanho amostral
maior, incluindo 51 mulheres grvidas com sorologia positiva para doena celaca (anticor-
po IgA antitransglutaminase) e 4997 gestantes com sorologia negativa para esta patologia,
no foi observado aumento do risco de abortamento, parto prematuro, baixo peso ao nascer
ou crescimento intrauterino retardado entre as mulheres grvidas soropositivas para a do-
ena celaca quando comparadas aos controles (GRECO et al., 2004).
O mecanismo pelo qual a doena celaca causa estas alteraes ainda no foi totalmen-
te elucidado. Fatores como m nutrio, deficincia de ferro, folato, vitamina B12, vitamina
K e zinco tm sido aventados (BONA; MARINELLO; ODERDA, 2002; HALFDANARSON;
LITZOW; MURRAY, 2007; STAZI; MONTOVANI, 2000a;). Entretanto, a m absoro ou
m nutrio no tem sido um achado consistente em mulheres celacas com infertilidade,

sugerindo uma interao entre deficincias nutricionais especficas, desequilbrios endcri-
nos e distrbios imunolgicos.
De fato, a doena celaca uma desordem sistmica autoimune associada produo
de autoanticorpos contra a onipresente transglutaminase tissular humana, principal autoan-
tgeno da doena celaca. Uma possibilidade para a causa de infertilidade em mulheres cel-
acas no tratadas e que tem sido cada vez mais pesquisada a presena dos autoanticorpos.
Recentemente, Anjum et al. (2009) demonstraram que a presena de anticorpos IgA con-
tra a transglutaminase presente no soro materno, pode promover a inibio da atividade da
transglutaminase presente na superfcie placentria, sugerindo que esta seria uma provvel
causa de comprometimento da funo placentria em mulheres celacas grvidas, responsvel
por crescimento intrauterino retardado, ou reconhecimento imune do concepto pelo orga-
nismo materno levando ao aborto. Em um estudo in vitro, ainda mais recente, Di Simone et
al. (2010), estudando clulas trofoblsticas primrias humanas, isoladas de tecido placentrio
e expostas a anticorpos IgG anti-transglutaminase obtidos do soro de pacientes celacas no
tratadas, demonstraram que as clulas trofoblsticas foram agressivamente comprometidas, o
que pode representar o mecanismo principal pelo qual a implantao do embrio e o segui-
mento da gestao podem estar prejudicados nas gestantes celacas no tratadas.
A prevalncia aumentada de doena celaca entre mulheres com infertilidade foi docu-
mentada por Collin e colaboradores (1996), que encontraram doena celaca em quatro de
150 mulheres com esta queixa, representando uma prevalncia de doena celaca na amos-
tra estudada de 2,7%; todas as pacientes diagnosticadas com a doena foram do subgrupo
48 de infertilidade sem causa aparente, com prevalncia de DC neste subgrupo de 4,1% (4:98).
Neste estudo nenhuma das 150 mulheres do grupo controle apresentou doena celaca.
Meloni e colaboradores (1999) demonstraram uma prevalncia de doena celaca silen-
ciosa em mulheres com infertilidade trs vezes maior do que na populao feminina da mesma
rea (3,03% X 1,06%) e no subgrupo de infertilidade sem causa aparente, a prevalncia detectada
foi de 8 %.
Shamaly e colaboradores (2004), estudando 192 mulheres rabes com infertilidade

sem causa aparente, diagnosticaram doena celaca em cinco destas mulheres, com pre-
valncia de 2,6% e nenhuma das 210 pacientes do grupo controle apresentou marcadores
sorolgicos para a doena.
No estudo de Cranney e colaboradores (2007), de 1939 mulheres celacas que respon-
deram a questionrios sobre sua sade reprodutiva, 14,5% delas relataram dificuldades para
engravidar, 4,7% informaram ter sido submetidas a tratamento para infertilidade e 35%
tinham histria de dois ou mais abortos. Entretanto, no h dados no estudo se tais fatos
ocorreram anteriormente ou aps o diagnstico de doena celaca e/ou se estas pacientes
estavam ou no em dieta isenta de glten.
Em um estudo singular, Tiboni e colaboradores (2006) avaliando um grupo de 200
mulheres com queixa de infertilidade e submetidas a tcnicas de reproduo humana as-
sistida, encontraram prevalncia de doena celaca de 2,5% contra 1,0% no grupo controle,

composto de mulheres saudveis sem problemas reprodutivos. Entretanto, esta diferena

no foi estatisticamente significante, podendo refletir tamanho insuficiente da amostra.
No Brasil, apenas um estudo havia determinado a prevalncia de doena celaca entre
mulheres com dificuldade para engravidar (3:200, 1,5%), sendo que nenhum caso da doena
foi identificado nos controles e em todas as pacientes diagnosticadas com doena celaca a
sintomatologia era atpica, com poucos sintomas gastrointestinais (MARTINS et al., 2006).
Na Bahia, onde a grande miscigenao promove variabilidade gentica, em contraste com a
populao europeia onde a maior parte dos estudos foi realizada, no havia nenhum estudo
semelhante realizado at ento. Entretanto, recentemente, Machado et al. (no prelo) anali-
saram 170 mulheres com queixa de infertilidade e encontraram uma prevalncia de DC de
2,9% (5/170) [IC 95%:1,0-6,7%], considerando-se tambm as pacientes com diagnstico
de doena celaca latente. Particularmente relevante foi a prevalncia de DC encontrada no
subgrupo de mulheres com infertilidade sem causa aparente. Neste subgrupo, a prevalncia
de doena celaca foi de 10,3% (3/29) [IC 95%: 2,227,4%]. Na Tabela 4 esto dispostos os
estudos mais relevantes na rea.
Tabela 4. Estudos de prevalncia de doena celaca em mulheres com infertilidade
N DE PACIENTES SOROLOGIA N DE PACIEN-

AUTOR PREVALNCIA
DO ESTUDO REALIZADA TES POSITIVOS 49
COLLIN IgA anti-reticulina e
150 4 2,7%
et al., 1996 anti-gliadina
MELONI IgA e IgG anti-gliadi-

99 3 3,03%
et al., 1999 na e IgA AAE
SHAMALY IgA, IgA AAE e

192 5 2,65%
et al., 2004 IgA anti-TGt
TIBONI IgA AAE e

200 5 2,5%
et al., 2006 IgA anti-TGt
MARTINS
IgA AAE e IgA
et al., 2006 200 3 1,5%
IgA AAE,
MACHADO 170 5 2,9%
IgA anti-TGt e IgA
et al., no prelo
Por outro lado, um grande e recente estudo de coorte histrica no Reino Unido, englo-
bando 1521 mulheres com doena celaca e 7732 sem doena celaca, encontrou que mulheres
com doena celaca tinham fertilidade similar a dos controles, embora tenham apresentado
propenso a gravidez mais tardia (TATA et al., 2005); contudo, este trabalho apresenta vis
de dados colhidos em pronturio. Jackson et al. (2008), em um estudo prospectivo, incluindo
121 mulheres com infertilidade sem causa aparente encontraram apenas uma com anticorpo
IgA AAE positivo, com percentual de testes positivos de 0,8%, e que, at o momento da publi-
cao do estudo, ainda no havia sido submetida bipsia intestinal.

Apesar da associao de doena celaca e infertilidade feminina ainda ser controversa
para alguns, a maioria dos autores concorda que mulheres infrteis sem causa aparente devem
ser rastreadas e consideradas como grupo de risco para doena celaca e, a despeito de todo
o avano para o diagnstico, a dificuldade para conceber permanece inexplicada em cerca de
15% dos casais infrteis que poderiam ser submetidos a testes sorolgicos para doena celaca
rotineiramente (RAZZAK; WAIS, 2002; ZARGAR et al., 1997). Neste grupo de mulheres, es-
tudos tm demonstrado a melhora na sade reprodutiva daquelas que recebem o diagnstico
de doena celaca e nas quais o tratamento institudo, atravs da dieta isenta de glten, com
evidncias de que aps o tratamento, a fertilidade nestas mulheres comparada da popu-
lao saudvel (BRADLEY; ROSEN, 2004; ELIAKIM; SHERER, 2001). Na Tabela 5 esto os
estudos de prevalncia de doena celaca em mulheres com infertilidade sem causa aparente.
Tabela 5. Estudos de prevalncia de doena celaca em mulheres com infertilidade sem

causa aparente (ISCA)
N DE PACIENTES SOROLOGIA N DE PACIENTES

AUTOR PREVALNCIA
COM ISCA REALIZADA POSITIVOS
COLLIN IgA anti-reticulina

98 4 4,1%
et al., 1996 e anti-gliadina
KOLHO
47 IgA AAE 1 2,1%
et al., 1999
50 MELONI
et al., 1999 25
IgA e IgG anti-gli-
adina e IgA AAE 2 8,0%
MACHADO 29 IgA AAE, IgA 3 10,3%

et al., no prelo anti-TGt e IgA
CONSIDERAES FINAIS
Diante do exposto, parece justificvel a realizao da triagem sorolgica para a doena

celaca em mulheres com histria de infertilidade e, em particular, naquelas com infertili-
dade sem causa aparente. Deve-se ressaltar que o custo dos testes sorolgicos bem menor
do que a maioria dos exames realizados na investigao inicial do casal infrtil. Alm disso,
j est bem documentada a prevalncia aumentada de DC nas mulheres com infertilidade
sem causa aparente. Sobretudo, estas mulheres podem se beneficiar a curto e longo prazo
com o diagnstico da doena e a instituio do seu tratamento, evitando vrias compli-
caes. H de se considerar ainda, que a dieta livre de glten pode ter um impacto muito
menor para estas pacientes quando comparada ao desgaste emocional a que so submetidas
durante a investigao muitas vezes demorada, incluindo procedimentos por vezes invasi-

vos, e frustrao das falhas teraputicas na conduo da infertilidade. Por fim, enfatiza-

-se a necessidade de informar adequadamente os profissionais de sade que assistem estas
pacientes sobre as possibilidades de apresentaes atpicas da doena celaca.
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Osteopathic Association, Chattanooga, v. 106, n. 3, p. 145-151, 2006.
56

UM CONCURSO PBLICO PARA PROVIMENTO DE
CTEDRA NA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Desenho grafite e tinta nanquim sobre papel, 37,5 x 25,0 cm, sd.
(Projeto A Medicina)
O Professor Anselmo da Fonseca, em sua Memria Histrica da Faculdade de Medicina da Bahia de 1891,
escreveu que [...] O concurso, eis o n da questo. E no seria coisa estranha encontrarem-se, no magistrio
brasileiro, alguns Professores desvanecidos por terem obtido todas as suas colocaes por concursos e outros
humilhados, por no terem tido a fortuna de, por esta escada que supem iluminada pelos raios da glria, as-
cenderem ao capitlio das grandes vitrias cientficas[...].
Segundo o Dr. Agenor Bonfim, Secretrio da Faculdade de Medicina, em 1874, aberto o concurso para
a Cadeira de Patologia Geral, por motivo do falecimento do Prof. Jos de Ges Cerqueira, inscreveram-se os
Opositores Drs. Ramiro Affonso Monteiro, Egas Carlos Moniz Sodr de Arago, Manuel Joaquim Saraiva, Clau-
demiro Augusto de Moraes Caldas e Jos Luiz de Almeida Couto. O primeiro lugar coube a Egas Moniz de
Arago. O brilhantismo das provas exibido neste concurso fez com que se considerasse um dos mais notveis
jamais havido nesta Faculdade.
T. Gaudenzi

ASMA RELACIONADA A CAROS

E O EFEITO DE PLANTAS MEDICINAIS SOBRE A
RESPOSTA IMUNE

Camila Alexandrina Viana de Figueiredo
A asma considerada um problema mundial e, de acordo com a Organizao Mundial

da Sade (OMS), estima-se que 300 milhes de pessoas em todo o mundo sofram dessa pa-
tologia. A mortalidade acompanhou tambm o aumento da prevalncia. No Brasil, a situa-
o epidemiolgica da asma no diferente da mundial, pois o pas se encontra, no ranking,
no 8 lugar na prevalncia dessa doena.
59
Diante desta situao a necessidade de buscar e estudar novas alternativas teraputicas
faz-se necessrio na medida em que o tratamento padro ouro para a asma, apesar de con-
seguir xito, est associado a muitos efeitos colaterais.
O uso de plantas medicinais para o tratamento de doenas, apesar de ser uma prtica mi-
lenar, tem sido frequente nos dias de hoje. O uso etnofarmacolgico associado a estudos mais
aprofundados destas plantas de grande importncia para a descoberta de novos frmacos.
CARACTERIZAO DAS DOENAS ALRGICAS E EPIDEMIOLOGIA
Nos ltimos quarenta anos, observou-se um aumento substancial da prevalncia de

doenas alrgicas, o que pode estar, pelo menos em parte, relacionado ao aumento da pre-
valncia da asma (MORAES et al., 2001).
A asma tem sido considerada um problema mundial e, de acordo com a Organizao
Mundial da Sade (OMS), estima-se que 300 milhes de pessoas em todo o mundo sejam
acometidas por essa patologia (OMS, 2007). Em 2005, nos EUA, dados do NCHS (Natio-
nal Center for Health Statistics E-Stats) Division of Data Services do Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) estimavam em 22,2 milhes (7,7% da populao) o nmero
de pacientes com asma naquele pas, o que representa 15,7 milhes de adultos (7,2% dos
adultos) e 6,5 milhes de crianas (8,9% das crianas). Desse modo, ocorreram mais de 1,8
milhes de visitas a servios de emergncia em 2004 nos Estados Unidos (U.S. Department
of Health and Human Services).

No Brasil, como j foi mencionado, a situao epidemiolgica da asma no diferente
da mundial, pois o pas se encontra, no ranking, em 8 lugar em prevalncia dessa doena
(ISAAC, 1998; FIORI; FRISTCHER, 2001). Segundo o DATASUS, em 2005, a mdia de
internaes anuais foi de 350.000 para a asma, que constituiu a terceira ou quarta causa de
hospitalizaes pelo SUS (2,3% do total), conforme o grupo etrio considerado. Na faixa
dos adultos jovens, de 20 a 29 nos de idade, tornou-se at, em alguns anos, a primeira causa
de internao. Porto Alegre, Recife e Salvador so as cidades com maior registro de pacien-
tes com asma (OMS, 2005).
Devido ao aumento de sua frequncia e severidade, a asma acarreta impactos socio-
econmicos que envolvem custos diretos (hospitalizaes e medicamentos) e indiretos
(dia de trabalho perdido e morte prematura), sendo que, em 2005, morreram, no mundo,
255.000 pessoas por causa dessa patologia (OMS, 2007; KHALED et al., 2001; BOUSQUET
et al., 2005).
Caracterizada por hiperreatividade brnquica (HRB) das vias areas inferiores e por
limitao varivel de fluxo areo, a asma uma doena inflamatria que se manifesta cli-
nicamente por episdios recorrentes de sibilncia, dispneia, aperto no peito e tosse, parti-
cularmente noite e pela manh ao despertar. Resulta de uma interao entre gentica, ex-
posio ambiental e outros fatores especficos, como atopia, sexo, prematuridade, infeces
respiratrias, fumaa de tabaco, os quais levam ao desenvolvimento e manuteno dos
sintomas (SOL et al., 1998; COOKSON, 1999; BUSSE et al., 2001; KUMAR, 2001).
60 FISIOPATOLOGIA DA ASMA ATPICA
H indcios de que a tendncia ao desenvolvimento da asma comea na fase intrauteri-

na (WARNER et al., 1998). Segundo estudos de coorte, a predisposio asma , em grande
parte, determinada durante o desenvolvimento fetal e nos primeiros trs a cinco anos de
vida (BRITO et al., 2010). Fatores genticos e ambientais durante esse processo de desen-
volvimento contribuem para a susceptibilidade das vias areas a poluentes ambientais e

sensibilizao por aeroalrgenos (MARTINEZ, 1999). Estudos indicam que h vrios genes
polimrficos presentes em pacientes asmticos, assim como nos mecanismos que fazem
parte dessa patologia, a exemplo da resposta broncodilatadora. A descoberta desses genes
polimrficos tem sido de muita importncia para a farmacoterapia da asma (WARNER et
al., 1994; LUGOGO; KRAFT, 2006).
A asma uma doena cujas bases ainda no esto completamente compreendidas. O
processo inflamatrio caracterstico complexo e envolve mltiplas clulas e mediadores.
Como resultado desse quadro inflamatrio, as vias areas so hiper-reativas e contraem-se
facilmente em resposta a uma ampla gama de estmulos. Essa alterao pode causar tosse,
sibilos, dispneia, espirros e opresso torcica. caracterizada pela presena de clulas infla-
matrias nas vias areas, exsudao de plasma, edema, hipertrofia da musculatura lisa peri-
brnquica, tampes mucosos e desnudamento do epitlio brnquico (HOWARTH, 1997).

A programao fetal intrauterina determinada pela me e a falta relativa de infeces

na primeira infncia poderiam criar um ambiente biolgico no qual clulas T indiferencia-
das (T helper Th) no neonato seriam direcionadas para o subtipo Th2. Os mecanismos
de diferenciao no esto totalmente esclarecidos, mas so modulados por sinalizao ori-
ginada no microambiente local. O perfil de resposta Th2 iniciado, entre outros fatores,
pela estimulao de clulas CD4+ a produzirem IL-4 (interleucina 4), a qual, por sua vez,
orquestra as clulas e molculas necessrias para o desenvolvimento da inflamao brn-
quica caracterstica da asma atpica (WARNER et al., 1998). Nesse complexo mecanismo
de diferenciao, esto envolvidas a transduo de sinal mediada pelo STAT-6 e a ativao
de diversos fatores de transcrio (GATA-3), fator nuclear de clulas T ativadas-c (NFATc),
e protena proto oncognica (c-maf). A polarizao Th2 estimula as respostas mediadas por
anticorpos, ativa mastcitos, promove a eosinofilia tecidual e a hiper-reatividade brnqui-
ca. Todos esses eventos so associados s citocinas (IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13), que possuem
papel importante na doena (ABBAS; LICHTMAN, 2005).
Dentre todas essas citocinas de padro Th2, destaca-se a interleucina 4 (IL-4), que
produzida pelos linfcitos CD4+ a partir de estmulos especficos, como os antgenos que
so apresentados pelo complexo principal de histocompatibilidade classe 2 (MHC II); como
exemplos desses antgenos, temos molculas derivadas de caros. Em indivduos sensveis
a esses agentes alergnicos, a apresentao dessas molculas a clulas CD4+ provoca uma 61
reao inflamatria exacerbada nas vias areas, estimulando os eventos caractersticos da
asma (PIUVEZAM et al., 1999; SONG et al., 2002; JOHNSON et al., 2002).
A IL-13, produto de um gene localizado no cromossomo 5 no loco q31, local repeti-
damente implicado nos estudos genticos da asma, um potente indutor da resposta in-
flamatria dos eosinfilos, mastcitos e linfcitos, bem como da fibrose das vias areas, da
metaplasia de muco, e da hiper-reatividade brnquica (HRB) (MARTINEZ, 1999; AKIHO
et al., 2002; HERSHEY, 2003; KIBE et al., 2003).
A IL-5 responsvel pelo crescimento, pela diferenciao e ativao de eosinfilos, c-
lulas de grande importncia nas alergias. Trabalhos mostraram que a IL-5 atua na HRB e na
inflamao (HAMELMANN et al., 1999; BOUSQUET et al., 2001). Por outro lado, alguns
trabalhos evidenciaram que a HRB induzida por antgenos pode se desenvolver indepen-
dentemente de IL-5 (CORRY et al., 1996; PROUST et al., 2003).
A IL-9 tem seus efeitos mediados pela induo da IL-13, sugerindo que essa ltima
seja o caminho final das respostas inflamatrias do tipo Th2. A secreo de citocinas Th2
nas vias areas pode promover um padro inflamatrio eosinoflico e mastocitrio, bem
como mudanas estruturais tpicas do fentipo asmtico.
Os eventos inflamatrios nas vias areas asmticas so dinmicos, pois h participao
de clulas locais no processo inflamatrio da asma (HOLGATE et al., 2003). Atualmente,
a crescente compreenso da multiplicidade e da superposio das citocinas envolvidas na
patogenia da asma vem trazendo discusso o real valor do paradigma Th1/Th2 (JENNEL-
MAN et al., 2001). Assim, o paradigma Th1/Th2 adequado para descrever doena alr-

gica das vias areas, mas no explica a totalidade e a complexidade das alteraes imunes
observadas na asma. A hiptese da higiene, que associa o crescimento das doenas Th2,
tais como a asma, limpeza ambiental (reduo da exposio a molculas microbianas no
ambiente), com consequente diminuio dos potentes estmulos pr-Th1 necessrios para a
maturao imune, no consegue explicar a observao paradoxal de que a incidncia de do-
enas Th1 (como diabetes tipo 1) tambm aumentou no mesmo perodo. Dessa forma, uma
nova teoria vem surgindo para incorporar o conhecimento recente. Segundo essa teoria, as
mudanas ambientais devem ter modificado os sistemas regulatrios de modo que eles pre-
vinam expresso exagerada de respostas Th1 e Th2 inadequadas em indivduos predispostos
(PRESCOTT et al., 2003). Baseado nessa hiptese, o papel da IL-10 vem sendo estudado em
detalhes. Apesar de ser inicialmente classificada como uma citocina Th2, sabe-se, hoje, que
a IL-10 produzida por uma ampla gama de tipos celulares: clulas dendrticas, moncitos,
macrfagos, clulas T (CD4+, CD8+ e NK; linfcitos T regulatrios CD4+ CD25+), neu-
trfilos e clulas epiteliais (KOULIS et al., 2000). Ela tem um papel importante de modular
as respostas imunes exageradas em todo o sistema imune, inibindo a ativao de clulas T,
a produo de IgE, o recrutamento de eosinfilos e muitos outros aspectos da inflamao
alrgica (UMETSU; DE KRUYFF, 1999). Apesar do exposto acima, provavelmente nenhu-
ma das teorias atuais capaz de explicar totalmente os mecanismos envolvidos, mas elas vo
sendo modificadas medida que novos conhecimentos so agregados. Indiscutivelmen-
te, o pulmo de um asmtico estrutural e funcionalmente diferente. Como resultado da
interao entre fatores genticos, componentes celulares com comportamento diverso do
62 normal e modulao ambiental, mecanismos imunes anormais, modulados por numerosas
citocinas, resultam nas alteraes e disfunes observadas na asma (CAMPOS et al ., 2007).
PRODUTOS NATURAIS E ASMA
A utilizao de plantas medicinais como prtica tradicional ainda existe entre os po-
vos de todo o mundo, sendo mais evidente nos pases em desenvolvimento, onde a maior
parte da populao pobre no tem acesso aos medicamentos da farmcia (CARRICON-
DE, 2002). Na primeira metade do sculo XIX, cerca de 80% dos remdios eram origina-
dos de plantas. Mesmo depois da Revoluo Industrial e do grande domnio dos medi-
camentos sintticos, pelo menos 25% dos medicamentos encontrados no Oriente so de
origem vegetal (GILANI; RAHMAN, 2005). O Brasil possui a maior biodiversidade do
mundo, estimada em cerca de 20% do nmero total de espcies do planeta. Esse imenso
patrimnio vegetal, bastante escasso nos pases desenvolvidos, tem atualmente um valor
econmico inestimvel em diversas reas. Porm no campo do desenvolvimento de no-
vos medicamentos que reside sua maior potencialidade (CRAGG; NEWMAN; SNADER,
1997; CALIXTO, 2005).
Historicamente, a medicina natural uma importante fonte de frmacos para o tra-
tamento da asma. Quatro das cinco classes de drogas atualmente utilizadas para esse fim

(agonistas 2, anticolinrgicos, metilxantinas e cromonas) so originadas de plantas (BAR-

BOZA-FILHO et al., 2006; BEZZERA-SANTOS et al., 2006; COSTA et al., 2008).
Os medicamentos mais utilizados para o tratamento da asma so os glicocorticoides
(GC), apesar de seus marcantes efeitos adversos. Os glicocorticoides so medicamentos
amplamente utilizados pelos seus efeitos anti-inflamatrios e imunossupressores (PA-
TRCIO et al., 2006). Dentre esses medicamentos, podem ser citados Hidrocortisona,
Betametasona, Cortisona, Prednisona, Metilprednisona e Dexametasona (BUTTGEREIT
et al., 1999). O mecanismo de ao dessa classe de medicamentos baseado em sua ao
sobre o DNA na modulao da transcrio gnica. Os glicocorticoides ativam a protena
ativadora-1 (AP-1), um fator de transcrio composto de dmeros da famlia de protenas
Jun e Fos (pode haver interao com outros fatores nucleares, como, por exemplo, Kappa
B). Isso leva, mais frequentemente, inibio da transcrio de vrios genes envolvidos
nas respostas inflamatrias e (ou) imunes, como citocinas, sintetase do xido ntrico,
ciclooxigenase, fosfolipase A2, elastase, colagenase, ativador de plasminognio, compre-
endendo, dessa forma, uma ao inespecfica. Esse mecanismo de ao foi observado por
meio dos efeitos in vitro na respirao, na sntese de protenas e na ao da Na+/K+ ATPase
e Ca2+ ATPase em timcitos (BAMBERGER et al., 1996; BUTTGEREIT et al., 1999).
A partir dessas vias, os GC desempenham sua ao, podendo ser tanto anti-inflamatria
quanto imunossupresora, promovendo apoptose das clulas linfoides, inibindo a sntese de 63
determinadas citocinas (tais como IL-2), modulando direta e indiretamente a funo das c-
lulas B, inibindo a proliferao e diferenciao de moncitos e a atividade de macrfagos,
inibindo o movimento de clulas e fluidos a partir do compartimento intravascular, alm da
inibio da ao da histamina, da sntese das prostaglandinas e da ao dos ativadores do
plasminognio. Os GC interferem na circulao de clulas imunes, diminuindo o nmero de
linfcitos perifricos, principalmente linfcitos T, e inibem o acmulo de neutrfilos no local
da inflamao (BAXTER, 1990; BAXTER, 1992; BAMBERGER et al., 1996; BARNES, 1998).
Os efeitos colaterais de uma mesma dose de corticosteroide so heterogneos entre
os indivduos de uma populao, porm a quantidade de reaes adversas e sua intensida-
de so o bastante para que essa classe de medicamento seja motivo de muito desconforto
entre as pessoas que a usam. A utilizao prolongada dos corticosteroides leva sndrome
de Cushing iatrognica, caracterizada pela desfigurao cosmtica (moon face, giba dorsal,
estrias), ganho de peso com acmulo de gordura centripetamente, reduo da tolerncia a
carboidratos, fragilidade vascular, miopatia e fraqueza muscular, hipertenso arterial, os-
teoporose, maior suscetibilidade a infeces (imunossupresso), alteraes psiquitricas e
outros efeitos (FAIAL; UEHARA, 1998).
A maior diferena dessa sndrome exgena, em relao ao hipercortisolismo end-
geno, constitui na maior ao mineralocorticoide existente nesse ltimo, resultando em
mais hipertenso arterial e, ocasionalmente, hipocalemia e hirsutismo e (ou) virilizao,
principalmente quando secundrio a tumores adrenais. Alm disso, alguns efeitos menos
comuns, como hipertenso intracraniana benigna, necrose avascular ssea e glaucoma te-

riam maior relao com a sndrome de Cushing iatrognica do que com o hipercortisolismo
endgeno (FAIAL; UEHARA, 1998).
Apesar dos benefcios inegveis dos GC para o tratamento de doenas inflamatrias,
a exemplo da asma, os efeitos colaterais so, por sua vez, bastante intensos, principalmente,
quando o uso desses medicamentos por via oral ou seu uso crnico, como acontece em
muitos pacientes com asma e outras alergias. Sendo assim, a busca por novos frmacos
tem sido de crucial importncia, na tentativa de se encontrarem alternativas para o GC que
tenham os mesmos benefcios com relao sua capacidade anti-inflamatria e que apre-
sentem menos efeitos colaterais.
As pesquisas com plantas medicinais tm aumentando em todo o mundo, como re-
flexo da sua importncia na historia da medicina da humanidade. Alm disso, o uso de
terapias baseadas em produtos mais naturais tem sido a escolha de uma parcela significativa
de indivduos (MACIEL et al., 2002).
Muitos medicamentos que hoje j fazem parte do cenrio da indstria farmacuti-
ca tm sua origem nas plantas, a exemplo da forscolina, obtida de Coleus barbatus, que
apresenta promissores efeitos contra hipertenso, glaucoma, asma e certos tumores (DE
SOUZA, 1993), a artemisinina, presente em Artemisia annua, que exerce potente atividade
antimalrica (KAMCHONWONGPAISON; MESHNICK, 1996) e o diterpeno anticancer-
geno taxol, isolado de plantas do gnero Taxus, que, aps sua sntese em escala industrial, j
se encontra disponvel no mercado farmacutico, constituindo-se numa grande esperana
para pessoas portadoras de cncer nos ovrios e pulmes (KINGSTON, 1991; HORWITZ,
64 1994; CORRA, 1995; FITOTERAPIA, 1995).
Nesse contexto, a planta Cissampelos sympodialis (CsE) EICHL (Menispermaceae)
uma espcie tpica do nordeste e sudoeste do Brasil e utilizada etnofarmacologicamen-
te para o tratamento de doenas inflamatrias, tais como a asma (ALMEIDA et al., 1998,
MELO et al., 2003). Conhecida popularmente por milona, abuteira, jarrinha ou ore-
lha-de-ona, uma planta trepadeira, muito comum em locais midos, e facilmente encon-
trada do Cear a Minas Gerais (PORTO; BASLIO; AGRA, 2008).

Trabalhos com a planta CsE tm sido publicados na tentativa de justificar seu uso
popular como droga anti-inflamatria. O primeiro trabalho publicado foi em 1995 por
Thomas e colaboradores. Desde ento, o nmero de publicaes aumentou e todas tm
mostrado um real potencial dessa planta como imunomoduladora. Estudos realizados em
modelo experimental de asma, a ovalbumina (OVA), mostraram que o extrato hidroalco-
lico da planta Cissampelos sympodialis (CsE) possui um efeito benfico para o tratamento
da asma. Podem ser ainda citados os trabalhos de Bezerra-Santos e colaboradores (2004)
demonstrando que o tratamento por via oral com o extrato das folhas de CsE diminuiu os
nveis de IgE total e especfica contra OVA e induziu a produo de citocinas do tipo Th1 em
camundongos sensibilizados com ovalbumina, e a administrao oral do extrato aumentou
a produo in vitro tanto de IFN-g quanto de IL-10 pelas clulas estimuladas com Con-A.

Bezerra-Santos, Peanha e Piuvezam (2005) demonstraram, no mesmo modelo de

asma, a ovalbumina (OVA), que o extrato de CsE aplicado intraperitonealmente inibiu a
reao de choque anafiltico, a produo de IgE e a resposta proliferativa.
Ensaios com os produtos isolados dessa planta, a exemplo do seu principal alcaloide, a
wariftena (Wa), mostraram que ele possui, assim como o CsE, efeitos imunomoduladores
(BARBOSA-FILHO, 2001; COSTA et al., 2008).
Em modelo experimental de asma, camundongos BALB/c foram tratados com wa-
riftena uma hora antes da sensibilizao com OVA e, assim como no estudo de Bezerra-
-Santos e colaboradores (2004), tiveram o edema de pata reduzido com diminuio dos
nveis sricos de IgE especfica para OVA. A Wa tambm reduziu a morte de camundongos
por reao de choque anafiltico dependente de IgE, 30 minutos depois da sensibilizao
intravenosa com OVA. A resposta proliferativa de clulas T foi avaliada e notou-se que
clulas do bao de animais sensibilizados com ovalbumina e tratados com wariftena no
demonstraram proliferao, quando comparadas com as clulas de animais no-tratados.
O perfil imunomodulador de CsE pode ser confirmado em ensaios e avaliaes in vitro
e in vivo, os quais mostraram que o extrato hidroalcolico das folhas de CsE aumentou a
produo de interleucina 10 (IL-10) (ALEXANDRE-MOREIRA et al., 2003; PIUVEZAM
et al., 1999).
Apesar dos importantes trabalhos que demonstram o potencial da CsE como antias- 65
mtica, faz-se necessria uma avaliao em um modelo experimental de asma que mimetize
a sensibilizao em humanos.
MODELOS EXPERIMENTAIS DE ASMA
O uso de modelos animais para estudar a fisiologia dos seres humanos e a fisiopato-
logia das doenas ocorre desde 1865, quando Claude Bernard lanou os princpios do uso
de animais como modelo de estudo e transposio para a fisiologia humana (BERNARD,
1865). Seu trabalho, Introduo ao Estudo da Medicina Experimental, procurou estabelecer
as regras e os princpios para o estudo experimental da medicina (FAGUNDES; TAHA,
2004). O modelo animal usado virtualmente em todos os campos da pesquisa biolgica
nos dias de hoje (RUSSEL, 2001). A relao entre os humanos e os animais de outras esp-
cies ganhou contornos mais definidos, e a induo dos resultados do animal para a espcie
humana tem critrios claros e objetivos a serem preenchidos (FAGUNDES; TAHA, 2004).
Esses modelos so particularmente interessantes para se estudarem os mecanismos relacio-
nados ao processo sadedoena, bem como para se avaliar o mecanismo de ao de frma-
cos em um nvel de detalhes que, com amostras humanas, no possvel, considerando-se,
especialmente, questes ticas.
Muitos agentes fsicos e qumicos podem desencadear respostas alrgicas. Os caros so
os agentes biolgicos que mais causam doenas alrgicas, em especial a asma. Estudos epide-

miolgicos indicam que os caros mais prevalentes envolvidos na asma e na rinite alrgica,
em pases tropicais e subtropicais do mundo, so, respectivamente, Blomia tropicalis (BtE) e
Dermatophagoides pteronyssinus (Dp) (ARLIAN et al., 1993; CHEONG et al., 2003; BAQUEI-
RO et al., 2006; CARVALHO et al., 2004 e CHUA et al., 2007).
Acredita-se que esses caros podem ser responsveis pelo aumento das reaes IgE
mediadas em pacientes sensibilizados, possivelmente devido sua alta prevalncia e asso-
ciao filogentica (SATO et al., 2002).
Estudos tm mostrado que B. tropicalis tem uma baixa ou moderada reatividade cru-
zada a IgE com as espcies de Dermatophagoides ssp, mesmo compartilhando entre 30 a
40% de homologia. Nessa primeira espcie, que pertence famlia das Glycyphagidae, esto
presentes os maiores e mais importantes alrgenos responsveis pela sensibilizao de pa-
cientes, a exemplo do Blot 5 (primeiro a ser descoberto e mais estudado antgeno de BtE),
Blot 1 (que possui modesta alergenicidade), Blot 3, Blot 4, Blot 6, Blot 10, Blot 11, Blot 12,
Blot 13 e, mais recentemente, Blot 19 (CARABALLO et al., 1994; CHEW et al., 1999; CHE-
ONG et al., 2003; BAQUEIRO et al., 2006; CHUA et al., 2007).
Apesar de os dados epidemiolgicos apontarem para altas prevalncias desses caros
envolvidos em doenas alrgicas respiratrias, pouco se sabe a respeito da fisiopatognia alr-
gica nos indivduos sensibilizados por eles. Mesmo sabendo que o principal fator de risco
para o desenvolvimento de doenas alrgicas respiratrias a exposio a caros, o modelo
experimental mais utilizado e consolidado na literatura para o estudo da asma modelo ex-
perimental de ovalbumina (OVA) (PLATTS-MILLS et al., 1997; CHIBA et al., 2009). A oval-
66 bumina uma macromolcula, caracterizada por uma resposta imune exclusivamente Th2.
Encontrada no ovo da galinha, ela causa, frequentemente, sintomas de hipersensibilidade em
alguns indivduos. No entanto, como indutora de inflamao de vias areas pulmonares em
seres humanos, est longe de ser um evento comum (LANGELAND, 1983; HOLEN et al.,
1996; BAPTISTA, 2004). Como foi descrito anteriormente, a resposta Th2 na asma caracte-
rizada pela produo de citocinas (IL-4, IL-5, IL-9, IL-13) e tambm pela presena de clulas
inflamatrias, como os eosinfilos, mecanismos que foram estudados extensivamente em se-

res humanos. A eosinofilia pulmonar tem um papel central na asma, pois a migrao dessas
clulas para os stios de inflamao envolve adeso a receptores e ativao de fatores como
citocinas, quimiocinas e quimioatraentes (GONZALO et al., 1996).
Estudos realizados com o modelo experimental de asma, a OVA, mostram que a sensi-
bilizao por esse antgeno estimula a resposta Th2, com a participao de citocinas e clu-
las inflamatrias, a exemplo dos eosinfilos. No entanto, muitos outros trabalhos tm mos-
trado que a asma uma doena de manifestaes imunolgicas heterogneas, a exemplo da
participao da resposta imunolgica, alm de Th2, Th17 e T regulatria (SHARKHUU et
al., 2006).
Nesse sentido, a necessidade de um modelo experimental padronizado, que utilize
reais agentes alergizantes, estimulou a realizao deste trabalho, que busca padronizar um
modelo de alergia respiratria a caros, bem como investigar os mecanismos subjacentes

resposta imunolgica desencadeada entre BtE e Dp, visto que alguns estudos mostram

que caros diferentes podem estimular respostas imunolgicas diferenciadas (SATO et al.,
2002).
Recentemente, dados do nosso grupo demonstraram o efeito da sensibilizao de di-
ferentes linhagens de camundongos com BtE. Os resultados mostram que a linhagem que
melhor respondeu sensibilizao por esse acaro foi a A/J, por produzir mais elementos
caracterizadores da asma. Alm disso, nosso grupo e outros tambm demonstraram que a
sensibilizao pelo extrato de BtE estimula mais intensamente a produo de eosinfilos,
um importante marcador da inflamao nas vias areas do pulmo, do que a sensibilizao
por OVA (ROTHENBERG, 1998; BAQUEIRO, 2007).
Existem evidncias de que os alrgenos de BtE so diferentes e que existe baixa rea-
o cruzada com os alrgenos das espcies de Dermatophagoides (CHEW et al., 1999). A
sensibilizao dos agentes alergnicos de BtE tem mostrado algumas peculiaridades, como
a presena de algumas subclasses de IgG no comumente presentes na sensibilizao por
outros caros, e a presena de diferentes populaes celulares no lavado brnquico alveolar,
caracterstica que parece ser a principal (ARRUDA et al., 1997; MORI et al., 1999; PUERTA
et al., 1999; SATO et al., 2002, 2004; BAQUEIRO et al., 2010). O desenvolvimento de um
modelo experimental que mimetize a asma em humanos e que avalie diferentes respostas
para diferentes agentes alergizantes essencial para a avaliao aprimorada de drogas, seja 67
de origem sinttica ou natural, para o tratamento da asma e outras alergias em nvel experi-
mental tendo em vista o desenvolvimento de novas armas para o arsenal teraputico destas
patologias.
CONSIDERAES FINAIS
O trabalho em questo mostrou uma reviso sobre o impacto social-econmico da

asma no Brasil e no mundo assim como caracterizado o mecanismo da doena mostrando
assim possibilidades e alvos possveis para a atuao de frmacos.
Alm disto, podemos evidenciar a importncia de modelos experimentais para o estu-
do das patologias e a validao cientfica do uso de novas drogas.
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PROCISSO E CONVENTO DO CARMO
Pintura leo sobre tela sobre eucatex, 60,0 x 50,0 cm, 1985
(Projeto Procisses Antigas da Bahia)
As procisses so manifestaes que se perdem no tempo. Desde a mais remota antiguidade, eram organi-
zados festejos dessa natureza com o fim de trazer para a aldeia e agradecer aos deuses as boas caas e as colheitas
que garantiriam a alimentao da comunidade durante os rigores do inverno ou de pocas menos abundantes.
Assrios, caldeus, egpcios, gregos, celtas e, posteriormente, os romanos utilizaram as procisses como expresso
de poder temporal ou sobrenatural, dentro de rituais determinados. Em todos os tempos os desfiles religiosos,
militares ou festivos contavam com a participao do povo que a tudo assistia, envolvendo-se, emocionalmen-
te, no processo.
T. Gaudenzi

TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR E

TRANSTORNOS ALIMENTARES

O transtorno bipolar do humor (TBH) uma enfermidade grave, durante a qual os

pacientes intercalam perodos de depresso e mania. Esse transtorno possui prevalncia
mundial de 0,6 a 1,6% (LIMA et al., 2005) e leva o sujeito acometido a prejuzos significati-
vos em suas vidas social e ocupacional (SUPPES; DENNEHY, 2009).
O TBH frequentemente associado a comorbidades, principalmente transtornos de
ansiedade, abuso e dependncia de lcool e drogas, alm de transtornos alimentares (TA)
(SANCHES; ASSUNO; HETEM, 2005). Entretanto, poucos investigaram sua relao
com os TA e as conseqncias dessa juno de diagnsticos. 75
Os TA tambm so patologias graves, nas quais os indivduos se auto avaliam a partir
do peso e possuem um intenso medo de engordar, levando a comportamentos restritivos
e/ou purgativos. Essas atitudes restritivas ou compensatrias levam a distrbios fsicos, so-
ciais e emocionais, afetando a capacidade laboral do sujeito e sua qualidade de vida.
Este captulo faz uma reviso de literatura do TBH, dos TA e a associao entre ambos,
visando a chamar a ateno para a necessidade de investigar a co-existncia dessas doenas.
EVOLUO E HISTRIA DO TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
Para se compreender o TBH de maneira mais abrangente, faz-se necessrio retomar a

origem de sua nomenclatura e de sua evoluo nosolgica, a partir de uma viso do proces-
so histrico de construo desse conhecimento.
Dentre os textos mais antigos, os de Araeteus da Capadcia contm os primeiros
relatos sobre o que denominado, na atualidade, de TBH (DEL-PORTO; DEL-PORTO,
2005). Araeteus da Capadcia viveu no sculo I d.C., e pode-se encontrar, em seus escritos,
a descrio dos sintomas depressivos de forma similar atual. Esse pensador fazia a dife-
renciao entre a melancolia e os estados depressivos causados por influncias ambientais
(DEL-PORTO, 2004). Entretanto, o fato que mais chama a ateno em suas obras que ele
foi capaz de observar a presena de sintomas manacos em outras doenas, especialmente
associados melancolia, e tambm de fazer a associao entre depresso e mania. Araeteus

afirmava que os sintomas manacos deveriam ser desencadeados pela presena da melan-
colia e que eles envolviam a mesma patologia, e no processos opostos como se pensava
naquela poca (KUNZ et al., 2009).
Os gregos antigos acreditavam que as doenas eram causadas por desequilbrios de
fluidos vitais. Dessa forma, afirmavam que a depresso era gerada por excesso de blis negra,
e a mania pelo excesso de blis amarela. Seguindo essa teoria, Paulo da Egina, que viveu en-
tre os anos de 625 a 690 d.C., esboou uma ligao entre essas patologias, afirmando que a
depresso caracterizada pela blis negra seria causada pelo calor demasiado na blis amarela,
que refletiria a mania (KUNZ et al., 2009).
Nos tempos medievais, as doenas passaram a ser vistas como possesso demonaca e
feitiaria, o que levou a uma escassez das discusses cientficas sobre o assunto. Entretanto,
com o Renascimento e o Iluminismo, as patologias mentais voltaram a ser de interesse m-
dico, e novas tentativas de compreenso da mania e da melancolia surgiram. Ainda nessa
poca, essas enfermidades eram vistas como independentes, embora alguns clnicos come-
assem a relacion-las. Robert James (1705-1776) foi um deles, sugerindo que a loucura
(mania) e a melancolia possuiriam a mesma origem, uma desencadeando a outra (KUNZ
et al., 2009).
Entretanto, foi apenas na metade do sculo XIX que surgiu a viso da mania e da me-
lancolia como expresses de um mesmo transtorno. Na Frana, Jean-Pierre Falret (1794-
1870) e Jules Baillarger (1809-1890), de forma independente, associaram essas doenas.
Falret desenvolveu o conceito de folie circulaire, segundo o qual a fase manaca era sucedida
76 por uma fase melanclica e, entre elas, existiriam perodos lcidos. Baillarger as denominou
de folie double forme, para a qual tambm relatava perodos alternados entre mania e me-
lancolia, porm sem os perodos sadios descritos por Falret (DEL-PORTO; DEL-PORTO,
2005; KUNZ et al., 2009).
Apesar das contribuies desses especialistas, no final do sculo XIX, a maior parte dos
clnicos ainda no havia incorporado a ideia de doena nica. Foi apenas com Emil Kraepelin
no final da dcada de 1890, ao classificar as psicoses em dois grandes grupos (demncia pre-
coce e insanidade manaco-depressiva), que o conceito se consolidou. Kraepelin fez grande
contribuio ao conhecimento da doena manaco-depressiva, classificando-a em diversos
subtipos e escrevendo sobre o curso, o prognstico e a histria familiar da patologia. Dessa
forma, tornou-se a referncia principal desse transtorno, estabelecendo a base para as classi-
ficaes atuais, como o manual diagnstico e estatstico dos transtornos mentais (DSM), em
suas diferentes edies e a classificao internacional de doenas (CID). Kraepelin tambm
descreveu formas mais leves de diferentes manifestaes dessa doena e, assim, iniciou o que
na atualidade caracteriza o espectro bipolar (GOODWIN; JAMISON, 2007).
Outra importante contribuio de Kraepelin, juntamente com seu discpulo Weigandt
em 1899, e que merece destaque, foi a concepo sobre os estados mistos. Esse conceito j
havia sido abarcado por outros autores, porm foi com Kraepelin e Weigandt que ganhou
maior relevncia. Eles diferenciaram os estados puros manacos ou depressivos dos estados

mistos. Posteriormente, outra relevante ideia sobre os estados mistos foi feita por Hagop

Akiskal em 1979. Ele afirmou que os estados mistos aparecem quando um episdio afetivo
se manifesta sobre um temperamento de polaridade oposta. Essas teorias representaram
um marco no entendimento do TBH e continuam sendo referncia na atualidade (MAR-
NEROS, 2001).
Aps Kraepelin, a evoluo do conceito de doena manaco-depressiva diferenciou-se
nos Estados Unidos e na Europa. Nos Estados Unidos, a psicanlise exerceu forte influncia,
o que levou essa doena a ser vista como expresso reativa de vulnerabilidade individual e
social. A nosologia americana passou a classificar os estados depressivos de forma dicot-
mica (endgena e reativa, neurtica e psictica, primria e secundria), o que no levava em
considerao a gravidade, os fatores genticos e outros dados importantes sobre a doena
(SHORTER, 1997 apud DEL-PORTO, 2004).
Na Europa, dois nomes marcaram a histria do TBH. Bleuler (1924 apud DEL-PORTO,
2004), que props a ideia de continuum entre a esquizofrenia e a psicose manaco-depressiva,
e Leonhard (1979), que destaca a diferenciao entre as formas monopolares e bipolares da
doena. As formas monopolares seriam exemplificadas pela depresso, melancolia, mania e
euforia, e as bipolares pela doena manaco-depressiva e as psicoses cicloides.
Foi a partir da ideias de Leonhard (1979) que a concepo de bipolaridade foi aceita.
Sua teoria influenciou diretamente a elaborao do DSM- III, DSM-III-R, DSM-IV e CID- 77
10. Apesar do notvel avano no conceito do TBH, muitas questes ainda continuam em
aberto sobre essa patologia, o que influencia diretamente sua classificao e nomenclatura.
Essas questes so amplamente discutidas na atualidade e certamente continuaro sendo
tema relevante por muitos anos. Assim, espera-se que novos avanos sejam feitos e que
venham a modificar o entendimento do TBH.
ETIOLOGIA DO TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
Michelon e Vallada (2005) afirmam que conhecer a etiologia de um transtorno de

importncia fundamental para a definio do tratamento e da preveno. Esse fato torna-se
extremamente necessrio no TBH, que uma patologia marcada por uma grande heteroge-
neidade de fentipos. Inmeros estudos tm sido realizados na expectativa de compreenso
da fisiopatologia do TBH, entretanto, sua neurobiologia ainda permanece obscura. As pos-
sveis explicaes para a enfermidade vm de pesquisas que estudam a gentica, a neuroa-
natomia, a neurotransmisso, a sinalizao celular e o estresse oxidativo (FREY et al., 2009).
O estudo gentico, nessa patologia, tem feito grandes avanos. A hiptese de herdabi-
lidade na bipolaridade teve incio por meio das observaes clnicas e estudos epidemiol-
gicos com os familiares de pacientes. A concordncia entre gmeos monozigticos varia de
60% a 80%, e o risco de desenvolver TBH em parentes de primeiro grau est entre 2% a 15%
(CARDNO et al., 1999).

Diversos tipos de estudos tm sido realizados para a compreenso da influncia gen-
tica no TBH, dentre eles os estudos de linkage, que procuram localizar um gene influente na
susceptibilidade do problema. Esse tipo de anlise baseia-se no fato de que dois loci gnicos
situados muito prximos, num mesmo cromossomo, tendem a ser herdados conjuntamen-
te, o que sugere um marcador gentico para a doena (MICHELON; VALLADA, 2004).
Outros tipos de estudos genticos ainda podem ser citados como: os de associao,
que so realizados quando o gene ou o locus em desequilbrio de ligao com o marcador
esto envolvidos na fisiopatologia da doena; os estudos de repeties de trinucleotdeos,
que investigam o fenmeno de antecipao gentica; os de imprinting, que analisam os pa-
dres de herana; os de expresso gnica e os de farmacogenmica, que avaliam o perfil
gnico associado resposta teraputica a determinado frmaco. Esses estudos tm trazido
diversos avanos, gerando dados novos e ampliando o conhecimento da rea (MICHELON;
VALLADA, 2004).
Dados de pesquisa sugerem alto ndice de herdabilidade no TBH, embora com um
modo de herana no-mendeliana. Muitos genes tm sido identificados como influentes na
bipolaridade e em outros transtornos psiquitricos, embora os dados encontrados em to-
dos os estudos ainda sejam inconsistentes e reflitam a complexidade da doena em questo
(CRADDOCK; DONOVAN; OWEN, 2006).
Entretanto, Frey e outros pesquisadores (2009) afirmam que alguns genes revelaram-
-se significantes na susceptibilidade ao TBH. Esses genes so: o 5-HTTR (gene transporta-
dor de serotonina); o COMT (gene da enzima que degrada as catecolaminas); e o MAO-A
78 (gene da enzima que degrada as monoaminas, monoamina oxidase e o BDNF (gene do fator
neurotrfico derivado do crebro).
Michelon e Vallada (2004) relatam que o TBH se caracteriza por mecanismos comple-
xos de transmisso envolvendo mltiplos genes, o que determina uma idia de continuum
e a existncia de diversos genes e muitos mecanismos de interao. Esse fato dificulta a
determinao gentica e evidencia a necessidade de estudos futuros que possam explicitar
cada vez mais a questo.

Nos estudos que investigam a neuroanatomia, o TBH tambm vem sendo ampla-
mente analisado. Diversas tcnicas de neuroimagem j foram utilizadas com o objetivo
de esclarecer a origem neurobiolgica do problema. Dentre essas tcnicas, podem ser
citadas a ressonncia magntica funcional, a tomografia por emisso de psitrons, entre
outras, at chegar ressonncia magntica por tensor de difuso, a qual atualmente um
dos exames mais avanados e que permite o estudo in vivo dos tecidos fibrosos (RAGIN
et al., 2004).
Achados de pesquisas descrevem vrias alteraes neurolgicas em pacientes bipola-
res, embora todas essas descries ainda sejam inconsistentes, o que torna os estudos, mui-
tas vezes, divergentes. O volume cerebral uma das caractersticas que apresentam modifi-
caes, sugerindo atrofia e/ou perda neuronal. Em relao substncia cinzenta, estudos de
ressonncia magntica revelaram que pacientes bipolares possuam menos volume global

e maior volume de lquido cerebrospinal, em comparao com controles, mas outros no

revelaram modificaes nessa substncia (HENG; SONG; SIM, 2010).
O hipocampo e a amgdala so estruturas que esto sendo amplamente investigadas no
TBH. Estudos tm sugerido uma hipertrofia na amgdala de pacientes bipolares, enquanto
outros sugerem diminuio do volume da mesma rea (MACHADO-VIEIRA et al., 2005).
Os volumes do hipocampo dos indivduos saudveis, em comparao com os bipolares, no
apresentam diferenas significativas em pacientes adultos, mas sim em crianas e adoles-
centes (BLUMBERG et al., 2003).
Outras reas tambm apresentam inconsistncia dos achados, como o tlamo, os n-
cleos da base, o cerebelo, entre outras. A falta de homogeneidade entre os estudos pode
dever-se a diferenas de mtodos de anlise, escolhas de tcnicas de neuroimagem, amos-
tras diferenciadas ou mesmo refletir a heterogeneidade e complexidade do TBH (FREY et
al., 2004b).
A substncia branca vem sendo largamente estudada, e os resultados dos estudos
apresentam-se consistentes quanto presena de alteraes dessa substncia, o que pode se
refletir na oscilao do humor (YURGELUM-TOOD et al., 2007). As pesquisas revelam a
presena de hiperintensidade da substncia branca, mostrada principalmente pelos exames
de ressonncia magntica por tensor de difuso, o que est relacionado com processos pato-
lgicos no crtex pr-frontal (GRANGEON et al., 2010; YURGELUN-TODD et al., 2007). 79
Apesar de os avanados exames de neuroimagem demonstrarem alteraes em de-
terminadas reas cerebrais, eles no permitem que se obtenha anlise do substrato celular
especfico para melhor compreenso da doena. Dessa forma, surgem a neuropatologia e a
bioqumica celular para tentar contribuir no desvendamento da etiologia do TBH (FREY
et al., 2004a). Os resultados obtidos com as tcnicas de neuroimagem apontam para uma
possvel disfuno no circuito crtico-lmbico como substrato anatmico do transtorno. Os
estudos de neuroimagem funcional fornecem evidncias adicionais de alteraes do me-
tabolismo da glicose e diminuio do fluxo sanguneo regional e dos fosfatos energticos
celulares nas regies corticais e subcorticais no TBH (STOLL et al., 2000). Devido s limita-
es dos exames de neuroimagem, os estudos post mortem foram, e continuam sendo, fun-
damentais para a investigao direta da resoluo celular e molecular (FREY et al., 2004a).
Pesquisas apontam para fatores neurobiolgicos intracelulares e intercelulares envol-
vidos na fisiopatologia da bipolaridade e geram indcios especialmente para alteraes em
diversos mecanismos, como nos sistemas de sinalizao celular. A transmisso de sinais que
ocorre desde a sinapse at o ncleo celular mediado pelo sistema de segundos mensagei-
ros, como nas vias da adenosina monofosfato cclica (AMPc) e fosfatidilinositol (PIP2). Esse
processo composto por trs etapas que vo da ligao do neurotransmissor ao receptor da
membrana, passando pela ativao das chamadas protenas G (guanosina trifosfato-GTP),
que agem como cofator at a ativao de sistemas efetores (FREY et al., 2004a).
Muitos sistemas de receptores do sistema nervoso central so modulados pela prote-
na G, como os receptores noradrenrgicos, serotoninrgicos, dopaminrgicos, colinrgicos e

histaminrgicos, podendo exercer uma funo estimulatria e inibitria (FREY et al., 2004a).
Pesquisas como as realizadas por Young e outros pesquisadores (1991, 1993) e Friedman e
Wang (1996) sugerem um possvel distrbio da protena G nos pacientes com TBH, o que
geraria alteraes em diversas vias de sinalizao como, por exemplo, nas vias AMPc, P1P2,
GSK3 (via Wnt glicogen kinase 3). Foi demonstrado um aumento da atividade das protenas
G e das vias AMPc e PIP2 que modificam protenas envolvidas com a plasticidade sinptica,
neurognese e conformao do citoesqueleto, por meio da regulao da sntese de DNA. En-
tretanto, essas evidncias devem ser analisadas com cautela, pois se necessita de mais estudos
para comprovar que esses dados representam o processo etiolgico da doena e no esto ape-
nas refletindo efeitos de tratamentos ou uma vulnerabilidade dos sujeitos (FREY et al., 2004a).
Outro aspecto que vem sendo relacionado com o TBH o estresse oxidativo. Altera-
es nas atividades das enzimas antioxidantes, como o superxido dismutase, a catalase e a
glutationa peroxidade, tm sido encontradas nas hemcias e no soro de pacientes bipolares
(OZCAN et al., 2004; SAVAS et al., 2006). Sun e outros pesquisadores (2006) encontraram
evidncias de dano mitocondrial em uma pesquisa na qual avaliaram o perfil da expresso
gnica (OZCAN et al., 2004). Perturbaes na mitocndria podem ser responsveis pelo estresse
oxidativo (MATTSON; GLEICHMANN; CHENG, 2008) que, por sua vez, pode levar a alte-
raes significativas no DNA, como mutaes gnicas e apoptose celular, o que, por sua vez,
poderia justificar as modificaes apresentadas na bipolaridade (SARASIN; MONIER, 2003).
O sistema de neurotransmisso est sendo amplamente associado ao TBH. Trs neu-
rotransmissores so apontados como determinantes na fisiopatologia dos transtornos no
80 humor. So eles: a serotonina, a noradrenalina e a dopamina. Esses neurotransmissores
so codependentes, e alteraes nas suas atividades vm sendo apontadas em pesquisas
(STAHL, 2010).
O sistema serotoninrgico responsvel pela regulao de funes fisiolgicas e com-
portamentais, como os comportamentos agressivos, impulsivos e suicidas (SHIAH et al.,
2000 apud KAPCZINSKI et al., 2004), no ajustamento dos ritmos cicardianos e da funo
sexual e alimentar (TUNG et al., 2008). Alteraes serotoninrgicas j eram citadas desde
1974, quando Prag e outros autores associaram dficit na neurotransmisso da serotonina
expresso de fases depressivas e manacas. Segundo esses autores, alteraes do humor
dependeriam dos sistemas noradrenrgicos e dopaminrgicos que seriam co-dependentes
do sistema serotoninrgico e que, se elevados, manifestariam mania e, diminudos, depres-
so (SHIAH et al., 2000 apud KAPCZINSKI et al., 2004). Tung (2008) sugere que estudos
recentes indicam hipoatividade da serotonina em pacientes bipolares em fase depressiva ou
em eutimia, e resultados inconsistentes em sujeitos em episdio manaco. Esse autor aponta
tambm a necessidade de mais pesquisas para afirmar os achados.
O sistema noradrenrgico responsvel pela iniciao e manuteno da atividade do
sistema lmbico e cortical e na modulao de outros neurotransmissores. Esse sistema pos-
sui um papel importante, pois, em situaes de estresse, ele deflagra reaes fisiolgicas que
culminam numa mudana de humor que pode estar associada ao desencadeamento de fases

depressivas e manacas no TBH (TUNG et al., 2008). Ackenheil (2001 apud KAPCZINSKI

et al., 2004) relata que, nos estados depressivos, ocorre subfuno na neurotransmisso da
noradrenalina, enquanto que, na mania, h um aumento de sua atividade.
Em relao ao sistema dopaminrgico, estudos tambm tm apontado alteraes que
podem ser justificadas pelas modificaes apresentadas nos outros neurotransmissores,
como serotonina e glutamato. Entretanto, achados enfatizam aumento na atividade dopa-
minrgica na fase manaca e diminuio na depresso (LINDENMayER, 2000 apud TUNG
et al., 2008).
Alm de alteraes nesses trs circuitos, modificaes em outros neurotransmis-
sores tm se tornado cada vez mais evidentes. O sistema do cido gama-aminobutrico
(GABA) apresenta funes alteradas em pacientes bipolares, mostrando reduo nos es-
tados depressivos. O GABA um neurotransmissor inibitrio que age nos sistemas nora-
drenrgico, dopaminrgico e serotoninrgico. Alteraes no seu funcionamento acarre-
tam modificaes na alimentao, no sono, na memria, no aprendizado e na sexualidade
(SHIAH; YATHAM, 1998 apud TUNG et al., 2008).
Outros sistemas de neurotransmisso que apresentam associao com o TBH so o
glutamatrgico e o colinrgico. O primeiro representa um dos maiores sistemas excitat-
rios, e h evidncias de que ele se apresenta desregulado no TBH. Estudos feitos sobre a
ao das medicaes estabilizadoras do humor apontam para um aumento da atividade do 81
glutamato nos pacientes bipolares (GOODWIN; JAMISON, 2007). J o sistema colinrgico,
que utiliza a acetilcolina como um neurotransmissor, apresenta relao com o TBH, na me-
dida em que existe hipersensibilidade colinrgica nos pacientes bipolares e que alteraes
em suas funes esto associadas gravidade da mania. Entretanto, estudos ainda no evi-
denciaram grande importncia no efeito clnico de medicaes anticolinrgicas no controle
do TBH (TUNG et al., 2008).
Por outro lado, estudos psicossociais apontam para fatores ambientais como desenca-
deadores da doena. Michelon e Vallada (2005) afirmam que o TBH uma doena com-
plexa e, como tal, s pode ser explicada a partir da interao entre os fatores orgnicos e
ambientais. Um estudo realizado por Tsuchiya e colaboradores (2003) investigaram a asso-
ciao entre a bipolaridade e diversos fatores como sexo, etnia, complicaes na gestao
e no parto, local de nascimento, antecedentes familiares, histria mdica, entre outros. Os
resultados, apesar de inconclusivos devido presena de diversas variveis, demonstraram
a relevncia da investigao de elementos alm dos biolgicos.
Todos os fatores investigados para se estabelecer a etiologia do TBH possuem impor-
tncia significativa. Como um problema psiquitrico de grande complexidade, o TBH ne-
cessita de interao dos dados para que se possa alcanar melhor compreenso da doena.
Apesar de j existirem muitos trabalhos na rea, ainda est longe de ser definida a causa ou
as causas do transtorno. Dessa forma, futuras pesquisas devem ser conduzidas para o escla-
recimento de diversos dados que ainda permanecem obscuros e para que tratamentos mais
eficazes possam ser proporcionados aos indivduos que sofrem com esse problema.

DIAGNSTICO DO TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
O TBH caracteriza-se por ser uma doena crnica e, muitas vezes, incapacitante, du-
rante a qual o sujeito acometido intercala perodos de mania e depresso. Esse transtorno
classificado pelo Manual diagnstico e estatstico dos transtornos mentais (AMERICAN
PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1995), quarta edio (DSM-IV) nos transtornos do hu-
mor, e subdividido em: tipo I, tipo II, ciclotimia e transtorno bipolar sem outra especifica-
o. No TBH tipo I, ocorre forma clssica, em que episdios manacos se intercalam com
depressivos. No tipo II, existe a presena de episdios hipomanacos, seguidos por perodos
depressivos. Na ciclotimia, h a presena de humor desregulado, e a oscilao, embora im-
portante, no chega a caracterizar fases manacas ou depressivas (DSM-IV).
A verso revisada do DSM-IV (DSM-IV-TR) indica especificadores para o detalha-
mento da doena. Para os episdios de mania e depresso, so utilizadas as seguintes ter-
minologias: sintomas leves, moderados ou graves, com ou sem caractersticas psicticas;
cronicidade; com caractersticas catatnicas; com caractersticas melanclicas; com caracte-
rsticas atpicas; e com o incio no ps-parto. Alm desses, existem tambm especificadores
para os pacientes que no se encontram em fase manaca ou depressiva. Para esses sujeitos,
deve-se informar se esto em remisso total ou parcial e especificar se o curso longitudinal
(com ou sem recuperao interepisdios), se tem um padro sazonal ou se corresponde
ciclagem rpida (SUPPES; DENNEHY, 2009).
Na Classificao Internacional de Doenas, dcima edio (CID-10), o TBH tambm
82 est includo entre os transtornos do humor, porm sem subdiviso em TBH tipo I e tipo II.
A CID-10 utiliza especificadores para caracterizar o episdio atual como manaco, hipoma-
naco, depressivo ou em remisso, e se possui sintomas psicticos.
Para compreender o TBH, necessrio o entendimento de cada fase dessa patologia. A ma-
nia refere-se a um perodo no qual existe elevao do humor, podendo apresentar as seguintes
caractersticas: euforia, irritao, elevao da autoestima, sentimentos de grandiosidade, presen-
a de comportamentos impulsivos, aumento da disposio fsica, diminuio da necessidade de

sono e, algumas vezes, presena de episdios psicticos (FARAVELLI, et al., 2009). A hipomania
caracterizada pela verso atenuada da mania, em que no ocorre um perigo para a integridade
do paciente e das pessoas sua volta e tambm no existem sintomas psicticos (MORENO, R.;
MORENO, D.; RATZKE, 2005). Por sua vez, a depresso caracteriza-se por diminuio do hu-
mor e da capacidade fsica, sentimentos de inferioridade, falta de motivao, letargia, anedonia
e dificuldade de concentrao (FARAVELLI et al., 2009).
O diagnstico realizado de forma categrica, como proposto pelo DSM-IV e pela
CID-10, recebe diversas crticas, pois muitos clnicos observam que os pacientes possuem
critrios diferentes dos propostos por esses manuais diagnsticos (ALCANTARA et al.,
2003). Esse fato tem levado classificao de muitos indivduos como bipolares sem outra
especificao (SOE), o que no descreve os sintomas apresentados pelo sujeito. Com base

nesses relatos, diversos especialistas tm se dedicado elaborao de categorias que defini-

riam o que chamando de espectro bipolar (STAHL, 2010).
Essas propostas so levantadas principalmente por Akiskal e Pinto (1999) e adicionam
as seguintes subcategorias ao TBH:
TBH tipo I ou 0,25: TBH instvel que responde rapidamente a antidepressivo,

embora de forma pouco duradoura;
TBH tipo I ou 0,5: TBH em que h a presena de sintomas positivos da psicose
associados mania, hipomania ou depresso. Esse tipo tambm pode ser denomi-
nado de esquizoafetivo ou esquizobipolar;
TBH tipo II : pacientes ciclotmicos, que apresentam episdios depressivos maio-
res;
TBH tipo III: pacientes que apresentam episdios manacos ou hipomanacos com
a utilizao de antidepressivos. Nas classificaes atuais, esse fato categorizado
como transtorno afetivo induzido por uso de substncias; entretanto, os especia-
listas que propem a nova denominao acreditam que esses sujeitos desenvolvem
episdios manacos ou hipomanacos por fazerem parte do espectro bipolar e que,
em algum momento de suas vidas, iriam apresentar sintomas do transtorno at se-
rem classificados como bipolares tipo I ou II;
83
TBH III : TBH induzido pelo abuso de drogas;
TBH tipo IV: sujeitos com temperamento hipertmico, que apresentam episdios de-
pressivos;
TBH tipo V: TBH em que existe um misto de depresso e hipomania, no qual no
h exigncia de critrios rigorosos da presena simultnea de episdios depressivos
e manacos, como ocorre na classificao atual dos estados mistos;
TBH tipo VI: TBH no qual os pacientes apresentam sintomas demenciais.
Apesar dessa nova proposta, outros especialistas mostram-se cautelosos quanto a ela. Goo-
dwin (2002) sugere que os critrios do espectro bipolar flexibilizam muito na anlise diagns-
tica, e Angst e Marenos (2001, apud ALCANTARA et al., 2003) afirmam que as classificaes
apresentadas ainda no possuem um embasamento cientfico necessrio para serem utilizadas
na prtica clnica. O espectro bipolar aumenta a incidncia populacional do TBH, o que pode
configurar uma fase de superdiagnstico e que gera o aumento do uso de estabilizadores de
humor (ALCANTARA et al., 2003). Por outro lado, Alcntara e colaboradores (2003) afirmam
que a ideia de espectro bipolar amplia o conceito de bipolaridade, impedindo que seja realizado
erroneamente o uso de antidepressivo, o que poderia piorar o curso da doena.
Apesar da existncia de todos esses critrios para avaliar a ocorrncia de fases mana-
cas e depressivas e das perspectivas futuras, o TBH uma patologia de difcil diagnstico.
Isso se deve a diversos fatores, como a necessidade de uma anlise retrospectiva do humor

do paciente, o qual, muitas vezes, no oferece informaes fidedignas e negligencia a pre-
sena de fases hipomanacas. A demora do diagnstico no TBH marcante e gera um pre-
juzo na qualidade de vida (QV) desses pacientes, que acabam sendo subtratados, levando
piora do prognstico e ao aumento do risco de suicdio (SHABANI et al., 2009).
O TBH , na atualidade, diagnosticado mediante entrevistas clnicas e, algumas ve-
zes, com a aplicao de escalas que avaliam a existncia e a gravidade dos sintomas. As
entrevistas clnicas podem seguir um padro estruturado, semiestruturado ou aberto.
Entretanto, todas devem ter como objetivo a busca de informaes relativas histria
dos sintomas, vida social, ocupacional e afetiva do paciente, existncia de doenas
mentais na famlia e ao uso de drogas. Entre os instrumentos de entrevistas clnicas estru-
turadas, podem-se citar a Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS), a
Diagnostic Interview Schedule (DIS) e a Structured Clinical Interview for the DSM-IV
(SCID). Existem ainda escalas que avaliam a mania, a hipomania e a depresso de forma
independente e, como tal, podem-se citar a Altman Mania Rating Scale (AMRS); Young
Mania Rating Scale (YMRS), Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D); a Inventory
for Depressive Symptoms Self Report (IDS-SR) e a Beck Depression Inventory (BDI)
(SUPPES; DENNEHY, 2009).
Ao analisar um paciente com suspeita de TBH, o clnico deve estar atento s patologias
que costumam dificultar o diagnstico. Moreno, Macedo-Soares e Ratzke (2008) afirmam
que as principais enfermidades a serem afastadas so: depresso unipolar, esquizofrenia,
transtorno esquizoafetivo, transtorno psictico breve, abuso ou dependncia de substn-
84 cias, transtornos de personalidade, transtorno de conduta, transtornos de impulso e trans-
tornos de ansiedade. Suppes e Dennehy (2009) colocam que o diagnstico diferencial mais
complicado seria o do TBH com a depresso maior. Esse fato ocorre principalmente porque
os pacientes no identificam claramente a presena de episdios manacos e hipomanacos.
No meio do que podemos chamar de transio dos critrios diagnsticos, Demtrio
(2008) aponta para os futuros avanos. Ele relata que haver grandes mudanas nas pesquisas
biolgicas, o que resultar em maior compreenso dos aspectos cognitivos, estruturais cere-
brais e genticos, e fornecero uma classificao mais embasada cientificamente, capaz de
prever um tratamento adequado para cada indivduo.
Quanto ao prognstico e a perspectiva de cura, Suppes e Dennehy (2009) afirmam que
o TBH uma doena crnica, portanto sem cura, e que um bom prognstico depende da
cooperao do paciente quanto ao tratamento, o que engloba: o uso adequado da medica-
o prescrita; a deteco precoce dos sintomas na virada de humor; e a presena de hbitos
de vida saudveis, como alimentao saudvel, prtica de exerccios fsicos e um bom pa-
dro de sono.
Outra dificuldade encontrada no processo diagnstico do TBH so as comorbidades.
Essa patologia apresenta altas taxas de associao com outras doenas, chegando a 60% ao
longo da vida (SASSON et al., 2003 apud KAPCZINSKI et al., 2009). As principais comor-
bidades psiquitricas do TBH so: transtornos de ansiedade, abuso de substncia, transtor-

nos alimentares e transtorno de personalidade (SANCHES; ASSUNO; HETEM, 2005).

Entretanto, o TBH tambm apresenta elevada associao com as doenas clnicas. Sanches,
Assuno e Hetem (2005) citam a diabetes, a obesidade, a sndrome metablica e as doenas
cardiovasculares como as principais comorbidades clnicas.
PREVALNCIA DO TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
Prevalncia refere-se a uma medida que avalia a quantidade de sujeitos acometidos

por determinada enfermidade em uma populao especfica, no momento em que o estudo
realizado. A prevalncia mais utilizada refere-se quela durante a vida, que a proporo
de indivduos com a patologia at o momento do estudo (LIMA, 2005). Lima e colaborado-
res (2005) realizaram uma reviso sistemtica da literatura de estudos que avaliaram a pre-
valncia do TBH. A maior parte dos estudos considerou a existncia do TBH tipo I e tipo II.
De um modo geral, esses estudos mostraram prevalncia durante a vida, que variou de 0,6%
a 1,6%. Dentro dessa pontuao, o TBH tipo I teve uma prevalncia dentro do intervalo de
0,8% a 1,6%, e o TBH II, taxa de 0,5%.
O nico estudo brasileiro, includo nessa reviso sistemtica, um estudo multicn-
trico realizado em Braslia, So Paulo e Porto Alegre, que demonstrou prevalncia de 0,3%
a 1,1% (ALMEIDA-FILHO; MARI; COUTINHO, 1997). Os demais estudos avaliaram a 85
prevalncia do TBH considerando o espectro bipolar e encontraram uma faixa que variou
de 5,1% a 6,4%. Miasso, Cassiani e Pedro (2008) afirmam que o TBH responsvel por 10
a 15% das internaes por transtornos mentais, o que confirma a gravidade da patologia e
os tratamentos, muitas vezes, ineficazes.
As diferenas raciais e as condies econmicas mostram-se pouco significativas no
TBH, no influenciando a estatstica. A anlise do estado civil, por outro lado, mostrou
menores ndices entre solteiros ou divorciados (LIMA et al., 2005). Em relao diferen-
a entre os gneros, a prevalncia do TBH tipo I semelhante entre homens e mulheres,
enquanto o TBH tipo II mais prevalente nas mulheres (HILTY; BRADY; HALES, 1999).
Apesar desse fato, a fenomenologia do TBH difere entre os homens e mulheres. Nas mu-
lheres, o incio costuma ser mais tardio, e os episdios depressivos mais frequentes. Nelas,
existe mais probabilidade de ciclagem rpida e de estados mistos tipo II, e a mania geral-
mente disfrica, ocorrendo menos tentativas de suicdio do que nos homens (DIAS et
al., 2006). As tentativas de suicdio so muito frequentes no TBH. Segundo Prien (1990),
25% dos pacientes bipolares tentam suicdio em algum momento de suas vidas, e 11%
falecem por essa causa (PRIEN et al., 1990 apud HILTY; BRADY; HALES, 1999).
Fu-I (2004) afirma que precisar a idade de incio do TBH representa um grande de-
safio, pois isso est sujeito a diversos vieses, tais como a memria do paciente e de seus
familiares, os erros de diagnstico e a demora para o estabelecimento do diagnstico. Este
autor sugere que o TBH pode surgir em todas as fases de vida, embora Goodwin e Jamison
(2007), ao fazer uma reviso de literatura, encontraram a idade mdia de 28,1 anos e a me-

diana de 25 anos. Apesar disso, o tempo mdio para o diagnstico de 8 a 9 anos. O primei-
ro episdio ocorre, em mdia, aos 22,2 anos e pode estar associado a situaes estressoras,
como incio de curso em faculdade, primeiro emprego, casamento ou nascimento de filho
(SUPPES; DENNEHY, 2009).
TRATAMENTO DO TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
O tratamento do TBH complexo, pois no existe uma forma ideal de trat-lo. De

modo abrangente, pode-se dizer que a farmacoterapia, a psicoterapia e a eletroconvulso-
terapia (ECT) destacam-se no tratamento desses pacientes (MORENO, R.; MORENO, D.;
RATZKE, 2005).
O tratamento medicamentoso tem como objetivo controlar os sintomas, modificar
comportamentos disfuncionais e prevenir novos episdios da doena (MORENO, R.;
MORENO, D.; RATZKE, 2005). Segundo Pimenta (2009), o tratamento farmacoterpico
pode ser dividido em trs fases: fase aguda, fase de continuao e fase de manuteno. Na
fase aguda, a medicao tem como finalidade controlar a mania sem provocar depresso
ou tratar a depresso sem desenvolver um episdio manaco. Na etapa de continuao,
o psiquiatra procura estabilizar os efeitos benficos das drogas, controlando os efeitos
colaterais e oferecendo um bom funcionamento para o sujeito. Na fase de manuteno, o
objetivo evitar novos episdios depressivos ou manacos e continuar os ganhos funcio-
nais para o paciente.
86 As medicaes mais utilizadas para o tratamento do TBH so os estabilizadores do
humor, que podem ser medicaes anticonvulsivantes, antipsicticas e antidepressivas. Os
anticonvulsivantes constituem as drogas mais utilizadas na patologia, e o destaque para o
ltio. Essa substncia representa o padro ouro no controle do TBH e vem sendo utilizada
desde a dcada de 60, com evidncias cientficas de eficcia (SOUZA, 2009). Pode-se citar o
uso de outros anticonvulsivantes como a gabapentina, o cido valprico, a carbomazepina,
o topiramato, a oxcarbazepina. (MALLAKH, 2008).

As medicaes antipsicticas tpicas so para tratar a crise manaca, assim como co-
adjuvantes na manuteno da eutimia, mostrando evidncias de eficcia. Elas vm sendo
substitudas pelos antipsicticos atpicos, que apresentam menos efeitos colaterais. As dro-
gas antipsicticas atpicas mais utilizadas no transtorno bipolar so a olanzapina, a clozapi-
na e a risperidona (LACERDA; SOARES; TOHEN, 2002).
Os antidepressivos no so indicados para o tratamento do TBH. Esse tipo de medica-
o auxilia no combate depresso, mas pode, em 20% a 50% dos casos, induzir um epis-
dio manaco. Alm disso, estudos tm comprovado que os antidepressivos no so eficazes
no controle em longo prazo do TBH e na preveno de episdios depressivos e manacos
(MALLAKH, 2008).
Mesmo oferecendo um tratamento farmacolgico eficaz, os pacientes bipolares costu-
mam apresentar recadas frequentes, no aderir s medicaes e apresentar sintomas sub-

sindrmicos. Dessa forma, as intervenes psicossociais somam-se ao acompanhamento

medicamentoso, com os seguintes objetivos: aumentar a adeso aos medicamentos, dimi-
nuir os sintomas residuais, prevenir recadas, diminuir a necessidade de hospitalizao, me-
lhorar o contato social e a QV dos pacientes (KNAPP; ISOLAN, 2005).
Diversos tipos de tratamento psicossocial so empregados no TBH. Os mais estudados
e com maior nmero de evidncias cientficas so a psicoeducao e a terapia cognitivo-
-comportamental (TCC). A psicoeducao visa a educar o paciente e seus familiares sobre
o transtorno, fazendo com que ele se torne ativo em seu tratamento, aderindo proposta
medicamentosa e tornando-o capaz de lidar com as consequncias da doena. A psicoedu-
cao pode ser realizada isoladamente ou constituir-se em uma das etapas da psicoterapia
(JUSTOS; CALIL, 2004).
Vrios tipos de terapia so sugeridos no acompanhamento de pacientes com TBH,
mas a TCC a que possui maior nmero de estudos de eficcia. A TCC foi desenvolvida
por Aron Beck na Pensilvnia, na dcada de 60, a partir da suas experincias com pacientes
deprimidos. Esse tipo de terapia voltado para metas, rpido, colaborativo e visa modi-
ficao de crenas, pensamentos, emoes e comportamentos. Segundo Beck (1997), cada
indivduo dotado de crenas sobre si mesmo, sobre as pessoas e o mundo que determinam
sua maneira de interpretar a realidade. Essa interpretao pode estar distorcida, o que gera-
r emoes e comportamentos disfuncionais. 87
A partir dessa anlise, a TCC visa a questionar os pensamentos e crenas, transfor-
mando-os em ideias mais funcionais e, consequentemente, alterando a maneira de sentir
e de agir do sujeito. No TBH, a terapia auxiliar ao tratamento medicamentoso e tem os
seguintes objetivos: educar pacientes e familiares a respeito da patologia; promover a aceita-
o da doena e a adeso ao tratamento; desenvolver instrumento para medio do humor;
e oferecer tcnicas psicoteraputicas para lidar com cada fase da doena (KNAP; ISOLAN,
2005).
Quanto s psicoterapias, Justos e Calil (2004) relatam que ainda h a necessidade de
estudos que comprovem a eficcia dessas tcnicas. Apesar da crescente produo de artigos
cientficos nessa rea, muito deles no possuem qualidade metodolgica adequada e rigor
cientfico para o reconhecimento das psicoterapias no tratamento do TBH.
Outros tratamentos so sugeridos na bipolaridade, principalmente para os casos mais
graves e refratrios. Dentre esses, pode-se citar a eletroconvulsoterapia (ECT). A ECT pode
ser definida como utilizao de descargas repetitivas eltricas nos neurnios do sistema
nervoso central (HALES, 1992) e utilizada desde 1947, mostrando-se eficaz em diversos
transtornos psiquitricos, como depresso grave, mania e esquizofrenia. Ensaios clnicos
randomizados demonstram o efeito antidepressivo, antimanaco e estabilizador do humor
da ECT, mas esse tratamento ainda gera polmica (SILVA; CALDAS, 2008).
Devido m utilizao da ECT no passado, principalmente pelo fato de ter sido uti-
lizada como meio de tortura e pela falta de conhecimento de alguns profissionais e da so-
ciedade, o eletrochoque, como chamada popularmente, deixou de ser foco das pesquisas

cientficas e foi substitudo pelas medicaes psicotrpicas. Atualmente, os estudos sobre
ECT esto ressurgindo e tornando cada vez mais evidente os seus benefcios no TBH, prin-
cipalmente nos casos graves e com risco de suicdio (MOSER; LOBATO; BELMONTE-DE-
-ABREU, 2005).
Infelizmente os fatos de no haver um conhecimento cientfico sobre como ocorre
as transformaes cerebrais induzidas pela ECT e a presena dos efeitos colaterais ocasio-
nados pelo mtodo, como perda de memria, enjoos e vmitos, prejudica ainda mais sua
aceitao social (MOSER; LOBATO; BELMONTE-DE-ABREU, 2005).
De acordo com o que foi apresentado sobre o tratamento do TBH, percebe-se a com-
plexidade do transtorno. Alm de no haver cura para tal doena, no h tratamento ideal.
Os procedimentos empregados no paciente bipolar devem ser avaliados individualmente
e de forma interdisciplinar para se conseguir abarcar a maior parte dos prejuzos causados
pelo patologia e alcanar perodo maior de estabilidade do humor.
TRANSTORNOS ALIMENTARES
Os TA constituem doenas psiquitricas que geram alteraes nos padres de com-

portamento alimentar, ocasionando prejuzos fsicos, psicolgicos e sociais aos indivduos
acometidos (BORGES et al., 2006). O DSM IV classifica os TA em anorexia nervosa (AN) e
bulimia nervosa (BN), com os critrios diagnsticos apresentados no Quadro 1. Tais trans-
tornos afetam majoritariamente pessoas do sexo feminino, jovens, apresentando uma pro-
88 poro de 10 mulheres afetadas para 1 homem, no caso da anorexia nervosa (CORDS,
2004).
ANOREXIA NERVOSA
A. Recusa a manter o peso corporal em um nvel igual ou acima do mnimo adequado idade e
altura (manuteno do peso corporal abaixo de 85% do esperado).
B. Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, mesmo estando com peso abaixo do normal.
C. Perturbao no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influncia indevida do peso ou

da forma do corpo sobre a autoavaliao, ou negao do baixo peso corporal atual.
D. Nas mulheres ps-menarca, amenorreia, isto , ausncia de pelo menos trs ciclos menstruais
consecutivos.
BULIMIA NERVOSA
A. Comportamento compensatrio recorrente, com o objetivo de prevenir o aumento de peso,

como induo de vmitos, uso indevido de laxantes, diurticos, jejuns ou exerccios fsicos
excessivos.
B. Compulso peridica e comportamentos compensatrios inadequados que ocorrem, em m-
dia, pelo menos duas vezes por semana, por trs meses.
C. Autoavaliao indevidamente influenciada pela forma e pelo peso do corpo.
D. O distrbio no ocorre exclusivamente durante os episdios de anorexia nervosa.
Quadro 1 Critrios diagnsticos do DSM-IV-TR para anorexia e bulimia nervosa.

O DSM-IV subdivide a AN em dois tipos: restritivo e purgativo. O tipo restritivo ocor-

re quando o indivduo no apresentou nenhum episdio de compulso alimentar seguida
de comportamento purgativo, e o purgativo refere-se quele em que o sujeito apresentou
essas atitudes (DSM-IV).
A BN tambm classificada pelo DSM-IV em dois subtipos: purgativo e no-purgati-
vo. O purgativo existe quando o paciente apresentou induo de vmitos ou uso indevido
de laxantes, diurticos ou enemas. No tipo no-purgativo, o indivduo utiliza outros meios
compensatrios, como jejuns e exerccios fsicos exagerados (DSM-IV).
Alm da AN e da BN, o DSM-IV faz referncia a TA no-especificados. Esses trans-
tornos so aqueles que no preenchem critrios para nenhum dos dois tipos citados acima,
como o transtorno de compulso alimentar peridica (TCAP). Esse transtorno segue os
critrios descritos no Quadro 2 (DSM-IV).
TRANSTORNO DE COMPULSO ALIMENTAR PERIDICA
A. Episdios recorrentes de compulso alimentar.

B. Os episdios de compulso alimentar precisam incluir trs ou mais dos seguintes critrios:
- Comer muito mais rpido do que o normal.
- Comer at se sentir incomodamente farto.
- Comer grandes quantidades de alimento, quando no fisicamente faminto. 89
- Comer sozinho por embarao pela quantidade de alimento que consome.
- Sentir repulsa de si mesmo, depresso ou demasiada culpa aps comer excessivamente.
C. Acentuada angstia relativa compulso alimentar peridica.
D. A compulso alimentar peridica ocorre pelo menos dois dias por semana, durante seis meses.
E. A compulso alimentar peridica no est associada com o uso regular de comportamentos com-
pensatrios inadequados, nem deve ocorrer durante o curso de AN e BN.
Quadro 2 Critrios diagnsticos do DSM-IV para compulso alimentar peridica.
Apesar de o TCAP estar classificado dentro dos TA no-especificados e de no estar

includo nos instrumentos de avaliao diagnstica do DSM-IV, vem apresentando uma
elevada prevalncia em estudos que o incluem na anlise (FAIRBURN, 2010). Dessa forma,
alguns autores questionam a no-incluso desse transtorno em uma classificao de TA e
levantam a proposta de incluso no DSM-V (WILFLEY et al., 2010).
O CID-10 refere-se a transtornos de alimentao e o classifica em anorexia nervosa,
anorexia atpica, bulimia nervosa, bulimia atpica, hiperfagia associada a outros transtornos
psicolgicos e vmitos associados a outros distrbios psicolgicos. A caracterizao das
doenas assemelha-se s apresentadas pelo DSM-IV.
Segundo a CID-10, a AN caracterizada por uma perda de peso intencional devida ao
intenso medo de engordar e uma supervalorizao da magreza, acompanhada por prejuzos

fsicos e desnutrio. A pessoa anorxica possui uma restrio alimentar grave, podendo
apresentar tambm prtica de exerccio fsico exagerada, provocao de vmitos e uso inde-
vido de laxantes, anorexgenos e diurticos. J a AN atpica ocorre quando o paciente apre-
senta caractersticas da anorexia nervosa, mas seu quadro clnico no justifica o diagnsti-
co, como, por exemplo, quando o sujeito apresenta perda intensa de peso e comportamento
de restrio alimentar, mas no possui pensamentos de supervalorizao da magreza, nem
o desejo de emagrecer (CID-10).
A BN ocorre nos indivduos que apresentam episdios de hiperfagia seguidos de
induo de vmitos ou uso de purgativos na tentativa de evitar o ganho de peso. A
forma atpica da doena, segundo a CID-10, envolve as pessoas que no se enquadram
nos critrios do transtorno, mas que apresentam alguns sintomas, como, por exemplo,
presena de hiperfagia seguida de induo de vmitos, mas sem preocupao com o
peso (CID-10).
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR VERSUS TRANSTORNOS

ALIMENTARES
Como j foi mencionado anteriormente, o TBH fortemente associado com a pre-

sena de comorbidades. A prevalncia de transtornos do eixo I transtorno obsessivo-
-compulsivo (JOSHI et al., 2010), transtornos alimentares (WILDES; MARCUS; FAGIO-
LINI, 2008), abuso e dependncia de lcool (CARDOSO et al., 2008) e outras substncias
90 (DIHEL; CORDEIRO; LARANJEIRA, 2010) apresenta-se mais frequentemente do que
na populao geral.
Em 2006, McElroy e colaboradores realizaram reviso de literatura que tinha como
objetivo verificar a prevalncia dos TA em pacientes bipolares. Aps a anlise dos estudos,
de 1982 a 2003, verificaram que a prevalncia de TA no TBH era maior do que na populao
geral (vide Quadro 3 e Tabela 1).
TRANSTORNO %
Anorexia nervosa 0,1%
Bulimia nervosa 1,0%
Anorexia ou bulimia 0,7-1,8%
Quadro 3 Estimativa de prevalncia ao longo da vida de transtornos alimentares em

adultos na populao geral
Fonte: *Adaptado de McElroy, Kotwa e Keck Jr. (2006).

Tabela 1- Estudos que apontam a prevalncia de TA em pacientes bipolares.

ESTUDO MTODO DIAGNSTICO %TA % AN %BN
Strakowski et al., 1992 SCID; DSM-III-R 7,3% - 7.3%
Strakowski et al., 1993 SCID; DSM-III-R 6,6% - 6,6%
McElroy et al., 1995 SCID; DSM-III-R 8,5% NE NE
Schuckit et al., 1996 SAGA; DSM-III-R 7,1% - 7,1%
Cassano et al., 1998 SCID; DSM-III-R 6,4% NE NE
Edmonds et al., 1998 DIGS; DSM-IV 7,3% NE NE
Pini et al., 1999 SCID; DSM-III-R 6,4% 2,4% 4,0%
McElroy et al., 2001 SCID; DSM-IV 5,9% 2,08% 3,8%
Vieta et al., 2001 SCID; DSM-IV 2,3% - 2,3%
MacQueen et al., 2003 SCID; DSM-IV 15% 2,85% 12,14%
Fonte: *Adaptado de McElroy, Kotwa e Keck Jr. (2006).

Nota: TA = transtorno alimentar; AN = anorexia nervosa; BN = bulimia nervosa; NE =
no-especificado; DIGS = Diagnostic Interview for Genetic Studies; SAGA = Semi-Struc-
tured Assessment for the Genetics of Alcoholism; SCID = Structured Clinical Interview
of DSM IV. 91
Recentemente, Fornaro e colaboradores (2010) analisaram a prevalncia dos TA em
148 mulheres bipolares: 31% apresentavam histria de TA; 15,5%, histrico de AN; 5,4% de
BN; 8,2% de TCAP; 1,3% de AN e BN; 0,7% de AN; e 2% de BN e TCAP.
A fim de avaliar se a presena de TA influencia no prognstico da patologia, Wildes,
Marcus e Fagiolini (2007) observaram que 72 pacientes bipolares, 26 eram portadores de
TA. Atravs da aplicao da escala de impresso clnica global (CGI), da obteno do ndice
de massa corporal (IMC) e da aplicao de entrevista psiquitrica baseada nos critrios do
DSM-IV, os autores evidenciaram que os pacientes pertencentes ao grupo dos TA apresen-
tavam maior peso, ndice mais elevado no CGI, mais episdios depressivos ao longo da vida
e maior nmero de comorbidades, principalmente de transtornos de ansiedade. Esses fatos
indicam como a existncia de TA pode influenciar no prognstico e na QV dos pacientes
bipolares.
Segundo McElroy, Kotwal, Keck Jr. (2006), verificar a existncia de TA em pacientes
bipolares de fundamental importncia. O tratamento, nesses casos, necessita ser cui-
dadosamente planejado, para no prejudicar a sade do indivduo. A psicoterapia tem
de utilizar mecanismos e estratgias especficas que combatam a dificuldade no campo
alimentar, para que no ocorram maiores prejuzos no humor do sujeito e para no gerar
crises depressivas ou manacas. O tratamento farmacolgico foi amplamente discutido
por McElroy, Kotwal, Keck Jr. (2006), os quais afirmam que medicaes como estabi-

lizadores do humor podem exacerbar episdios de comer compulsivo, e o uso de anti-
depressivos em pacientes com TA pode desencadear episdios manacos, se no forem
utilizados com o rigor adequado.
HISTRICO DA ANOREXIA NERVOSA
Apesar de os TA serem, muitas vezes, vistos como doena da atualidade, devido ao

ideal de magreza pregado nos ltimos tempos, a reviso histrica mostra relatos de com-
portamentos alimentares problemticos desde a antiguidade.
Mesmo antes de a denominao AN ser empregada, encontra-se relatos de casos que
caracterizam a doena. Nos anos 106 a 43 a.C., existem referncias latinas patologia com
o nome de fastidium. A etimologia da anorexia sagrada vem do grego, an (deficincia ou
ausncia de), e orexis (apetite). O primeiro uso do temo foi feito por William Gum em 1873
(CORDS; CLAUDINO, 2002).
Na idade mdia, muitas mulheres eram denominadas de santas anorxicas, por re-
alizarem intenso jejum em nome de uma aproximao emocional com Deus. Rejeitando
as normas e exigncias sociais da poca, como um casamento imposto, jovens mulheres
se isolavam em conventos negando-se a se alimentar. Em alguns casos, elas chegavam
desnutrio intensa, o que culminava em delrios e sensaes fsicas interpretadas com mis-
ticismo (WEINBERG, 2010).
Em 1689, Morton foi o primeiro a realizar um relato mdico da doena, descrevendo o
92 caso de uma jovem que morreu de inanio aps recusa incessante em se alimentar, mesmo
preservando seu nvel de conscincia (BUSSE; BEATRIZ, 2004).
No sculo XIX, a AN surge como entidade nosolgica especfica com Charles Lasgue,
o qual descreve a anorexie historique. Gull relata casos com o nome de apepsia histrica, e
Janet, em 1903, utiliza o termo anorexie mental (CRDAS; CLAUDINO, 2002), ainda uti-
lizado pelos franceses.
Na dcada de 1960, Hilde Bruch trouxe contribuies importantes para o entendi-

mento da AN. Ela referiu-se doena mencionando a existncia de deficincias do ego e
da personalidade, situao em que a menina acometida tenta evitar as exigncias fsicas e
psicolgicas da puberdade. A AN teria trs aspectos principais: prejuzo da imagem cor-
poral, prejuzo na interpretao de estmulos corporais e sensao de ineficincia (BUSSE;
BEATRIZ, 2004).
a partir da dcada de 1970, devido necessidade de critrios rgidos para realizao
de pesquisas, que comea a delimitao de caracterizaes especficas para o diagnstico
da AN, englobando o que visto atualmente, como perda de peso, preocupao intensa em
engordar, prejuzos na percepo do corpo e alteraes metablicas (CRDAS; CLAUDI-
NO, 2002).

HISTRICO DA BULIMIA NERVOSA

O nome bulimia origina-se da unio dos seguintes termos gregos: boul (boi) ou bou
(grande quantidade) com lemos (fome), significando fome grande, suficiente para devorar
um boi. Episdios de compulso alimentar seguidos de induo de vmitos ou uso de pur-
gantes com inteno de evitar o aumento de peso so comuns na histria da humanidade
(CORDS, 2004).
Os romanos tinham o hbito de vomitar aps os banquetes, e criaram espaos espe-
cficos para que essa prtica pudesse ser realizada. O vmito tambm j foi utilizado como
ato curativo, entre os egpcios e os gregos, que acreditavam serem as doenas inteiramente
provenientes do que se comia (CORDS; CLAUDINO, 2002).
Entretanto foi na dcada de 70, com Russel, que a expresso bulimia comeou a ser
utilizada, com a definio de caractersticas diagnsticas semelhantes s que so utilizadas
na atualidade. Esse pesquisador descreveu casos de pacientes com episdios bulmicos e
com peso normal, acreditando, primeiramente, que o fato derivaria da AN, criando uma
subcategoria chamada de anorexia bulmica (BUSSE; SILVA,2004).
Estudos posteriores evidenciavam que apenas um pequeno percentual das pacientes
apresentava histrico de anorexia nervosa, o que ofereceu espao para a criao de uma
nova categoria diagnstica, que j foi amplamente denominada como hiperorexia nervosa, 93
bulimarexia, bulivomia, sndrome do caos alimentar, bulimia, at se chegar ao que hoje
chamamos de bulimia nervosa (CORDS; CLAUDINO, 2002).
ETIOLOGIA DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES
A etiologia dos transtornos alimentares multifatorial. Morgan, Vecchiatti e Negro

(2002) abordam a etiologia de acordo com a tendncia da literatura atual. Eles afirmam que
os fatores envolvidos na causa dos TA podem ser divididos em trs: predisponentes, preci-
pitantes e mantenedores.
Os fatores predisponentes so queles necessrios para o aparecimento da doena,
mas que sozinhos no a geram. Entre eles, esto includos: presena de outra patologia
psiquitrica, ou histrico de doena mental na famlia; alteraes neurovegetativas; heredi-
tariedade; traos de personalidade como baixa autoestima, perfeccionismo, impulsividade
e rigidez; educao familiar; tendncia obesidade; caractersticas socioculturais, como a
valorizao da magreza; e presena de eventos adversos na vida do sujeito como abuso se-
xual (MORGAN; VECCHIATTI; NEGRO, 2002).
Dentre esses aspectos, Ferreira e Magalhes (2005) destacam a influncia da cultura
ocidental no surgimento dos TA. Eles chamam ateno para o quanto a magreza valoriza-
da socialmente, levando as pessoas, principalmente as mulheres e os jovens, a buscarem um

ideal de beleza vendido pela mdia e pelo capitalismo, os quais, mediante dietas e mtodos
estticos modernos, prometem a beleza e a felicidade obtidas com o corpo magro.
Os fatores precipitantes so aqueles que marcam o aparecimento da doena. Em rela-
o aos TA, os fatores estressores (como, por exemplo, a gravidez) e a dieta tm papel funda-
mental (MORGAN; VECCHIATTI; NEGRO, 2002). Em estudo de seguimento, durante
um ano, os indivduos que faziam dieta tinham mais chances de desenvolver problemas
alimentares do que aqueles que no faziam (PATTON et al., 1999).
Fatores mantenedores da doena so exemplificados com as alteraes fisiolgicas e
psicolgicas causados pelo TA. Como ilustrao, pode-se citar o ciclo da restrio alimen-
tar, o qual ocasiona episdios de compulso alimentar que podem levar o indivduo a pro-
vocar vmitos (MORGAN; VECCHIATTI; NEGRO, 2002).
TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES E

CONSIDERAES FINAIS
O tratamento dos TA deve ser multidisciplinar, envolvendo intervenes farmacolgi-

cas, psicoterpicas e nutricionais.
A farmacoterapia dos TA apresenta especificidades para cada transtorno. Na AN, o
objetivo principal do tratamento o ganho de peso e, para isso, medicaes antidepressivas,
antipsicticas e benzodiazepnicos, vm sendo utilizadas. O uso de antidepressivos, espe-
cialmente dos inibidores seletivos de recaptao de serotonina (ISRS), agem na tentativa de
94 combater comorbidades, como transtornos de humor e ansiedade, e auxiliam na preveno
de recada aps o ganho de peso. As medicaes benzodiazepnicas buscam diminuir a
ansiedade, especialmente em momentos cruciais como refeies, e o uso de antipsicticos
costuma ser feito nos casos refratrios. Percebe-se, ento, que no existe consenso quanto
utilizao de tratamento farmacolgico na AN, nem medicao especfica para o transtor-
no. Dessa forma, a prescrio deve ser individualizada, procurando-se driblar as dificulda-
des de tratar uma patologia com etiologia multifatorial (APPOLINARIO; BACALTCHUK,

2002).
Segundo Appolinario e Bacaltchuk (2002), na BN, a medicao que vem sendo mais es-
tudada e recomendada a fluoxetina, estabelecendo-se como dosagem adequada a de 60 mg/
dia. Entretanto, outras drogas, como o topiramato e a ondansetrona, tambm constituem uma
possibilidade, caso no se observe eficcia no primeiro tratamento.
O tratamento nutricional, segundo Latterza e colaboradores (2004), deve englobar
uma etapa educacional e outra experimental. Na fase educacional, o nutricionista oferece
informaes sobre alimentao saudvel, nutrientes e consequncias da restrio alimentar
e da purgao. Na fase experimental, o objetivo primordial o ganho de peso, nos pacientes
com AN, e o controle dos episdios de compulso alimentar e induo de vmitos, nos
indivduos com BN. A interveno nutricional precisa ser assertiva, levando o paciente a

ingerir a alimentao prescrita de forma regular, utilizando-se, se necessrio, medidas inva-

sivas, como a alimentao nasogstrica em sujeitos hospitalizados.
Diversas abordagens psicoterpicas vm se dedicando ao tratamento dos TA (NUNES-
-COSTA; LAMELA; GIL-COSTA, 2009; GORGATI; HOLCBERG; OLIVEIRA, 2002). A
TCC foi utilizada em vrios estudos com resultados significativos (VAZ et al., 2009), e com
base nela que abordarei o processo de interveno psicolgica da AN e da BN.
A TCC, na AN e na BN, aborda a reestruturao dos pensamentos, emoes e compor-
tamentos que geram e mantm o transtorno ativo. Atravs de tcnicas cognitivas e compor-
tamentais, essa abordagem pretende flexibilizar as crenas disfuncionais do sujeito a respeito
do peso, fazendo com que haja diminuio da hipervalorizao do corpo magro, de modo a
levar, consequentemente, a aumento de peso e diminuio de comportamentos restritivos e
purgativos. (DUCHESNE; ALMEIDA, 2002)
O tratamento dos TA tambm precisa incluir os familiares. Os membros da famlia
que convivem com pacientes anorxicos ou bulmicos apresentam significativo sofrimento
mental e baixa QV. Eles tm a necessidade de compreender a doena para encontrar es-
tratgias de enfrentamento saudveis e agir de forma eficaz, sem prejudicar o tratamento
(SOUZA; SANTOS; SCORSOLINI-COMIN, 2009).
95
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PROCISSO COM ANDOR
Pintura leo sobre tela, 60,0 x 73,0 cm, 1979

Festas de cunho religioso, as procisses evocavam o sobrenatural atravs de posturas ritualsticas onde os
sacerdotes levavam objetos simblicos at os locais prprios das celebraes, assim como nas guerras, os vence-
dores desfilavam para o povo carregando os bens e os prprios guerreiros vencidos, com orculos e sacerdotes
frente, demonstrando o agradecimento s divindades protetoras. As religies judaico-crists e, destas, sobretudo
a Catlica Romana, fizeram uso das procisses desde os seus primrdios, em cerimnias secretas, muitas vezes
nas catacumbas ou nas suas proximidades, locais onde se refugiavam para estabelecer contatos e orar, a salvo da
perseguies das autoridades.
T. Gaudenzi

ANATOMIA E TOPOGRAFIA

DO CANAL MANDIBULAR
Cnthia Coelho Simes

As intervenes odontolgicas realizadas na mandbula necessitam de uma anlise

topogrfica e morfolgica do canal mandibular com o objetivo de evitar leses ao feixe
vasculonervoso que o atravessa. Alm do conhecimento anatmico, o cirurgio-dentista
necessita de mtodos de diagnstico por imagem capazes de reproduzir com fidelidade a
configurao do canal mandibular, permitindo-lhe uma maior segurana no planejamento
e na execuo dos procedimentos clnicos/cirrgicos em seus pacientes.
O canal mandibular localiza-se no interior do ramo, ngulo e corpo da mandbula,
apresentando um trajeto que tem incio no forame mandibular, exteriorizando-se no fora- 103
me mentual, podendo ou no continuar seu trajeto intrasseo em direo regio do mento
como um canal nico. Apresentando-se curvo de posterior para anterior, esse canal cruza
obliquamente todo o corpo mandibular. Topograficamente, est localizado mais prximo
da lmina ssea interna at atingir a face mesial do primeiro molar, aproximando-se da l-
mina ssea externa at atingir o forame mentual (MADEIRA, 2004; ROSSI, 2010).
No canal mandibular, a artria alveolar inferior penetra no forame mandibular em
companhia do nervo alveolar inferior, tendo com ele percurso e ramificaes idnticos
(MADEIRA, 2004; ROSSI, 2010; SCHNKE et al., 2007). Leses a esse nervo podem cau-
sar alteraes neurossensorias desconfortveis para o paciente, da mesma forma que leses
artria alveolar inferior podem proporcionar hemorragias no transoperatrio (NGEOW;
YUZAWATI, 2003).
Com base em radiografias panormicas, vm sendo realizados estudos com a finali-
dade de determinar as relaes entre os diversos pontos anatmicos de importncia clnica
e cirrgica localizados na mandbula e o trajeto do canal mandibular (HEASMAN, 1988;
PACKOTA; HOOVER; NEUFELD, 1988; GLER et al., 2005).
Como a radiografia panormica possui uma limitao por reproduzir uma imagem bi-
dimensional, a tomografia computadorizada (TC) vem sendo eleita como mtodo de diag-
nstico por imagem para visualizar a configurao do canal mandibular.
As TCs para regies bucomaxilofaciais tm, porm, algumas desvantagens, tais como
altas doses de radiao, baixa resoluo espacial em cortes axiais, custo elevado e artefatos
radiogrficos na presena de restauraes metlicas (VAN ASSCHE et al., 2007).

A tomografia computadorizada de feixe cnico (TCFC) vem se destacando por utili-
zar um tomgrafo relativamente pequeno e de menor custo, indicado especialmente para a
regio dentomaxilofacial, provendo Odontologia a reproduo da imagem tridimensional
dos tecidos mineralizados maxilofaciais com mnima distoro, obtida com dose de radia-
o significativamente reduzida, se comparada tomografia computadorizada tradicional
(GARID et al., 2007).
Nos ltimos anos, tem ocorrido uma tendncia crescente de utilizao de imagens
tomogrficas na definio do diagnstico, do plano de tratamento e do prognstico bu-
comaxilofaciais. Estruturas anatmicas e processos patolgicos visualizados em trs di-
menses proporcionam informaes clnicas importantes, tornando as TCs um mtodo de
diagnstico cada vez mais empregado em diversas especialidades mdicas e odontolgicas
(TORRES, 2009).
Desse modo, o canal mandibular vem sendo identificado com maior preciso, tanto
em sua localizao, anatomia, topografia, quanto em sua relao com outras estruturas,
leses patolgicas e implantes osseointegrados, contribuindo para o sucesso de procedi-
mentos cirrgicos com ausncia ou mnimo de dano ao feixe vasculonervoso protegido
por ele.
MANDBULA
A mandbula um osso mpar e mvel situado na face, que forma, com o osso hiide,
104 o esqueleto do assoalho bucal. Articula-se atravs de estruturas moles aos dois ossos tem-
porais e permite a realizao de vrios movimentos cujos eixos se localizam no nvel da
articulao temporomandibular, em ambos os lados (FIGN; GARINO, 1994; DANGELO;
FATTINI, 2006; SCHNKE et al., 2007; ROSSI, 2010).
O osso mandibular dividido em trs partes, corpo, ramo e ngulo mandibular, re-
sultando este ltimo da unio dos dois primeiros segmentos. O corpo mandibular retan-
gular, mais alto que espesso, e subdivide-se em base e processo alveolar (MADEIRA, 2004;
SCHNKE et al., 2007; ROSSI, 2010).
EMBRIOLOGIA MANDIBULAR
Os primrdios da face comeam a aparecer no incio da quarta semana de vida intrau-

terina, em torno do grande estomdeo (boca primitiva). O desenvolvimento da face depen-
de da influncia indutora dos centros organizadores do prosencfalo e do rombencfalo. Os
cinco primrdios da face aparecem como proeminncias em torno do estomdeo: a pro-
eminncia frontonasal mpar, o par de proeminncias maxilares e o par de proeminncias
mandibulares. Esses pares de proeminncias derivam do primeiro par de arcos farngeos e
so formados pelo mesnquima derivado das clulas da crista neural, que migram para os

arcos na quarta semana do desenvolvimento embrionrio. Essas clulas so a principal fonte

dos componentes do tecido conjuntivo, inclusive das cartilagens, dos ossos e dos ligamentos
das regies facial e bucal (MOORE; PERSAUD, 2000; SCOTT, 2010; SADLER, 2011).
A partir da sexta semana de vida intrauterina, a mandbula cresce lateral e posterior-
mente cartilagem do primeiro arco branquial, para unir o corpo da mandbula ao cndilo
cartilaginoso (AVERY, 2001). Ambos tomam o lugar da cartilagem de Meckel, que rea-
bsorvida na sua maior parte, para induzir o desenvolvimento da mandbula, formada por
ossificao membranosa do tecido mesenquimatoso que circunda a cartilagem de Meckel.
Quanto ao cndilo e ao processo coronide da mandbula, sua ossificao endocondral
(VELAYOS; SANTANA, 2004).
No quarto ms de vida intrauterina, o canal mandibular no est formado, mas obser-
va-se uma depresso na superfcie mediana do arco mandibular, localizada no ngulo da
mandbula, abaixo do processo condilar e atrs do processo alveolar, onde se acomodam
nervos e vasos sanguneos (BOLLOBS, 1982).
No quinto ms de vida fetal, desenvolve-se uma parede ssea com base na lmina
bucal, formada paralelamente ao corpo mandibular. Em duas a trs semanas, essa parede
ssea alcana a lmina lingual sobre o ngulo mandibular, e ossificaes com a forma de
canal sseo acomodam-se na seco inicial da artria alveolar inferior, dando origem ao
canal mandibular. Frequentemente, nesse mesmo ms, j se encontram algumas aberturas 105
oblquas na superfcie lingual do arco mandibular, que se fusionam e do origem ao forame
mandibular no sexto ou stimo ms de vida intrauterina, forame que aparece mais tardia-
mente que o forame mentual, que j se encontra formado no final do quinto ms gestacional
(BOLLOBS, 1982).
No perodo pr-natal, uma parte do canal mandibular se desenvolve em orientao
horizontal; aps o nascimento, o canal mandibular completa sua formao, com uma orien-
tao de crescimento estvel e curvilneo (KJAER, 1989; CHVEZ-LOMEL et al., 1996).
Acredita-se que o desenvolvimento ps-natal do canal mandibular e do canal mentual in-
fluencie no padro de crescimento mandibular (PLSSON; KJAER, 2009)
No recm-nascido, existem duas hemimandbulas que se fusionam na linha mdia.
Aos dois anos de idade, forma-se um conjunto na zona central que, no futuro, pode dar
origem aos ossculos mentuais. No interior da mandbula, forma-se o canal mandibular e
outro mais inferior, o conduto de Serres, por onde passa uma veia includa no tecido espon-
joso do qual no restam vestgios a partir dos oito anos de idade (VELAYOS; SANTANA,
2004).
O osso mandibular desenvolve-se em vrias unidades: uma unidade condilar forma a
articulao, permitindo os movimentos mandibulares; o corpo o centro de todo o cresci-
mento e funcionamento da mandbula; o processo angular responde pelos msculos masti-
gatrios pterigoide lateral e masseter; o processo coronide responsvel pelo desenvolvi-
mento e pela insero dos msculos temporais, e o processo alveolar, pelo desenvolvimento
dos dentes (AVERY, 2001).

Com a utilizao de 302 mandbulas do Instituto Nacional de Antropologia e Histria
do Mxico, descreveu-se o curso pr-natal do canal mandibular humano em relao ma-
turao dentoalveolar. As mandbulas foram classificadas de acordo com os estgios de ma-
turao dentoalveolar, radiografadas com pontas de guta-percha inseridas nos forames das
superfcies linguais dos ramos mandibulares. Os resultados demonstraram que apareceu
primeiramente o canal para os incisivos, seguido pelo canal dos primeiros molares decdu-
os, e por um ou mais canais dos primeiros molares permanentes. No grupo mais maduro,
trs canais diferentes foram encontrados em cada hemimandbula. A partir da superfcie
lingual dos ramos mandibulares, os canais se dirigiam para grupos de dentes diferentes.
Presumivelmente, o nervo alveolar inferior forma-se na mandbula a partir de trs canais
e nervos individuais que se originam em diferentes fases do desenvolvimento. Concluiu-
-se que o crescimento pr-natal rpido e o remodelamento na regio de ramo resultam na
coalescncia gradual dos forames e dos canais que se encontram geralmente ao nascimento.
A existncia de canais mandibulares bfidos ou trfidos seria resultado da fuso incompleta
desses trs canais (CHVEZ-LOMEL et al., 1996).
CANAL MANDIBULAR
O canal mandibular encontra-se no interior do ramo, ngulo e corpo mandibu-

lar de ambos os lados, tendo um curso cncavo, cuja poro posterior descendente,
progredindo para anterior com o curso ascendente at chegar ao forame mentual. Seu
106 trajeto oblquo anteroposteriormente, tendo incio no forame mandibular, localizado
na face medial do ngulo da mandbula, ocorrendo, no seu trajeto final, sua diviso
em canal incisivo e canal mentual, exteriorizando-se este ltimo na cortical vestibular
da mandbula atravs do forame mentual (ANDERSON; KOSINSKI; MENTAG, 1991;
BAVITZ et al., 1993). Topograficamente, est prximo lamina ssea medial, at atin-
gir a face mesial do primeiro molar inferior; a partir dessa regio, segue seu trajeto,
aproximando-se da lmina ssea lateral at alcanar o forame mentual (ULM et al.,

1993; MADEIRA, 2004; COPPED, 2008).
Em mandbulas edntulas em diferentes estgios de reabsoro ssea alveolar, a dis-
tncia entre o canal mandibular, a cortical lingual e bucal no muda em qualquer fase do
processo de atrofia do rebordo alveolar. As distncias entre o canal mandibular e o limite
superior e inferior do corpo mandibular, no entanto, apresentam mudanas com o avano
do processo de reabsoro. A distncia entre o cume alveolar e o canal mandibular sofre
maiores redues que a distncia entre o canal mandibular e a base da mandbula, sendo es-
sas alteraes claramente mais pronunciadas na rea do primeiro molar (ULM et al., 1993).
Alguns estudos demonstraram que no ocorrem mudanas no ngulo, no processo co-
ronide, no pescoo e no cndilo da mandbula de idosos edntulos. Depois da exodontia,
o rebordo alveolar reabsorvido e aproxima-se do canal mandibular e do forame mentual.

Com isso, o nervo alveolar inferior pode ser exposto a tecidos circunvizinhos, podendo

ser pressionado pela prtese, ocasionando dor (GABRIEL, 1958; NEDELMAN; BERNICK,
1978; GERSHENSON; NATHAN; LUCHANSKY, 1986; XIE et al., 1997).
O canal mandibular composto por paredes e trabculas sseas, com muitas lacunas
em toda sua extenso entre o forame mandibular e o mentual (GROWGIEL, 1992; TO-
LEDO FILHO; MARZOLA; TOLEDO NETO, 1998). Suas paredes possuem espessura de
aproximadamente 0,1 mm, e seu nmero de forames aproximadamente constante, porm
no possuem orientao particular. Presumivelmente, essas lacunas permitem que ramifi-
caes do nervo alveolar inferior e vasos sanguneos deixem o canal mandibular para pro-
ver o tecido circunvizinho e as unidades dentrias (POLLAND et al., 2001; CFTA, 2001).
A medida mdia do canal cortical vestibular externa de 6 mm na regio de molares
e diminui para 2,5 mm na regio de pr-molares. No sentido vertical, a distncia do canal
ao rebordo basal externo, na altura do forame mentual, de 17 mm em mdia, diminuin-
do progressivamente at a regio de molares, com valores mdios de 7,3 mm, e voltando a
aumentar na regio mais posterior do corpo mandibular. O canal possui dimetro mdio
de 3,7 mm e, medida que se aproxima do forame mentual, diminui para 2,9 mm (AN-
DERSON; KOSINSKI; MENTAG, 1991; TOLEDO FILHO; MARZOLA; TOLEDO NETO,
1998). Na regio dos segundo e terceiro molares, o canal se localiza abaixo da linha milo-
-hiidea de 1,6 mm a 6 mm, enquanto na regio de molares essa distncia pode chegar de 8 107
mm a 10,5 mm (GOWGIEL, 1992).
Radiograficamente, o canal mandibular apresenta-se como uma faixa radiolucente
delimitada por duas linhas radiopacas, superior e inferior, que so as suas corticais limtro-
fes. Algumas vezes, as corticais podem ser vistas apenas parcialmente, ou at mesmo no
ser vistas. O trajeto do canal, observado entre o forame mandibular e o forame mentual,
raramente detectado muito alm do forame mentual (FREITAS; ROSA; SOUZA, 2000;
WHITE; PHAROAH, 2004). Por outro lado, as muitas variaes anatmicas do canal man-
dibular podem determinar imagens radiogrficas diferentes, como canais amplos ou bfidos
(COPPED, 2008).
Existem vrios tipos de relao entre os pices radiculares e o canal da mandbula;
mas, basicamente, ela de trs tipos: no primeiro tipo, o canal mandibular est em contato
com o fundo do alvolo do terceiro molar, distanciando-se progressivamente dos outros
pices radiculares; o segundo tipo caracteriza-se por no estabelecer relao de proximida-
de com as razes dentrias; no terceiro, muito menos frequente, sua relao de proximidade
com as razes de todos os molares e pr-molares (MADEIRA, 2004; WECKER, 2009).
A funo do canal mandibular proteger e servir como passagem para a artria, a veia
e o nervo alveolares inferiores. Este plexo vasculonervoso alveolar inferior mais espesso
na regio do ramo mandibular, ocupando quase todo o espao entre as corticais do canal
mandibular, em toda a sua extenso; apresenta-se geralmente em contato com a cortical
lingual do canal e, ao chegar ao final no tero anterior do canal mandibular, muda o seu
sentido, girando a partir da cortical lingual para o forame mentual (GOWGIEL, 1992).

O nervo alveolar inferior uma das ramificaes do nervo mandibular, sendo este o
terceiro ramo do nervo trigmeo. O nervo mandibular atravessa o crnio pelo forame oval
e, logo abaixo dele, se ramifica em um verdadeiro ramalhete, sendo seus dois ramos prin-
cipais o nervo lingual e o nervo alveolar inferior. Este ltimo penetra pelo forame mandi-
bular e percorre o canal mandibular, onde se ramifica, porm seus ramos se anastomosam
desordenadamente para constituir o plexo dental inferior. Aproximadamente altura do
segundo pr-molar, emite um ramo colateral, o nervo mentual, que emerge do forame do
mesmo nome para prover sensibilidade geral s partes moles do mento (WECKER, 2009).
Investigando-se o posicionamento intrasseo vertical dos padres de ramificaes do
nervo alveolar inferior em 39 mandbulas edntulas de cadveres humanos por microssec-
o, foram obtidos os resultados a seguir. O nervo alveolar inferior foi localizado na parte
superior do corpo da mandbula em 30,7% dos casos com um plexo de pequenas ramifica-
es para a regio dos molares. Em 69,2% dos casos, esse nervo ocupava uma posio inter-
mediria, no sentido craniocaudal, ou proximal borda inferior da mandbula; 41% deles
apresentaram um pequeno plexo posterior na regio dos molares, 37%, plexos posterior e
anterior, e 22% no demonstraram ramificaes ou apresentaram um nico tronco com um
nmero pequeno de ramificaes com direo nica para a borda superior da mandbula
(KIESER; PAULIN; LAW, 2004)
108
Figura 1: Classificao topogrfica do canal mandibular.

Fonte: Kim et al., 2009, p. 938.
Um estudo anatmico avaliou a localizao bucolingual do canal mandibular, alm

de verificar a topografia do nervo, da artria e da veia alveolares inferiores dentro do canal
mandibular atravs de cortes histolgicos. A topografia bucolingual do canal mandibular
foi classificada em trs tipos: tipo I: o canal possua um trajeto prximo cortical medial
em ramo e corpo mandibular; tipo II: o curso do canal mandibular do forame mandibular
at a distal do segundo molar apresentou-se no meio da mandbula e, a partir da mesial do
segundo molar at a poro anterior ao forame mentual, seu curso foi prximo cortical

medial; tipo 3: o canal mandibular seguiu pelo meio ou em tero medial prximo ao meio

do ramo e do corpo mandibular (Figura 1). Os cortes histolgicos revelaram que a veia al-
veolar inferior percorreu o canal mandibular sobre o nervo alveolar inferior em oito casos
(80%), com a artria alveolar inferior localizada por lingual da veia alveolar inferior, e, em
dois casos (20%), os vasos alveolares inferiores encontravam-se por bucal do nervo alveolar
inferior (KIM et al., 2009).
Outros pesquisadores identificaram a posio do canal mandibular por medida di-
reta e determinaram as ramificaes do nervo alveolar inferior por exame histolgico.
Em 49 hemimandbulas de dentados, parcialmente edntulos e edntulos, a rea entre a
margem anterior do terceiro molar inferior e a margem anterior do segundo pr-molar
inferior foi seccionada em sete segmentos, o canal mandibular foi avaliado quanto ao
dimetro e sua distncia das corticais em cada segmento. Em seguida, foram realizados
cortes transversais ao longo do canal mandibular e forame mentual e examinados por mi-
croscpio de fluorescncia, constatando-se os achados que seguem. O canal mandibular
situava-se a uma distncia mdia de 10,52 mm sobre a margem inferior da mandbula.
Na regio mandibular localizada prxima distal do segundo molar inferior, o canal
mandibular encontrava-se mais prximo cortical lingual nos dentados, parcialmente
edntulos e edntulos. J nos segmentos que englobavam a regio mandibular entre a
mesial do segundo molar inferior e a regio distal do segundo pr-molar inferior, o canal 109
mandibular localizava-se mais prximo da cortical lingual da mandbula em dentados e
parcialmente edntulos, mas, em edntulos, as distncias da cortical lingual e bucal fo-
ram praticamente as mesmas. O dimetro mdio mximo do canal mandibular, do nervo
alveolar inferior, da artria alveolar inferior e da veia alveolar inferior foi de 2,52 mm,
1,84 mm, 0,42 mm e 0,58 mm, respectivamente. Este estudo revelou que o nervo alveolar
inferior frequentemente d origem a vrias ramificaes em cada segmento analisado, em
diferentes direes (KILIC et al., 2010).
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CNICO (TCFC)
A TC um mtodo de diagnstico por imagem que utiliza a radiao X e permite ob-

ter a reproduo de uma seco do corpo humano em qualquer dos trs planos do espao
(GARIB et al., 2007). Esse mtodo, proposto por Godfrey Hounsfield em 1972, consiste na
utilizao de um tubo de radiao X que emite um feixe colimado em forma de leque dire-
cionado a uma bateria de detectores de cintilao. O sinal analgico emanado dos detecto-
res convertido em sinal digital e algoritmos matemticos de reconstruo proporcionam
a imagem tomogrfica axial, o que requer uma reconstruo fatia por fatia do objeto, para
obteno de sua imagem tridimensional (WHITE; PHAROAH, 2007).
O primeiro tomgrafo computadorizado para o corpo inteiro foi instalado em 1974,
na Universidade de Georgetown, e suas maiores vantagens em relao tomografia conven-
cional foram as mudanas na obteno de informaes de dados analgicos para dados di-

gitais, eliminando-se a superposio de estruturas anatmicas e aumentando a capacidade
de diferenciar tecidos moles e estruturas sseas (BRUCATO, 2007). Em 1989, foi introdu-
zida a tomografia espiral ou helicoidal, em que a fonte de raios X e os detectores movem-se
ao redor do paciente, determinando uma trajetria tomogrfica espiral (MOTTA, 2007).
A TC espiral possui, entretanto, algumas desvantagens, tais como: alto custo do equi-
pamento; dose de radiao bem mais alta que a dos exames radiogrficos odontolgicos de
rotina; equipamentos maiores, mais complexos e encontrados apenas em hospitais e grandes
centros radiolgicos; dificuldade de comunicao com os tcnicos na indicao de pacientes
odontolgicos, j que esto mais acostumados com indicaes mdicas; e o fato de os den-
tistas no possurem softwares de manipulao de imagens e/ou no estarem treinados para
utiliz-los (GARIB et al., 2007; MOTTA, 2007).
Os primeiros relatos literrios sobre a TCFC para uso na Odontologia so muito re-
centes final da dcada de 1990. O pioneirismo dessa nova tecnologia cabe a pesquisadores
italianos da Universidade de Verona, que, em 1998, apresentaram os resultados prelimina-
res de um novo aparelho de TC volumtrica para imagens odontolgicas baseado na tcnica
do feixe em forma de cone (cone-beam technique) batizado como NewTom-9000 , e des-
tacaram a alta acurcia das imagens, assim como uma dose de radiao equivalente a 1/6 da
liberada pela TC tradicional. Anteriormente, a tcnica do feixe cnico j era utilizada para
propsitos distintos: radioterapia, imaginologia vascular e microtomografia de pequenos
espcimes com aplicabilidade biomdica ou industrial (MOZZO et al., 1998).
Em 1999, um grupo congregando professores japoneses e finlandeses de radiologia
110 odontolgica apresentou outro aparelho com tecnologia e recursos muito semelhantes ao
tomgrafo italiano. Denominado Ortho-CT, o tomgrafo consistia no aparelho convencio-
nal de radiografia panormica finlands, Scanora, com a pelcula radiogrfica substituda
por um intensificador de imagem (MOTTA, 2007).
Atualmente, os tomgrafos computadorizados odontolgicos vm sendo produzidos
na Itlia, no Japo e nos Estados Unidos, e esto comercialmente disponveis em diversos
pases, inclusive no Brasil. A tecnologia foi aperfeioada ao longo de poucos anos, a um

custo bem mais acessvel em comparao com a TC tradicional (GARIB, 2007).
Dispe-se no mercado de diversos sistemas odontolgicos em uso em todo o mun-
do. O interessante que o primeiro sistema, o NewTom QRV 9000 (Quantitative Radio-
logy, Verona, Itlia) (Figura 2), somente foi comercializado nos Estados Unidos a partir
de abril de 2001, quando recebeu a aprovao da Food and Drug Administration (FDA),
e foi introduzido para imagens especificamente da regio dentomaxilofacial. A partir de
ento, a nova tecnologia se expandiu na Amrica, e muitos sistemas comearam a ser
comercializados: NewTom 3G (QR-NIM SRL, Verona, Itlia); Galileos (Sirona Dental,
Alemanha A.G.); 3D Accuitomo (J. Morita MFG Corporation, Kyoto, Japan); Kodak 9000
3D System (Kodak) (Figura 3) (CAVALCANTI, 2008; TORRES, 2009) i-CAT (Xoran
Technologies, Ann Arbor, MI, e Imaging Sciences International, Hatfield, PA) (Figura 4);
Planmeca ProxMax 3D (Planmeca, Finlndia).

Figura 2 NewTom QRV 9000.
Disponvel em: <http://www.drreuss.com/imgs/home/newtom.jpg> Acesso em: 25 jan.
2011. 111
Figura 3 Kodak 9000 3D System.

Disponvel em: <http://www.my90003d.com/site.html#/uk/concept/> Acesso em: 25 jan.
2011.

Figura 4 i-CAT.
Disponvel em: <http://www.hsa.ca/images/icat/i-cat.gif> Acesso em: 25 jan.2011.
A TCFC usa um feixe cnico de raios X em largura suficiente para abranger toda
112 a regio de interesse, feixe que produzido em um ngulo constante de 14 pela so-
breposio de um filtro de alumnio de 0,7 mm. Os feixes so capturados por um in-
tensificador de imagem ou um sensor slido, e o dispositivo de carga acoplada (CCD)
juntamente com a fonte de raios X rotacionam em torno da cabea do paciente durante
o mapeamento. Durante a varredura, realiza-se uma srie de exposies, uma a cada
grau de rotao, produzindo 360 imagens, o que fornece dados digitais para reconstru-
o por algoritmo computacional do volume exposto, formando-se, assim, o modelo

tridimensional do crnio. A reconstruo multiplanar da aquisio primria permite
gerar imagens tridimensionais e bidimensionais em qualquer plano seccionado (WHITE;
PHAROAH, 2007; CAVALCANTI, 2008).
Para a produo de raios X dos equipamentos de TCFC, estabelecida, ctodo do cir-
cuito do tubo de raios X, uma diferena de potencial eltrico de pico, entre 60kVp e 120kVp,
a depender dos equipamentos e dos fabricantes. Consequentemente, os eltrons entre o
nodo e o do ctodo, que esto submetidos a esse campo eltrico, so acelerados e colidem
em um alvo, produzindo radiao X caracterstica e radiao de freamento (bremsstrahlung)
pela interao dos eltrons acelerados com os eltrons do alvo (MIRACLE; MUKHERJI,
2009; LIANG et al., 2010).
A corrente eltrica empregada no circuito do tubo de raios X entre 1mA e 15mA e o
tempo de exposio a uma nica varredura do feixe entre 10seg e 40seg fazem com que o

fluxo de ftons em TCFC seja inferior ao fluxo de ftons produzido por um sistema de TC

mdica (LIANG et al., 2010).
As dimenses do campo de viso (FOV) dependem principalmente do tamanho e do
formato do detector, da projeo geomtrica do feixe e da habilidade do colimador do feixe.
A forma do FOV pode ser cilndrica ou esfrica. A colimao do feixe de raios X limita-se
exposio radiao na regio de interesse. No mercado, encontram-se diversos TCFC com
os seguintes tamanhos de FOV: largo (abrange a maioria do esqueleto craniofacial, FOV de
13 cm a 15 cm de altura); mdio (FOV variando entre 5 cm e 10 cm, abrange maxila e/ou
mandbula; de campo limitado (FOV de aproximadamente 5 cm ou menos, abrange peque-
nas regies dentoalveolares ou a regio temporomandibular); Stitching (aparelhos com a
possibilidade de unio de FOV de estruturas adjacentes, como a unio de hemimandbulas,
por exemplo (SCARFE et al., 2006).
Tanto os dados volumtricos da TC como os da TCFC compreendem um bloco tri-
dimensional de estruturas cubides pequenas, conhecidas como voxels. Na TCFC, o voxel
isomtrico, ou seja, apresenta altura, largura e profundidade iguais, enquanto, na TC tra-
dicional, o voxel anisotrpico. Alm disso, o tamanho do voxel na TC tradicional maior
que na TCFC, podendo ainda variar de acordo com o protocolo de aquisio escolhido. No
aparelho de i-Cat, quanto menor o voxel e maior o tempo de varredura, melhores sero a
resoluo e os detalhes da imagem adquirida. Isso pode se tornar um ponto mais crtico, 113
uma vez que as abordagens de diagnstico tornam-se mais refinadas para avaliao de es-
trutura local do trabeculado sseo (SCARFE et al., 2006; GARIB et al., 2007).
Cada lado do voxel na TCFC tem dimenso submilimtrica (geralmente de 0,119 mm
a 0,4 mm), e a imagem de TCFC apresenta muito boa resoluo. Os poucos estudos na rea
de validao da TCFC para anlises qualitativas e quantitativas demonstraram uma alta
acurcia da imagem, alm de boa nitidez. A imagem da TCFC distingue esmalte, dentina,
cavidade pulpar e cortical alveolar (MOTTA, 2007). Os artefatos produzidos por restaura-
es metlicas so bem menos significativos que na TC tradicional. Sendo a tecnologia da
TCFC muito recente, ainda so poucas as pesquisas dedicadas ao tema disponveis na lite-
ratura cientfica. Mais estudos sobre acurcia/ preciso e sensibilidade/ especificidade ainda
se fazem necessrios (TORRES, 2009).
A denominao tomografia computadorizada de feixe cnico j est firmemente esta-
belecida, porm vem sendo erroneamente empregada. Essa tecnologia no usa tomografia
a formao de imagens por cortes, seces ou camadas , no se tratando, por conseguinte,
de uma TC, mas da captao direta de dados volumtricos tridimensionais, que podem ser
visualizados atravs de uma sequncia de cortes, como resultado da manipulao de ferra-
mentas, pela aplicao de um software (MOLTENI, 2008).
A TCFC possibilita a representao digital da anatomia real do paciente como se
encontra na natureza e tem o potencial de se tornar um instrumento de diagnstico no
invasivo para vrias aplicaes clnicas odontolgicas, entre elas: ortodontia, endodontia,
periodontia, cirurgia, diagnstico de cries, avaliao de articulao temporomandibular,

planejamento para implantes dentrios; diagnstico de patologias; investigao de dentes
impactados e sua relao com os reparos anatmicos; fraturas sseas e dentoalveolares, etc.
(PINSKY et al., 2006; LOUBELE et al., 2008). Apresenta, porm, uma importante limita-
o: a impossibilidade de visualizao adequada dos tecidos moles, em virtude da reduzida
miliamperagem fornecida pela ampola, tornando invivel a perfeita diferenciao entre os
coeficientes sutis de atenuao dos tecidos moles presentes no complexo maxilofacial. A es-
cala de contraste, que torna possvel diferenciar tecido mole de tecido duro a razo direta
da miliamperagem e da quilovoltagem fornecidas pelo aparelho de raios X e o tempo de
exposio empregado no exame. Os voxels obtidos possuem uma extrema proximidade de
valores, tornando uniformes as reas preenchidas por esses tecidos (CAVALCANTI, 2008).
AVALIAO TOPOGRFICA DO CANAL MANDIBULAR POR

MTODOS IMAGINOLGICOS
Analisando-se 3.612 radiografias panormicas, estabeleceu-se a seguinte classificao

anatmica para o canal mandibular, tomando como referncia a borda inferior da mand-
bula e os pices dentrios: tipo I canal mandibular nico, alto e bilateral (deve tocar ou
ficar a at 2 mm dos pices radiculares dos primeiro e segundo molares permanentes); tipo
II canal mandibular nico, bilateral e intermedirio (est entre os canais altos e baixos);
tipo III canal mandibular nico, bilateral e baixo (deve tocar ou ficar a at 2 mm acima
da cortical da basilar da mandbula); tipo IV outras variaes: canal bfido, assimetria,
114 ausncia parcial ou completa, etc.). Normalmente, o canal mandibular nico e simtrico
bilateralmente. Contudo, no tipo IV, trs variaes da normalidade foram evidenciadas,
permitindo a subclassifico: tipo 1 dois canais originando-se do mesmo forame; tipo 2
um pequeno canal adicional se estendendo at a regio de segundo ou de terceiro molar;
tipo 3 dois canais mandibulares originando-se de dois forames distintos e juntando-se na
regio de molares, no corpo mandibular, para formar um nico canal (NORTJ; FARMAN;
GROTEPASS, 1977; CFTA, 2001).

Avaliando-se 6.000 radiografias panormicas, constatou-se bifurcao do canal man-
dibular em 57 delas (0,95%). As variaes foram classificadas de acordo com a localizao
anatmica e a configurao do canal: tipo 1 bifurcao uni- ou bilateral, estendendo-se
para a regio do terceiro molar ou proximidades (canal retromolar); tipo 2 bifurcao uni-
ou bilateral estendendo-se ao longo do canal principal e juntando-se novamente em ramo
ou corpo mandibular; tipo 3 uma combinao das duas primeiras categorias, o tipo 1 de
um lado da mandbula e o tipo 2 do outro lado; tipo 4 dois canais originando-se de dois
forames mandibulares distintos, juntando-se a seguir para formar um nico e largo canal
mandibular (Figura 5) (LANGLAIS; BROADUS; GLASS, 1985).
A prevalncia de bifurcaes e o posicionamento do canal mandibular foram ana-
lisados a partir da interpretao de quatrocentas radiografias panormicas, utilizando-se

classificaes j estabelecidas (NORTJ; FARMA; GROTEPASS, 1977; LANGLAIS et al.,

1985). Em 12,75% das imagens observadas havia algum tipo de diviso no canal mandibu-
lar. Quanto posio desse canal em relao base da mandbula e aos pices radiculares
dos dentes inferiores, foram constatados 32,5% de canais bilaterais altos, 28,25% de canais
intermedirios, 0,25% de canais bilaterais baixos e 27,25% com alguma variao (VALA-
RELLI et al., 2007).
Examinando-se a prevalncia das variaes do canal mandibular quanto ao trajeto e
presena de variaes atravs de radiografias panormicas, os resultados mostraram 41,83%
de canais altos, 32,09% de canais intermedirios, 3,44% de canais baixos e 22,64% de canais
com outras variaes, dentre as quais 7,85% apresentaram bifurcaes do canal mandibular,
ocorrendo com maior prevalncia a presena do canal retromolar (DEVITO; TAMBURS,
2001).
115
Figura 5 Classificao proposta por Langlais, Broadus e Glass, 1085, p. 929

A configurao do canal mandibular foi analisada por diversas vezes, utilizando-se a
radiografia panormica como tcnica para sua visualizao. Essa radiografia mostra, porm,
apenas dois dos cinco lados observados em imagens tomogrficas, alm do que as imagens
da regio de molares e do ramo mandibular sobrepem-se em lados opostos da mandbula,
e as imagens de estruturas como o palato mole e a faringe dificultam a visualizao do canal
mandibular. O advento da tomografia proporcionou uma melhor acurcia na deteco do
trajeto e na configurao dessa estrutura anatmica (NAITOH et al., 2007).
Avaliou-se a preciso da TC espiral na localizao do canal mandibular macerado,
mensurando-se a distncia entre o canal mandibular e a crista ssea alveolar, a altura total
do osso mandibular e a largura total em trs pontos marcados com guta-percha. Aps a
aquisio das imagens tomogrficas, as mandbulas foram seccionas nos locais marcados
para obteno das medidas reais. A TC espiral permitiu medidas altamente precisas, com
uma diferena mdia de menos de 0,6 mm, quando comparadas aos valores reais mensu-
rados nas mandbulas secas. Alm disso, confirmou-se a necessidade do posicionamento
correto e da imobilizao da mandbula para aquisio da imagem, evitando-se distores
principalmente na regio de segundos e terceiros molares (BOU SERHAL et al., 2001).
A acurcia da TC espiral foi comparada com a da ressonncia magntica na avaliao
da anatomia do canal mandibular na regio de molares de mandbula de onze pacientes
edntulos. Na TC, no se detectou o canal mandibular em 11 dos 19 cortes na regio do pri-
meiro molar e em 2 dos 19 cortes na regio do segundo molar, contrariamente ao observado
na RM, em que todos os cortes nas regies dos primeiro e segundo molares inferiores mos-
116 traram o canal mandibular. Concluiu-se que a acurcia da RM significativamente mais
alta que a da TC nas regies de primeiro e segundo molares mandibulares. Destaque-se,
porm, que a RM possui desvantagens que podem limitar a sua utilizao, tais como: alto
custo, tempo de aquisio, inaplicabilidade a pacientes com objetos magnticos implanta-
dos como o marca-passo, e possveis artefatos causados por metal (IMAMURA et al., 2004).
A partir de radiografias panormicas, foram observados o trajeto e as relaes do canal
mandibular em indivduos de ambos os gneros, pertencentes a duas faixas etrias distintas,

ambas na fase adulta. Os resultados demonstraram que houve diferena estatisticamente
significativa em quatro das mensuraes realizadas entre os gneros, porm no foram de-
tectadas diferenas entre as faixas etrias. A posio mais comum do forame mentual foi
entre as razes dos pr-molares inferiores, e o canal mandibular apresentou relao de pro-
ximidade com as razes do terceiro molar inferior, afastando-se gradativamente das razes
dos outros dentes posteriores (AMORIM, 2006).
A TCFC (equipamentos NewTom 3G e i-Cat) foi utilizada para determinar carac-
tersticas do curso do canal mandibular nas regies dos primeiros, segundos e terceiros
molares, e comparar as variveis medidas na TCFC e em radiografias panormicas. Para
tanto, foram selecionadas dez mandbulas secas, sete edntulas e trs parcialmente edn-
tulas, e realizadas marcaes com guta-percha para padronizao das anlises dos cortes.
Aps aquisio das imagens tomogrficas e radiogrficas, as mandbulas foram cortadas

nos quatro locais previstos para as mensuraes, que haviam sido realizadas previamente

em tomografias e radiografias panormicas convencionais. Os achados mostraram que no
houve diferena significativa entre as medidas do NewTom 3G, i-CAT e a medida manual,
porm houve diferena estatstica significativa entre a radiografia panormica (Orthophos)
e o sistema de TCFC. Nenhuma diferena significativa foi registrada com relao ao lado,
no curso dos canais mandibulares, enquanto a largura do osso da mandbula, direita, foi
ligeiramente diferente da largura do osso do lado esquerdo (NGUYEN, 2008).
A partir de imagens de TCFC procurou-se identificar a taxa de ocorrncia e o tipo de
canal mandibular bfido. Dois radiologistas avaliaram as imagens tomogrficas de mand-
bulas de 160 pacientes que se haviam submetido a tomografia para planejamento de im-
plante osseointegrado, entre janeiro e dezembro de 2007, em uma clnica de radiodiag-
nstico odontolgico. Observaram-se canais mandibulares bfidos em 64,8% dos pacientes
e em 43% das hemimandbulas, no se constatando diferena significativa entre gneros.
Ao avaliarem o tipo de canais bfidos, os radiologistas observaram que o canal retromolar
apresentava-se em 29,8% dos casos, o canal dental, em 8,8%, o canal dianteiro, em 59,6%, e
o canal bucolingual, em 1,8%. O comprimento mdio dos canais mandibulares bfidos foi
de 1,48 cm em canais retromolares, 0,89 cm em canais dentais, 0,96 cm em canais dianteiros
e 0,16 cm em canais bucolinguais (NAITOH et al., 2009).
Investigou-se a reprodutibilidade de trs diferentes mtodos de traado para deter- 117
minar um mtodo seguro para definir a posio anatmica do canal mandibular. Foram
selecionados ao acaso cinco pacientes dentados e cinco edntulos que se submeteram a
tomografia de feixe cnico em uma clnica de diagnstico por imagem. Dois observadores
independentes traaram o canal mandibular da direta e da esquerda de cada mandbula,
utilizando as imagens tridimensionais presentes no software (Procera Nobel Guide de Siste-
ma; Nobel Biocare, Gteborg, Sucia). Em todos os canais mandibulares, foram utilizados
trs mtodos para determinar o curso do canal mandibular. O mtodo I com base em vises
coronais, o mtodo II em uma viso panormica, e o terceiro mtodo utilizando a viso
transversal e panormica. Os resultados demonstraram que a reprodutibilidade foi melhor
em edntulos que em mandbulas de dentados, e que o melhor mtodo para localizar o
canal mandibular foi o mtodo III, pois apresentou menor divergncia quando comparado
com os outros dois (GERLACH et al., 2010).
CONSIDERAES FINAIS
O diagnstico por imagem tem passado por constantes avanos tecnolgicos e vem
sendo amplamente utilizado na Odontologia. Esse processo evolutivo muito se deve tec-
nologia digital, que tem permitido grandes avanos nas pesquisas e no auxlio de diagnsti-
co de patologias, planejamento do tratamento e prognsticos bucomaxilofaciais.

Na busca constante por imagens que retratem com fidedignidade estruturas anatmi-
cas, anomalias e patologias, tornando-as mais prximas do real, novos aparelhos de ima-
gens 3D vm sendo criados e aprimorados.
A tomografia de feixe cnico para aquisio de imagem 3D vem sendo amplamente
utilizada por implantodontistas e por cirurgies bucomaxilofaciais para identificar e avaliar
a topografia do canal mandibular, em razo da qualidade da reproduo de imagens de
tecido sseo conseguida com uma menor quantidade de radiao que a tomografia compu-
tadorizada convencional.
As imagens por TCFC vm revelando uma maior incidncia de canais acessrios do
canal mandibular, alm de tipos diferentes dos j classificados anteriormente, como o bu-
colingual, no identificado em radiografias panormicas. Por se tratar de um tomgrafo
recente, devem ser realizadas novas pesquisas de qualidade de imagem e de acurcia na
identificao do trajeto do canal mandibular, permitindo ao cirurgio-dentista uma maior
segurana na execuo dos procedimentos odontolgicos.
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ABADIA DE SO BENTO COM PROCISSO
De efeito simblico e persuasivo, as procisses foram, aos poucos, incorporadas s tradies culturais de
cada local, destacando-se a Pennsula Ibrica, onde Portugal e Espanha elevaram ao mximo essas manifesta-
es que atingiram seu apogeu, possivelmente, no fim da Idade Mdia e incio da Idade Moderna. A partir desse
momento, praticamente repetiu-se, no Brasil, quase o calendrio litrgico existente na metrpole, inicialmente
com os jesutas, seguindo-se outras Ordens, medida que cresciam as cidades. Particularmente na Bahia, gra-
as riqueza oriunda do comrcio colonial existente na opulenta capital portuguesa das Amricas, nos fins
do sculo XVII e incio do sculo XVIII expandiu-se a construo de igrejas, conventos, seminrios e capelas,
aumentando a populao de religiosos a preencher as comemoraes do calendrio serfico. No dizer de Silva
Campos, [...]no Brasil, jamais possuram as procisses aquela acentuada teatralidade com luxo e esplendor,
como na metrpole.Todavia, na Bahia e no Rio de Janeiro, at meados do sculo XIX, algumas delas revestiam-
-se de extraordinrio brilhantismo que comovia e exaltava a multido de fiis.
T. Gaudenzi

SNDROME DE TURNER E

DEFICINCIA AUDITIVA

A sndrome de Turner (ST) uma doena gentica causada pela ausncia parcial ou
completa de um cromossomo sexual, que afeta, aproximadamente, 1:2000 a 1:5000 meninas
nascidas vivas, acometendo1,5 milho de mulheres em todo o mundo (GRAVHOLT, 2005;
CORDTS et al., 2011; MARZELLI et al., 2011). As manifestaes clnicas tpicas incluem:
baixa estatura, disgenesia gonadal bilateral com ovrios atrficos, infantilismo sexual, pro-
blemas auditivos e uma variedade de dismorfias como, por exemplo: cubitus valgus, pesco-
o alado, micrognatia e palato ogival (HEDERSTIERNA; HULTCRANTZ; ROSENHALL,
2009b; CORDTS et al., 2011). 123
A ST define mulheres que perderam um cromossomo sexual inteiro ou uma poro do
cromossomo X, que inclui a extremidade do seu brao curto. Aproximadamente metade das
meninas com ST possui caritipo 45,X; 20-30% tm mosaicismo e as demais pacientes tm
anormalidades estruturais (SERRA et al., 2003; DAVENPORT, 2010a). No entanto, a maioria
das concepes 45,X no sobrevive aos primeiros trs meses: 99% dos fetos com caritipo
45,X so abortados espontaneamente e a ST responsvel por 10% dos abortos no primeiro
trimestre. A idade materna no aumenta o risco de ST, outros fatores de risco no esto bem
estabelecidos e a recorrncia em gestaes subsequentes rara (MORGAN, 2007).
A perda auditiva uma importante morbidade na ST, afetando entre 25 a 90% das pa-
cientes com mais de 35 anos de idade, 60% das quais sendo consideradas como portadoras
de um importante dficit social (OSTBERG et al., 2004). Portanto, a deficincia auditiva
ocorre em uma grande proporo das mulheres adultas com ST e tem a sua prevalncia
aumentada com o avano da idade. Vale salientar, que essa deficincia pode ser conduti-
va, sensorioneural ou mista (HEDERSTIERNA; HULTCRANTZ; ROSENHALL, 2009b). A
perda auditiva condutiva predomina em pacientes mais jovens, enquanto a perda auditiva
sensorineural mais frequente em pacientes adultas (PARKIN; WALKER, 2009).
Infelizmente, os problemas de audio na ST no so clinicamente aparentes na maio-
ria dos casos (GAWRON et al., 2008). Portanto, o acompanhamento audiolgico dessas
pacientes fundamental, independentemente de uma histria de audio normal, visto que
o diagnstico e o tratamento precoce dos problemas otorrinolaringolgicos na infncia

a nica forma de interveno capaz de reduzir a perda auditiva (OSTBERG et al., 2004).
Dessa maneira, imprescindvel que fonoaudilogos e outros profissionais da rea de sade
sejam bem informados a respeito do diagnstico, manifestaes clnicas e tratamento da
perda auditiva associada sndrome de Turner.
Neste captulo, procurou-se revisar o conhecimento atual sobre a deficincia auditiva
em pacientes com ST, precedido de uma breve explanao sobre a epidemiologia, etiologia,
manifestaes clnicas e diagnstico da sndrome.
SNDROME DE TURNER
A ST foi descrita, pela primeira vez, por Henry H. Turner em 1938, que relatou uma
srie de casos de meninas com infantilismo sexual, cubitus valgus e pescoo alado (GRA-
VHOLT, 2004). Posteriormente, vrias outras anormalidades e malformaes foram diag-
nosticadas como associadas ST de modo que, atualmente, o cuidado dessas pacientes
requer a participao de uma equipe multidisciplinar que envolve endocrinologistas, gene-
ticistas, cardiologistas, otorrinolaringologistas, fonoaudilogos, oftalmologistas, ortopedis-
tas, gastroenterologistas, ortodontistas e psiclogos.
GENTICA
Na ST, o segundo cromossomo sexual pode ser completamente perdido (45,X), sofrer
124 duplicao do brao longo (q), com perda concomitante do brao curto (p), para formar
um isocromossomo (iXq), sofrer uma transformao para a forma em anel (rX), ou sofrer
deleo do brao curto (Xp-) ou brao longo (Xq-) (DONALDSON et al., 2006; DAVEN-
PORT, 2010a).
O caritipo 45,X corresponde a 40-60% dos casos. Exemplos de outros caritipos as-
sociados a ST (mosaicos) so: 45,X/46,XX; 45,X/46,XiXq; 45,X/46,XY; e 45,X/46,XrX (DO-
NALDSON et al., 2006).

Aps a descoberta do caritipo, a base gentica da sndrome de Turner passou a ser
melhor compreendida com a descoberta do gene SHOX (short stature homeobox), localiza-
do na regio pseudoautossmica do cromossomo X ou cromossomo Y (GRAVHOLT, 2005;
DUMANCIC et al., 2010). O SHOX pertence a uma famlia de genes homeobox, regulado-
res transcricionais e controladores-chave do processo de desenvolvimento (DAVENPORT,
2010a).
O SHOX est localizado na faringe e no primeiro e segundo arcos do embrio de seis
semanas gestacionais em diante. Esses arcos se desenvolvem na maxila, mandbula, osscu-
los da orelha mdia, orelha externa, e em msculos envolvidos na abertura da tuba auditiva,
amortecimento sonoro, mastigao, lngua, modulao da tenso do palato mole e mu-
dana das expresses faciais. Portanto, haploinsuficincia da expresso SHOX em pacientes

com ST provavelmente explicaria caractersticas tais como: baixa estatura, dficit auditivo

sensorioneural, orelha proeminente, otite mdia crnica, apneia obstrutiva do sono, au-
mento da sensibilidade a rudos, problemas de aprendizagem como suco, sopro, comer
e articular, alm das alteraes ortopdicas (encurtamento do quarto metacarpo, cubitus
valgus, deformidade de Madelung, micrognatia, palato ogival) (DUMANCIC et al., 2010;
DAVENPORT, 2010a). Outros genes, ainda em investigao, podem contribuir para as de-
mais manifestaes dessa sndrome.
EPIDEMIOLOGIA
A prevalncia da ST pr-natal muito maior que a ps-natal, indicando uma alta taxa
de concepo de fetos com ST. Isso ilustrado por uma elevada prevalncia de caritipos
compatveis com sndrome de Turner em amostragem de vilosidades corinicas (realizadas,
em mdia, na 11 semana gestacional) de 392 fetos com ST para 100.000 fetos do sexo femi-
nino, quando comparada com uma prevalncia aps amniocentese (16 semana gestacio-
nal) de 176 fetos com ST para 100.000 fetos do sexo feminino (GRAVHOLT, 2005).
QUADRO CLNICO
125
As manifestaes clssicas da sndrome de Turner so: disgenesia gonadal bilateral
com ovrios atrficos (em fita), infantilismo sexual e uma variedade de dismorfias, como,
por exemplo: unhas displsicas, linfedema (ps, pernas, pescoo), cubitus valgus, mltiplos
nevos cutneos, hipertelorismo mamrio, trax em barril, pescoo alado e micrognatia
(STENBERG et al., 1998; CORDTS et al., 2011).
Apesar da perda completa de um cromossomo sexual, as manifestaes clnicas da ST
so discretas, talvez como resultado do fenmeno de inativao de um dos cromossomos X,
por variabilidade fenotpica ou pela teoria do mosaicismo 46,XX oculto (DONALDSON et
al., 2006). A relao entre gentipo e fentipo ainda no est elucidada.
O Quadro 1 mostra algumas anormalidades associadas sndrome de Turner.
RGO OU SISTEMA ANORMALIDADES FREQUNCIA (%)
Ausncia de desenvolvimento puberal 85

Infertilidade 98
Gonadal
Deficincia crnica de estrgeno 95-98
Insuficincia andrognica -
Baixa estatura 95-100

Intolerncia glicose 15-50
Endocrinolgico Diabetes mellitus tipo 2 10
Diabetes mellitus tipo 1 -
Hipotireoidismo 15

Elevao das enzimas hepticas 50-80
Gastrintestinal Doena celaca 8
Doena inflamatria intestinal 2-3
Epicanto 20
Miopia 20
Oftalmolgico
Estrabismo 15
Ptose palpebral 10
Infeco da orelha mdia 60

Otorrinolaringolgico Dficit auditivo 30
Deformidades da orelha externa 15
Micrognatia 60
Boca Palato ogival 35
Alterao do desenvolvimento dentrio -
Baixa implantao de cabelos 40

Pescoo Pescoo alado 25
Excesso de pele na regio cervical 25
Trax em barril, hipertelorismo mamrio 30

Trax
Mamilos invertidos 5
Linfedema de mos e ps 25
Mltiplos nevos cutneos 25
Pele, unhas, cabelo Hipoplasia de unhas 10
Vitiligo 5
Alopecia 5
126 Atraso de idade ssea 85
Diminuio da densidade mineral ssea 50-80
Cubitus valgus 50
Encurtamento do 4 metacarpo 35
Esqueleto
Geno valgo 35
Luxao congnita do quadril 20
Escoliose 10
Deformidade de Madelung 5
Vlvula artica bicspide 14-34

Cardaco Coarctao da aorta 7-14
Dilatao ou aneurisma da aorta 3-42
Rins em ferradura 10
Renal Duplicao da pelve renal ou ureter 15
Aplasia renal 3
40
Imaturidade emocional
Psicossocial 40
Dificuldades escolares especficas
Quadro 1 Anormalidades associadas sndrome de Turner. (adaptado de GRAVHOLT,

2005)

PRINCIPAIS MANIFESTAES CLNICAS DA ST

Baixa estatura faz parte das manifestaes clnicas da ST. Pacientes no-tratadas atin-
gem uma altura final em torno de 142 cm a 148 cm (LYON; PREECE; GRANT, 1985). O
crescimento j deficiente na vida intra-uterina e tende a desacelerar a partir dos 5 a 7 anos
(DAVENPORT, et al., 2002). O estiro puberal ausente, mesmo naquelas meninas que tm
desenvolvimento puberal espontneo. A secreo do hormnio do crescimento (GH) rela-
tada como anormal em alguns estudos e normal em outros. No entanto, consenso que a re-
posio de hormnio de crescimento (GH) capaz de, praticamente, normalizar a altura final
dessas pacientes. Por essa razo, o GH um dos medicamentos que tm indicao formal para
pacientes com ST, mesmo que elas no tenham deficincia comprovada desse hormnio (CA-
REL et al., 1998). Por outro lado, o uso de GH em pacientes com ST pode, em tese, aumentar o
risco de diabetes mellitus tipo 2, otite mdia e distrbios articulares (STEPHURE et al., 2005).
Insuficincia ovariana e deficiente produo de estrgenos esto presentes na maioria
das pacientes com ST devido a apoptose (morte celular programada) folicular precoce. As
clulas germinativas so normais at a 18 semana de gestao, quando, ento, comeam a
degenerar. Isso se reflete nos nveis elevados do hormnio luteinizante (LH) e do hormnio
folculo-estimulante (FSH) a partir dos 2 a 5 anos, os quais chegam a valores ps-menopau-
sa na vida adulta. Menos frequentemente, algumas pacientes podem apresentar desenvolvi- 127
mento puberal espontneo (30%), ciclos menstruais normais (2-5%) e at mesmo gestao
e procriao espontneas (PASQUINO et al., 1997; HAGEN et al., 2010).
Se o desenvolvimento puberal no ocorrer at a idade de 13 anos e se a avaliao hor-
monal confirmar a suspeita de insuficincia ovariana (hipogonadismo hipergonadotrfico),
a reposio hormonal est indicada. O tratamento deve mimetizar uma puberdade normal.
No Servio de Endocrinologia Peditrica do C-HUPES/FAMED/UFBA, a reposio estro-
gnica realizada com estrgenos conjugados, em doses progressivamente crescentes, at
que, aps 18-24 meses, ela seja substituda pelo uso de contraceptivos hormonais.
A infertilidade causada pela perda de ocitos nos estgios iniciais da prfase mei-
tica, antes da fase de paquteno da meiose, resultando em disgenesia ovariana (CORDTS
et al., 2011). A infertilidade pode ser tratada mediante a doao de vulos, aps preparo
do tero da paciente para a implantao e desenvolvimento do ovo (FOUDILA; SDERS-
TRM-ANTTILA; HOVATTA, 1999).
At 50% das mulheres adultas com ST podem vir a desenvolver intolerncia glicose e
diabetes mellitus tipo 2. Falncia da clula beta e resistncia insulnica parecem constituir o
mecanismo causal do diabetes tipo 2 (BAKALOV et al., 2004). Mais raramente, elas podem
desenvolver diabetes mellitus tipo 1.
A diminuio da densidade mineral ssea devido deficiente secreo estrognica,
o que as leva a apresentar um risco aumentado de fraturas. Por isso, a reposio estrognica
a partir dos 13 anos fundamental para a aquisio de uma massa ssea adequada (BER-
TELLONI et al., 2000).

Hipotireoidismo primrio adquirido, causado pela doena de Hashimoto, ocorre em
aproximadamente 30% das portadoras da ST (EL-MANSOURY et al., 2005). Ainda no est
claro o motivo por que doenas auto-imunes como essa apresentam elevada prevalncia na
ST.
As cardiopatias, tanto congnitas como adquiridas, so as principais responsveis pela
mortalidade em pacientes com ST. De modo geral, 25 a 50% das pacientes tm alguma for-
ma de cardiopatia, que acomete predominantemente o corao esquerdo (DONALDSON
et al., 2006). As principais cardiopatias congnitas da ST so: vlvula artica bicspide (ano-
malia cardaca mais comum), coarctao da aorta, dilatao da aorta ascendente, prolapso
de vlvula mitral e arco artico hipoplsico (GRAVHOLT, 2005).
Em relao a cardiopatias adquiridas, a hipertenso arterial afeta 30% das meninas e
at 50% das mulheres com ST (NATHWANI et al., 2000). Dados epidemiolgicos apontam
uma maior frequncia de doena cardaca isqumica (infarto miocrdico e arteriosclerose)
nessas pacientes.
Elevaes das enzimas hepticas (alanina-aspartato amino transferases [AST, ALT],
fosfatase alcalina [FA], e gama-glutamil transferase [GGT]) constituem um achado fre-
quente na ST, enquanto as bilirrubinas e o tempo de protrombina so normais. Essas alte-
raes parecem ser causadas por distrbios vasculares congnitos e, em alguns casos, por
doena heptica gordurosa do fgado (ROULOT et al., 2004).
Doena inflamatria intestinal ocorre em 2 a 3%, e doena celaca em at 8% das pa-
cientes com ST (GRAVHOLT, 2005).
128 Doenas da orelha mdia tm incio na infncia, sendo responsveis por parcela da
morbidade dessas pacientes (DONALDSON et al., 2006). Otite mdia supurativa recorren-
te, otite e colesteatoma so os distrbios mais comuns. Deficincia auditiva condutiva e sen-
sorioneural tm sido relatadas em crianas com ST a partir dos seis anos (BATCH, 2002).
O diagnstico e o tratamento precoce (ex: miringotomia, insero de tubos de ventilao,
adenoamigdalectomia e uso de aparelhos auditivos) ajudam a minimizar as consequncias
dessa complicao (STENBERG et al., 2004).
DIAGNSTICO
A sndrome de Turner ainda diagnosticada tardiamente. Alguns estudos mostram

as seguintes frequncias de acordo com a idade ao diagnstico: ao nascimento (15%), em
crianas (21%), na adolescncia (26%) e na vida adulta (38%) (SAVENDAHL; DAVEN-
PORT, 2000).
O diagnstico confirmado pela realizao do caritipo em linfcitos de sangue peri-
frico, que, na forma clssica, mostra ausncia completa de um cromossomo sexual (45,X)
com ou sem mosaicismo. Entretanto, o caritipo pode mostrar uma frequncia varivel
de linhagens celulares, inclusive com dois cromossomos sexuais, um dos quais (X ou Y)

estruturalmente defeituoso, produzindo uma verdadeira monossomia (GRAVHOLT, 2005).

Pacientes com caritipo 45,X/46,XY tm um risco aumentado de desenvolver gonadoblas-
toma ou germinoma gonadal e, por isso, os ovrios devem ser removidos.
TRATAMENTO
Devido complexidade e ao envolvimento generalizado da sndrome de Turner, o tra-

tamento deve envolver uma equipe multidisciplinar para que sejam abordadas as variadas
manifestaes dessa sndrome (MORGAN, 2007).
ACOMPANHAMENTO
Um roteiro para o acompanhamento ambulatorial de pacientes com sndrome de Tur-

ner mostrado no Quadro 2.
AO DIAGNSTICO ANUALMENTE A CADA 3 A 5 ANOS

Caritipo Funo tireoidiana Ecocardiograma
Ultrassonografia plvica Lpides Densitometria ssea
Ultrassonografia renal Glicemia Audiometria
Ecocardiograma Ureia, creatinina 129
Funo tireoidiana ALT, AST
LH, FSH, estradiol Perfil lipdico
Ureia, creatinina, sumrio de urina Idade ssea
Glicemia
ALT, AST
Perfil lipdico
Anticorpos para doena celaca
Idade ssea
Audiometria
Densitometria ssea
Quadro 2 Roteiro para o acompanhamento ambulatorial da Sndrome de Turner (Pro-

tocolo do Servio de Endocrinologia Peditrica, Hospital Universitrio Prof. Edgard San-
tos, Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia).
O conhecimento sobre a ST tem aumentado consideravelmente nos ltimos anos,

o que tem possibilitado o diagnstico mais precoce da doena e a identificao de suas
complicaes e dos consequentes tratamentos mais eficazes. No momento, a correo dos
problemas cardacos, a reposio de GH com praticamente normalizao da altura final
e a induo medicamentosa da puberdade a da fertilidade pela doao de ocitos j so
realidade.
Menos clara, entretanto, so as causas, os fatores de risco, as apresentaes clnicas, o
tipo e a gravidade das manifestaes otolgicas e auditivas, algumas das quais constituem
objeto de estudo desta dissertao de mestrado.

DEFICINCIA AUDITIVA E SNDROME DE TURNER
Anderson e colaboradores (1969) foram os primeiros a investigar a associao de pro-

blemas da audio com a sndrome de Turner (ST). Mas, apenas recentemente essa associa-
o tornou-se foco de interesse crescente tanto na literatura audiolgica como endocrinol-
gica (GUNGOR et al., 2000; BECKMAN; CONWAY; CADGE, 2004).
A perda auditiva uma importante morbidade da ST que afeta entre 25 e 90% das
pacientes com mais de 35 anos de idade, 60% das quais podem ser consideradas como um
importante dficit social (OSTBERG et al., 2004).
Considerando a classificao das perdas auditivas de acordo com o local de acome-
timento temos a perda auditiva condutiva, a sensorioneural e a mista. A perda auditiva
condutiva pode ter incio aos seis anos de idade, e a perda sensorioneural comumente se
desenvolve a partir dos 20 anos de idade (BATCH, 2002; STENBERG et al., 2004). A orelha
externa, mdia e a interna so afetadas, e problemas auditivos e malformao de orelha se
correlacionam com o caritipo (BATCH, 2002).
PRINCIPAIS ACHADOS AUDIOLGICOS NOS FATORES

ASSOCIADOS SNDROME DE TURNER
PERDA AUDITIVA CONDUTIVA (PAC)
A perda auditiva condutiva ocorre quando o som no conduzido de forma eficien-

te do canal auditivo externo para o tmpano e os pequenos ossos, ou ossculos da orelha
mdia. A perda auditiva condutiva geralmente envolve uma reduo no nvel de som, ou a
capacidade de ouvir sons fracos. Algumas condies que podem causar uma perda auditiva
condutiva incluem: condies associadas com a patologia da orelha mdia, como fluido
na orelha mdia de resfriados, alergias (otite mdia serosa), disfuno da tuba auditiva,
infeco na orelha (otite mdia), tmpano perfurado ou tumores benignos (AMERICAN
SPEECH-LANGUAGE-HEARING ASSOCIATION, 2005). Esse tipo de perda pode ser fre-
quentemente corrigida cirurgicamente ou com medicamentos.
Na perda auditiva condutiva, a via area encontra-se com os limiares auditivos dimi-
nudos, e a via ssea com limiares preservados. A diferena entre os limiares de via area e
da via ssea (gap) deve ser maior ou igual a 15dB, e o diagnstico dado quando a audiome-
tria mostra uma diferena de conduo entre a via rea e a via ssea (VENTURA; GUEDES,
2003; DHOOGE et al., 2005).
A prevalncia da PAC na ST varia de 10 a 47% (DHOOGE et al., 2005). A etiologia
da PAC na ST multifatorial, sendo causada principalmente por otite mdia crnica ou de
repetio, como resultado de malformaes do sistema auricular, o que leva disfuno da
tuba auditiva e pneumatizao pobre das mastides, ou por alteraes relacionadas perda
parcial ou completa de um cromossomo X (GUNGOR et al., 2000; ROUSH; DAVENPORT;
CARLSON-SMITH, 2000; BERGAMASCHI et al., 2008; HSIEH et al., 2009).

As malformaes mais frequentes so a orientao horizontal anormal e o menor

comprimento da tuba auditiva, facilitando que microorganismos da nasofaringe alcan-
cem a orelha mdia (ROUSH; DAVENPORT; CARLSON-SMITH, 2000; MORIMOTO
et al., 2006). Isso faz com que as otites mdias infecciosas e no-infecciosas sejam mais
comuns nas pacientes com ST do que na populao em geral (BECKMAN; CONWAY;
CADGE, 2004). Disfunes da tuba auditiva e otite mdia afetam at 88% dos pacien-
tes com ST. Perdas auditivas condutivas so relatadas em at 70% dos casos (PARKIN;
WALKER, 2009).
Os principais fatores de risco para PAC na ST so descritos a seguir.
IDADE
A perda auditiva condutiva mais prevalente em crianas e adolescentes do que em

adultos (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2003). Na infncia, as meninas com
ST costumam ter limiares auditivos normais, os quais podem evoluir para PAC devido
otite mdia recorrente e/ou otite mdia crnica (ROUSH; DAVENPORT; CARLSON-
-SMITH, 2000; FISH et al., 2009). A frequncia de infeces auditivas diminui com a
idade e o crescimento das estruturas faciais, enquanto os distrbios de orelha mdia con-
tinuam ao longo da adolescncia ou at mesmo na fase adulta (BECKMAN; CONWAY;
CADGE, 2004).
131
COLESTEATOMA
A incidncia de colesteatoma mais alta nas crianas com ST do que na populao

geral, sendo bilaterais em 90% dos casos (BERGAMASCHI et al., 2008). O crescimento
contnuo da massa tumoral pode levar corroso de partes da orelha mdia e de seus oss-
culos (martelo, bigorna e estribo), invadindo a mastide, que a poro pneumatizada do
osso temporal do crnio, no qual a orelha est inserida. Se esse crescimento no for detido,
complicaes podem ocorrer, tais como: perda auditiva, labirintite, paralisia facial e, a mais
sria de todas e rara, que a invaso cerebral pelo tumor, favorecendo o aparecimento de
meningites e abscessos cerebrais, uma vez que normalmente h infeco junto com o co-
lesteatoma. Na criana, o colesteatoma mais agressivo que no adulto devido ao seu cresci-
mento frequentemente agravado por uma infeco sobreposta (AQUINO; CRUZ FILHO;
AQUINO, 2006).
DISFUNES IMUNOLGICAS
Disfunes imunolgicas que predispem a infeces recorrentes na orelha no foram

documentadas em pacientes com ST (BARRENS; LANDIN-WILHELMSEN; HANSON,
2000).

CARITIPO
Pacientes com monossomia 45,X apresentam perda auditiva mais severa e maior ocor-
rncia de anomalias auriculares e otite mdia recorrente, quando comparados a pacientes
com mosaicismo e delees estruturais (BARRENS; LANDIN-WILHELMSEN; HANSON,
2000; KING et al., 2007). De fato, pacientes com ST tm mais probabilidade de ter PAC se
tiverem caritipo 45,X ou isocromossomo (SILVA; ALVES, 2011), do que se tiverem mosaicis-
mo ou uma anormalidade estrutural. Isso indica que o caritipo pode ser utilizado como um
prognstico para futuros problemas de otite mdia (BARRENS; NYLN; HANSON, 1999).
Infeces da orelha mdia, malformaes da orelha externa e PAC tambm esto rela-
cionadas com o grau de supresso do brao curto (p) do cromossomo X (MORIMOTO et al.,
2006; KING et al., 2007). A audio deteriora-se mais rapidamente com o aumento da idade
em mulheres com supresso total do brao curto (p), em comparao com mulheres com
supresso parcial do brao curto (p) ou mosaicismo, que, por sua vez, apresentam uma audi-
o mais pobre do que uma amostra aleatria da populao feminina. Assim, quanto menor
o nmero de cpias do brao curto (p) dos genes tais como SHOX, maior a prevalncia de
problemas de otite mdia e malformao auricular (BARRENS; NYLN; HANSON, 1999).
MALFORMAES CRANIOFACIAIS
Pacientes com ST tm uma maior incidncia de fenda palatina. Outras dismorfias pa-
132 latais incluem: palato estreito, arqueado ou ogival, ou uma combinao dessas morfologias
(MAKISHIMA et al., 2009). Pacientes sindrmicos, com e sem fenda palatina, frequen-
temente desenvolvem disfuno da tuba auditiva e doena da orelha (OMALLEY et al.,
2007). Anormalidades da orelha mdia e do osso temporal facilitam o desenvolvimento de
problemas auditivos. Windle-Taylor e colaboradores (1982 apud HALL; RICHTER; CHOO,
2009) descreveram presena da malformao de Mondini, dilatao apical no giro basal da
cclea, levando obstruo da orelha mdia. Outros autores observaram anormalidades na
orientao do meato acstico externo e no desenvolvimento do primeiro arco branquial.

A variao fenotpica das anormalidades faciais como fissura ou palato ogival podem con-
tribuir para a anatomia anormal da tuba auditiva e levar a maior incidncia de doenas da
orelha mdia nesses pacientes (HALL; RICHTER; CHOO, 2009).
A sintomatologia otorrinolaringolgica evidente em momentos distintos. Primei-
ramente, a orelha externa da paciente com ST pode apresentar diferentes anormalidades
morfolgicas para a fuso anmala da cruz superior e inferior da anti-hlix, perda da fossa
triangular e hipertrofia da concha. Alm disso, pode apresentar anomalias de posio, rota-
o e inclinao; em geral, possvel ver uma posio baixa, com um tamanho maior, com
lbulo da orelha pequeno, e um eixo longitudinal orientado mais obliquamente para baixo
e para frente, se comparado com o normal; o ngulo vertical , portanto, de mais de 10.
Essas caractersticas podem estar associadas com a presena de um canal auditivo tortuoso

e restrito, que produz uma acumulao de cerume difcil de extrair. A alta prevalncia de

fenmenos inflamatrios da orelha mdia tende a evoluir para doena crnica supurativa e
(ou) colesteatomatosa (SERRA et al., 2003).
Pacientes com fentipos leves ou incompletamente penetrantes geralmente apresen-
tam otite mdia, perda auditiva, ou ambos, antes que o diagnstico seja estabelecido. Dis-
morfismo palatal, especialmente morfologia ogival, um indicador de avaliao otorrino-
laringolgica para ST. Portanto, o pronto reconhecimento dessas manifestaes da ST pode
acelerar o seu diagnstico e os cuidados mdicos apropriados (MAKISHIMA et al., 2009).
HORMNIO DO CRESCIMENTO E IFG-1
A diminuio da concentrao srica do IFG-1 (fator de crescimento insuliniforme

tipo 1) tem sido associada a uma maior ocorrncia de otite mdia nas pacientes com ST
(BARRENS; LANDIN-WILHELMSEN; HANSON, 2000).
Sabe-se que pacientes com ST podem apresentar alteraes do eixo GH. Concentra-
es de IGF-1 podem ser menores do que o normal desde a infncia at a idade adulta. A
ausncia de qualquer efeito benfico da administrao de doses de GH, quando aplicadas
em uma idade mediana (intervalo) de 11 (4-15) anos para uma durao de 5 (1-12) anos,
no exclui o eixo GH como um possvel contribuinte para os problemas de audio na ST 133
(OSTBERG et al., 2004). No entanto, o tratamento com GH no aumenta a ocorrncia de
problemas de orelha em meninas com ST (DAVENPORT et al. 2010b).
DENSIDADE MINERAL SSEA
Sabe-se que as mulheres com ST tm uma alta incidncia de deficincia auditiva, o

que, por sua vez, pode contribuir para um aumento do risco de fratura ssea, devido ao
desequilbrio postural associado reduo da conscincia auditiva. Alm da deficincia
auditiva, particularmente do tipo condutiva, mulheres com ST tambm apresentam baixa
densidade mineral ssea (DMO), o que aumenta ainda mais o risco de fraturas sseas nes-
sas pacientes (HAN; CADGE; CONWAY, 2006).
Outras explicaes alternativas para um maior risco de fratura podem incluir aumento
da displasia ssea da ST, afetada pelo uso de estrgeno ou hormnio de crescimento (GH)
na infncia. Portanto, o aumento da densidade mineral ssea e a melhora da capacidade
auditiva so fatores importantes para reduzir o risco de fraturas nessas pacientes (HAN;
CADGE; CONWAY, 2006).
PERDA AUDITIVA SENSORIONEURAL (PASN)
A perda auditiva sensorioneural ocorre quando h um dano na orelha interna (cclea)

ou nas vias nervosas da orelha interna (retrococlear) para o crebro. Essa perda no s

implica uma reduo do nvel sonoro, ou da habilidade de ouvir sons fracos, mas tambm
afeta a compreenso da fala, ou a habilidade de ouvir claramente. A PASN pode ser causada
por doenas, danos ao nascimento, drogas que so txicas para o sistema auditivo e sndro-
mes genticas. A PASN pode ocorrer tambm como resultado da exposio ao rudo, vrus,
trauma craniano, envelhecimento auditivo e tumores (AMERICAN SPEECH-LANGUA-
GE-HEARING ASSOCIATION, 2005).
O diagnstico da PASN dado quando os limiares auditivos de via area e via ssea esto
diminudos, sem presena do diferencial areo e sseo (gap) (VENTURA; GUEDES, 2003).
Na ST, o desenvolvimento da PASN deve-se no apenas s anomalias estruturais da
cclea, mas tambm a uma degenerao lenta em rea especfica da cclea, que comea na
infncia, o que afeta, sobretudo, a sua parte basal, responsvel pelas perdas auditivas senso-
rioneurais de mdias e altas frequncias (SERRA et al., 2003).
A prevalncia desse tipo de perda auditiva de difcil determinao devido s dife-
rentes formas de categorizao e anlise de dados do audiograma (BERGAMASCHI et al.,
2008; PARKIN; WALKER, 2009). Porm estudos relatam uma predisposio para PASN em
50 a 90% das mulheres com ST. Por outro lado, sabe-se que a prevalncia de PASN tende a
aumentar com a idade presbiacusia (envelhecimento da audio) um achado comum
em adultos, causado pelo envelhecimento prematuro da cclea ou sequela de otite mdia
recorrente. A literatura indica que um declnio para as mdias frequncias surge entre as
idades de cinco a nove anos (BARRENS; NYLN; HANSON, 1999).
Mulheres com ST comumente desenvolvem um declnio sensorioneural para mdias
134 frequncias na adolescncia ou no incio da idade adulta. Esse declnio mais prevalente
em mulheres com caritipos 45,X ou 46,XiXq. Nesses caritipos, o brao curto (p) do cro-
mossomo X nico, ou ausente. Isso sugere que o lcus de deficincia auditiva est situado
no brao curto (p) do cromossomo X, o que confirmado por Barrens; Nyln e Hanson
(1999), que tm mostrado uma relao dose-resposta entre o grau de perda do brao curto
(p) e o grau da perda auditiva em ST. Com o aumento da idade, desenvolve-se deficincia
nas altas frequncias, com apenas as frequncias baixas preservadas. Nesse ponto, as medi-
das de reabilitao so normalmente necessrias. No tem sido demonstrado se o declnio
de alta frequncia tambm tem uma correlao com caritipo (HEDERSTIERNA; HUL-
TCRANTZ; ROSENHALL, 2009b). Por outro lado, Hederstierna; Hultcrantz e Rosenhall
(2009b) mostraram que mulheres com ST tm um tipo de deficincia auditiva progressiva,
piorando muito rpido na idade adulta, independentemente da idade inicial ou do nvel de
audio, do caritipo, ou da presena ou ausncia de perda auditiva de mdia frequncia.
Em resumo, a taxa de progresso da perda auditiva em jovens e mulheres de meia idade
com ST est em um nvel comparvel observada em mulheres com 70 a 89 anos de idade.
O declnio de alta frequncia assemelha-se fortemente ao tipo mais comum de deficincia
auditiva relacionada com a idade, com incio nas altas frequncias e, gradualmente, envolven-
do regies de mdia e de baixa frequncia. Os baixos nveis de estrgeno em mulheres com
ST podem ser uma das causas que contribuem para o declnio rapidamente progressivo da

audio (HEDERSTIERNA; HULTCRANTZ; ROSENHALL, 2009b). Os principais fatores de

risco para a PASN na ST so:
IDADE
Uma parcela significativa das mulheres adultas com ST desenvolve PASN de mdia
frequncia, algumas vezes mesmo antes da puberdade (HEDERSTIERNA; HULTCRANTZ;
ROSENHALL, 2009a). Segundo Hulcrantz e Sylvn (1997), as pacientes com ST tm um
envelhecimento precoce da audio (presbiacusia), que se deteriora rapidamente (AN-
DERSON et al., 1969; HULTCRANTZ; SYLVN; BORG, 1994; BARRENS; LANDIN-
-WILHELMSEN; HANSON, 2000). Pacientes de 40 anos de idade com ST tm a mesma
audio de uma mulher de 60 anos de idade sem ST, motivo pelo qual aproximadamente
27% das mulheres com ST, acima de 40 anos, usam aparelho auditivo. J a prevalncia do
uso de aparelho auditivo nas pacientes com ST, com idade inferior a 35 anos, de 5% se
comparada prevalncia de 3% entre mulheres suecas sem ST, com idade acima de 60 anos
(HULCRANTZ; SYLVN, 1997).
CARITIPO
135
Monossomia e isocromossomos
Embora a PASN da ST possa ser tanto para mdias quanto para altas frequncias (BE-
CKMAN; CONWAY; CADGE, 2004), nas pacientes com monossomia 45,X ou isocromos-
somo 46,X,i (Xq), observa-se uma maior prevalncia de PASN para altas frequncias, quan-
do comparadas a outros caritipos (BARRENS; NYLN; HANSON, 1999; BARRENS;
LANDIN-WILHELMSEN; HANSON, 2000; DHOOGE et al., 2005; FISH et al., 2009). Isso
sugere que a perda auditiva parece ser causada por um efeito dose ligado ao X, porque a
audio se deteriora mais rapidamente nas pacientes com monossomia completa para o
brao Xp. Dessa forma, as pacientes com ST com caritipo 45,X e 46,X,i (Xq) podem ser
comparadas com aquelas com mosaicismo, incluindo uma linhagem celular normal 46,XX
(HAMELIN et al., 2006).
SUPRESSO DO Xp
Embora estudos demonstrem haver uma relao entre a supresso Xp (brao curto
do cromossomo X) e perda de audio, a maioria das pacientes de tais estudos apresentava
monossomia 45,X, em que ambos os braos: p (curto) e q (longo) estavam faltando.
Isso torna difcil a interpretao do mapa da perda auditiva para um ou ambos os braos
dos cromossomos, e exige descries mais precisas do caritipo para apoiar essa concluso
(KING et al., 2007).

HERANA DO X PATERNO
Pacientes com ST contm apenas um cromossomo X normal de origem paterna ou

materna. Em 60-80% dos pacientes com ST, o cromossomo X paterno (Xp) perdido e o
cromossomo X materno (Xm) mantido, sugerindo que a impresso genmica desempenha
um papel importante na sobrevivncia dos fetos com ST (KO et al., 2010).
Pacientes que herdaram o X intacto de sua me apresentaram maior mdia de altura
em resposta reposio do hormnio do crescimento (rGH) e foram menos propensas a
ter PASN do que aquelas com X paterno (HAMELIN et al., 2006; KO et al., 2010). Esses
achados sugerem que um gene (ou genes) expresso a partir do Xm (cromossomo X mater-
no) pode prevenir o declnio gradual da audio. Curiosamente, as pacientes com caritipo
um 46,X,i (Xq) tm a maior incidncia de perda auditiva sensorioneural, talvez devido
preponderncia de Xp (cromossomo X paterno) nesses indivduos (HAMELIN et al., 2006).
ESTRGENOS
Bergamaschi e colaboradores (2008) tm sugerido que o estrgeno influencia na fun-

o auditiva, desempenhando um efeito protetor sobre a audio. No se sabe, no entanto,
se a perda auditiva associada deficincia de estrgeno devida deficiente mineralizao
da cpsula coclear ou devida falta de estimulao de receptores de estrgeno, resultando
em um desenvolvimento anormal da orelha interna (HAN; CADGE; CONWAY, 2006).
136 O estudo de Ostberg e colaboradores (2004) mostrou flutuaes na audio durante o
ciclo menstrual, e tem sido relatada uma associao entre a perda auditiva e baixos nveis
sricos de estradiol em mulheres ps-menopausa. Entretanto, o desenvolvimento da pres-
biacusia por causa da deficincia do estrgeno no foi adequadamente estudado. Meninas
com ST, nas quais a falta de estrgeno uma das principais caractersticas, comumente
desenvolvem presbiacusia precoce (FISH et al., 2009).
HORMNIO DO CRESCIMENTO, IGF-1
O hormnio do crescimento (GH) e o fator de crescimento insuliniforme tipo 1 (IGF-

-I) podem regular o crescimento proliferativo do primrdio tico durante o desenvolvi-
mento normal, exercendo um papel importante no aprimoramento das conexes sinpticas
ou da mielinizao. Tal observao levou hiptese de que a reduo dos nveis sricos
do IGF-I, ou a dessensibilizao das suas vias de sinalizao, poderia afetar o crescimento
e desenvolvimento do sistema auditivo, conduzindo a uma perda auditiva sensorioneural
(ROUSH; DAVENPORT; CARLSON-SMITH, 2000).
Barrens, Landin-Wilhelmsen e Hanson (2000) mostraram que as alteraes auditivas
na ST foram relacionadas no s com gentipo, mas com concentraes sricas de IGF-1
e altura. Ademais, tanto as infeces de orelha mdia como a PASN foram relacionadas a

nveis baixos de IGF-1. A estatura e concentraes sricas de IGF-1mostraram correlao

positiva com a funo auditiva (BARRENS; LANDIN-WILHELMSEN; HANSON, 2000).
ANORMALIDADES DA CCLEA
A PASN resulta da perda de clulas ciliadas da cclea ou de leso neurolgica. Fish e

colaboradores (2009) no encontraram um padro consistente de malformaes cocleares
para explicar a ocorrncia precoce de perda auditiva sensorioneural nas pacientes com ST.
Acredita-se que o envelhecimento prematuro da orelha interna pode ser o resultado
de um defeito gentico desconhecido. Investigao de possveis anormalidades morfolgi-
cas da cclea em pacientes com ST pode ajudar a esclarecer a patognese da perda auditiva
sensorioneural nesses pacientes. Com base em evidncias morfolgicas at agora descritas
na literatura, acredita-se que a perda auditiva sensorioneural esteja relacionada com um
defeito nas clulas ciliadas externas (CCE) da parte inferior do meio da espiral da cclea
(FISH et al., 2009).
Hultcrantz, Sylvn e Borg (1994) sugeriram que um defeito gentico acarreta envelhe-
cimento precoce da cclea e pode explicar por que a PASN tem sido encontrada em crianas
ou mulheres com ST, particularmente aquelas com caritipos 45,X e 45,X/46,X,i(Xq), se
comparadas com controles de idade semelhantes. 137
A ressonncia magntica mostrou alteraes morfolgicas nos ossos parietal e oc-
cipital e em regies do cerebelo, especialmente em indivduos com caritipo 45,X. A de-
ficincia auditiva em ST provavelmente constitui um sinal indireto de danos da orelha
interna e, assim, insuficiente coordenao da entrada do sistema vestibular para o sistema
nervoso central, o que, por sua vez, afeta juntas e msculos reflexos, tnus muscular, pro-
priocepo e equilbrio corporal (EL-MANSOURY et al., 2009).
PERDA AUDITIVA MISTA (PAM)
s vezes, uma perda auditiva condutiva ocorre em combinao com uma perda au-
ditiva sensorioneural. Em outras palavras, pode haver danos na orelha externa ou mdia
e na orelha interna (cclea) ou no nervo auditivo. Quando isso ocorre, a perda auditiva
referida como uma perda auditiva mista (AMERICAN SPEECH-LANGUAGE-HEARING
ASSOCIATION, 2005).
O diagnstico dado quando h uma diminuio dos limiares auditivos de via area
e via ssea, porm com um gap entre eles maior ou igual a 15dB, em pelo menos uma das
frequncias pesquisadas (VENTURA; GUEDES, 2003).
Os dados sobre a associao de ST e perda auditiva do tipo misto no clara. Os estu-
dos incluem uma mistura de perdas auditivas, no Separando os componentes condutivos e
sensorioneurais, e, muitas vezes, sem qualquer outra identificao da contribuio da otite
mdia crnica com nveis de conduo ssea (PARKIN; WALKER, 2009). Hultcrantz, Syl-

vn, Borg (1994) relatam perda auditiva mista permanente como resultado de otite mdia
recorrente em 12% nas mulheres adultas com ST, enquanto Hultcrantz, Sylvn (1997) rela-
tam taxas de 7,5%.
ACOMPANHAMENTO, EVOLUO, TRATAMENTO,

PROGNSTICO
A perda auditiva em mulheres com ST no clinicamente evidente na maioria dos

casos (GAWRON et al., 2008). No estudo de King e colaboradores (2007), a perda auditiva
foi detectada em cerca da metade das participantes, com os resultados que sugerem perda
progressiva da audio em ritmo acelerado. A perda auditiva sensorioneural prevalece nas
pacientes com gentipo 45,X, indicando a necessidade de uma ateno especial a esse sub-
grupo de pacientes (GAWRON et al., 2008).
fundamental o acompanhamento audiolgico de todas as pacientes com ST inde-
pendentemente de apresentarem ou no uma histria de audio normal. A nica inter-
veno para reduzir a perda auditiva em mulheres com ST o diagnstico e tratamento
precoce dos problemas otorrinolaringolgicos, principalmente na infncia (OSTBERG et
al., 2004). Dada a alta prevalncia da ST, fonoaudilogos e outros profissionais de sade
deveriam estar bem informados do prognstico e dos resultados potenciais que envolvem
suas pacientes, pois estar bem informado de fundamental importncia para a identifi-
cao precoce dos problemas otorrinolaringolgicos e para uma consequente interveno
138 adequada (DHOOGE et al., 2005).
Dessa maneira, os profissionais da rea de sade devem saber diferenciar as caracters-
ticas das PAC e das PASN na sndrome de Turner. O Quadro 3 mostra um resumo das prin-
cipais caractersticas das PAC e das PASN na sndrome de Turner a partir de uma compila-
o de vrios estudos (HULTCRANTZ; SYLVN, 1997; BARRENS; NYLN; HANSON,
1999; BARRENS; LANDIN-WILHELMSEN; HANSON, 2000; ROUSH; DAVENPORT;
CARLSON-SMITH, 2000; AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2003; SERRA et

al., 2003; BECKMAN; CONWAY; CADGE, 2004; AMERICAN SPEECH-LANGUAGE-
-HEARING ASSOCIATION, 2005; DHOOGE et al., 2005; HAN; CADGE; CONWAY,
2006; HAMELIN et al., 2006; KING et al., 2007; HEDERSTIERNA; HULTCRANTZ; RO-
SENHALL, 2009a; HEDERSTIERNA; HULTCRANTZ; ROSENHALL, 2009b; HSIEH et al.,
2009; HALL; RICHTER; CHOO, 2009; FISH et al., 2009).
As pacientes devem ser informadas sobre possveis problemas com audio e com
infeces. As crianas com problemas de orelha mdia recorrentes devem ser tratadas e
acompanhadas em intervalos regulares, para minimizar as sequelas. Pacientes com distr-
bios auditivos devem ser encaminhados para o uso de aparelho auditivo, de modo a serem
minimizados os efeitos da perda auditiva na vida social do indivduo (HULTCRANTZ;
SYLVN, 1997). Pacientes mais velhas devem ser orientadas quanto PASN, realizando
audiometria a cada cinco anos (BARRENS; NYLN; HANSON, 1999).

Futuras investigaes devero centrar-se na identificao das variveis audiolgicas

ou otolgicas envolvidas na manifestao da perda auditiva e sua relao com o caritipo
subjacente (KING et al., 2007).
CARACTERSTICAS PAC* PASN*

Idade Pacientes mais jovens Pacientes mais velhas
Alteraes da orelha mdia Sim No
Alteraes da orelha interna No Sim
Malformaes craniofaciais Sim No
(Gentipo) Monossomia 45,X Sim Sim
Otites mdias Sim No
Diminuio do nvel srico do IGF-1 Sim Sim
Carter progressivo No Sim
Diminuio do nvel srico de estrgenos No Sim
Diminuio da densidade mineral ssea Sim No
Herana do X paterno No Sim
Deleo do brao curto p do cromossomo X Sim Sim
Deleo do brao longo q do cromossomo X No Sim
Alteraes do nervo vestibulococlear (nervo
No Sim
auditivo)
Prevalncia 10 a 47% 50-90%
Diagnstico Avaliao audiolgica Avaliao audiolgica
Aparelho auditivo ou 139
Tratamento Aparelho auditivo
implante coclear
* Legenda: (PAC): perda auditiva condutiva; (PASN): perda auditiva sensorioneural
Quadro 3 Caractersticas das perdas auditivas condutiva e sensorioneural na sndrome

de Turner
CONSIDERAES FINAIS
As doenas otolgicas e a perda auditiva so frequentes na ST. Os distrbios da orelha

mdia comeam na infncia e a perda auditiva na primeira dcada. Tanto pode evoluir
para deficincia auditiva como para deficincia social (por exemplo, a fala prejudicada ou o
desenvolvimento intelectual) e at mesmo a um risco aumentado de fraturas sseas, se no
for diagnosticada e tratada precocemente. A alta prevalncia de otite mdia pode causar
deficincia auditiva e distrbios do equilbrio em pacientes com ST.
Muito precisa ser elucidado sobre as causas de perda auditiva sensorioneural na ST. De
acordo com evidncias atuais, a nica interveno de sucesso para reduzir a perda auditiva
em pacientes com ST o tratamento adequado e assduo de seus problemas auditivos. As-
sim, necessrio conhecer as manifestaes otorrinolaringolgicas da ST, a fim de facilitar
a sua deteco precoce em pacientes que no apresentam claramente caractersticas gerais.

A interpretao da literatura sobre a perda auditiva em ST prejudicada devido falta de
estudos prospectivos e pequenas amostras. Acontece, em especial, quando um subgrupo, con-
forme a idade, considerado. Alm disso, a abundncia de estudos baseados em questionrio,
variadas definies dos parmetros utilizados para a anlise audiomtrica e falta de documen-
tao da perda auditiva sensorioneural e mista no so levados em considerao. Todos esses
fatores dificultam as anlises comparativas dos dados audiolgicos em ST. Assim, futuras pes-
quisas com ST deve centrar-se na identificao das variveis audiolgica/otolgica envolvidos
na manifestao da perda auditiva e suas relaes subjacentes ao caritipo. Alm disso, estudos
morfolgicos do rgo de Corti e do nervo vestibular em ambos os fetos e adultos com ST so
necessrios para ajudar a esclarecer a etiologia da perda auditiva sensorioneural.
Uma vez que a audio um dos principais meios de comunicao do indivduo com
o mundo e, por esse motivo, a deteco precoce de alteraes auditivas de extrema im-
portncia, o dficit auditivo pode ocasionar uma importante limitao social s suas por-
tadoras, podendo lev-las a um grande risco de isolamento e depresso. Portanto, o acom-
panhamento audiolgico de todas as pacientes com sndrome de Turner fundamental,
independentemente da idade inicial ou do caritipo.
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PROCISSO DE SANTA BRBARA
Desenho tinta nanquim sobre papel, 20.0 x 30,0 cm, 1976

As procisses da Bahia, verdadeiras manifestaes de culto externo, tiveram o seu esplendor e, depois,
a sua decadncia. Muitas delas, por variados motivos, vieram a declinar e desaparecer, restando, apenas, hoje,
aquelas mais importantes que cumprem um circuito quase simblico, assistidas por um pblico menos fiel e
fervoroso, numa poca bem menos propcia a essas saudosas manifestaes. Se dermos tratos imaginao
poderamos, ainda, idealizar a procisso indo, lentamente, pelas ladeiras e ruas tortuosas da cidade antiga, mar-
geando o que resta do casario colonial e o povo a segui-la, com cnticos e rezas traduzindo a sua f, ao dobrar
dos sinos das velhas igrejas.
Talvez, assim, lembrssemos do conhecido cantor, compositor e poeta da Bahia que, sensvel a esta atmos-
fera surreal to peculiar, escreveu em uma de suas msicas de muito sucesso:
Olhe, l vai passando a procisso
Se enroscando
Que nem cobra pelo cho
As pessoas que nela vo passando
Acreditam nas coisas l do cu...
T. Gaudenzi

ALTERAES OROFACIAIS E

DOENA FALCIFORME

A doena falciforme (DF) o termo utilizado para hemoglobinopatias hereditrias re-

lacionadas presena da hemoglobina S (HbS), responsvel por promover alteraes mor-
folgicas nos eritrcitos. A anemia falciforme (AF) o termo reservado para a forma mais
frequente e severa da doena, na qual os indivduos so homozigotos para a HbS (Hb SS)
(Steinberg, 1998). A doena SC (Hb SC) considerada a segunda forma mais frequente da
DF, caracterizando-se pela combinao da HbS com outra hemoglobina anormal, a HbC
(NAGEL et al., 2003). Indivduos que apresentam um gene afetado e um gene da hemoglo-
bina normal (HbA) so denominados portadores do trao falciforme (HbAS) e so clinica- 145
mente assintomticos em condies fisiolgicas (STEINBERG, 1998).
A DF abrange todos os continentes, acometendo principalmente indivduos afrodes-
cendentes, em decorrncia de sua provvel origem em regies africanas com endemia de
malria, visto que os eritrcitos falcmicos se mostram mais resistentes infeco pelo
parasita (CREARY; WILLIAMSON; KULKARNI, 2007). No Brasil, sua distribuio bas-
tante heterognea, com maior prevalncia nas regies norte e nordeste quando comparadas
com as regies sul e sudeste. De acordo com dados do Ministrio da Sade, estima-se, anu-
almente, o nascimento de 3500 crianas portadoras da DF no pas. Em virtude da predomi-
nncia africana na populao, a Bahia apresenta incidncia de 1:650, fato este que se traduz
como problema importante de sade pblica, especialmente em virtude da morbimortali-
dade que a doena apresenta (Ministrio da Sade do Brasil, 2007).
Dentre as repercusses clnicas, as crises lgicas so o sintoma mais comum e im-
portante da DF, entretanto diversas outras complicaes se mostram relevantes, incluin-
do: acidentes vasculares, infarto pulmonar, priapismo, falncia renal crnica, ictercia,
retinopatia causando cegueira temporria ou permanente, ulceraes crnicas nos mem-
bros inferiores e alteraes sseas como a osteonecrose e osteomielite (SERJEANT, 1997;
SCIPIO et al., 2001; GILLIS; WEST, 2004; ALVES et al., 2006; CREARY; WILLIAMSON;
KULKARNI, 2007; RAMAKRISHNA, 2007). Sabe-se que pacientes com DF so mais
predispostos ao desenvolvimento de infeces bacterianas, pois os macrfagos envolvi-
dos na fagocitose dos eritrcitos falciformes podem no estar disponveis para exercer

sua funo de defesa contra microrganismos invasores. Crianas com AF tm se mos-
trado especialmente vulnerveis a infeces bacterianas invasivas, como por exemplo, a
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, e algumas espcies de Salmonella
(WILLIANS et al., 2009).
As mesmas complicaes clnicas observadas na AF so apresentadas de forma mais
branda por indivduos com doena SC, com exceo da retinopatia proliferativa que se
mostra mais prevalente nesta populao (NAGEL et al., 2003).
Manifestaes orais, embora menos comuns, foram relatadas em pacientes com DF, in-
cluindo: osteomielite mandibular (TAYLOR et al., 1995; OLAITAN; AMUDA; ADEKEYE,
1997), anestesia do nervo mandibular (BISHOP, 1995), necrose pulpar assintomtica
(ANDREWS; ENGLAND; KEMP, 1983; BISHOP, 1995; DEMIRBA KAYA; AKTENER;
UNSAL, 2004), hipomineralizao do esmalte (OKAFOR et al., 1986; TAYLOR et al., 1995;
FRANCO; GONALVES; SANTOS, 2007), irrupo atrasada dos dentes (OREDUGBA,
2005; FRANCO; GONALVES; SANTOS, 2007), aumento da sobressalincia e sobremor-
dida (OKAFOR et al, 1986; TAYLOR et al., 1995; LICCIARDELLO; BERTUNA; SAM-
PERI, 2007) e dor e edema das glndulas partidas em funo da deposio contnua de
hemossiderina (DUGGAL et al., 1996).
A maioria das publicaes supracitadas apresenta relatos de casos clnicos, enquanto
poucos trabalhos avaliaram epidemiologicamente a prevalncia de crie e doena perio-
dontal em indivduos falcmicos. Dessa forma, o real impacto da DF na sade oral ainda
inconclusivo. A carncia de informaes torna difcil o desenvolvimento de polticas de
146 preveno na sade pblica no intuito de prover melhor qualidade de vida a esses pacientes,
assim como reduzir custos com tratamentos curativos.
BASE MOLECULAR, PATOGENIA E ASPECTOS CLNICOS DA DF
A HbS caracterizada por uma mutao pontual (GAG GTG) no cdon 6 do gene da
cadeia -globina, resultando na substituio do cido glutmico pela valina. Em situaes

adversas, particularmente a hipxia, interaes hidrofbicas proporcionam a polimerizao
da hemoglobina, originando eritrcitos falcemizados (STEINBERG, 1998). Em indivduos
com a doena SC, a presena da HbC induz a desidratao do eritrcito, o que facilita a
polimerizao da HbS (NAGEL; FABRY; STEINBERG, 2003). Estudos da variante SC da
doena falciforme indicam que a mutao para a HbC foi um evento gentico importante,
que determinou um curso clnico relativamente mais brando da doena. A doena SC apre-
senta menos episdios vaso-oclusivos, hemlise menos intensa e expectativa de vida mais
prxima da populao geral (TAYLOR et al., 2008). Eritrcitos falcemizados so menos
flexveis e apresentam maior adeso ao endotlio, causando a vaso-ocluso da microcircula-
o, o que pode ocasionar isquemia e infarto tecidual. Na tentativa de destruir eritrcitos al-
terados, a hemlise acentuada pode desencadear um quadro anmico (STEINBERG, 1998).

Atualmente, a doena falciforme considerada um estado inflamatrio crnico, no

qual o processo de reperfuso sangunea, a adeso de leuccitos e plaquetas ao endotlio, a
angiognese, a coagulao e vasculopatias so eventos relevantes para o desenvolvimento
das complicaes clnicas. A diversidade dos fatores que influenciam na patofisiologia da
doena tem se revelado mutuamente influenciveis. O endotlio ativado ir aumentar a ade-
so de clulas vermelhas e leuccitos, levando reduo no fluxo sanguneo e subsequen-
te vaso-ocluso. Leses decorrentes da reperfuso, resultante da vaso-ocluso, contribuem
para deflagrao ou aumento de inflamao crnica sistmica e alteraes no endotlio.
Ainda, eritrcitos falcmicos mais aderentes, aumento do nmero de plaquetas e reduo
na biodisponibilidade de xido ntrico so os principais responsveis pela vasculopatia cr-
nica que acomete esta doena (HEBBEL; OSAROGIAGBON; DHANANJAY, 2004). Em
conjunto, estas alteraes a nvel celular e molecular so responsveis pelas alteraes clni-
cas caractersticas da DF.
Uma caracterstica marcante da DF a grande variabilidade interinidividual na apre-
sentao das manifestaes clnicas, mesmo considerando-se indivduos com mesmo ge-
ntipo (MARTORANA et al., 2007; VAN BEERS et al., 2008). Na fisiopatologia da doena
esto envolvidas clulas como eritrcitos, leuccitos, plaquetas e endotlio, que interagem
dinamicamente com diversas molculas, como fatores de adeso endotelial e citocinas in-
flamatrias. Nesse contexto, polimorfismos genticos que possam interferir nesse processo 147
vm sendo amplamente estudados (STEINBERG, 2005). A manuteno de altas concentra-
es de hemoglobina fetal (HbF) em alguns indivduos, hemoglobina com maior avidez ao
O2 do que a hemoglobina do adulto, tambm vem sendo associada com a reduo da con-
centrao de HbS nos eritrcitos, alm de apresentar um efeito direto sobre a estabilidade
da HbS (PACE; ZEIN, 2006).
ALTERAES DENTRIAS NA DOENA FALCIFORME
Apenas trs estudos na literatura mundial investigaram a prevalncia de leses de crie

em indivduos portadores da DF e mesmo estes apresentam resultados controversos.
O primeiro trabalho, realizado em 1986, avaliou 37 pacientes com AF e 24 indivduos
controles, pareados por gnero e idade (14-33 anos), observando incidncia reduzida de c-
ries entre os indivduos falcmicos (35,13%) quando comparados ao grupo controle (54%).
Tais resultados foram justificados por menor ingesto de doces pelos indivduos doentes,
contudo a metodologia utilizada para diagnstico das leses cariosas, bem como as anlises
estatsticas no foram detalhadas, o que torna questionvel a validao cientfica destes re-
sultados (OKAFOR et al., 1986).
Laurence, Reid e Katz (2002), realizaram estudo retrospectivo comparando a preva-
lncia de crie entre 35 indivduos com AF e 140 indivduos controles (5 a 92 anos), por
meio do registro do ndice CPO em fichas odontolgicas. Apesar da ausncia de diferena
estatstica significante entre os grupos, os resultados demonstraram maior tendncia na

ocorrncia de crie nos indivduos com AF, sendo sugerida pelos autores a realizao de
novas pesquisas com maior tamanho amostral.
Posteriormente, este mesmo grupo de pesquisa investigou, com auxlio do ndice
CPO, a prevalncia de crie em 102 pacientes com DF (82 com AF, 15 com a doena SC e
5 com beta-talassemia) e 103 indivduos saudveis, com idades entre 18 e 70 anos. Fatores
de risco como a severidade sistmica da doena, status scio-econmico, idade, gnero,
acesso ao atendimento odontolgico, frequncia de escovao dentria e hbitos da dieta
foram considerados nas anlises estatsticas. Pacientes com DF que apresentavam renda
econmica baixa demonstraram significativamente maior nmero de superfcies dentrias
cariadas e menor nmero de superfcies restauradas quando comparados ao grupo controle
(LAURENCE et al., 2006a). O impacto psicolgico desse mesmo grupo de pacientes foi
avaliado, demonstrando que independente da presena da DF, pacientes que acreditavam
que suas vidas so amplamente determinadas por foras que fogem ao seu controle, tendem
a negligenciar a sua sade oral (LAURENCE et al., 2006b).
Em estudo recente, observou-se que a condio falciforme isoladamente no foi capaz de
agravar a prevalncia de crie em uma populao da cidade de Salvador Bahia, visto que a
mdia do CPOD foi semelhante entre os grupos estudados. Entretanto, indivduos HbSS apre-
sentaram uma maior atividade atual crie. Visto que esses pacientes tendem a apresentar um
fentipo clnico mais severo, tal resultado pode ser o reflexo de um menor cuidado com a sade
oral, tanto com a higiene diria como na procura por tratamentos adequados junto a profissio-
nais especializados na rea odontolgica (PASSOS, 2010). Considerando-se ainda que no Brasil
148 grande parte da populao portadora desta doena est associada a condies scio-econmicas
precrias, a situao torna-se ainda mais alarmante. Em Salvador, cidade com notvel populao
falcmica (MINISTRIO DA SADE, 2007), um centro nico de atendimento mdico e odon-
tolgico para este grupo expandiria o acesso aos cuidados com sade oral, inserindo o cirurgio-
-dentista em um contexto multidisciplinar de ateno sade a esses pacientes.
Sabe-se que maior predisposio dos pacientes com DF a infeces diversas cria a
necessidade de profilaxia antibitica e da vacinao contra antgenos especficos em idades

apropriadas (NUZZO; FONSECA, 2004). A prevalncia de Streptococcus mutans e crie
dentria foi avaliada em 60 crianas com AF, divididas em dois grupos: idade inferior a 6
anos, tratadas com penicilina duas vezes ao dia; idade entre 6 e 12 anos, tratados diariamen-
te com antibiticos profilticos at a idade de 6 anos. Um grupo controle constitudo por
30 crianas foi pareado por raa e idade. Observou-se que o uso prolongado de penicilina
preveniu a aquisio de Streptococcus mutans durante o perodo de administrao da droga,
repercutindo em reduo significativa de leses cariosas nos indivduos falcmicos (FUKU-
DA et al., 2005).
Durante o perodo de 12 meses, avaliao clnica oral foi realizada em 51 indivduos
com DF e 51 indivduos saudveis, entre 13 e 45 anos. Dores orofaciais e dentrias foram
registradas em 49% dos indivduos com DF e em 8% dos voluntrios do grupo controle. A
prevalncia e severidade de crie dentria no demonstraram diferena estatisticamente

significante entre os grupos. Dentre os indivduos que relataram dor no grupo com DF, 68%

no apresentou causas dentrias, enquanto que nenhum dos indivduos controle relatou dor
na ausncia da patologia dentria (OROURKE; HAWLEY, 1998).
Mesmo na ausncia de cries, a necrose pulpar foi relatada em pacientes com DF. A
vitalidade pulpar foi investigada em 36 indivduos com AF e 36 indivduos controle (idade
entre 16 e 40 anos) por meio de exames clnicos e radiogrficos de dentes ntegros. Dentes
desvitalizados foram observados em 5,8% dos pacientes com AF enquanto que no grupo
controle este fenmeno no foi registrado. Dores orofaciais e dentrias sem razo bvia
foram relatadas por 83,3% dos pacientes com AF contra 13,9% dos indivduos do grupo
controle. Sugere-se que durante o fenmeno vaso-oclusivo, crises de dor orofacial podem
ocorrer em consequncia da obstruo da microcirculao dos ossos faciais, podendo levar
a necrose pulpar sem a presena de qualquer outro fator etiolgico (DEMIRBA KAYA;
AKTENER; UNSAL, 2004).
At a presente data no h registros da prevalncia da hipoplasia de esmalte em pa-
cientes com DF. Apenas Okafor e colaboradores (1986) observaram hipomineralizao
do esmalte significativa em 37 pacientes HbSS (67,5%), contudo a presena de hipopla-
sias no foi registrada. aceito que distrbios que ocorram durante as primeiras fases de
desenvolvimento sero responsveis por redues na quantidade ou espessura do esmalte,
ou seja, a hipoplasia; em contraste, distrbios ocorridos durante as fases de calcificao e 149
maturao do esmalte resultem em mudanas na translucncia ou opacidades do esmalte,
ou seja, a hipocalcificao (HOFFMAN; SOUSA; CYPRIANO, 2007). A hipoplasia de es-
malte, assim como a hipomineralizao, so importante fator de risco para o desenvolvi-
mento da crie (ELLWOOD; MULLANE, 1996) e, portanto, a investigao desses defeitos
de desenvolvimento em pacientes graves acometidos pela DF deve ser realizada em estudos
futuros.
DOENA PERIODONTAL (DP) NA DOENA FALCIFORME
Fenmenos vaso-oclusivos recorrentes, associados maior predisposio a infeces

e necrose, so ocorrncias frequentes na DF (RAMAKRISHNAN et al., 2010). Na primeira
infncia, esplenomegalia decorrente de congesto na polpa vermelha pelo seqestro de eri-
trcitos falcmicos evolui para a formao de trombos e infartos, culminando com atrofia
e fibrose do rgo. Assim, a capacidade fagoctica mediada por opsoninas e produo de
anticorpos afetada em consequncia da persistente agresso esplnica. A asplenia funcio-
nal ir aumentar a sussetibilidade a infeces por organismos encapsulados, em especial a
Haemophilus influenzae, pneumococos e salmonelas (NUZZO; FONSECA, 2004).
Dessa forma, razovel suspeitar que essas complicaes possam trazer danos ao
periodonto de indivduos com DF, tornando-os mais suscetveis a infeces periodontais
(AROWOJOLU, 1999). Em especial, a vaso-ocluso recorrente induz a liberao constante
de citocinas pr-inflamatrias, como a IL-1, IL-6, e TNF, com possibilidade de necrose e

infarto tecidual tambm nos tecidos periodontais (CRAWFORD, 1988). Concretamente,
at a presente data, o nico aspecto clnico apresentado com freqncia no periodonto,
apesar de no ser considerada caracterstica patognomnica, a palidez da mucosa oral,
resultado de anemia crnica ou ictercia proveniente da hemlise das hemcias (FRANCO;
GONALVES; SANTOS, 2007; HOSNI; FONSECA; SILVA; CRUZ, 2008).
Na literatura, a doena periodontal foi inicialmente relacionada DF atravs de relatos
de casos clnicos que investigaram fatores desencadeadores da crise vaso-oclusiva (CVO).
Aps a excluso de fenmenos conhecidos por iniciar essas crises, como a desidratao,
acidose, traumas, anestesia geral, sobrecarga de exerccios, grandes variaes de tempera-
tura e doenas pulmonares, sugeriu-se que em dois indivduos as crises lgicas haviam sido
desencadeadas por infeco periodontal prvia. Assim, os autores discutiram a importncia
de cuidados com a higiene e sade oral na preveno de complicaes que podem iniciar
crises na doena falciforme (RADA; BRONNY; HASIAKOS, 1987).
Foi relatado caso clnico de um menino de 14 anos de idade, que durante seu 9o epi-
sdio de crise lgica, apresentou uma alterao incomum, caracterizada por edema no lado
direito da face sem sinais de infeco relacionada. Aumento gengival, firme a palpao foi
notado no arco inferior. Bipsias sugeririam que o edema gengival resultou de episdios
hemorrgicos recidivantes, seguidos da formao de tecido de reparao fibroso (SCIPIO
et al., 2001).
Estudos epidemiolgicos avaliando a prevalncia da DP na populao portadora da
DF so escassos e inconclusivos. Em 1988, Crawford analisou a severidade da DP, atravs de
150 ndices clnicos e radiogrficos, em 78 pacientes africanos portadores de DF (45 com AF, 19
com doena SC e 14 com talassemia), 16 com trao falciforme e 46 indivduos sem condio
falciforme. As anlises estatsticas no demonstraram associao significativa entre a DF e
a gengivite ou periodontite.
A avaliao da altura ssea vertical em 50 pacientes com idades entre 11 e 19 anos,
portadores da AF foi realizada atravs de radiografias periapicais, comparadas com as do
grupo controle com faixa etria e condies scio-econmicas similares. Os resultados no

demonstraram diferena estatisticamente significante entre os grupos, corroborando com
os achados de Crawford (1988) (AROWOJOLU; SAVAGE, 1997).
Em estudo prospectivo com durao de seis meses, ndices de placa e gengival, assim
como a profundidade de sondagem foram avaliados em 50 pacientes com AF e 50 indiv-
duos saudveis entre 11 e 19 anos de idade. Indivduos com AF no apresentaram maior
risco de desenvolver doena periodontal quando comparados ao grupo controle. Quan-
do apenas voluntrias do sexo feminino foram comparadas, a profundidade de sondagem
apresentou-se significativamente maior no grupo com AF do que no grupo controle, 2.71
mm e 2.06 mm, respectivamente. Desde que profundidades de sondagem de at 3mm so
consideradas normais, acredita-se que este resultado pode se mostrar relevante em idades
mais avanadas (AROWOJOLU et al., 1999).

A avaliao clnica oral de 50 crianas com AF demonstrou forte correlao entre ndice

gengival, ndice de sangramento sulcular e higiene oral. A falta de associao com a taxa de
reticulcitos sugeriu que a condio periodontal estava relacionada apenas com uma higiene
oral deficiente destes pacientes (BENOIST et al., 2006). O mesmo grupo de pesquisa avaliou
mobilidade dentria, perda de insero clnica, placa, ndices

gengival
e de sangramento pa-
pilar em 35 pacientes com AF e 47 indivduos controle com idade entre 15 e 34 anos. Apenas
a mobilidade dentria apresentou aumento significativo nos indivduos com AF. Os autores
ponderaram que mesmo que a DF no seja um fator de risco para a DP, um agravamento no
quadro clnico da DF deve ser considerada nestes pacientes (BENOIST et al., 2008).
De acordo com a literatura disponvel, a DF no parece predispor a complicaes pe-
riodontais. Contudo, estudos com grandes populaes e metodologias padronizadas so
indispensveis para que o real papel da DF nas afeces do periodonto seja esclarecido, as-
sim como o papel da doena periodontal no agravamento do quadro clnico nessa doena,
iniciando ou exacerbando episdios vaso-oclusivos.
OUTRAS ALTERAES OROFACIAIS NA DOENA FALCIFORME
comum que pacientes com a DF sejam afetados por complicaes nas articulaes e
em tecidos sseos. A rea mais frequente de destruio a cabea do fmur, contudo outras 151
regies vm sendo descritas: cabea do mero, espinha torcica e lombar e articulao tem-

poromandibular (ATM) (AGUILAR; VICHINSKY; NEUMAYR, 2005).
Na literatura atual existem apenas dois trabalhos sobre desordem temporomandibular
na DF, ambos reportando relatos de casos clnicos. Em um destes, uma paciente do sexo
feminino de 23 anos de idade com AF que demonstrava em exame de tomografia computa-
dorizada sinais precoces de infarto sseo da cabea do mero esquerdo e necrose avascular
da ATM e cabea do fmur esquerdas. Esses achados sugerem que apesar de mecanismos
protetores da ATM, esta articulao no se encontra completamente imune aos episdios
vaso-oclusivos da AF (EL-SABBAGH; KAMEL, 1989).
Um segundo caso de DTM foi descrito em paciente do sexo feminino de 23 anos com
AF, sem histria prvia de trauma ou cirurgia ortogntica. Durante exame clnico oral, ob-
servou-se abertura de boca limitada, desvio da linha mdia para a direita e leve assimetria
facial devido a encurtamento do ramo mandibular. Achatamento do cndilo e necrose avas-
cular da fossa glenide foram detectados na articulao direita atravs de exames radiogr-
ficos e tomografia computadorizada. Os autores acreditam que mesmo sintomas discretos
de DTM devem ser investigados, especialmente em adolescentes com AF entre 11 e 15 anos
de idade, quando transformaes sseas tornam-se mais bvias. Preveno de sobrecarga
da ATM e abordagens conservadoras podem prevenir o desenvolvimento de complicaes
irreversveis da ATM em indivduos falcmicos (BAYKUL; AYDIN; NASIR, 2004).

Alteraes sseas induzidas pela DF so melhor descritas na literatura, podendo apre-
sentar alteraes radiogrficas caractersticas devido a leses na cortical ssea e medula ssea,
afetando com frequncia a regio facial (YANAGUIZAWA et al., 2008).
Alteraes sseas nos maxilares so classificadas como: (1) leses com aparncia os-
teoportica devido hiperplasia da medula ssea, (2) imagens radiopacas associadas ao
fenmeno vaso-oclusivo e (3) leses de osteomielite devido a infeces. Todas estas altera-
es encontradas no complexo facial so semelhantes s encontradas em demais regies do
esqueleto (KAVADIA-TSATALA et al., 2004).
A anemia hemoltica em pacientes com DF promove hiperplasia compensatria da
medula ssea resultando em alteraes no trabeculado sseo associadas com expanso do
osso e aumento da sobressalincia entre as arcadas, podendo repercutir na esttica facial e
na ocluso dentria (AGUILAR; VICHINSKY; NEUMAYR, 2005; RAMAKRISHNA, 2007;
Licciardello, Bertuna, Samperi, 2007). Espaos aumentados na medula ssea geralmente
aparecem como reas radiolscidas entre os pices das razes dos dentes posteriores e na
borda inferior da mandbula, criando em alguns casos um padro de trabeculado sseo
horizontal descrito como stepladder ou padro em escada (DEMIRBA et al., 2004; RA-
MAKRISHNA, 2007; FRANCO et al., 2007).
As caractersticas radiogrficas supracitadas foram significativamente mais observa-
das em 36 pacientes com AF quando comparados ao grupo controle pareado por idade. Es-
treitamento e irregularidade da cortical ssea da mandbula tambm foram observados em
22% dos pacientes com AF e em nenhum indivduo do grupo controle (DEMIRBA KAYA;
152 AKTENER; UNSAL, 2004). Estes resultados corroboram com os achados de Franco, Gon-
alves e Santos, 2007 (2007) que observaram trabeculado sseo horizontal proeminente em
100% dos 8 pacientes falcmicos avaliados.
Faber, Yoon e White (2002) avaliaram o espaamento do trabeculado em radiogra-
fias periapicais digitais de 18 pacientes com AF e de voluntrios controles com mdia de
idade de 20.8 anos. Aumento significativo do espaamento do trabeculado em ambos os
maxilares assim como reduo na sua complexidade foram notados nos indivduos com
AF. Demirbas, Selin, Gneri (2008) tambm investigaram a complexidade do trabeculado
na regio posterior da mandbula em 35 pacientes com AF, com idade entre 11 e 40 anos,
e 26 indivduos controle, por meio da anlise de radiografias panormicas. Pacientes com
AF e idade abaixo de 20 anos obtiveram valores desta anlise significativamente meno-
res traduzidos em trabeculado sseo escasso quando comparados aos indivduos controle
(DEMIRBA KAYA; SELIN; GNERI, 2008).
No intuito de averiguar possveis descompensaes no crescimento dos maxilares, foi
realizada a avaliao de radiografias cefalomtricas do crnio de 50 pacientes com AF e de
25 voluntrios saudveis pareados por gnero e idade. Aumento significativo na protru-
so maxilar foi observado no grupo teste quando comparado ao grupo controle (BROWN;
SEBES, 1986). Em estudo posterior, a avaliao cefalomtrica de 36 pacientes com DF e
36 voluntrios sem DF com idade entre 18.5 e 51 anos demonstrou que pacientes com DF

apresentaram incisivos superiores significativamente mais vestibularizados, assim como l-

bios mais protrudos quando comparados ao grupo controle. Estas alteraes craniofaciais
se mostraram ainda mais severas nos pacientes com gentipo HbSS quando comparados
aos pacientes com talassemia (LICCIARDELLO; BERTUNA; SAMPERI, 2007).
Leses radiopacas encontradas em pacientes com DF so comumente associadas ao in-
farto sseo e a osteonecrose (KAVADIA-TSATALA et al., 2004; YANAGUIZAWA et al., 2008).
O infarto sseo geralmente evolui para osteonecrose assptica, principalmente na superfcie
articular dos ossos longos (LAWRENZ, 1999). Inicialmente a descalcificao circundada
por esclerose reativa e posteriormente isolada do crtex por uma rea translcida muito
fina, caracterizada por aparncia de osso dentro de osso (KAVADIA-TSATALA et al., 2004).
A osteomielite ocorre 200 vezes mais em pacientes com DF que no resto da populao
(ANAND; GLATT, 1994). Sugere-se que infartos sseos sejam o incidente inicial visto que os
pacientes apresentam sinais como dor, edema de tecidos moles, Febre e leucocitose. A rea
infartada propcia ao crescimento de bactrias, em especial a Salmonella e o Staphylococcus
aureus que podem migrar de diversas fontes (PATTON; BRAHIM; TRAVIS, 1990; OLAI-
TAN; AMUDA; ADEKEYE, 1997; LAWRENZ, 1999). Sua predileo pela mandbula est
associada sua menor vascularizao quando comparada maxila (PATTON; BRAHIM;
TRAVIS, 1990; KAVADIA-TSATALA et al., 2004) e parece se desenvolver a partir de absces-
sos periapicais ou de pericoronarite (OLAITAN; AMUDA; ADEKEYE, 1997). A ressonncia 153
magntica uma ferramenta importante no diagnstico diferencial destas leses, assim como
tcnicas capazes de identificar microrganismos infectantes (LAWRENZ, 1999).
A avaliao de radiografias panormicas e cefalomtricas de 42 pacientes com DF,
entre 20 e 65 anos de idade, revelou a presena de leses radiopacas associadas a infarto
sseo em seis deles. As leses foram relacionadas ao fenmeno vaso-oclusivo, visto que fo-
ram seguidas de episdios de dor e no foram encontradas patologias dentrias associadas
(KAVADIA-TSATALA et al., 2004). Em relato de caso clnico, paciente do sexo masculino
com 21 anos de idade, hospitalizado durante crise associada a DF, apresentava anestesia
profunda do nervo mentoniano direito, Febre, dor aguda e sensibilidade a palpao no lado
direito da mandbula. Exames laboratoriais no demonstraram evidncia de infeco, con-
tudo exames de imagens revelaram infarto da cortical ssea e da medula no lado direito da
mandbula (PODLESH; BOYDEN, 1996).
Apesar de ser menos frequente a osteomielite na maxila associada a DF tambm
citada na literatura. Outro relato de caso registrou paciente do sexo feminino com 25 anos
de idade, portadora da AF, que apresentou grave crise vaso-oclusiva dois anos antes do apa-
recimento de leso na maxila. A paciente apresentava dor e edema no lado direito da face e
foi observado seqestro sseo que se estendia da regio de pr-molares at a tuberosidade.
Sabendo-se que a maxila um osso bem vascularizado, e que por esta razo a osteomielite
piognica da maxila muito rara, acredita-se que os episdios vaso-oclusivos estejam dire-
tamente relacionados com o desenvolvimento desta leso (BORLE et al., 2001).

CONSIDERAES FINAIS
Diante da literatura disponvel, alteraes sseas atravs de imagens esto mais rica-
mente documentadas enquanto a prevalncia de cries, doena periodontal e disfunes
tmporo-mandibulares em pacientes com DF no precisa.
Embora no tenha sido encontrada associao direta entre a DF e alteraes no sis-
tema estomatogntico, limitaes na sade sistmica decorrentes desta doena podem di-
minuir a disponibilidade do indivduo para cuidar da sua sade oral, tanto nos cuidados
dirios de higiene como na procura por preveno e tratamentos adequados junto a um
profissional especializado. Considerando que grande parte da populao portadora desta
doena est associada a condies scio-econmicas precrias, a situao torna-se ainda
mais alarmante. Uma sade orofacial deficiente pode atuar como foco de infeco e assim
acentuar a ocorrncia de crises vaso-oclusivas, comprometendo ainda mais a sade geral e
a vida social de indivduos com DF.
Estudos epidemiolgicos bem conduzidos so necessrios para que manifestaes
orofaciais relacionadas a DF sejam identificadas, compreendidas e, portanto, melhor preve-
nidas e tratadas. Assim ser possvel planejar adequadamente as polticas de sade pblica
e melhorar a qualidade de vida destes pacientes.
Independente da influncia direta da DF sobre agravos da sade bucal, o cirurgio-den-
tista deve estar preparado para atender adequadamente esses pacientes. O tratamento odon-
tolgico dos pacientes com DF deve ser realizado obedecendo alguns critrios a fim de no
154 prejudicar a sua sade sistmica, j to comprometida em muitos casos. Os procedimentos
odontolgicos devem ser realizados durante a fase crnica da doena, exceto em situaes de
emergncia, visando diminuir os riscos de infeco e dor. No intuito de evitar estresse e ten-
so emocional, o uso de benzodiazepnicos pode ser recomendado. A anestesia local deve ser
preferida em relao anestesia geral, uma vez que no compromete a oxigenao do sangue,
associada ao vasoconstrictor somente durante procedimentos mais invasivos.
As infeces bucais podem gerar infeces em outros rgos do organismo. Bactrias presen-
tes na placa bacteriana e nas leses infecciosas podem chegar corrente sangunea e/ou linftica
causando bacterimias. Em pacientes imunodeprimidos, como os indivduos acometidos pela DF, a
bacterimia transitria pode persistir e evoluir para um quadro de Septicemia, causando infeces
generalizadas em diversos rgos vitais. Por isso, de suma importncia que o cirurgio-dentista
esteja completamente informado das condies gerais de sade do paciente e que exista interao
entre os diferentes profissionais de sade no planejamento global do paciente.
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157

CASARIO E CONVENTO DA SOLEDADE
Pintura leo sobre tela, 57,0 x 47,0 cm, 1998

(Projeto Imagens Urbanas)
A sistemtica destruio do cenrio colonial da Bahia, iniciada na segunda metade do sculo XIX, foi ace-
lerada no incio do sculo XX, proporcionada pelas aes dos governos estadual e, municipal, e caracterizou-se
pela perda, em carter irreversvel, de um patrimnio histrico e cultural incalculvel, motivada por uma sanha
modernizadora que se superps ao bom senso e sensibilidade. Uma onda de demolies, de construes, de
novas ruas e avenidas levou de roldo velhos sobrados centenrios, igrejas e conventos histricos, para cederem
lugar a novos logradouros. Eram as picaretas do progresso em plena ao fazendo desaparecer, ante uma po-
pulao surpresa e esttica, o cenrio da Bahia dos sculos XVII e XVIII, processo iconoclstico que culminaria
com a destruio da S Primacial do Brasil e das Amricas, em 1933.
Talvez devido a este fato, tantos pintores, desenhistas e gravadores, continuem, hoje, em suas manifesta-
es artsticas, lembrando sempre esta Bahia que quase no mais existe, mas que deixou lembranas nas suas
imaginaes, atravs crnicas, velhas fotografias e gravuras antigas.
T. Gaudenzi

DOENAS CARDIOVASCULARES

E SADE BUCAL

As doenas cardiovasculares constituem um grupo de enfermidades de extrema re-

levncia e prevalncia na sociedade contempornea. Expressivos percentuais de pessoas
que procuram atendimento mdico em clnicas e hospitais padecem de vrias formas de
doenas cardiovasculares, tais como a doena arterial coronria, hipertenso arterial, mio-
cardiopatia idioptica ou de causa definida (chagsica, hipertensiva, isqumica), arritmias,
cardiopatia congnita e valvulopatia reumtica. Tais enfermidades, apesar de se encontra-
rem em reduo nos pases desenvolvidos, ainda carecem de cuidados especiais nos pases 161
em desenvolvimento, como o Brasil. Isso observado principalmente em relao s val-
vulopatias associadas a doenas infecciosas, como a Febre reumtica (CONRADO, 2007;
OLIVEIRA; SILVA, 2000; ZASLAVSKY; GUS, 2002).
A relao existente entre doena cardiovascular e sade bucal relatada e documen-
tada por determinados autores, dentre os quais, Assuno et al. (2008); Rech et al. (2007)
e Timerman et al. (2007). Pela forte associao da placa bacteriana com as infeces pe-
riodontais e a crie dentria, que cursam com resposta local e sistmica do hospedeiro ao
ataque microbiano razovel a hiptese de que essas infeces possam influenciar a sade
geral e o curso de algumas doenas sistmicas, como as cardiovasculares. A interao entre
as doenas bucais e cardiovasculares pode interferir no tratamento de ambas as patologias,
devendo, portanto, haver um cuidado preventivo dos profissionais que atuam nessas reas.
A transmisso de microrganismos por meio de bacteremias por manipulao dent-
ria ou gengival, realizada pelo cirurgio-dentista, ou pela higienizao bucal efetuada pelo
prprio paciente pode ser responsvel por colonizao de bactrias no endocrdio, sendo
esse o aspecto primordial para a manifestao da endocardite bacteriana, cuja forma pode
ser grave e cursar, inclusive, com o bito do paciente.
Atualmente, observam-se evidncias da ampliao da relao da doena periodontal
com o curso da doena arterial coronariana, precedendo-a ou agravando-a, o que justifica a
necessidade de um conhecimento mais complexo e aprofundado por parte dos cirurgies-
-dentistas e mdicos, haja vista a importncia da manuteno de uma adequada sade bucal
desses pacientes.

A severidade da cardiopatia, as numerosas medicaes em uso, que podem inclusive
interferir no fluxo salivar, com severas consequncias na sade bucal, e as repercusses
clnicas da condio cardiovascular do paciente exigem dos profissionais conhecimentos
atualizados da homeostasia dos rgos e sistemas e adequadas informaes sobre possveis
complicaes durante o atendimento, como hemorragias locais, sncopes ou agravamento
da patologia sistmica, que representam mltiplos e relevantes fatores a serem considera-
dos.
Portanto, imperativo que o cirurgio-dentista e o cardiologista estejam familiariza-
dos acerca das caractersticas das enfermidades que envolvem o sistema cardiovascular e as
possveis interaes com a sade bucal, para que possam realizar o atendimento adequado
a esses pacientes, minimizando, ao mximo, riscos e complicaes. Dessa forma, o presente
texto busca contribuir com o tema, destacando a forte interao entre a Odontologia e as
Doenas Cardiovasculares.
SADE BUCAL
A crie dental uma doena de etiologia multifatorial, infecciosa e transmissvel, que

resulta da desmineralizao dos tecidos calcificados dos dentes. dependente da interao
entre hospedeiro, microbiota, dieta, reduo de fluxo salivar e tempo, com forte dependn-
cia da frequncia e intensidade da higiene bucal. A microbiota presente nas leses de crie
dentinria muito diversificada. Existem algumas espcies bacterianas predominantes e,
162 dentre elas, destacam-se: S. mutans, S. sanguinis, S. bucalis, S. salivariuns, S. mitis, S. an-
ginosus, S. sobrinus, S. gordonii, S. parasanguinis, S. intermedius, L. casei, L. fermentum, L.
rhamnosus, A. israelii, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. gerencseriae, C. albicans, Veillonella
spp e H. parainfluenzae. Porm as bactrias que so frequentemente isoladas, as quais se
apresentam em nmeros expressivos e esto intimamente relacionadas doena crie, so
os Streptococcus mutans e Lactobacillus spp (LUZ, 2008).
Microbiologicamente, o nmero de Lactobacillus spp menor que o de Streptococcus mu-

tans nas leses de crie dentinria. Estas bactrias convivem harmonicamente na cavidade bucal.
Porm quando, por mltiplos fatores, h uma quebra desse equilbrio, podem se desenvolver as
principais doenas que acometem a cavidade bucal: crie e doena periodontal. Esses micro-
organismos podem, tambm, se disseminar pela corrente sangunea e atingir estruturas mais
distantes, sendo responsveis por importantes patologias de carter inflamatrio-infeccioso com
relevante prejuzo ao hospedeiro (LUZ, 2008).
Os avanos das pesquisas em relao crie dentria, nas ltimas dcadas, permitiram
melhor compreenso acerca do processo de desenvolvimento e progresso da doena, bem
como a possibilidade de controle da sua evoluo nos estgios mais precoces de instalao.
No entanto, os benefcios do desenvolvimento tecnolgico e do saber, tradicionalmente al-

canam de modo mais lento as populaes menos favorecida, economicamente, at dentro

de um mesmo pas (LUCAS, 2004).
Salvador a terceira maior cidade do Brasil em habitantes, apresentando, de acordo com
o ltimo censo realizado em 2010 pelo IBGE, uma populao estimada em
3.574.804
habi-
tantes, os quais, apesar de apresentarem melhorias nos ndices de sade bucal, ainda carecem
de atendimento odontolgico, quando comparados com os de outras cidades brasileiras. Tem
sido observado um declnio na prevalncia de crie dentria no Brasil, bem como uma re-
duo do consumo de acar e um aumento de aes preventivas realizadas pelos servios
odontolgicos. Tal afirmao comprovada por meio dos levantamentos epidemiolgicos em
sade bucal ocorridos na ltima dcada (BRASIL, 2004; CARDOSO et al., 2004; IBGE, 2010;
GOMES et al., 2004).
Mesmo com reduo nos ndices de dentes cariados e perdidos, o Brasil, principal-
mente nas cidades da regio Nordeste, ainda necessita reduzir esses ndices. O declnio da
crie no Brasil est demonstrado nos resultados dos ltimos levantamentos epidemiolgi-
cos realizados em 1986, 1993, 1996, 2000 e 2003 pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 1986;
BRASIL, 2001; BRASIL, 2004).
Nesses levantamentos tambm se pode observar a distribuio desigual da crie no
territrio nacional, estando em pior situao os estados do Norte e Nordeste, quando com-
parados aos do Sul e Sudeste. A meta que estabelece o CPO-D igual ou menor que trs 163
aos 12 anos j foi atingida em termos mdios. O mesmo no pode ser dito, entretanto, em
relao meta referente aos cinco anos de idade, que estabelece uma proporo mnima de
50% de crianas livres de cries. A situao de sade bucal brasileira reflete a grande desi-
gualdade socioeconmica vigente e o difcil acesso assistncia odontolgica decorrente da
oferta limitada dos servios pblicos e do alto custo da prtica privada para grande parte
da populao.
A OMS promoveu metas para sade bucal a serem alcanadas por todos os pases. A
proposio das metas era prover sade bucal para todos, com uma boa funo dos dentes e
suas estruturas (FEDERATION DENTAIRE INTERNACIONALE, 1982). Tais metas, esta-
belecidas por faixas de idade para 2000, foram:
5-6 anos, 50% das crianas livres de crie.
12 anos, CPO-D mximo de 3.
18 anos, 85% das pessoas com todos os dentes.
35-44 anos, 75% das pessoas com 20 dentes.
65 anos, 50% das pessoas com 20 dentes.
A tabela 1 apresenta a classificao da prevalncia de crie dentria, com base nos valores
de CPO-D no grupo etrio de 35-44 anos de idade, desenvolvida pela OMS.

Tabela 1 Prevalncia do CPOD
Prevalncia Muito baixa Baixa Mdia Alta Muito Alta

CPO-D 0,2 a 1,5 1,6 a 6,2 6,3 a 12,7 12,8 a 16,2 16,3
Fonte: Federation Dentaire International (1982).
A tabela 2 apresenta as metas em sade bucal relativas prevalncia de crie dentria

no ano 2000 e resultados de levantamentos epidemiolgicos no Estado de So Paulo em
1998 e 2002.
Tabela 2 Metas em sade bucal relativas prevalncia de crie
IDADE
METAS
5-6 anos 12 anos 18 anos 35 44 anos 65 74 anos
Ano
50% sem CD1 CPO-D3 85% P=O2 20 ou + dentes = 75% 20 ou + dentes = 50 %
2000
SP
39% CPO-D=3,7 73% 70% 69% desdentados
1998*
SP
47% CPO-D=2,5 80% 49% 64% desdentados
2002**
* Estudo realizado em So Paulo em 1998.

** Estudo realizado em So Paulo em 2002.
1
Dentes Cariados 2 Perdidos = 0
164 Fonte: FEDERATION DENTAIRE INTERNATIONAL (1982).
No final de 1993, durante o 4 Congresso Mundial de Odontologia Preventiva,

realizado em Umea (Sucia), a OMS props as novas metas para o ano 2010 em relao
sade bucal. Foram includas metas relacionadas melhoria das condies perio-
dontais da populao, medidas pelo Community Periodontal Index for Treatment Needs
(CPITN) ou, em portugus, ndice Comunitrio de Necessidade de Tratamento Perio-
dontal. As metas de sade bucal para 2010 so as seguintes:1
90% de pessoas sem crie na idade de 5 a 6 anos.

CPOD menor que 1 aos 12 anos de idade.
Aos 15 anos de idade, no mais que um sextante2 com CPITN 1 ou 2.
No haver perda dental, aos 18 anos de idade, devido crie ou doena
periodontal.
Na idade de 35 a 44 anos no mais que 2% de desdentados.
1
Fonte: CONGRESSO MUNDIAL DE ODONTOLOGIA PREVENTIVA, 4, Umea, Sucia, 1993.
2
Consiste na diviso da cavidade bucal para a medio do CPITN, considerando-se trs sextantes superiores e trs inferiores,
cada um com um dente-ndice para exame (numerao dos dentes-ndice: 17-16, 11, 26-27, 37-36, 31, 46-47).

96% de pessoas com, no mnimo, 20 dentes funcionais.

No mais que 0,25 sextante com CPITN de nvel2 4.
No mais que 5% de desdentados.
No mais que 0,50 sextantes com CPITN de nvel 4 na idade de 65 a 74 anos.3
Em 2003, no ltimo grande levantamento epidemiolgico promovido para avaliar as

condies de sade bucal da populao brasileira, foram observadas melhorias nos ndices
propostos para 2000 pela OMS. Entretanto, as regies Norte e Nordeste continuam em atra-
so no que diz respeito sade bucal, como podemos avaliar a partir dos dados da tabela 3
(BRASIL, 2004).
A tabela 3 apresenta uma anlise comparativa entre metas da OMS para o ano 2000 e
as obtidas na avaliao das condies de sade bucal em 2003.
Observa-se que, de uma maneira geral, a situao brasileira apresenta-se fora da reco-
mendada pela OMS. O Brasil atingiu as metas da OMS para o ano 2000 somente na idade
de 12 anos, e, em parte, isso somente aconteceu pela incluso de crianas das regies Sul e
Sudeste. Para todas as outras idades, os nveis esto aqum das metas propostas para o ano
2000 (BRASIL, 2004).
Tabela 3 Tabela OMS versus SB 2003 165
Idade Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil
05 a 06 Brasil 2003 35,04% 34,92% 44,92% 43,35% 41,73% 40,62%

anos Meta OMS 2000 50% livres de crie (ceo-d = 0)
12 Brasil 2003 3,13 3,19 2,30 2,31 3,16 2,78

Anos Meta OMS 2000 CPO-D menor que 3
18 Brasil 2003 39,14% 45,07% 66,53% 66,55 65,74% 55,09

Anos Meta OMS 2000 80% com P=0 (todos os dentes presentes na boca)
35 a 44 Brasil 2003 46,34% 49,97% 62,35% 55,23% 58,36% 53,96%

anos Meta OMS 2000 75% com 20 ou mais dentes presentes na boca
65 a 74 Brasil 2003 8,58% 11,07% 9,32% 10,41% 11,22% 10,23%

anos Meta OMS 2000 50% com 20 ou mais dentes presentes na boca
Fonte: FEDERATION DENTAIRE INTERNATIONAL (1982).
3
Como proposto pela OMS, o CPITN classifica a doena periodontal por sextante em 4 nveis: desde o nvel 1 sextante
com presena de sangramento em pelo menos um dos dentes, at o nvel 4 bolsa periodontal com 6 mm ou mais profunda.

Nessa tabela, observa-se que a populao idosa, na faixa de 65 a 74 anos, apresenta os
piores ndices, afastando-se muito do pretendido pela OMS. Isto passa ser um dado preocu-
pante, pois, com a perspectiva de aumento da expectativa de vida da populao brasileira,
mais pessoas chegaro essa faixa etria, necessitando de um trabalho especfico para a me-
lhoria das condies de sade bucal. Muitos desses indivduos podem estar acometidos de
graves patologias sistmicas, como as cardiovasculares (IGBE, 2008; BRASIL, 2004).
Quando se avalia a doena periodontal no estudo epidemiolgico de 2003, constata-
-se que cerca de 10% dos adultos brasileiros possuam bolsa periodontal em uma ou mais
regies da boca. Praticamente a mesma proporo de adultos apresentou pelo menos um
sextante da boca excludo, sendo que esse problema atinge mais da metade dos idosos. Esse
elevado ndice de sextantes excludos traduz-se em um baixo resultado da presena de do-
ena periodontal (BRASIL, 2004).
CARDIOPATIAS
As doenas cardiovasculares constituem um grupo de alteraes que ocorrem no co-

rao e nas estruturas vasculares, os quais, quando danificados, geram grande prejuzo ao
funcionamento do organismo. Tais doenas apresentam, atualmente, alta prevalncia na
populao, principalmente com o grande nmero de pessoas que atingem idade avanada
(CONRADO, 2007; OLIVEIRA; SILVA, 2000; ZASLAVSKY; GUS, 2002; SCULLY; ETTIN-
GER, 2007).
166 As cardiopatias foram, no incio do sculo XX, responsveis por menos de 10%
dos bitos em todo o mundo. Entretanto, ao final desse mesmo sculo, esse ndice
aumentou em aproximadamente 50% dos bitos nos pases desenvolvidos e 25% nos
pases em desenvolvimento. Para 2020, estima-se em 25 milhes o nmero de bitos
a serem provocados pelas doenas isqumicas do corao, superando os casos de do-
enas infecciosas (GAMA et al., 2007; ISHITANI et al., 2006). No Brasil as doenas
cardiovasculares representam a principal causa de morte (ISHITANI et al., 2006),

sendo 32,6% dos bitos com causa confirmada relacionados a elas (ALMEIDA et al.,
2003; ROMANZINI et al., 2008), embora haja uma tendncia de reduo dos riscos
de mortalidade por essas doenas no pas e no mundo (ISHITANI et al., 2006; RECH
et al., 2007; ROMANZINI et al., 2008).
As patologias cardiovasculares mais encontradas so: doena arterial coronariana
(BRAUNWALD et al., 2006; MANFROI et al., 2002; SAMPAIO et al., 2008; SANTOS et al.,
2006; SPOSITO et al., 2007; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2004; STEIN
et al., 2004), valvulopatias (BONOW et al., 2006; COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000;
BRAUNWALD et al., 2006; SAMPAIO et al., 2008; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CAR-
DIOLOGIA, 2004), cardiopatias congnitas (BRAUNWALD et al., 2006; BONOW et al.,
2006; GUITTI, 2000) e outras (BRAUNWALD et al., 2006; COTRAN; KUMAR; COLLINS,

2000). Elas podem ser identificadas em populaes de diferentes faixas etrias, a depender

da patologia que venha a apresentar, podendo estar ou no acompanhadas de doenas pre-
existentes (MARAFON et al., 2003).
DOENA ARTERIAL CORONARIANA
A circulao coronariana supre o corao com oxignio e nutrientes para manter a

funo cardaca, garantindo, assim, para o resto do corpo. O desequilbrio entre a oferta
e a demanda miocrdica de oxignio pode produzir isquemia miocrdica, com disfuno
contrtil do corao, arritmias, infarto e possibilidade de morte (BRAUNWALD et al., 2006;
MARAFON et al., 2003).
A doena arterial coronariana (DAC) mais comumente devida obstruo das art-
rias coronarianas por uma placa ateromatosa que ocupa o lmen do vaso sanguneo, dificul-
tando o fluxo. A aterosclerose constitui o substrato etiopatognico da cardiopatia isqumica,
sendo uma das mais frequentes causas de morte nos pases industrializados (BRAUNWALD
et al., 2006; MANFROI et al., 2002). A formao da placa aterosclertica inicia-se com um
processo de agresso ao endotlio vascular, devido a diversos fatores de risco (tabagismo,
HAS, elevao de lipoprotenas aterognicas), causando disfuno endotelial e reteno das
lipoprotenas plasmticas no espao subendotelial (SPOSITO et al., 2007). 167
A DAC possui um espectro clnico importante, que deve ser reconhecido e avaliado
precocemente, pois uma pequena leso aparentemente sem importncia pode progredir
gradualmente, at limitar o fluxo sanguneo, com acmulo de lipdeos, plaquetas e fina capa
de fibrose. A placa formada pode romper-se e, por sua vez, levar formao do trombo,
manifestada de diversas maneiras. Classicamente, as sndromes coronarianas podem ser
definidas como: angina estvel crnica, que pode ser tratada com medicao e (ou) procedi-
mento transcutneo; angina instvel, na presena de isquemia miocrdica, a qual necessita
internao hospitalar e uso de medicao intravenosa; infarto do miocrdio, confirmado
por meio de eletrocardiografia, curva de enzimas e angiografia. Inicialmente, no se obser-
va nenhuma sndrome uniforme de sinais e sintomas nos pacientes com DAC. O descon-
forto torcico geralmente o sintoma predominante nas variadas formas de angina e no
infarto agudo do miocrdio (IAM), porm ocorrem DACs nas quais o desconforto torcico
isqumico est ausente ou no predominante, como na isquemia miocrdica silenciosa,
na insuficincia cardaca congestiva, nas arritmias cardacas e na morte sbita. Em cerca
de 50 a 70% dos pacientes, o infarto agudo do miocrdio a primeira manifestao da car-
diopatia isqumica, tendo sido sugerida tal ocorrncia mais frequente em jovens e homens
(BRAUNWALD et al., 2006; MANFROI et al., 2002; SPOSITO et al., 2007; SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2004).
A isquemia resultante do desequilbrio entre o requerimento miocrdico de oxig-
nio, como ocorre com o aumento da frequncia cardaca, do estresse e da contratilidade, e o
suprimento miocrdico de oxignio, determinado pelo fluxo sanguneo coronariano e pelo

contedo arterial de oxignio necessrios para o bom funcionamento da bomba cardaca
(BRAUNWALD et al., 2006; SPOSITO et al., 2007).
O exame clnico e as tcnicas no-invasivas, como testes bioqumicos, eletrocardiogra-
ma, teste de estresse no-invasivo, teste ergomtrico e tcnicas de cardiologia nuclear so
extremamente valiosos no estabelecimento do diagnstico de DAC e indispensveis para a
avaliao global dos pacientes com essa patologia. Atualmente, o diagnstico definitivo de
DAC e a avaliao da gravidade anatmica requerem cateterismo cardaco e arteriografia
coronariana (BRAUNWALD et al., 2006).
O tratamento contemporneo da DAC constitudo por cinco aspectos: identificao e
tratamento das doenas associadas que possam precipitar ou piorar a angina; reduo dos fa-
tores de risco coronarianos; aplicao de mtodos gerais e no-farmacolgicos, como melho-
ria do estilo de vida; tratamento farmacolgico e revascularizao por tcnicas com cateteres
ou pela tradicional cirurgia de revascularizao do miocrdio. A revascularizao uma das
mais frequentes cirurgias realizadas em todo o mundo. Com frequncia, essas abordagens so
utilizadas simultaneamente, de acordo com a necessidade de cada paciente (BRAUNWALD
et al., 2006; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2004; ASSUNO et al., 2008;
BONOW et al., 2006).
O alto risco de morbimortalidade subsequente manifestao da cardiopatia isqumi-
ca torna fundamental a instituio de regimes preventivos efetivos como parte do manejo
geral de pacientes coronariopatas. Cerca de 8% dos sobreviventes de IAM morrem ao longo
do primeiro ano de seguimento. A partir do segundo ano aps evento agudo, a mortalidade
168 varia entre 2 e 4% ao ano e desde 1970 a DAC continua a ser a principal causa de morte no
Brasil (STEIN et al., 2004; CASSANI et al., 2009).
VALVULOPATIAS
A Febre reumtica (FR) uma das mais importantes causas de doena cardaca valvar.
A FR costuma ser classificada como uma doena do tecido conjuntivo, ou como uma doen-
a colgeno-vascular. responsvel por danos s fibrilas colgenas e substncia amorfa do
tecido conjuntivo, promovendo processo reumtico que envolve diversos rgos, primaria-
mente o corao, as articulaes e o sistema nervoso central. ocasionada por uma infeco
pelo estreptococo do grupo A originado da orofaringe, que, aps um perodo de cerca de
trs semanas de latncia, inicia sua manifestao clnica. Nessa doena cardaca, anticorpos
anti-estreptolisinas O, ao atuarem contra os antgenos estreptoccicos, agridem tambm
os sarcmeros de vlvulas cardacas (pela semelhana antignica). O organismo no produz
anticorpos, antitecidos prprios, mas sim antiestreptococos (BRAUNWALD et al., 2006;
BONOW et al., 2006; COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000; OLIVEIRA; SILVA, 2000).
A principal importncia da FR a formao de fibrose das vlvulas cardacas, acar-
retando sobrecarga nas cmaras cardacas. A incidncia de Febre reumtica tem sido in-
comum em pases desenvolvidos, apresentando grande declnio nas ltimas dcadas, em-

bora, nos pases em desenvolvimento, a doena permanea como um grande problema

(BRAUNWALD et al., 2006; BONOW et al., 2006; COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000;
OLIVEIRA; SILVA, 2000).
As principais valvulopatias podem ser divididas em: estenose mitral, regurgitao mi-
tral, prolapso da vlvula mitral, estenose artica, regurgitao artica e doena multival-
vular (BRAUNWALD et al., 2006; BONOW et al., 2006; COTRAN; KUMAR; COLLINS,
2000).
Estenose mitral
A causa predominante de estenose mitral (EM) a FR, com 25% de todos os pacientes
com doena cardaca reumtica apresentando estenose mitral pura. Com muito menos fre-
quncia, a EM pode ser de etiologia congnita, por carcinides malignos, ou lpus eritema-
toso sistmico. A estenose mitral ocorre por uma anormalidade estrutural da vlvula mitral
(VM), causando dificuldade para o fluxo sanguneo em direo ao ventrculo esquerdo.
Quanto maior a reduo do orifcio da VM, maior o gradiente de presso atrioventricular, o
que favorece o aparecimento das crises de dispnia em situaes de esforo (BRAUNWALD
et al., 2006; BONOW et al., 2006; COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000).
169
Regurgitao mitral
A regurgitao mitral (RM) ocorre quando h o refluxo sanguneo do ventrculo esquer-

do para o trio esquerdo durante a sstole ventricular. A sua origem se deve a alteraes que
envolvem o aparelho da vlvula mitral, como os folhetos, as cordas tendneas, os msculos
papilares e o anel mitral. As anomalias de qualquer uma dessas estruturas podem provocar a
RM, tendo como sua principal causa, no Brasil, a cardiopatia reumtica, embora possa apre-
sentar como causas secundrias o prolapso de vlvula mitral, a endocardite infecciosa, a car-
diomiopatia e a DAC. Apresenta como principais sinais e sintomas a dispnia em esforos, a
congesto pulmonar e at arritmias, como a fibrilao atrial, devido sobrecarga de volume
para o trio esquerdo (CFTA, 2001; BRAUNWALD et al., 2006; BONOW et al., 2006; CO-
TRAN; KUMAR; COLLINS, 2000; SAMPAIO et al., 2008; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2004).
Prolapso da vlvula mitral
Representa uma das anomalias cardacas mais prevalentes, sendo considerada a forma
mais comum de cardiopatia valvar no mundo industrializado. Nessa anormalidade, um ou
ambos os folhetos mitrais esto aumentados, redundantes ou frouxos, fazendo prolapso
ou abaulamento para dentro do trio esquerdo durante a sstole. A maioria dos pacientes
portadores de prolapso de vlvula mitral (PVM) assintomtica, e a condio s desco-

berta em exames de rotina (BRAUNWALD et al., 2006; BONOW et al., 2006; COTRAN;
KUMAR; COLLINS, 2000; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2004).
Estenose artica
Consiste na incapacidade de abertura por completo da vlvula artica, resultando no

impedimento do fluxo sanguneo. A obstruo do trato de sada do ventrculo esquerdo se
localiza, mais comumente, na vlvula artica. Todavia a obstruo tambm pode ocorrer
acima da valva (estenose supravalvar), ou abaixo dela (estenose subvalvar), ou ela pode ser
provocada por uma cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva. A estenose artica (EA) tem
trs causas principais: congnita, reumtica e degenerativa. Em adultos, a EA se d gradati-
vamente, favorecendo a lenta hipertrofia ventricular, para contrabalanar a presso aumen-
tada e manter o dbito cardaco. Quando a estenose se agrava, com reduo importante de
volume de sada, os sintomas agravam-se, com a presena de dispnia de esforo, sncope,
angina pectoris e insuficincia cardaca (BRAUNWALD et al., 2006; BONOW et al., 2006;
COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA,
2004).
Regurgitao artica
A regurgitao artica (RA) pode ser provocada por doena primria dos folhe-
tos da vlvula artica ou patologias que afetem a raiz artica. Entre os pacientes com
170
RA pura que se submetem a uma troca valvar, a porcentagem dos que apresentam
doena da raiz da aorta tem crescido constantemente ao longo das ltimas dcadas.
A FR continua sendo um fator etiolgico dos mais importantes, com as cspides
valvares infiltradas por tecido fibroso e retradas, impedindo a retrao das mesmas
durante a distole. Em decorrncia desse fato, ocorre a regurgitao para o interior
do ventrculo esquerdo, por meio de um defeito no centro da vlvula. O paciente
pode apresentar uma fuso das comissuras, restringindo a abertura total da vlvula e
resultando numa EA combinada a uma RA. (BRAUNWALD et al., 2006; BONOW et
al., 2006; COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000; SAMPAIO et al., 2008; SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2004).
Doena multivalvular
O envolvimento da doena multivalvar (DMV) provocado, na maioria dos casos,

pela FR, e diversas sndromes clnicas e hemodinmicas podem ser produzidas por dife-
rentes combinaes de anomalias valvares. Outras doenas tambm podem provocar re-
gurgitao de mltiplas vlvulas, como doena de Marfan e patologias do tecido conjun-
tivo, assim como a calcificao da vlvula artica pode estar associada do anel mitral,

provocando EA e EM. Diferentes patologias cardacas podem precipitar DMV, como uma

endocardite bacteriana associada a uma DAC. Nos pacientes com DMV, as manifestaes
clnicas dependem das gravidades relativas de cada uma das leses. importante reconhe-
cer o envolvimento multivalvar no tratamento, para no deixar de tratar uma das vlvulas
que, mesmo apresentando disfuno menos agressiva, pode resultar fracasso no resultado
final (BRAUNWALD et al., 2006; BONOW et al., 2006; COTRAN; KUMAR; COLLINS,
2000; SAMPAIO et al., 2008; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2004).
Alm da associao entre doenas valvares entre si, a associao entre DAC e valvu-
lopatias pode ocorrer, complicando o quadro clnico dos pacientes. A associao de DAC
e valvulopatia geralmente piora os sintomas, o prognstico, e aumenta o risco cirrgico,
especialmente nos portadores de estenose artica. A prevalncia de DAC nas valvulopa-
tias muito inconstante e pode ser influenciada pelo grau de desenvolvimento local, con-
dies sociais e hbitos nutricionais da populao avaliada. Essa prevalncia pode chegar
a 3,24% (COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000; SAMPAIO et al., 2008).
CARDIOPATIAS CONGNITAS
A doena cardaca congnita (DCC) conceituada como uma anormalidade na estru-

tura ou na funo cardiovascular que se encontra presente ao nascimento, mesmo sendo 171
descoberta tardiamente. Resulta em alteraes do desenvolvimento cardiovascular por al-
teraes embrionrias, causando padres anormais no fluxo e influenciando significativa-
mente o desenvolvimento estrutural e funcional do restante da circulao. A prevalncia,
segundo a literatura, de malformaes cardiovasculares varia entre 0,4 a 0,8% dos nascidos
vivos. A DCC pode ocorrer diretamente por herana mendeliana, como resultado de uma
anormalidade gentica, ou estar fortemente associada a uma aberrao cromossmica sub-
jacente, ou ser diretamente relacionada a um efeito txico ambiental, ou resultar ainda de
interao de sistemas multifatoriais genticos e ambientais. As malformaes cardiovas-
culares congnitas frequentemente esto associadas a outras anomalias, sendo a Trissomia
21 o defeito cromossmico que, com mais frequncia, acompanha as cardiopatias (SILVA;
GOMES, 2002; BRAUNWALD et al., 2006; COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000; GUITTI,
2000).
As DCCs vm sendo diagnosticadas com crescente frequncia durante a vida fetal, e
o conhecimento da estrutura e fisiologia fetal tem aumentado a capacidade de modificar
a evoluo das patologias cardacas, seja por medicaes ou at por intervenes fetais. As
DCCs so responsveis por consequncias patolgicas importantes, como insuficincia
cardaca congnita, cianose, hipertenso pulmonar e arritmias cardacas, sendo a comu-
nicao interatrial, o defeito do Septo atrioventricular, a comunicao interventricular
isolada, a persistncia do canal arterial e a tetralogia de Fallot as cardiopatias congnitas
mais prevalentes (BRAUNWALD et al., 2006).

As cardiopatias congnitas que se manifestam no perodo neonatal so usualmente
as mais graves, e a causa mais frequente de emergncias em cardiologia peditrica. Atual-
mente, vem aumentando o nmero de recm-nascidos cardiopatas que j nascem com o
diagnstico realizado pela ecocardiografia fetal. Esse diagnstico precoce tem favorecido
o tratamento da criana, com a deciso correta tomada inicialmente tratamento versus
no tratamento, cirurgia corretiva versus cirurgia paliativa e a escolha da poca da rea-
lizao da cirurgia , o que ir afetar a evoluo clnica inicial e tambm de longo prazo
(SILVA; GOMES, 2002; BRAUNWALD et al., 2006).
ENDOCARDITE INFECCIOSA
A Endocardite Infecciosa (EI) um processo inflamatrio, infeccioso, das vlvulas

cardacas ou do endocrdio, podendo ser classificada em aguda e subaguda. A primeira
ocorre, na maioria dos casos, abrangendo as vlvulas normais, e os germes responsveis so
primariamente mais virulentos (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisse-
ria meninitidis, etc.). A forma subaguda ocorre geralmente nas vlvulas alteradas (doenas
congnitas ou adquiridas, prteses valvulares, etc.), e os germes envolvidos usualmente tm
menor virulncia (estreptococos alfa-hemolticos, staphylococcus epidermidis, etc.). uma
grave complicao cardaca, que desenvolve-se em indivduos com defeito estrutural car-
daco, aps apresentarem bacteremia, envolvendo microrganismos patognicos que favore-
cem a instalao da infeco. Apesar de incomum, quando no controlada rapidamente, ela
172 pode ser responsvel por resultados fatais (PEREIRA; TARASCONI; PAGNOCENCELLI,
2006; RUIZ; SCHIRMBECK; FIGUEIREDO, 2000).
Apesar do avano do diagnstico, da terapia antimicrobiana e do rpido tratamento
das complicaes, ela ainda continua responsvel por substancial morbidade e mortalida-
de. O perfil da endocardite infecciosa vem se modificando nas ltimas dcadas em todo
mundo, devido a mltiplos fatores, como o aumento da expectativa de vida da humani-
dade, coincidindo com: o aparecimento da endocardite infecciosa (EI) em idosos; maior

precocidade no diagnstico e no tratamento, com melhora do prognstico; ocorrncia
crescente da doena em indivduos em uso indiscriminado de drogas; presena de um
grande nmero de pacientes imunocomprometidos com EI, principalmente aqueles com
AIDS, com o prognstico agravado por essa doena de base; utilizao atual de vrios
procedimentos mdicos endoscpicos, cateteres e cirurgias, que mobilizam bactrias da
flora da pele ou do aparelho digestivo para o intravascular, propiciando a infeco en-
docrdica; e uso extensivo de antimicrobianos (RUIZ; SCHIRMBECK; FIGUEIREDO,
2000). Alguns estudos demonstram taxa de mortalidade que varia entre 12 a 16% e suge-
rem que os principais fatores predisponentes so: idade maior que 65 anos, status hemo-
dinmico instvel, presena de prtese valvar e infeces persistentes. Como representa
uma patologia com curso agressivo e de difcil controle, a preveno representa a melhor

conduta no manejo desses pacientes (DAJANI et al., 1997; CARMONA; DIOS; SCOLLY,

2007).
A cavidade bucal foi identificada, em muitos estudos, como a principal porta de entra-
da de microrganismos causadores da endocardite bacteriana, que so responsveis por 9,5 a
14% dos casos. Da se destacar a endocardite bacteriana de etiologia bucal. Procedimentos
cirrgicos e odontolgicos que envolvem superfcies mucosas ou tecidos contaminados po-
dem disseminar transitoriamente as bactrias pela corrente sangunea, o que normalmente
no ultrapassa 15 minutos, processo conhecido como bacteremia (DAJANI et al., 1997;
CARMONA; DIOS; SCOLLY, 2007; RUIZ; SCHIRMBECK; FIGUEIREDO, 2000). Porm
pacientes com pobre higiene bucal, associada a infeces periapicais e periodontais, mesmo
na ausncia de procedimentos cirrgicos e odontolgicos, so responsveis por bacteremias
provocadas durante higienizao dentria ou a alimentao (DAJANI et al., 1997; CARMO-
NA; DIOS; SCOLLY, 2007).
Certas condies cardacas so associadas endocardite mais frequentemente, tais
como vlvulas cardacas protticas, histria prvia de endocardite, cardiopatia congnita
ciantica complexa, ou condutos pulmonares sistmicos construdos cirurgicamente, em
relao a outras condies cardacas que representam baixo risco, citando-se a Febre reu-
mtica prvia sem disfuno valvar, o prolapso da vlvula mitral sem regurgitao e o infar-
to do miocrdio prvio (DAJANI et al., 1997; CARMONA; DIOS; SCOLLY, 2007). 173
Apesar da incidncia de endocardite em seguida a procedimentos odontolgicos em
pacientes com doena cardaca ser baixa, certas medidas preventivas devem ser tomadas
para minimizar tal patologia, principalmente quando necessria realizao de procedi-
mentos responsveis por maior risco de desencadear bacteremias. Extraes dentrias,
raspagens ou cirurgias periodontais, cirurgias periapicais ou tratamentos endodnticos
com instrumentao alm do pice dentrio, cirurgias orais, aplicao de anestesia local
intraligamentar e instalao de implante dentrio ou reimplante podem estar associadas
ao aumento do risco de desenvolvimento de endocardite, sendo ento, necessria a re-
alizao de profilaxia antibitica nesses casos. Outros procedimentos, como dentstica
restauradora, anestesia local infiltrativa, tratamento endodntico intracanal, remoo de
sutura e ajustes ortodnticos convencionais representam baixo risco, no sendo neces-
sria profilaxia antibitica (DAJANI et al., 1997; VERONESE et al., 1999; CARMONA;
DIOS; SCOLLY, 2007).
A antibioticoterapia tem sido amplamente utilizada para prevenir a endocardite
bacteriana quando pacientes suscetveis a essa infeco so submetidos a intervenes
odontolgicas. Porm h evidncias de que maior a probabilidade de ocorrncia de
bacteremias transitrias espontneas que originem a endocardite bacteriana do que as
promovidas pelo tratamento odontolgico. A higienizao dental ou periodontal e as in-
feces periapicais, periodontais ou da mucosa bucal podem produzir bacteremias tran-
sitrias, mesmo na ausncia de procedimentos odontolgicos, principalmente em pacien-
tes portadores de precria sade bucal (BRANCO et al., 2007).

Em 1955, a American Heart Association (AHA) publicou o 1 protocolo para a preven-
o de endocardite associada a procedimentos odontolgicos. Desde ento, vrios comits
foram criados para reduzir os ndices de endocardite aps tratamento odontolgico e con-
trolar a prescrio antibitica. O regime antibitico estabelecido pela AHA tem como prin-
cipal agente antibitico a penicilina, por apresentar satisfatrio espectro de ao antimicro-
biano (CARMONA; DIOS; SCOLLY, 2007; DAJANI et al., 1997; JONES; BAUMGARTNER;
BELLOWS, 1955; WILSON et al., 2008).
Aps 1955 at o momento atual, nove recomendaes j foram elaboradas pela AHA
para melhorar os resultados da profilaxia da endocardite bacteriana causada por proce-
dimentos odontolgicos. Elas variaram desde altas doses de penicilina dois dias antes do
procedimento odontolgico, continuando-se com doses utilizadas dias aps, como preco-
nizado no passado, at o perodo atual, com alto controle da dose utilizada em pacientes de
altssimo risco (WILSON et al., 2008).
A profilaxia antibitica, como alternativa preventiva, mais efetiva quando usada no
pr-operatrio em dose suficiente para manter adequada concentrao srica do antimi-
crobiano durante e aps o procedimento. A indicao deve ser racional, j que o uso in-
discriminado est associado crescente resistncia bacteriana. Os Streptococcus viridans
(-hemoltico) so os patgenos mais comuns que colonizam o endocrdio infectado em
seguida a procedimentos dentrios ou orais. Os estafilococos tambm constituem um pat-
geno bastante encontrado, envolvidos em aproximadamente 50% dos casos, a maioria nas
vlvulas artificiais (DAJANI et al., 1997; CARMONA; DIOS; SCOLLY, 2007).
174 Atualmente, a AHA preconiza que apenas um nmero de casos relativamente redu-
zido de EI poder ser evitado, se a opo pela profilaxia antibitica para procedimentos
odontolgicos for definida. Portanto, a profilaxia da EI para procedimentos dentrios deve
ser recomendada para pacientes com doena cardaca que apresentem alto risco de desen-
volvimento de endocardite, sendo que essa profilaxia aconselhada para procedimentos
odontolgicos que envolvam manipulao de tecido gengival, periapical dentrio ou per-
furao de mucosa bucal. A AHA reconhece que as bacteremias resultantes das atividades
dirias de higiene bucal se constituem na causa mais comum de EI, quando comparadas s
bacteremias associadas aos procedimentos odontolgicos (WILSON et al., 2008).
CARDIOPATIAS VERSUS DOENA PERIODONTAL
As doenas periodontais (DP) tm carter universal, representando grave problema

de sade pblica odontolgica nos pases pobres e nos desenvolvidos. No Brasil, constitui a
segunda doena bucal de interesse em sade pblica, precedida apenas pela crie dentria.
O biofilme e o clculo dental so fatores importantes para o estabelecimento das DP, sendo
altamente prevalentes em adultos e jovens em todo o mundo (BARILLI et al., 2006).
Conforme j foi enfatizado, a circulao coronariana supre o corao com oxignio
e nutrientes para manter a funo cardaca, garantindo, assim, o suprimento sanguneo

para o resto do corpo. Porm pode tambm ser responsvel por conduzir microrganismos

para diversas regies do organismo, em um processo denominado de bacteremia, quan-
do ocorre de forma transitria, ou Septicemia, quando observado de forma generalizada
(BRAUNWALD et al., 2006). Por esse motivo as doenas de etiologia bacteriana do perio-
donto representam um grande perigo para o sistema cardiovascular que, quando exposto
a agentes lesivos, pode apresentar importantes patologias, gerando grande prejuzo ao seu
funcionamento. A cavidade bucal habitada por uma grande quantidade de bactrias, res-
ponsveis por uma importante fonte de disseminao de patgenos para diferentes regies
do corpo humano, dentre elas a regio cardiovascular. A inter-relao das doenas perio-
dontais com as doenas cardiovasculares bastante discutida na literatura, podendo haver
influncia de uma sobre a outra (COSTA et al., 2005).
Diversas evidncias tm sido estabelecidas para se determinar a relao da doena
periodontal com a doena cardiovascular, tais como:
As doenas cardiovasculares (DCV) e periodontais tm em comum uma base ge-

ntica de suscetibilidade e importantes componentes comportamentais, como os
hbitos relacionados dieta, higiene e prtica de tabagismo, dentre outros.
Ambas progridem com o aumento da idade; ocorrem com maior frequncia em
pessoas com baixo nvel socioeconmico e cultural, no gnero masculino, em dia- 175
bticos, tabagistas e indivduos com quadros de estresse psquico e com importante
predisposio gentica (BARILLI et al., 2006).
A agregao plaquetria responsvel por tromboembolismo e causadora de anor-
malidades pulmonares e cardacas. induzida pela protena de agregao-associa-
o de plaquetas (PAAP), a qual se expressa em algumas cepas Streptococus sanguis
e Porphyromonas gingivalis, oriundas da cavidade bucal e aumentada nas doenas
periodontais (COSTA et al., 2005; WU et al., 2000).
Alguns marcadores inflamatrios no sangue tm sido relacionados com o risco para
doena cardiovascular, incluindo a protena C reativa, o fibrinognio, o TNF e a
IL-6, sendo que esses marcadores tm seus nveis sricos influenciados pela doena
periodontal, podendo intensificar a atividade inflamatria nas leses aterosclerti-
cas e aumentar potencialmente o risco para eventos cardacos e cerebrovasculares
(COSTA et al., 2005).
Outro efeito indireto da infeco periodontal sobre as doenas cardiovasculares diz
respeito hipercoagulabilidade sangunea, j que o aumento da viscosidade sangu-
nea pode ser responsvel pela promoo de doenas cardacas, por aumentar o risco
de formao de trombos. Esse fenmeno ocorre por meio do aumento dos nveis
de fibrinognio e da contagem de clulas brancas, bem como da elevao significa-
tiva no fator VII da coagulao, desenvolvendo hipercoagulabilidade sangunea. As
doenas periodontais, assim como doenas de natureza inflamatrias crnicas, tm
sido associadas elevao dos nveis de fibrinognio e leuccitos, podendo interferir
na viscosidade sangunea (COSTA et al., 2005; KWEIDER, 1993; WU et al., 2000).

Por atuar num ambiente repleto de microrganismos, com a presena de focos infeccio-
sos bucais persistentes, responsveis por bacteremias com potencial risco de disseminao
para regies importantes, a manipulao odontolgica requer o uso de medidas de controle
desses patgenos, desde antibioticoprofilaxia, quando procedimentos odontolgicos inva-
sivos forem realizados em pacientes susceptveis, at manuteno de uma cavidade bucal
saudvel (COSTA et al., 2005; TIMERMAN et al., 2007; WILSON et al., 2008).
Barilli et al. (2006) afirmam, em seu estudo, que a doena periodontal (DP) mostra-se
mais prevalente em portadores de doena arterial coronariana (DAC). As piores condies
encontradas entre os indivduos portadores de cardiopatia devem-se, possivelmente, ida-
de mais elevada dos componentes desse grupo, embora no possa ser descartada a possibi-
lidade da potencializao das DP em pacientes portadores de DAC. A maior gravidade da
DP nos pacientes com cardiopatias sugere que fatores sistmicos possam estar envolvidos
de forma simultnea na origem das duas doenas. Esses autores sugerem que a DAC e a DP
podem interagir do ponto de vista fisiopatolgico, no sentido de ser a DP fator de risco para
a DAC. Ainda de acordo com esses pesquisadores, os fatores de risco para as DP tambm
se mostraram com prevalncia elevada, evidenciando a necessidade de se implementarem
estratgias de ateno em sade bucal dirigidas a grupos de pessoas com risco elevado de
desenvolver DP fumantes, indivduos com baixo nvel socioeconmico, com dificuldades
de modificar hbitos inadequados de remoo do biofilme dental, portadores de HIV, dia-
betes, com deficincias psicomotoras e doenas isqumicas.
176 INTERFERNCIA MEDICAMENTOSA NA FUNO SALIVAR
A saliva o fluido produzido pelas glndulas salivares, embora resulte de uma combi-
nao de elementos que so produzidos tambm por outras estruturas da cavidade bucal,
sendo que um pequeno volume dessas substncias eliminado dos sulcos gengivais. Um
adulto produz cerca de 1 1,5 litros de saliva a cada 24 horas. Durante a mastigao, a pro-
duo de saliva pode chegar a cerca de 40 vezes mais do que em repouso. Nos pacientes com
doena periodontal, esse fluxo aumenta em vrias vezes. H uma participao, inclusive, do
muco da cavidade nasal e da faringe. Em alguns indivduos, o cido gstrico se mistura
saliva, resultando em eroso dos tecidos duros (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1998; MATOS
et al., 2009).
A saliva constitui o primeiro fluido digestivo na trajetria alimentar, sendo respon-
svel por umedecer, lubrificar e iniciar o processo digestivo. Durante esse processo, a sali-
va atua como solvente das substncias de sabor e afeta a sensibilidade do paladar. A xeros-
tomia (boca seca) um sintoma que pode ser referido pelo paciente, o que no significa
hiposalivao, pois ele pode apresentar bom fluxo salivar, mas, por outros motivos, como
por exemplo ser um respirador bucal, o que ocasiona evaporao salivar. H uma ampla
variedade de graus de xerostomia. O paciente pode queixar-se de uma sensao de secura
ou ardncia, embora a mucosa esteja normal. Em outros casos, h a completa ausncia de

saliva. O exame do paciente pode mostrar, tipicamente, uma reduo na secreo salivar,

e a saliva residual parecer uma espuma ou ser espessa. A mucosa apresenta-se seca, al-
gumas vezes inflamada ou, mais frequentemente, plida e translcida, e a superfcie dor-
sal da lngua fissurada, com a atrofia das papilas filiformes (THYLSTRUP; FEJERSKOV,
1998; MATOS et al., 2009).
No parece haver relao linear rigorosa entre o ndice de fluxo salivar e o risco de
crie, mas quedas acentuadas da secreo salivar podem favorecer a adeso e proliferao
microbiana nas superfcies dentrias e, em decorrncia desse fato, haver um aumento da
incidncia de crie no individuo. A doena da crie um processo dinmico, que ocorre
nos depsitos microbianos (placa dental nas superfcies dos dentes) e resulta em distrbio
de equilbrio entre a estrutura do dente e o fluido da placa adjacente. Com o decorrer do
tempo, o resultado a perda mineral da superfcie do dente. Por esse motivo, o fluxo salivar
regular constitui um importante agente de proteo da estrutura dentria contra microrga-
nismos que lhe so lesivos (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1998; MATOS et al., 2009).
No parece existir risco de crie para indivduos dentro da faixa normal de secreo
salivar, como, por exemplo, 1,5 ou 1,8 ml-min, j que ambos os valores se encontram na
faixa normal. Todavia abaixo de 0,7 ml-min, h um aumento do risco. Algumas so as cau-
sas responsveis pela diminuio do fluxo salivar, entre as quais podemos incluir a terapia
oncolgica local, alteraes psicolgicas, doenas autoimunes, como a sndrome de Sjogren 177
e o lpus eritematoso, e o bloqueio dos ductos salivares por clculo e infeces agudas ou
crnicas das glndulas salivares. O uso de determinadas medicaes pode ser responsvel
por acentuada reduo no fluxo salivar, com o consequente aumento no risco do ndice
de crie: antidepressivos, anticonvulsivantes, anti-histamnicos e os frmacos utilizados
por pacientes portadores de doenas cardiovasculares (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1998;
VIDAL; LIMA; GRINFELD, 2004; MATOS et al., 2009).
O uso de certos medicamentos uma das principais causas de xerostomia, o que pode
resultar em danos irreversveis s glndulas salivares, mesmo aps suspensa a ingesto des-
ses medicamentos (SERRANO JR. et al., 2007). Ambos os sistemas, o simptico e o paras-
simptico, inervam as glndulas salivares. As substncias neurotransmissoras principais so
a norepinefrina (para estmulos alfa e beta- adrenrgicos) e a acetilcolina (para estmulos
muscarnicos e colinrgicos), e essas drogas, com capacidade de reduo do fluxo salivar,
tm propriedade anticolinrgica e antimuscarnica, agindo sobre os receptores muscar-
nicos. Esses receptores esto localizados nos tecidos glandulares, nos vasos, nos msculos
lisos e no endotlio. Os medicamentos com essa propriedade agem bloqueando as aes da
acetilcolina, no nvel dos receptores muscarnicos. A quinidina, a disopiramida e a procai-
namida (antiarrtmicos), por meio de sua atividade antimuscarnica, interagem de forma
aditiva com os antisialogogos antimuscarnicos (atropina, beladona, isopramida e outros).
Como resultado, ocorre reduo do fluxo salivar e prejuzo sade bucal. A pilocarpina,
utilizada para aumento do fluxo salivar, principalmente em pacientes portadores de Sndro-
me de Sjogren e nos pacientes submetidos irradiao para tratamento de cncer de cabea

e pescoo, quando utilizada em pacientes usurios de digoxina (utilizada na insuficincia
cardaca) tende a interagir e deve ser evitada (VIDAL; LIMA; GRINFELD, 2004; CACHA-
PUZ, 2006; SERRANO JR. et al., 2007; MATOS et al., 2009).
Portadores de doenas cardiovasculares normalmente so usurios de mltiplos medi-
camentos para controle de presso arterial e dos sintomas da cardiopatia. Dentre os medica-
mentos utilizados por pacientes que apresentam doenas cardiovasculares, com influncia
na reduo da secreo do fluxo salivar, podem-se citar os betabloqueadores, os inibidores
da enzima conversora da angiotensina (IECA) e os diurticos. Os anti-hipertensivos so
comumente relatados pelos pacientes como responsveis por ressecamento da boca. Den-
tre essas medicaes, os diurticos so os mais associados aos efeitos de hiposalivao que
pode resultar em xerostomia. Muitos pacientes ainda apresentam algum grau de depres-
so em virtude dos aspectos psicolgicos negativos referentes descoberta da patologia e
passam a ser usurios de antidepressivos que, de acordo com a literatura, so as principais
medicaes associadas reduo do fluxo salivar (VIDAL; LIMA; GRINFELD, 2004; SER-
RANO JR. et al., 2007; MATOS et al., 2009).
Em pacientes que usam tais substncias, importante que se utilizem medidas pre-
ventivas para que se evitem os efeitos deletrios da reduo do fluxo salivar. Essas medidas
podem ser: elevao da ingesto de gua, gotas de limo, solues de glicerina ou saliva
artificial, adequada higiene bucal, manejo dos tecidos moles, controle de infeces, suspen-
so, diminuio ou substituio das drogas por outras com menos efeitos anticolinrgicos
(VIDAL; LIMA; GRINFELD, 2004; SERRANO JR. et al., 2007; MATOS et al., 2009).
178 As consideraes at ento abordadas demonstram que a manuteno da homeostasia
depende diretamente do equilbrio fisiolgico dos rgos e sistemas e a interao deles com
o meio ambiente. Esse entendimento a motivao maior da presente estudo, que buscou
trazer informaes significativas envolvendo as condies de sade bucal e a preservao da
higidez do aparelho cardiovascular.
CONSIDERAES FINAIS
Novos estudos mostram a forte relao da odontologia com as doenas cardiovascula-

res e no apenas relacionando com a endocardite infecciosa, mas tambm com as doenas
coronarianas. Fatores de risco tendem a ocorrer com maior frequncia e em maior nmero
em populaes com menor poder econmico e cultural, sendo esta ainda mais carente de
acesso aos servios de sade, inclusive os odontolgicos. Esse fato verdadeiro inclusive em
pases desenvolvidos, onde mesmo com melhores condies de sade os indivduos com
menor poder econmico apresentam, tambm, maior nmero de fatores de risco associa-
dos s doenas cardiovasculares.

Em pases desenvolvidos, a cardiopatia de maior prevalncia em adultos a doena

arterial coronariana, j em pases em desenvolvimento como o Brasil, se observa, ainda,
alta prevalncia de doenas infecciosas, como a Febre reumtica sendo elevado o ndice de
valvulopatias. Com a melhora dos servios sanitrios dos pases em desenvolvimento, como
o Brasil, h uma tendncia de reduo das doenas infecciosas como a Febre Reumtica, o
que traria impacto direto na reduo dos ndices de valvulopatias no Brasil e conseqente
reduo de uso de antibiticos e menor gasto pblico com internamento.
importante que haja cuidados especiais no atendimento aos cardiopatas, e entre estes
podem ser citados: rigorosa higiene bucal, atravs da escovao, uso do fio dental e boche-
chos com antisspticos, sendo que os perodos entre as higienizaes devem ser encurtados.
As equipes multidisciplinares so responsveis pelos cuidados com a sade em dife-
rentes nveis de complexidade. imperiosa a participao de profissionais de Odontologia
nos grupos de trabalho, os quais, transcendendo os espaos da clnica privada e dos postos
de sade, devem estar presentes em ambientes hospitalares, como: enfermarias, ambulat-
rios, centros cirrgicos e unidades de tratamento intensivo. Contudo, faz-se necessrio con-
solidar as reas do conhecimento odontolgico especfico e os mecanismos que favoream
uma melhor compreenso e a vivncia das diversas patologias que acometem os rgos e
sistemas, muitas delas de etiologia desconhecida.
A incluso do cirurgio-dentista nessas equipes certifica a realizao de procedimentos 179
odontolgicos e contribui para o restabelecimento ps-cirrgico, ao reduzir o risco de se-
quelas infecciosas com origem em focos bucais, proporcionando o conforto da alimentao
quelas pessoas com limitaes transitrias ou permanentes. Ademais, torna-se indiscuti-
velmente relevante a perspectiva de expandir atendimentos odontolgicos especializados.
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182

RUA DAS LARANJEIRAS
Desenho tinta nanquim sobre papel, 22,0 x 32,0 cm, 2005

Nem mesmo o centro histrico da Bahia colonial, que governou a colnia por mais de trezentos anos
escapou do arruinamento, como lamentava o Prof. Clarival Valladares [...] a demolio do velho Mercado, da
capela de Santa Brbara, a desfigurao do velho Pao Municipal da austeridade original com a destruio da
Casa dos Governadores e Vice-Reis, vtimas das granadas de uma disputa poltica local, o incndio conseqente
que destruiu uma das mais ricas bibliotecas do pas... so perdas irreparveis.
A Rua das Laranjeiras e outras adjacentes escaparam, todavia, deste lamentvel acontecimento e chegaram
at os nossos dias. Fato curioso que, nesta rua, relata o Prof. Luiz Anselmo da Fonseca na sua Memria Histrica
da Faculdade de Medicina da Bahia de 1891, a absoluta falta de espao para novos laboratrios no antigo Colgio
dos Jesutas, levou a administrao a alugar um imvel nesta citada rua. Mesmo assim, afirmou ele que [...] no
prdio da Rua das Laranjeiras se acham provisoriamente instalados, e nas piores condies que possvel imaginar,
os laboratrios de Fsica, de Qumica Inorgnica e Biolgica e o de Fisiologia, desta Faculdade.
O problema s foi resolvido algum tempo depois, com a reforma geral do Colgio.
T. Gaudenzi

RELAO ENTRE A DISTNCIA INTERCANINA E

O SEXO, FENTIPO COR DA PELE E A IDADE EM
MARCAS DE MORDIDA

A Odontologia Legal, designada tambm Odontologia Forense, Odontologia Pericial e

Odontologia Judiciria, uma nova cincia que coloca sua expertise a dispor da justia. A
importncia desta cincia comea a ser reconhecida aps a atuao decisiva em alguns epi-
sdios histricos, nos quais houve a necessidade da identificao de corpos atravs do exame
dentrio. A identificao em Odontologia Legal um aspecto complexo e, por isto, conside- 185
rada uma das mais importantes funes do perito mdico e odontolegal (FRANA, 1998).
Segundo Sampaio (1999), desde a origem da humanidade que se tenta identificar objetos,
animais e homens, com o fito de conhecer ou esclarecer fatos obscuros, sendo que, h algum
tempo atrs, a identificao era realizada atravs do reconhecimento, onde se observavam ci-
catrizes, marcas, restos de vestes e joias. De acordo com Galvo (1998), no se deve confundir
a identificao com o reconhecimento, sendo este ltimo apenas um procedimento emprico,
baseado em conhecimento anterior, cuja base de sustentao puramente testemunhal. A
identificao dos mortos uma importante norma das sociedades civilizadas e os dentes so
meios precisos e confiveis para assegurar uma correta identificao, ou seja, um odontolegis-
ta experiente pode fornecer todas as informaes necessrias para se chegar a uma concluso
quanto identidade (ROTHWELL; THIEN, 2001). sabido que no existem duas pessoas
com o mesmo arco dentrio. Esta uma verdade resultante das inmeras variveis individu-
alizadoras que oferecem as unidades dentrias e que tornam estatisticamente insignificante
o fato de duas pessoas terem arcos dentrios idnticos (VAN DER VELDEN; SPIESSENS;
WILLENS, 2006). Segundo Daruge Jnior e colaboradores (2001), os dentes so os elementos
sinalticos mais resistentes de todos os tecidos do corpo. Sua importncia se deve ao fato de
no existir a mesma caracterstica dentria em dois indivduos. Assim sendo, a individuali-
dade das particularidades dentrias de um ser humano um dos fatores que mais evidencia
a importncia deste processo na identificao. Um aspecto importante na identificao hu-
mana atravs dos dentes o fcil acesso s documentaes odontolgicas, pertencentes ao
pronturio do paciente, visto que o odontlogo tem o dever de preench-los e atualiz-los,

conservando-os em arquivo prprio, como estabelece o Cdigo de tica Odontolgica que se
trata de um direito do paciente ter os registros de seus arcos dentrios preservados pelo seu
dentista (FRANA; KUSS, 2004). Avon (2004) cita que a Odontologia tem muito a oferecer
aplicao da lei, na deteco e soluo de crimes ou em processo civil. A rigorosa manuteno
dos pronturios por parte dos dentistas com as informaes necessrias de suma importn-
cia para que as autoridades legais possam reconhecer negligncia, fraude ou abuso e identifi-
cao de pessoas desconhecidas. Desta maneira, a Odontologia Legal atua no foro criminal,
civil, tico, administrativo e trabalhista. Para Pretty (2007a), bem como para Higgins e James
(2006), a falta de registros dentrios ante-mortem motivo para o fracasso na investigao
odontolgica, tornando-se impossvel o estudo comparativo.
Um dos mais intrigantes, complexos e, s vezes, controvertidos desafios da Odonto-
logia Legal o reconhecimento, registro e anlise de marcas de mordida (JAMES, 2006).
Animais carnvoros, como leo, tigre, dentre outros, utilizam os dentes para matar suas
presas e adquirir alimento, sendo que os dentes humanos so concebidos principalmente
para cortar e triturar alimentos previamente preparados, mas algumas pessoas parecem re-
verter para instintos mais primitivos e utilizam seus incisivos e caninos para morder vtimas
inocentes (WHITTAKER, 2004).
Para o perito criminal, dentre suas funes, destaca-se a comparao de impresses
de marcas de mordida em vtimas, alimentos ou outros materiais, com a estrutura dental
de suspeitos. Denominam-se mordidas, em Odontologia Legal, as marcas deixadas pelos
dentes, humanos ou de animais, na pele de pessoas vivas, de cadveres ou sobre objetos
186 inanimados de consistncia relativamente amolecida (VANRELL, 2009). Segundo relato de
Marques, Galvo e Silva (2007) a leso causada pelos dentes na pele pode ser uma simples
contuso ou at mesmo uma ferida corto-contusa e, a depender da intensidade da ao
traumtica, partes do corpo podem ser seccionadas. Ainda segundo estes autores, tais leses
podem apresentar-se com aspecto bem caracterstico, de fcil identificao pelo aspecto
prprio e inconfundvel, caso sejam recentes e produzidas pelos dois arcos dentrios. Os
dentes anteriores so os mais comumente observados nas mordeduras, mas podem ser en-
contradas, eventualmente, marcas de pr-molares e molares, sendo a distncia intercanina
muito significativa neste processo, tanto da medida de cspide a cspide, como da poro
mais expulsiva da face vestibular de um dente a outro; com isto, as marcas provocadas pelos
caninos so as mais frequentes e passveis de estudo (MARQUES et al., 2005; PRETTY;
HALL, 2002). Os peritos neste campo de minuciosa identificao reconhecem as nume-
rosas limitaes que existem na interpretao deles mesmos, o que mostra a relevncia do
estudo da distncia intercanina, principalmente utilizando amostras da nossa populao.
ODONTOLOGIA LEGAL E IDENTIFICAO HUMANA
A Odontologia Legal tem se tornado cada vez mais importante dentro dos Institutos
Mdico-legais, atuando em vrias reas, dentre elas, a identificao humana, envolvendo,

por exemplo, identificao de corpos de identidade ignorada devido a grandes catstrofes,

identificao de ossadas e, ainda, identificao de criminosos atravs do reconhecimento de
marcas de mordida.
A odontologia legal emergiu da casualidade e tornou-se evidente aps alguns aciden-
tes, que apontaram para a necessidade de tcnicas de identificao das vtimas, sendo que
uma das alternativas utilizadas foi o reconhecimento dos corpos atravs dos dentes. Se-
gundo Vanrell (2009), ela constitui, a rigor, um dos ramos da Medicina Legal, com a qual
colabora, fazendo ou complementando exames especializados relativos arcada dentria e
anexos; tratamentos executados; peas dentrias e/ou protticas e vestgios da ao lesiva
provocada por dentes (mordeduras). Para Silveira (2006), a Odontologia Legal a especia-
lidade que aplica os conhecimentos odontolgicos, das matrias bsicas at as mais com-
plexas especialidades, como Dentstica, Prtese, Ortodontia, Odontopediatria, Periodon-
tia, Cirurgia Buco-maxilo-facial, Endodontia e Radiologia, aos interesses do Direito. De
acordo com Ingle (2002), a Odontologia Legal ou Forense a especialidade que relaciona
a Odontologia com o Direito, permitindo o fornecimento de esclarecimento ou resoluo
de questes jurdicas, utilizando conhecimentos odontolgicos, sendo que estas questes
podem estar relacionadas com as diversas reas do Direito, normalmente envolvendo aes
de indenizao por erro odontolgico, lides trabalhistas, processos ticos e criminais.
Acharya (2006) relata que a Odontologia Legal participa ativamente na assistncia ju- 187
rdica e questes criminais, sendo que seu ensino j existe a mais de 100 anos e que o pri-
meiro livro brasileiro sobre o tema foi escrito por Henrique Tanner de Abreu, com o ttulo
Medicina legal aplicada arte dentria de 1929. Segundo Abreu (1929), ao longo do sculo
XX, a Odontologia Legal evoluiu e hoje parte integrante do curso de formao profissional
em muitos pases. Segundo Vanrell (2009), ela apresenta trs reas precpuas de atuao, a
saber: 1) exame de diagnstico e teraputico, com avaliao dos danos de maxila, mandbu-
la, dentes e tecidos moles da boca; 2) identificao de indivduos achados em investigaes
criminais e/ou em desastres em massa; 3) avaliao de mordeduras que aparecem com fre-
quncia em agresses sexuais, maus-tratos infantis e em situaes de defesa pessoal.
No ano de 1931, passa a Odontologia Legal a ser oficialmente lecionada com a denomi-
nao Higiene e Odontologia Legal, por fora do Decreto n 19.851, referente Reforma do
Ensino Superior. A Lei n 5.081 que regulamenta o exerccio da Odontologia deixa claro que
o odontlogo pode atuar como perito, em foro civil, criminal, trabalhista e administrativo,
realizando percias como as de leses corporais, responsabilidade profissional, acidente de
trabalho, identificao e avaliao de dano (GONALVES; TRAVASSOS; SILVA, 1999). No
Ttulo I, Captulo VIII, da Resoluo do Conselho Federal de Odontologia (CFO), 22 de 27
de dezembro de 2001, diz respeito Odontologia Legal:
Art. 54 Odontologia Legal a especialidade que tem como objetivo

a pesquisa de fenmenos psquicos, fsicos, qumicos e biolgicos
que podem atingir ou ter atingido o homem, vivo, morto ou ossada,

e mesmo fragmentos ou vestgios, resultando leses parciais ou to-
tais, reversveis ou irreversveis.
Pargrafo nico: A atuao da Odontologia Legal restringe-se a
anlise, percia e avaliao de eventos relacionados com a rea de
competncia do Cirurgio-Dentista, podendo, se as circunstncias
o exigirem estender-se a outras reas, se disso depender a busca da
verdade, no estrito interesse da justia e da administrao.
Art. 55 As reas de competncia para atuao do especialista em
Odontologia Legal incluem: Identificao humana; percia em foro
cvil, criminal e trabalhista; percia em rea administrativa; percia,
avaliao e planejamento em informtica; tanatologia forense; ela-
borao de autos, laudos e pareceres, relatrios e atestados; trauma-
tologia odonto-legal; balstica forense; percia logstica no vivo, no
morto, ntegro ou em suas partes fragmentadas; percia em vestgios
correlatos, inclusive de manchas ou lquidos oriundos da cavidade
bucal ou nela presentes; exames por imagem para fins periciais; de-
ontologia odontolgica; orientao odonto-legal para o exerccio
profissional e exames por imagens para fins odontolgicos (SILVEI-
RA, 2006, p. 12-18).
Segundo Silva (2003), percia uma diligncia realizada ou executada por peritos, a fim
de esclarecer ou evidenciar certos fatos, sendo, de um modo geral, operaes designadas para
ministrar esclarecimentos tcnicos justia. Para tanto, as percias podem ser: na rea civil, na
rea criminal, trabalhista e percias em sede administrativa. A Odontologia Legal deve estar
188
presente nos Institutos Mdico-legais brasileiros, para colaborar com os demais profissionais,
sobretudo na identificao humana post-mortem, pois se sabe que inmeras vezes somente
um estudo das arcadas dentrias capaz de fornecer respostas seguras justia (OLIVEIRA et
al., 1998). Em Medicina Legal e Odontologia Legal, a identificao se divide em funcional,
psquica e fsica. O estudo das caractersticas funcionais de um indivduo, como gestos, ma-
neira de andar, aspectos mmicos, voz e escrita, compreendem a identificao funcional. A
identificao psquica busca estudar distrbios da mente que, por sua vez, podero identificar
uma determinada pessoa; e a identificao fsica estuda os caracteres anatmicos estticos
macroscpicos e microscpicos, sendo que este tipo de identificao pode ser efetuada quanto
a espcie, idade, estatura, cor da pele, peso e sexo (FRANCESQUINI JNIOR et al., 2000;
SALIBA, 1999; SAMPAIO, 1999). Segundo Gruber e Kameyama (2001), a identificao pes-
soal de grande importncia em Medicina Forense, tanto por razes legais como humanit-
rias, sendo sua aplicao muito frequentemente iniciada antes mesmo de se determinar a
causa da morte. A identificao humana de corpos desconhecidos essencial em sociedades
modernas por razes jurdicas e humanas. Por lei, a maioria dos pases requer que o atestado
de bito seja emitido para comprovar civilmente a morte de uma pessoa e, como consequn-
cia, as questes que envolvem penses alimentcias, seguros de vida, a nova situao civil do
cnjuge e a preparao do funeral, que s realizado mediante atestado de bito. O sofrimen-

to da famlia poder ser diminudo se o corpo identificado e enterrado formalmente, pois

todo o indivduo merece a dignidade de ter um nome e uma identidade, at mesmo depois da
morte (DELATTRE; STIMSON, 1999). Vrios mtodos so empregados na identificao de
restos humanos, sendo que a maioria baseada na comparao entre dados disponveis ante-
-mortem e post-mortem. Embora a tcnica da impresso digital seja considerada a mais preci-
sa, em muitos casos ela no pode ser utilizada, especialmente quando os corpos foram muti-
lados, decompostos, queimados, fragmentados ou submersos em substncias qumicas, o
mesmo acontecendo com o DNA (cido desoxirribonuclico) embora em escala bem menor.
Nestas situaes, os mtodos empregados pela Odontologia Legal tornam-se extremamente
valiosos, uma vez que os dentes e as restauraes so muito resistentes destruio pelo fogo,
preservando numerosas caractersticas individuais e fornecendo a possibilidade de uma iden-
tificao acurada e aceita pelas autoridades legais (BLAKAJ; BICAJ, T.; BICAJ, B., 2010; GRU-
BER; KAMEYAMA, 2001). Para Brki, Petrovecki e Gusic (2002), em seus relatos de caso so-
bre identificao humana atravs dos dentes, tambm chegaram a esta concluso que os dentes
podem ficar bem preservados, apesar do tempo de exposio ao fogo, pois a anatomia da ca-
vidade bucal (lbios, bochechas e lngua) forma uma zona de isolamento absorvendo o im-
pacto direto do fogo sobre os dentes. Na opinio de Silveira (2006), existem casos em que a
identificao humana no pode ser realizada por meio de mtodos odontolgicos tradicionais
como, por exemplo, pelos arcos dentrios, portanto, as amostras de DNA por meio dos dentes 189
a estratgia ideal. Mesmo se o dente estiver fragmentado , na maioria dos casos, possvel
fazer a coleta e anlise do DNA. A polpa dental um dos poucos materiais orgnicos dispon-
veis para anlise do DNA, em alguns casos especiais, como acidentes areos e corpos carboni-
zados ou putrefatos. Isto possvel devido capacidade do dente em agir como uma cpsula
protetora das clulas da polpa dentria, preservando o material gentico at uma temperatura
externa de 600C, de onde se pode extrair o DNA para anlise (KOCH; ANDRADE, 2008).
Em outro estudo, Santos (2009) avaliou amostras biolgicas obtidas de dentes humanos para
obteno de perfis genticos de DNA e comparou com amostras de sangue. Os resultados
obtidos indicaram que os dentes humanos constituem fontes confiveis, de acordo com a
anlise estatstica realizada, alm de terem sido mapeados 78% dos alelos possveis. Baraldi
(2008) em seu estudo fez uma anlise sobre a utilizao da tcnica de identificao gentica
pelos servios oficiais de identificao brasileiros, tendo como objetivo conhecer a realidade
diante da tecnologia do DNA. De acordo com seus resultados, ficou demonstrado que o san-
gue a mostra biolgica de eleio, porm em casos de ossadas ou quando o cadver se encon-
tra carbonizado e/ou em avanado estado de decomposio, os dentes e ossos so utilizados
como fonte de DNA. De acordo com Carvalho (2009), o crescente avano da Biologia Mole-
cular no processo de identificao humana vem desempenhando um papel fundamental em
casos mais complexos onde os vestgios biolgicos so praticamente inexistentes. Nestes ca-
sos, a utilizao dos dentes como fonte vivel para obteno de amostras biolgicas demonstra
a importncia da Odontologia Legal. Para Miyajima, Daruge e Daruge Jnior (2001), apesar
dos exames de DNA, os exames odontolgicos para identificao humana, sendo tradicionais,

ainda so atuais e incomparveis em alguns aspectos legais, por apresentar o crnio, em
especial os dentes, caractersticas mpares, tanto para a individualizao, como para a
identificao de um ser. Talvez a importncia dos dentes no processo de identificao humana
seja decorrente da extraordinria resistncia que eles oferecem s situaes que, em regra,
produzem a destruio das partes moles, como a putrefao e as energias lesivas como, agentes
traumticos, energias fsicas e qumicas (DARUGE JNIOR et al., 2001; PRETTY, 2007b;
VANRELL, 2009). Paranhos e colaboradores (2008) afirmam que a resistncia dos dentes e
dos materiais restauradores so fatores que viabilizam a utilizao do mtodo odontolgico
nas identificaes post-mortem, principalmente nos corpos carbonizados, putrefeitos e esque-
letizados, ou seja, a indestrutibilidade uma caracterstica que confere ao dente maior resis-
tncia que o prprio osso e a altas temperaturas, em torno de 600 a 650C. Para Silva e colabo-
radores (2008), a tcnica de identificao odontolegal ainda apresenta vantagens em relao
ao exame de DNA, tais como, baixo custo, facilidade e rapidez na aplicao da tcnica e con-
fiabilidade dos resultados obtidos. Paranhos e colaboradores (2009) ainda ressaltam a impor-
tncia do pronturio clnico odontolgico nas percias de identificao humana, mostrando
atravs de seu estudo que este pronturio possui relevncia clnica e pericial por subsidiar com
mais contedo informaes relativas aos pacientes tratados, podendo, dessa forma, afirmar a
identidade do cadver. Confirmando a importncia da preservao do pronturio odontol-
gico, Caldas e colaboradores (2005) relataram um caso de identificao de uma ossada de um
suposto oficial da Polcia Militar, atravs de estudo comparativo dos arcos dentrios com o
pronturio fornecido pelo Centro Odontolgico da Polcia Militar de Santo Andr (SP). Uma
190 das situaes em que a identificao oferece singular importncia a de casos de grandes ca-
tstrofes ou desastres coletivos, onde os odontolegistas atuam (BUSHICK, 2006; NDIOKWE-
LU; MIGUEL; CAUDERT, 2003; VANRELL, 2009). Nunca se falou tanto na Odontologia
Legal como nos casos de acidentes areos que vm acontecendo ultimamente, como por
exemplo no vo 402 da TAM (Txi Areo Marlia), em 31 de outubro de 1996, onde dos 99
passageiros, 75 foram identificados atravs dos dados oferecidos pelo exame odontolgico
(SILVA, M. et al., 1996). Outra importante participao da Odontologia Legal foi na identifi-
cao das vtimas do tsunami que ocorreu na sia em 26 de dezembro de 2004. Graas a essa
especialidade, at setembro de 2005, tinham sido identificados 2200 corpos. O sucesso desta
identificao se deveu competncia e concentrao da vasta equipe de odontolegistas que
foram designados, independentemente da nacionalidade (BAJAI, 2005; SCHLLER-GOTZ-
BURG; SUCHANEK, 2007; TAN, 2005). Outra funo importante dos odontolegistas a
identificao e interpretao de marcas de mordidas, muito utilizadas na rea criminal atual-
mente.
MARCAS DE MORDIDA
Uma das possibilidades de identificao humana no campo da Odontologia Legal

aquela relacionada ao estudo das marcas de mordidas. Atravs de observaes e anlises,

elas podem constituir uma prova de grande importncia mdico-judiciria em alguns casos

de delitos.
CONCEITO
Marcas de mordida so leses causadas por um ou mais elementos dentrios, sozinhos

ou combinados com outras estruturas da boca e podem estar presente na pele da vtima ou
do agressor, ou ainda em alimentos ou objetos presentes na cena do crime. Para Liston e
colaboradores (2001), mordeduras so leses graves que podem levar perda de funo, in-
feco e desfigurao brutal e, muitas vezes, esto associadas violncia sexual e abuso in-
fantil. O interesse por este estudo no recente. Reis (1926), durante a apresentao de sua
tese no Instituto de Medicina Legal Oscar Freire, salientou que a impresso dos dentes pode
constituir importante elemento para o esclarecimento da verdade. Ressaltando tambm a
importncia da impresso dos dentes, Abreu (1929) afirmou que ela capaz de permitir o
reconhecimento da pessoa a que se quer atribuir o ato da mordida. Outros autores tambm
destacam a importncia da impresso dos dentes para se resolver casos criminais, cola-
borando assim com a percia medico-legal (ARAJO; LIMA, 1995; SWEET et al.,1998).
O odontolegista tem melhor oportunidade de conduzir uma significativa investigao e
alcanar uma concluso com sucesso, em situaes de lutas com vtimas fatais, bem como 191
em confrontos de criminosos, ou seja, com vtimas, os dentes podem ser utilizados como
arma de defesa ou ataque. (PRETTY; SWEET, 2001a) A base cientfica para identificao e
interpretao das marcas de mordidas a unicidade da dentio. De acordo com Sheasby
e MacDonald (2001), as marcas deixadas pelos dentes ou outros elementos rgidos da boca
sobre um determinado suporte, possuem caractersticas individualizadoras, sendo possvel
identificar a pessoa que provocou a leso, partindo-se do pressuposto de que o arco dentrio
nico em cada indivduo. De um modo geral, no existem dois arcos dentrios idnticos,
isto devido a fatores como tamanho, forma, alinhamento, comprimento, desgastes, rota-
es, diastemas, restauraes e caractersticas acidentais, como fraturas, sendo que a base
cientfica da anlise de impresses dentrias enraizada na premissa da individualidade da
dentadura humana e que suas caractersticas podem ser facilmente transferidas para um
suporte (DAILEY; BOWERS, 1997; MILLER et al., 2009; PRETTY, 2006). Segundo Silva
e colaboradores (1996), a singularidade das mordidas revela-se nos seus formatos (ovais,
elpticos ou circulares), tamanhos e em algumas caractersticas especficas de profundidade
da inciso, laceraes, tipo de deslocamento do tecido, objeto ou alimento, grau de rota-
o de unidades dentrias, fraturas, anomalias de forma, nmero, entre outras coisas, que
vo, enfim, caracterizar determinado indivduo, j que no possvel existir duas pessoas
com padres dentrios iguais. Com relao ao grau de rotao de alguns dentes, Bernitz
e colaboradores (2006) fizeram algumas consideraes; segundo eles, marcas de mordi-
da mostram uma srie de recortes angulares, abrases, microlaceraes e contuses. Essas
marcas representam geralmente as superfcies incisais da dentio do suspeito, refletindo os

valores de rotao dos dentes na arcada dental, sendo uma das caractersticas da unicidade
da dentio. O objetivo do estudo desses autores foi capturar e analisar rotaes dos dentes
anteriores. Na ausncia de um grande nmero de padres incisais, presentes em uma marca
de mordida, uma rotao de um nico dente poderia ser muito ponderada, ou seja, a medi-
o de cada rotao do dente individual, juntamente com o seu potencial de discriminao
individual, ir melhorar a avaliao das caractersticas concordantes observadas em marcas
de mordida, afirmam os autores. Para Van der Velden, Spiessens e Willems (2006), apesar
da dentio humana ser nica, difcil provar que uma marca de mordida foi produzida por
uma determinada dentio. Segundo esses autores, os elementos chave para analisar uma
marca de mordida dependem da quantidade de detalhes nas informaes da mordida e no
arco dental do agressor, sendo ambos imprescindveis na investigao dos peritos odontole-
gais. O dogma central da anlise das marcas de mordidas baseado em dois pressupostos: o
primeiro que a dentio nica e o segundo a quantidade suficiente de detalhes devido
a esta singularidade, permitindo assim a identificao da mordida. Mas ambas as hipteses
foram desafiadas ao longo dos ltimos anos e um saudvel ceticismo cientfico em torno da
anlise das marcas de mordida se desenvolveu (PRETTY; SWEET, 2001b; PRETTY; TUR-
NBULL, 2001). A anlise de marcas de mordida para Kieser e colaboradores (2007) tem
uma incidncia significativa sobre a Odontologia Legal e tem atrado cada vez mais um
leque de tcnicas sofisticadas na sua avaliao. Na opinio dos autores, existem dois pos-
tulados relacionados com marcas de mordida: em primeiro lugar, a unicidade dos dentes,
principalmente os anteriores; e em segundo, que esta especificidade devidamente registra-
192 da no material mordido. Esses mesmos autores realizaram um trabalho utilizando tcnica
morfomtrica, com o objetivo de investigar a unicidade da dentio anterior. Utilizaram
uma amostra de 50 indivduos, com faixa etria entre 17 e 20 anos, de ambos os sexos. Os
resultados indicaram que no houve dimorfismo sexual na forma do arco superior ou infe-
rior e que os indivduos no s so diferenciados pela posio relativa dos seus dentes, mas
tambm pela forma do arco dental, concluindo que as superfcies incisais dos dentes tm
de fato um carter nico. Em relao perda dentria, uma das caractersticas que influi na
unicidade da dentio de acordo com os estudos de Kouble e Craig (2007) falta de dentes
anteriores em pacientes adultos, bem como para o valor potencial de anlise de marcas de
mordida. Esta pesquisa abrangeu 1010 pacientes com 16 anos ou mais, selecionados em
uma clnica no Reino Unido de forma aleatria (tanto os pacientes que estavam marcados,
quanto os que chegaram casualmente). Segundo a pesquisa, os pacientes foram avaliados
quanto presena de dentes anteriores, sendo que os dentes substitudos por prtese remo-
vvel foram considerados ausentes e os restaurados com pino foram considerados presentes,
j que no so removveis e se espera que sejam reproduzidos durante uma mordida. A
anlise revelou que 80% dos indivduos avaliados eram dentados. Aps todas as anlises
do banco de dados que foi criado, observou-se que os dentes mais frequentemente em falta
foram os incisivos centrais inferiores, sendo que o sexo masculino apresentou maior falta de
elementos dentrios. Mais recentemente, ainda com relao ausncia de dentes anteriores,

Lopez, Biazevic e Michel-Crosato (2010) realizaram um estudo com o objetivo de registrar

a frequncia da ausncia de dentes anteriores na populao adulta brasileira, discutindo
posteriormente sua importncia potencial na anlise de marcas de mordida. Neste estudo,
foram utilizados 13.431 indivduos de ambos os sexos. Os resultados mostraram que os
indivduos do sexo masculino, 2.063 (47%) eram dentados e 2.036 (46,4%) apresentaram
pelo menos um dente ausente, sendo que 254 (5,83%) eram totalmente desdentados. Outro
dado apresentado neste estudo foi que a falta de dentes foi mais frequente no arco dentrio
superior e o grupo dos incisivos foi o mais acometido. Com relao ao fentipo cor de pele
ainda neste estudo, os leucodermas apresentaram uma menor proporo de dentes perdi-
dos em relao a outros grupos tnicos. Segundo os autores, outras pesquisas devem incluir
uma anlise de diferentes faixas etrias, com isso aumentaria o potencial de aplicao deste
tipo de informao para anlise de marcas de mordida. Embora inmeros estudos tenham
provado conclusivamente a singularidade da dentio humana, odontlogos forenses, em
nvel mundial, permanecem divididos sobre a necessidade de um nmero mnimo de pon-
tos concordantes para confirmar a identificao dentria (ACHARYA; TAYLOR, 2003).
Segundo Bush, Bush e Sheets (2011), a anlise recente da cincia forense tem se base-
ado na falta de confiabilidade dos testemunhos de especialistas quando se baseiam em de-
claraes de individualidade da dentio. Na anlise de marcas de mordida, hiptese sobre
a unicidade da dentio tem sido baseada no uso rotineiro, ignorando correlao e no- 193
-uniformidade do arranjo dentrio. Para analisar o efeito desses fatores, os autores utiliza-
ram dois conjuntos distintos de modelos odontolgicos, um com 172 amostras e outro com
344, medidas e testadas estatisticamente. Os autores concluram que os resultados indicam
que as declaraes de unicidade dentria com relao anlise de marcas de mordida em
uma populao aberta so insuportveis e que a utilizao da regra inadequada. Para Mar-
ques, Galvo e Silva (2007), a dinmica da mordida envolve diversas partes do sistema bu-
comaxilofacial e o conhecimento quanto ao seu mecanismo de fundamental importncia
durante o estudo das impresses dentrias, sendo assim, o estabelecimento desses critrios
tcnicos permite uma avaliao mais individualizada para o desenvolvimento do complexo
processo de identificao por meio das dentadas encontradas na pele humana, alimentos ou
objetos. Em mordidas na pele, normalmente se visualiza a marca dos arcos dentrios supe-
rior e inferior, mais precisamente dos seis dentes anteriores, formando uma impresso oval
ou circular, sendo que no centro desta marca visualizamos uma mancha, originada da suc-
o ou presso da lngua. A pele humana apresenta-se como uma estrutura de difcil anlise,
devendo-se levar em conta alguns fatores: os dentes do agressor, a ao da lngua, lbios e
bochechas diante da ao da mordida, o estado mental do agressor, a parte do corpo que foi
atingida, dentre outros fatores, como momento da agresso (antes ou depois da morte),
reao dos tecidos adjacentes leso, posio do corpo ao ser encontrado e quando ocorreu
a mordida (HERAS et al., 2005; SHEASBY; MACDONALD, 2001). As leses causadas por
mordeduras podem ser encontradas de duas formas: uma feita vagarosamente, exibindo
uma rea equimtica no centro da leso devido suco ou presso da lngua; e outra que

se assemelha marca provocada pelos dentes, normalmente com inteno de ataque ou
defesa (MARQUES; GALVO; SILVA, 2007). As marcas de mordida podem ser encontra-
das em vrias partes do corpo, sendo que algumas localizaes so mais proeminentes em
casos particulares, como por exemplo, em casos de crimes sexuais, onde so envolvidos
seios, coxas e ndegas. Uma importante informao no estudo das marcas de mordida
observar a colorao que aparece na pele. Quanto idade mdia de uma leso, sabe-se que
as marcas de cores vermelho-azul-prpura so normalmente recentes, duram cerca de 1
dia; quando elas comeam a se tornar azul-preta, j possuem provavelmente de 1 a 3 dias,
sendo as marcas azuis e verdes, de 3 a 6 dias e, por fim, com 2 semanas, j se apresentam
amarelo-esbranquiado (KENNEY, 2000). As leses produzidas antes ou depois da morte
geralmente no apresentam dificuldades de identificao. Isto importante para se analisar
se a leso foi causada no momento, antes ou depois do assassinato (TSOKOS et al., 1999).
Em estudo realizado por Avon, Mayhall e Wood (2006), os autores tiveram como objetivo
analisar marcas de mordida atravs de exame clnico e histopatolgico. Nesse estudo foram
realizadas vrias marcas de mordida em pele de suno. Aps a liberao da fora de mordi-
da, observaes clnicas das feridas ante-mortem revelaram diminuio lenta das reentrn-
cias da mordida, provavelmente devido recuperao elstica da pele. Ainda segundo o
mesmo estudo, minutos aps a eutansia dos animais, os entalhos dos dentes das marcas de
mordida post-mortem rapidamente desapareceram. A anlise histolgica foi categorizada
pela presena ou ausncia de extravasamento de hemcias nas camadas de gordura ou de
msculos. Concluindo o estudo, difcil comentar sobre a relao temporal de uma marca
194 de mordida em relao ao tempo da morte. Em tais situaes, estudos histopatolgicos po-
deriam constituir uma alternativa confivel para fornecer informaes sobre as leses ante-
-mortem e post-mortem. A reproduo das impresses de grande importncia, tanto em
vivo como em cadver, para poder reproduzir com maior fidelidade as dimenses e propor-
es das leses, fato que no ocorre de forma acurada na fotografia (BERNITZ; VAN
NIEKERK, 2003). Materiais de moldagem utilizados na anlise de marcas de mordida so
obrigados a manter a sua estabilidade e integridade por longos perodos. Foi observado que
certas impresses tomadas de pele perdem suas propriedades com o tempo, tornando-se
pegajosas e inutilizveis como prova (STEYN et al., 2006). Vrios trabalhos demonstram
que o silicone de condensao um material com propriedades e com grande fidelidade de
reproduo para obteno das impresses dentrias deixadas numa mordedura, diretamente
na pele humana, sendo que este material se destaca como o de maior utilizao no Brasil,
por apresentar uma srie de propriedades fsicas vantajosas, como flexibilidade adequada,
boa recuperao elstica e satisfatrio tempo de presa; ainda apresenta elevada contrao
linear de duas a quatro vezes superior a dos demais elastmeros (FONTE BOA, 2007;
MELLO et al., 2002; NISHIOKA, 2004). O silicone de adio e polissulfetos podem ser uti-
lizados na moldagem de leses em vivos, sendo que o silicone de condensao, de adio e
politer tem maior capacidade de reproduo de detalhes e maior resistncia deformao
que polissulfetos (VANRELL, 2009). Marques (2007) realizou um estudo com o objetivo de

avaliar comparativamente quatro materiais de moldagem para estudo de marcas de mordi-

das na pele. Para tanto, foram utilizados alginato, politer, silicone de condensao e silico-
ne de adio. Aps os resultados, o autor concluiu que o silicone de adio apresentou me-
lhores resultados, no entanto, outros materiais de custo menos elevado podem substitu-lo
em diversas situaes. Para a confeco do modelo em gesso, aconselhvel a utilizao do
gesso especial tipo IV, por apresentar boa qualidade de reproduo e resistncia quando
seguida a recomendao do fabricante com relao proporo p/gua, ou seja, 100g de
gesso para 19 ou 20ml de gua, a depender da marca (PEREIRA et al., 2005; SANSIVIERO
et al., 2008). Marques, Galvo e Silva (2007) desenvolveram um estudo com o objetivo de
avaliar quatro tipos de materiais de moldagem em mordidas humanas na pele. Nele foram
utilizados quatro sunos abatidos, provenientes de um frigorfico, adequados para consumo
humano. Eles foram divididos ao meio e, aps os procedimentos de biossegurana, um
mesmo indivduo mordeu quatro regies: barriga, orelha, pata e pernil. Os materiais de
moldagem utilizados foram alginato, politer, silicone de condensao e silicone de adio.
Nesse estudo quali-quantitativo, as variveis estudadas foram as seguintes: custo, dados nu-
mricos, facilidade de uso/manipulao, qualidade do modelo (visual), dados bibliogrfi-
cos. De um modo geral, o silicone de adio apresentou melhores resultados, no entanto,
outros materiais de custo menos elevado podem substitu-lo em diversas situaes. A pele
de animais, principalmente de suno, so muito utilizadas em estudos com relao a marcas 195
de mordida, por apresentarem as mesmas caractersticas histolgicas, fisiolgicas e imuno-
lgicas da pele humana (AVON; WOOD, 2005; BUSH et al., 2009; CHEN; SUN; WU, 2004)
. Sendo a anlise de marcas de mordida em pele humana um dos grandes desafios da Odon-
tologia Forense, diversos estudos discutem a validade da avaliao dessas injrias como
provas judiciais na condenao de criminosos. Por mais que as vrias tcnicas de anlise
sigam metodologias diferentes, um dos principais pontos de discusso nessa rea a distor-
o da injria. Stols e Bernitz (2010) afirmam que marcas de mordidas encontradas sobre
objetos animados e inanimados podem sofrer certo grau de deformao, ou seja, este fato
um dos maiores obstculos ao analisar evidncias para a apresentao em um tribunal.
Em estudo realizado por Sheasby e MacDonald (2001), distores podem acontecer na
anlise de marcas de mordida, sendo verificados dois tipos: um primrio, onde analisada
a dinmica do processo da mordida e a quantidade de tecido mordido; e o segundo, que
consiste de trs categorias: o tempo decorrido da mordida, a posio anatmica e o registro
fotogrfico. A primeira est relacionada a distores devido contrao tecidual, alterao
de cores, a formas e devido ao processo de cicatrizao. A posio est relacionada com a di-
ferena entre a postura da regio do tecido no ato da mordida e aquela durante a sua anlise.
A terceira est relacionada com a distoro decorrente do exame inadequado, devido dis-
toro presente no registro fotogrfico. Bush e colaboradores (2009) avaliaram, atravs de
um experimento, a biomecnica das distores das marcas de mordida na pele de um cad-
ver humano. Embora a resposta da ferida (edema, inflamao, equimose e cura) no possa
ser vista em cadveres, as caractersticas biomecnicas da pele so retidas por algum tempo,

se o cadver for devidamente refrigerado, permitindo o estudo de identaes e distores.
Os cadveres utilizados neste estudo estavam embalsamados e receberam mordidas na pele
nua, tanto perpendiculares quanto paralelas s linhas de tenso da pele. Foram marcadas
as reas do brao, antebrao, parede torcica lateral e parte superior e inferior das pernas e,
aps cada marca, trs fotografias foram tiradas. Assim, foi avaliada a distoro de 23 mor-
didas de uma nica dentio caracterizada, lembrando que as marcas de mordida foram
devidamente fotografadas. Posteriormente, o corpo foi manipulado vrias vezes e colocado
em outras posies e novas fotografias foram tomadas. Ainda segundo o estudo, a anlise
mtrica da dentio e de todas as marcas de mordida foi realizada, bem como o clculo do
ngulo de rotao da distoro, da distncia msio-distal de cada identao e da distncia
intercanina de cada arco dental, notando-se que a variao na aparncia das marcas de
mordida foi considervel. Finalmente, o estudo mostra a compreenso das propriedades da
pele e de como ela responde a alteraes do meio; assim sendo, embora a dentio possa ser
medida com preciso e descrita matematicamente, a sua impresso sobre a pele sofre dis-
tores que um prudente examinador tem que avaliar antes de conceder um parecer legal.
Estudo realizado por Rothwell e Thien (2001), atravs de mordida em pele de suno,
tambm mostrou distoro com relao ao movimento. Sweet e colaboradores (2005) ainda
acrescentam que, alm da elasticidade, outras caractersticas da pele, como a colorao (de-
pendendo da quantidade de pigmentao da pele os detalhes dos danos registrados podem
ou no serem vistos) e a localizao (que sofre influncia da espessura da pele, dos tecidos
subjacentes, da gordura etc.), devem ser levadas em considerao durante a avaliao da
196 marca. Segundo Wu e colaboradores (2008), em trabalho sobre alteraes morfolgicas das
marcas de mordida com relao ao tempo, afirmam que provas de marcas de mordidas de-
vero ser recolhidas o mais rapidamente possvel. Alguns estudos mais recentes abordando
o tema da distoro de marcas de mordidas na pele vm sendo realizados. Bush, Cooper
e Dorion (2010) citam que pesquisas recentes sobre o efeito das propriedades inerentes
tenso da pele na anlise das marcas de mordidas sugerem que estas prticas sejam sujeitas
reviso. Nesse estudo, os autores utilizaram um aparelho de mordida para criar 66 mar-
cas de mordidas na pele de cadveres humanos, posteriormente fotografadas, reveladas em
proporo 1:1 e avaliadas atravs do programa Adobe Photoshop. Os resultados demonstra-
ram faixas de distoro tanto entre mordidas como dentro de cada mordida, sendo que 38%
delas apresentaram padres que poderiam ser enganosos, tendo caractersticas presentes ou
ausentes incompatveis com a dentio dos mordedores.
Em outro estudo, Bush e colaboradores (2010) afirmam que o conhecimento das pro-
priedades de distoro da pele importante na anlise de marcas de mordida. Este estudo
teve como objetivo investigar a resposta da pele presso de mordidas. Foram utilizados
quatro conjuntos de mordidas criadas a partir da dentio de um indivduo; aps isto, 46
mordidas foram criadas perpendicularmente s linhas de Langer em seis cadveres. Os re-
sultados mostraram que as impresses dentrias realizadas em tecido relaxado tiveram um
efeito contrrio, quando observadas em tecido contrado, concluindo que a rigidez do teci-

do foi a varivel mais importante na distoro de marcas de mordida. Em mais um estudo

sobre distoro de marcas de mordida, Avon e colaboradores (2010) demonstraram as taxas
de erro que podem ocorrer na anlise dessas marcas em um modelo de animal vivo. Para
tal, recrutaram 30) voluntrios que foram divididos em trs grupos distintos: dentistas sem
experincia em Medicina Forense, dentistas com interesse em Odontologia Forense e di-
plomados da American Board of Forensic Odontology (ABFO). Ante os resultados, o estudo
demonstrou que, mesmo sob condies cuidadosamente controladas, erros de interpreta-
o podem ocorrer mesmo entre os analistas mais experientes. Em caso de vtimas mortas,
o protocolo pode incluir a remoo da pele no local da leso para posterior estudo. Segundo
Desranleau e Dorion (2011), um segmento da pele retirada de um cadver para anlise de
marcas de mordida pode contrair em at 50% ou mais, se no for utilizado um suporte ade-
quado (aro). A prtica da Odontologia Forense normalmente requer que o perito odontol-
gico estabelea um grau de concordncia entre dois objetos, um ou dois que sofreram graus
mnimos de deformao. Estas comparaes podem ser feitas entre a dentio do suspeito e
a vtima ou em marcas de mordidas em objetos inanimados ou na pele. Embora a deforma-
o dos elementos de prova possa ser mnima em extenso, ela cria um estado de incerteza
quando usada como prova em processos judiciais (BERNITZ; STOLS, 2010). Quando uma
pessoa morde um alimento, dependendo da sua consistncia, deixa registrado um padro
de mordida que nico, como foi dito anteriormente. Normalmente, durante a mordida 197
em um objeto, os dentes superiores seguram enquanto que os inferiores so os principais
responsveis pelo corte. As marcas deixadas pelo arco inferior podem fornecer informaes
extremamente importantes, quanto ao alinhamento e forma das unidades dentrias, sendo
que os alimentos que apresentam as melhores impresses dos dentes so mas, queijo e,
s vezes, chocolate (McKENNA et al., 2000). Os alimentos que apresentam a maior capaci-
dade de registrar impresses dentrias so os materiais macios e plsticos, como chocolate
e manteiga, diferentemente dos alimentos grossos e porosos como tortas e pes, sendo a
ma um dos alimentos mais presentes em locais de crime, onde vrios autores narraram
casos forenses resolvidos atravs dessa fruta. Tendo-se que ela pode desidratar e perder sua
conformao em pouco tempo, necessrio que sejam estudadas no menor tempo possvel
as impresses reproduzidas (MARQUES; GALVO; SILVA, 2007).
Silva e colaboradores (2000) compararam dois mtodos de conservao de alimentos
mordidos, para determinar qual tcnica reduz mais as alteraes que ocorrem nas mar-
cas, em funo da deteriorao desses alimentos. Seis mas foram utilizadas e, aps se-
rem mordidas, foram Separadas em trs grupos de duas cada. Uma ma de cada grupo
foi mantida fora do refrigerador e a outra no refrigerador. As frutas foram analisadas nas
primeiras 24, nas 48 e 72 horas aps as mordidas, intervalos que geralmente ocorrem entre
a ao pericial na cena do crime e o exame propriamente dito. As marcas tambm foram
observadas aps 8 e 15 dias, simulando casos em que as provas so encontradas somente
aps tempo prolongado. Os resultados mostraram ausncia de alteraes visveis entre os
intervalos de tempo considerados para ambos os mtodos. As gomas de mascar, apesar de

serem pouco utilizadas na identificao de criminosos, foram os alimentos que proporcio-
naram a identificao dos autores de forma mais rpida e segura. Na opinio de Nambiar
e colaboradores (2001), a goma de mascar provavelmente o nico alimento que pode
registrar, com relativos detalhes, as superfcies oclusais dos dentes, contendo informaes
nicas e incomuns do indivduo. Concluindo, as gomas de mascar mordidas, encontradas
em casos forenses, tm tido xito na identificao de criminosos a partir da evidncia fsica.
Ainda com relao a mordidas em alimentos, Marques, Cardoso e Silva (2007) realizaram
um estudo com o objetivo de comparar quatro metodologias de levantamento e identifica-
o de marcas de mordidas, alm do aperfeioamento das tcnicas existentes, analisando
as vantagens e desvantagens de cada uma e adequando-as ao tipo de suporte em que a
mordida ficou impressa. A amostra deste trabalho foi composta de 50 modelos de gesso de
alunos da Faculdade de Odontologia da USP. Foram utilizadas 4 gomas de mascar, 4 ma-
s e 4 barras de chocolate. Os resultados mostraram que a tcnica mais segura e indicada
para este estudo foi a anlise mtrica, sendo que, de 12 alimentos, foi possvel identificar os
autores de 10 mordidas. Em dois casos no foi possvel indicar os principais suspeitos, mas
excluir 45 em um dos casos e 46 no outro. Com estes resultados, ficou comprovado que a
anlise de impresses dentrias em alimentos pode ser utilizada como uma prova pericial a
mais, facultando a sua incorporao ao conjunto probatrio da investigao criminal, com
a possibilidade de conferir um grande poder incriminatrio ou excludente.
A INVESTIGAO CRIMINAL DE MARCAS DE MORDIDA

198
No campo criminal, as marcas de mordidas tm sido investigadas na pele humana e
em vrios objetos inanimados, como frisos de madeira, cabos de cachimbo, peas de instru-
mentos musicais e at em tubos de veneno para ratos, dentre outros, entretanto, em cenas de
crimes, os alimentos so os elementos mais comuns a apresentarem impresses dentrias.
Com relao incidncia e localizao das marcas de mordida, Freeman, Senn e Arendt
(2005), utilizando 778 indivduos, mostram que elas foram encontradas em todas as regies
do corpo, sendo que alguns locais so significativamente mais provveis, e a frequncia com
que uma rea mordida pode variar com o tipo de crime. Farias (2006) realizou uma pes-
quisa utilizando 906 laudos mdico-legais, durante o perodo de janeiro de 2002 a dezem-
bro de 2003, onde foram identificados 1013 tipos de leses, sendo 252 marcas de mordida e,
com maior frequncia, no membro superior. Bernitz e colaboradores (2008) relacionaram
as marcas de mordida com o aumento de homicdios, violaes e casos de abuso infantil na
frica do Sul. Com isto, este tipo de marca passou a ser mais utilizada nos tribunais locais,
tendo uma importncia muito grande na condenao dos responsveis. Neste estudo, os au-
tores utilizaram uma anlise tcnica integrada, descrita em quatro fases, a saber: identificar
se a marca de mordida humana; anlise de padro de associao, anlise mtrica e com-
parao com os dados populacionais, onde os resultados indicaram um alto grau de certeza
nos casos de identificao. Aksu e Gobetti (1996) relataram que as marcas de mordida esto

frequentemente associadas a crimes violentos e so legalmente aceitas em tribunais como

prova. Com o aumento dos mtodos de anlise de marcas de mordida e sendo utilizadas nas
investigaes, o valor destas marcas vai continuar a aumentar no sistema jurdico (JAKOB-
SEN; KEISER-NIELSEN, 2003; VALE, 1996). Apesar disto, Bowers e Pretty (2009) afirmam
que casos de marcas de mordida continuam a levantar polmica, devido ao grau de discor-
dncia frequentemente observado entre os peritos. Um fator importante na investigao
o bom conhecimento da anatomia dental e do aparelho estomatogntico. Na identificao
odontolegal, os dentes devem ser cuidadosamente examinados, pois sinais de prognatis-
mo, retroprognatismo, ortoprognatismo dentrios, restauraes, aparelhos protticos fixos
e mveis, dentes anmalos ou extranumerrios, alm das anadontias, constituem-se em
elementos de valor na tentativa de identificao do indivduo (JAMES; CIRILLO, 2004). A
literatura nacional e internacional relata vrios casos de investigaes criminais que obtive-
ram sucesso atravs da identificao das marcas de mordida deixadas na pele, alimentos ou
objetos. Com relao s marcas deixadas na pele, o primeiro caso de investigao ocorreu
em 1870, na cidade de Mansfield, Ohio (EUA) onde, numa manh de sbado, foi encontra-
do o cadver de Mary Lunsford em sua casa. Aps a anlise pericial, observaram-se cinco
marcas de mordidas humanas em um dos braos. A partir disto, foram identificados trs
suspeitos, sendo que dois deles foram descartados aps a confrontao dos arcos dentrios.
As diversas coincidncias e a ausncia de pontos divergentes entre o arco dental do terceiro 199
suspeito e as mordeduras levaram sua incriminao (DAILEY; BOWERS, 1997).
Um caso clssico da literatura foi relatado por Silva (2003), que tratava da viva fran-
cesa Cremieux, estrangulada por um de seus amantes. Segundo o autor, durante a luta cor-
poral, o criminoso foi mordido em um dos dedos e aps a sua priso na Blgica, apresentan-
do leses caractersticas de mordidas, foram feitas as comparaes dos arcos dentrios com
as injrias e comprovada a ligao entre o suspeito e a vtima, sendo que aps a investigao
o assassino confessou o crime. Sakoda e colaboradores (2000) dissertaram sobre dois casos
de homicdios em que foram encontradas leses decorrentes de mordidas nos corpos das
vtimas durante as necrpsias. Durante o estudo pericial, observou-se que as fotografias das
leses apresentavam distores, mas, ainda assim, foi possvel a identificao dos crimino-
sos, aps a confrontao dos modelos dos suspeitos. Outro caso foi relatado por Wright e
Dailey (2001) sobre violncia sexual em que a vtima foi atendida num hospital e, depois, o
fato foi comunicado polcia. O perito odontolegal foi encaminhado ao hopsital de pronto-
-socorro e fez os registros das leses compatveis com mordeduras humanas feitas pelo
agressor. No primeiro dia, foram feitas fotografias coloridas e em preto-e-branco, com luz
de raio infravermelho e ultravioleta. Dias aps, foi preso um suspeito que teve seus arcos
dentrios confrontados com as leses da vtima, utilizando as tcnicas de sobreposio atra-
vs de folhas de acetato, imagens digitalizadas e anlise mtrica. Por fim, o estudo concluiu
que o suspeito foi o responsvel pelas injrias causadas na vtima.
Um dos casos de maior repercusso no Brasil foi descrito por Ramos, Gomes e Fru-
goli (2000), que trata do caso do manaco do parque, ocorrido na cidade de So Paulo, no

ano de 1998. Segundo os autores, foi atravs da observao da imagem fotogrfica de uma
das vtimas que peritos do Ncleo de Odontologia Legal do Instituto Mdico Legal (NOL/
IML) e do Instituto de Criminalista (IC) realizaram a confrontao dos arcos dentrios do
suposto agressor com a leso inicialmente observada. Os exames fundamentados no proto-
colo da American Board of Forensic Odontology (ABFO) concluram tratar-se de uma leso
compatvel com a ao de arcos dentrios humanos. A indicao efetiva do autor no foi
possvel devido ao no cumprimento, no incio dos fatos, dos requisitos preconizados pela
ABFO, mas apesar disto os peritos sugeriram a identidade do agressor, por no se constatar
qualquer elemento de excluso. Alguns crimes foram solucionados atravs de identificao
de marcas de mordidas em alimentos ou objetos. Bowers (2000) narrou um fato em que a
vtima de um assassinato foi amarrada e amordaada com uma fita adesiva. As marcas de
cinco dentes superiores estavam claramente evidentes numa das extremidades da fita, jun-
tamente com as impresses dos dentes anteriores inferiores. Um perito odontolegal compa-
rou as impresses dentrias na fita com a dentio de um suspeito, onde se observou que o
mesmo apresentava duas fraturas nos incisivos superiores, compatveis na forma e localiza-
o com a marca encontrada. Aps a comparao fsica direta e a sobreposio atravs de
vdeo dos modelos do suspeito com a impresso na fita, os peritos concluram que os dentes
do suspeito causaram as marcas nesta fita. Com relao a marcas de mordidas em alimen-
tos, Sweet e Hildebrand (1999) relataram um episdio em que foi encontrado, na cena do
crime, um pedao de queijo com uma evidente caracterstica de marca de mordida humana.
Devido distoro que sofreu o suporte, os autores utilizaram a tcnica do duplo swab e
200 atravs da evidncia biolgica e da tcnica da Reao em Cadeia pela Polimerase (PCR)
conseguiram extrair o DNA e identificar, entre os dois suspeitos, o que causou a mordida
no alimento. Outro caso de marcas de mordida deixadas em queijo foi relatado por Bernitz
e colaboradores (2000), onde foi possvel se chegar a identidade de um assassino na frica
do Sul atravs de marcas de mordida deixadas em alimento na cena do crime. Segundo os
autores, o tribunal considerou que a semelhana entre os arcos do suspeito e as marcas dei-
xadas era uma evidncia substantiva. Bernitz e Kloppers (2002) descreveram mais um caso
de investigao criminal que foi solucionado atravs de marcas de mordida deixada em um
pedao de queijo. Segundo relato dos autores, aps o assassinato de um agricultor, a polcia
recuperou um pedao deste alimento contendo uma marca de mordida; aps isto, o dentista
local fez molde de gesso da marca e de trs suspeitos. Caractersticas individuais observadas
com o auxlio de um microscpio ampliando-se 6.3x auxiliaram na identificao positiva
do suspeito que, quando confrontado com a prova, admitiu a culpa na primeira audincia.
Estes exames foram realizados na Unidade de Odontologia Forense da Universidade de
Petroria. Alguns casos foram relatados em que crimes foram solucionados atravs da iden-
tificao de marcas de mordidas deixadas em gomas de mascar e chocolate, com posterior
comparao com os arcos dentrios dos suspeitos (McKENNA et al., 2000; NAMBIAR et
al., 2001). Silva (2003) cita um caso ocorrido em 1944, no qual uma mortadela de 8,5cm de
comprimento e 12cm de dimetro foi deixada, aps a ocorrncia de um roubo em um esta-

belecimento gastronmico. Foram encontradas trs mordidas no alimento e, aps o devido

reconhecimento da pea pelo proprietrio do restaurante (vtima do roubo), procedeu-se
percia, concluindo que duas das trs mordidas coincidiram plenamente com os dentes
dos suspeitos. Com relao a marcas de mordidas em frutas, um caso ocorrido em So
Paulo encontra-se relatado na literatura. Um supermercado foi assaltado por um criminoso
que mordeu uma ma e a abandonou na cena do crime, sendo que a fruta se tornou uma
das principais provas que o incriminaram, ou seja, foi feita a comparao entre as marcas
dentrias deixadas na fruta e os modelos do suspeito. A presena de dentes desalinhados
nos modelos, coincidentes com as marcas, levaram o perito a concluir que o suspeito era o
agente da mordida (FERREIRA, 1995).
O protocolo de anlise para comparao de marcas de mordida feito atravs de duas
categorias: anlise mtrica e associao padro. Na anlise mtrica, cada detalhe ou trao
do dente do suspeito encontrado na leso deve ser medido e registrado, enquanto a asso-
ciao padro tem como principal instrumento a sobreposio das imagens, sendo que esta
pode ser feita de duas formas: manual ou digitalizada. As formas manuais utilizam folhas
de acetato transparente ou semitransparente, posicionadas sobre os modelos de gesso, e as
tcnicas digitalizadas so feitas atravs do escaneamento das imagens ou de fotografias di-
gitais, podendo ser manipuladas atravs do emprego de programas de computador (NOGI;
MARQUES; MELANI, 2003). 201
Para Pretty (2007a), vrios esforos tm sido realizados para desenvolver uma forma
consistente para descrever leses provocadas por mordidas. Alguns mtodos relacionam
com o tipo de leso, outros com o modo que foi provocada, ou simplesmente pela sua
localizao anatmica. Ainda segundo o autor, a utilizao de um meio comum para des-
crio de marcas de mordida seria um benefcio muito grande para a rea da Odontologia
Forense. A anlise mtrica a tcnica de maior simplicidade, podendo ser utilizada em
laboratrios forenses que no dispem de equipamentos sofisticados e de custo elevado.
O avano da tecnologia tem modificado significativamente os mtodos de anlise de im-
presses dentrias, porm o uso de recursos como programas de computador, microcom-
putadores e mquinas fotogrficas com luzes especficas, muitas vezes no dispensam a
anlise mtrica direta da mordida, sendo que nestas tcnicas so mensuradas as unidades
dentrias, distncia intercanina e outras medidas que envolvem as impresses dos dentes
(MARQUES; GALVO; SILVA, 2007). Para Marques, Cardoso e Silva (2007), a anlise
mtrica a melhor tcnica utilizada para identificao de marcas de mordida em alimen-
tos. Segundo Kittelson e colaboradores (2002), mtodos quantitativos tm se tornado
cada vez mais populares nos tribunais, embora se lamente o fato de que estas medidas no
tm sido amplamente utilizada pelos dentistas forenses para descrever a sua certeza ao
depor sobre provas atravs de marcas de mordida. Os dentes anteriores so os mais comu-
mente observados nas mordidas, sendo que o canino o maior dente humano, sua face
incisal possui uma forma de ponto definido, ou cspide, apresentando duas arestas de
corte, a msioincisal e distoincisal, sendo esta ltima a mais longa; desta forma, esse ele-

mento dentrio deixa marcas bem definidas, traumticas e arredondadas (HOSTIUC et
al., 2008; PRETTY; HALL, 2002). A falta dos dentes anteriores ou de alguns se torna ca-
racterstica importante que pode implicar ou excluir um suspeito. O tamanho da marca
de mordida pode indicar se uma criana ou um adulto causou a leso, ou seja, o compri-
mento acumulativo dos seis dentes decduos anteriores superiores 10mm menor que os
permanentes equivalentes, sendo que, nos dentes da mandbula, a diferena foi de apro-
ximadamente 7mm (SPENCER, 1997). Tendo como objetivo avaliar caractersticas oclu-
sais e miofuncionais orais em um grupo de crianas de faixa etria entre 3 e 5 anos, Ver-
rastro (2006) verificou que em um grupo controle (com ocluso normal) a mdia da
distncia intercanina superior foi de 30,3mm, envolvendo indivduos do sexo masculino
e feminino, sendo 28,7mm em um grupo com mordida aberta. Segundo Jessee (1995),
atravs da avaliao do tamanho do arco, pode-se determinar se o agressor foi uma crian-
a ou um adulto, ou seja, se a largura da distncia intercanina superior for menor que
30mm, a mordida provavelmente foi de uma criana. De acordo com a American Acade-
my of Pediatrics (1999), a distncia normal entre os dentes caninos superiores em huma-
nos adultos normalmente varia de 25 a 40 mm. Se essa distncia for menor que 25mm, a
mordida provavelmente foi causada por uma criana; se medir de 25 a 30mm provavel-
mente foi produzida por uma criana ou um adulto pequeno; e, ainda, se for superior a 30
mm, a mordida foi, provavelmente, provocada por um adulto. Wagner (1986) afirmou em
seu estudo que a distncia entre os caninos superiores varia entre 25mm e 45mm nos
adultos de ambos os sexos, sendo que em crianas ela se apresenta com menos de 30mm.
202 Barsley e Lancaster (1987) observaram tambm, em ambos os sexos, que em 100% dos
modelos inferiores estudados a distncia intercanina possua at 35mm e que nos mode-
los superiores a medida variou entre 20,9mm e 58,2mm, havendo uma diferena signifi-
cativa entre melanodermas e leucodermas. Outros autores tambm relacionaram a dis-
tncia intercanina com diferentes grupos raciais. Burris e Harris (2000) realizaram um
estudo utilizando 332 indivduos, quantificando diferenas no tamanho e forma do arco
dental em indivduos leucodermas e melanodermas, pertencentes populao dos Esta-

dos Unidos da Amrica. Os resultados mostraram que a largura do arco em mdia 10%
maior em negros do que em brancos e a profundidade do arco teve diferena maior em
12%. A distncia intercanina e interpremolar tambm foi maior em indivduos negros.
Koffi e colaboradores (2004) realizaram um estudo comparativo em amostra de 89 indi-
vduos e demonstraram que o arco mandibular estatisticamente diferente em popula-
es negras e brancas, sendo as dimenses dos negros africanos superiores aos brancos
europeus. Varjo e Nogueira (2006) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar o uso
da largura nasal e a distncia intercanina como guia para a escolha de uma boa largura
maxilar dos dentes anteriores artificiais, em quatro grupos raciais da populao brasilei-
ra, pois seleo dos dentes artificiais para pacientes edntulos difcil quando os registros
pr-extrao no esto disponveis. Neste estudo, foram utilizados 160 indivduos (40
leucodermas, 40 faiodermas, 40 melanodermas e 40 asiticos). Com o auxlio de uma

pina,
foram medidas a largura nasal e a distncia intercanina. Os resultados demonstra-

ram que os quatro grupos raciais mostraram uma fraca correlao entre a distncia inter-
canina e a largura nasal, ou seja, a correlao encontrada entre as duas medidas no era
suficientemente elevada para ser usada como fator preditivo. Para Pretty e Hall (2002), a
apresentao tpica da mordida humana pode ser descrita como uma leso elptica ou
circular e que a distncia intercanina superior varia entre 25 e 40 mm, nos os dois sexos.
Um estudo foi realizado por Marques e colaboradores (2005) com uma amostra de 50
pares de modelos de gesso de ambos os sexos, tendo demonstrado que a distncia inter-
canina superior apresentava uma mdia de 29,47mm e a distncia intercanina inferior de
26,78mm. Os mesmos autores afirmam que nas marcas de mordidas em alimentos o pon-
to de referncia para a distncia intercanina de cspide a cspide ou utilizando o ponto
mais expulsivo da face vestibular, estando intimamente ligada a consistncia do alimento
mordido. Sendo assim, em casos de alimentos firmes ou rgidos, a mensurao deve ser
feita a partir das cspides dos caninos; j em alimentos macios, como o queijo, a mensu-
rao deve ser realizada a partir da maior distncia que envolve os caninos, da a impor-
tncia da distncia intercanina. Trabalhando com crianas na faixa etria de 3 a 6 anos,
Albejante (1975) encontrou para a distncia intercanina superior uma mdia de 23,06mm,
enquanto para o arco inferior a mdia foi de 18,69mm, ambas no sexo masculino. No caso
do sexo feminino, a mdia foi de 22,45mm e 18,33mm para o arco superior e inferior, 203
respectivamente. Gigueira e colaboradores (2007) tambm realizaram um estudo utili-
zando crianas na faixa de 3 a 5 anos. Os resultados mostraram uma mdia da distncia
intercanina superior a 30,06mm no sexo masculino e 30,04mm no feminino. Com relao
arcada inferior, a mdia foi de 23,96 e 23,46mm no sexo masculino e feminino, respec-
tivamente. Com relao s alteraes dimensionais que a distncia intercanina pode so-
frer durante um ano, Norailys (1999) realizou um estudo utilizando 90 crianas cubanas,
na faixa etria entre 5 e 7 anos. Os resultados indicaram que a distncia intercanina osci-
lou entre 0,35 e 0,78mm no sexo feminino e entre 0,36 e 0,72mm no sexo masculino.
Tambm estudando alteraes dimensionais da distncia intercanina, Bishara e colabora-
dores (1997), utilizando 30 pacientes, 15 do sexo masculino e 15 feminino, nas idades de
3, 5, 8, 13, 26 e 45 anos, citam que a distncia intercanina aumentou significantemente
entre 3 e 13 anos de idade em ambos os arcos. Determinao de marcas de mordida em
Odontologia Forense comumente realizada atravs da comparao da morfologia da
dentio do suspeito, com fotografias de leses na pele da vtima, utilizando-se sobrepo-
sio de imagem atravs de transparncia ou programas de computador (AL-TALABANI,
2006). Esta tcnica est baseada, como o nome j menciona, na sobreposio de imagens
e foi descrito por Aboshi (1994). Atravs da fotografia de um alimento mordido, feito o
contorno da impresso dentria deixada e do formato do arco dentrio do suspeito, obti-
do atravs de moldagem e levantamento de um modelo de gesso. Aps estes procedimen-
tos, as imagens so digitalizadas, onde feita a sobreposio e comparao das caracters-
ticas, utilizando-se um microcomputador. Marques (2004), analisando marcas de

mordidas em alimentos, adaptou essa tcnica a fim de simplific-la e torn-la acessvel s
instituies de pesquisa ou mdico-legais que no dispem de equipamentos informati-
zados. A adaptao do mtodo demonstrou eficincia, de acordo com os resultados da
citada pesquisa. Segundo Kouble e Graig (2004), aps avaliar vrios mtodos de identifi-
cao de marcas de mordida, concluram que as imagens geradas por sobreposio so
mais precisas. Com a mesma opinio, Spiessens, Van der Velden e Willems (2005) afirma-
ram que sobreposio de imagem uma boa tcnica para comparar a dentio do suspei-
to com a marca de mordida, afirmando ainda que graas aos programas de computador,
a anlise dessas mordidas tem se tornado mais precisa. Santoro e colaboradores (2011)
tambm elogiaram o uso da sobreposio de imagem aps realizarem um estudo de mar-
cas de mordida em pele de suno e em plstico, confirmando assim a vantagem de estudos
morfomtricos associados a programas de computador para identific-las e interpret-
-las. Outras metodologias de sobreposio de imagem incluem a tcnica radiogrfica, que
utiliza uma moldagem dos arcos dentrios, posteriormente preenchido por metais e em
seguida radiografada, sendo que as marcas equivalentes s superfcies incisais das unida-
des dentrias ficam evidenciadas na radiografia (MARQUES; GALVO; SILVA, 2007).
Sweet e Bowers (1998) compararam cinco tipos de metodologias de registro das caracte-
rsticas do suspeito para a sua utilizao na tcnica de sobreposio de imagem, sendo:
por digitalizao de imagem, radiografia e dois mtodos de tracejamento mo, con-
cluindo que o melhor mtodo foi o da sobreposio de imagem, por ser mais preciso que
os outros. Outro trabalho realizado utilizando a tcnica da sobreposio de imagem foi
204 realizado por Pretty e Sweet (2001b), onde os autores estudaram mordeduras entre diplo-
mados da American Board of Forensic Odontology (ABFO), membros da American Society
of Forensic Odontology (ASFO), profissionais com participao em, pelo menos, uma
identificao de marcas de mordidas e outros dentistas com experincia em identificao
humana. Neste trabalho, os participantes foram divididos em 3 grupos de 10, baseados na
classificao anteriormente citada. Foram utilizadas mordidas simuladas em carne de su-
no devidamente registradas e fotografadas. Os resultados mostraram que a mdia de

acerto foi de 77,9% entre todos os grupos, sendo que os diplomados da ABFO foram os
examinadores que obtiveram maior xito (83,2%). Em trabalho mais recente, Pretty
(2008) afirma que as tcnicas avanadas utilizando sobreposio de imagem tm sido
sugeridas, mas estudos tm demonstrado que elas podem ser imprecisas, no havendo
acordo quanto ao mtodo de comparao. Segundo Metcalf (2008), imagem digitalizada
e de programas de computador vm sendo muito utilizadas atualmente, como o Adobe
Photoshop e Image J. Estes mesmos autores realizaram um experimento com o objetivo
de apresentar outro mtodo para marcao incisal das bordas de dentes para anlise de
marcas de mordida. O mtodo utilizado foi uma adaptao mais refinada e ampliada da
tcnica de Gustafson, conhecida como pintura das bordas. Karazalus, Palmbach e Lee
(2001) descreveram a utilizao do programa Lucis para o melhoramento da imagem fo-
togrfica digitalizada de dois casos de homicdio, em que as nicas evidncias para estudo

pericial eram fotografias de m qualidade e que, com o uso do software, foi possvel me-

lhora da imagem, aumentando a visualizao da leso e facilitando a investigao. Aps
anlise e pesquisa da literatura sobre programas destinados rea de Odontologia Legal,
Matsuzaki (2006) desenvolveu um software especfico para esta rea, intitulado Sistema
Computadorizado de Identificao Odontolegal (SOL), que pode ser utilizado na rea
criminal para os casos de identificao humana, em desastres de massa, na identificao
de pessoa desaparecida e em anlise de marcas de mordida, por sobreposio de imagens.
Uma tcnica mais recente descrita na literatura analisa tridimensionalmente a fotografia
por meio de softwares especficos, como o Dental Print (HERAS et al. 2005; THALI et al.,
2003). Heras e colaboradores (2007) comprovaram a eficincia do Dental Print em com-
parao com o Adobe Photoshop, utilizando fotografias digitais em pele de suno. Os
autores concluram que os resultados apresentados indicaram que o Dental Print um
instrumento til, uma ferramenta precisa para fins forenses, embora uma pesquisa mais
aprofundada sobre o processo de comparao seja necessria para reforar a validade da
marca de mordida. Ainda com relao imagem tridimensional,
Blackwell e colaborado-
res (2007) apresentaram uma tcnica desenvolvida para imagem tridimensional e compa-
rao quantitativa entre a marca de mordida e a dentio do suspeito. Os autores utiliza-
ram uma amostra de 42 modelos de gesso e suas respectivas marcas feitas em cera pelos
mesmos indivduos. Esta tcnica permitiu a comparao de uma imagem 3-D (tridimen- 205
sional) da dentio com a imagem 3-D da marca de mordida, eliminando assim possveis
distores. Thali e colaboradores (2003), por sua vez, mostraram em seu estudo um caso
de homicdio esclarecido atravs da anlise fotogramtica em 3-D, ou seja, fotografias das
marcas de mordida foram comparadas com imagens virtuais dos modelos de gesso dos
suspeitos e, aps avaliao, o nmero de suspeitos diminuiu e um teste de DNA indicou
o autor das leses. Evans, Jones e Plassmann (2010) exaltaram a importncia da imagem
3-D para a aquisio e posterior anlise forense dos ferimentos causados por mordidas na
pele humana. Segundo os autores, a imagem 3-D minimiza a quantidade de distores
angulares, portanto, tem o potencial para criar mais evidncias forenses para uso nos
tribunais. Heras e Tafur (2009) relataram tambm a importncia da imagem tridimensio-
nal, utilizando-se o software Dental Print. Segundo os autores, este mtodo considera-
do de alta preciso. Diante das falhas de interpretao, Clement e Blackweel (2010) citam
que a Odontologia Forense deve adotar mais rigor cientfico para avaliao de marcas de
mordida e que a imagem 3D tem uma participao muito importante neste processo. A
fotografia um dos meios mais importantes de colecionar e preservar evidncias fsicas
quando relacionadas com marcas de mordida e danos padronizados na pele.
O perito criminal tem muitas funes, como j sabemos, sendo uma delas a compa-
rao de impresses de marcas de mordida em vtimas, em alimentos e em outros materiais
com a estrutura dental de um suspeito, sendo que a primeira conduta a ser aplicada por
estes profissionais a realizao das fotografias, coloridas e/ou preto-e-branco das evidn-
cias encontradas, sendo esta, uma fase representada pela obteno, documentao e con-

servao da prova (FIGINI et al., 2003). O conhecimento e o uso apropriado da fotografia
colorida, em preto-e-branco, ultravioleta e infravermelha pode contribuir significativamen-
te na coleo das evidncias, sendo que para tal necessrio que o fotgrafo seja capaz de
registrar apropriadamente todos os detalhes que existam na injria. Um grande desafio para
a Odontologia Forense a anlise de marcas de mordida em pele humana, considerando
que a distoro uma caracterstica comum nestas leses, sendo necessrios alguns cuida-
dos como: manter o paralelismo entre o filme e a leso; manter a angulao de 90, estan-
do a cmara perpendicular ao centro da marca de mordida; comear sempre por tomadas
panormicas e em seguida centrar-se nos detalhes, atravs de fotografias em close; tirar fo-
tografias em dias sucessivos, notadamente entre o 3 e 5; fazer fotografias com luz natural,
com flash, a cores, em preto-e-branco e com filme infravermelho, quando possvel, e incluir
sempre uma escala ou rgua milimetrada (SHEASBY; MACDONALD, 2001). Comparan-
do a foto colorida com a preto-e-branco, Wright e Dailey (2001) afirmaram que a primei-
ra pode impedir os olhos de observar algumas caractersticas ou detalhes da leso, sendo
que, quando esta vista em preto-e-branco, estes detalhes podem se tornar mais visveis,
destacando-se ainda que a fotografia feita com filme comum de 35mm mais convencional
devido a sua simplicidade. Segundo os mesmos autores, tambm h a possibilidade de se
realizar fotos com cmaras digitais, com a vantagem de eliminar a necessidade de tomadas
coloridas e em preto-e-branco, pois, aps a sua transferncia para um computador, pode-se
manipular a imagem. Na opinio de Bernitz e Van Niekerk (2003), embora a maioria das
fotos seja feita utilizando tcnicas com luz convencional, outros sofisticados tipos de luz
206 (ultravioleta e infravermelho) podem ser utilizados. Fotografias feitas com alta qualidade e
com exposies corretas so os mais importantes mtodos de documentao de uma mor-
dedura, como tambm so decisivos para uma subsequente comparao entre a injria e a
dentadura do suspeito (MARQUES; GALVO; SILVA, 2007). Para Maior e colaboradores
(2007), por mais que a fotografia represente apenas duas das trs dimenses de um objeto,
quando bem executada funciona como um importante meio de armazenamento das evi-
dncias. Concluindo, Wright e Golden (2010), citam que a fotografia geralmente representa
o melhor mtodo para coletar e preservar as provas em casos forenses. Isto confirmado em
Odontologia Forense, com casos que envolveram a identificao dentria, abuso de huma-
nos e talvez o mais significativo dos casos, marcas de mordida. Ainda, segundo os autores, a
fotografia bsica com a luz visvel suficiente na maioria dos casos, no entanto a fotografia
digital oferece mais recurso para recolher todas as evidncias disponveis em caso de abuso
e marcas de mordida humana.
ANLISE DE MARCAS DE MORDIDAS ATRAVS DA APLICAO DO DNA
Na Odontologia Forense, um especialista geralmente faz a comparao e identificao

de uma vtima com base nas marcas de mordida, no entanto, ao contrrio da anlise do
DNA, no existe uma base quantitativa (TUCERYAN et al., 2011). O estudo das marcas de

mordida, como uma das possibilidades de identificao humana no campo da Odontologia

Legal, constituda da anlise de duas evidncias: a fsica e a biolgica (PRETTY; SWE-
ET, 2001a). A evidncia fsica comumente registrada por meio de fotografias e moldes
com material de impresso, sendo que, atravs do emprego de tcnicas comparativas, como
sobreposio e digitalizao de imagens, h a possibilidade de se relacionar as particulari-
dades da dentio do suspeito com a marca realizada pela mordida (WRIGHT; DAILEY,
2001). A evidncia biolgica (saliva) pode ser utilizada na elucidao de crimes envolvendo
casos de violncia fsica, como abuso sexual de adultos e crianas, homicdios, entre ou-
tros; ainda a saliva pode estar presente em objetos encontrados na cena do crime, como
mordaas, bitucas de cigarros, chicletes, selos de cartas e diversos alimentos encontrados
mordidos, sendo que estes materiais podem constituir fonte de saliva para anlise do DNA
(MARQUES; GALVO; SILVA, 2007). As marcas de mordida humana so frequentemente
encontradas em crimes de natureza sexual e o DNA salivar fundamental para identificar
o agressor, ou seja, ele se mantm estvel e pode ser recuperado sobre a vtima viva ou
morta, dependendo do tempo em que ocorreu a leso (SILVEIRA, 2006). Neste sentido,
Carvalho (2009) realizou um estudo experimental para avaliar a qualidade do DNA obtido
de saliva humana e sua aplicabilidade na identificao forense em Odontologia Legal e os
resultados mostraram que a quantidade e a qualidade do DNA advindo de saliva do swab,
bem como as tcnicas empregadas esto adequadas anlise forense do DNA, concluindo 207
que a saliva humana bastante til como fonte de DNA. Segundo Silveira (2006), a Biologia
Molecular vem desempenhando um papel de grande importncia na identificao em casos
mais complexos, onde os vestgios biolgicos so praticamente virtuais, como uma gota de
saliva, por exemplo, e a Odontologia Legal vem participando cada vez mais destes proces-
sos de identificao. Ainda segundo o autor o odontolegista um profissional com papel
fundamental em vrios casos de identificao humana e mesmo assim ele ainda no vem
sendo requisitado com a frequncia que deveria; seu campo de atuao vasto, abrangendo
conhecimento extenso. Na opinio de Vanrell (2009), o Odontolegista deve estar familiari-
zado com os laboratrios que processem exames de DNA, uma vez que ele no um mero
captador e encaminhador de materiais; trata-se de um profissional completo. Segundo Pret-
ty (2008), o conhecimento do DNA e sua recuperao a partir de marcas de mordida tm
sido considerado um mtodo objetivo de anlise, sendo que a comparao fsica da denti-
o de um suspeito para este tipo de leso ainda utilizada e aceita. Para Lijnen e Willems
(2001), a recente anlise de DNA apresentada Odontologia Forense para identificao de
indivduos utilizando material gentico extrado de dentes e saliva, apesar de muito boa,
ainda uma questo de debate e crtica no meio jurdico. Segundo a opinio de Miyagima
(2001), as investigaes cientficas que fundamentam as decises jurdicas ganharam uma
base extremamente slida com os avanos alcanados na tecnologia em DNA. Para o autor,
os testes realizados com os cidos nucleicos apresentam uma base de identificao positiva,
permitindo aos peritos das
reas biolgica ou jurdica
tomarem decises de carter defi-
nitivo, sendo que, outrora, os mtodos tradicionais de tipagem sorolgica apresentavam

diversos fatores limitantes, como por exemplo, no tinham um grau de heterogeneidade, de
polimorfismo e especialmente de acuracidade, suficientes para uma incluso de identida-
de; pelo contrrio, apoiavam-se somente em alguns casos isolados, onde o diagnstico era
exclusivamente por excluso. As investigaes criminais ganharam fora com o auxlio da
tecnologia biomolecular, por meio da anlise de DNA salivar deixada em objetos e restos
de alimentos nas cenas de crime, de acordo com a opinio de Sweet e Hildebrand (1999).
Segundo os autores, no local do crime a polcia encontrou um pedao de queijo que conti-
nha uma marca de mordida, sendo este recolhido como prova e congelado para preservar
as caractersticas da marca e a saliva que estava presente em pequena quantidade. Aps a
anlise e determinao do DNA encontrado na saliva, a polcia comparou com o DNA dos
suspeitos e descobriu o verdadeiro criminoso. Algumas pginas da histria podem ser re-
escritas aps anlise de DNA dentrio realizado em mmias, corpos esqueletizados, restos
mortais, de modo que, mesmo com o passar dos anos, dvidas podem ser retiradas e escla-
recidas (SILVEIRA, 2006).
Um caso interessante foi o de uma criana no identificada no naufrgio do Titanic em
abril de 1912. Titley e colaboradores (2004) narraram que os Drs. Ryan Parr e Alan Ruffman
iniciaram o projeto Titanic Ancient DNA em 1998 e que requisitaram permisso para exu-
mar trs corpos enterrados no cemitrio de Fairview Lawn, com o objetivo de se identificar
uma criana. As exumaes ocorreram em maio de 2001. Em dois corpos, no se pode fazer
nada devido ao alto grau de decomposio dos restos mortais, porm no terceiro corpo foi
possvel identificar um pequeno fragmento de osso e trs dentes. Havia suspeitas de que o
208 corpo fosse de Gosta Leonard Palsson, mas em 2002 esta hiptese foi descartada aps an-
lise do DNA mitocondrial presente no fragmento sseo e em descendentes maternos vivos.
Aps este fato, o foco central tornou-se o dente da criana. Dr. Ruffman se prontificou em
encontrar parentes de seis crianas do sexo masculino mortas no naufrgio. Os parentes
encontrados doaram amostras de sangue para anlise comparativa de DNA. A anlise do
DNA mitocondrial do dente 84 foi surpreendente, pois foram encontrados dois parentes da
criana at ento no identificada. Outro fato importante de identificao humana atravs

do DNA foi registrado por Bajai (2005), com relao ao devastador tsunami que ocorreu
na sia Oriental em dezembro de 2004, onde se tornou muito difcil a identificao das
vtimas. Aps anlise de DNA dentrio e estudo das arcadas, aproximadamente 75% dos
corpos foram identificados. Segundo o autor, a grande vantagem do DNA dentrio sua
preservao. A tecnologia do DNA pode ser utilizada na recuperao do material gentico,
atravs da saliva depositada na pele da vtima ou em objetos durante a mordida, o beijo ou
a suco (BRUCE-CHWATT, 2010; SILVA et al., 2006).
Vrias pesquisas esto sendo desenvolvidas, no sentido de otimizar metodologias de
extrao de DNA da saliva depositada em pele para ser utilizada como fonte de prova para
causas forenses. Anzai e colaboradores (2005) realizaram um trabalho onde foi possvel
estabelecer o perfil do DNA em quatro de cinco amostras testadas, compostas por 250uL de
saliva depositada na pele. Em outro estudo realizado, Sweet e colaboradores (1997) compa-

raram os resultados de extrao de DNA de amostras de saliva depositada na pele humana,

na simulao de marcas de mordidas a partir dos mtodos: orgnico, chelex clssico e chelex
modificado, sendo o ltimo mais eficaz que os demais, mas todos com possibilidades de
aplicao.
Alm da coleta de clulas no prprio corpo humano, possvel obt-las em objetos
que tiveram contato com o corpo, os chamados artefatos, como gomas de mascar, cigarros,
marcas de mordida em alimentos entre outros (FRGEUA; GERMAIN; FOURNEY, 2000;
PARDINI et al., 2001). Com relao comparao dos mtodos de coleta da saliva, Sweet
e colaboradores (1997) demonstraram que h diferena significativa entre a capacidade de
recuperao do DNA por trs diferentes tcnicas: filtro de papel (17,4%), tcnica do swab
nico (35,3%) e tcnica do duplo swab (44,6%). Estes autores nesse mesmo trabalho usa-
ram situaes simuladas de marcas de mordida em duas sries experimentais, em que trs
amostras de 40uL de saliva foram depositadas sobre a pele de 27 cadveres (em 33 locais
diferentes) e trs amostras de 100uL de saliva foram depositadas sobre a pele de cinco cad-
veres (em 12 locais diferentes). A saliva foi coletada pela tcnica do duplo swab em tempos
de 5 minutos, 24 horas e 48 horas, sendo comprovado um decrscimo na concentrao nas
primeiras 24 horas e estabilidade entre 24 e 48 horas, mostrando sucesso na ampliao, in-
dependentemente do tempo aps o depsito da saliva.
Em outro estudo realizado por Sweet juntamente com Shutler (1999), foi utilizada a 209
anlise de DNA por PCR em uma marca de mordida localizada em um corpo que havia
estado submerso em um rio, pelo perodo de cinco horas e meia antes de ser descorberto e,
independentemente da condio em que o corpo foi conservado, recuperou-se DNA sufi-
ciente da rea da mordida, o que possibilitou uma contribuio genotpica na identificao
do agressor. Com relao a corpos submersos, Musse (2007) realizou um trabalho utili-
zando dentes humanos imersos na gua do mar e do rio, por um perodo de um ms, onde
verificou uma maior degradao do DNA na gua salgada, no sendo possvel a obteno
do perfil gentico em 70% das amostras. Quando a saliva depositada sobre a pele, o DNA
mais difcil de ser coletado e extrado em comparao com manchas similares em roupas,
papis e objetos, pois a pele no pode ser diretamente submetida a procedimentos de ex-
trao. Uma complicao frequente em relao deteco de marcas de mordida e, princi-
palmente, do local de deposio da saliva, refere-se sua visibilidade por apresentar-se de
forma incolor (MARQUES; GALVO; SILVA, 2007). De acordo com Sweet e colaboradores
(1997), a quantidade de saliva depositada na pele , frequentemente, muito pequena, em
casos de marca de mordida, sendo necessria a utilizao de mtodos cujos resultados per-
mitem a recuperao da quantidade mxima possvel de clulas salivares e que minimizem
qualquer chance de contaminao pelas clulas da pele da vtima. Segundo a opinio de
Anzai e colaboradores (2005), a saliva usualmente depositada em marcas de mordida
encontradas em homicdios, agresso e outros crimes. Em seu estudo, a saliva obtida de vo-
luntrios foi depositada na pele e recuperada para extrao e tipagem do DNA, utilizando-
-se a tcnica do duplo esfregao e o DNA foi extrado pelo mtodo fenol-clorofrmio. Os

resultados indicam que procedimentos padronizados utilizados para coleta e extrao de
DNA de saliva depositada podem ser utilizados como um mtodo para recuperar DNA de
saliva em casos forenses, entretanto, importante observar que amostras forenses podem
apresentar problemas na recuperao do DNA em quantidades adequadas. Os autores su-
gerem que a anlise de saliva depositada sobre a pele pode ser incorporada ao conjunto de
provas de um inqurito criminal, j que ela possui um grande poder discriminatrio. Uma
das tcnicas de coleta de saliva a do swab duplo, escrita e testada por Sweet e colaborado-
res (1997), baseada na utilizao de dois swabs estreis distintos. O primeiro swab imerso
em gua destilada, umedecendo completamente a ponta esponjosa; em seguida, a parte
esponjosa rolada pela superfcie da pele, com moderada presso e movimentos circulares.
Neste movimento, deve-se realizar a rotao do swab, permitindo o mximo contato entre
o swab e a pele, umedecendo a saliva seca e coletando o mximo de evidncia possvel.
Com relao ao segundo swab, este no umedecido, mas deve-se usar presso e movimen-
tos similares ao primeiro, recuperando a mistura remanescente sobre a superfcie da pele.
Aps os procedimentos, ambos os swabs devem ser secos ao ar livre e acondicionados em
envelopes de papel para evitar contaminao e proliferao de microrganismos. A coleta
feita atravs do swab, porm, ao invs de se armazen-lo ou armazenar sua ponta, faz-se o
depsito do contedo coletado atravs da simples deposio de sua ponta esponjosa sobre
o papel, sendo este disponvel em diversas marcas comerciais e pode ser, tambm, substitu-
do, pelo papel de filtro comum.
210 VIOLNCIA INTERPESSOAL E MARCAS DE MORDIDAS
A violncia tem como premissa o uso de fora fsica sobre algum, para coagir-lhe e,
assim, submeter-lhe vontade de outrem, para fazer ou deixar de fazer algo. Esta coao
pode ser fsica, material ou real, quando se emprega fora material e outros meios que im-
possibilitem a resistncia do paciente; moral ou ficta, quando o agente intimida o paciente
com ameaa grave de mal iminente, ou se juridicamente incapaz de livre consentimento;

iminente, a que se apresenta com perigo atual, traduzido na ameaa de consumao ime-
diata; arbitrria, aquela cometida no exerccio de funo pblica ou a pretexto de exerc-la
(GUIMARES, 2005).
A violncia, de forma geral, pelo nmero de vtimas e a magnitude de sequelas orgni-
cas e emocionais que produz, adquiriu um carter endmico e se converteu num problema
de Sade Pblica em vrios pases. Na opinio de Marinheiro (2003), as agresses fsicas
ocorrem das mais variadas maneiras e podem causar leses permanentes ou levar ao bito,
sendo que os agressores podem se valer de armas convencionais, porm, na maioria dos
casos, eles cometem o crime com objetos que esto ao seu alcance no momento do conflito
ou valendo-se do prprio corpo por meio de tapas, chutes, estrangulamentos e mordidas.
Deste modo, a dentio humana pode ser usada como uma arma natural para ataque ou

defesa, de modo que marcas de mordida so injrias comuns em casos de crimes sexuais,

abuso infantil e homicdio (PRETTY; SWEET, 2001b).
Entende-se por violncia intrafamiliar a que ocorre entre os parceiros ntimos e entre
os membros da famlia, principalmente no ambiente da casa, incluindo as vrias formas de
agresso contra crianas, contra a mulher ou o homem e contra os idosos. Com relao s
agresses fsicas intrafamiliares, Dossi e colaboradores (2008) realizaram um estudo na ci-
dade de Araatuba, So Paulo, durante o perodo de 2001 a 2005, sendo que das 7.750 ocor-
rncias analisadas, 1.844 estavam relacionadas agresso fsica intrafamiliar, sendo 81,1%
envolvendo parceiros ntimos, 11,6% pais/responsveis e 7,3% outros familiares. Ainda no
mesmo estudo, nos trs grupos predominaram leses leves, como equimoses e escoriaes,
acometendo principalmente cabea e membros superiores.
J a violncia domstica entendida como aquela praticada por moradores de uni-
dade domiciliar ocorrida no seu interior ou prximo a ela (MINAYO, 2005). A violncia
intrafamiliar, muito embora no seja um evento exclusivo de determinada classe, fai-
xa etria ou populao, tende a vitimizar prioritariamente certos grupos sociais (MAR-
QUES; GALVO; SILVA, 2007). Para estes autores, no so muitas as pesquisas dispon-
veis na literatura que relacionam diretamente violncia familiar e marcas de mordida, no
entanto, esse tipo de ocorrncia tambm pode acarretar a referida leso, sendo que neste
aspecto o reconhecimento e a anlise das marcas de mordida pelo odontlogo podem 211
contribuir enormemente para a elucidao de crimes, servir como prova de autoria e
materialidade em um eventual processo penal.
A notificao da violncia domstica pelos profissionais de sade contribui para o di-
mensionamento epidemiolgico do problema, permitindo o desenvolvimento de progra-
mas e aes especficas. De acordo com a legislao, as sanes esto dispostas na Lei das
Contravenes Penais, Estatuto da Criana e Adolescente, Estatuto do Idoso e na lei que
trata da notificao compulsria de violncia contra a mulher. Sendo assim o profissional
de sade tem o dever de notificar os casos de violncia que tiver conhecimento, podendo
inclusive responder pela omisso (SALIBA et al., 2007).
Com relao violncia contra mulheres, sabe-se que desde os tempos mais remotos
elas tm sido vtimas, pois, culturalmente, o feminino tido como inferior e irracional. De
acordo com Garbin e colaboradores (2006), a percepo social da violncia contra a mulher,
ao longo dos sculos, vem se transformando em funo da luta poltica feminina, luta que
busca desnaturalizar esse tipo de violncia, tornando-a aparente e, mais recentemente, qua-
lificando-a como uma violao dos direitos humanos e como um comportamento criminal.
Apesar de toda a visibilidade de que dispe, atualmente, a questo da violncia contra a
mulher ainda predominante, permanecendo o mesmo pensamento de sculos atrs. Dessa
forma, a mulher enfrenta, ainda hoje, inmeras formas de agresso, tanto no ambiente p-
blico assdio moral e sexual no local do trabalho, estupros, prostituio forada quanto
no meio privado, ou seja, dentro do lar abuso na infncia, estupro conjugal, demais agres-
ses fsicas, humilhaes e ameaas (MARQUES; GALVO; SILVA, 2007).

Estudo realizado por Marques (2007) mostra que as mordidas humanas podem ser
encontradas em diversas locais do corpo, sendo o brao a regio mais atingida em caso de
violncia domstica e as mulheres so pelo menos trs vezes mais sujeitas a mordidas que
indivduos do sexo masculino. Na Amrica Latina, a violncia domstica incide entre 25%
e 50% das mulheres, sendo que no Brasil 23% das mulheres esto sujeitas a violncia do-
mstica, ou seja, a cada quatro minutos uma mulher agredida em seu prprio lar por uma
pessoa com quem mantm relao de afeto, e mais de 40% das violncias resultam em leses
corporais graves decorrentes de socos, tapas, chutes, mordidas, queimaduras e estrangula-
mento (NARVAZ; KOLLER, 2006). Segundo Babu e Kar (2009), violncia contra mulher
amplamente reconhecida como um importante problema de sade pblica, devido s suas
consequncias. Em estudo realizado por estes autores em trs estados da ndia oriental,
onde entrevistaram mulheres com relao violncia sofrida, foram encontrados os seguin-
tes resultados; violncia fsica (16%), violncia psicolgica (52%), violncia sexual (25%) e
outra forma de violncia (7%). Ainda segundo o trabalho, os maridos foram os principais
responsveis pela violncia na maioria dos casos.
Outro trabalho realizado, desta vez por Anacleto e colaboradores (2009), teve o objeti-
vo de estimar a prevalncia da violncia entre parceiros ntimos, atravs de um questionrio
com 1042 mulheres no municpio de Lages, Santa Catarina. De acordo com os resultados,
a maioria da violncia foi verbal, aparecendo a agresso fsica menor com 14,9% e agresso
fsica grave com 9,3%. Ainda com relao a este estudo, fatores como idade (menos de 30
anos), renda inferior a meio salrio mnimo e moradia inadequada apresentaram maior
212 prevalncia das violncias mensuradas. Em trabalho realizado por Zaleski e colaboradores
(2010), os autores tentam associar violncia entre parceiros ntimos e ingesto de lcool.
Neste estudo se utilizou 1445 casais (casados ou vivendo juntos), entrevistados entre no-
vembro de 2005 a abril de 2006, e de acordo com os resultados, em 38,1% das agresses fei-
tas s mulheres os homens tinham consumido lcool. Com isto, conclui-se que a frequncia
quatro vezes maior de relatos de homens alcoolizados durante os eventos permite supor que
a preveno violncia por parceiros possa se beneficiar de polticas pblicas de reduo

do consumo de lcool. Tambm com relao violncia contra a mulher por companheiro
ntimo, Moura e colaboradores (2009), aps estudo em 278 mulheres de 15 a 49 anos, citam
que a violncia psicolgica foi a mais alta, ou seja, 80,2% das mulheres entrevistadas relata-
ram pelo menos um ato no decorrer da vida e 50% nos ltimos 12 meses, enquanto 58,6%
das mulheres relataram violncia fsica no decorrer da vida.
Um estudo recente realizado por Silva e outros (2010) investigou a prevalncia e os
fatores associados violncia contra mulheres assistidas no ambulatrio do Instituto Ma-
terno Infantil Prof. Fernando Figueira na cidade de Recife no perodo de outubro de 2005
a janeiro de 2006. Segundo os autores, foi de 27,5% a prevalncia de violncia contra as
mulheres nos ltimos 12 meses, e os fatores associados foram baixa escolaridade, violncia
familiar, transtorno mental da mulher e uso de bebida alcolica pelo parceiro. Outro estudo
recente foi realizado por Labronici e colaboradores (2010), onde realizaram uma pesquisa

exploratria, retrospectiva, realizada na Pousada de Maria em Curitiba em 2007, com o

objetivo de caracterizar o perfil da violncia praticada contra mulheres, durante os anos de
1993 a 2007. Os dados foram obtidos atravs da anlise de 886 fichas de registro das vtimas,
transcritos para um instrumento construdo para a pesquisa, tendo as vtimas idade entre
18 e 88 anos. Os resultados demonstraram que 24,6% sofreram agresso fsica, 24,15% psi-
colgica e 14,22% violncia estrutural.
Outro tipo de violncia frequentemente encontrada contra os idosos. O abuso ou
maus tratos contra estas pessoas se define, segundo a Organizao Mundial de Sade (2002),
como ao nica ou repetida, ou a falta de respostas apropriadas que ocorrem dentro de
qualquer relao em que exista uma expectativa de confiana e que produza dano ou angs-
tia vtima. A violncia contra idoso , segundo Minayo (2003), primeiramente o reflexo
da maneira como a velhice encarada socialmente, ou seja, comum e cultural desprezar
aquilo considerado velho, intil; assim sendo, a imagem relacionada s pessoas de mais ida-
de justamente essa: de algo que j no dispe de serventia alguma. Ainda segundo o autor,
mesmo sendo constantemente denunciados os maus-tratos e a negligncia contra idosos no
mbito institucional, a famlia a maior agressora de pessoas com mais de 60 anos de idade.
Segundo Marques, Galvo e Silva (2007), alm de todas as formas comuns de violncia, o
idoso, em particular o que recebe benefcio financeiro, pode vir a sofrer tambm da vio-
lncia econmica, pois terceiros fazem uso do referido benefcio, fazendo com que o idoso 213
passe por privaes. Moraes e colaboradores (2008) realizaram um estudo com o objetivo
de verificar a prevalncia de violncia fsica contra idosos, utilizando para isto uma amostra
de 322 indivduos de 60 anos ou mais, residentes em Niteroi, Rio de Janeiro. De acordo com
os resultados, violncia fsica de qualquer gravidade foi relatada por 10,1% dos entrevista-
dos, sendo que 7,9% foram vtimas de violncia grave. Souza e colaboradores (2008) aps
analisarem 763 registros de ocorrncia da Delegacia do Idoso em 2004 e entrevistarem 73
deles (com 60 anos ou mais). Concluram que a violncia contra estas pessoas, em muitos
casos, foi praticada por parentes prximos. Em estudo recente, Lima e colaboradores (2010)
realizaram uma anlise diagnstica dos servios de sade com relao ateno aos idosos,
vtimas de acidentes e violncia (IVAV) na cidade de Recife, Pernambuco. Segundo os auto-
res, em 2006 o atendimento pr-hospitalar para IVAV foi relatado apenas pelo Programa de
Sade da Famlia, sendo 31 casos por violncia e 18 por acidente. De acordo com os autores,
o atendimento deficiente em relao a diversos aspectos, como protocolos clnicos, notifi-
cao, suporte aos idosos e capacitao profissional.
Pessoas portadoras de deficincia tambm so vtimas de violncia. Silva e Dessen
(2001) relatam que a violncia envolvendo deficientes mentais j era praticada na antigui-
dade, quando crianas consideradas imperfeitas eram abandonadas prpria sorte, sendo
que para a Igreja, na Idade Mdia, o nascimento de uma criana com deficincia mental
representava a unio da me com o demnio, justificando a morte de ambos. Ainda hoje, a
violncia contra deficientes fsicos e mentais ocorre de forma velada pela fragilidade da vti-

ma e pela garantia quase que certa de anonimato do agressor, j que as pessoas acometidas
podem ser incapazes de relatar o fato com preciso (MARQUES; GALVO; SILVA, 2007).
Drezett, Caballero e Juliano (2001), aps levantamento realizado com vtimas de vio-
lncia sexual, constataram que a maior parte dos casos de violncia presumida entre ado-
lescentes, pesquisados por eles, referia-se a deficientes mentais. Atualmente muito tem se
falado em violncia contra a criana e o adolesente. A infncia vista tradicionalmente
como uma face de divertimento e tranquilidade, e o Estatuto da criana e do adolescente, sob
Lei n 8.069 (BRASIL, 1990), dispe no seu artigo 5, que:
[...] nenhuma criana ou adolescente ser objeto de qualquer for-

ma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade
e opresso, punido na forma da lei qualquer atentado, por ao ou
omisso, aos seus direitos fundamentais.
Entretanto para milhares de crianas, a violncia e a negligncia so partes da vida

diria e no ocorrem apenas nas ruas, mas tambm em seus prprios lares, em decorrncia
da ao de adultos que supostamente deveriam proteg-las. Para De Valck (2005), o nmero
de casos relatados de abuso infantil est aumentando a cada ano. Isso pode indicar que a
denncia sobre abuso infantil aumentou ou que a incidncia desse tipo de violncia fsica
aumentou em nossa sociedade. Ainda segundo o autor, mdicos, dentistas, pessoal de cui-
dados de emergncia e educadores esto, por causa da sua relao profissional com crian-
as, em situao privilegiada para detectar e relatar sinais e sintomas do abuso. Com relao
214 a este ponto tambm, Dubowitz e Bennett (2007), relatam que a deteco de maus tratos
fsicos depende da capacidade do mdico em reconhecer leses suspeitas, como hemato-
mas, marcas de mordida, queimaduras, fraturas ou trauma na cabea ou abdome, sendo a
negligncia a forma mais comum de mau trato infantil nos Estados Unidos. No Brasil, os
dados epidemiolgicos sobre maus tratos infantis apresentam-se deficientes, no existindo
estatsticas nacionais fidedignas sobre o tema, mas apenas registros esparsos de servios
isolados ou de pesquisadores, o que no traduz a realidade atual, dificultando um maior

enfrentamento do problema. Assim sendo, apesar da violncia domstica junto criana
ser frequente em nosso pas, estima-se que apenas 20% das ocorrncias sejam denuncia-
das, visto que a notificao dos casos a rgos competentes uma prtica pouco exercida
pelas pessoas (CAVALCANTI; DUARTE, 2003; WEBER et al., 2002). Em seu estudo, Kim-
-Cohen e colaboradores (2006) relatam que os pais e/ou responsveis so citados como os
principais perpetradores e vrios so os fatores contribuintes, dentre os quais se destacam:
parto prematuro, gravidez indesejada, deficincias fsicas ou mentais, difcil comportamen-
to da criana, depresso, distrbios psiquitricos e alcoolismo dos pais. Com relao aos
tipos de maus tratos, estudo desenvolvido em Caruaru, Pernambuco, por Granville-Garcia
e colaboradores (2009), revelou que os principais atos contra crianas e adolescentes foram
negligncia, seguida da violncia psicolgica, do abuso fsico e da violncia sexual, sendo

que em relao ao sexo, nos trs primeiros tipos predominou o sexo masculino, enquanto o

abuso sexual acometeu mais vtimas do sexo feminino.
Avaliando a incidncia desses casos de acordo com registros de ocorrncia realizados
na Delegacia de Represso aos Crimes contra a Criana e o Adolescente de Salvador, Bahia,
Carvalho e colaboradores (2001) verificaram que todos os tipos de abuso mostraram-se
mais frequentes em meninas, no subgrupo de 11 a 15 anos, sendo que o abuso fsico foi
o mais encontrado (50,7%), seguido de psicolgico (20,2%), sexual (18,0%), abuso fsico/
psicolgico (7,7%) e negligncia (3,4%). muito importante que professores e demais pes-
soas que trabalham em escolas e creches, bem como profissionais de sade, estejam prepa-
rados para identificar situaes de maus tratos e conheam os procedimentos necessrios
para comunicar autoridade competente (MASSONI et al., 2010; NUZZOLESE et al., 2009;
VALCK, 2005; VIEIRA, 1998; VIEIRA; KATZ; COLARES, 2008).
Segundo Kilpatrick, Scott e Robinson (1999), os dentistas ocupam posio estratgica
para identificar o risco de violncia infantil, ou seja, mais de 50% das crianas com expe-
rincia de abuso fsico sustentam injrias na regio de cabea e pescoo, sendo que leses
por marcas de mordidas, hematomas, contuses e leses intraorais esto comumente pre-
sentes nestes casos. De acordo com a American Academy of Pediatrics (2009), os mdicos e
dentistas so obrigados a notificar suspeitos de caso de abuso e negligncia contra crianas.
O relatrio especfico tem como objetivo analisar aspectos bucais, abuso fsico, sexual e 215
negligncia odontolgica, assim como avaliao de marcas de mordida, leses intraorais
e periorais, infeces e doenas que podem resultar de abuso ou negligncia; sendo assim,
mdicos e dentistas so incentivados a colaborar para aumentar a preveno, deteco e
tratamento destas condies. Em estudo realizado por Silva (2001) referente conduta do
odontlogo frente violncia infantil, concluiu-se que, apesar do profissional ter contato
direto com crianas e adolescentes, ele no conhece a postura adequada frente ao caso e
tambm no tem familiaridade com os sinais clnicos e comportamentais que indicam a
violncia domstica, devido falta de informaes e treinamento para identificar e notificar
os casos, lembrando que as marcas de mordidas contam uma histria que a criana no
conta por ser muito jovem ou estar muito assustada. O odontlogo, alm de realizar seus
servios profissionais, tem o dever de denunciar maus-tratos em crianas e adolescentes,
por estar em contato direto com estas pessoas e por ter condies de identificar estes fatos,
mas nem sempre isto acontece. Owais, Qudeimat e Qodceih (2009) realizaram um estudo
com o objetivo de avaliar os conhecimentos, atitudes e experincias entre dentistas da Jor-
dnia sobre maus-tratos a crianas e adolescentes e explorar os fatores que afetam a sua he-
sitao em denunciar qualquer caso suspeito. A amostra deste estudo foi composta por 500
Dentistas e 1/3 apenas destes sabiam onde denunciar estes casos. Ainda segundo o estudo,
embora 42% dos profissionais j tivessem tido casos de suspeita de abuso, apenas 20% deles
denunciaram. Os principais motivos para no denunciar os casos foram a falta de histria,
a incerteza sobre o diagnstico e as possveis consequncias sobre a criana.

Com relao importncia dos educadores, Granville-Garcia e colaboradores (2009)
realizaram um trabalho em duas escolas municipais de Caruaru, Pernambuco, no qual os
professores tiveram a misso de observar nas crianas marcas de violncia. De acordo com
as observaes, os sinais mais comuns foram: dentes fraturados (1,4%), hematoma (44,8%),
queimadura (2,1%), fratura nos ossos da face (3,4%), lbio lacerado (0,7%), marcas de ob-
jetos ou mos (20,0%), marcas de mordida humana (0,7%), outros (26,2%) e no sabem
(0,7%). Segundo Massoni e colaboradores (2010), os maus-tratos infantis acontecem em
geral em domiclio e os ferimentos orofaciais decorrentes incluem trauma, queimaduras e
laceraes dos tecidos duros e moles, marcas de mordida e hematomas em vrios estgios
de cura, podendo haver tambm ferimentos que envolvem outras partes do corpo prximas
cavidade bucal, como hematoma periorbital e contuso nasal.
Ainda, segundo o autor, quanto ao abuso sexual, muitas vtimas no apresentam ne-
nhum sinal fsico associado, sendo assim, indicadores comportamentais devem ser obser-
vados. Marcas de mordida de adulto em crianas so geralmente associadas a alguma forma
de abuso fsico ou sexual, sendo que estas aparecem de vrias formas, dependente das cir-
cunstncias na qual provocada. Assim as marcas de mordida, muitas vezes caracterizadas
como hematomas, so de difcil diagnstico diferencial por estarem muito presentes na
infncia, sendo a suspeita mais evidente, quando a natureza do ferimento for inconsistente
com o relato do responsvel e da criana (AVON, 2004).
Devido a importncia do tema, alguns estudos vm sendo realizados mais recente-
mente. Mascarenhas e colaboradores (2010) realizaram um com o objetivo de descrever o
216 perfil dos atendimentos de emergncia por leses relacionados violncia em crianas (<
10 anos de idade), atendidas em servios do Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes
(VIVA) do Ministrio da Sade, durante 30 dias consecutivos em cidades selecionadas no
Brasil, em 2006 e 2007. Das 518 crianas atendidas, predominaram as vtimas do sexo mas-
culino (60,6%), idade entre 5 e 9 anos (52,1%) e negros (71,2%). A violncia mais frequente
foi agresso fsica (67,4%), envolvendo espancamento, objetos perfuro-cortantes e arma de
fogo. Os demais tipos de violncia incluram negligncia (32%), abuso psicolgico (9,5%) e
violncia sexual (3,5%). Em estudo tambm recente, Luna, Ferreira e Vieira (2010) analisam
o processo de notificao de maus-tratos em crianas e adolescentes por mdicos, enfermei-
ros e cirurgies-dentistas do Programa Sade da famlia em Fortaleza, Cear, no exerccio
da sua prxis. Este estudo contou com a participao de 359 profissionais cadastrados nas
Equipes de Sade da Famlia (ESF), onde se utilizou um questionrio cujos dados coletados
foram organizados, codificados, tabulados e submetidos anlise estatstica descritiva. Uma
das concluses do estudo foi de que o tempo de formao estatisticamente significante na
notificao de casos (p=0,002), ou seja, quanto maior o tempo de formado, mais o profis-
sional adota a prtica da notificao no seu cotidiano. Segundo Martins (2010), os maus-
-tratos contra a criana e o adolescente tm sido reconhecidos como um fenmeno cres-
cente no mundo, mas cujo conhecimento ainda est em processo de construo em funo
de sua complexidade. Diante do exposto, revela-se a vulnerabilidade da criana a situaes

de violncia, sendo necessrio desenvolver estratgias especficas de assistncia intersetorial

e mobilizao social para interveno sobre esse problema (MASCARENHAS et al, 2010).
MORDIDAS CAUSADAS POR ANIMAIS
Os ferimentos ocasionados por mordida humana e animal representam uma grande

parte das agresses fsicas observadas no dia-a-dia de um hospital de emergncia, sendo
os principais agentes causadores os animais domsticos, representados principalmente por
ces e gatos (STEFANOPOULOS; TARANTZOPOULOU, 2005). Segundo Elias, Schulz e
Waldyr (1999), mordeduras, termo usado para mordidas causadas por animais, represen-
tam aproximadamente 1% de todos os casos atendidos numa sala de emergncia, prin-
cipalmente provocadas por ces, devido s suas caractersticas inatas e ntima relao
co-homem, que predispe a este tipo de trauma. Confirmando este dado, Santos e outros
(2007) realizaram um estudo cujo objetivo foi avaliar o perfil dos pacientes vtimas de mor-
deduras e mordidas faciais atendidos no Hospital da Restaurao, Recife, durante o perodo
de abril de 1998 a abril de 2002. Do total de 4.548 pacientes assistidos, 24 foram vtimas
de mordeduras e mordidas, observando-se que mordeduras de ces representaram 67%
dos casos, as de gato 26% e humana 7%. As mordeduras de ces so bastante comuns em
crianas e resultam em uma elevada incidncia de leses faciais e das extremidades. Vale 217
lembrar que as mordeduras exigem, alm do controle bsico do ferimento, uma compreen-
so da flora bacteriana oral do causador, devido ao problema da preveno do ttano e da
raiva (WOLFF, 1998). Mordeduras normalmente provocam lacerao tecidual, enquanto
a mordida humana comprime a pele, podendo causar abraso, contuso e lacerao, mas
raramente avulso do tecido, com isto, a distino entre mordidas de diferentes animais re-
quer conhecimento comparativo da anatomia dentria, que pode ser muito importante para
a Odontologia Legal na determinao da espcie animal envolvida (MARQUES; GALVO;
SILVA, 2007).
Murmann e colaboradores (2006) realizaram um estudo com o objetivo de comparar
formas dos maxilares e padres de mordidas de animais selvagens e domsticos, para auxi-
liar pesquisadores em suas anlises. As anlises foram feitas em 12 espcies da ordem carn-
vora pertencentes coleo de mamferos do Museu Field de Histria Natural em Chicago,
sendo que um total de 486 amostras foram examinadas. Neste estudo, foi utilizada uma tc-
nica modificada para medir as distncias intercaninas, com o objetivo de refletir com mais
preciso as caractersticas vistas em marcas de mordida animal. Nesta tcnica, trs reas
distintas foram medidas nos caninos, ao invs de apenas a ponta da cspide. Em alguns ca-
sos de mordidas no humanas, a identificao tambm pode ser necessria, especialmente
em casos de ataques de ces particulares, em que a vtima busca responsabilizao por parte
do dono do animal. De acordo com Shields e outros (2009), mais de 300 pessoas morreram
por ataques de ces nos Estados Unidos entre 1979 e 1996, sendo crianas de menos de
12 anos e idosos acima de 70 anos representaram as vtimas tpicas, tendo como princi-

pais implicados Pit Bulls, Rottweilers e Pastores Alemes. A distino entre uma mordida
humana e uma causada por um co no tarefa difcil. Alm das mordeduras envolverem
laceraes, avulso e esmagamento do tecido, pode ocorrer tambm a penetrao em vrios
planos teciduais de uma enorme variedade de bactrias, uma vez que a flora bucal contm
uma grande variedade e concentrao delas, que tornam susceptvel a infeco da ferida,
sendo as infeces polimicrobianas a principal complicao de mordeduras, ocorrendo em
5 a 15% nas de co e 15 a 50% nas de gato (TALAN et al., 2003).
Aps esta reviso bibliogrfica, conclui-se que a anlise de marcas de mordida algo
extremamente complexo, com muitos fatores envolvidos quanto habilidade do dentista
forense de determinar a identidade do autor da mordida, ademais este tipo de estudo vem
se tornando cada vez mais importante nos Institutos de Medicina Legal, principalmente na
rea da investigao criminal, onde vrios casos j foram solucionados atravs da identifica-
o dessas marcas e posterior comparao com o arco dental do suspeito(s), como relatados
na literatura nacional e internacional.
CONSIDERAES FINAIS
Inegavelmente, a Odontologia Legal vem dando nas ltimas trs dcadas importante
contribuio investigao criminal. A individualidade dos arcos dentais tem possibilitado
estudos antropolgicos e antropomtricos na identificao humana e nas marcas de mordi-
218 das deixadas em suportes alimentares (frutas, chocolates, queijos, doces, gomas de mascar,
etc.) ou na pele. Fritz Muller (1875, apud ON LINE..., 2011) relatava que o semelhante
produz o semelhante, no o idntico. Os estudiosos at hoje no demonstraram ou encon-
traram dois arcos dentais idnticos.
Ao longo do tempo, os estudos permitiram o aprimoramento de tcnicas e norma-
tizaes para investigao das marcas de mordidas. Estudou-se inicialmente a impresso
dentria em papel carbono ou manteiga e sua comparao com o modelo do suporte;

depois pela articulao do modelo do arco com o modelo do suporte. A fotografia foi
tambm utilizada, tomando-se pontos referenciais, distncia intercanina e acidentes ana-
tmicos, como afiamento dentrio, fraturas, dentre outros. Atualmente, a informtica
possibilita o uso de programas como o Adobe Photoshop para a superposio de imagens
da marca e do modelo dos arcos dentais. Essa evoluo permitiu a criao de metodolo-
gias para a investigao das marcas de mordidas deixadas de forma delituosa em suportes
ou na pele humana, possibilitando a identificao ou excluso do indivduo suspeito ou
at mesmo a caracterizao de uma autoleso.
Hoje, vrios casos esto registrados na literatura odontolgica, cuja percia permitiu a
identificao do autor da mordida, caracterizando a prova material inequvoca do delito e a
consequente diminuio da impunidade ou correo de uma injustia. Por meio dos dentes,

podemos determinar a espcie e o sexo; e estimar a estatura humana (ndice de Carrea), o

fentipo cor de pele (pelo aspecto das cspides do 1 molar inferior), a idade (pela erupo
dos decduos e permanentes, pela mineralizao da coroa e da raiz, pela relao da rea da
cmara pulpar e rea do dente, pelo desgaste e reabsoro ssea), e o peso por meio dos da-
dos antropolgicos encontrados, aplicados tabela cronopondoestruturais. Portanto, como
tecido mais duro e resistente do corpo humano, os dentes contribuem decisivamente para a
Antropologia Forense e a investigao criminal. Por fim, legtimo concluir-se que a Odon-
tologia Legal est cada vez mais a servio da Justia em questes penais, cveis, trabalhistas,
previdencirias, securitrias e administrativas.
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A LADEIRA DA MONTANHA

A construo civil na cidade do Salvador no perodo colonial, segundo o Prof. Clarival Valladares, [...]
foi regida por uma idia de simplicidade, quase se usando o essencial, em franca oposio obra religiosa que
comportava o fausto e o fulgor. Coelho Filho, ao analisar com detalhes a construo da cidade do Salvador, es-
creveu que [...] Originalmente, dois eram os acessos Fortaleza do Salvador: da Praia (como era conhecida a
Cidade Baixa) para a Cidade Alta: No lado Sul, a Ladeira do Pau da Bandeira, outrora do Palcio e, no lado Nor-
te, a Ladeira da Misericrdia. Eram caminhos pr-determinados que, no padro militar da poca, precisavam
ficar dentro dos limites da Fortaleza e ligados praa central, onde estava instalada a administrao colonial
do Brasil. As ladeiras serviam comunicao e ao deslocamento das tropas. A Ladeira da Montanha, bem mais
recente, data de 1878 e liga a antiga Rua dos Ourives, na Cidade Baixa, ao ento denominado Largo do Teatro
(S. Joo), na Cidade Alta.
T. Gaudenzi

MTODOS IMAGINOLGICOS NA AVALIAO

DA NEOFORMAO SSEA

Fabiana Paim Rosa
O osso um tecido metabolicamente ativo, o qual possui uma capacidade regenerativa

que limitada pelo tamanho do defeito presente. Em casos de grandes perdas de integrida-
de tecidual, como por traumas, deformidades de desenvolvimento e de doenas, este tecido
no ser capaz de se regenerar espontaneamente, sendo necessrio o uso de enxertos. A ava-
liao da formao ssea nestes casos pode ser realizada por diversos mtodos, dentre eles,
podem-se citar: as bipsias, a sondagem clnica, o acesso cirrgico e exames por imagem,
como as radiografias e tomografias computadorizadas. Entretanto, cada um desses mtodos
possui vantagens e limitaes que podem contraindicar o seu uso. 231
O mtodo ideal so as bipsias, pois elas possibilitam distinguir se a formao do teci-
do sseo estaria relacionada ao biomaterial ou s clulas progenitoras presentes nas bordas
do defeito. Porm, para se evitarem traumas adicionais ao paciente, devem ser buscados m-
todos no-invasivos de avaliao da neoformao ssea. Dentre esses mtodos, destacam-se
os exames radiogrficos, seja por radiografias convencionais digitalizadas e digitais, seja por
exames tomogrficos, j que so mtodos adequados na avaliao de alteraes sseas e na
proservao de tratamentos que envolvem neoformao e reparo de tecidos mineralizados.
Diante dessa realidade, os profissionais de sade depararam-se, tambm, com o desa-
fio de desenvolver tcnicas e materiais que promovam a regenerao tecidual e reconstruam
o tecido perdido, minimizando a dor e restaurando a estabilidade mecnica e funcional.
Alm disso, deve-se desenvolver biomateriais que possam ser utilizados em cirurgias mi-
nimamente invasivas, uma vez que essa tcnica exige pequenas incises, anestesia local,
induz poucas complicaes, pouca morbidade ps-operatria, diferentemente de outros
mtodos mais invasivos, alm de estar relacionada com uma recuperao ps-operatria
mais rpida. Nestes casos, o uso de biomateriais deve estimular a formao tecidual, e esse
processo pode ser observado por imagens radiogrficas, devendo ser possvel distingui-lo
da matriz ssea formada. Como poucos estudos foram realizados utilizando radiografias na
avaliao da formao ssea em stios com defeito crtico e como os mtodos tomogrfi-
cos, como a micro-tomografia computadorizada, tm uso restrito a modelos experimentais.
Deste modo, este captulo visa abordar os mtodos imaginolgicos utilizados na avaliao

da neoformao tecidual em stios de defeito sseo, apontando as suas vantagens, aplicaes
e limitaes, assim como conceitos sobre o metabolismo sseo e o uso de biomateriais como
substitutos teciduais.
RADIOGRAFIA CONVENCIONAL, DIGITAL E DIGITALIZADA
Desde a descoberta da radiao X por Roentgen em 1895 (WEBER, 2001; WHITE;

PHAROAH, 2008), os exames radiogrficos tornaram-se cada vez mais presentes na prtica
mdica, juntamente com o desenvolvimento de tcnicas e prticas seguras, o que contribuiu
para que eles se tornassem os principais mtodos complementares no diagnstico de altera-
es no tecido sseo e de patologias.
Ainda no sculo XIX, os primeiros receptores de imagem utilizados eram placas de vi-
dro. Porm, por serem caras, pesadas e de difcil manipulao (WEBER, 2001), foram sendo
substitudas por filmes fotogrficos (RUPRECHT, 2008). Esses filmes eram feitos a partir ace-
tato de celulose (WEBER, 2001), e a imagem produzida era em negativo, ou seja, estruturas
densas, como o osso, apareciam radiolcidos na imagem final, enquanto o tecido mole era
radiopaco. Em 1913, a Eastman Kodak introduziu no mercado o primeiro filme radiogrfico
com finalidades odontolgicas, e, em 1919, foi lanado um filme radiogrfico para exposio
direta radiao X (RUPRECHT, 2008).
Na poca da descoberta da radiao X e nas dcadas subsequentes, pouco se conhecia
sobre os seus efeitos deletrios. Desse modo, as primeiras radiografias foram realizadas com
232 tempos de exposio muito altos (WEBER, 2001). Ainda em 1896, foi realizada a radiogra-
fia do crnio de um voluntrio, que foi irradiado por uma hora, e, cerca de trs semanas
depois, ele comeou a desenvolver um quadro epiltico (GIBBS, 1996). Muitos cientistas
ficaram mutilados, desenvolveram dermatites e tumores em decorrncia das altas doses de
radiao (WEBER, 2001). Houve, ento, a necessidade de se desenvolverem mtodos de ra-
dioproteo, assim como receptores de imagem mais sensveis radiao, em que a imagem
final fosse satisfatria e a dose de radiao recebida fosse menor.

Os primeiros aparelhos de radiao X utilizavam tubos de gs como fonte de eltrons,
porm no permitiam uma padronizao das exposies, nem um ajuste na quantidade de
raios X produzidos, assim como exigia potentes bobinas de induo alimentadas por corrente
contnua. Em 1913, Willian Coolidge desenvolveu os Tubos Coolidge, utilizando o tungstnio
malevel, no qual a fonte de eltrons era renovvel e controlvel (RUPRECHT, 2008). Os Tu-
bos Coolidge so utilizados nas ampolas de aparelhos de radiao X at os dias atuais.
O sculo 20 foi, assim, um perodo de grandes transformaes. Diversos aparelhos de
radiao X e filmes foram lanados, e no ano 2000, a Eastman Kodak introduziu o filme ra-
diogrfico E/F-speed, o qual necessita de uma dose de radiao cerca de 1/60 daquela neces-
sria em 1919 (RUPRECHT, 2008). Esse permanece sendo o filme mais sensvel disponvel
no mercado, se o processamento qumico for realizado em uma processadora automtica.

Desse modo, a radiografia convencional foi por muito tempo o nico mtodo dispo-

nvel para obteno de imagens dos tecidos duros. Essa tcnica consiste na utilizao de fil-
mes radiogrficos sensibilizados pela radiao X, que necessitam de uma etapa de revelao
qumica para obteno da imagem radiograficamente visvel (WHITE; PHAROAH, 2007).
Existem dois mtodos principais para a realizao do processamento qumico das imagens.
O primeiro requer uma cmara escura com tanques de processamento, sendo necessrio
um amplo espao para tal. O outro pode ser realizado em processadoras automticas, que
possuem a vantagem de reduzir o tempo de trabalho, por processar as imagens mais rapi-
damente.
Nas diversas especialidades mdicas e odontolgicas, a radiografia convencional pos-
sui ampla indicao, por ser um mtodo no-invasivo e com alto poder de diagnstico, que
permite detectar diversas alteraes nos tecidos sseos. Quando corretamente obtida e com
adequado processamento, produz imagens de tima qualidade. Em Odontologia, utilizada
na avaliao da estrutura interna do dente e do osso de suporte, das perdas sseas alveolares
associadas doena periodontal, e diversas outras condies, inclusive a neoformao ssea
em casos de defeitos crticos provocados por traumas, acidentes e doenas no complexo oro-
-facial (WHITE; PHAROAH, 2008).
A radiografia possui ainda um inestimvel valor legal. Ela deve ser adequadamente
obtida e deve ser armazenada em condies ideais, para que, se necessrio, seja utilizada 233
como matria de prova em processos jurdicos (FALCO; SARMENTO; RUBIRA, 2003),
uma vez que constitui o meio de prova para a comprovao da qualidade dos tratamentos
realizados. Para isso, fundamental que sejam processadas, rotuladas, identificadas e arqui-
vadas corretamente (ALMEIDA et al., 2004).
Entretanto, entre as suas principais limitaes, podem-se apontar: o custo do filme,
das solues e dos equipamentos de processamento, e da cmara escura; o tempo despen-
dido durante o processamento qumico da imagem; a toxicidade dos lquidos de processa-
mento (FARMAN, 2003); a alta dose de radiao requerida, quando comparada ao sistema
digital; a variabilidade na qualidade da imagem obtida; e a possibilidade de deteriorao da
imagem ao longo do tempo (VAN DER STELT, 2008; WHITE; PHAROAH, 2008).
No intuito de contornar essas limitaes, alm de melhorar a interpretao das ima-
gens, promover uma reduo na dose de exposio ao paciente e facilitar a obteno das
imagens, com uma consequente diminuio do tempo de trabalho (BOZZO et al., 2004),
desenvolveu-se na Frana, em meados de 1980, a radiografia digital (FARMAN, 2003;
FREITAS et al., 2006). Porm, apenas no final de 1990, ela comeou a ser comercializada
nos EUA (FARMAN, 2003).
O primeiro sistema desenvolvido utilizava um chip de cmara de vdeo associado a um
cintilador (componente presente nos chassis para radiografias extraorais), no intuito de ob-
ter imagens instantaneamente. Esse sistema ficou conhecido como Charge-Coupled Device
(CCD) ou sistema digital direto (FARMAN, 2003).

Como as imagens so obtidas instantaneamente, elimina-se a etapa de processamento
qumico, tornando o processo de obteno da imagem mais rpido, alm do reaproveita-
mento de seus sensores, o que permite vrias reutilizaes e possibilita o arquivamento di-
gital das imagens. Entretanto, seus sensores normalmente so rgidos, possuem uma super-
fcie ativa com dimenses pequenas, quando comparados com o filme convencional, alm
de ser incmodo o seu posicionamento na boca do paciente, devido ao cabo que conecta o
sensor ao computador (ALMEIDA et al., 2003; WHITE; PHAROAH, 2008). A dificuldade
no seu posicionamento est relacionada, ainda, com uma maior probabilidade de repeties
de radiografias (FARRIER et al., 2009). Como seus sensores so reutilizveis, deve-se ter um
grande controle de infeco durante o uso.
Ainda nos anos 90, foi lanado no mercado o sistema digital semi-direto, que utiliza
placas de armazenamento de fsforo fotoestimuladas para capturar a imagem. Esse sistema,
inicialmente, possui um formato analgico; porm, quando a placa de armazenamento de
fsforo for processada por um scanner, ser convertida para um formato digital e, dessa
forma, a imagem ser projetada diretamente na tela do computador (PARKS; WILLIAM-
SON, 2002). Suas limitaes esto relacionadas ao custo do equipamento e das placas de
armazenamento de fsforo, necessidade de um rigoroso controle de infeco, uma vez,
que as mesmas sero reutilizadas em diversos pacientes e ao fato de que alguns sistemas
no apagam a imagem aps a leitura pelo scanner, havendo a necessidade de uma etapa de
apagamento da imagem, o que aumenta o tempo de trabalho (MELO et al., 2010). Alm
disso, o uso inapropriado das ferramentas de manipulao de imagem pode levar a uma
234 degradao na imagem e, consequentemente, a uma interpretao errnea (WHITE; PHA-
ROAH, 2008). Existe, ainda, a possibilidade de o sistema adquirido tornar-se obsoleto pelo
desenvolvimento de novas tecnologias.
Diversos sistemas de placas de armazenamento de fsforo esto disponveis comercial-
mente, dentre os quais podem-se citar o DenOptix (Dentsply/Gendex, Chicago, IL, EUA), o
Digora (Soredex, Helsinki, Finlndia), CD-Dent (DigiDent Digital Imaging Technologies,
Nesher, Israel) e o Vistascan (Drr Dental GmbH, Bissingen, Alemanha). Estes sistemas
permitem a obteno de imagens radiogrficas com potencial de diagnstico com um tem-
po de exposio menor do que o requerido pelos filmes convencionais, porm maior do que
o exigido para o sistema CCD (FARRIER et al., 2009).
Ao reduzir o tempo de exposio em 25% da dose necessria para a realizao de um
filme convencional, Hintze, Wenzel e Frydenberg (2002) observaram que tanto o Digora,
quanto o DenOptix mostraram-se equivalentes ao primeiro em relao acurcia de diag-
nstico. Porm, ao reduzir ainda mais o tempo de exposio, o Digora e o filme conven-
cional apresentaram resultados superiores ao DenOptix. Resultado similar foi observado
por Syriopoulos e colaboradores (2000), os quais afirmaram que a acurcia do diagnstico
dos sistemas digitais comparvel do filme convencional. J Berkhout e colaboradores
(2004) mostraram que radiografias digitais, dentre elas o DenOptix, quando classificadas
como aceitveis para o diagnstico, necessitavam de uma menor dose de radiao do que

os filmes convencionais. J foi mostrado, tambm, que esse sistema apresentou uma melhor

qualidade de imagem, quando radiografias foram avaliadas subjetivamente (KITAGAWA
et al., 2000).
Dessa forma, o filme convencional e os sistemas digitais podem fornecer informaes
diagnsticas equivalentes e, assim, a opo por um sistema ou outro estar relacionada com
as diferenas entre suas vantagens. Alguns autores afirmaram que, na visualizao de leses
sseas, a radiografia digital oferece informaes to boas quanto s da radiografia conven-
cional, com a vantagem de possuir ferramentas que contribuem na visualizao, mensura-
o e delimitao dessas leses (MARTINS et al., 2005). Dentre outras vantagens, o baixo
contraste do sistema digital permite avaliar nuanas de cinza mais facilmente, devido a uma
escala dinmica, maior quando comparada com a do filme periapical convencional, j que a
placa de armazenamento de fsforo possui uma maior eficincia na deteco dos ftons de
raios X (ALMEIDA et al., 2001; BSCOLO et al., 2001).
O sistema digital possui diversas ferramentas de manipulao da imagem que podem
facilitar o diagnstico de leses, dentre as quais se destacam: alterao de relevo, brilho
e contraste, inverso de tons de cinza, aplicao de cores, anlise de densidade, alm da
subtrao digital (CHILVARQUER et al., 2006). Essas ferramentas tambm podero ser
aplicadas na radiografia convencional, mas, para isso, necessrio que essa imagem seja
convertida para um formato digital por um scanner com leitor de transparncia ou cma- 235
ras digitais (GOGA; CHANDLER; LOVE, 2004), alm de um software adequado, sendo,
por isso, considerada como um sistema digital indireto. Esse processo, porm, pode levar
perda ou alterao de informaes (PARKS; WILLIAMSON, 2002), pela formao de rudo
na imagem.
Ao comparar o diagnstico de pequenas alteraes periapicais por radiografias con-
vencionais e digitalizadas, Nicopoulou-Karayianni e colaboradores (2002) observaram uma
maior concordncia entre avaliadores nas imagens digitalizadas. Esse fato est relacionado
facilidade de avaliao, garantida pelas ferramentas disponveis e, principalmente, pela
limitao do olho humano, o qual s consegue distinguir 25 tons de cinza, enquanto o com-
putador consegue diferenciar 256 tons (CARVALHO et al., 2009). Bscolo e colaboradores
(2001) acrescentaram que a digitalizao de radiografias de baixa densidade vlida, uma
vez que as deixa em melhores condies de se proceder ao diagnstico.
A anlise de densidade ssea uma ferramenta que possibilita o acompanhamento de
casos cirrgicos como um mtodo de preservao, podendo ainda ter um papel preventivo
no diagnstico de intercorrncias (BOZZO et al., 2004). Essa anlise mede o valor mdio
do tom de cinza dos pixels (menor unidade de informao da imagem) de determinada
regio. Carneiro e colaboradores (2009), ao avaliarem procedimentos de remineralizao
em leses pequenas de crie restritas ao esmalte, observaram que o valor mdio do tom
de cinza uma ferramenta complementar na anlise do monitoramento de tratamentos
de remineralizao. Os valores dos tons de cinza podem variar de zero (preto total) a 255
(branco), e valores mdios de pixel prximos a 255 demonstram que houve remineralizao

ou formao de tecido mineralizado, enquanto valores prximos a zero representam perda
de mineral. Dessa forma, possvel avaliar o resultado de tratamentos.
Desse modo, essa ferramenta foi utilizada em diversos estudos que visaram a avaliar
tambm a densidade ssea radiogrfica. Normalmente, tais estudos envolvem ratos com al-
teraes metablicas induzidas, como, por exemplo, animais ovariectomizados para simular
uma condio osteopenica (MORAES et al., 2008; SAKAKURA et al., 2006), submetidos a
situaes de estresse (MORAES et al., 2005), ou sob efeito de medicaes anti-inflamatrias
(MARTINS et al., 2005), visando a avaliar a influncia desses procedimentos no reparo de
defeitos sseos. Essa ferramenta tambm j foi utilizada no acompanhamento de reparo de
fraturas (BOZZO et al., 2004). Os resultados desses estudos demonstram a sua aplicabilida-
de clnica (BOZZO et al., 2004; MORAES et al., 2005), assim como sua viabilidade, j que
os valores de densidade obtidos por ela so similares aos resultados observados no exame
histopatolgico, considerado como o padro-ouro (TABA-JNIOR et al., 2003).
Para facilitar essa anlise, ela pode ser associada subtrao digital, que possibilita visu-
alizar pequenas alteraes entre duas imagens subsequentes, de difcil visualizao por outros
mtodos, devido sobreposio de estruturas anatmicas ou por diferenas de densidade in-
distinguveis pelo olho humano (VAN DER STELT, 2008). Assim, possvel detectar mudan-
as em torno de 5% da massa mineral ssea por unidade de volume, enquanto que, nas radio-
grafias convencionais, apenas alteraes de 30% so detectadas (CHILVARQUER et al., 2006).
Essa ferramenta permitiria avaliar ainda pequenas alteraes no osso alveolar (ALMEIDA et
al., 2001; HILDEBOLT et al., 2009), alm de possibilitar a deteco de neoformaes sseas
236 em defeitos crticos, j que considerada uma ferramenta de pesquisa sensvel para todos os
estudos relacionados a perda ou ganho de estruturas minerais em ossos (DOTTO et al., 2005).
Na avaliao de reabsores radiculares iniciais simuladas in vitro por meio da sub-
trao digital, Eraso e colaboradores (2007) concluram que essa ferramenta sensvel para
avaliar reabsores sutis do pice radicular e que um mtodo confivel para avaliar alte-
raes de densidade ao longo do tempo. J Carvalho e colaboradores (2009) acrescentaram
que um mtodo seguro para realizar o diagnstico de pequenas alteraes periapicais em

um curto intervalo de tempo.
Para garantir a sua viabilidade, alguns pr-requisitos devem ser cumpridos, dentre os
quais a padronizao das radiografias pelo uso de posicionadores e a realizao de radio-
grafias sequenciais com mesmo contraste e densidade (CARNEIRO et al., 2009; NICO-
POULOU-KARAYIANNI et al., 2002), j que uma tcnica baseada no nmero de pixels
presentes na imagem radiogrfica (CARVALHO et al., 2009). Ela , assim, muito sensvel
variao entre observadores, como foi destacado por Bittar-Cortez e colaboradores (2006),
e, por isso, todas as medidas de padronizao devem ser bem realizadas e, de preferncia,
apenas um avaliador deve realiz-las.
Em um estudo de acompanhamento de defeitos sseos tratados por regenerao teci-
dual guiada, Danesh-Meyer, Chen e Rams (2002) compararam medidas de nvel de insero
clnica com radiografias digitalizadas, aplicando a subtrao digital. Observou-se uma boa

concordncia entre os mtodos, porm a subtrao digital s detectou mudanas no nvel

de insero a partir de dois milmetros, fato que pode estar relacionado a uma no-padro-
nizao na obteno das radiografias.
Devido sua grande aplicabilidade, alguns estudos foram realizados no intuito de
descobrir se existiam diferenas na acurcia, quando a subtrao digital era realizada por
diferentes sistemas radiogrficos (convencionais, digitais e digitalizados). Haiter-Neto e
colaboradores (2005) observaram que, em relao acurcia de diagnstico, as radiogra-
fias digitais foram superiores s digitalizadas. Porm as imagens subtradas a partir desses
sistemas apresentaram um potencial de diagnstico semelhante. Esses resultados revelam
concordncia com os achados de Ferreira e colaboradores (2006), que acrescentaram ser o
rudo um fator que interfere na qualidade de imagem. Por estar presente nas radiografias
digitalizadas, ele , provavelmente, o responsvel pela inferioridade desse mtodo, quando
comparado s radiografias digitais.
Desse modo, percebe-se que ambos os sistemas, convencional e digital, fornecem in-
formaes diagnsticas adequadas, desde que cumpram os requisitos de reproduo fiel do
objeto de interesse, j que a qualidade da imagem constitui um elemento de fundamental
importncia para o radiodiagnstico (ALMEIDA et al., 2000).
NEOFORMAO SSEA VERSUS DEFEITO CRTICO 237
O osso um tecido conjuntivo especializado e metabolicamente ativo, e sua massa to-

tal depende da relao de equilbrio existente entre a formao e a reabsoro ssea (SILVA
et al., 2007). Para isso, necessria a ao de algumas clulas, dentre elas os osteoblastos e
os ostecitos, de origem mesenquimal, e os osteoclastos, de origem hematopoitica (RAISZ,
1999).
Os osteoblastos so clulas responsveis pela produo da matriz ssea (HADJIDAKIS;
ANDROULAKIS, 2006), bem como pela sua mineralizao (ANDIA; CERRI; SPOLIDO-
RIO, 2006), enquanto os ostecitos so clulas mecano-sensoriais, responsveis pela sinali-
zao para iniciar a formao e remodelao desse tecido (DEAN et al., 2009). Desse modo,
a sua principal funo a de controlar esse fenmeno (FERNNDEZ-TRESGUERRES-
-HERNNDEZ-GIL et al., 2006). J os osteoclastos so os responsveis pela reabsoro
ssea (FERNNDEZ-TRESGUERRES-HERNNDEZ-GIL et al., 2006). Assim, a interao
entre a ao osteoblstica e osteoclstica responsvel pela remodelao ssea, sendo esse
processo firmemente controlado pelo sistema imunolgico (ANDIA; CERRI; SPOLIDO-
RIO, 2006).
J a regenerao ssea um termo aplicado ao processo biolgico em que a estrutura
e a funo do tecido lesado ou perdido so completamente restauradas (MORAES et al.,
2005). Esse processo o resultado da ao contnua de fatores de crescimento e citocinas,
que atuam promovendo o incio da regenerao e regulando-a (KNESER et al., 2006), as-

sim como da ao de vasos sanguneos, de clulas e da matriz extracelular (FERNNDEZ-
-TRESGUERRES-HERNNDEZ-GIL et al., 2006).
Na primeira etapa desse processo, ocorre uma inflamao aguda local (GOMES, 2004),
com a formao de um hematoma com clulas vermelhas do sangue, plaquetas e fibrina
(FERNNDEZ-TRESGUERRES-HERNNDEZ-GIL et al., 2006). Os ostecitos prximos
ao stio lesionado morrem e, consequentemente, ocorre uma necrose ssea local (HING,
2004). Interleucinas e fatores de crescimento sero liberados para recrutar linfcitos, ma-
crfagos, precursores de osteoclastos e clulas-tronco. Esses sinais moleculares promovem
tambm a diferenciao das clulas progenitoras em clulas endoteliais, fibroblastos, con-
droblastos e osteoblastos, que criam um tecido fibrovascular destinado a substituir o co-
gulo inicial (FERNNDEZ-TRESGUERRES-HERNNDEZ-GIL et al., 2006). Em seguida,
um processo controlado de aposio e reabsoro ssea levar reconstituio desse tecido.
Desse modo, a consolidao do reparo no tecido sseo est condicionada a determina-
das condies, tais como amplo suprimento sanguneo, estabilidade mecnica, presena de
um arcabouo tridimensional e tamanho do stio lesionado. Em regies em que a morfologia e
a dimenso do defeito so extensas e crticas ao reparo, o mecanismo regenerativo espontneo
torna-se limitado e, dessa forma, h formao de cicatriz fibrosa (KIM et al., 2006).
Diversas so as situaes clnicas, mdicas e odontolgicas, onde se buscam alterna-
tivas para promover a reparao do tecido sseo lesado em dimenses crticas, como por
traumas, resseco de tumores, fraturas sseas e malformao congnita (WAN; NACA-
MULI; LONGAKER, 2006).
SUBSTITUTOS SSEOS
Diversos so os substitutos sseos disponveis e, independentemente da natureza do de-

feito sseo, o osso autlogo o enxerto mais eficiente, j que possui propriedades osteoinduti-
va, osteocondutora, alm de promover a osteognese (PRECHEUR, 2007). Entretanto, possui
limitaes relacionadas disponibilidade limitada e morbidade do stio doador (INTINI et
al., 2008; LEGEROS, 2002; MARINS et al., 2004). Existem, ainda, os enxertos homgenos, que
apresentam alto custo e disponibilidade limitada, associados ao risco de transmisso viral entre
pacientes (LEGEROS, 2002; MARINS et al., 2004). J os enxertos heterlogos so aqueles pro-
venientes de outra espcie animal. Eles possuem estabilidade biomecnica e elasticidade, porm
no so osteognicos (KNESER et al., 2006) e existe a possibilidade de transmisso de doenas
entre espcies (PRECHEUR, 2007), existindo, por isso, proposta de sua substituio por outros
materiais.
Os biomateriais so compostos de natureza sinttica ou natural, que sero utilizados
por um perodo de tempo, no intuito de melhorar, aumentar ou substituir, parcial ou intei-
ramente, tecidos ou rgos perdidos (CAMPOS et al., 2005; NAGEM FILHO et al., 2006).
Desse modo, podem ser aplicados como uma alternativa aos enxertos sseos, com eficcia
comprovada em restabelecer o tecido sseo perdido, j que podem ser facilmente dissolvi-
dos e absorvidos enquanto os procedimentos de crescimento sseo ocorrem. Eles devem

possuir ainda propriedades fsico-qumicas adequadas, biocompatibilidade e osteogenici-

dade para promover a formao de novo osso (CHEN et al., 2009; WAN; NACAMULI;
LONGAKER, 2006), alm de proporcionar uma estrutura adequada, que servir de suporte
para a neoformao ssea (PRECHEUR, 2007).
A bioengenharia tecidual com o uso de biomateriais, desse modo, visa desenvolver
substitutos teciduais com uma estrutura tridimensional que sirva de suporte fsico-estrutu-
ral e que atue na fisiologia celular, estimulando sua migrao e diferenciao (LIU; HAN;
CZERNUSKA, 2009). Dentre os diversos tipos de biomateriais, a hidroxiapatita (HA)
umas das principais cermicas usadas em aplicaes clnicas visando regenerao ssea.
Ela apresenta adequada biocompatibilidade e bioatividade, alm de possuir propriedade os-
teocondutiva. Radiograficamente, apresenta-se radiopaca, caracterstica que permite a sua
identificao na imagem, assim como o acompanhamento de seu processo de degradao
medida que ocorre a neoformao ssea (WANG et al., 2003).
Outra propriedade importante o tempo de degradao da HA in vivo, j que esse
processo deve ser proporcional formao do novo tecido e est relacionado com a sua
composio e porosidade (PRECHEUR, 2007). Desse modo, um tempo de degradao
muito rpido ou muito lento pode impedir a regenerao adequada do osso (PARK et al.,
2009). Braye e colaboradores (1996) observaram que esse tempo maior nas HA de ori-
gem natural do que nas sintticas. J Wenisch e colaboradores (2003) afirmaram que as HA 239
sintticas so reabsorvidas por osteoclastos e que, aps seis semanas da implantao, esse
processo j observado.
As caractersticas de superfcie do material como sua rugosidade, seu tamanho e sua
porosidade, assim como sua propriedade qumica de composio de fase esto relaciona-
das com a sua capacidade de reabsoro. O mtodo de sinterizao utilizado poder alte-
rar essas caractersticas, permitindo produzir HA com taxas de reabsoro mais adequadas
(BROWN et al., 2010).
A sinterizao o tratamento trmico aplicado s partculas de HA que ir promover
a sua aglutinao (ROSA; SHAREEF; NOORT, 2000). Esse processo ocorre em altas tem-
peraturas (LEGEROS, 2002) e leva a uma reduo na razo rea de superfcie/volume da
amostra (FINOLI et al., 2010), alm de um aumento na fase cristalina e das propriedades
mecnicas (ROSA; SHAREEF; NOORT, 2000).
No processo de sinterizao, a HA pode sofrer modificaes qumicas, transforman-
do-se em triclcio fosfato ou triclcio fosfato (BEHNAMGHADER et al., 2008). A
HA considerada uma fase estvel, sujeita a pouca reabsoro, enquanto o triclcio fosfato
uma fase reabsorvvel, e sua forma estequiomtrica ainda mais reabsorvvel, o que a tor-
na indesejada como produto final. A degradao da HA est relacionada com a temperatura
e o programa de sinterizao, pois se espera formar uma fase reabsorvvel de triclcio
fosfato (BROWN et al., 2010). Entretanto, um aumento na sua porosidade leva a uma di-
minuio da sua resistncia compresso e aumenta sua taxa de reabsoro (DELLINGER;
WOJTOWICZ; JAMISON, 2006).

O tamanho dos poros da partcula cermica inversamente proporcional ao aumento
de temperatura de sinterizao. Desse modo, quanto mais elevada a temperatura, menor
o nmero de poros (BROWN et al., 2010; MUNAR et al., 2006). Porm sua capacidade de
resistncia compresso at uma temperatura de 1.525oC possui uma relao direta com
essa temperatura. Entretanto, aps atingir esse patamar, a relao torna-se inversa (MU-
NAR et al., 2006). Desse modo, um controle adequado de tal processo deve ser realizado,
pois temperaturas alm da necessria podem levar a uma alterao das propriedades de
superfcie, assim como a mudanas qumicas de fase, que podem ser indesejveis (BROWN
et al., 2010).
Independentemente da sua origem (natural ou sinttica), a composio qumica da
HA similar fase mineral dos tecidos calcificados e pode ser sintetizada com relativa
facilidade em laboratrio, podendo ter diversas formas de apresentao, dentre elas, em
microesferas (DOURADO, 2006).
As caractersticas dos biomateriais esto intimamente relacionadas ao seu formato.
Dessa forma, as partculas esfricas so mais versteis (WANG et al., 2003) e, por isso, con-
seguem se adaptar melhor a stios irregulares de implantao. Alm disso, a homogeneidade
de sua forma de apresentao est diretamente relacionada previsibilidade de um preen-
chimento adequado (RIBEIRO; BARRIAS; BARBOSA, 2006).
O tamanho das microesferas um fator importante para a sua atividade celular. Por
isso, necessrio que possuam um tamanho uniforme na ordem nanomtrica, sejam fi-
nas, apresentem homogeneidade de fase e um grau reduzido de aglomerao de partculas
240 (FERRAZ et al., 2007).
Elas podem ainda ser aplicadas por tcnicas injetveis, o que torna o ato cirrgico mi-
nimamente invasivo. possvel, tambm, adicionar protenas e fatores de crescimento sua
composio, no intuito de potencializar a formao ssea no stio de implantao (SUN et
al., 2003; WANG et al., 2003), assim como adicionar frmacos sua composio para atuar
como um sistema controlado para liberao de drogas (FERRAZ et al., 2007).
Alguns metais podem ser adicionados sua estrutura, dentre eles, o estrncio. Esse
mineral tambm pode ser administrado de forma sistmica, visando a contribuir no pro-
cesso de regenerao ssea. Ele pode ser encontrado tanto na gua, como nos alimentos,
estando presente tambm no esqueleto humano, j que possui grande afinidade com o osso
(SILA-ASNA et al., 2007; VERBERCKMOES et al., 2004).
O ranelato de estrncio uma droga que atua no metabolismo sseo (GEOFFROY
et al., 2011) e, por isso, est indicado no tratamento da osteoporose, j que promove uma
diminuio na reabsoro e um aumento na formao ssea, o que reduz o risco de fraturas
em mulheres na ps-menopausa (BRUYERE et al., 2007). Essa ao leva a um aumento da
massa ssea em ratos (AMMANN et al., 2004).
A ao do estrncio sobre o metabolismo sseo dose-dependente. Desse modo, bai-
xas doses estimulam a formao ssea, por uma ao mediada por clulas, atuando no nvel
de clulas progenitoras. J em altas concentraes, leva a uma mineralizao deficiente,

devido a uma interferncia na diferenciao osteoblstica (VERBERCKMOES; DE BROE;

DHAESE, 2003) e por um efeito fsico-qumico sobre a HA presente no osso, o que leva a
uma diminuio do tamanho do cristal, in vitro (VERBERCKMOES et al., 2004).
Outros estudos in vitro mostraram ainda que o papel do ranelato de estrncio est
relacionado com uma atividade anablica e antirreabsortiva, o que leva a um aumento na
diferenciao de pr-osteoblastos e na formao de ndulos sseos mineralizados. Alm
de inibir a diferenciao de osteoclastos, o que pode estar relacionado desorganizao
do citoesqueleto de actina, reduzindo a sua funo reabsortiva (BONNELYE et al., 2008),
pode-se citar tambm sua ao sobre a formao da matriz extracelular ssea e no processo
de remodelao ssea (SILA-ASNA et al., 2007).
Alguns estudos experimentais envolvendo ratos mostraram que doses de 500mg/kg/
dia e 1000mg/kg/dia aumentam a osseointegrao de implantes, melhoram a microestrutu-
ra trabecular peri-implantar e aumentam a fixao do implante de uma maneira dose-de-
pendente (LI et al., 2010; MAIMOUN et al., 2010). J doses entre 625mg/kg/dia e 900mg/
kg/dia esto relacionadas a um aumento no nvel plasmtico do estrncio, assim como a um
aumento no volume sseo e na sua resistncia (AMMANN et al., 2004).
Para que o biomaterial exera adequadamente seu papel no estmulo atividade oste-
oblstica, necessrio que ocorra a sua estabilidade no stio receptor. Porm, muitas vezes,
aps a sua aplicao em defeito crtico, com morfologia que dificulte a sua permanncia, 241
os seus grnulos podem ser deslocados. Nessas condies, faz-se necessria a utilizao de
um agente aglutinante que favorea a estabilizao do biomaterial no stio implantado. Um
agente j utilizado em vrias situaes clnicas o selante de fibrina (CHEN et al., 2009).
O selante de fibrina um polmero natural, que promove angiognese, fixao e proli-
ferao celular, o que pode criar um meio propcio para acelerar a regenerao ssea (OSA-
THANON et al., 2008). O selante de fibrina usualmente utilizado para contribuir na he-
mostase, auxiliar na sutura em procedimentos cirrgicos e na adeso tecidual (EBERHARD;
BRODER; WITZKE, 2006). Alm disso, pode ser utilizado como um arcabouo para cultu-
ra e transplante de clulas, devido sua biocompatibilidade, degradao biolgica e pela sua
propriedade de quimiotaxia celular (LE NIHOUANNEN et al., 2007).
Seu mecanismo de ao est relacionado com a cascata de coagulao sangunea, uma
vez que simula a ltima etapa desse processo, na qual o fibrinognio convertido em fibrina
pela ao da trombina, o que resulta em um cogulo de fibrina com propriedades adesivas
(LE NIHOUANNEN et al., 2007).
Sua implantao no defeito, juntamente com grnulos de HA, forma um composto de
fcil manipulao e insero, impedindo a formao de espaos sem preenchimento de bio-
material (JEGOUX et al., 2005). Estudos em animais mostraram que essa associao entre
selante de fibrina e biocermicas vivel e contribui no processo de reparo sseo, ao apri-
morar as propriedades osteognicas das biocermicas (JEGOUX et al., 2005; LE NIHOU-
ANNEN et al., 2007). Essa caracterstica est relacionada a uma reao inflamatria capaz
de promover a diferenciao de clulas-tronco mesenquimais em osteoblastos (LE NIHOU-

ANNEN et al., 2007). Essas clulas-tronco tambm podem ser adicionadas ao selante, o
que torna a formao ssea mais rpida (LEE et al., 2008). Pode ainda ser enriquecido com
plaquetas, apresentando resultados satisfatrios (HUH et al., 2006).
Desse modo, espera-se que um tratamento reabilitador que utilize biocermicas as-
sociadas a selantes de fibrina, juntamente com o uso sistmico de ranelato de estrncio,
promova uma regenerao ssea adequada, em que o osso neoformado, no caso dos ossos
maxilares, seja capaz de suportar cargas mastigatrias, assim como foras dinmicas para-
funcionais, sem que sofra fadiga ao longo do tempo (EARTHMAN et al., 2006).
Para avaliar o potencial osteognico desses materiais, existem mtodos invasivos,
como as bipsias, para avaliao histolgica do osso neoformado, assim como as sondagens
clnicas, que podem ser indicadas em algumas situaes em periodontia e em implantodon-
tia. Como esses mtodos podem interferir diretamente na cicatrizao tecidual (DANESH-
-MEYER; CHEN; RAMS, 2002), pode-se optar por mtodos no-invasivos, como as radio-
grafias e tomografias computadorizadas. Essa avaliao muito importante na reabilitao,
j que a qualidade do osso neoformado e a localizao do defeito podem interferir, por
exemplo, no sucesso de cirurgias para colocao de implantes. Desse modo, importante a
realizao de mtodos no-invasivos para avaliao do osso neoformado.
MTODOS IMAGINOLGICOS NA AVALIAO DO TECIDO SSEO
O tecido sseo pode ser avaliado tanto por imagens radiogrficas, como por mtodos
242 avanados de imagem. As primeiras constituem-se como os exames iniciais em qualquer
tratamento, por serem de fcil acesso e de baixo custo, embora possuam uma grande limi-
tao: fornecem informaes em apenas duas dimenses de estruturas tridimensionais e
produzem, em algumas incidncias, imagens finais com magnificaes (GUTTENBERG,
2008). Elas ainda fornecem pouca informao sobre a densidade e a espessura do tecido
sseo, bem como sobre a proximidade espacial com estruturas vitais (GANZ, 2008), des-
vantagens que dificultam um diagnstico mais preciso.

Os exames avanados de imagem, como a tomografia computadorizada (TC), por seu
turno, conferem informaes das trs dimenses (largura, comprimento e espessura) das
estruturas investigadas e, por isso, permitem avaliar quantitativamente a macroestrutura do
tecido sseo (GENANT; JIANG, 2006). Dentre outras vantagens, podem-se citar a capaci-
dade de eliminar a sobreposio de estruturas na imagem final, bem como apresentar ima-
gens em tamanho real e possibilitar reconstrues da imagem em vrios planos (CRUSO-
-REBELLO et al., 2009).
Este um exame que utiliza radiao ionizante para obteno das imagens tomogrfi-
cas seccionais, formadas pela atenuao da radiao X ao interagir com os tecidos do corpo
(FIROOZABADI et al., 2008). Ela est indicada no diagnstico, planejamento teraputi-
co e no acompanhamento de tratamentos (COSTA E SILVA; ANTUNES; CAVALCANTI,

2003). Em casos de fraturas (STEINBERG; STERNHEIM; BLACHAR, 2010) e patologias

sseas, permite determinar sua extenso com preciso, assim como sua densidade relativa
(GUTTENBERG, 2008), pela medida do coeficiente de atenuao dos diferentes tecidos
(CRUSO-REBELLO et al., 2009).
O coeficiente de atenuao tecidual representado numericamente por uma escala de
valores conhecida por Unidades Hounsfield (UH), que apresenta a quantidade de radiao
absorvida pela estrutura e est relacionada com a densidade e o nmero atmico do tecido
avaliado (CRUSO-REBELLO et al., 2009). Essa escala baseada no valor da densidade do
ar, gua e osso denso, aos quais foram determinados os valores de -1000, 0 e +1000, res-
pectivamente (SHAPURIAN et al., 2006). Como uma medida stio-especfica, objetiva e
quantitativa, sofre pouca interferncia da experincia do avaliador (REBAUDI et al., 2010).
Desse modo, o conhecimento dessa escala e uma correta interpretao dos seus acha-
dos a tornam uma ferramenta valiosa de diagnstico, que avalia de forma objetiva a den-
sidade ssea e, assim, fornece informaes nicas ao cirurgio sobre o stio para planeja-
mento de implantes (REBAUDI et al., 2010; SHAPURIAN et al., 2006; TURKYILMAZ et
al., 2008), assim como de mini-implantes, em casos de tratamento ortodntico (CHOI et
al., 2009). Ela ainda pode ser aplicada para distinguir leses sseas, assim como avaliar o
contedo de leses csticas (CRUSO-REBELLO et al., 2009). Em casos de distraes oste-
ognicas, pode ser utilizada para avaliar a formao ssea, permitindo, inclusive, comparar 243
a densidade do osso normal e do neoformado (HASHEMI; JAVIDI, 2010).
A TC possui algumas limitaes, dentre elas o custo do aparelho e do exame, a dose de
radiao, e o fato de o aparelho ser fechado, o que leva alguns pacientes a se sentirem claus-
trofbicos durante o exame (GUTTENBERG, 2008). Alm disso, sua resoluo de imagem
no permite determinar com preciso a arquitetura da trabcula ssea (GRIFFITH; ENGE-
LKE; GENANT, 2010) e, por isso, impossibilita a visualizao e o diagnstico de um osso
de qualidade.
Apesar de suas limitaes, um exame excelente, por fornecer informaes nicas
sobre o tecido sseo e o tecido mole. Na tentativa de contornar suas limitaes, foi desen-
volvida, na dcada de 90, uma nova tecnologia de TCs a Tomografia Computadorizada
Cone Beam (TCCB). A tecnologia do feixe cnico ou Cone Beam possui vastas aplicaes
nos campos mdicos e odontolgicos. Dentre elas, podem-se citar aplicaes em radiote-
rapia oncolgica, radiologia intervencionista, otorrinolaringologia, avaliao do complexo
maxilo-mandibular para o planejamento de implantes, avaliao da articulao temporo-
-mandibular na investigao de alteraes sseas degenerativas, avaliao de dentes inclu-
sos, alm da avaliao de infeces, cistos ou tumores sseos (EDWARDS, 2010; WHITE;
PHAROAH, 2008).
Como o valor do voxel (elementos de volume) da imagem do TCCB no um valor
absoluto (NAITOH et al., 2010), associado ao rudo da imagem (HUA et al., 2009), no
possvel aplicar o UH nessas imagens tomogrficas. Porm faz-se necessrio avaliar a qua-
lidade ssea nessas imagens. Para isso, foi proposta uma linha de regresso com a qual se

obtiveram resultados satisfatrios (NAITOH et al., 2010). Entretanto, outros autores pos-
tulam que a anlise fractal e a medida da rea ssea apresentam resultados satisfatrios
na avaliao da qualidade ssea. Entretanto, a anlise de densidade apresentou resultados
insatisfatrios (HUA et al., 2009).
Ela, portanto, visa a reproduzir a imagem tridimensional de tecidos mineralizados (GA-
RIB et al., 2007), o que torna possvel a visualizao precisa da morfologia do defeito sseo, assim
como um planejamento de tratamento por regenerao tecidual guiada, alm de ser possvel
acompanhar a cicatrizao do defeito (TAKANE et al., 2010).
Esses dois mtodos de imagens tomogrficas (TC e TCCB) possuem uma importante
vantagem em comum, em se tratando de leses sseas extensas, pois, a partir de suas ima-
gens, possvel a construo de prottipos teciduais (BAKHOS et al., 2010; LAMBRECHT
et al., 2009).
A prototipagem um mtodo no qual reprodues de segmentos corporais so obti-
das a partir de imagens tomogrficas (YACUBIAN-FERNANDES et al., 2004). Como so
produzidas imagens em tamanho real, os prottipos resultantes correspondero a moldes
fidedignos dos defeitos sseos (BAKHOS et al., 2010). Dessa forma, eles fornecem ao pro-
fissional uma viso completa do problema do paciente, o que permite quantificar a sua de-
formidade e planejar a melhor modalidade teraputica (EDWARDS, 2010). Assim, as van-
tagens desse procedimento consistem em um melhor planejamento cirrgico, por permitir
uma simulao cirrgica e a criao de prteses (YACUBIAN-FERNANDES et al., 2004),
alm de estar relacionado com uma diminuio no tempo cirrgico e de erros transopera-
244 trios (ZHOU et al., 2010).
Para a obteno de um prottipo mais fidedigno, alm de imagens de alta resoluo,
necessrio que elas tenham uma boa qualidade, de preferncia com ausncia de imagens
resultantes de artefatos metlicos (EDWARDS, 2010), bem como permitam uma boa dis-
tino entre tecidos moles e duros, o que viabilizado pela medida das UHs. Como essa
anlise no possvel na TCCB, alternativas podem ser lanadas. Por isso, no se inviabiliza
o seu uso na fabricao de prottipos sseos (LAMBRECHT et al., 2009).

A incapacidade de discriminar o tecido mole, devido sua baixa resoluo de contras-
te, uma das desvantagens da TCCB, quando comparada com a TC (GUERRERO et al.,
2006; SCARFE, FARMAN, 2008). Dentre outras limitaes, pode-se citar a dose de radia-
o, que, apesar de ser menor do que a necessria para a obteno de uma TC, 4 a 43 vezes
maior do que a necessria para a realizao de uma radiografia plana (EDWARDS, 2010).
Durante a realizao do exame, pode ocorrer ainda a formao de radiao de espalhamen-
to (BIANCHI et al., 2010), a formao de rudo na imagem, alm de imagens por artefatos.
A soma desses fatores interfere na qualidade da imagem tomogrfica (SCARFE; FARMAN,
2008). Contudo, apesar de ser um exame excelente para a visualizao do tecido sseo, ele
apresenta detalhes apenas da macroestrutura desse tecido.
Para examinar a microestrutura ssea, alguns exames esto disponveis, dentre eles a
tomografia computadorizada de alta resoluo (hrTC), a microtomografia computadoriza-

da (micro-TC), a ressonncia magntica de alta resoluo (hrMR) e a ressonncia micro-

magntica (micro-RM) (GENANT; JIANG, 2006).
A micro-TC um exame que utiliza radiao ionizante, em feixes cnicos, para obten-
o de imagens tomogrficas em trs dimenses (EFEOGLU et al., 2007). Ela est indicada
para anlise de pequenas bipsias sseas e envolve, normalmente, estudos in vitro (GE-
NANT; JIANG, 2006). Possui uma alta resoluo espacial, o que permite detectar peque-
nas estruturas (KOBAYASHI et al., 2003), como a microestrutura ssea (HANSON; BAGI,
2004) e, por isso, uma ferramenta til para avaliar a arquitetura desse tecido em resposta
a foras dinmicas e estticas, pela propagao de estresse, alm de avaliar falhas estru-
turais iniciais e a sua propagao. Est indicada tambm no estudo da cicatrizao ssea
peri-implantar e para avaliar as propriedades biomecnicas na interface osso-biomaterial
osteocondutor (CANO et al., 2008).
Alm de sua aplicao na avaliao do tecido sseo, ela pode ser utilizada ainda para a
caracterizao morfomtrica de substitutos sseos aloplsticos (MALAFAYA; REIS, 2009),
assim como, em casos de biomateriais porosos, para definir a espessura, tamanho e distri-
buio dos seus poros (KLEIN et al., 2009). Permite avaliar tambm as propriedades fsi-
cas de difuso, elasticidade e permeabilidade do material e suas propriedades mecnicas
(KNACKSTEDT et al., 2006). A associao dessas informaes com a capacidade de mos-
trar o crescimento tecidual no interior do biomaterial (KNACKSTEDT et al., 2006) permite 245
avaliar se a dinmica da osteoconduo e osteoinduo esto ocorrendo e, a partir dessas
observaes, planejar modificaes no tamanho e na geometria do biomaterial (KLEIN et
al., 2009).
As imagens dos ossos longos obtidas por esse mtodo so similares s observadas pelo
exame do tecido sseo por mtodos histolgicos e histomorfomtricos. Porm possuem al-
gumas vantagens, pois a bipsia tecidual permanecer ntegra, ou seja, o espcime no ser
cortado para obteno de lminas. Alm disso, o tempo para anlise reduzido, j que no
h necessidade de preparao da amostra para incluso em parafina ou em metil-metacri-
lato, e o espcime ser avaliado em imagens tomogrficas nos mesmos planos e cortes que
seriam observados em lminas histolgicas (HANSON; BAGI, 2004). Por isso, esse exame
pode ser considerado como bipsia virtual (CANO et al., 2007).
Essa metodologia tem sido aplicada para avaliao da neoformao ssea em defeito
crtico (BURASTERO et al., 2010; EBINA et al., 2009; EFEOGLU et al., 2007; EFEOGLU et
al., 2009; JIANG et al., 2010; PETRI ARONIN et al., 2009; YU et al., 2009). Dentre as poss-
veis anlises aplicveis esto a mdia de valores de pixel da imagem, a medio do volume
sseo e a avaliao da rea de superfcie (EFEOGLU et al., 2007), pela seleo da rea de
interesse da imagem (HANSON; BAGI, 2004), o que permite avaliar se a regenerao ssea
nos stios com defeito est ocorrendo (EFEOGLU et al., 2009). Alm disso, por examinar a
microestrutura ssea, permite apreciar a qualidade desse tecido, o que seria essencial para
os stios que serviro de suporte para implantes sseo-integrados ou que recebero grandes
cargas mastigatrias.

Aparelhos mais modernos permitem acompanhar a formao ssea e a integrao do
biomaterial com o tecido atravs de modelos animais in vivo, alm de avaliar a resposta
individual de cada animal, reduzindo a possibilidade de vis e possibilitando a reduo do
nmero de animais utilizados nos estudos (LEE et al., 2010).
Os mtodos de imagens em alta resoluo ainda no esto disponveis para aplicaes
clnicas, e o seu uso limitado para experimentos em animais pequenos ou em estudos de
amostras in vitro (CANO et al., 2007). Porm, quando se tornar aplicvel em seres huma-
nos, ser uma ferramenta valiosa na monitorao da cicatrizao ssea e na avaliao de
doenas desse tecido (EFEOGLU et al., 2009). Entretanto, vlido ressaltar que, como a
anlise em micro-TC exige uma bipsia tecidual, ela no dever ser utilizada rotineiramen-
te em humanos (REBAUDI et al., 2010), restringindo-se aos casos em que uma bipsia seria
realizada impreterivelmente.
A alta resoluo da micro-TC torna-a superior TC e aos exames planos de imagem
para observar as alteraes estruturais do biomaterial. Enquanto a resoluo espacial da
TC varia entre 0,5 a 1mm, a da micro-TC da ordem de 25m. J a baixa resoluo dos
exames planos de imagem torna difcil a distino entre as densidades do tecido sseo e do
biomaterial (LU; RABIE, 2003). Porm, enquanto a utilizao da micro-TC no for possvel,
a TC permanece sendo uma soluo vivel in vivo, j que, apesar das vantagens inerentes
micro-TC, j foi demonstrado que medidas realizadas nela e na TC mostraram ser similares
estatisticamente (REBAUDI et al., 2010) e que o uso de programas de processamento de
imagem contribuem na quantificao e visualizao de pequenas estruturas, como a trab-
246 cula ssea em imagens de TC (KOBAYASHI et al., 2003).
IMAGENS RADIOGRFICAS NA AVALIAO DO REPARO SSEO
O desenvolvimento de mtodos no-invasivos, que substituam a anlise histolgica por

meio de bipsias, crucial (BOZZO et al., 2004), uma vez que mtodos invasivos podem
ter um efeito prejudicial na cicatrizao dos stios regenerados (DANESH-MEYER; CHEN;

RAMS, 2002). A radiografia um mtodo rpido e barato, quando comparado com a avalia-
o histolgica (PRYOR; SUSIN; WIKESJ, 2006). Alm disso, pacientes mutilados por trau-
mas ou tumores sseos devem ser reabilitados proteticamente, e uma avaliao no-invasiva,
que possibilite determinar a qualidade do osso de suporte neoformado, muito importante.
Ao avaliar histologicamente o potencial da HA na neoformao ssea em defeitos
crticos, Barreto (2008) observou um aumento da vascularizao nas bordas sseas, assim
como neoformao ssea mais evidente nessa regio no tempo biolgico de 45 dias, en-
quanto que, aos 120 dias, a proliferao vascular foi observada em toda a extenso do defei-
to, com formao de tecido sseo circundando a HA, principalmente na proximidade das
margens do defeito. Chen e colaboradores (2009) avaliaram subjetivamente por radiografia
convencional o potencial osteocondutivo de um material composto de triclcio fosfato em

defeitos crticos e concluram que, nos tempos biolgicos de quatro e oito semanas, foi pos-

svel observar o crescimento de novo osso no defeito sseo.
Apesar de o exame histopatolgico possibilitar avaliar os componentes celulares presen-
tes na regenerao tecidual, alguns estudos mostraram que possvel acompanhar o processo
de neoformao ssea por exames radiogrficos. Okazaki e colaboradores (2000) compara-
ram os achados histolgicos e radiogrficos de defeitos no-crticos em tbias de ratos. Obser-
varam formao ssea ao redor das margens do bloco de HA aps 28 dias de implantao, por
ambos os mtodos. J Huh e colaboradores (2006) observaram radiogrfica e histologicamen-
te uma maior formao ssea no grupo que recebeu osso autlogo e selante de fibrina, do que
no grupo de animais onde o defeito crtico foi preenchido exclusivamente com osso autlogo.
Ao acompanhar o processo de neoformao ssea em defeitos sseos, Wang e cola-
boradores (2003) afirmaram que possvel distinguir microesferas de HA em radiografias
devido sua radiopacidade, assim como observar o processo de degradao do biomaterial
medida que ocorre a neoformao ssea. Tais resultados validariam esse mtodo como
uma alternativa no acompanhamento de tratamentos regenerativos teciduais sseos.
Porm a radiopacidade do biomaterial pode dificultar o acompanhamento da forma-
o ssea. Yun e colaboradores (2010) observaram que os achados radiogrficos no corres-
pondiam aos histolgicos, principalmente quando o biomaterial utilizado fosse radiopaco.
Uma vez que no era possvel distinguir, radiograficamente, o osso neoformado do bioma- 247
terial (ZHUKAUSKAS et al., 2010), Pryor, Susin e Wikesj (2006) complementaram que a
radiografia possui pouca acurcia de diagnstico para analisar formaes sseas iniciais em
modelos de defeito crtico em calvria de ratos, quando comparada com o exame histopa-
tolgico, fato relacionado pouca mineralizao do tecido neoformado em estgios iniciais
(TAGA et al., 2008). Assim, a dificuldade em distinguir o osso neoformado do biomaterial
pode estar correlacionada com uma limitao do olho humano em diferenciar os tons de
cinza da imagem (CARVALHO et al., 2009).
Desse modo, quando softwares de computador so utilizados para avaliar esse proces-
so, os resultados so mais satisfatrios. A aplicao da ferramenta da mdia de valores de
pixel em radiografias digitais, para acompanhar a regenerao ssea em defeitos crticos,
mostra que essa mdia maior no grupo que recebeu o biomaterial do que naquele onde o
defeito permaneceu vazio (ZHANG et al., 2010b). Entretanto, mesmo essa ferramenta sen-
do muito til, se o biomaterial for rapidamente biodegradado e no contribuir na formao
ssea, ela pode no fornecer informaes adicionais (SPIN NETO, 2008).
Ao aplicar essa anlise, a formao ssea ser observada gradualmente, porm, em
estgios mais avanados, a densidade ssea radiogrfica ser mais evidente (ZHANG et al.,
2010a). Nos estgios iniciais, um mtodo mais sensvel, como a micro-TC, est indicado
(NIEMEYER et al., 2010a). Porm, como as radiografias, convencionais ou digitais, so
mais acessveis e baratas do que os exames avanados de imagem, como as tomografias, a
associao entre diferentes anlises radiogrficas pode contribuir no acompanhamento do
processo de regenerao tecidual.

Em radiografias com subtrao digital de calvrias de coelho, foi quantificada a den-
sidade radiogrfica da neoformao ssea pela mdia de valores de pixels. No grupo que
recebeu osso autlogo e no que recebeu osso autlogo juntamente com plasma enriquecido
com plaqueta, a radiopacidade foi maior do que a observada no grupo controle e no que re-
cebeu apenas plasma enriquecido com plaqueta. Tal resultado tambm foi observado pela
anlise histomorfomtrica (AGHALOO; MOY; FREYMILLER, 2002).
Anlises densitomtricas com utilizao de um densitmetro tambm podem ser
aplicadas em radiografias convencionais obtidas a partir de defeitos crticos em ratos. Elas
confirmam os achados por anlises subjetivas das imagens, assim como demonstram radio-
pacidade significativamente aumentadas nos grupos que receberam o biomaterial do que
no controle (SAADEH et al., 2001).
Outras metodologias foram propostas como anlise objetiva das imagens pela aplica-
o de escores semiquantitativos para avaliar o grau de formao ssea durante o perodo
de regenerao tecidual (SARKAR et al., 2006). Ou mesmo aplicar escores qualitativos a
partir dos resultados da anlise de densidade radiogrfica (NIEMEYER et al., 2010b). As
avaliaes qualitativas das imagens radiogrficas apresentam resultados satisfatrios e com-
patveis com os achados do exame histopatolgico (ZHUKAUSKAS et al., 2010) e da micro-
-TC (BURASTERO et al., 2010). Apesar de apresentarem certa concordncia nos achados,
as imagens radiogrficas digitalizadas mostraram uma cicatrizao ssea mais significativa
do que pela avaliao qualitativa por micro-TC (PETRI ARONIN et al., 2009).
Porm, como a maioria dos estudos descreve a quantidade de tecido neoformado em
248 um nvel semiquantitativo, os seus resultados so, assim, dependentes da avaliao subjetiva
de cada avaliador (SCHNBERGER et al., 2007) e podem sofrer influncia da resoluo
da imagem, o que pode levar a um resultado falso-positivo, como, por exemplo, um sobre-
diagnstico com a utilizao de radiografias convencionais digitalizadas (PETRI ARONIN
et al., 2009).
Desse modo, um mtodo ideal de avaliao da neoformao ssea em defeitos sse-
os experimentais deve atender a alguns pr-requisitos: alta sensibilidade, para detectar as

possveis diferenas entre as imagens; alta especificidade, para detectar formao de novo
osso; pouca influncia do avaliador, evitando-se, por isso, a variabilidade entre observado-
res; dados facilmente reproduzveis, com alta confiabilidade e baixa variabilidade entre ob-
servadores; e aplicabilidade em qualquer modelo animal experimental (SCHNBERGER
et al., 2010).
Tal mtodo deve tambm ser capaz de superar algumas limitaes relacionadas s
propriedades fsicas intrnsecas e s mltiplas variveis envolvidas durante o exame radio-
grfico. Condies de exposio (tempos de exposio no-padronizados), distncia entre
foco e filme, lote do filme, coeficientes de atenuao e a filtrao da radiao X por filtros
de alumnio podem fazer com que o brilho e o contraste da radiografia de um mesmo in-
divduo variem, o que limita a avaliao do osso e a mensurao da sua densidade mineral
(BELTRAME et al., 2005). Isso contribui para que a quantificao do osso neoformado em

modelos experimentais de defeito sseo seja um grande problema (SCHNBERGER et al.,

2007). Desse modo, para avaliar corretamente a progresso da mineralizao em defeitos
sseos crticos, necessrio o desenvolvimento de mtodos que garantam padronizao,
tanto no posicionamento do indivduo quanto no tempo de exposio selecionado, alm
de um controle adequado na corrente eltrica que alimenta o aparelho de radiao X, para
que sejam evitados picos de corrente que influenciariam na densidade final da radiografia.
Atentando para esses cuidados, Schnberger e colaboradores (2007) desenvolveram um
mtodo quantitativo para essa avaliao em radiografias digitais, que mostrou ser seguro, fcil
de usar, e que fornece informaes detalhadas na avaliao do tecido regenerado, quando
comparado a mtodos semiquantitativos. Esse mtodo constitui-se de cinco etapas: 1pa-
dronizao do tamanho e da cor da radiografia; 2 delimitao da regio de interesse (ROI);
3 definio da qualidade de mineralizao; 4 anlise do valor mdio dos pixels e do histo-
grama; 5 quantificao (SCHNBERGER et al., 2007; SCHNBERGER et al., 2010).
No modelo proposto por Beltrame e colaboradores (2005), enfatiza-se a necessidade
de ferramentas de calibrao de imagem, pelo uso de escalas de alumnio ou pelo uso de sof-
twares que permitam o uso de um algortmo de calibrao para anlise semiquantitativa de
imagens radiogrficas despadronizadas, como uma ferramenta de avaliao da regenerao
ssea pelo uso de biomateriais. Eles validaram esse mtodo e mostraram sua importncia
na quantificao da deposio contnua de tecido sseo mineralizado no defeito sseo de 249
grandes dimenses.
O uso de escalas de alumnio na realizao de radiografias permite uma padronizao
das avaliaes (LOUZADA et al., 2001), j que atua como uma referncia interna, ao corri-
gir, por exemplo, variaes na densidade da imagem decorrentes de atenuaes diferentes
dos feixes de raios X (TR et al., 2006). Como o alumnio possui uma curva de absoro
da radiao X muito semelhante do osso (LOUZADA, 1994), possvel calcular, a partir
dos valores mdios de pixels de cada degrau da escala, a densidade ssea em valores equi-
valentes em milmetros de alumnio (mmAl) (TR et al., 2006). Dentre outras vantagens,
como o alumnio possui uma densidade conhecida, isso garante uma reprodutibilidade das
medies, assim como padroniza os valores em uma unidade nica, que pode ser utilizada
como parmetro em outras pesquisas.
Desse modo, de suma importncia o desenvolvimento e a realizao de estudos que
envolvam mtodos radiogrficos quantitativos para a avaliao da regenerao ssea em
stios com grande perda tecidual.
CONSIDERAES FINAIS
Apesar da vasta gama de estudos envolvendo a neoformao ssea em defeitos de ta-

manho crtico, ainda no existe um substituto sseo, disponvel comercialmente, que pos-

sua todas as caractersticas de um biomaterial ideal. vlido ressaltar que este material
deve estimular a formao ssea, sem que este procedimento cause traumas adicionais ao
paciente e que o osso neoformado deve possuir propriedades fsico-mecnicas para su-
portar cargas mecnicas e funcionais. As perspectivas futuras neste ramo compreendem o
desenvolvimento de biomateriais em formato de microesferas, que possuam frmacos ou
mesmo clulas-tronco na sua composio, estes componentes iro atuar sobre as clulas
osteo-progenitoras contribuindo no processo de formao do novo tecido.
Outro desafio compreende o desenvolvimento de tcnicas de avaliao do osso neo-
formado. Este processo deve ser acompanhado gradualmente, em todas as etapas de forma-
o do tecido sseo. O mtodo ideal deve ter um baixo custo, ser de amplo acesso e de fcil
interpretao e, preferencialmente, ser um mtodo no-invasivo, para no comprometer o
processo de cicatrizao tecidual. Ele ainda deve possibilitar avaliar a qualidade deste tecido
neoformado, uma vez que este pode servir, por exemplo, de suporte para implantes osteo-
-integrados.
As radiografias e tomografias computadorizadas so mtodos no-invasivos que cum-
prem muitas das caractersticas necessrias para esta avaliao. As radiografias quando ava-
liadas por mtodos quantitativos apresentam bons resultados. J a tomografia computado-
rizada possibilita uma avaliao mais acurada deste tecido, entretanto no possibilita avaliar
as trabeculas sseas. Esta avaliao possvel com o uso de micro-tomogrfos, entretanto,
os aparelhos disponveis utilizam bipsias teciduais e ainda no esto disponveis para uso
em seres humanos. Cada um destes mtodos apresenta vantagens e limitaes, sendo que
250 ainda no existe um mtodo ideal. Contudo, os micro-tomogrfos, assim que suas limi-
taes sejam superadas, devero representar a grande revoluo nesta rea, uma vez que
dentre os mtodos imaginolgicos disponveis estes so os que possibilitam uma melhor
avaliao da estrutura e qualidade do tecido sseo.
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RUA DO SALDANHA

Nas notas e comentrios que acompanham o livro de Lus dos Santos Vilhena, A Bahia do Sculo XVIII,
o Prof. Braz do Amaral, mdico e historiador, complementa: [...]V-se, pelas descries do autor, que a Bahia,
nos fins do sculo XVIII, era uma cpia da cidade de Lisboa, o que no era de estranhar. Alm de estar a po-
voao situada em altos e baixos, como as duas cidades do Reino, Lisboa e Porto, tinha ruas estreitssimas... O
que se chama alinhamento das ruas, no existia. As vias pblicas eram ruelas em que, de momento a momento,
se topava com paredes salientes de um edifcio... formando um labirinto de becos, travessas e cantos estreitos e
escuros. Lisboa foi reconstruda aps o grande terremoto, onde perdeu o seu aspecto arquitetnico medieval,
caracterstico da dominao rabe. A Bahia sofreu uma destruio sistemtica a partir do sculo XIX, restando,
hoje, do seu aspecto colonial, o Centro Histrico e reas isoladas dispersas, como algumas partes do bairro de
Santo Antnio Alm-do-Carmo, Soledade e Sade.
T. Gaudenzi

DOSIMETRIA E QUALIDADE DE IMAGEM EM

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Desde que o conceito de osteointegrao foi introduzido por Branemark, Zarb e Al-
brektsson em 1985, os implantes dentrios tm sido largamente utilizados para a substitui-
o de dentes perdidos, representando um dos maiores avanos da Odontologia, em termos
de reabilitao oral (DANTAS, 2002, 2009). Porm, para que o sucesso em Implantodontia
seja alcanado necessria uma avaliao criteriosa da quantidade e qualidade do osso re-
manescente, bem como a localizao precisa de estruturas anatmicas crticas. Desta forma,
durante a ltima dcada, tem havido uma tendncia para a utilizao de informaes tridi- 259
mensionais (3D) para auxiliar o diagnstico dentomaxilofacial e o planejamento cirrgico.
Estas informaes podem ser obtidas por meio de tomografia computadorizada (TC) (QI;
LI; DU, 2009).
A TC, assim como outras tcnicas radiogrficas, fornece uma representao bidimen-
sional de uma estrutura tridimensional. Contudo, cada corte pode ser visualizado indivi-
dualmente, minimizando a sobreposio de estruturas (DANTAS; MONTEBELLO FILHO;
CAMPOS, 2005; DANTAS, 2009). Dessa maneira, a informao, obtida pelo emprego dos
raios X associado ao uso de recursos computacionais, pode ser utilizada para reduzir o
tempo de leitura dos exames, com aumento da sua especificidade e sensibilidade (CAPO-
BIANCO; JASINOWODOLINSKI; ZARF, 2008).
O planejamento para implantes, realizado por TC, permite a visualizao da morfo-
logia ssea em trs dimenses. Assim, o cirurgio-dentista pode planejar precisamente o
ngulo de insero e comprimento do implante, permitindo a ancoragem de sua poro
terminal no osso cortical disponvel (DANTAS; MONTEBELLO FILHO; CAMPOS, 2005;
DANTAS, 2009). Especificamente no caso de implantes mandibulares, a localizao precisa
do canal da mandbula faz-se necessria, no sentido de evitar leses ao nervo alveolar in-
ferior. Ao longo dos anos, foi comprovado que a TC permite uma melhor visualizao do
canal mandibular, quando comparada a outros mtodos radiogrficos, sendo o exame de
escolha para essas situaes (DANTAS, 2009; EKESTUBBE et al., 1996; RUSTEMEYER;
STREUBHR; SUTTMOELLER, 2004).

No entanto, apesar de suas inmeras vantagens, a TC uma modalidade de imagem
que envolve uma alta dose de exposio do paciente radiao, quando comparado com
outras tcnicas de diagnstico radiolgico (KIM et al., 2009). O aumento da dose obser-
vado na TC pode ser parcialmente justificado pela necessidade de se realizar um nmero
maior de projees em torno do paciente, visando gerar uma quantidade de informao
muito maior que em um exame convencional. Portanto, a exposio do paciente radiao
aumenta, quando necessria uma informao mais detalhada (EUROPEAN COORDI-
NATION COMMITTEE OF THE RADIOLOGICAL AND ELECTROMEDICAL INDUS-
TRIES, 2000).
Aproximadamente, 60% da exposio radiao em pacientes submetidos bioima-
gem atribuvel TC. Por outro lado, desde que a imagem proveniente da TC foi dispo-
nibilizada, a tecnologia de escaneamento tem sido desenvolvida. Alm disso, o uso da TC
tem se tornado cada vez mais difundido, o que vem gerando preocupaes relacionadas
exposio do paciente radiao. No campo em rpida evoluo da tomografia computa-
dorizada com multidetectores (TCMD), as preocupaes com a necessidade de diminuio
da dose de radiao tm coexistido com a busca incessante pela melhoria da qualidade da
imagem e preciso diagnstica (KIM et al., 2009; KOIZUMI et al., 2010).
O risco de pacientes com cncer induzido pela radiao dos exames de TC no trivial.
Existem vrios meios prticos para reduzir a dose de radiao da TC. Os parmetros que afetam
esta dose de radiao incluem: corrente do tubo, tenso, modos de digitalizao e durao do
procedimento (ATAR;KORNOWSKI;BACHAR, 2010; GLEESON et al., 2010). O parmetro
260 mais comumente manipulado a corrente do tubo. A dose de radiao est linearmente relacio-
nada com a corrente do tubo, se todos os outros parmetros forem mantidos constantes (KIM et
al., 2009; KOIZUMI et al., 2010).
IMAGENS RADIOGRFICAS EM IMPLANTODONTIA

O papel principal de qualquer sistema de imagem pr-implante fornecer informaes

adequadas sobre a morfologia ssea e a localizao de estruturas que devem ser evitadas ao
colocar implantes na mandbula. Secundariamente, a imagem pr-implante tambm pode
fornecer algumas informaes significativas sobre a qualidade do osso, o que importante
para o planejamento do implante dentrio (HUA et al., 2009). Atualmente, h muitas op-
es de imagem disponveis, incluindo a radiografia intra-oral, radiografia extra-oral con-
vencional, imagem por ressonncia magntica (IRM), tomografia espiral convencional, TC
espiral multidetector e a tomografia computadorizada de feixe cnico (cone beam computed
tomography CBCT) (CHAU; FUNG, 2009; MONSOUR; DUDHIA, 2008). Vale salientar
que, uma vez que os cirurgies-dentistas comumente diagnosticam e trabalham na escala
de submilmetros, necessria uma qualidade de imagem altamente detalhada (TC e IRM),
o que vem representando sucessivos desafios aos limites tcnicos (GAHLEITNER; WATZEK;
IMHOF, 2003).

A radiografia panormica e a radiografia digital bidimensional (2D) tm sido ampla-

mente adotadas pelos cirurgies-dentistas. No entanto, imagens radiogrficas 2D so dif-
ceis de interpretar, devido sobreposio de estruturas sseas complexas. Com este tipo de
imagem, estruturas anatmicas, como o canal incisivo, que contm neurovascularizao,
dificilmente podem ser definidas (LIANG et al., 2010). Assim, a radiografia 2D no atende
s necessidades da implantodontia, j que a avaliao pr-cirrgica exata requer a precisa
visualizao radiogrfica das estruturas anatmicas e condies patolgicas (CHAN; MISCH;
WANG, 2010; DREISEIDLER et al., 2009).
Diante da necessidade de se obter melhor qualidade de imagem, visando maior pre-
ciso na identificao de estruturas anatmicas, a partir da dcada de 70, a tomografia
computadorizada (TC) e a ressonncia magntica (RM) comearam a ser desenvolvidas
em paralelo. Essas tecnologias passaram a mostrar os tecidos biolgicos de modo direto e
com excelente resoluo espacial. Ambos os mtodos foram sendo aperfeioados nas dca-
das seguintes, com aumento da resoluo, da velocidade de processamento e tcnicas para
potencializar a anlise espacial, grfica e funcional dos dados obtidos (ENGELHARDT;
MOREIRA, 2008; ROS-LAGO, 2008).
O desenvolvimento da tecnologia relacionada TC permitiu a avaliao tridimensio-
nal (3D) das estruturas craniofaciais. A TC se tornou uma tcnica amplamente disponvel
para diagnstico de cabea e pescoo e vrios procedimentos cirrgicos bucais (LIANG et 261
al., 2010). A introduo da TC helicoidal no incio dos anos 90 constituiu um passo funda-
mental no desenvolvimento e aperfeioamento contnuo das tcnicas de tomografia com-
putadorizada (KOHL, 2005). Alm disso, o uso crescente de tomografia computadorizada
multidetectores em linha (TCMD) tem proporcionado um concomitante aumento na aqui-
sio helicoidal de TC de cabea, quando comparado com as aquisies mais tradicionais
(ABDEEN et al., 2010).
A visualizao tridimensional (3D) da TC passou a revelar mais detalhes anatmicos
e potencialmente incluir todas as informaes radiogrficas necessrias para a segurana
cirrgica mxima e melhor posicionamento do implante (DREISEIDLER et al., 2009). No
entanto, a TC ainda no a tecnologia ideal para as tarefas especficas de diagnstico em
aplicaes dentrias, tais como dentes inclusos ou leses apicais. A exposio radiao ex-
cessiva, o alto custo e a disponibilidade limitada impedem o uso rotineiro desta tecnologia
para fins odontolgicos (LIANG et al., 2010).
FORMAO DA IMAGEM TOMOGRFICA
O desempenho global de um sistema de TC depende de vrios componentes-chave.

Estes componentes incluem: a fonte de raios X, um gerador de alta potncia, detectores ele-
trnicos, sistemas de transmisso de dados, e o sistema computadorizado para a reconstru-
o e manipulao de imagem (KOHL, 2005). Portanto, todos os mtodos para a gerao de
imagens radiogrficas utilizam um ou mltiplos feixes de raios X que, aps serem emitidos,

so transmitidos atravs do objeto de interesse e, em seguida, so captados por uma deter-
minada quantidade de detectores em fila nica (DREISEIDLER et al., 2009).
Os escneres TC criam imagens transversais atravs da medida de atenuao de raios
X pelo corpo, a partir de muitas direes diferentes (MCCOLLOUGH et al., 2009). Nestes
equipamentos, a combinao de tubo de raios X e gerador fornece uma potncia de pico
de 60 a 90 kW, geralmente em vrias tenses selecionadas (por exemplo: 80, 100, 120 e 140
kV). As diferentes aplicaes clnicas requerem diferentes espectros de raios X e, portanto,
diferentes ajustes de tenso (quilovolts) para otimizao da qualidade de imagem. Assim,
objetiva-se obter a melhor relao sinal/rudo, envolvendo a menor dose possvel de radia-
o para o paciente (KOHL, 2005). A escolha de fatores de exposio, como a tenso aplica-
da (kV) e o produto corrente-tempo (mAs), afetam o contraste e o rudo. Desta forma, tais
fatores devem ser compatveis com a necessidade de diagnstico fundamentada na imagem
(HUDA, 2003; SUR et al., 2010). Como a corrente o fator isolado mais importante no con-
trole da dose, sua diminuio reduz significativamente a dose qual o paciente submetido
e aumenta a vida til do aparelho (INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION
PROTECTION, 2001).
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA ODONTOLOGIA
O termo TC odontolgica no representa uma modalidade especial de TC, mas sim

um protocolo de investigao especfico. As principais caractersticas deste protocolo incluem
262 a aquisio de varreduras axiais da mandbula com a maior resoluo possvel, juntamente
com curvas e reconstrues multiplanares ortorradiais (GAHLEITNER; WATZEK; IMHOF,
2003). A TC produz dados confiveis que facilitam a avaliao das dimenses relacionadas
altura e espessura ssea e/ou localizao dos pontos anatmicos importantes, como o canal
mandibular, buraco mentual, o ducto nasopalatal e do seio maxilar (CHAU; FUNG, 2009;
EKESTUBBE; GRNDAHL, K.; GRNDAHL, H., 1999; TSIKLAKIS et al., 2005).
Vale salientar que, em caso de implante dentrio mandibular, a localizao exata do

canal mandibular de importncia vital. A TC necessria para este fim, porque permite a
visualizao do canal melhor do que outras tcnicas radiogrficas (EKESTUBBE; GRN-
DAHL; GRNDAHL, 1999). Em ltima anlise, possvel afirmar que as imagens tomogr-
ficas facilitam o planejamento cirrgico e, eventualmente, aumentam a taxa de sucesso dos
procedimentos, alm de garantir maiores taxas de longevidade de implantes (ARANYARA-
CHKUL et al., 2005; MONSOUR; DUDHIA, 2008).
A TC odontolgica tornou-se um dos exames mais teis e importantes para diagnsti-
cos envolvendo a maxila e a mandbula, uma vez que o tratamento com implantes tornou-se
o mtodo preferencial em casos de edentulismo parcial ou total (GAHLEITNER; WAT-
ZEK; IMHOF, 2003; TSIKLAKIS et al., 2005). possvel ainda afirmar que a TC tem sido
o padro-ouro para a avaliao pr-implante dos maxilares (CARRAFIELLO et al., 2010;
CHAN; MISCH; WANG, 2010; MONSOUR; DUDHIA, 2008).

Atualmente, sistemas de TC proporcionam a aquisio de dados volumtricos isotr-

picos que permitem imagens de alta qualidade envolvendo fatias de espessuras menores que
um milmetro. Tais sistemas tm expandido a utilidade da tomografia computadorizada, e
consequentemente, o uso da TC tem aumentado proporcionalmente, substituindo cada vez
mais os exames radiogrficos. Assim, com as imagens de TC de alta qualidade sendo utili-
zadas cada vez mais frequentemente, os pacientes podem se beneficiar de diagnsticos e de
planejamentos teraputicos mais rpidos e precisos (MCCOLLOUGH et al., 2009).
TC MULTIDETECTORES
A TC compreende uma srie de tecnologias diferentes, variando de TC de feixe em

forma de leque e detector nico a TC multidetector de 128 canais (DREISEIDLER et al.,
2009). Com o desenvolvimento da tecnologia de tomografia computadorizada multidetec-
tor (TCMD), as aplicaes clnicas da TC vem se tornando ainda maiores (GROVES et al.,
2004; MAHESH et al., 2001; RYDBERG; LIANG; TEAGUE, 2003). Em 1983, cerca de 5
milhes de exames de TC foram feitos nos Estados Unidos. Este nmero aumentou para 20
milhes em 1995 um aumento de 400% em 12 anos (BAUMGAERTEL et al., 2009). Vale
ressaltar que, segundo McCollough et al. (2009), o nmero estimado de tomografia compu-
tadorizada para 2006, neste pas, foi de 62 milhes. Em 1991, os exames TC representavam 263
2% de todos os exames radiogrficos; em 2001, esse percentual subiu para 10% a 15% do
total (BAUMGAERTEL et al., 2009).
O desenvolvimento tecnolgico, que envolveu a TC nos ltimos anos, aumentou a
sensibilidade dos sistemas de detectores (GURUNG et al., 2005). Por outro lado, atravs dos
pacotes de software apropriados, as imagens reformatadas passaram a ser geradas no plano
panormico e as imagens de seo transversal passaram a ser obtidas perpendicularmente
ao mesmo plano com intervalos entre 1 e 2 mm (MONSOUR; DUDHIA, 2008).
A tomografia computadorizada multidetector (TCMD) tornou possvel a construo
de imagens tridimensionais de alta qualidade, com excelente resoluo das reconstrues
nos planos sagital e coronal, o que possibilita a realizao de exames de alta complexidade
(GROVES et al., 2004; MAHESH et al., 2001; RYDBERG; LIANG; TEAGUE, 2003). Assim,
a TCMD proporciona excelentes reconstrues multiplanares, com um tempo de aquisio
extremamente reduzido (MAHESH et al., 2001; MARCONATO et al., 2004).
O menor tempo de aquisio e a diminuio do aquecimento do tubo de raios X possi-
bilitam a obteno de um nmero ilimitado de cortes tomogrficos em um tempo mnimo.
Como consequncia, essas imagens melhores e mais rpidas, com alta resoluo espacial
e pequenos cortes, geram um aumento significativo das indicaes da TCMD (GURUNG
et al., 2005; INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION PROTECTION, 2007a;
STARCK et al., 1998). O rpido aumento dos pedidos de exames radiogrficos em Odonto-
logia, especialmente os de tomografia computadorizada helicoidal multidetector, tem sido
associado crescente popularidade da implantodontia no tratamento de edentulismo par-

cial ou total (CHAU; FUNG, 2009; LOUBELE et al., 2005). Portanto, o aumento das indica-
es de TCMD tornou-se a principal fonte de radiao mdica e, provavelmente, contribui
com quase metade da dose coletiva de todos os exames de raios X (CHAU; FUNG, 2009;
KOIZUMI et al., 2010). Tal aumento, por sua vez, resulta em maior exposio dos pacientes
radiao ionizante, quando a expectativa era que ocorresse justamente o contrrio (GU-
RUNG et al., 2005; INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION PROTECTION,
2007a; STARCK et al., 1998). Desta forma, deve-se objetivar uma imagem de qualidade
diagnstica adequada e, simultaneamente, reduzir a dose de exposio do paciente radia-
o para o valor mais baixo possvel (COLLI et al., 2011; GLEESON et al., 2010).
A crescente utilizao da tcnica de tomografia computadorizada em Odon-
tologia proporciona o risco de sobre-exposio do paciente radiao, o que deve
ser uma das maiores preocupaes do cirurgio dentista. Assim, fundamental que
a exposio radiao seja reduzida ao mnimo, sem qualquer perda de informa-
es necessrias aos diagnsticos (ABUL-KASIM et al., 2009; GLEESON et al., 2010;
TSIKLAKIS et al., 2005).
RISCOS DA RADIAO
A radiao est associada a dois tipos de riscos: os estocsticos e os determinsticos.

Os riscos estocsticos so os efeitos de mutaes casuais. Estas ocorrem de forma aleatria,
mas podem ser atribudas probabilidade baseada na exposio radiao, dando origem a
264 tumores neoplsicos. Os modelos atuais sugerem uma relao linear entre a dose e o efeito
biolgico, sem limite seguro. Riscos determinsticos so os efeitos previsveis que ocorrem
com o aumento exposio radiao, como acontece nas queimaduras solares (HUI et al.,
2009; KAMBADAKONE et al., 2011).
Exposies em imagens mdicas so potencialmente associadas com os riscos estocs-
ticos de carcinognese. Tais riscos envolvem especificamente o desenvolvimento de leuce-
mia, de rgos slidos e de cnceres de tireoide. Outros efeitos em longo prazo atribudos
irradiao so: catarata, esterilidade e defeitos ao nascimento. Visando prevenir estes riscos,
estratgias de proteo, tais como otimizao de dose de TC para todas as varreduras e utiliza-
o mxima da blindagem, devem ser consideradas (CHAU; FUNG, 2009; HUI et al., 2009).
No perodo de 1991 a 1996, cerca 0,4% de todos os cnceres nos Estados Unidos foram
atribudos radiao proveniente do uso da TC. No entanto, quando rgos especficos
com risco de cncer foram associados aos nveis atuais de uso da TC, determinou-se que
1,5% a 2% dos cnceres podem, eventualmente, ser causados pela radiao ionizante uti-
lizada em TC (MCCOLLOUGH et al., 2009). Como exemplo, verifica-se que o crescente
uso da tomografia computadorizada de feixe cnico est associado ao risco potencialmente
amplificado dos pacientes desenvolverem cncer secundrio (DOWNES et al., 2009).
Os efeitos em longo prazo das imagens mdicas merecem um estudo mais aprofun-
dado. O risco de cncer de 1 em 100 para uma exposio de 100 mSv. As imagens TC de

corpo inteiro de um nico e de 4-canais proporcionam doses efetivas de 10 mSv. A exposi-

o radiao em um exame traco-abdominal num tomgrafo de 64-canais reduzida a
uma exposio de 2 mSv, resultando em um risco potencial de cncer durante a vida de 1
em 15.000. No entanto, muitos pacientes gravemente feridos so submetidos a exposies
maiores durante o curso de suas internaes hospitalares. Isso ocorre, em grande parte,
devido a estudos repetidos. Portanto, as equipes de assistncia sade devem estar cientes
da dose de radiao administrada e que a dose de radiao representa um risco cumulativo
para seus pacientes (HUI et al., 2009).
A dose de radiao recebida pelo paciente durante os procedimentos radiogrficos
odontolgicos considerada baixa, quando comparada com a dose recebida por pacientes
submetidos a procedimentos radiogrficos mdicos. No obstante, mesmo quando a tireoi-
de recebe uma baixa dose de radiao ionizante em uma radiografia dentria, h risco de
efeitos biolgicos posteriores para mulheres grvidas, como dar luz a bebs com baixo
peso (CHAU; FUNG, 2009).
Atualmente, cerca de 60% da exposio radiao em procedimentos de imagem de
pacientes atribuda TC, apesar dos exames tomogrficos representarem apenas 15% de
todos os estudos baseados em imagens por raios X (KIM et al., 2009). Alm disso, os pro-
tocolos de TC convencionais esto geralmente associados a altas doses de radiao (BAI et
al., 2009; KIM et al., 2009). 265
EXPOSIO RADIAO
De um modo geral, os indivduos esto expostos a radiaes de fundo que correspon-

dem a faixa de 1,0 a 3,0 mSv por ano, o que equivale a cerca de 80% a 85% de toda a expo-
sio radiao. Radiao csmica/solar e emisses do radnio respondem pela exposio
natural em quantidades aproximadamente iguais. Exposies radiao a partir de fontes
humanas representam de 15% a 20% da exposio anual da populao, sendo que a prin-
cipal fonte proveniente de estudos radiolgicos a partir da gerao de imagens mdicas
(MCCOLLOUGH et al., 2009).
A recomendao da Comisso Internacional de Proteo Radiolgica preconiza um
nvel de exposio radiao ocupacional aceitvel de 1 mSv por ano (HUI et al., 2009).
Atualmente, a dose de radiao associada a um tpico equipamento de TC (1-14 mSv)
comparvel dose anual recebida a partir de fontes naturais de radiao (1-10 mSv). Desta
forma, o risco para a sade de um indivduo, a partir da exposio radiao de um apa-
relho de TC, comparvel aos nveis de radiao de fundo (MCCOLLOUGH et al., 2009).
Considerando a crescente populao de pessoas submetidas TC, os efeitos da dose
de radiao da TC sobre a sade pblica podem ser significativos (MCCOLLOUGH et al.,
2009). A realizao de uma tomografia computadorizada de baixa dose da coluna repre-
senta um total de radiao efetiva de 0,74 mSv. A exposio radioatividade natural prove-
niente de diferentes fontes, incluindo radiao de fundo, radnio em casas e indstrias pode

variar de 1 a 2 mSv, podendo chegar, em algumas circunstncias, a 4 mSv por ano. A dose
de dois exames de TC de baixa dose da coluna corresponde, portanto, a apenas 18% a 74%
da exposio anual radioatividade natural (ABUL-KASIM et al., 2009).
Alguns pacientes muitas vezes esto expostos a altas doses de radiao como as de-
monstradas em estudos relacionados com tomografia computadorizada cardaca angiogr-
fica (TCCA). Tais estudos evidenciaram exposies de 11,0 a 13,6 mSv para unidades de
TC de 64-canais, chegando at o valor mximo de 21,3 mSv para a artria coronria. Essas
exposies podem ainda variar de 14,7 a 26,5 mSv para estudos de revascularizao coro-
nria com varredura de durao estendida (FEUCHTNER et al., 2010).
Por outro lado, uma varredura TC de corpo inteiro, de um ou quatro canais, pode
envolver uma dose efetiva igual a 500 radiografias torcicas. Esta exposio equivalente
mdia nacional de radiao de fundo recebida durante um perodo superior a 3 anos. A
dose irradiada por TC de canal nico varia de menos de 1 mSv at mais de 30 mSv por re-
gio estudada do corpo (HUI et al., 2009).
Em qualquer sistema de gerao de imagens radiogrficas pr-implante, existe a ne-
cessidade de manter a exposio do paciente radiao ionizante to baixa quanto possvel
(MONSOUR; DUDHIA, 2008). Em virtude de tal necessidade, a Organizao Mundial de
Sade (OMS) definiu o programa de garantia de qualidade em radiodiagnstico (PGQR)
como sendo um esforo organizado por parte da comunidade radiolgica, para produzir
imagens diagnsticas com qualidade suficientemente elevada, com o menor custo poss-
vel e mnima exposio do paciente radiao ionizante (DANTAS, 2009). A escolha do
266 protocolo de exposio deve garantir que a dose ao paciente seja mantida to baixa quanto
possvel, ou seja, deve estar baseada no princpio fundamental conhecido como ALARA,
sigla para As Low As Reasonable Achievable (to baixo quanto razoavelmente exequvel)
(HUDA, 2003; KOIZUMI et al., 2010; LOFTHAG-HANSEN, 2010; MCCOLLOUGH et al.,
2009; SUR et al., 2010).
No uso da TC, a exposio do paciente radiao a partir de imagens tomogrficas
tem gerado preocupaes. Paradoxalmente, constatou-se tambm que, no campo em rpida

evoluo da TC multidetector, houve uma diminuio da referida preocupao, devido
busca de melhor qualidade de imagem e preciso diagnstica (KIM et al., 2009). Conse-
quentemente, a aplicao generalizada das tecnologias da imagem requer o conhecimento
dos nveis de exposio radiao para os pacientes e membros da equipe de assistncia
sade. Assim, possvel afirmar que o entendimento dos potenciais perigos dessa exposio
essencial (HUI et al., 2009).
Na tomografia computadorizada, a distribuio da dose de radiao no paciente
completamente diferente daquela que ocorre na radiografia convencional. Nesta ltima,
a dose diminui continuamente do ponto de entrada do feixe de raios X at a sua sada.
Na TC, devido geometria rotacional, a dose distribuda de maneira simtrica no plano
axial escaneado. Isso uma consequncia direta do processo de aquisio da imagem, no
qual o paciente irradiado em todas as direes, durante uma rotao completa do fei-

xe de raios X (DANTAS, 2009; EUROPEAN COORDINATION COMMITTEE OF THE

RADIOLOGICAL AND ELECTROMEDICAL INDUSTRIES, 2000; INTERNATIONAL
COMMISSION ON RADIATION PROTECTION, 2001). Desta forma, tcnicas especficas
de dosimetria tiveram que ser desenvolvidas para determinar a dose de radiao e permitir
o monitoramento de diferentes tipos de exames (INTERNATIONAL COMMISSION ON
RADIATION PROTECTION, 2001).
DOSIMETRIA EM TCMD
Trs tipos de dosimetria so utilizados em TC: o ndice de dose em tomografia com-

putadorizada (Computed Tomography Dose Index CTDI), o produto dose durao (Dose
Lenght Product DLP) e a dose efetiva. Eles correspondem mdia da dose absorvida na
regio escaneada (CTDI), dose absorvida integral ao longo de uma linha paralela ao eixo
de rotao de um exame de TC completo (DLP) e ao mtodo para a comparao das doses
s quais o paciente submetido em diferentes procedimentos diagnsticos (dose efetiva)
(DANTAS, 2009; INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION PROTECTION,
2007a; LOFTHAG-HANSEN, 2010).
O CTDI a principal medida utilizada em TC para descrever a sada de radiao de
um tomgrafo e medida a partir de uma tomografia computadorizada axial (uma rotao 267
do tubo de raios X). Este tipo de dosimetria uma medida da quantidade de radiao emi-
tida a partir de uma srie de irradiaes contguas para modelos de acrlico padronizados
(MCCOLLOUGH et al., 2009).
O CTDI representa a dose em uma nica fatia. O DLP o produto do CTDI pela dura-
o da varredura (HUI et al., 2009). Alm disso, o monitoramento do CTDI leva em consi-
derao os fatores de exposio como a corrente e a voltagem do tubo. J o monitoramento
do DLP de um exame completo leva tambm em considerao o volume irradiado. Esse
volume determinado, por exemplo, pelo nmero de cortes em um exame incremental, ou
pelo tempo de aquisio em um exame espiral, bem como pelo nmero de sequncias de
cortes realizados durante o exame (INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION
PROTECTION, 2001).
A dose efetiva no uma medida de dose, mas sim um conceito que reflete o risco es-
tocstico (a induo do cncer) a partir de exposio a radiaes ionizantes. Normalmente
expressa em unidades de miliSievert. No entanto, a dose efetiva, por si s, no permite
uma avaliao completa acerca do risco de radiao estimado para rgos especficos com
maior sensibilidade, ou para pacientes de idades ou sexos especficos. Para tornar possvel
uma avaliao completa, as informaes relativas s doses de rgos especficos, idade, sexo,
e riscos estimados so necessrias (INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION
PROTECTION, 2007a; KATAYAMA et al., 2011; MCCOLLOUGH et al., 2009).
A exposio radiao, expressa em Roentgens (R), a concentrao de radiao em
um ponto especfico no ar e pode ser descrita tambm como a ionizao produzida em um

volume especfico de ar. Ela no revela quanta energia o tecido irradiado absorve. A dose de
radiao ou a dose absorvida, expressa em Rad ou Gray, descreve a quantidade de energia
absorvida por unidade de massa em um ponto especfico. Esta dose no leva em conside-
rao a sensibilidade radiao diferencial de rgos e, portanto no pode ser usada em
comparaes entre exames envolvendo diferentes partes do corpo. Por outro lado, a dose
equivalente uma modificao da dose absorvida, que incorpora os fatores ponderados e,
portanto, leva em considerao os diferentes efeitos biolgicos de vrias fontes de radiao.
Estes so referidos como REM em unidades convencionais e Sievert em unidades do Siste-
ma Internacional: 100 REM = 1 Sievert. A dose efetiva, tambm representada em ambos os
sistemas em Sievert, leva em conta a regio do organismo onde a dose de radiao absor-
vida. A dose efetiva tenta estimar a dose do corpo inteiro que seria necessria para produzir
o mesmo risco que a dose na parte do corpo que foi irradiada em um procedimento radio-
lgico localizado (HUI et al., 2009).
Atualmente, a dose efetiva a melhor medida disponvel uma vez que permite a com-
parao com outros tipos de exposio radiao, incluindo a radiao de fundo natural. O
mtodo de quantificao de radiao ionizante especfico para varredura TC o ndice de
dose TC e o produto dose durao (INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION
PROTECTION, 2001).
CTDI
268 A International Commission on Radiation Protection (ICRP), em sua publicao de

nmero 102, no ano de 2007, trata do controle da dose de radiao em tomografia compu-
tadorizada multidetector (TCMD). Esta comisso relata que o CTDI a primeira grandeza
de dose em TC e representa a dose absorvida mdia, ao longo do eixo Z, de uma srie de
exposies contguas. A grandeza medida em um corte axial de TC (uma rotao do
tubo de raios X) e calculada pela diviso da dose absorvida integral pela durao do campo
(DANTAS, 2009).
A ICRP relata que, para mensuraes de CTDI, foram padronizados dois cilindros
de polimetilmetacrilato (PMMA), de 14 cm de comprimento cada. Para estimar os valores
CTDI de exames de cabea utilizado um cilindro com dimetro de 16 cm, e para exames
de corpo, um cilindro com dimetro de 32 cm. Esses cilindros so tipicamente referidos
como simulador de CTDI de cabea e trax, respectivamente (DANTAS, 2009).
O CTDI100 requer a integrao do perfil de dose de um nico corte axial sobre limi-
tes de integrao especficos. Assim, o CTDI100 adquirido utilizando-se de uma cmara
de ionizao de TC em forma de lpis, com 100 mm de comprimento e 3 cm3 de volume
ativo, assim como de simuladores de acrlico padro. Desta forma, os limites de integra-
o so 50 mm, que correspondem aos 100 mm de comprimento da referida cmara.
Vale ressaltar que as mensuraes devem ser realizadas com a mesa do paciente parada
(DANTAS, 2009).

Portanto, possvel afirmar que:

+50mm
CTDI100 = 1/NT. S -50mm
D(Z)dz
...(1)
Onde D(z) representa o perfil de dose de radiao ao longo do eixo Z, N o nme-

ro de cortes adquiridos simultaneamente e T a espessura de corte nominal.
O CTDI pode variar ao longo da abertura do campo (field of view FOV). Para exames
de corpo, o CTDI , de um a dois fatores, maior na superfcie do que no centro de rotao.
A mdia de CTDI ao longo do FOV dada pelo CTDI ponderado (CTDIw), onde:
CTDIw = 1/3CTDI100, centro + 2/3 CTDI100, periferia

...(2)
Para a Comisso, o CTDIw um til indicador da radiao emitida pelo aparelho, para
um dado kVp e mAs (DANTAS, 2009).
Para representar a dose de radiao de um protocolo de exposio especfico, que na
maioria das vezes envolve uma srie de cortes, essencial levar em considerao qualquer
intervalo ou sobreposio entre os perfis de dose de rotaes consecutivas da fonte de raios
X. Isso alcanado com o uso de um descritor de dose conhecido como CTDIw de volume 269
(CTDIvol), onde:
CTDIvol = (N . T/I) . CTDIw

...(3)
Em TCMD, o pitch a razo entre a distncia que a mesa percorre por rotao (I) pela
durao total do feixe nmero de cortes simultneos, multiplicado pela espessura de corte
(N.T) (DANTAS, 2009). Portanto:
CTDIvol = CTDIw / pitch

...(4)
Enquanto o CTDIw representa a mdia de dose absorvida nas direes dos eixos x e y,
o CTDIvol representa a mdia de dose absorvida nas direes dos eixos x, y e z. Dessa forma,
a ICRP (2007a) considera que o CTDIvol o parmetro que melhor representa a mdia de
dose absorvida em um ponto do volume escaneado de um protocolo de exposio particu-
lar, em um simulador padronizado. Alm disso, ele reconhecido como um til indicador
da dose de radiao para um protocolo de exposio especfico, porque leva em considera-
o informaes particulares do protocolo de exposio como o pitch, por exemplo (DAN-
TAS, 2009).

Contudo, a Comisso chama a ateno para o fato de que o CTDIvol estima a mdia da
dose de radiao dentro do volume irradiado de uma aquisio de TC para um objeto de
atenuao semelhante ao do simulador de CTDI. No entanto, o CTDIvol no representa bem
a mdia de dose para objetos que apresentam diferenas substanciais de tamanho, forma
ou atenuao em relao ao simulador. Adicionalmente, o CTDIvol no indica a energia total
depositada no volume escaneado, porque independente da durao do exame (DANTAS,
2009).
O CTDI apenas representa uma medida da intensidade da irradiao em um local
especifico (por exemplo, dentro do corte em considerao). Ele incapaz de representar a
completa exposio da radiao (por exemplo, o efeito integral de toda a srie de cortes).
Isso ocorre porque o termo dose definido como a razo entre a quantidade de energia
absorvida e a unidade de massa (DANTAS, 2009; EUROPEAN COORDINATION COM-
MITTEE OF THE RADIOLOGICAL AND ELECTROMEDICAL INDUSTRIES, 2000).
O nome especial para a unidade de dose dos diversos valores de CTDI no Sistema In-
ternacional (SI) o Gray (Gy), que corresponde a 1 joule por quilograma (J/kg). Portanto, o
CTDI no representa o total de energia absorvida, haja vista que, medida que o nmero de
cortes aumenta, a massa irradiada aumenta na mesma proporo que a energia absorvida
(DANTAS, 2009; INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION PROTECTION,
2007).
DLP
270
Para obter uma melhor representao da energia total de um protocolo de exposio,
a European Coordination Committee of the Radiological and Electromedical Industries (2000)
preconiza que o CTDIvol pode ser integrado durao da irradiao para determinar o pro-
duto dose durao (DLP):
DLP (mGycm) = CTDIvol (mGy) . n . N . h (cm)

...(5)
Onde n o nmero de rotaes no modo espiral, N o nmero de cortes adquiridos

simultaneamente e h a espessura de corte, que correspondem em conjunto durao do
exame (DANTAS, 2009).
O DLP reflete a energia total absorvida em um exame especfico. Dessa forma, en-
quanto um exame de TC abdominal pode apresentar o mesmo CTDIvol que um exame
plvico, este ltimo ter um maior DLP, proporcional maior cobertura anatmica do
exame. Para a comisso, descritores de dose como o CTDIvol e o DLP devem ser usados
para realizar comparaes envolvendo nveis de dose referncia de exames tpicos de TC
e no para medidas diretas da dose ao paciente (como a dose-rgo) (DANTAS, 2009;
International Commission on Radiation Protection, 2007a).

O monitoramento do CTDI leva em considerao os fatores de exposio como a cor-

rente e a voltagem do tubo. J o monitoramento do DLP de um exame completo leva tam-
bm em considerao o volume irradiado. Este, por sua vez, determinado pelo nmero de
cortes em um exame incremental, ou pelo tempo de aquisio em um exame espiral, assim
como pelo nmero de sequncias de cortes realizados durante o exame. Os valores do DLP
tambm podem ser usados para estimar a dose efetiva de procedimentos de TC (DANTAS,
2009; INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION PROTECTION, 2001).
DOSE EFETIVA
Para a European Coordination Committee of the Radiological and Electromedical In-

dustries (2000), nenhuma das variveis mencionadas anteriormente permite qualquer com-
parao entre valores de dose relativos s exposies radiogrficas convencionais. O nico
valor que permite tal comparao a dose efetiva.
A dose efetiva uma varivel calculada de modo a refletir uma determinada expo-
sio no-uniforme comparada a uma exposio equivalente de corpo todo. O clculo
da dose efetiva requer o conhecimento das doses absorvidas em rgos radiossens-
veis especficos, no interior do corpo. Essas doses so normalmente obtidas a partir
de modelos de Monte Carlo. E para a obteno das doses absorvidas em rgos ra- 271
diossensveis especficos, utilizam-se simuladores antropomrficos e simuladores de
voxel provenientes de exames de TC em cadveres humanos. A dose efetiva expressa
em Sievert (Sv) e til para comparaes entre diferentes fontes de radiao. Para a
comisso, a dose efetiva vlida apenas para propsitos de proteo radiolgica, mas
consideram que seu uso para a avaliao da exposio de paciente tem severas limita-
es. Ela pode ser usada para comparar doses de diferentes procedimentos diagns-
ticos e tambm para comparar o uso de tecnologias e procedimentos semelhantes em
diferentes hospitais e pases. Alm disso, a dose efetiva pode ser usada em processos
de comparao envolvendo diferentes tecnologias relacionadas com um mesmo exame
mdico (DANTAS, 2009; INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION PRO-
TECTION, 2007a).
FATORES QUE INFLUENCIAM A DOSE NA TCMD
O desenvolvimento tecnolgico a que a TC foi submetida nos ltimos anos aumentou a

sensibilidade dos sistemas de detectores na tentativa de viabilizar a reduo na dose de radiao
(GURUNG et al., 2005). No entanto, o menor tempo de aquisio e a diminuio do aqueci-
mento do tubo de raios X possibilitam a obteno de um nmero ilimitado de cortes tomogr-
ficos em um tempo mnimo. Assim, imagens melhores e mais rpidas, com alta resoluo es-
pacial e pequenos cortes tm levado a um aumento significativo das indicaes da TCMD. Por
sua vez, o aumento destas indicaes vem resultando em acrscimo da dose de uma gerao de

TC a outra, quando a expectativa era que ocorresse justamente o contrrio (DANTAS, 2009;
GURUNG et al., 2005; INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION PROTEC-
TION, 2007a; KOIZUMI et al., 2010; STARCK et al., 1998)
Diante do aumento descrito acima, tornou-se imprescindvel estabelecer mecanismos
de proteo radiolgica visando garantir o melhor uso das radiaes ionizantes com o menor
dano ao ser humano. Desta forma, o sistema de proteo radiolgica recomendado pela Inter-
national Commission on Radiation Protection (2007b) est baseado nos seguintes princpios:
Justificao: nenhuma atividade envolvendo exposies s radiaes ionizantes

deve ser adotada, a menos que se produza suficiente benefcio ao indivduo exposto
ou sociedade, a fim de compensar o comprometimento que a radiao ocasiona;
Otimizao: em qualquer prtica que utilize radiao ionizante, a dose de exposio
radioativa submetida ao indivduo, o nmero de indivduos expostos e a probabili-
dade de exposies acidentais devem ser mantidos to baixos quanto razoavelmente
exequveis, levando-se em considerao fatores econmicos e sociais;
Limitao da dose: a exposio de um indivduo, resultante da combinao de todas
as prticas relevantes, deve estar sujeita a limites de dose, com o objetivo de assegu-
rar que nenhum indivduo seja exposto a riscos julgados inaceitveis em circuns-
tncias normais.
No obstante, a escolha dos fatores de exposio, como a quilovoltagem de pico (kVp)

272 e a corrente do tubo (mAs), afetam o contraste e o rudo da imagem. Assim, a relao
contraste/rudo deve ser compatvel com a qualidade da imagem necessria ao diagnstico
(DANTAS, 2009; HUDA, 2003; LOFTHAG-HANSEN, 2010; SUR et al., 2010). Neste aspec-
to, a International Commission on Radiation Protection (2007a) considera que imagens de
alta qualidade no so essenciais para todas as tarefas diagnsticas, mas sim o nvel de qua-
lidade que est relacionado com a tarefa diagnstica. Por outro lado, mensuraes objetivas,
envolvendo aumento do rudo da imagem, podem no capturar completamente todas as

caractersticas relevantes para realizar um correto diagnstico clnico. Portanto, determinar
uma qualidade de imagem tima pode ser uma tarefa complexa, haja vista que tanto as
variveis mensurveis quanto a percepo do avaliador esto envolvidas. Redues de dose
excessivas podem afetar de forma adversa a qualidade da imagem e diminuir a deteco de
leses. Da mesma forma, a visibilidade de leses em imagens de alta qualidade, adquiridas
custa de altas doses, no necessariamente maior que aquelas adquiridas em imagens
de TC de baixa dose. Portanto, necessrio um conhecimento do processo de aquisio e
dos parmetros de reconstruo da TC por parte do radiologista, do tecnlogo e do opera-
dor, no intuito de manter a qualidade de imagem associada a baixas doses para o paciente
(DANTAS, 2009).
Protocolos de exposio de TC variam entre diferentes centros de radiologia e, com
isso, ocorrem tambm variaes na dose de radiao absorvida pelos pacientes. Essas

variaes dependem de vrios fatores relacionados ao equipamento, ao paciente e ao ope-

rador. Alguns parmetros no podem ser controlados pelo operador do aparelho do equi-
pamento. Exemplo: eficincia geomtrica do feixe, ngulo de rotao, desenho dos detec-
tores ou filtros e caractersticas do paciente, como tamanho da cabea e densidade ssea.
Contudo, h outros fatores que podem ser controlados pelo operador e afetam, sobrema-
neira, a dose de radiao absorvida pelo paciente. Exemplo: a energia do feixe de raios X
(kVp), a corrente do tubo (mA), o tempo de aquisio e a espessura do corte (DANTAS,
2009; EUROPEAN COORDINATION COMMITTEE OF THE RADIOLOGICAL AND
ELECTROMEDICAL INDUSTRIES, 2000; GNDOGDU et al., 2005; INTERNATIO-
NAL COMMISSION ON RADIATION PROTECTION, 2001; SMITH; SHAH; KRON,
1998; SUR et al., 2010).
Assim como acontece na radiografia convencional, na TC, a dose e a qualidade da
imagem esto relacionadas de maneira que a dose inversamente proporcional ao rudo
da imagem. Um aumento da dose de radiao pode, teoricamente, melhorar a qualidade
das imagens de TC, uma vez que a densidade da imagem no alterada pelo aumento da
dose, como acontece na radiologia convencional. Mas, se a dose de radiao for atenuada
graas a diminuio dos mAs, poucos ftons sero gerados no tubo de raios X. Como
consequncia desta atenuao, o rudo aumentar e a resoluo do contraste diminuir,
ou seja, haver alterao na qualidade da imagem e, consequentemente, em sua eficcia 273
clnica (DANTAS, 2009; EKESTUBBE; GRNDAHL, K.; GRNDAHL, H., 1999; EURO-
PEAN COORDINATION COMMITTEE OF THE RADIOLOGICAL AND ELECTRO-
MEDICAL INDUSTRIES, 2000; INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION
PROTECTION, 2001).
A resoluo de contraste pode ser crtica em alguns tipos de exame. Na deteco de
leses de tecido mole no fgado, por exemplo, a qualidade da imagem degradada pela pre-
sena do rudo e melhorada pelo aumento da dose. No entanto, para reas de alto contraste
natural como trax, parnquima pulmonar, seios maxilares e imagens de mandbula para
implantes dentrios, o aumento do rudo na imagem menos crtico e clinicamente aceit-
vel (DANTAS, 2009; GOLDING; SHRIMPTOM, 2002; GNDOGDU et al., 2005; STARCK
et al., 1998; ZAMMIT-MAEMPEL; CHADWICK; WILLIS, 2003). Na verdade, nessas reas
de alto contraste, acredita-se que o aumento do rudo da imagem seja capaz de destacar as
corticais da estrutura estudada, aumentado sua visibilidade (DANTAS, 2009; EKESTUBBE;
GRNDAHL; GRNDAHL, 1999). Este fato se torna ainda mais evidenciado na TCMD,
devido a sua melhor resoluo longitudinal (DANTAS, 2009; INTERNATIONAL COM-
MISSION ON RADIATION PROTECTION, 2007a).
Diante do exposto, possvel afirmar que ao contrrio das imagens radiogrficas tra-
dicionais, a imagem TC nunca parece superexposta no que se refere a ser muito escura
ou muito clara. A natureza dos dados normalizados da TC, isto , os nmeros da TC que
representam uma quantidade fixa de atenuao em relao gua, garantem que a imagem
sempre parea adequadamente exposta. Como consequncia, os usurios da TC no so

tecnicamente obrigados a diminuir o produto corrente do tubo-tempo (mAs), o que pode
resultar em excesso de dose de radiao para alguns pacientes (KOIZUMI et al., 2010; MC-
COLLOUGH et al., 2009; SUR et al., 2010).
Os parmetros que interferem na dose de radiao da TC incluem a corrente do
tubo, voltagem, modos de escaneamento e durao da varredura (ATAR; KORNOWSKI;.
BACHAR, 2010; KIM et al., 2009; LOUBELE et al., 2005). Desta forma, para que haja
reduo da dose de radiao, preciso que ocorra, por exemplo, a reduo da corrente do
tubo ou a diminuio do nmero de varreduras (EKESTUBBE; GRNDAHL, K.; GRN-
DAHL, H., 1999; KOIZUMI et al., 2010; SUR et al., 2010).
CORRENTE DO TUBO (mAs)
Existe uma relao linear entre a corrente do tubo e a dose. O produto em mAs de uma
exposio obtido pela multiplicao da corrente do tubo pelo tempo total de exposio. As
consequncias de suas variaes na qualidade de imagem so relativamente simples de ser
entendidas, visto que o nico aspecto a ser alterado o rudo (DANTAS, 2009; EUROPEAN
COORDINATION COMMITTEE OF THE RADIOLOGICAL AND ELECTROMEDICAL
INDUSTRIES, 2000).
O mAs o fator isolado mais importante no controle da dose. Sua diminuio reduz
significativamente a dose do paciente e aumenta a vida til do aparelho. A corrente do tubo
(mA) controla a intensidade do feixe de raios X e o mAs representa o nmero de ftons de
274 raios X em um determinado tempo de exposio. Quanto maior o tempo de exposio, para
um mesmo mA, maior ser a quantidade de raios X. Dessa maneira, os tubos de raios X dos
aparelhos de TC so desenhados para garantir a melhor sada de radiao, com menor ca-
pacidade de aquecimento e maior dissipao de calor (DANTAS, 2009; INTERNATIONAL
COMMISSION ON RADIATION PROTECTION, 2001; KOIZUMI et al., 2010).
Outro fator que contribui para as altas doses em TC a demanda por alta resoluo
espacial. Esta demanda leva ao uso de cortes estreitos, que necessitam de intensidades ainda
maiores do feixe de raios X para manter um nvel aceitvel de rudo. Para um valor fixo de
mAs, a diminuio do tempo de exposio implica no aumento proporcional da corrente do
tubo (mA). Redues do mA, sem o correspondente aumento do tempo de exposio, levam
ao aumento do rudo e, possivelmente, possibilidade de degradao da qualidade de ima-
gem. No entanto, isso no significativo em exames de estruturas com alto contraste inerente,
em que possvel diminuir o mA e manter uma qualidade de imagem aceitvel (DANTAS,
2009; INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION PROTECTION, 2001).
Estudos relacionados com a tomografia computadorizada do trax sugeriram que
possvel reduzir a corrente do tubo sem afetar significativamente a qualidade de imagem
(KIM et al., 2009). Alm disso, constatou-se que a dose qual o paciente submetido
diretamente proporcional corrente do tubo e ao tempo de varredura, se todos os outros
fatores de seleo, tais como voltagem do tubo, a espessura do corte, a distncia entre cortes,

o nmero de cortes e a extenso da varredura forem mantidos constantes (EKESTUBBE;

GRNDAHL; GRNDAHL, 1999; KIM et al., 2009). Verificou-se ainda que a diminuio
da corrente do tubo possvel, independentemente da tcnica de varredura (EKESTUBBE;
GRNDAHL, K.; GRNDAHL, H., 1999). Desta forma, embora a reduo da dose de
radiao possa ser realizada atravs da diminuio da quilovoltagem, do aumento do pitch
ou do estabelecimento de cortes mais espessos, o parmetro mais comumente manipulado
a corrente do tubo (LOUBELE et al., 2005).
No entanto, se a dose de radiao reduzida, pelo decrscimo dos mAs, poucos
ftons so gerados a partir do tubo de raios X. Como consequncia, o rudo quntico au-
menta e a resoluo do contraste diminui (DANTAS, 2009). Desta maneira, quanto mais
presente for o rudo em um ponto de uma imagem digital, mais distinguveis sero os pi-
xels do entorno. Consequentemente, o rudo pode contribuir para uma maior visibilidade
de estruturas anatmica. Assim, para o planejamento de implante mandibular, exames de
tomografia computadorizada teoricamente podem ser realizados com ajuste de mAs mais
baixo que o padro. Neste caso, o rudo parece no ter uma influncia negativa na quali-
dade de imagem diagnstica; ao invs disso, contribui para a visibilidade das estruturas
anatmicas importantes, em especial o canal mandibular (EKESTUBBE; GRNDAHL,
K.; GRNDAHL, H., 1999).
As imagens da TC odontolgica com reduo da dose de radiao so exibidas com 275
excelente contraste entre o tecido sseo e o tecido mole. Neste tipo de TC, nenhum meio
de contraste utilizado e, geralmente, no necessria a exibio de detalhes dos tecidos
moles. Portanto, a TC odontolgica ideal para aplicao de protocolos de investigao
com reduo de dose. Nestes protocolos, a reduo realizada principalmente atravs da
diminuio da corrente do tubo, o que leva ao aumento do rudo quntico relacionado
imagem do tecido mole, enquanto que a imagem ssea apenas marginalmente afetada
(GAHLEITNER; WATZEK; IMHOF, 2003).
VOLTAGEM DO TUBO (kV)
Na realizao de exames contrastados, tais como exames angiogrficos, a relao con-

traste-rudo para doses fixas aumenta com a diminuio da voltagem do tubo de raios X.
Como consequncia, para obter uma melhor relao contraste-rudo, a dose do paciente
pode ser reduzida atravs da escolha de uma quilovoltagem mais baixa (KOHL, 2005). Por-
tanto, na TC angiogrfica envolvendo a revascularizao coronariana, o uso de configura-
es de baixa voltagem do tubo pode minimizar a exposio radiao. Este procedimento
ainda gera menor rudo de imagem e melhor resoluo de baixo contraste, o que representa
uma vantagem definitiva para gerao de imagens vasculares (FEUCHTNER et al., 2010).
O uso de um protocolo de imagem otimizado, incluindo a adequao da tenso e do
produto corrente-tempo ao peso do paciente, reduz significativamente a dose de radiao,
sem perda da qualidade da imagem. Neste caso, estima-se que os pacientes sejam beneficia-

dos com a uma reduo de radiao de 37% da dose efetiva. No entanto, h vrios proble-
mas que devem ser levados em considerao quando as tcnicas de diminuio da kV so
utilizadas na prtica. Primeiro, valores kV baixos implica em produo menos eficiente de
raios X do tubo, e, consequentemente, os mAs devem ser aumentados para evitar nveis de
rudo excessivo. Em segundo lugar, para pacientes maiores, um kV mais baixo pode no ser
apropriado em virtude da maior massa de tecido biolgico a ser irradiado (MCCOLLOU-
GH et al., 2009).
O desenvolvimento tecnolgico da TC aumentou a sensibilidade dos sistemas de de-
tectores, na tentativa de viabilizar a reduo da dose de exposio do paciente radiao
(GURUNG et al., 2005). Alm disso, outros estudos determinaram parmetros para reduo
da dose de protocolos TC multicanal para cabea. Tal reduo permitiu a segmentao dos
ossos faciais com preciso suficiente para implantes bucais, assim como planejamento de ci-
rurgia maxilofacial, ambos envolvendo protocolos de baixa dose (LOUBELE et al., 2005).
De um modo geral, o tempo de exposio, a tenso aplicada e o produto corrente-
-tempo, em combinao com a modulao da corrente do tubo e filtros para focalizar o
feixe de radiao interferem na dose de radiao a qual o paciente est submetido. Por-
tanto, a dose de radiao proporcional corrente do tubo, ao tempo de exposio e ao
quadrado da tenso do tubo (KIM et al., 2009; LUND et al., 2009; MCCOLLOUGH et al.,
2009; SUR et al., 2010). Assim, possvel afirmar que a dose e a exposio radiao da
TC variam com o quadrado da quilovoltagem, mantendo-se a corrente do tubo constante.
Portanto, a reduo da voltagem do tubo tem um efeito mais significativo sobre a reduo
276 da exposio radiao do que a reduo da corrente do tubo. Entretanto, investigaes
mais aprofundadas so necessrias para determinar o efeito da reduo da voltagem do
tubo sobre a reduo da dose de radiao com qualidade de imagem aceitvel nos exames
de TC (KIM et al., 2009).
TC DE BAIXA DOSE
Em funo das altas doses de radiao associadas ao exame de TC e ao grande nmero

de exames realizados em todo o mundo, a comunidade cientfica tem procurado criar me-
canismos de otimizao de dose e garantia de qualidade de imagem. Tais mecanismos so
particularmente importantes para exames nos quais uma baixa resoluo espacial e um alto
rudo possam ser tolerados (DANTAS, 2009; KOHL, 2005).
Diederichs et al., em 1996, estudaram a possibilidade de realizar exames de TC espiral
de maxila e mandbula para implantes com dose similar quela utilizada em radiografia
panormica. O estudo foi realizado em paciente de 55 anos, candidato a colocao de im-
plantes dentrios. As doses de entrada nas plpebras, glndulas partidas e tireoide foram
medidas durante a aquisio dos dois tipos de exames, utilizando-se dosmetros termo-
luminiscentes. Para os autores, o protocolo de TC com reduo de dose, em nvel de uma
radiografia panormica, apresentou-se vivel para este paciente. As imagens geradas, apesar

de apresentarem alto grau de rudo, continham toda a informao anatmica importante

para o planejamento do implante. No entanto, os autores chamaram a ateno para a ne-
cessidade de estudos com maior nmero de pacientes, no intuito de identificar possveis
limitaes dessa tcnica (DANTAS, 2009).
Ekestubbe et al., em 1996, avaliaram a influncia da dose de radiao e tcnicas de
aquisio da imagem em exames de TC helicoidal para planejamento de implantes na man-
dbula. Para esta avaliao, cadveres edntulos na regio posterior foram submetidos a
exame de TC helicoidal e tomografia convencional com diferentes planos de aquisio de
imagem (frontal e axial), espessura de corte e miliamperagem. Esses autores concluram que
as imagens adquiridas com protocolos de baixa dose apresentaram qualidade semelhante
quelas obtidas por meio de protocolos convencionais associados alta dose (DANTAS,
2009).
Scaf et al., em 1997, realizaram um estudo comparando doses craniofaciais de radiao
absorvida, estimativa de risco de cncer e custo relativo de exames para avaliao pr-ope-
ratria de implantes. Com esse objetivo, foram utilizados dosmetros termoluminescentes
para medir a dose de radiao em um simulador (Alderson Rando Phantom) durante exa-
mes de tomografia convencional e durante TC com protocolo de exposio padro para o
planejamento de implantes. As TC com protocolo de exposio padro apresentaram doses
de radiao muito maiores que aquelas relacionadas tomografia convencional, em todas 277
as reas anatmicas estudadas (DANTAS, 2009).
Starck et al., em 1998, destacaram o considervel potencial para reduo de dose em
algumas tcnicas de TC. Entre estas tcnicas possvel citar: TC de cabea para recons-
truo tridimensional, TC de pulmo e TC de mandbula para o planejamento de implan-
tes. Esses autores afirmam que a reduo da dose, nos citados casos, permite um uso mais
frequente do exame, alm de diminuir o desgaste do aparelho, aumentando sua vida til
(DANTAS, 2009).
Ainda em 1998, Smith, Shah e Kron observaram que a dose de radiao de exames de
TC de cabea pode variar consideravelmente, por dois motivos: como resultado de caracte-
rsticas inerentes ao equipamento utilizado e por variaes no protocolo de exposio. Esses
autores acreditam que redues substanciais da dose s podem ser alcanadas atravs do
cuidadoso gerenciamento das variantes operador-dependentes, ou seja, aquelas que envol-
vem a escolha do protocolo de exposio (DANTAS, 2009).
Ekestubbe, Grndahl, K. e Grndahl, H., em 1999, realizaram um estudo in vivo, no
qual procuraram testar a influncia da dose de radiao na qualidade de imagem de exames
de TC para implantes de mandbula. Foram realizados exames de TC espiral em 17 pacien-
tes edntulos, com protocolos de exposio de 80 e 40 mA. As imagens foram submetidas
a oito avaliadores que julgaram se elas eram aceitveis para o planejamento de implantes e
se era possvel determinar a distncia entre o canal da mandbula e a crista alveolar, bem
como a espessura do osso mandibular. Os resultados encontrados demonstraram que, para
planejamento de implantes, os exames de TC poderiam ser realizados com miliamperagem

menor que a padro. Para os autores, o rudo produzido pela alterao de protocolo, ao
invs de influenciar negativamente, contribuiu para a visibilidade de importantes estruturas
anatmicas, particularmente do canal da mandbula (DANTAS, 2009).
Em 2000, Bianchi, Goggins e Rudolph compararam as diferenas entre a dose de ra-
diao absorvida pelo cristalino e glndula tireoide em pacientes submetidos avaliao
pr-operatria para implantes com TC convencional e TC helicoidal. Dosmetros
termoluminiscentes de fluoreto de ltio foram colocados sobre a glndula tireoide, lateral da
rbita e forame infra-orbitrio de 20 pacientes, os quais foram divididos em 2 grupos de 10
pacientes cada. Um grupo foi submetido ao exame em um aparelho de TC convencional e o
outro no helicoidal. Esses autores encontraram uma reduo significativa da dose quando da
utilizao do aparelho helicoidal, indicando seu uso para obteno dessas imagens, apesar
de seu custo ser mais elevado. Os autores recomendaram que outras pesquisas, baseadas
em clculos de dose efetiva para avaliar diferentes protocolos de TC, fossem realizadas.
Esses mesmos autores ainda afirmaram que os resultados dessas pesquisas podem levar
padronizao dos exames para a regio maxilofacial (DANTAS, 2009).
Mahesh et al., em 2001, fizeram um estudo comparativo envolvendo o intervalo de
corte e dose de radiao na TCMD e nos aparelhos convencionais (de nico detector). Nes-
te estudo, realizaram experimentos com o objetivo de determinar se era possvel obter na
TCMD a mesma relao intervalo de corte versos dose de radiao encontrada nos apa-
relhos convencionais. Foi observado que a estratgia de aumento dos intervalos de cortes,
utilizada para diminuio de dose nos aparelhos de detector nico, no obtm os mesmo
278 resultados quando aplicada ao aparelho de TCMD. Dessa maneira, os autores acreditam
que, para maximizar os benefcios clnicos e limitar a dose de exposio de pacientes sub-
metidos TCMD, radiologistas e tecnlogos devem possuir um profundo conhecimento
sobre as caractersticas do equipamento (DANTAS, 2009).
Golding e Shrimpton, em 2002, afirmaram que a otimizao na TC uma tarefa mais
complicada que na radiologia convencional. Enquanto que na radiologia convencional a
prpria imagem demonstra claramente quando uma radiografia foi superexposta, na TC

a tecnologia compensa variaes dos padres de exposio, impossibilitando a diferencia-
o entre imagens de qualidade aceitvel, obtidas com altas ou baixas doses. Segundo esses
autores, a escolha dos protocolos mais importante que a tecnologia do aparelho para a
determinao da dose. Os autores ainda acrescentam que, em rea de alto contraste natu-
ral (pulmo ou estruturas sseas), o rudo da imagem menos crtico e mais clinicamente
aceitvel (DANTAS, 2009).
Zammit-Maempel, Chadwick e Willis (2003), realizaram um estudo envolvendo dife-
rentes protolocos de TCMD para exame dos seios paranasais. Neste estudo o objetivo foi ava-
liar a dose de radiao submetida ao cristalino e glndula tireoide. Esses autores concluram
que a tecnologia TCMD proporciona imagens com excelente resoluo espacial e contraste e
que foi possvel manter qualidade equivalente, mesmo trabalhando com mAs abaixo daquele
determinado pelo fabricante do aparelho.

Em 2004, Marconato et al. estudaram os protocolos utilizados nos exames de TC mais

realizados em um servio de radiologia privado. O objetivo deste estudo foi sugerir a re-
duo do mAs utilizado, comparando a dose de radiao, o aquecimento do tubo de raios
X e a qualidade de imagem. Esses autores constataram que era possvel diminuir o mAs,
sem comprometer a qualidade do diagnstico, proporcionando uma reduo de 20% na
dose de radiao mdia dos exames de crnio em adultos. Desta forma, eles concluram
que a padronizao da reduo do mAs alm de proporcionar um novo protocolo de exa-
me associado reduo significativa da dose recebida pelos pacientes, sem comprometer a
qualidade diagnstica, tambm permite aumentar a vida til do tubo de raios X, reduzindo,
assim, os custos do exame.
Ainda em 2004, Rustemeyer, Streubhr e Suttmoeller realizaram um estudo com o
objetivo de reduzir a dose de exposio do paciente em exames de TC de detector nico uti-
lizado para fins odontolgicos. Este trabalho baseou-se no fato de que as duas estruturas de
maior interesse no planejamento de implantes (dente e osso alveolar) so composies de
alto contraste natural. Assim, tais estruturas mostraram-se apropriadas para o uso de pro-
tocolos de baixa dose. Na realizao desse estudo foram utilizados dosmetros termolumi-
nescentes de fluoreto de ltio introduzidos em um simulador antropomrfico radiogrfico.
A utilizao destes dosmetros teve como propsito determinar a dose de radiao a qual
a glndula tireoide, medula ssea, glndulas salivares e cristalino foram submetidos. Neste 279
processo, utilizaram-se dois tipos de protocolo: um padro e outro de baixa de dose. Para a
anlise da qualidade de imagem foi utilizada uma cabea de cadver humano preparada. Os
resultados verificados no protocolo de baixa dose evidenciaram uma reduo de dose de 9
vezes quando comparados com os resultados obtidos com o protocolo padro, mantendo-
-se a qualidade de imagem aceitvel.
A tecnologia multidetector tem proporcionado um considervel avano no que se re-
fere ao aumento das possibilidades de exame envolvendo os aparelhos de TC. Em termos
de caractersticas intrnsecas de dose, os aparelhos TCMD podem ser considerados bas-
tante similares aos aparelhos de detector nico, apesar de existirem algumas diferenas em
termos de eficincia geomtrica do eixo-Z e do arranjo de detectores. A referida autora
assegura que a ampliao da capacidade para realizar longos exames com pequenos cortes
est associada a aumento na dose de radiao dos pacientes. Por isso, essencial que se faa
consideraes cuidadosas sobre as necessidades diagnsticas de determinados exames. Tais
consideraes tem tambm que estar associadas seleo apropriada dos parmetros de
exposio, visando garantir que as doses nos aparelhos de TCMD sejam otimizadas, justifi-
cando, assim, a sua utilizao (DANTAS, 2009; LEWIS, 2005).
Ainda em 2005, Gurung et al. realizaram um estudo seguindo os princpios ALA-
RA. Neste estudo, foi utilizado um aparelho de TCMD de 16 canais, com o propsito de
otimizar a dose de exposio em exames dos ossos plvicos, com adequada qualidade de
imagem. Para isso, realizaram tomografias em 12 cadveres, com uma reduo paulatina
na corrente do tubo de 160 at 20 mA, mantendo os outros fatores de exposio cons-

tantes. As reconstrues de imagem foram utilizadas por radiologistas para avaliao do
crtex, trabeculado, qualidade de imagem, rudo, entre outros fatores. Os autores conclu-
ram que possvel alcanar uma reduo de dose de 33%, sem comprometer a qualidade
de imagem para esse tipo de exame. Seguindo princpios semelhantes, Gndogdu et al.
analisaram vrios valores de corrente do tubo (mA), otimizando a qualidade de imagem
e a dose de radiao em protocolos de TC de crnio para adultos. Os autores acreditam
ser possvel uma reduo de at 60% na dose de radiao para esse tipo de exame, sem
comprometer a qualidade de imagem (DANTAS, 2009). Alm disso, Lund et al., (2009)
fizeram uso da modulao de corrente do tubo em TCMD de 64 canais para pacientes
com suspeita de doena arterial coronria. Nesta modulao foi possvel reduzir a dose
de radiao em at 47%.
CONSIDERAES FINAIS
O uso do complexo e poderoso dispositivo de TC multidetector na rea da sade mo-

derna dever continuar, devido sua excelente resoluo de baixo contraste, informao
tridimensional e tempos de aquisio cada vez menores. Por outro lado, estas caracters-
ticas determinaro uma ampla e irrestrita difuso da TCMD, o que dever proporcionar
um aumento exponencial do nmero de pacientes encaminhados para exames tomogrfi-
cos. Desta maneira, dever haver um vertiginoso crescimento dos nveis de exposio dos
280 pacientes radiao em sucessivos procedimentos radiodiagnsticos. Portanto, os riscos
relacionados exposio do paciente radiao ionizante aumentaro e devero criterio-
samente ponderados.
Assim, esforos devero ser envidados no sentido de minimizar a exposio do pa-
ciente radiao atravs de tcnicas melhoradas e preveno de exames desnecessrios.
Dentro deste contexto, o desafio produzir imagens com qualidade diagnstica a partir de
protocolos de baixa dose. No caso da avaliao para insero de implantes dentrios, espe-
cificamente, em que a visualizao do tecido sseo de alto contraste prioritria, a redu-
o da corrente do tubo oportuna e recomendvel, e estudos experimentais neste sentido
permitiro identificar parmetros de exposio que associem a menor dose de radiao a
uma imagem de qualidade diagnstica, de acordo com as especificaes tcnicas de cada
tomgrafo e respeitando-se os princpios ALARA.
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CARNAVAL NA BARROQUINHA
(Projeto Festas Cvicas e Populares)
Escreveu Theodoro Sampaio no seu livro sobre a fundao da Cidade do Salvador que [...] Pelo carnaval,
permitiam os padres os folguedos nas aldeias, com o que muito se divertiam a gente brbara, recm-convertida,
e ento era bem de ver como se mascaravam os jovens catecmenos, sarapintados de diversas cores, fazendo es-
gares ou reunidos em grupo, a fingirem cenas da vida campestre, a simularem, muito ao vivo, as lutas do homem
contra a natureza brava daqueles tempos[...].
O mesmo autor relata que [...] Fora das portas da cidade, no ltimo quartel do sculo XVI, estendiam-se
os baldios por morros e baixadas e, sobre uma colina, iam os monges beneditinos edificando o seu mosteiro em
terras que lhe cedeu a Cmara, no stio em que estava a ermida de S. Sebastio, descendo a cerca at a ribeira
dgua que lhe nasce dentro, onde tinham a sua horta muito bem cuidada. A atual Ladeira das Hortas, que vai
do Largo de S. Bento Barroquinha, lembra este fato de outrora.
T. Gaudenzi

BIOMATERIAIS E REGENERAO SSEA

Aryon de Almeida Barbosa Jnior
Fabiana Paim Rosa
Recentes avanos na rea da Bioengenharia Tecidual tm possibilitado o desenvolvi-

mento e aperfeioamento de biomateriais que se destacam em funo do seu comporta-
mento biolgico e da deso aos tecidos sseos, os quais enfatizam sua atuao na regenera-
o ssea (ZAMBUZZI et al., 2006).
Um grande desafio da pesquisa atual reside em produzir biocermicas comerciais
biodegradveis com caractersticas fsico-qumicas e morfolgicas tais que, quando im-
plantadas nas regies lesadas, estimulem a osteognese. A hidroxiapatita (HA) uma das
principais cermicas usadas nas aplicaes clnicas que visa regenerao ssea por apre-
287
sentar adequada biocompatibilidade, bioatividade e osteoconduo. Alguns metais, como
o estrncio, podem ser acrescentados estrutura da HA para potencializar a regenerao
ssea. Assim, ele incorporado pelas apatitas biolgicas substituindo e apresentando meta-
bolismo semelhante ao clcio.
Outro recurso, que tambm poder trazer grandes benefcios para a regenerao ssea,
o selante de fibrina, um polmero natural que tem sido utilizado na produo dos comp-
sitos de biomateriais. Para se promover a regenerao ssea necessrio que o biomaterial
esteja bem aderido ao tecido-alvo e o selante de fibrina vem sendo aplicado como agente
aglutinante (OSATHANON et al., 2008). No entanto, aps o contato com metais pesados,
como o estrncio, o selante de fibrina pode ter a sua ao diminuda (INFARMED, 2007).
O estrncio um metal alcalino terroso pouco investigado na rea biomdica. En-
tretanto, o interesse por esse metal cresceu aps o desenvolvimento da droga ranelato de
estrncio como agente antiosteoportico. Essa droga um sal de cido ranlico divalente,
com dois ons de estrncio estvel por molcula, que age simultaneamente no metabolis-
mo da reabsoro e da estimulao da formao ssea com ao dose-dependente (BOO-
NEN, 2006; GEOFFROY et al., 2011). Desse modo, baixas concentraes (0,19 0,40%)
desse frmaco estimulam a formao ssea, por meio de uma ao mediada por clulas,
com foco de atuao em clulas progenitoras. Em altas concentraes, esse frmaco leva
a uma mineralizao deficiente, devido a uma interferncia na diferenciao osteoblstica
(VERBERCKMOES; BROE; DHAESE, 2003).

O clcio um elemento essencial para todos os seres vivos, sendo o elemento metlico
mais abundante no corpo humano. A maior parte do clcio (90%) est armazenada nos os-
sos, mas ele tambm encontrado nas clulas e no sangue. O nvel normal de clcio no plas-
ma humano de 2,2 a 2,6mmol/L, mas a sua concentrao como on (Ca+2) 1,2mmol/L.
Quando necessrio, o Ca+2 desloca-se dos ossos para o sangue, para manter a sua concen-
trao srica. Entretanto, a mobilizao excessiva do Ca+2 dos ossos acarretar alterao no
metabolismo geral do clcio (PINTO, 2008).
Nos fluidos biolgicos, o estrncio e o clcio se ligam s protenas plasmticas e com-
partilham propriedades qumicas e fisiolgicas similares. Alteraes dos nveis desses ele-
mentos podem estar relacionadas a processos bioqumicos e fisiolgicos, especialmente
aqueles envolvidos no metabolismo e na reparao ssea. Isso reveste o estudo desses ele-
mentos de grande importncia clnica.
BIOMATERIAIS
A Bioengenharia Tecidual um campo multidisciplinar em expanso que visa desen-

volver, mimetizadamente, tecidos e rgos, de modo a recuperar ou substituir a funo dos
tecidos e rgos naturais (ARRIBANA; CARDOSO, 2009). Diversos tipos de biomateriais
de origem biolgica ou sinttica so utilizados na prtica da bioengenharia com o objeti-
vo de melhorar, tratar, aumentar ou substituir qualquer tecido, rgo ou funo do corpo.
Geralmente, os biomateriais so divididos em classes de acordo com suas caractersticas
288 fsico-qumicas, tais como: metais, ligas, compsitos, polmeros, cermicas etc. Mas, podem
ser tambm categorizados de acordo com a resposta que produzem no tecido vivo. Portan-
to, apresentam caractersticas que os categorizam como materiais biologicamente inertes,
bioativos, biomimticos e biocompatveis (MEROLLI; THOMAS, 2009).
Uma variedade de biomateriais polmeros naturais e cermicos est sendo usada
para produzir arcabouos sintticos. Eles agem como um guia e estimulam o crescimento
do tecido (COSTA et al., 2007), promovendo adeso, proliferao e diferenciao celular,

muitas vezes mimetizando as propriedades histolgicas da matriz extracelular (MEROLLI;
THOMAS, 2009). Tais caractersticas possibilitam que os biomateriais se associem com
molculas sinalizadoras envolvidas no controle do crescimento e da diferenciao celular,
e que faam parte de um grupo distinto de fatores indutores que podem incluir clulas de
sustentao e mecanismo de ao com propriedades de osteoinduo, osteoconduo, os-
teointegrao e regenerao (NAGEM FILHO et al., 2007; TEIXEIRA, 2009).
Os biomateriais diferem na sua origem (bigena ou sinttica), composio (biovi-
dros, alumina, hidroxiapatita, betatricalcio fosfato, fosfato de clcio bifsico), forma f-
sica (particulados, blocos, cimentos etc.) e pelas propriedades fsico-qumicas (NAGEM
FILHO et al., 2007). Dentre essas disposies, destaca-se a de composio, especificamente
a hidroxiapatita, por ser o principal constituinte da fase inorgnica do osso. Devido sua

similaridade com o tecido sseo, a HA um dos mais conhecidos materiais biocermicos

que propicia a proliferao de fibroblastos e osteoblastos. Portanto, na sua forma sinttica,
torna-se substituta de osso humano em implantes dentrios, por apresentar propriedades
de osteointegrao, excelente biocompatibilidade, bioatividade e osteoconduo (COSTA
et al., 2009).
A HA tem sido vastamente utilizadas na clnica, em virtude da semelhana estrutural,
qumica e fsica com a matriz mineral ssea. H vrias formas de apresentao (p, grnu-
los, pastas, microesferas, dentre outros), sendo que a apresentao na forma de microesferas
pode ser utilizada como um sistema injetvel em cirurgias minimamente invasivas em de-
feitos sseos, possibilitando, portanto, um aumento na velocidade de regenerao tecidual.
Dentre os diferentes tipos de materiais, os de tipo cermico tm sido amplamente estudados
e aplicados na clnica como recursos regenerativos, substitutos de enxertos de osso autge-
no (LEGEROS, 2002; KAWACHI et al., 2000).
As microesferas de biocermicas podem ter composio variada, embora uma alte-
rao na estrutura cristalina da hidroxiapatita pela adio de ons de estrncio promova
alteraes fsico-qumicas no biomaterial (TERRA et al., 2009). Alguns estudos revelam que
h maior deposio dos ons de estrncio em regies de maior metabolismo, o que aumenta
a atividade osteoblstica e interfere nos mecanismos de maturao e remodelao ssea
(TIAN et al., 2009; WANG; YE, 2008). O Sr+2 como um constituinte inorgnico do tecido 289
sseo , quando associado hidroxiapatita, pode promover regenerao ssea (TIAN et al.,
2009).
Um outro tipo de biomaterial que tem sido muito utilizado na produo dos comp-
sitos de biomateriais para regenerao ssea o selante de fibrina. Este tambm auxilia na
cicatrizao, por induzir angiognese e promover proliferao celular, podendo fornecer,
por isso, um ambiente mais condutor para regenerao do osso de forma acelerada (OSA-
THANON et al., 2008). Em cirurgias, os selantes de fibrina so cada vez mais utilizados no
controle da homeostase e na atuao em suturas (TREDWELL et al., 2006).
ESTRNCIO
O estrncio foi descoberto em 1790, mas s foi isolado em forma impura em 1808
por Sir Humphrey Davy. O nome faz referncia cidade escocesa Strontian, porque nela se
encontram altas concentraes desse elemento em rochas de apatitas naturais (CABRERA
et al., 1999). O seu primeiro uso na medicina foi em combinao com outros compostos,
tais como o salicilato, no tratamento de vrias doenas como no cncer, diante de uma base
puramente emprica e sem conhecimento detalhado de sua ao. Alm disso, outros fatores
como a falta de entendimento de suas propriedades, o desconhecimento dos seus efeitos
adversos e txicos na clnica e a associao indevida do estrncio radioativo com o estrn-
cio estvel contriburam para que esse elemento fosse esquecido gradativamente e casse

em descrdito. Possivelmente por causa dessa situao, o trabalho inicial de Shorr e Carter
e de McCaslin e Janes sobre os efeitos benficos do estrncio estvel no tratamento da oste-
oporose ps-menopausa no recebeu ateno suficiente, mas o seu primeiro uso na osteo-
porose foi em 1950 (SKORYNA, 1981; TOURNIS; ECONOMOPOULOS; LYRITIS, 2006).
Pertencente ao grupo 2A da tabela peridica, o estrncio apresenta-se com o nmero
atmico 38 e massa molecular de 87,620 Da (LLINAS et al., 2006). O estrncio reage ra-
pidamente com gua e oxignio. Portanto, encontrado apenas na natureza no estado de
oxidao (+ 2). Na sua forma natural, no radioativo e existe em quatro formas isotpicas
estveis: Sr84(0,6%), Sr86(9,9%), Sr87(7,0%) e Sr88 (82,6%) (WHO, 2010).
Considerado um elemento-trao no ser humano, o estrncio est distribudo no plas-
ma, fluido extracelular e tecidos moles, mas a sua maior parte est localizada nos ossos e
dentes. E o segundo local mais importante o sangue (CABRERA et al., 1999). As concen-
traes exatas de estrncio dentro do microambiente sseo no so ainda conhecidas. En-
tretanto, ele se liga preferencialmente ao osso, transferindo-se rapidamente para a superfcie
de cristais (hidroxiapatita) em curto prazo. Em longo prazo, o Sr+2 permuta com o Ca+2 no
mineral sseo e permanece ligado ao esqueleto (BLAKE; FOGELMAN, 2005).
Estima-se que a concentrao de estrncio no sangue humano varia de 27 a 53 g/L
(WHO, 2010). Em animais, a incorporao do estrncio nos ossos diretamente relacio-
nada dose administrada, aos nveis plasmticos de estrncio, ao tempo de exposio
e renovao ssea. Evidncias experimentais in vivo abordam que a administrao de
estrncio em doses baixas (4nmol/Kg.dia) atua na reabsoro, aumenta a formao ssea
290 e reduz a perda ssea em modelos animais com osteopenia (UNFER, 2006). Isso sugere
que doses controladas de estrncio podem ter um potencial benfico no tratamento da
osteoporose, pois dados indicam que esse elemento pode inibir, em ratos, a diferenciao
pr-osteoclstica em osteoclastos, bem como aumentar a apoptose de osteoclastos em
ratos (GRYNPAS et al., 1996; MARIE, 2006).
Marie (2006) destaca que o estrncio apresenta papel semelhante ao do clcio, pois
quimicamente so similares e, desse modo, induzem efeitos significantes nas clulas sseas.
Nielsen (2004) salienta, em relao ao mecanismo homeosttico controlado por hormnios
(principalmente o paratormnio e a calcitonina), que estes influenciam no equilbrio do
clcio extracelular, embora no haja confirmao se o mesmo acontece para o estrncio.
Todavia existem diferenas comportamentais desses elementos nos processos fisiolgicos
no que diz respeito contrao muscular, coagulao sangunea, absoro gastrintestinal,
excreo renal, transferncia placentria e secreo mamria. Unfer (2006) e Nielsen (2004)
registram um menor grau de participao do estrncio na contrao muscular e na coagu-
lao sangunea. Tournis, Economopoulos e Lyritis (2006) ressaltam que, na concorrncia
desses elementos no trato gastrintestinal, h uma menor absoro do estrncio no intestino
em razo do tomo deste ser maior do que o do clcio; como tambm, pelo mesmo motivo,
nos tbulos renais h uma menor reabsoro do estrncio, sendo sua clearance trs vezes
maior do que a do clcio.

O trato gastrintestinal representa a principal via de entrada do estrncio no organismo.

Os seus mecanismos de transporte por meio da parede do intestino tm sido reconhecidos,
mas no demonstrados (CABRERA et al., 1999). Alm da via gastrintestinal, a absoro do
elemento pode tambm acontecer pela via pulmonar e tegumentar (WHO, 2010). O rim
a principal via de excreo.
Diante da sua farmacocintica, a biodisponibilidade absoluta do estrncio se aproxima
de 25%, depois de administrado em uma dose oral de 2g em forma de granulado dissolvido
em gua. As concentraes plasmticas mximas so alcanadas de 3 a 5 horas depois de
uma dose nica de 2g (id) (LI et al., 2009). Nos fluidos biolgicos, o estrncio e o clcio
apresentam diversos graus de ligao a protenas plasmticas e sricas, porm essa ligao
fraca. Propriedades qumicas e fisiolgicas so compartilhadas por ambos os elementos.
O estrncio, como um composto ranelato, vem sendo utilizado no tratamento da os-
teoporose ps-menopausa. O ranelato de estrncio um sal (diestrncico de cido 5- [bi
(carboximetil] amino) 2 carboxi 4 ciano 3 tiofenactico) (Figura 1), formado
por uma substncia orgnica o cido ranlico e dois tomos de estrncio estvel (COR-
TINA; LOPES, 2008; BASURTO et al., 2009). Ele considerado como a primeira droga
antiosteoportica que age simultaneamente na reabsoro e na formao ssea (MARIE,
2006). Outras terapias esto disponveis para tratar a osteoporose, mas alcanam apenas
um dos aspectos da remodelao ssea e se apresentam como agentes anablicos ou antica- 291
tablicos. Portanto, os agentes anablicos, como os anlogos do paratormnio, estimulam
a osteoformao, e os agentes anticatablicos, como os bifosfanatos, o raloxifeno, a calcito-
nina e os estrgenos inibem a reabsoro ssea (TOURNIS, 2007). A maioria dos frmacos
disponveis para o tratamento da osteoporose impede a reabsoro ssea; poucos so os que
estimulem a formao do osso.
O
N
O O
Sr++
O O
N Sr++
O S O
O
Figura 1 Estrutura do Ranelato de Estrncio
Fonte: Eslava, Heras e Lpez, 2005
O ranelato de estrncio efetivo em vrios estudos clnicos, nos quais tem aumen-
tado a densidade mineral ssea e promovido a reduo dos riscos de fraturas vertebrais
e no-vertebrais, incluindo as fraturas de quadril em mulheres ps-menopausa, alm de

melhorar os marcadores circulantes de remodelao ssea (BASURTO, 2009). O mecanis-
mo de ao do ranelato de estrncio na regenerao ssea ainda no est completamente
elucidado (BLAKE; FOGELMAN, 2005; ZAMBURLINI; PEJOVIC-MILIC; CHETTLE,
2008). Estudos in vivo com osteoblastos de ratos e seres humanos tm revelado que o ra-
nelato de estrncio reduz a diferenciao e a atividade osteoclstica, e, em consequncia,
tambm a reabsoro ssea de forma dose-dependente (AMMANN et al., 2007; BASURTO
et al., 2009). Ademais, sua atividade osteoformadora destaca-se pela proliferao dos pr-
-osteoblastos, o que leva a um aumento da sntese da matriz ssea atravs dos osteoblastos.
Essas provas da ao do ranelato de estrncio in vitro tm sido apoiadas em estudos in vivo.
O mecanismo molecular mediante o qual o estrncio exerce aes nas clulas sseas
ainda completamente desconhecido. Alguns estudos indicam que a interao do estrncio
com o receptor sensvel ao clcio (CaR) ou com um novo mecanismo sensvel a ctions,
distinto do CaR, poderia ser uma das explicaes do seu mecanismo de ao (RUIZ et al.,
2009). O CaR um receptor acoplado protena G, que exerce um papel essencial na regu-
lao da homeostase do clcio extracelular.
O ranelato de estrncio, em doses de 225 a 900mg/Kg.dia, melhora a resistncia s-
sea no tratamento de vrtebras de ratos (AMMANN; ROBIN; SHEN, 2004), embora altas
doses de estrncio na dieta produzissem, em animais experimentais jovens, sem suplemen-
tao de clcio, raquitismo temporrio. Essa desordem decorrente da reduo na absor-
o intestinal do clcio, por conta da inibio na converso de 25-hidroxicolecalciferol em
1,25-diidroxicolecalciferol (1,25-DHCC) (GRYNPAS; MARIE, 1990).
292 Baixas doses de estrncio, administradas via oral, estimulam, em ratos, a formao
ssea, sem alterar a reabsoro, mesmo ocorrendo hipocalcemia transitria aps quatro
semanas de tratamento (MARIE et al., 1985). Por outro lado, o tratamento de pacientes
osteoporticos com pequenas doses de estrncio tem sido bem sucedido em melhorar a
densidade ssea vertebral (JANES; McCASLIN, 1959; SHORR; CARTER, 1952). Aps um
ano de tratamento com ranelato de estrncio em um grupo de mulheres, autores mostraram
que houve reduo do nmero de fraturas de vrtebras em 59% e de colo de fmur em 41%
(AMMANN; ROBIN; SHEN, 2004; CEBESOY et al., 2007). Aps trs anos de tratamento, a
reduo foi de 32% para fraturas de vrtebras e 31% para fraturas de colo do fmur.
Estudos realizados por Rocha et al. (2005) em camundongos sugeriram que os efeitos
do estrncio no osso dependem da dose e que, mesmo baixas doses (dieta com estrncio <
4g/L) podem ocasionar aumento da taxa de formao e da densidade ssea trabecular. Essa
observao pode ter aplicaes teraputicas, particularmente em doenas caracterizadas
por acelerado processo de remodelamento sseo e desmineralizao. Por outro lado, uma
dieta com altas doses de estrncio (> 4g/L) pode causar hipocalcemia, pela inibio da sn-
tese da 1,25 diidroxicolecalciferol e da absoro intestinal do clcio, o que afeta o metabo-
lismo sseo. Entretanto, nestes mesmos estudos, ao receberem doses intermedirias (3g/L)
de estrncio em gua, os camundongos com disfuno renal apresentaram osteomalcia.

A administrao de baixas doses ( 4mmol/Kg.dia), em ratos tratados com estrncio,

no causou efeitos txicos nas clulas sseas ou na mineralizao ssea; mas, quando fo-
ram administradas doses altas (8,75mmol/Kg.dia), o estrncio em forma de carbonato de
estrncio induziu anormalidades esquelticas, como raquitismos, defeitos na mineralizao
e alteraes do perfil mineral, sobretudo em animais com dieta baixa de clcio (ESLAVA;
HERAS; LPEZ, 2005). Nesse mesmo estudo, em ratas ovariectomizadas, doses de 0,3 a
1,2mmol/Kg.dia preveniram a perda do osso trabecular.
CLCIO
O clcio um metal alcalino terroso, pertencente ao grupo 2A da tabela peridica,

que apresenta nmero atmico 20 e massa molecular 40,078 Da. Est armazenado em
90% nos tecidos sseos e dentrios, os quais, junto com o fosfato, formam os cristais de
hidroxiapatita, resultando nos componentes inorgnicos e estruturais do esqueleto. Esse
mineral sseo est em constante equilbrio de troca com o lquido intersticial e, por isso,
h um balano entre reabsoro e formao ssea, o que leva o tecido sseo integridade.
O nvel normal de clcio no plasma sanguneo de 2,2 a 2,6mmol/L, apresentando-se em
trs formas diferentes: (a) complexado com os nions citrato e fosfato; (b) ligado s prote-
nas, principalmente a albumina; e (c) ionizado em uma frao biologicamente ativa, com 293
uma concentrao de 1,2mmol/L.
O Ca+2 desempenha papel-chave em muitos processos fisiolgicos, tais como na ma-
nuteno da integridade do esqueleto, na coagulao sangunea, na contrao muscular e
na transmisso de impulsos nervosos (SHARAN et al., 2008). Um complexo sistema home-
osttico designado para a manuteno da concentrao de Ca+2 extracelular, por meio da
secreo de hormnios reguladores de clcio, como o paratormnio (PTH) e a calcitonina,
produzidos, respectivamente, pelas glndulas paratireides e tireide (GONZLEZ; SILVA,
2006). Associado a essa manuteno, o calcitriol (vitamina D ativa) tambm atua para regu-
lar a concentrao do Ca+2 nos lquidos extracelulares.
O PTH o principal regulador do metabolismo do clcio, sendo liberado sempre que
o nvel plasmtico de Ca+2 cai abaixo dos limites normais, e sua clula-alvo no tecido s-
seo o osteoclasto, aumentando, assim, a atividade reabsortiva (VERONEZE, 2008). Alm
dessa funo, o PTH tambm inibe a reabsoro de fsforo no filtrado glomerular, estimula
a sntese de calcitriol nos tbulos proximais renais e aumenta indiretamente a reabsoro
intestinal do clcio e do fsforo intestinal. Quando a concentrao de Ca+2 diminui, a secre-
o do PTH estimulada.
A calcitonina produz efeito oposto, ao participar da homeostase esqueltica como re-
guladora do metabolismo mineral e sseo, interferindo, assim, na ao do PTH em manter
a massa ssea (GUYTON, 1996). Esse processo devido ao da calcitonina, que diminui
a concentrao de clcio no sangue, tendo sua ao contrria do PTH, o qual aumenta a

quantidade de clcio no sangue. O clcio extracelular responsvel por diversos processos:
manuteno do clcio intracelular, mineralizao ssea, coagulao sangunea, manuten-
o do potencial da membrana, contrao muscular e pela ao do clcio, como segundo
mensageiro nas atividades enzimticas e na secreo hormonal (VERONEZE, 2008).
O Ca+2 biologicamente ativo, firmemente regulado por hormnios, e origina-se tanto
da absoro no intestino delgado quanto da reabsoro dos ossos, sendo mantido sempre
sob um rgido controle homeosttico.
Ao nascimento, o esqueleto tem aproximadamente 25g de clcio e, na idade adulta,
cerca de 1200g. Essa diferena na quantidade de clcio est tambm condicionada a uma
dieta do dia a dia, que mantm o constante processo de reabsoro e formao do tecido
sseo, a fim de que se tenha clcio disponvel para as demais funes do corpo. Afinal, se o
organismo no recebe clcio suficiente na dieta, esse mineral ser extrado dos ossos auto-
maticamente (DI BERNARDO et al., 2005).
A homeostase do clcio depende de algumas variveis, tais como crescimento, con-
sumo de clcio, vitamina D e de hormnios. A vitamina D executa um papel-chave para a
absoro do clcio, pois ela forma, nos rins, o hormnio 1,25-diidroxicolecalciferol (1,25-
DHCC), o qual estimula a absoro intestinal do clcio (VERONEZE, 2008).
CONSIDERAES FINAIS
294 As pesquisas em bioengenharia tecidual com o uso de biomateriais proporcionam no-

vas perspectivas de tratamento nas perdas de substncias sseas. O investimento em pes-
quisas nesta rea de biotecnologia cresce a cada dia a fim de possibilitar uma melhor quali-
dade de vida ao paciente que necessita de alternativas mais eficazes.
O estrncio tem demonstrado resultados promissores, alterando o balano fisiolgi-
co do tecido sseo, no sentido de bloquear a ao dos osteoclastos e estimular a ao e a
diferenciao dos osteoblastos, mas este mecanismo de ao na regenerao ssea ainda

no est completamente elucidado O estrncio tem sido amplamente estudado na forma
de ranelato de estrncio na preveno e tratamento da osteoporose. Esta ao ser associada
s perdas sseas e fraturas tm aspectos importantes para a sade pblica devido s morbi-
mortalidades relacionadas. Desta forma, o ranelato de estrncio se apresenta, nas ltimas
dcadas, bastante eficaz no ganho de densidade ssea mineral.
A literatura ainda apresenta lacunas em relao s dosagens de estrncio apesar des-
ta expor que administrar estrncio em baixas doses produz efeitos no deletrios na mine-
ralizao ssea e no conduz efeitos negativos no contedo do clcio, mas no revela dentre
essas dosagens, a ideal e singular em modelos animais; alm de at ento no ter esboado
uma distino entre nveis txicos e farmacolgicos na terapia com estrncio. Portanto, a
administrao de estrncio, associado biomateriais no metabolismo sseo ainda necessita
de mais informaes, bem como as variaes nos nveis sanguneos deste metal, influen-

ciando assim a homeostase do clcio, a regulao dos hormnios calcitonina e paratorm-

nio e os processos de formao ssea, os quais esto diretamente inter-relacionados.
Visto que o ranelato de estrncio atualmente patenteado pelo Laboratrio francs
Servier, faz-se necessrio o investimento em pesquisas que podero futuramente embasar:
ensaios clnicos; atuar na fabricao de frmacos e de biomateriais de origem nacional; e,
com isso, estes podero vir a ser produtos promitentes a serem utilizados no sistema pblico
de sade, com custo inferior, com qualidades similares ao importado.
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ratos. Rev. Bras. Ortop., So Paulo, v. 41, n. 6, p. 227-232, 2006.
297

O SALO DO RUMBA DANCING

(Projeto Bares, Botequins e Cabars)
[...] Era um perodo onde a tecnologia da chamada modernidade no estava to disponvel, mas isso
em nada impedia a alegria de viver. O termo stress, ainda no estava na moda fora dos anfiteatros das cincias
mdicas. Angstia e tristeza eram tratadas com mais solidariedade humana e com menos divs de analistas, pois
tudo era mais simples e sem sofisticao. At o conceito filosfico de pecado com as restries de ordem scio-
-teolgica que acompanhavam os valores conservadores da pequena burguesia da poca no era levado muito
a srio. Assim, as criaturas da noite os bomios e os notvagos qual felinos manhosos, deixavam as suas
tocas e esconderijos, aos ltimos raios do sol que desapareciam atrs da Ilha de Itaparica, ancorada na grande
Baa. Ento, numa mgica transformao, como atores imbudos do seu papel, procuravam pelas ruas, ruelas e
travessas da velha cidade os seus palcos, representados pelos bares, cabars, botequins e bordis, em busca da
fortuna, de um bom conversar, de um simples afeto ou de fortes emoes.
T. Gaudenzi

ATENO PR-NATAL, PREMATURIDADE

E BAIXO PESO AO NASCER

A prematuridade e o baixo peso ao nascimento so os fatores de risco mais comuns

para o desenvolvimento infantil no Brasil e so considerados como indicadores do estado
de sade das populaes. Em nascimentos prematuros, quanto menor o peso nos primeiros
meses de vida, maior a probabilidade de ocorrncia de morbidade na infncia. Nesta pers-
pectiva, a alta freqncia da prematuridade/baixo peso ao nascer (PBPN) constitui-se em
um problema de sade pblica para muitos pases, estando presente em maior taxa naqueles
de condies socioeconmicas menos favorecidas, como o caso do Brasil.
A PBPN so os fatores mais importantes na determinao da mortalidade neonatal. Os
recm-nascidos de baixo peso so definidos como aqueles com peso ao nascimento inferior 301
a 2.500 g. O nascimento prematuro aquele que ocorre antes de 37 semanas de gestao,
e continua sendo a principal causa de morbimortalidade entre os recm-nascidos, respon-
svel por aproximadamente 75% das mortes perinatais. Apesar do impacto da evoluo da
medicina na mortalidade neonatal, a incidncia de prematuridade permanece constante e
oscilando em torno de 10% em todo mundo, com 4,5 milhes de prematuros a cada ano
(McMANEMY et al., 2007).
Os fatores de risco associados com a PBPN incluem: a idade materna inferior a 18
anos e superior a 34 anos, nvel socioeconmico baixo, condies de vida precrias, nveis
baixos de instruo, ateno pr-natal deficiente, nveis glicmicos elevados, hipertenso
arterial, uso de drogas, lcool e tabaco, estresse materno, assim como infeces bacterianas
(infeco genito-urinria e doena periodontal). Todavia, 25 a 50% dos casos de nascimen-
tos prematuros e com baixo peso ocorrem sem qualquer etiologia conhecida (TRENTIN et
al., 2007).
Neste sentido, a ateno pr-natal tem um papel importante no controle destes in-
dicadores, uma vez que compreende um conjunto de procedimentos que objetiva pre-
venir, diagnosticar e tratar eventos indesejveis gestao, ao parto e ao recm-nascido
(GONALVES; CESAR; MENDONZA-SASSI, 2009). Sua ausncia e/ou deficincia est
relacionada a maiores ndices de morbimortalidade materna e perinatal.
Por outro lado, o diagnstico e tratamento de eventuais complicaes durante a gesta-
o e a reduo ou eliminao de fatores de risco podem ser minimizados com uma ateno

pr-natal adequada no perodo gestacional. No Brasil, a mortalidade neonatal e a prevalncia
de baixo peso ao nascer e prematuridade tm sido relacionadas prioritariamente carncia
de procedimentos rotineiros e bsicos na assistncia gestante, o que pode inferir em uma
ateno pr-natal inadequada, conforme estabelecido pelo Ministrio da Sade por meio do
Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN) de 2002 (BRASIL, 2002).
Esse programa tem subsidiado a anlise das necessidades de ateno gestante, que em
linhas gerais recomenda a primeira consulta at o 4 ms de gravidez e a adoo dos seguintes
procedimentos: seis consultas, no mnimo, para cada mulher: preferencialmente uma no pri-
meiro trimestre, duas no segundo e trs no terceiro; uma consulta no puerprio, at quarenta
dias aps o parto; exames laboratoriais: tipagem de sangue, hemoglobina (Hb)/ hematcrito
(Ht), Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), sumrio de urina, glicemia de jejum, to-
dos realizados na primeira consulta e os quatro ltimos, repetidos prximo a trigsima sema-
na da gestao; aplicao de vacina antitetnica, at a dose imunizante (segunda), ou reforo
para as j imunizadas; classificao continuada de risco gestacional e atividades educativas;
adicionalmente so oferecidos teste de Human immunodeficiency virus (HIV) oferecido na
primeira consulta, em municpios de populao acima de 50.000 (BRASIL, 2002).
A aplicao adequada deste programa governamental pode reduzir os gastos com o des-
fecho gestacional da PBPN, o que suscita um interesse muito grande sobre a temtica na rea
de sade, tendo em vista que as duas condies so consideradas graves problemas em nvel
de coletividade. Principalmente, nas regies menos desenvolvidas do pas e diante tambm da
baixa condio scio-econmica destas reas, a freqncia dos nascimentos prematuros e/ou
302 de baixo peso est aumentada, quando comparada quelas de outras regies brasileiras.
DETERMINANTES DA PREMATURIDADE/BAIXO PESO AO NASCER
O BPN uma condio frequente em todo o mundo e um importante preditor de

morbimortalidade infantil, (LIMA; SAMPAIO, 2004; MAHAN; ESCOTT-STUMP, 1998),
e essas taxas no vm apresentando tendncia de reduo, mesmo em pases desenvolvidos

onde a prevalncia encontra-se em torno de 6% a 9% (LAWN et al., 2004). Na Amrica do
Sul, por exemplo, apresenta uma prevalncia de BPN de, aproximadamente, 15%, ao passo
que o continente europeu apresenta esta medida entre 4 e 12% (WILLIAMS et al., 2000).
O valor dessa medida no Brasil , em mdia, de 8,0% (BRASIL, 2006), com variaes
nas Macrorregies. No Nordeste atingiu 12,8%, mesmo em reas cobertas pelo Programa de
Agentes Comunitrio e Programa de Sade da Famlia.
A prematuridade tambm apontada como um dos grandes problemas de sade p-
blica, contribuindo com elevados nmeros para a morbi-mortalidade infantil e para se-
qelas no desenvolvimento do recm-nascido (RN). A morbidade elevada em funo de
alguns agravos, tais como: imaturidade anatmica e fisiolgica, alta incidncia de ms for-
maes fetais, hemorragias intra-cranianas, insuficincia respiratria e infeces congnitas
ou adquiridas.

Em 2000, o United Nations Adminstrative Commitee on Coordination/Sub-committee

on Nutrition (ACC/SCN), responsvel pela divulgao da situao mundial da nutrio,
destacou o hbito de fumo com fator de risco de maior relevncia na determinao da
PBPN, seguidos pelos fatores nutricionais maternos, includos baixo ganho de peso gesta-
cional, baixo ndice de massa corprea pr-gestacional, procedidos, ainda, pela eclampsia, o
uso de lcool e drogas e baixo peso prvio. No Brasil, em geral, o BPN encontra-se associado
ao retardo do crescimento intra-uterino enquanto nos pases desenvolvidos, no mais das
vezes, resultante da prematuridade (RUGOLO, 2005a; RUGOLO, 2005b; GIBBS, 2001).
Como esperado, em presena de condies scio-econmicas desfavorveis h maior
freqncia de BPN. Por exemplo, a escolaridade materna representa um fator de risco para
o evento gestacional referido, quando conta com at oito anos de estudo, tal fato pode ser
explicado tanto pela desinformao da me quanto pela dificuldade de acesso a servios
de sade, em especial, o pr-natal (NASCIMENTO, 2003). Em contrapartida, as mes que
freqentam a escola por mais de oito anos tm na maior escolaridade um fator protetor para
a ocorrncia de recm nascidos de baixo peso (LIMA; SAMPAIO, 2004).
A idade materna nos extremos da vida reprodutiva, tambm constitui um importante
fator de risco para o BPN, embora as razes para a maior incidncia desse evento entre mes
adolescentes no esto claramente estabelecidas na literatura (GIGLIO et al. 2005). Acredi-
ta-se que na adolescncia, a ocorrncia de baixo peso ao nascer est associada a problemas 303
de natureza fisiolgica da genitora, a exemplo na formao fsica ainda em andamento,
assim como, as questes scio-culturais representadas por dificuldades de acesso tardio s
informaes de sade, bem como ao servios de pr-natal favorecendo a desfechos gesta-
cionais indesejveis (MINAGAWA et al., 2006).
Diferentes fatores so apontados para explicar a ausncia ou insero tardia de adoles-
centes ao pr-natal, destacando-se as dificuldades de assumir a gestao, conflitos familiares,
assim como desconhecimento da importncia desta assistncia, principalmente na presena
de abandono da famlia e/ou parceiro (COSTA et al., 2001).
Por outro lado, a associao do BPN com idade materna superior a 35 anos parece es-
tar relacionada maior incidncia, nessa faixa etria, de intercorrncias na gravidez, como
diabetes e hipertenso arterial, que modificam o intercurso da gestao e aumentam a ocor-
rncia de partos prematuros (GIGLIO et al., 2005).
Quanto ao uso de drogas durante a gravidez, o tabagismo materno, por exemplo, pode
afetar o crescimento intra-uterino de pelo menos trs maneiras diferentes: hipxia fetal
decorrente do aumento dos nveis de carboxihemoglobina, vasoconstrico uterina e inter-
ferncia no metabolismo fetal (ZAMBONATO et al., 2004).
Dentre as enfermidades crnicas na fase adulta destaca-se a hipertenso arterial, com-
plicao clnica mais frequente na gravidez, afetando a evoluo da gestao, elevando as
ocorrncia de interrupo e de mortalidade perinatal por motivo do deficiente desenvol-
vimento intra-uterino. A hipertenso arterial ocorre em torno de 12% a 22% das gesta-

es, sendo responsvel por 35% de mortes maternas no Brasil e 17,6% nos EUA (SIMES;
BELONSOARDE, 2006).
Inflamao e infeco exercem importante papel na patognese do parto prematuro
por meio de variados mecanismos patofisiolgicos, a exemplo de infeces do trato genito-
-urinrio e da infeco periodontal considerada fator de risco para o BPN. Ressalta-se que
as infeces subclnicas se apresentam como fatores desencadeadores de nascimento pre-
coce e/ou de baixo peso, no devido aos prprios microorganismos, mas sim decorrente
da inflamao provocada pela agresso microbiana, que promove grande quantidade de
citocinas e mediadores inflamatrios presentes na placenta (GIBBS, 2001).
A hiptese de que as infeces bucais podem representar provvel fator de risco para
agravos sade tem motivado a realizao de vrias investigaes cientficas nesse campo.
Dentre essas infeces, destaca-se a doena periodontal em razo da sua associao a con-
dies sistmicas que, podem contribuir para o aparecimento de doenas isqumicas, do-
enas renais e complicaes gestacionais (DAVENPORT et al., 1998; HILL, 1998; NAUGLE
et al., 1998; LOURO et al., 2001).
O Ministrio da Sade (MS) recomenda a dosagem da glicemia de jejum como pri-
meiro teste para avaliao do estado glicmico da gestante. O exame deve ser solicitado a
todas as gestantes, na primeira consulta do pr-natal, como teste de rastreamento para o
diabetes mellitus gestacional (DMG), independentemente da presena de fatores de risco.
Se a gestante est no primeiro trimestre, a glicemia de jejum auxilia a detectar alteraes
prvias da tolerncia glicose. O MS recomenda, para o diagnstico do DMG, o teste de
304 tolerncia com 75g de glicose.
Assim, diante dos fatores determinantes de PBPN expostos, fundamental que se
identifique, durante o pr-natal, quais destes fatores constituem risco para o nascimento
de crianas com peso inadequado para reduo desse evento (LIMA; SAMPAIO, 2004).
Achados recentes da literatura sinalizam que 40 a 70% desses desfechos gestacionais devem
estar associados a mortes perinatais e 50% a morbidez neurolgica (GIBBS, 2001). Alm
de aumentar o risco de mortalidade infantil (LEITE et al., 1997; MENEZES et al., 1998;
CASTILLO-SALGADO; LOYOLA; ROCA, 2001), o BPN pode promover diversos trans-
tornos, tais como, retardo do desenvolvimento neurolgico, hemorragia cerebral, alteraes
respiratrias e outras enfermidades que provocam necessidade de ateno prolongada e
hospitalizao (VICTORA et al., 2001), com implicaes nos custos referentes assistn-
cia sade (VICTORA et al., 1996; McCORMICK, 1985; SOLLA et al., 1997). Ressalta-se,
tambm, que crianas nascidas com baixo peso e/ou pr-termo possuem maior risco de
morbimortalidade, no s no primeiro ano de vida como tambm em outras fases da vida,
bem como tm reduzido seu potencial cognitivo (MENEZES et al., 1996; MIO; LOPES;
MORSCH, 2003). Tal afirmativa apoiada, inclusive, pelo estudo de Breslau et al. (1996)
que indica que a maioria dos alunos da pr-escola com problemas comportamentais era
constituda por aqueles que apresentaram baixo peso ao nascimento.

Ainda que j se encontrem estabelecidos, conforme descrito acima, inmeros fatores

associados ao BPN, tais como condies scio-econmicas desfavorveis, ateno pr-natal
inadequada, gravidez em idades extremas, paridade elevada, intervalo interpartal, estado
nutricional materno e hbito de fumar, entre outros (ALMEIDA et al., 2002; NASCIMEN-
TO, 2003; VICTORA et al., 2001; MARGOTTO, 2001; RODRIGUEZ et al., 1991; VIC-
TORA et al., 1989), estas condies continuam sendo amplamente estudadas. Em funo
de sua relevncia, particularmente, pelo fato de que, mesmo quando considerados em seu
conjunto os determinantes supracitados no explicam, plenamente, o baixo peso ao nascer,
sendo cerca de 40% deles, ainda, desconhecidos nos respectivos processos de causalidade
(ROSELLI; SEGRE, 1995). Nesta perspectiva, justificam-se os esforos voltados para a iden-
tificao de outros possveis fatores de risco para a ocorrncia das referidas condies.
Portanto, a PBPN, considerados os mais importantes determinantes biolgicos da
sobrevivncia de um recm-nascido em todo mundo, continuam requerendo ateno da
comunidade cientfica. Sua importncia decorre no s da capacidade que apresenta para
predizer risco de morte infantil entre os RN nascidos sob essa condio, como tambm por
refletir a exposio a outros fatores de risco como condies scio-econmicas desfavor-
veis e m nutrio e doenas maternas, entre outras (MENEZES et al., 1998; CASTILLO-
-SALGADO; LOYOLA; ROCA, 2001).
305
CRITRIOS DE ATENO PR-NATAL PRECONIZADOS PELO MS
A Constituio Brasileira de 1988 contemplou a sade como direito do cidado, com-

petindo ao Estado a responsabilidade de prover recursos para o exerccio desses direitos,
sendo assim institudo o Sistema nico de Sade (SUS) como instrumento para garantir a
sade da populao, regulamentado pelas leis 8.080 (lei orgnica da sade) e lei 8.142 com
finalidade de reduzir a desigualdade na assistncia da populao. Foram criadas em todo
pais, Unidades de Sade da Famlia, que atendem aos preceitos da Estratgia de Sade da
Famlia (ESF).
A ESF visa desenvolver a preveno e a promoo da sade na comunidade, mediante
aes para com a populao. Esse modelo de atuao prioriza a ateno primaria sade,
como alternativa a uma estratgia centrada exclusivamente na doena (BRASIL, 2006).
A promoo da sade se faz por meio da educao, da adoo de estilos de vida sau-
dveis, do desenvolvimento de aptides e capacidades individuais, da produo de um am-
biente saudvel e atravs de aes que visem tanto a promoo quanta a reduo de riscos e
agravos, e nessas aes que se encaixa a ateno pr-natal. No Brasil, o pr-natal tem am-
paro na Constituio Federal e regulamentado pelas leis especficas referentes aos direitos
reprodutivos (BRASIL, 2006).
Dentre as principais causas de mortalidade neonatal no Brasil, em ordem crescente,
esto: as afeces perinatais, que so problemas originados at a primeira semana de vida;

asfixia durante o parto; infeces neonatais e prematuridade; as ms-formaes congnitas;
e as doenas infecciosas e parasitrias. Sendo assim, de vital importncia o acompanha-
mento pr-natal durante toda a gestao, alm de uma assistncia qualificada e planejada no
parto e ps-parto (RIBEIRO; SILVA, 2000; MATOS et al., 2007).
As condies da gravidez e do parto so determinantes importantes do estado de
sade da mulher. A gravidez pode ser, ainda, o nico contato que uma mulher em idade
reprodutiva tem com os servios de sade. A ateno pr-natal, especificamente, permite
o diagnstico e tratamento de inmeras complicaes durante a gestao e a reduo ou
eliminao de fatores e comportamentos de risco passveis de serem corrigidos. No Brasil,
a mortalidade neonatal e especificamente a prevalncia de baixo peso ao nascer e prema-
turidade tm sido relacionadas prioritariamente carncia de procedimentos rotineiros e
bsicos na assistncia gestante.
Por compreender a importncia da ateno pr-natal, na preveno da PBPN e outros
desfechos gestacionais indesejveis, o MS lanou no ano de 2000, uma estratgia onde a
questo da humanizao e dos direitos aparecesse como o princpio estruturador, o PHPN,
propondo assim critrios marcadores de desempenho e qualidade da ateno pr-natal.
Institudo atravs das Portarias GM n 569, GM n 570, GM n 571 e GM n 572 de
1/6/2000, o PHPN apresenta como objetivo principal concentrao de esforos no sentido
de reduzir as altas taxas de morbi-mortalidade

materna e perinatal, com enfoque na neces-
sidade de ampliar o acesso ao pr-natal, estabelecer critrios para qualificar as consultas,
promover o vnculo entre a assistncia ambulatorial e o momento do parto. Baseado nas
306 anlises das necessidades de ateno especfica gestante, ao recm-nascido e mulher
no perodo ps-parto, ele visa garantir a toda gestante o direito ao atendimento digno e de
qualidade no decorrer da gestao, parto e puerprio (BRASIL, 2000).
Especificamente, a ateno pr-natal permite o diagnstico e tratamento de inmeras
complicaes durante a gestao e a reduo ou eliminao de fatores e comportamentos de
risco passveis de serem corrigidos (KILSZTAJN et al., 2003). Trata-se, portanto, de valiosa
oportunidade para intervenes direcionadas promoo da sade da mulher como um

todo, bem como para desfechos favorveis no parto e puerprio. Humanizar representa um
novo modo de ver a forma de assistir, incluindo as relaes interpessoais com a mulher,
com o recm-nascido, com o acompanhante, com os colegas da equipe e com a instituio
(BASILE; PINHEIRO, 2004).
O programa de atendimento pr-natal est inevitavelmente correlacionado com sua
qualidade, facilidade de acesso e, mais importante, com o cuidadoso acompanhamento de
cada gestante e no ao nmero de consultas realizadas. E, em geral, as mulheres que re-
cebem cuidados desde o primeiro trimestre tm melhores resultados gestacionais do que
aquelas com incio tardio (LIMA; SAMPAIO, 2004). Dessa forma o MS, atravs do PHPN
(BRASIL, 2000) e baseado nas anlises das necessidades de ateno especfica gestante,
recomenda iniciar o acompanhamento da gestante no primeiro trimestre de gravidez e a
realizar pelo menos seis consultas, sendo pelo menos duas realizadas pelo mdico.

O PHPN (BRASIL, 2000) est estruturado nos seguintes princpios:

Toda gestante tem o direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decor-
rer da gestao, parto e puerprio.
Toda gestante tem direito de conhecer e ter assegurado o acesso maternidade em
que ser atendida no momento do parto.
Toda gestante tem direito assistncia ao parto e ao puerprio e que seja realizada
de forma humanizada e segura, de acordo com os princpios gerais e condies es-
tabelecidas pelo conhecimento mdico.
Todo recm-nascido tem direito assistncia neonatal de forma humanizada e segura.
No Brasil, a mortalidade neonatal e especificamente a prevalncia de baixo peso ao

nascer e prematuridade tm sido relacionadas prioritariamente carncia de procedimen-
tos rotineiros e bsicos na assistncia gestante. Para a diminuio desses agravos, foram
institudos pelo PHPN os seguintes procedimentos.
Realizar a primeira consulta de pr natal at o quarto ms de gestao.

Garantir a realizao de no mnimo seis consultas de pr-natal, sendo, preferen-
cialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs no terceiro 307
trimestre da gestao.
Realizar os exames laboratoriais.
ABO-Rh, na primeira consulta.
VDRL, um exame na primeira consulta e outro prximo trigsima se-
mana da gestao.
Urina rotina, um exame na primeira consulta e outro prximo trigsi-
ma semana da gestao.
Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro prximo
trigsima semana da gestao.
Hemoglobina/hematcrito, na primeira consulta.
Oferta de testagem anti-HIV.
Outros exames podem ser acrescidos a esta rotina mnima em algumas situaes especiais.
Protoparasitolgico solicitado na primeira consulta, sobretudo para
mulheres de baixa renda.
Colpocitologia onctica: se a mulher no a tiver realizado nos ltimos
trs anos ou se houver indicao.
Bacterioscopia da secreo vaginal: em torno da 30 semana de gestao,
particularmente nas mulheres com antecedente de prematuridade.

Sorologia para rubola.
Urocultura para o diagnstico de bacteriria assintomtica, em que exis-
ta disponibilidade para esse exame.
Ultra-sonografia obsttrica realizada precocemente durante a gestao.
Aplicao de vacina antitetnica at a dose imunizante (segunda) do esquema reco-
mendado ou dose de reforo em mulheres j imunizadas.
Realizao de atividades educativas.
Classificao de risco gestacional a ser realizada na primeira consulta e nas subse-
quentes.
Garantir s gestantes classificadas como de risco, atendimento ou acesso unidade
de referncia para atendimento ambulatorial e/ou hospitalar gestao de alto risco.
O PHPN instituiu uma srie de medidas, como estabelecimento de critrios mni-

mos e pagamento de incentivos, com o objetivo principal de melhorar a qualidade da
assistncia. A criao de um sistema informatizado de informao e acompanhamento, o
SISPRENATAL, que um software que foi desenvolvido pelo Datasus, com a finalidade de
permitir o acompanhamento adequado das gestantes inseridas no PHPN do SUS, foi con-
siderada como medida fundamental do programa. Nele est definido o elenco mnimo de
procedimentos para uma assistncia pr-natal adequada, permitindo o acompanhamento
das gestantes, desde o incio da gravidez at a consulta de puerprio (BRASIL, 2000).
308 O Manual Tcnico de Assistncia Pr-natal do MS (BRASIL, 2000), estabelece que as
mulheres que tm acesso ao servio de sade devem ser informadas sobre os programas,
palestras e atividades, assim como, orientao quanto ao exerccio, sexualidade, fisiologia
da reproduo, regulao da fertilidade e os riscos do aborto provocado, preveno de do-
enas sexualmente transmissveis, cncer crvicouterino e de mama, e da melhoria dos h-
bitos higinicos e dietticos.
A discusso de propostas de ateno pr-natal permanece e ainda um campo frtil

para estudos operacionais que incluam anlises quantitativas e qualitativas. Entendendo
que a assistncia pr-natal compreende um conjunto de procedimentos que objetivam pre-
venir, diagnosticar e tratar eventos indesejveis gestao, ao parto e ao recm-nascido, sua
ausncia e/ou deficincia est relacionada a maiores ndices de morbimortalidade materna
e perinatal (GONALVES; CESAR; MENDOZA-SASSI, 2009).
O processo de avaliao qualitativa da ateno pr-natal apresenta algumas dificul-
dades, pois trata de uma observao do resultado dos servios recebidos ou que deveriam
ser recebidos. E deve-se se levar em considerao tambm a maneira como esses servios
foram oferecidos. Gonalves, Cesar e Mendoza-Sassi (2009) reiteram que em funo dessas
dificuldades, h poucos estudos visando a qualidade dos servios a despeito de sua impor-
tante contribuio para reduo de agravos. Ressalta ainda que a literatura especializada

tem privilegiado a anlise das caractersticas e dos resultados da assistncia, pelo nmero de

consultas pr-natais e tipo de parto, relegando a um segundo plano o estudo da qualidade
do contedo das consultas.
INVESTIGAES QUE RELACIONAM A ATENO PR-NATAL E

PBPN
Estudos epidemiolgicos so importantes para a avaliao da cobertura de aes es-

pecficas em sade pblica, no Brasil, esses estudos tm demonstrado que a mortalidade
neonatal e especificamente a prevalncia de PBPN tm sido relacionadas prioritariamente
carncia de procedimentos rotineiros e bsicos na assistncia gestante.
A idade materna nos extremos da vida reprodutiva, tambm constitui um dos principais
fatores de risco do baixo peso ao nascer. As razes para a maior incidncia desse evento entre
mes adolescentes no esto claramente estabelecidas na literatura (GIGLIO et al. 2005).
Acredita-se que na adolescncia, a ocorrncia de baixo peso ao nascer esta associada a
problemas de natureza fisiolgica, a exemplo na formao fsica ainda em andamento, e em
contra-parte, a questes scio-culturais representadas por dificuldades de acesso tardio s
informaes de sade bem como ao servios de pr-natal favorecendo a desfechos gestacio-
nais indesejveis (MINAGAWA et al., 2006). 309
Diferentes fatores so apontados para explicar a ausncia ou insero tardia de adoles-
centes ao pr-natal, entre eles destacam-se as dificuldades de assumir a gestao, conflitos
familiares, assim como desconhecimento da importncia desta assistncia, situao que
agravada na presena de abandono da famlia e/ou parceiro (COSTA, 2001). Especifica-
mente, a assistncia pr-natal permite o diagnstico e tratamento de inmeras complica-
es durante a gestao e a reduo ou eliminao de fatores e comportamentos de risco
passveis de serem corrigidos (KILSZTAJN et al., 2003).
Morais et al. (1998) corrobora, com os resultados de seu estudo, permitindo concluir
que a freqncia s consultas pr-natal bem como o momento da primeira visita, se asso-
ciam significantemente com a idade gestacional e o peso fetal ao nascimento, e podem de-
sempenhar papel importante no nascimento de recm-nascidos pr-termo e de baixo peso.
Essa associao preconizada antes da implementao do PHPN, de grande importncia
para avaliao da associao da ateno pr-natal em gestantes e PBPN.
O aumento da cobertura pr-natal pode proporcionar resultados imediatos para a
reduo da prevalncia de baixo peso e/ou pr-termo, enquanto que os fatores de ordem
demogrfica e psico-social (idade, estado civil, escolaridade da me) e obsttrica (ordem
de nascimento dos filhos) necessitam de mediao (KILSZTAJN et al., 2003). Nesse mesmo
estudo, Kilsztajn e colaboradores (2003), associaram que em todos os grupos de gestantes
avaliadas, reduziram a prevalncia de baixo peso e/ou pr-termo com o aumento do nme-
ro de consultas pr-natais.

O MS (BRASIL, 2000) revela que, no contexto da assistncia integral da sade da mu-
lher, a assistncia pr-natal possa atingir toda a populao-alvo da rea de abrangncia da
unidade de sade. Prev, para isso, a captao precoce das gestantes por meio de visitas
domiciliares a serem realizadas, preferencialmente, pelos agentes comunitrios de sade.
A preveno da ocorrncia de PBPN representa um dos maiores desafios da sade obs-
ttrica, pois, apesar de serem reconhecidos alguns dos fatores de risco que levam a PBPN,
h ainda a influncia dos aspectos educativos e sociais, os quais, na maioria das vezes, no
se consegue identificar. Em um estudo recente, a baixa utilizao da assistncia pr-natal
associou-se com um menor peso ao nascer, mesmo controlando o efeito de variveis in-
tervenientes. Demonstrando que a assistncia durante o perodo pr-natal ainda mostra-se
inadequada de acordo com os indicadores mnimos de assistncia (UCHOA et al., 2010).
Pela diversidade de fatores correlacionados, a freqncia com que ocorre o PBPN pode
ser considerada um indicador geral do estado de sade de uma populao, O Programa de
atendimento pr-natal est inevitavelmente correlacionado com sua qualidade, facilidade
de acesso e, mais importante, com o cuidadoso acompanhamento de cada gestante e no
ao nmero de consultas realizadas. E, em geral, as mulheres que recebem cuidados desde o
primeiro trimestre tm melhores resultados gestacionais do que aquelas com incio tardio.
(LIMA; SAMPAIO, 2004).
Estas reflexes permitem compreender que os modelos atuais de assistncia esto for-
temente marcados por este paradigma, onde a PBPN se mantm como um grande problema
de Sade Pblica no apenas pela mortalidade, mas tambm pela morbidade dos sobrevi-
310 ventes. Elucidando assim, que essencial garantir a adeso das gestantes aos programas de
assistncia pr-natal, visando diminuio da ocorrncia de PBPN.
CONSIDERAES FINAIS
Estudos epidemiolgicos so importantes para a avaliao da cobertura de aes es-

pecficas em sade pblica. No Brasil, esses estudos tm demonstrado que a mortalidade
neonatal e especificamente a prevalncia de PBPN tm sido relacionadas prioritariamente
carncia de procedimentos rotineiros e bsicos na assistncia gestante, permitindo sinali-
zar a importncia deste tipo de assistncia de qualidade na reduo de desfechos gestacio-
nais desfavorveis.
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TABARIS NIGHT CLUB
Pintura tinta nanquim e ecoline sobre papel, 37,0 x 25.0 cm, 1990
(Projeto Bares, Botequins e Cabars)
O mundo dbio da boemia e da diverso, caracterizado pela incerteza e pela descrena, curiosamente rico
em aspectos singulares, to antigo quanto a prpria civilizao e sempre despertou a ateno de intelectuais
criadores, sobretudo artistas, mestres do desenho e da pintura. Apenas como lembrana os nomes de Constan-
tin Guys, Edgard Degas e, sobretudo, Henri de Toulouse-Lautrec, dentre outros, que fizeram sua arte atrados
pelas expresses plstica e psicolgica daqueles atores e pelos cenrios que os envolveram.
A vida bomia da velha cidade tinha seu cenrio prprio, em horrios conhecidos, onde circulavam seus
personagens. Uma filosofia de vida de difcil compreenso para os no iniciados animava esses protagonis-
tas. Naquele momento, mais do que a droga, o lcool era o grande motivador das fantasias, do aparente bem-
-estar ou, eventualmente, dos dramas que sempre acompanhavam, de perto, as vidas daqueles espritos errantes.
Todavia, a violncia era quase desconhecida. Havia segurana nas praas, ruas, ladeiras e becos do bairro antigo
e nos seus sobrados coloniais, onde se localizava a maioria dos estabelecimentos. Depois, os clubes noturnos,
decadentes desde a proibio do jogo, lutavam para no morrer... Os bares e botequins que conseguiram sobre-
viver, sofreram grandes descaracterizaes, sobretudo com o declnio e desaparecimento dos chamados tipos
populares, tal qual atores que deixavam a cena, aps o ltimo ato. Os castelos, casas de tolerncia e cabars
estavam em franca extino, ante a existncia de novos hbitos sociais.
T. Gaudenzi

CNCER DE MAMA TRIPLO-NEGATIVO E

ANCESTRALIDADE AFRICANA
Paula Brito Corra

Ivana Lcia Oliveira Nascimento
Kiyoko Abe-Sandes
As mamas so glndulas excrinas e sua funo principal a produo de leite.

So compostas de lobos que se dividem em pores menores, os lbulos, e ductos, que
conduzem o leite produzido para fora, atravs do mamilo. Como todos os outros rgos
do corpo humano, tambm se encontram nas mamas vasos sanguneos e linfticos. Es-
tes ltimos drenam a linfa para os gnglios linfticos, ou linfonodos. Os vasos linfticos
das mamas drenam para os linfonodos das axilas, regio do pescoo e trax (GUYTON; 315
HALL, 2006).
O Cncer de Mama, segundo definio da Organizao Mundial da Sade, uma neo-
plasia maligna do tecido mamrio. As clulas deste tecido passam a se dividir e se reprodu-
zir rapidamente e de forma desordenada. A maioria dos cnceres de mama acomete as clu-
las dos ductos. Por isso, o tipo histolgico mais comum o carcinoma ductal. Ele pode ser
in situ, quando no passa das primeiras camadas de clula destes ductos, ou invasor, quando
ultrapassa a lmina basal do epitlio ductal e invade os tecidos vizinhos. Os cnceres que
comeam nos lbulos da mama so chamados de Carcinoma Lobular, so menos comuns
que o primeiro e frequentemente acomete as duas mamas. O Carcinoma Inflamatrio de
mama mais raro e normalmente se apresenta de forma agressiva, comprometendo toda a
mama, deixando-a vermelha, inchada e quente (ROBBINS; COTRAN, 2008).
Vrios fatores ambientais como a obesidade, o tabagismo e o uso de anticoncepcionais
foram associados ao cncer de mama.
A neoplasia maligna da mama tem uma alta prevalncia no mundo ocidental, est
ligada produo de hormnios sexuais e parece ter uma pior evoluo em determinados
grupos tnicos, principalmente em afrodescendentes AD (AMERICAN CANCER SO-
CIETY, 2007).
Em valores absolutos, o cncer de mama o segundo tipo de cncer mais frequente
no mundo e o mais comum entre as mulheres. A cada ano, 22% dos casos novos de cncer
em mulheres so de mama. As estatsticas indicam o aumento de sua frequncia tantos

nos pases desenvolvidos quanto nos pases em desenvolvimento (International Agency for
Research on Cancer). Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), nas dcadas de 60
e 70 registrou-se um aumento de 10 vezesnas taxas de incidncia ajustadas por idade nos
Registros de Cncer de Base Populacional de diversos continentes.
No Brasil, esse tipo de cncer o de maior incidncia na populao feminina, quando se
exclui o cncer de pele no-melanoma, com o nmero de casos novos de cncer de mama em
2008 de 49.400 e com um risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres. Na Bahia, a es-
timativa de incidncia para o cncer de mama em 2008 foi de 24,92/100.000 mulheres (INCA,
2009).
O comportamento biolgico, prognstico e evoluo do cncer de mama so extrema-
mente variveis, o que vem sendo confirmado por estudos moleculares.
O AJCC (American Joint Committee on Cancer) estabelece uma classificao histol-
gica de acordo com estadiamento do cncer. O estadiamento uma estimativa da extenso
de penetrao do cncer. feito por razes de diagnose e pesquisa, e para determinar o
melhor mtodo de tratamento. Os sistemas para avaliar carcinomas dependem da extenso
da invaso local, o degrau de invaso de ndulos linfticos, e da presena demetstasesdis-
tantes. A AJCC desenvolveu o sistema de estagiamento mais comum: aclassificao TNM
(para tumores, ndulos e metstases). O sistema TNM possui trs categorias, cada uma com
nmeros indicando a severidade da extenso do tumor. T denota o degrau de invaso da
parede intestinal, N o degrau de envolvimento de ndulos linfticos, e M a presena
demetstases. Estgios so geralmente descritos em numerais romanos (I, II, III, IV). Um
316 nmero maior indica cncer mais avanado, e pior prognstico.
O estudo imunohistoqumico do tumor da mama tem como o objetivo principal obter
informaes sobre a expresso de receptores hormonais (estrgeno e progesterona), do re-
ceptor do fator de crescimento epidrmico (HER-2), da protena p53 mutada e do marcador
Ki67 pelas clulas neoplsicas. Estas molculas funcionam como marcadores tumorais de
valor prognstico e preditivo de resposta ao tratamento (PEROU et al., 2000).
O prognstico e as implicaes teraputicas da expresso desses marcadores j esto

bem estabelecidos. At 75% dos carcinomas da mama expressam receptores de estrgeno e
cerca de 50% co-expressam receptores de progesterona. A expresso aumentada de HER-2
aparece em cerca de 30% destes tumores e aproximadamente 20% no expressam estes re-
ceptores e so denominados de triplo-negativos (HANLEY et al., 2009).
A protena nuclear p53 o produto do gene supressor de tumor TP53 e, quando ati-
vada, responsvel pela resposta celular a danos no DNA. Esta protena s detectada
por imunohistoqumica se estiver inativada. O valor prognstico deste marcador no est
bem estabelecido, mas parece estar associado evoluo pior quando presente em tumores
triplo-negativos (CHAE et al., 2009). Ki67 um marcador bem estabelecido de proliferao
celular em cncer de mama. Estudos recentes relatam que existe uma associao significa-
tiva entre cncer de mama e risco de recidiva e morte com este marcador (MAGGIE et al.,
2009).

Cerca de 5% do total de casos de cncer de mama esto associados a mutaes germi-

nativas nos genes BRCA1 e BRCA2. Na medida em que estas mutaes so transmissveis
por herana mendeliana clssica, as portadoras destas mutaes frequentemente apresen-
tam famlias com diversos casos de cncer de mama que ocorrem em geraes consecutivas
(HAFFTY et al., 2009; SHARON et al., 1998).
FENTIPO TRIPLO NEGATIVO
De acordo com estudos imunohistoqumicos pacientes com cncer de mama integram

trs grupos principais: aqueles com receptores hormonais positivos; aqueles com HER2
positivo e, os triplos negativos. Com o avano dos estudos genticos, foi possvel, atravs da
tcnica de microarranjos, reclassificar esses subtipos moleculares em cinco grandes grupos:
dois com receptores hormonais positivos (luminal A e B); e trs com receptores hormonais
negativos, dos quais um grupo apresenta o HER2 positivo, outro chamado de tipo normal e
o outro grupo chamado de carcinoma basal (SORLIE et al., 2001, 2003).
Cncer de mama triplo-negativo (TN) um termo recente e refere-se a tumores que,
quando analisados por imunohistoqumica, no expressam receptores de estrgeno, pro-
gesterona e HER2, e constitui aproximadamente 15% de todos os cnceres de mama invasi-
vos (STEAD et al., 2009; CLEATOR et al., 2007). Suas caractersticas moleculares e clnicas 317
se superpem s dos tumores definidos, pela tcnica de microarranjos, como do tipo basal.
Alm dessas caractersticas, estes tumores afetam mais frequentemente mulheres com me-
nos de 50 anos, apresentam comportamento mais agressivo e so mais prevalentes entre as
Afro-Americanas (AA) (REIS-FILHO; TUTT, 2008).
Frequentemente apresenta caractersticas que ilustram uma similaridade entre o cn-
cer do tipo basal como, por exemplo, ser mais frequente em pacientes jovens; ser um tumor
mais agressivo e com sobrevida menor do que em outros subtipos moleculares; estar asso-
ciado a mutaes nos genes BRCA1; e ser mais prevalente entre afrodescendentes (CAREY
et al., 2006; TRIVERS et al., 2009; LUND et al., 2008; STARK et al., 2010). Alm destas
semelhanas estes tumores apresentam frequentemente mutao de TP53 que prediz res-
posta aos taxanos, no mostrando sensibilidade maior a este grupo de drogas em modelos
experimentais (CHABALIER et al., 2006; ROTTENBERG et al., 2007).
Segundo Nielsen et al., os tumores basais diferem dos triplos negativos porque usual-
mente expressam molculas de alto peso molecular frequentemente encontradas no epitlio
de clulas basais, as citoqueratinas (CK; CK5/6, CK14 e CK17). Alm disso, estudos genti-
cos sugerem que o fentipo triplo negativo tambm aparece em outro subgrupo molecular,
o tipo normal. Este carcinoma difere do subgrupo basal porque apresenta um melhor prog-
nostico, apesar de tambm no responder a terapia neoadjuvante (MILLIKAN et al., 2003;
VAN DE RIJN et al., 1996).

DIFERENA RACIAL NO CNCER DE MAMA
O cncer de mama a segunda principal causa de morte por cncer em mulheres,

mas a principal causa em mulheres afro-americanas (AA) (JEMAL et al., 2004). Por mui-
tas dcadas, tem-se observado uma relao paradoxal em mulheres afro-americanas com
cncer de mama, o ndice de morte por cncer de mama alto, apesar da baixa incidncia
no diagnostico de cncer de mama comparada com mulheres caucasianas. Mulheres AA
com cncer de mama tm um risco de morte 67% maior quando comparada com mulheres
caucasianas (NEWMAN, 2004). Alm disso, em 2000 Joslyn et al. observou uma proporo
maior de mulheres AA jovens com cncer de mama comparada com mulheres caucasianas
(33% das mulheres AA com idade inferior a 50 anos x 25% das mulheres caucasianas).
Foi observado tambm que o cncer de mama invasivo o tipo mais comum de cncer
em mulheres em todos os grupos raciais, mas nas mulheres AA com diagnostico de cncer
de mama esse tipo de cncer parece ser mais agressivo. A incidncia de mulheres AA com
carcinoma tubular ou lobular baixa comparada com mulheres caucasianas, pois mais
comum essas mulheres apresentarem patologias de cncer de mama mais agressivas, como
o carcinoma medular ou inflamatrio (JOSLYN et al., 2000).
Alm disso, vrios estudos tm confirmado que mulheres AA no somente so mais
diagnosticadas nos estgios tardios da doena, como tambm apresentam tumor de alto
grau, possuindo, de acordo com a classificao da AJCC, um comportamento mais agres-
sivo (ADEMUYIWA et al., 2003; LI et al., 2004; WINER et al., 2005). O diagnostico tardio
318 ocorre devido a fatores socioeconmicos. Segundo Janz et al. (2008) mulheres AA recebem
menos informaes e suportes necessrios ao tratamento do cncer de mama.
Vrios estudos demonstram que mulheres AA possuem alta incidncia de marcadores
imunohistoqumicos negativos (receptores hormonais e receptor do fator de crescimento
epidrmico) (MORRIS et al., 2007; LUND et al., 2010; LUND et al., 2008; STEAD et al.,
2009), que esto associados com um mau prognstico, alm de apresentarem alta expresso
do Ki-67 (MORRIS et al., 2007).

Mltiplos fatores podem estar associados a essa diferena racial encontrada em mulheres
com cncer de mama. Morris et al. (2007) acreditam que o atraso no diagnstico nas mulheres
AA pode interferir no prognstico, alm do aumento na massa corporal, a alimentao, obe-
sidade e o alto ndice de gravidez precoce, que levam ao aumento da durao de estrognio na
circulao sangunea, aumentando o risco de desenvolver cncer de mama.
O tratamento do cncer de mama tambm tem um diferencial em mulheres AA. Um
recente estudo mostrou que o excesso de barreiras socioeconmicas leva a frequente mo-
dificao na administrao da quimioterapia adjuvante em pacientes AA (SMITH et al.,
2005). Hershman et al. (2005) demonstraram que pacientes AA recebem menos ciclos do
tratamento proposto, terminando precocemente o tratamento, o que acarreta uma sobre-
vida menor quando comparadas com aquelas com tratamento completo.Vale salientar que
esses estudos foram feitos em pases onde a diferena racial e social caminham juntas.

ASSOCIAO ENTRE CNCER DE MAMA TRIPLO NEGATIVO E

ANCESTRALIDADE AFRICANA
Vrios autores demonstraram que fentipo triplo negativo tem maior incidncia em
pacientes AA (STEAD et al., 2009; REIS-FILHO; TUTT, 2008; TRIVERS et al., 2009; LUND
et al., 2008). Um dos primeiros estudos que associaram pacientes AA e o fentipo triplo ne-
gativo foi o realizado na Carolina do Norte, EUA, que observou maior incidncia do cncer
de mama triplo negativo em mulheres de origem afro-americanas predominantemente na
pr-menopausa (CAREY et al., 2006). Outro estudo realizado com 148 pacientes Nigeria-
nas com cncer de mama mostrou que 66,9% destas pacientes estavam na pr-menopausa,
apenas 22% dos tumores expressavam receptores hormonais e 19% tinham superexpresso
de HER2. Mais da metade destas pacientes tinha tumor de mama do tipo basal (OLOPADE
et al., ASCO Meeting 2004 Abstract 9509).
Morris et al. avaliou 197 pacientes AA com cncer de mama e 274 pacientes caucasia-
nas, entre 1990 e 2000, do National Cancer Institutes Surveillance, Epidemiology and End
Results (SEER); e 2230 pacientes AA e caucasianas do Thomas Jefferson University Hos-
pital, entre 1995 e 2002. Pacientes AA com cncer de mama, em ambos os levantamentos,
alm de apresentarem maior incidncia do fentipo TN, apresentam tambm tumores em
estgio tardio e de alto grau e aumento na expresso do receptor Ki 67, que um marcador 319
bem estabelecido de proliferao celular em cncer de mama. Possuem tambm alta inci-
dncia da protena nuclear p53, que o produto do gene supressor de tumor TP53 e, quan-
do ativada, responsvel pela resposta celular a danos no DNA. Esta protena s detectada
por imunohistoqumica se estiver inativada.
Segundo Lund et al., 2009, na avaliao de 160 pacientes AA e 360 pacientes caucasia-
nas (CA) em Atlanta, EUA, com idade entre 20 e 54 anos, foi observado alta prevalncia de
TN em mulheres AA jovens. Esta autora sugere que pacientes AA apresentam algum fator
gentico que aumenta o risco de desenvolver o fentipo TN.
Um grupo de autores britnicos avaliou mulheres negras e brancas com cncer de mama
e de mesmo status social. Os tumores em mulheres jovens foram considerados mais agressivos
na populao negra, com risco de morte duas vezes maior do que em mulheres brancas. A inci-
dncia do fentipo triplo negativo em mulheres negras e jovens foi maior do que em mulheres
brancas. Este estudo apresentou os mesmos resultados que os realizados em afro-americanas,
tendo como diferena entre eles o fato dos pacientes britnicos terem recebido o mesmo tipo de
tratamento (BOWEN et al., 2008).
Os mesmos resultados foram encontrados por de Lund et al., 2008, em Atlanta, Gergia,
EUA. O fentipo triplo negativo tambm foi associado a pacientes jovens e AA. Assim, como
o estudo britnico as pacientes analisadas apresentavam o mesmo status social, recebendo o
mesmo tipo de tratamento, com o mesmo nmero de ciclos. O fentipo TN foi encontrado
em 30% nas pacientes AA comparado com 13% nas pacientes sem ascendncia africana.

Diferentemente de outros autores, Stead et al., em Boston (2009), observou que o fen-
tipo triplo negativo tambm acometia mais mulheres AA que caucasianas, mas sem relao
com a idade. Tumores triplos negativos foram igualmente comuns tanto em mulheres jo-
vens (abaixo de 50 anos) como em mulheres acima de 50 anos (29% x 31%).
Em 2009, Trivers et al., alm de associar o fentipo TN mulheres jovens AA, obser-
vou que a idade reprodutiva mais precoce e o excesso de peso eram maior nessas pacientes.
Estudos revelaram que o fentipo triplo negativo do cncer de mama em pacientes
AA contribui para o aumento da mortalidade. Apesar do risco de morte tambm estar asso-
ciado a fatores socioeconmicos. Mulheres AA tm menor acesso ao diagnstico precoce e
menor perodo no tratamento (MORAN et al., 2008; PATEL et al., 2010).
Os resultados destas observaes tm levado questes sobre a natureza das diferenas
raciais, geogrficas ou tnicas em relao prevalncia de doenas ou traos relacionados
s doenas. Esta diversidade biolgica, associao ou no doena, j vem sendo estudada
utilizando diferentes abordagens em diversas populaes (SHRIVER, 1997).
ANCESTRALIDADE
POPULAO BRASILEIRA
A populao brasileira, antes de 1500, era composta principalmente por vrios po-
vos indgenas que se distribuam ao longo da Costa. Com a chegada dos europeus e afri-
320 canos houve a miscigenao desses povos, dando origem populao brasileira atual
(CALLEGARI-JACQUES; SALZANO, 1999).
Com a colonizao do Brasil pelos portugueses ocorreu uma diminuio drstica da
populao indgena, e, posteriormente, pela necessidade de mo de obra (trabalho escravo),
um aumento da populao africana.
Os africanos trazidos para o Brasil vieram de diversas regies da frica, ocidente,
oriente e sudoeste, sendo que a maioria originou-se das regies dos atuais pases, Congo e
Angola (KLEIN, 2002). Salvador, Recife e Rio de Janeiro constituam, na poca, os princi-
pais destinos dos africanos que foram trazidos para o Brasil (GATTS et al., 2004).
No inicio do sculo XIX, os negros constituam 47% da populao brasileira, contra
30% de mulatos e 23% de brancos (IBGE, 2000). Essa composio foi profundamente al-
terada por fatores como, por exemplo, a proibio do trfico de escravos (1850), a elevada
mortalidade da populao negra, o forte estmulo imigrao europia (expanso cafeeira),
alm da intensa miscigenao entre brancos e negros. E no final do sculo XIX, os negros
estavam reduzidos a 20% da populao, contra 42% de mulatos e 38% de brancos (IBGE,
2000).
Com o fim do trabalho escravo, outros povos comearam a migrar para o Brasil, como
italianos, espanhis, alemes, japoneses e chineses, juntando-se aos grupos j existentes
(africanos amerndios e portugueses). Assim, esses povos formaram a atual populao bra-

sileira que caracterizada por grande diversidade gentica e miscigenao intensa (CALLE-

GARI-JACQUES; SALZANO, 1999).
Por ser uma das primeiras reas de colonizao, a Bahia, assim como o Brasil, pos-
sui uma populao altamente heterognea, baseada em trs grupos principais: amerndios,
africanos e europeus (TAVARES, 2001). Segundo Gatts et al. (2004), 75% da populao
baiana constituda por afrodescendentes, caracterizando, assim, uma das populaes que
melhor representa esse grupo racial fora da frica.
MARCADORES DE ANCESTRALIDADE
Cavalli-Sforza e Bodmer (1971) demonstraram que a frequncia de algumas variantes

genticas diferente entre populaes e ou regies geogrficas distintas. E aqueles variantes
cujo diferencial de frequncia allica entre populaes distintas tnica ou geograficamente
maior que 30%, foram denominados alelos especficos de populao (PSAs) (SHRIVER,
1997). Estes polimorfismos so atualmente conhecidos como marcadores informativos de
ancestralidade (AIMs). A anlise destes marcadores importante para descrio da di-
versidade gentica populacional, reconstruo histrica dos povoamentos (CALLEGARI-
-JACQUES; SALZANO, 1999; YANAGIHARA et al., 1995), estimativa de contribuio das
populaes ancestrais na formao de populaes miscigenadas (SHRIVER et al., 1997; 321
SHRIVER et al., 2003; PARRA et al., 1998; PARRA et al., 2001), estudos de mapeamento
gentico e associao com doenas (SHRIVER, 1997).
As anlises da diversidade gentica e estimativa de mistura gentica podem ser realiza-
das avaliando-se marcadores uniparentais (cromossomo Y e DNA mitocondrial DNAmt)
ou marcadores biparentais. O uso de marcadores uniparentais importante para estimativa
da contribuio parental (materna ou paterna) isolada, e assim detectar diferenas de con-
tribuies (masculina e feminina) na formao de uma populao.
As primeiras anlises sobre a diversidade biolgica humana foram feitas utilizando
caractersticas morfolgicas (COON, 1965); em seguida utilizando-se variantes proticos
(HARRIS; HOPKINSON, 1972) e atualmente so utilizados preferencialmente os variantes
de DNA. Os avanos na rea da Biologia Molecular permitiram o acesso ao nvel hierr-
quico primrio da informao gentica e revelaram uma grande diversidade molecular da
nossa espcie.
Anlises de estimativa de mistura j foram realizadas em diversas populaes mundiais
incluindo a populao brasileira. Como exemplo temos o trabalho de Ferreira et al.(2006)
que fez a estimativa de mistura gentica em uma amostra da populao de So Paulo e mos-
traram que esta populao, tem europeus, africanos e amerndios como populaes paren-
tais, e a contribuio de cada populao foi de 79%, 14% e 7%, respectivamente. Muniz et
al., 2008 mostrou em afro-brasileiros a contribuio ancestral de 62%, 26% e 12% de euro-
peus, africanos e amerndios. O estudo do DNAmt em amostras de brasileiros classificados
como brancos do estado do Rio Grande do Sul confirmou a marcante heterogeneidade da

populao brasileira, revelando a presena de 36% de contribuio nativo americana e 16%
africana (MARRERO et al., 2005).
Com relao populao da Bahia, dados do IBGE, baseados na autodenominao
de raa/cor, mostram que esta populao composta por 77,5% de afrodescendentes e que
em Salvador o percentual de pretos e pardos de 79,8%. Grande parte dos dados sobre di-
versidade gentica da populao da Bahia foi produzida com anlise de variantes proticos
(AZEVEDO et al., 1986).
A avaliao dessa diversidade com marcadores moleculares foi realizada principal-
mente em remanescentes de quilombos (AB-SANDES et al., 2004; BARBOSA et al.,
2006). A anlise de 10 marcadores informativos de ancestralidade (AIMs) numa amostra
de 1286 indivduos de Salvador revelou que a contribuio africana individual variou de
13% a 68,5% (MACHADO, 2008) e na populao total a contribuio africana, europia
e amerndia foi de 49,2%, 36,3% e de 14,5%, respectivamente. Os mesmos marcadores
foram analisados em uma amostra de 517 indivduos da Bahia composta por brancos
(17,2%), mulatos (77,5%) e negros (4,3%), classificados fenotipicamente. Neles foi ob-
servado que a contribuio africana foi de 30% nos brancos, 47% nos mulatos em geral,
sendo 33% nos mulatos claros, 50% nos mulatos mdios e 62% nos mulatos escuros, e
62% nos negros (BOMFIM, 2008).
Para determinar diferenas tnicas entre grupos populacionais utilizam-se pequenas
variaes no DNA, chamados de polimorfismos. Estes se caracterizam por representarem
sequncia de DNA localizada num determinado locus cromossmico que difere de indi-
322 vduo para indivduo, e cujo alelo menos comum possui frequncia de pelo menos 1%
(BAMSHAD, 2003).
As variaes mais utilizadas para determinar essas diferenas so pequenos fragmen-
tos de DNA conhecidos como polimorfismos de insero Alu. Esses polimorfismos fazem
parte da famlia de DNA repetitivo, SINE (short interspersed nuclear elements) e so origi-
nrias de um retrotransposon. Ocasionalmente, as sequncias Alu replicam-se e as cpias
resultantes se dispersam aleatoriamente para novas posies no cromossomo de origem, ou

em outro cromossomo (BATZER; DEININGER, 2002).
A mesma sequncia Alu entre duas pessoas, no mesmo local de seu genoma, sugere a
descendncia de um ancestral comum. improvvel que o evento de insero ocorra duas
vezes em um mesmo locus (BATZER; DEININGER, 1994).
Estas inseres podem ser excelentes marcadores tnicos e, ento, serem utilizadas
para estimar a composio tnica de populaes hbridas como a populao brasileira
(MENDES-JR.; SIMES, 2001).
Mendes-JR e Simes (2001) utilizaram trs marcadores de insero Alu (TPA25, PV92
e APO) numa amostra da populao brasileira. Esse estudo revelou que no locus PV92
existia um grande diferencial de frequ
ncias allicas entre Amerndios/Africanos

e Ame-
rndios/Europeus, e no locus APO entre Africanos/Europeus. O locus TPA25 foi o nico

que mostrou homogeneidade na distribuio das frequncias allicas em todos os grupos

analisados.
Os polimorfismos Alu esto inclusos no grupo que se configura como timos marca-
dores de ancestralidade denominados atualmente de AIMs (do ingls Ancestry Informative
Markers; BONILLA et al., 2004). Com o reconhecimento dos AIMs tornou-se possvel gerar
estimativas mais precisas das propores ancestrais de uma populao miscigenada (PAR-
RA et al., 1998; PARRA et al., 2001; SHRIVER et al., 2003). Estes marcadores podem ser
usados para estimar ancestralidade biogeogrfica de populaes, subgrupos e individuais
(SHRIVER et al., 2003). O estudo de Parra et al. (1998) demonstrou que ao utilizar os mar-
cadores informativos de ancestralidade em uma populao norte americana era possvel
estimar de forma precisa o grau de mistura africana e europia.
Nota-se a importncia da utilizao desses marcadores para estimar a origem dos po-
vos formadores das populaes estudadas. Assim como, juntamente com a anlise das bases
moleculares de doenas genticas, avaliam o risco populacional para doenas associadas a
determinados grupos populacionais, bem como auxiliam no diagnstico preciso e esclare-
cem aspectos obscuros sobre os processos de colonizao, miscigenao e associao com
os achados moleculares.
323
CONSIDERAES FINAIS
O cncer de mama uma neoplasia maligna que possui vrias caractersticas: tem alta
prevalncia no mundo ocidental, relaciona-se produo de hormnios sexuais, tem sido
associada obesidade e parece ter uma pior evoluo em determinados grupos tnicos,
principalmente em afrodescendentes.
Estes estudos tambm associaram o excesso de peso, a idade reprodutiva precoce e a
idade inferior menor que 50 anos com o fentipo triplo negativo.
Os marcadores moleculares Ki 67 e p53 tambm foram associados ao fentipo TN.
Apesar do valor prognstico do marcador p53 no estar bem estabelecido, ele parece estar
associado evoluo pior quando presente em tumores triplo-negativos.
A maioria desses estudos sugere que alm dos fatores socioeconmicos, uma larga
proporo de mulheres AA tem um pior prognstico devido a aspectos moleculares, asso-
ciados ao fentipo triplo-negativo so necessrios.
Mais estudos moleculares so necessrios para explicar essas diferenas. Estas asso-
ciaes podem contribuir para o desenvolvimento de uma nova estratgia teraputica em
mulheres AA com esse fentipo.
Da anlise desses estudos pode-se concluir que, em adio s caractersticas biolgicas
e do tumor, pode-se avaliar tambm a influncia da histria reprodutiva, do peso, idade e
raa de mulheres com cncer de mama.

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327

EM BUSCA DA TERRA PROMETIDA
Pintura acrlica sobre tela, 110,0 x 80,0 cm, 1997

(Projeto Canudos)
[...] E l iam eles, carregando imagens de todos os tamanhos e de todos os santos, curvados sob andores,
cruzes aladas frente, entoando ladainhas e kiries, lentamente, pelas estradas do Serto, em direo a Canudos.
Euclydes da Cunha, Os Sertes
De todo o Nordeste, palmilhando veredas e estradas, atravessando vales e montes, os peregrinos afluam
em direo a Bello Monte (Canudos), a nova Cana... pobres, doentes, famintos, miserveis, procuravam todos
aquela voz que os confortava e os protegia das injustias e das perseguies daquele mundo sofredor e cruel...
T. Gaudenzi (Canudos A Guerra no Serto, DVD, documentrio)

FATORES DE RISCO DE INFECO POR

TOXOCARA CANIS E ASSOCIAO DESTA
INFECO COM ATOPIA E ALERGIA

Larva migrans visceral (LMV) uma zoonose causada por ingesto de ovos embrionados
de Toxocara canis e T. cati. Com base na literatura cientfica, a associao entre a infeco por
T. canis e classes sociais economicamente menos favorecidas pode estar relacionada ao baixo
nvel de escolaridade e precariedade das condies higinicas sanitrias em que vivem estas
pessoas, assim como ao contato com animais no vermifugados. O papel da infeco por T.
canis no desenvolvimento de eosinofilia est bem estabelecido. O achado de asma relacionado 331
infeco por T. canis, relatado em estudos realizados em grupos com menor prevalncia desta
infeco, denota a necessidade de se investigar cofatores que possam influenciar na associao
entre a infeco por T. canis com asma e a alergia. A conscientizao dos profissionais de sade
e das diferentes esferas governamentais de que a larva migrans visceral um problema de sade
pblica outro ponto chave para o aprofundamento de novas pesquisas. Neste contexto, para
um melhor entendimento do cenrio desta doena que acomete o homem, necessrio que se-
jam tomadas medidas de preveno, incluindo o oferecimento de servios veterinrios pblicos,
o combate propagao da populao canina e felina de rua e o diagnstico e tratamento dos
casos detectados em animais de estimao e seres humanos, condies que so essenciais ao
controle desta zoonose pouco investigada no nordeste do Brasil.
TOXOCARA CANIS E LARVA MIGRANS VISCERAL
O Toxocara canis um geohelminto cosmopolita cujo hospedeiro principal, o co jo-

vem, pode se infectar por ingesto de ovos presentes no ambiente, contendo a larva infec-
tante que penetra na mucosa intestinal e faz o ciclo pulmonar clssico de algumas parasito-
ses intestinais ou congenitamente (SILVA et al., 1998). O ser humano se infecta ingerindo
ovos maduros, entretanto as larvas do parasito neste hospedeiro no conseguem fazer o
ciclo pulmonar nem o desenvolvimento no intestino, consequentemente, permanecem mi-
grando pelas vsceras e olhos, suscitando resposta inflamatria. A infeco pode ser assin-
tomtica (BASS et al., 1987) ou pode ocasionar a enfermidade com quadro clinico polimor-

fo, denominada toxocarase humana (BEAVER; SNYDER; CARRERA, 1952). Esta doena
caracteriza-se por alteraes pulmonares que se assemelham asma e/ou manifestaes sis-
tmicas com Febre de curso prolongada, hepatoesplenomegalia e meningite. A larva morta
pode suscitar a formao de granulomas na crnea, promovendo perda de viso parcial ou
total (SHIELDS, 1984). O agente etiolgico raramente pode ser encontrado em amostras
de bipsia (GARCIA, 2001; TAYLOR; HOLLAND, 2001; MULLER, 2002). Existem as se-
guintes formas clnicas descritas de toxocarase humana: a. larva migrans visceral (LMV); b.
larva migrans ocular (LMO); c. forma meningoenceflica e d. forma oculta ou assintom-
tica (TAYLOR et al., 1988; NATWANI; LOING; CURRIE, 1992; RASMUSSEN; DIRDAL;
BIRKEBECK, 1993).
A infeco humana por T. canis segundo Lynch et al (1993) to ou mais prevalente
do que a ascaridase. Em crianas de classe social baixa tem sido relatada em todo o mundo
(THEODORIDIS, 2001), porm a prevalncia maior em regies tropicais e entre populaes
de baixa renda (CAMPOS; MACHADO; GONFIERI, 1994; NOORDIN et al., 2005). Soro-
positividade de 63.2 % para anticorpos anti-T. canis foi reportado em Bali (CHOMEL et al.,
1993) e de 20 % na Malsia (HAKIM; MAK; LAM, 1993). No Brasil, inquritos realizados em
Recife PE e em Campinas SP relataram prevalncias de anticorpos anti- T. canis de 39.4 %
e 24.1 %, respectivamente (AGUIAR SANTOS et al., 2004; ANAMURA FILHO et al., 2003).
Chieffi (2009) em uma reviso sobre o assunto relatou que a prevalncia desta infeco no
Brasil descrita em 16 trabalhos variou de 3.2 % em cinco cidades do estado de So Paulo at
40.0 % em Pernambuco. Na Bahia, nenhum estudo populacional foi realizado para detectar a
332 prevalncia desta infeco, at o momento, exceto o estudo realizado em doadores de sangue
referido acima. Adicionalmente, praticamente 100 % das ninhadas de cadelas oriundas de co-
munidades carentes de Salvador so portadoras deste parasito (observao feita por integran-
tes do nosso grupo de pesquisa, que costuma vermifugar filhotes de ces para obter formas
adultas de T. canis). O contato ntimo da populao em geral, e de crianas em particular, com
filhotes de ces e gatos nos levou a crer que a prevalncia de infeco por T. canis seria possi-
velmente alta nas populaes de nvel scio-econmico baixo desta cidade.

A infeco por T. canis no ser humano diagnosticada, indiretamente, por meio da
deteco de anticorpos no soro pela tcnica de ELISA, utilizando-se como antgeno produ-
tos excretados-secretados pela larva L2/3, as quais so cultivadas por tempo prolongado em
RPMI (CARLIER et al., 1982) e mais recentemente antgenos recombinantes deste parasito.
Este ensaio no discrimina indivduos infectados pelo T. canis ou T. cati (KENNEDY, 1987).
Os achados laboratoriais nos indivduos parasitados incluem eosinofilia acentuada, leucoci-
tose, hipergamaglobulinemia e disfuno heptica (GILLESPIE et al., 1993; MAGNAVAL
et al., 2001).
Por se tratar de uma doena pouco investigada e de difcil diagnstico, e que pode
ocorrer sem sintomatologia ou com sintomatologia polimrfica, o diagnstico da LMV no
rotineiramente realizado e os indivduos so tratados para outras patologias similares com
resultados nem sempre satisfatrios (SANTOS et al., 2009).

ALERGIAS RESPIRATRIAS E ATOPIA

Doenas alrgicas so altamente prevalentes em muitas regies do globo terrestre.
Smith (1978) estimou que as alergias respiratrias atingiriam cerca de 20 a 30 % da popu-
lao mundial. Dentre as alergias respiratrias, destaca-se a asma por ser uma das doenas
crnicas mais comuns na infncia (WONG et al., 2001).
Denomina-se atopia uma predisposio hereditria de determinados indivduos a
produzir IgE e reao de hipersensibilidade tipo I, em resposta a antgenos incuos para
indivduos normais, comuns na alimentao, no ambiente intra e extradomiciliar . Esta rea-
o causa as doenas denominadas alrgicas como asma, rinite e eczema atpico (RANCE,
2005; TAIEB, 2005).
A asma conceituada como uma doena inflamatria e na maioria dos casos de na-
tureza atpica, que se manifesta por hiperresponsividade brnquica, e resposta exagerada
das vias areas a vrios estmulos fsicos, qumicos ou farmacolgicos, com limitao do
fluxo areo. considerada uma doena paroxstica, que se manifesta por sibilos associados
a uma grande quantidade de secreo. Sua etiopatogenia vem se tornando mais complexa,
sendo considerada uma doena na qual interagem determinantes genticos e ambientais
(KAUFMAN; FRICK, 1976). Asma de natureza no atpica tem tambm sido reportada
com frequncia maior em pases em desenvolvimento, (PEREIRA et al., 2007; CUNHA et 333
al., 2010).
A rinite atpica definida como um transtorno crnico nasal, induzido primariamente
por exposio a alrgenos, com consequente inflamao da mucosa nasal mediada por res-
posta dependente de IgE. Esta se caracteriza pela presena de crises recorrentes de espirros,
prurido nasal, descarga nasal hialina ou mucide e obstruo nasal mais ou menos persistente.
Pode ser desencadeada por aeroalrgenos (provenientes principalmente de caros da poeira,
fungos e baratas nos pases em desenvolvimento e estes mais polens em pases desenvolvidos).
Outros fatores irritativos mucosa nasal, como ar frio, fumaa de cigarro e outros odores ou
poluentes ambientais, alm de agentes ocupacionais como isocianato, glutaraldedo, poeira
de madeira, ltex, trigo e pelos ou urina de animais de experimentao, dentre outros (WHO,
2007; BOUSQUET et al., 2008) podem ocasionar rinite atpica ou no atpica.
As respostas imunes a alrgenos so chamadas de reaes de hipersensibilidade tipo
I e se caracterizam por uma diferenciao de clulas CD4+TH2 e produo de anticorpos
de classe IgE, que so especficos para os alrgenos. Estas molculas se ligam aos recepto-
res Fc de alta afinidade para IgE encontrados principalmente em mastcitos e basfilos e
eosinfilos (FCRI). Quando o alrgeno realiza ligao cruzada com estes anticorpos IgE
associados a clulas, estas so ativadas, liberando mediadores inflamatrios (entre eles
histamina, leucotrienos e prostaglandinas) que causam uma cascata de respostas infla-
matrias caractersticas das reaes alrgicas (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2007; JA-
NEWAY et al., 2007).

HELMINTOS E ALERGIA
A distribuio das doenas alrgicas no uniforme, sendo mais frequentes em pa-

ses desenvolvidos e em regies de grandes centros urbanos de pases em desenvolvimento
(ERB, 1989; YENEBERHAN et al., 1997; SOL et al., 2001).
STRACHAN (1989) observaram que a Febre do feno ocorria menos em crianas com
irmos mais velhos e em famlias numerosas, propondo, a partir destes resultados, a hiptese
da higiene, que atribui diminuio de patgenos ambientais, principalmente vrus, bactrias
intracelulares e bactrias intestinais, as imunizaes e ao uso de antibiticos utilizados nas
populaes dos pases desenvolvidos e em zonas urbanas, o retardo da converso do sistema
imune Th2 (presente no recm-nascido e associado alergia) para Th1 (presente nas demais
fases da vida, que protege contra alergia) acarretando uma maior susceptibilidade para a aqui-
sio de doenas alrgicas.
Entretanto, Infeces por parasitos intestinais, que suscitam um aumento de clulas
Th2, tambm vm sendo associadas diminuio de atopia e doenas alrgicas (ARAJO et
al., 2000; VAN DEN BIGGELAAR et al., 2000). Vrias hipteses foram levantadas para ex-
plicar estes achados: a produo de altos nveis de IgE policlonal suscitada pelos helmintos
bloqueando os stios de ligao da IgE especfica em mastcitos; a elevao de IgG4, bloque-
adora da ativao de mastcitos e finalmente a elevao das interleucinas regulatrias IL-10
e TGF-beta (YAZDANBAKSH; KREMSNER; VAN REE, 2002).
Estudos tm demonstrado que a reao Th2 modificada, desencadeada por helmin-
334 tos, exercem um papel imunorregulatrio nos indivduos parasitados, melhorando condi-
es inflamatrias crnicas tais como doenas alrgicas e autoimunes (SMITS; YAZDAN-
BAKHSH, 2007). Entre eles podemos citar, o Schistosoma mansoni (MANGAN et al., 2004),
o Trichuris muris e Ascaris lumbricoides (GEIGER et al., 2002; FIGUEIREDO et al., 2010) e
filardeos (IMAI; FUJITA, 2004). Esta imunomodulao pode tambm ter um efeito antin-
flamatrio direto, agindo sobre a defesa inata como, por exemplo, sobre as clulas dendrti-
cas (KANE et al., 2004).

Vrios estudos vm demonstrando que a eosinofilia est associada com a toxocarase
humana. Em um estudo feito por CHOI et al (2003), dos 15 pacientes estudados, 14 (93.3 %)
apresentaram eosinofilia atravs dos testes sorolgicos realizados. KIM; HUH; CHUNG,
(2008), no estudo realizado com pessoas saudveis e com eosinofilia demonstraram uma
prevalncia de 67 % por meio do ensaio de immunoblot positivo para T. canis e 65 % pelo
mtodo ELISA. A relao entre a infeco por T. canis com asma ainda muito controversa.
Estudos tm demonstrado que infeco por este helminto est associada com aumento de
atopia (GONZALEZ-QUINTELA et al., 2006), e que indivduos asmticos so mais suscep-
tveis para a infeco pelo T. canis do que crianas no asmticas (DESOWITZ; RUDOY;
BARNWELL, 1981; FIGUEIREDO et al., 2005). Entretanto outros estudos mostram ausn-
cia de associao entre este helminto com atopia (ZCHARASIEWICZ et al., 2000) e asma
(KUK et al., 2006; SHARGHI et al., 2001).

Em 2010, Sousa e Neves determinaram a prevalncia de soropositividade para IgG

anti-Toxocara em dois grupos de indivduos de Salvador, Bahia, Brasil, investigaram os fa-
tores de risco para a aquisio desta infeco e as possveis associaes entre infeco por
este helminto com atopia, asma e rinite nesta populao. Foi demonstrada a prevalncia
da condio, bem como uma associao entre o aumento na quantidade de eosinfilos e a
manifestao clnica de atopias e alergias respiratrias altas.
CONSIDERAES FINAIS
Considerada mais alta nos pases em desenvolvimento, a prevalncia da LMV, parti-

cularmente, na populao humana ainda no foi estudada, suficientemente, no estado da
Bahia. Esta infeco tem sido associada ao aumento de eosonofilia, alergia e atopia, muito
embora os relatos sejam contraditrios. Estudo realizado em Salvador (JESUS, 2006) de-
monstrou que 40 a 60 % de populao possuam eosinfilos sanguneos acima de 4 %, ou
seja, acima de valores normais, entretanto, apenas 30 % possuam parasitoses intestinais
identificadas em parasitolgico de fezes. Em estudo realizado com doadores de sangue des-
ta cidade foi encontrada uma soroprevalncia de 46 % de IgG anti-Toxocara, a despeito de
no terem helmintases intestinais. Nestes, 27.2 % apresentaram eosinofilia acima de 4 % 335
enquanto que 10.8 % possuam eosinofilia acima de 10 % (DATTOLLI et al., 2011). Souza
et al. (2011) demonstraram que a prevalncia da infeco por T. canis em dois grupos de
indivduos avaliados na cidade de Salvador foi de 52,0% e 65,4%. Atriburam, ainda, como
principais fatores de risco de aquisio desta infeco a classe social mais baixa e o maior
contato com ces e gatos. Este mesmos pesquisadores (manuscrito em publicao) mostra-
ram que esta infeco est associada eosinofilia em ambos grupos estudados e asma nos
indivduos menos expostos (maior classe social e menor soropositividade para IgG anti-T.
canis). Estes dados, certamente, auxiliam no conhecimento da epidemiologia da LMV nesta
cidade.
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NA TRILHA DE BELLO MONTE
Pintura nanquim e ecoline sobre papel, 32,0 X 26,0 cm, 1995

(Projeto Canudos)
[...] Correra pelos Sertes como que um toque de chamada. Para l convergiam, partindo dos mais lon-
gnquos rinces, levas sucessivas de famlias inteiras em busca do lugar sagrado onde no existia a fome, pois o
rio era de leite e as suas barrancas de cuscuz[...] Inhambupe, Tucano, Cumbe, Itapicuru, Bom Conselho, Natu-
ba, Massacar, Monte Santo, Geremoabo, Uau, e demais lugares prximos; Entre-Rios, Mundo Novo, Jacobina,
Itabaiana e outros stios remotos, forneciam constantes contingentes. Os raros viajantes que se arriscavam a
viagens naquele Serto, topavam grupos sucessivos de fiis que seguiam, ajoujados de fardos, carregando as
moblias toscas, as canastras e os oratrios, para o lugar eleito[...]
Euclydes da Cunha, Os Sertes
Naquela poca, a jovem Repblica, oriunda de um movimento militar, enfrentava graves problemas pol-
ticos e sociais. Alm disso, o Nordeste ressentia-se das consequncias de duas terrveis secas (1887 e 1892) que
debilitavam ainda mais a frgil estrutura semi-feudal do campo, agravada pela questo religiosa, que dividia
o clero e abria espao para a voz do Conselheiro que empolgava os marginalizados pelo sistema que buscavam,
naquele lugar sagrado, naquela Terra da Promisso, uma vida melhor.

ESCLEROSE MLTIPLA E SADE BUCAL

A Esclerose Mltipa (EM) considerada uma das mais instigantes doenas neurolgi-
cas em virtude de seu carter crnico, degenerativo e com tendncia em acometer adultos
jovens. Do ponto de vista patolgico, descrita como uma inflamao imunomediada e
desmielinizante do Sistema Nervoso Central (SNC), caracterizada por repetidos episdios
de destruio da mielina, o que, conseqentemente determina vrios tipos de perdas neu-
rolgicas que se refletem em incapacidades fsicas.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13
Muito embora a etiologia desta doena no esteja elucidada, at ento, os pesquisa-
dores so unnimes em consider-la heterognea, uma vez que envolve a associao de 341
fatores genticos, ambientais, biolgicos, scio-econmicos e estilo de vida. Sua denomi-
nao deriva das mltiplas placas caractersticas visveis no encfalo e na medula espinhal,
macroscopicamente, responsveis pelos vrios sinais neurolgicos apresentados nessa en-
fermidade.3,5,9,14
De caracterstica auto-imune, esta doena outrora foi descrita como sendo caracters-
tica de pases de clima frio e temperado. Entretanto, atualmente vem demonstrando uma
tendncia globalizao, passando a apresentar uma incidncia significante em pases de
clima quente, antes caracterizados por baixo nmero de casos.2
a inflamao mais comum do SNC15. De acordo com Minguetti (2001)16, a EM foi
descrita inicialmente em 1837 por Robert Carswell, professor de anatomia patolgica de
Londres, que divulgou um caso de anomalias cerebrais similares s do quadro clnico de
esclerose mltipla. Mais tarde, em 1838, Jean Cruveilhier, professor de anatomia patolgi-
ca em Paris, publicou quatro casos, associando os achados histopatolgicos aos sintomas
clnicos dos pacientes e enfatizando o cunho intermitente da doena, devido s crises de
exacerbao e remisso que ela produzia. Contudo, foi apenas em 1870 que Jean-Martin
Charcot, a partir de uma srie de casos, definiu os critrios clnicos da EM e estabeleceu
o seu carter flutuante e sua sintomatologia. Ele ainda incluiu a neurite ptica e o envolvi-
mento bulbar e medular como parte do complexo da esclerose mltipla. Charcot tambm
descreveu em detalhes os achados histolgicos, chamando a ateno para a desmielinizao
das fibras nervosas encontradas nas placas e o infiltrado perivascular de clulas plasmticas,
linfcitos e macrfagos.16

O avano conseguido nas reas de medicina diagnstica, bem como o desenvolvimen-
to de tcnicas mais eficazes de controle dessa patologia permite aos indivduos afetados
uma melhor qualidade de vida. Neste novo contexto, surge a necessidade da introduo de
novos profissionais na equipe de sade que acompanham estes pacientes. Dentre as vrias
especialidades destaca-se a odontologia, cuja atuao e benefcios vm sendo cada vez mais
justificado por inmeros trabalhos cientficos que do odontologia o status de poder con-
tribuir para determinar a etiologia de patologias em estgios mais iniciais e atuar influen-
ciando diretamente o prognstico das doenas.
Estudos recentes realizados na Sua determinaram que boa parte dos portadores de
EM devem consultar outras especialidades mdicas alm do especialista no problema, uma
vez que o atendimento com o neurologista representa parcela das necessidades desses indi-
vduos4. Diante dessa afirmativa, e ao considerarmos os custos da sade pblica com EM,
se faz necessrio que os servios relacionados sade supram de maneira efetiva as neces-
sidades das pessoas acometidas pela doena, atravs de uma atuao multiprofissional e
interdisciplinar.
EPIDEMIOLOGIA
Normalmente, a EM considerada uma doena caracterstica de regies de clima

frio e temperado (entre os paralelos 440 e 64), o que classifica tais regies do globo, que
possuem casustica superior a 300/100.000 habitantes, como reas de alta prevalncia, cor-
342 respondendo ao norte da Europa, sul da Austrlia e poro central da Amrica do Norte.
Ao passo que reas com nmero de casos inferior a 5/100.000 habitantes so consideradas
regies com baixa prevalncia, correspondentes s zonas quentes do globo, como a frica e
zonas equatoriais.7 No Caribe, dados epidemiolgicos, que ainda so escassos, indicam uma
prevalncia muito baixa inferior a 5 casos por 100.000 habitantes. reas que apresentem
de 5 a 30 casos por 100.000 habitantes so classificadas como de prevalncia intermediria
e correspondem s demais regies do mundo.1,3,5,9,15

Nos pases com alto nmero de casos, tem-se encontrado uma relao entre o aumen-
to da latitude e o aumento da incidncia, da prevalncia e da mortalidade pela EM. Na Es-
panha, tal situao se justifica pelo fato de que as cidades situadas mais ao norte tm maior
poluio e industrializao.16,17
Nos ltimos anos, a EM tem sido descrita com maior frequncia nos pases de clima
temperado e tropical. Sua prevalncia e caractersticas clnicas variam de acordo com o
continente examinado. Pases norte-europeus e norte-americanos tm prevalncia estima-
da em 300/100.000, enquanto que, na frica e em zonas equatoriais, a prevalncia menor
que 5/100.000.1,2,3,4,5,6,7,9,10,12,13 Estados Unidos (EUA) e Canad, bem como a poro ocidental
do continente europeu, entre os paralelos 38 e 46 de latitude norte, apresentam reas de
maior nmero de casos da doena (50/60 casos para 100.000 habitantes). Por outro lado,

na regio sul dos EUA, entre 12 e 18 de latitude, a prevalncia de cerca de 5/100.000

habitantes.16,17
A figura 1, a seguir, ilustra a distribuio da EM ao redor do globo.
343
Legenda: >100 60.01-100 20.01-60

5.01-20 0-5 0
Figura 1 Prevalncia da esclerose mltipla no mundo, por 100.000 hab.

Fonte: Atlas Multiple Sclerosis Resources in the world. http://www.who.int/mental_health/
neurology/Atlas_MS_WEB.pdf)
At os anos 90, a EM foi considerada condio rara no Brasil. Na ltima dcada, con-
tudo, pesquisas vm demonstrando que, apesar da miscigenao racial, do baixo nmero de
casos e do clima quente, a enfermidade se apresenta com caractersticas clnicas semelhan-
tes quelas observadas nos pases ocidentais.7,19
Na figura 1, pode-se verificar uma maior incidncia da doena nas regies Sudeste
e Sul respectivamente, com destaque para os estados de So Paulo e Rio Grande do Sul,
onde o nmero de internaes relacionadas doena, no perodo de 2008 a 2009, chegou
a 1013 em So Paulo e 510 no Rio Grande do Sul, com destaque ainda para Minas Gerais,
na regio Sudeste, e para Cear e Bahia onde houveram registros de 50 casos da doena, no
Nordeste.20

Figura 1 Internamentos por esclerose mltipla: 2008-2009
Fonte: http://www2.datasus.gov.br
No Brasil, contudo, h regies que apresentam mdia incidncia (prevalncia situada

entre 300/100.000 hab. e 5/100.000 hab.), como demonstram estudos realizados em cidades
como So Paulo, Belo Horizonte e Botucatu.10 Acredita-se que a diferena entre as preva-
lncias das diversas regies do pas seja explicada, em parte, pela diversidade gentica e
miscigenao. Esses fatores, somados extenso territorial do Brasil, seriam os responsveis
pela concentrao de algumas caractersticas genticas e fenotpicas em diferentes regies.
Entretanto, grupos de estudos epidemiolgicos da doena como o Projeto Atlntico-Sul,
344 do Departamento Cientfico de Neurologia da academia brasileira de neurologia, e o Comi-
t Brasileiro para Pesquisa e Tratamento da Esclerose Mltipla demonstram que casos de
esclerose mltipla so observados em quase todo o territrio nacional.10,21
Para o estado da Bahia, estudos que apresentam dados sobre a prevalncia da doena
so raros. As caractersticas clnicas e epidemiolgicas de pacientes com Esclerose Mltipla
neste estado mostraram indicadores consoantes com a literatura cientfica (prevalncia de
mulheres na faixa etria de 31 a 40 anos e a forma clnica mais predominante, a surto-remis-
so). Entretanto, ao considerarem o quesito raa/etnia, os pesquisadores encontraram uma

prevalncia maior de mulatos do que de brancos, o que vai de encontro literatura, pois a
doena caracterizada pela preferncia da raa branca. Os negros foram menos afetados,
entretanto, quando foram acometidos apresentavam-se clinicamente mais incapacitados.
Os dados contrrios literatura apresentados neste estudo, sugerem a importncia da re-
alizao de novos trabalhos envolvendo a regio nordeste, para confirmar o fato de que
as caractersticas da doena possam variar de acordo coma regio, bem como ressaltam a
possibilidade de que estas variaes podem ocorrer em funo da composio gnica da
populao baiana, caracterizada pela miscigenao racial.3
Excluindo-se outras causas externas, a EM a principal causa de incapacidade para
indivduos jovens (20 a 40 anos). Suas caractersticas crnicas e incapacitantes determinam
custos substanciais, pois restringem temporria ou definitivamente as atividades econmi-

cas e sociais de seus portadores. Alm disso, os seus custos diretos e indiretos contribuem

para o agravamento da situao. Por outro lado, ao provocar incapacidades funcionais pro-
gressivas, a EM gera grande impacto na vida dos portadores e de seus familiares.7,22,23
ETIOLOGIA
A etiologia da EM ainda no est esclarecida, mas diversos pesquisadores consideram-

-na de natureza heterognea.3,4,5,6,9,12,21,24,25
Avanos no campo da gentica, medicina molecular e em exames de imagem do SNC
como a ressonncia magntica, verificados nas duas dcadas passadas, contriburam bas-
tante para a elucidao da sua natureza, atualmente considerada como autoimune, da pato-
gnese, das caractersticas clnicas, do diagnstico e do tratamento.8
O papel do complexo de histocompatibilidade (MHC) pde ser determinado por estu-
dos do genoma que foram bastante consistentes em correlacionar o MHC com a EM. Essa
associao se faz de forma mais coerente entre os genes da regio classe II do MHC, com
destaque aos haltipos HLA-DQA1 *0102-DQB1*0602-DRB1*1501- DRB5*010.11
Diversos fatores aspectos geogrficos, socioculturais, demogrficos e biolgicos (in-
cluindo hereditariedade) e constituio, alm do estilo de vida (estresse e tabagismo) tm
sido relacionados ao desenvolvimento e distribuio geogrfica e racial da EM no mundo. 345
Tais aspectos influenciam diretamente na composio gnica individual, atuando, conse-
quentemente, na etiologia da doena, por ativao do sistema imune.3,5,24
Silva e colaboradores,21 avaliando fatores de risco potenciais para EM no estado do Rio
de Janeiro, encontraram dados estatisticamente significantes entre a imunizao, o hbito
de fumar, e a ingesto de partes de animais, e o aumento do risco de desenvolvimento da
doena. Os autores, entretanto, no explicaram esta associao.
Tambm se tem descrito a associao de outros fatores, como a dieta no estudo da do-
ena. A interao da vitamina D com o sistema imunolgico parece ocorrer por meio de sua
ao sobre a regulao e a diferenciao de clulas como linfcitos, macrfagos e clulas na-
tural killer (NK), alm de interferir na produo de citocinas in vivo e in vitro. Como efeitos
imunomoduladores demonstrados, destacam-se: diminuio da produo de interleucina
2, do interferon gama e do fator de necrose tumoral, inibio da expresso de interleucina
6 e inibio da secreo e produo de auto-anticorpos pelos linfcitos B. Em indivduos
brancos, o risco de EM diminui em at 40% naqueles com alta ingesto de vitamina D. O
mesmo efeito no foi evidenciado na populao negra e hispnica.26
Ramagopalan et al.27 formularam a hiptese de que a vitamina D, como fator ambien-
tal, poderia interagir na patognese da doena, a partir do momento que os elementos de
resposta vitamina estivessem localizados na regio do MHC classe II. Para comprovar esta
assertiva, os pesquisadores usaram a sequncia de HLA-DRB1*15 (lcus do gene HLA asso-
ciado doena) e verificaram sua resposta ao estmulo com calcitriol. No experimento, eles

puderam observar que, em indivduos com a doena, ocorre uma deleo dos receptores da
vitamina D, quando localizados no gene HLA- DRB1*15, o que justifica a associao entre
vitamina D e EM.
PATOGNESE
A elucidao da patognese das placas de desmielinizao s foi possvel em 1932,

quando Pete e Chaltemberg in: Garcia e Salavierri (2006),15 mediante um modelo animal,
observaram que a destruio da mielina estava associada a um processo de natureza imu-
nolgica, cujos antgenos estavam na prpria mielina do SNC.
Indcios sugerem que algum fator ambiental, como um vrus que persiste no SNC ou
que desaparece aps a agresso, parece interagir, em circunstncias especficas, com um or-
ganismo geneticamente suscetvel,4 hiptese confirmada pela evoluo da doena na forma
de surtos e remisses, causando elevao de IgG, de IgM e das faixas oligoclonais na dosa-
gem de protenas do lquido cefalorraquidiano (LCR), alm da diminuio da populao de
linfcitos T supressores. Alm disso, a atividade de linfcitos Killer parece estar aumentada
nas fases agudas da doena.4,25 Cepok e colaboradores,28 ao analisarem o lquido cefalor-
raquidiano (LCR) de pessoas com EM, encontraram anticorpos do tipo IgG fortemente
direcionados a 2 peptdeos derivados do vrus Epstein-Barr (EBNA-1, derivado do antgeno
nuclear 1 do Epstein- Barr e BRRF-2, derivados do vrus EBV).
Padilla-Docal e colaboradores29 ao quantificarem o nvel de C3c no soro e LCR de 12 in-
346 divduos com diagnstico de EM, encontraram um aumento na sntese de C3c intratecal em 11
dos indivduos includos na amostra. Dos 12 examinados, 4 apresentaram 80% da sntese C3c
no LCR, coincidindo com incapacidade neurolgica. Esses resultados ofereceram subsdios para
concluir que o sistema complemento tambm est envolvido na imunopatogenia da EM.
Infeces, traumas, tenso emocional e exerccios fsicos fatigantes so tidos como
capazes de desencadear os surtos, por ativao dos linfcitos T autorreativos no sistema cir-
culatrio, acelerando sua movimentao por meio da barreira hemato-enceflica, levando

ao desenvolvimento de um halo de linfcitos e destruio da bainha de mielina no SNC.
Em alguns casos, ela parece est direcionada bainha de mielina, poupando os oligoden-
drcitos, enquanto que, em outros, inicialmente, ocorre destruio deles.4
Clulas T autorreativas podem ser encontradas no sangue perifrico tanto de indiv-
duos saudveis como no de portadores de EM. Entre elas, citam-se os linfcitos T tipo CD4+
CD25hi.30 Diante desse conhecimento, Viglietta e colaboradores31 tentaram explicar o me-
canismo que conduz essas clulas a reconhecerem antgenos da prpria mielina apenas em
portadores de EM, partindo do pressuposto que, nas doenas autoimunes, esses linfcitos
do tipo T autorreativos so mais facilmente ativados que em indivduos normais. Para isso,
eles analisaram dois tipos especficos de linfcitos do tipo T interdependentes (clula T tipo
CD4+ CD25hi cuja deleo desencadeia doena autoimune sistmica em modelo experi-

mental; e CD4+ CD25- cuja ativao previne o desenvolvimento de doenas autoimunes

sistmicas) de 15 indivduos com EM e compararam com o mesmo tipo celular de indiv-
duos sadios. O principal achado relatado por eles foi de que uma porcentagem maior, em
torno de 60%, de linfcitos T do tipo CD4+ CD25hi, em indivduos sadios, exibe atividade
regulatria em relao a apenas 17% da mesma linhagem em indivduos com EM.
Venken et al.32 demonstraram que a atividade moduladora dos linfcitos regulat-
rios T CD4+ CD25 hi estava relacionada com a expresso da molcula FOXP3, um fator de
transcrio. Analisando clulas mononucleares do sangue perifrico de pessoas com EM,
nas formas surto-remisso e secundariamente progressiva, eles observaram que indivduos
com a forma evolutiva tipo surto-remisso apresentavam expresso reduzida de linfcito T
CD4+ CD25hi FOXP3+ e linfcitos T CD4+ FOXP3+ no sangue circulante e tambm um nvel
reduzido de FOXP3 por clula. J nos casos da forma secundariamente progressiva, a fre-
quncia de expresso estava normal. Contudo, quando os indivduos surto-remissivos eram
submetidos terapia com interferon do tipo Beta (IFN-), experimentavam um aumento
na expresso de linfcitos CD4+ CD25 hi FOXP3+, o que comprova o poder compensatrio
da terapia in vivo com IFN-.
Outro mecanismo regulatrio das clulas T a protena transmembrana CD 46. Ela
promove a diviso dessa linhagem celular, com nfase na diferenciao de clulas para T1,
que tem carter regulatrio, alm do estmulo produo de interleucina 10 (IL-10). Na 347
esclerose mltipla do tipo surto-remisso, ocorre uma diferenciao defeituosa para o perfil
Tr1 (linfcitos T tipo 1), provocada por um defeito na secreo de IL-10, principalmente
quando ele estimulado por CD46, o que sugere que a diferenciao de Tr1 em portadores
da doena se processa de maneira anormal.33
Vecino e colaboradores34 avaliaram a prevalncia de anticorpos antimicrossomais
(AAM) usualmente presentes na tireide de Hashimoto, em portadores de EM o que gera
indcios da associao entre as duas enfermidades. Eles encontraram uma ocorrncia de
AAM em 19% da amostra (n=21), e, nos pacientes AAM positivos, observou-se uma mdia
no grau de incapacidade fsica (EDSS) menor 2,25 que nos AAM negativos, o que pode
sugerir uma atuao protetora desses anticorpos. Os pesquisadores tambm verificaram
maior frequncia de AAM no grupo com menos de 5 anos de evoluo da doena, o que
pode comprovar os relatos de que anticorpos antitireoglobulina seriam sintetizados em es-
tgios iniciais e estariam relacionados atividade clnica da doena de modo precoce.
Sheremata et al.35 descobriram evidncia de ativao plaquetria em portadores de
EM. Os pesquisadores realizaram a contagem de plaquetas e estruturas associadas (micro-
partculas plaquetrias PMP, agregantes plaquetrios, P selectina, plaquetas associadas
IgG, IgM) no sangue dos doentes e compararam com os achados de indivduos normais.
Eles encontraram uma contagem maior de plaquetas, suas micropartculas e seus microa-
gregantes, bem como um nvel maior de Cd62p, um marcador para a ativao plaquetria,
no grupo com a doena, quando comparado com os controles. Diante desses achados, os
autores concluram que a ativao plaquetria coexiste com a doena e que o aumento de

estruturas associadas a plaquetas, como as PMPs, pode facilitar a travessia do endotlio
para os linfcitos, por meio do aumento da expresso de integrinas.
Paralelamente desmielinizao, coexiste o processo de remielinizao, relacionado
diretamente com a preservao dos oligodendrcitos. Ela maior nas placas agudas e me-
nor nas crnicas, pela destruio de tais clulas. Essa remielinizao no necessariamente
melhora a funo, porque a nova mielina pode ser fisiologicamente anormal.15
CARACTERSTICAS CLNICAS
Embora seja de etiologia desconhecida tal como foi enfatizado anteriormente, tem
sido comprovado que a EM uma doena associada ao gene alelo HLA-DR2. Familiares do
doente tm de 20 a 40 vezes mais chances de adquirir a doena em relao populao em
geral, enquanto que gmeos monozigticos correspondem a 31% dos casos e os dizigticos
a 5%.15
Ela afeta, preferencialmente, indivduos jovens, na faixa etria de 20 a 40 anos, do sexo
feminino, da raa branca, numa proporo de 2:1 em relao ao sexo.1,2,3,4,5,6,7,9,10,12,13,19 Indiv-
duos pertencentes a determinadas populaes, como esquims e japoneses, aparentemente
apresentam certa proteo contra a EM.36,37
Do ponto de vista clnico, a doena se manifesta com perodos de exacerbaes e
remisses. Seu curso clnico varia de indivduo para indivduo. Patologicamente podem
ser vistas diversas placas que sinalizam reas de desmielinizao com graus de atividade
348 inflamatria variveis. Apesar do carter aleatrio da distribuio das leses, existe uma
preferncia para o acometimento da substncia branca periventricular, do corpo caloso e
do sistema visual dos nervos pticos aos lobos occipitais. A medula espinhal tambm pode
ser acometida, e suas leses tendem a ser simtricas. Geralmente, seu acometimento pode
determinar leses sintomticas com leses cerebrais assintomticas, para o que indicado
o imageamento do crebro.37
A apresentao clnica da EM foi modificada nos ltimos anos, devido s novas tera-
pias, que alteram o curso clnico da doena. Contudo, diversos sintomas podem contribuir
para a reduo da qualidade de vida dos pacientes, tais como distrbios do sono, fadiga e
depresso.38 Tais sintomas so reflexos da desmielinizao do SNC ou do bloqueio da trans-
misso do impulso nervoso no nvel dos axnios. Podem se manifestar na forma de proble-
mas visuais (49%), como cegueira parcial ou total, dor ocular unilateral, diplopia ou neu-
rite ptica, dormncia em membro ou membros e hemiplegia (43%), distrbios sensoriais
(23%) e disfuno geniturinria (10%). Sinais de leso cerebral so menos frequentes (4%)
e incluem ataxia, disartria, convulses, movimentos involuntrios, ansiedade e histeria. A
fadiga, ou exausto constante, acomete 75 a 90% dos portadores de EM,38 e estima-se ser o
sintoma mais grave em 40 % dos pacientes. Sua etiologia em relao doena ainda no foi
elucidada, mas estudos sugerem o comprometimento da ativao do crtex motor primrio

e gnglios na regio ligada ao sintoma, ou ainda manifestao secundria desaferentao

da interconexo cortico-subcortical.39
Sintomas no complexo orofacial podem constituir a primeira manifestao e, dentre
eles, pode-se destacar a neuralgia de trigmeo (TIC DOLOUREUX, 1,9% dos casos), a neu-
ropatia trigeminal sensorial (parestesia) e a paralisia facial.5,6,9,40,41
Sintomas psicolgicos como alteraes de humor, transtorno bipolar, euforia e estado
de apatia so descritos em coexistncia com a esclerose mltipla desde os primeiros relatos
da doena. Dentre os sintomas emocionais, a depresso o achado que mais est associado
e afeta de 27 a 54% dos indivduos acometidos. A depresso pode ser o reflexo clnico da
desmielinizao ativa de regies subcorticais do sistema nervoso, ou apenas uma associao
de fatores, pois alguns estudiosos acreditam que os sintomas depressivos resultam do medo
e da apreenso diante do diagnstico e das restries que normalmente acompanham o
desenvolvimento da doena.42,43,44
FORMAS CLNICAS
Para realizar a classificao das formas evolutivas de EM, o Departamento Cientfico

de Neuroimunologia da Academia Brasileira de Neurologia45 recomenda a adoo da clas-
sificao de LUBLIN et al. (1996), que contempla quatro formas de evoluo da doena: 349
remitente-recorrente, secundariamente progressiva, primariamente progressiva e progres-
siva com surtos.
Remitente-recorrente (EMRR) a forma evolutiva de EM mais comum, correspon-
dente a 85% dos casos e caracterizou-se pelo aparecimento de surtos com algum grau de
disfuno clnica e que duram, no mnimo, 24 horas, podendo estender-se por semanas.
Aps esse perodo, os surtos podem remitir total ou parcialmente, sendo que, entre eles,
no h evidncias de progresso da doena. O nmero de surtos decresce com a evoluo
da doena. No h progresso dos dficits entre os surtos.47
Secundariamente progressiva (EMSP) uma forma caracterizada por surtos de exa-
cerbao-remisso. Ocorre quando o grau de incapacidade persiste e (ou) se agrava durante
os surtos. Inicia-se como surto-remisso e, aps alguns anos, passa a progredir ininterrup-
tamente.45
Primariamente progressiva (EMPP) (19%) a forma em que a doena progride em
surtos aparentes desde o incio.45
Surto-progressiva (EMSPP) a forma que corresponde a 15% dos casos e, nesse caso,
h agravamento progressivo desde o incio, com surtos sobrepostos.47
Em termos de severidade considera-se a existncia de uma forma benigna (15%), em
que h um surto nico, permanecendo o doente neurologicamente inalterado por um pe-
rodo prolongado, e a forma maligna, rapidamente progressiva, na qual ocorrem limitaes
neurolgicas severas e precoces que podem levar morte em poucos anos.47,48

Em relao evoluo da enfermidade, a maior parte dos pacientes (80% a 85%) inicia
com a forma clnica surto-remisso. Essa forma caracterizada pela estabilidade entre os
surtos. Em 50 a 60% dos casos, a partir de 10 a 15 anos do diagnstico, a forma surto-re-
misso processa uma disfuno neurolgica gradual, o que define a forma secundariamente
progressiva, forma clnica que pode determinar novas recadas. Por outro lado, a forma
evolutiva primariamente progressiva desde o incio segue uma evoluo gradativamente
progressiva em 10 a 20% dos pacientes.49
DIAGNSTICO
Diante da variedade de quadros clnicos que a doena pode apresentar o diagns-

tico torna-se bastante difcil. Ele baseado na determinao dos achados clnicos e na
excluso de todos os outros distrbios que tenham caractersticas clnicas semelhantes
s da EM. O Departamento Cientfico de Neuroimunologia da Academia Brasileira de
Neurologia45 prope a adoo dos critrios firmados pelo painel internacional para o
diagnstico da esclerose mltipla, de Mc Donald et al. (2006), e j modificados em 2011,
por Poolman et al.46 Desenvolvidos por um comit de neurologistas, tais critrios tm
sensibilidade da ordem de 73%, e especificidade de 87%, conseguindo definir a evoluo
da doena no tempo e no espao, utilizando, quando necessrio, evidncias da ressonn-
cia magntica (RNM).15
Essa etapa est fundamentada numa investigao clnica profunda, aliada aos exames
350 de imagem, especificamente a RNM, que se mostra eficaz em detectar placas de EM bem
visualizadas, como leses com hipersinais nas imagens TR longo, especialmente nas sequ-
ncias flair. Leses agudas (reas ativas de desmielinizao) geralmente so realadas pela
administrao endovenosa de contraste, e seu nmero e distribuio no so precisamente
relacionados gravidade da doena, pois, s vezes, uma nica placa pode comportar-se
como uma grande leso expansiva. O exame de RNM tambm til no acompanhamento
de pacientes em terapias experimentais.37

O diagnstico e a determinao da necessidade para o tratamento precoce da EM fo-
ram fortemente influenciados pela sensibilidade da RNM em detectar leses na substncia
branca, principalmente nas sequncias ponderadas em T2.16
No exame de RNM de um indivduo com EM, pode-se observar leses na substncia
branca periventricular (86% a 96%) e leses centro-semiovais e no corpo caloso, que tam-
bm so bastante frequentes. Quando detectadas na regio de corpo caloso, a frequncia est
relacionada com sua proximidade do teto dos ventrculos laterais, onde existe uma grande
quantidade de vasos penetrantes. Isso determina que as placas de desmielinizao se manifes-
tem perpendicularmente ao corpo caloso e aos ventrculos, acompanhando o territrio desses
pequenos vasos. A presena de reas pequenas de sinais anmalos perpendiculares ao corpo
caloso e ao teto dos ventrculos laterais, embora no seja considerado um sinal patognom-

nico de EM na RNM, refora fortemente o diagnstico da doena. A frequncia de leses nos

pednculos cerebrais, nos hemisfrios cerebrais e no mesencfalo, embora menor, especfica
para EM. Na medula espinhal, local de apresentao comum, as leses podem ser encontradas
em qualquer nvel, mas so mais frequentes na regio cervical.16
Apesar de ser o exame de escolha para avaliar a progresso da EM, a RNM oferece
pouca especificidade na diferenciao entre as formas clnicas de EM, excluindo-se as no-
vas tcnicas como a RNM com difusor de imagem. Alm disso, a EM ao produzir leses na
mielina, induz alteraes fisiolgicas na atividade dos neurnios do SNC. Uma forma de
analisar tais alteraes o exame de eletroencefalograma (ECG), que registra a atividade
dos neurnios corticais. Diante dessa hiptese, diversos estudos tm mostrado atividade
cerebral anormal relacionada a doenas neurolgicas ou psiquitricas.50
Estimulados por essa evidncia, Vazquez-Marrufo et al.50 conduziram um estudo com
vistas a determinar marcadores fisiolgicos especficos que possibilitem a diferenciao en-
tre os tipos benignos e de surto-remisso de EM, uma vez que o diagnstico precoce da
forma clnica contribui sobremaneira para determinar o tipo de terapia e o manejo futuro
do paciente. Com esse intuito, compuseram uma amostra de 50 indivduos: 19 com a for-
ma surto-remisso; 10 com a forma benigna; e 21 sadios, controles. Essas pessoas foram
submetidas a exame de eletroencefalografia. Quase metade dos indivduos com a forma
surto-remisso mostrou diferenas estatisticamente significantes, quando comparados aos 351
controles, quanto presena de alteraes na regio anterior do hemisfrio direito, e bilate-
ralmente, no que se refere rea posterior do crebro. Por outro lado, no que dizia respeito
aos pacientes com a forma benigna, no foram observadas diferenas.
O diagnstico tambm pode ser auxiliado pelo suporte laboratorial, o que inclui os
exames de potenciais evocados para detectar leses silenciosas e determinao da presena
de bandas oligoclonais no lquido cefalorraquidiano (LCR).15
Apesar da EM acometer o SNC, pode-se encontrar, no sangue perifrico e LCR dos in-
divduos portadores, clulas T autorreativas, que reconhecem componentes da mielina, como
a protena bsica da mielina (MBP), a protena proteolipide (PLP), a mielina associada
glicoprotena e a mielina glicoprotena oligodendroctica (MOG). Esses linfcitos T ativados
produzem citocinas, como o fator de necrose tumoral alfa (TNF ) e interferon gama (IFN ),
que podem modular a resposta imune de forma positiva ou negativa, o que culmina com
a progresso da doena. Por outro lado, citocinas como a interleucina 10 (IL-10) e o fator
transformador de crescimento beta (TGF ), produzidos por clulas do tipo Th2/Th3, podem
limitar a evoluo da doena.51
Conforme Minguetti (2001),16 quem primeiro associou a EM com uma alterao la-
boratorial foi Cabot, em 1942, que descreveu o aumento de imunoglobulina IgG no LCR
de pacientes com a doena. Diante disso, em 1960, os pesquisadores reconheceram que a
EM estava relacionada a uma gamopatia oligoclonal do lquor, e que o aumento da IgG era
devido sua alta produo no SNC.16

Do ponto de vista diagnstico, ainda no existem anticorpos circulantes caractersticos
da EM aceitos para a mensurao laboratorial. A anlise do LCR fornece informaes impor-
tantes que embasam o diagnstico da doena sob condies apropriadas, mas a mensurao
do ndice e da taxa de IgG, por exemplo, embora seja de utilidade, no especfica, pois a
produo de imunoglobulina do tipo G no SNC de pacientes com EM apresenta-se anormal-
mente elevada, em torno de 13%. O exame de bandas oligoclonais no LCR pode auxiliar no
diagnstico, pois elas podem ser identificadas em mais de 90% dos portadores de EM.29,51 A
anlise do LCR de 86 pacientes assistidos em um Hospital do Rio de Janeiro, realizada por
Puccioni-Sohler et al.,52 revelou 15% dos casos com pleocitose (> 4 clulas/mm3); 20% com
hiperproteinorraquia (mais de 40 mg/dL de protenas); 56% da amostra com taxa de IgG
maior ou igual a 0,7; 47%, com IgG maior ou igual a 10; 14% dos examinados apresentaram
Q de albumina maior ou igual a 8x103 e presena de bandas oligoclonais em 85% dos casos.
Entretanto, a presena desses componentes no LCR no especfica, pois eles podem
ser detectados em indivduos com doenas diversas como neurossfilis, vasculite do SNC,
doena de Lyme, panencefalite subaguda esclerosante, doena de Creutzfeldt-Jakob, aci-
dente vascular cerebral, sndrome de Guillain-Barr e neoplasias. Para ter certeza de que
as bandas oligoclonais do LCR no resultaram do extravasamento de soro para o SNC,
deve ser realizada a eletroforese de protenas sricas. O nvel de protenas de linfcitos T e
B pode tambm ser avaliado e, em indivduos na fase ativa da doena, a taxa de linfcito B
apresenta-se elevada.3,24
Moreira et al.53 analisando o perfil de citocinas no fluido crebro-espinhal de pacientes
352 com a forma clnica de surto-remisso da EM, nas fases ativas e estveis, encontraram um
aumento significativo nos nveis de interferon em pacientes com a forma surto-remisso
ativa, quando comparados aos controles. Por outro lado, ao analisarem o LCR de pacientes
na forma surto-remisso estvel, eles observaram que, nesses indivduos, o nvel de citoci-
nas derivadas de macrfagos era maior que nos indivduos controles. Sendo assim, o estudo
demonstrou que existem diferenas qualitativas e quantitativas no perfil de quimiocinas no
LCR de indivduos com a forma surto-remisso nas formas ativas e estveis e que tais mu-
danas podem figurar como um marcador da atividade da doena.
Brando et al.51 ao avaliarem o soro e o LCR de 58 portadores de EM diagnosticados
pelos critrios de Mc Donald et al. (1996)45 e compar-los com indivduos sadios e porta-
dores de outras doenas neuromotoras, descobriram que, dos 23 portadores de EM que
possuam anormalidades no exame de RNM, todos tinham hipercitose e sntese intratecal
de IgG e, desses, 21 apresentaram o exame positivo para a presena de bandas oligoclonais.
Alm disso, os pesquisadores tambm observaram um aumento significante (p < 0.001) na
produo de TNF no LCR e no soro dos indivduos com EM.
Na dcada de 70, a tcnica de potencial evocado (visual, somatossensorial e do tronco
cerebelar) passou a ser utilizada, mas com limitaes, pois a ausncia ou lentido das ondas
de resposta apenas indica a existncia da leso no complexo examinado, mas no significa
que ela tenha sido causada por EM. Tais testes so teis apenas quando se buscam leses

subclnicas no SNC de indivduos suspeitos de EM. At o advento do uso da dose dupla de

contraste e o exame em dois tempos, a tomografia computadorizada no contribuiu para o
diagnstico da doena.16
Diversas doenas da substncia branca podem simular a EM, uma vez que no existem
achados especficos para a esclerose mltipla.37
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Quando so observadas placas de desmielinizao pela ressonncia magntica, consi-

deraes devem ser feitas quanto ao diagnstico diferencial entre EM e outras enfermida-
des de caractersticas semelhantes s dela. Mltiplos focos de anormalidades na substncia
branca periventricular podem ser detectados em indivduos normais, sem nenhuma cor-
relao patolgica. A presena dessas reas de sinais anmalos aumenta com a idade. Por
exemplo, acima de 60 anos alguns indivduos podem apresentar tais alteraes de substn-
cia branca ao redor dos ventrculos cerebrais.16
Outras vasculites, como o lpus eritematoso sistmico, a sndrome de Behcet e a po-
liarterite nodosa, devem ser excludas na construo do diagnstico. Tais doenas podem
evoluir com episdios de exacerbao e remisso tal qual e EM, apresentando um quadro
clnico consistente com doena multifocal do SNC. Quando essas doenas esto completa- 353
mente estabelecidas, cada uma tem seu quadro clnico caracterstico, mas, se a manifestao
inicial neurolgica, o quadro pode gerar dvidas. Tanto o lpus eritematoso sistmico
como a sndrome de Behcet e a poliarterite nodosa podem mostrar leses com sinais hi-
perintensos nas sequncias ponderadas em T2 e hipotensos em T1 na substncia branca
periventricular e profunda dos lobos temporais, nos centros semiovais, na ponte e mesmo
no nervo ptico, indistinguveis daquelas observadas na EM.16
Ao se considerarem as sndromes vasculares no-inflamatrias, destaque dado do-
ena de Binswanger ou demncia subaguda aterosclertica. Essa entidade provoca infartos,
devido hipertenso arterial ou alteraes difusas e simtricas em mltiplas reas da subs-
tncia branca, que podem ser confundidas com as placas de desmielinizao da EM, a no
ser nos casos em que a EM est associada demncia.16
A sarcoidose, do ponto de vista patolgico, a de um granuloma de cunho no- case-
oso. Ela pode acometer o SNC em apenas 5% dos casos, quando so encontrados depsitos
de substncia granulomatosa no parnquima enceflico e (ou) nas meninges, e por infartos
devido ocluso de pequenos vasos. Quando ocorre na regio basal, o envolvimento das
meninges merece ateno, pois pode provocar envolvimento dos pares cranianos e hidro-
cefalia. Os casos em que ocorrem alteraes difusas e simtricas da substncia branca pe-
riventricular, com leses focais regionais discretas, podem gerar similaridade com a EM.
Tais alteraes so causadas pela presena de tecido de granulao da sarcoidose na regio
subependimria, comprovada histopatologicamente, e reas pequenas de infarto causado
pela microangiopatia difusa, caracterstica da doena.16

As encefalites podem ser confundidas com a EM, clnica e laboratorialmente. Dentre
elas, destaca-se a encefalomielite aguda disseminada (EMAD). A EMAD uma resposta
do sistema imune a uma infeco prvia por vrus, ou ainda uma resposta imunolgica
vacinao, particularmente contra ttano, raiva, difteria, sarampo e varicela. Os focos de
desmielinizao so devidos a um fenmeno autoimune mediado por complexos antgeno-
-anticorpos, provocando mltiplos infiltrados inflamatrios perivasculares, a exemplo da
EM. A EMAD mais comum na infncia e em adultos jovens, mas pode ocorrer em todas
as idades. No exame de RNM, podem ser detectados focos mltiplos, dificilmente realados
com injeo endovenosa de contraste paramagntico, com sinais hiperintensos em T1 e T2,
nos dois hemisfrios cerebrais, mas de forma assimtrica. Ao contrrio da EM, leses do
corpo caloso so raras. 16,54
As leucodistrofias tambm devem ser descartadas durante o diagnstico, pois, tal qual
a EM, elas podem apresentar repercusses nas regies periventriculares.16
PROGNSTICO
O prognstico da EM no previsvel, mas aspectos como idade de acometimento

avanada, gnero feminino, nmero de surtos nos primeiros dois anos, intervalo entre os
surtos e histrico familiar podem predizer um prognstico sombrio.9
A gravidez um fator modulador da atividade da EM. Durante a gestao, a taxa de
surtos 70% menor que antes dela; porm, depois do parto, h um agravamento da doen-
354 a.55
Tal aspecto pode ser explicado pelo fato de que, durante a gravidez, existem nveis
elevados de corticides, estradiol, testosterona e progesterona, alm da ocorrncia de tro-
cas imunolgicas, o que sugere que os hormnios sexuais podem ter funo antioxidante,
anti-inflamatria e neurotrfica.15,49 Para a manuteno de uma gravidez segura, fazem-se
necessrias uma tolerncia imune seletiva e a imunomodulao. Por isso, algumas altera-
es ocorrem no sistema imunolgico da me durante a gestao, com intuito de proteger

o feto de ataques do sistema de defesa da gestante. Diante disso, especialmente durante o
terceiro trimestre, ocorre uma elevao nos nveis da atividade proinflamatria derivada
do sistema de defesa, o que contribui para o controle da atividade imune. Dentre os fatores
especficos da gestao responsveis por esse controle destacam-se protenas sricas espe-
cficas da gravidez e molculas de sinalizao da tolerncia, tais como alfa-fetoprotena,
antgeno leucocitrio humano G (HLA)-G, CD200, Fas-ligante, molculas co-inibidoras
B7 e 2,3 dioxigenase indolamina.2,3 Tais substncias provavelmente suportam a quiescncia
do mecanismo imune. Por outro lado, hormnios derivados da placenta, estrgenos e pro-
gesterona, podem agir adicionalmente por meio de sua atuao sobre a funo de clulas
de defesa como CD4+, clulas TCD8, clulas natural killer e macrfagos, que expressam
receptores para tais substncias.55

Para Lopez, e colaboradores56 e Fragoso e colaboradores57 a reduo no nmero de

surtos durante a gestao se deve, basicamente, regulao das clulas T, exercida por gli-
coprotenas especficas da gravidez, a alfa-fetoprotena, os hormnios estrgenos e estriol, e
ainda pela expresso de receptores de citocinas.
Airas e colaboradores55 tentando caracterizar elementos com potencial regulatrio
da EM durante a gravidez e no ps-parto, analisaram o sangue perifrico de 42 gestantes
com a doena, na forma clnica surto-remisso, durante e aps o parto, e o compararam
com o sangue de 25 mulheres em gestao, mas que no eram portadoras de EM, e com 18
mulheres saudveis e que no estavam grvidas. Encontraram, na amostra, uma taxa de
surtos significativamente menor durante a gestao, que aumentou tambm de maneira
considervel aps o parto. Sob o ponto de vista laboratorial, o fato mais importante foi
que, no grupo de 12 gestantes portadoras de EM, ao se examinar o subtipo de clula NK,
viu-se que, durante a gravidez, houve diminuio de clulas NK dos tipos CD56dim e CD3-
e aumento de CD56bright, subtipo com suposta funo regulatria. O fato de que 7 das 12
examinadas apresentaram uma taxa de 1 a 2 surtos nos 6 meses que se seguiram ao parto,
e que nenhuma delas apresentou surto durante o primeiro trimestre ps-parto sugere a
evidncia clnica desse achado, pois as clulas CD56dim podem desempenhar papel crucial
na balana inflamatria.
355
TRATAMENTO
No existe cura para a EM. O ratamento est assentado em trs pontos fundamentais:
diminuir a durao do surto, alterar a progresso da doena e amenizar as crises agudas.
Durante os surtos, o tratamento objetiva reduzir a durao dos sintomas e prevenir as com-
plicaes.5,9
A modalidade teraputica depende da situao clnica. Existem diversos tipos: uso de
glicocorticides ou corticotropina, para barrar os surtos; uso de medicaes para tratar os
sintomas dos surtos (antidepressivos, anticonvulsivantes, antiespasmdicos) e fisioterapia,
terapia ocupacional e psicoterapia para tratar as sequelas. Imunomodularores so usados
para alterar o curso clnico da doena, melhorando o prognstico e a qualidade de vida dos
portadores.9
Segundo Lana-Peixoto e colaboradores,48 so as seguintes as drogas e intervenes
de eficcia na esclerose mltipla: adrenocorticotrofina (ACTH) e corticosterides; drogas
imunomoduladoras [acetato de glamatirama; interferon Beta1-a () e 1-b ()]; drogas imu-
nossupressoras (azatioprina, ciclofosfamida, methotrexate, mitoxantrone, ciclosporina e a
cladribina); imunoglobulina humana endovenosa, plasmafrese e o transplante autlogo de
clulas-tronco.

CORTICOSTERIDES GLICOCORTICIDES
A literatura concordante na afirmao de que a metilprednisolona acelera a recu-

perao dos surtos de EM e, atualmente, esse o tratamento padro para as fases ativas.
Os corticosterides podem alterar o curso natural da doena e, na forma clnica de surto-
-remisso, o uso da metilprednisolona intravenosa (MPIV) previne ou adia a progresso da
incapacidade e, no exame de ressonncia magntica, promove o desenvolvimento lento de
faixas negras em T1, previne ou adia a atrofia da substncia branca e reduz o potencial do
gadolnio em T1. Para tal finalidade, a MPIV atua em diferentes mecanismos para impedir
o ciclo inflamatrio: bloqueia a cascata de citocinas inflamatrias, inibe a ativao de clu-
las T, diminui o extravasamento de clulas imunes para dentro do sistema nervoso central,
facilita a apoptose de clulas imunes ativas e, indiretamente, diminui os efeitos citotxicos
do xido ntrico e do TNF- .57
IMUNOMODULADORES
O uso dos imunomoduladores para o tratamento de pacientes com EM modificou o

curso natural da doena.45 Tais quimiocinas, potencializam muitas doenas virais e desem-
penham papel fundamental na resposta do sistema imune contra vrus e anticorpos que lhe
so dirigidos. Os imunomoduladores como interferon-, interferon-, acetato de glamati-
rama e o mitoxantone (Novantrone) tm sua prescrio complexa e restrita. Essas substn-
356 cias alteram a progresso da doena, pois reduzem a frequncia e a gravidade dos surtos.25
INTERFERON
De acordo com Friedman (2007), Isaacs e Lindenmann descobriram os interferons de-

senvolvendo pesquisas no campo da interferncia viral, que a capacidade que o vrus ativo
ou inativo tem de interferir no crescimento de outro vrus no-relacionado.58 Aps serem

descobertos, conclui-se sobre o seu uso para o tratamento de diversas infeces virais. So trs
os tipos de interferons humanos, cada um com suas caractersticas e todos com propriedades
antivirais. O interferon- produzido por leuccitos, especificamente macrfagos e clulas
dendrticas e codificado por 13 genes humanos. O interferon-, sintetizado por fibroblastos
e codificado apenas por um gene humano. Eles possuem muitas propriedades comuns e, por
isso, so classificados como interferons tipo I. Seus genes esto localizados no cromossomo
9. O terceiro tipo dessa substncia chamado de interferon- e produzido por linfcitos
T. Possui apenas um gene que o codifica, localizado no cromossomo 12 e difere, em muitos
aspectos, dos interferons tipo I, por isso, chamado de interferon tipo II. Apesar de ser muito
importante nas respostas autoimunes, ainda no usado clinicamente.58
Preparaes de interferon (IFN) beta 1-a de 30 mcg e 44 mcg, administradas via in-
tramuscular uma vez por semana, e via subcutnea trs vezes por semana, respectivamente,

so licenciadas para o tratamento de pacientes com a forma clnica surto-remisso de EM.

Entretanto, anticorpos neutralizantes podem ser desenvolvidos durante qualquer terapia
para EM com interferons e podem apresentar impacto na eficcia e at mesmo diminuir
o efeito. Com o intuito de reduzir esse potencial imunognico, foi desenvolvida uma nova
formulao de IFN beta 1-a, de 44 mcg, cujos dados iniciais indicam reduo na produo
de tais anticorpos.59
Traboulsee e colaboradores 59 publicaram um estudo que avaliava a eficcia do INF na
reduo de leses ativas, em indivduos portadores de EM na forma de surto-remisso, me-
diante exame de RNM. Para esse fim, consideraram uma amostra de 553 indivduos, todos
portadores de EM na forma clnica de surto-remisso, que foram divididos em 2 grupos: o
primeiro era constitudo de 279 pessoas que fizeram uso de IFN beta 1-a 44 mcg subcut-
neo trs vezes na semana, e o segundo era composto de 274 pessoas que foram orientadas a
usar IFN beta 1-a 30 mcg intramuscular, uma vez na semana. Foram realizados exames de
RNM antes do incio do tratamento e depois de 48 semanas de uso. Por ltimo, procedeu-se
anlise dos exames de RNM bem como da dosagem de anticorpos neutralizantes. Os es-
tudiosos encontraram uma eficcia maior do IFN 44 mcg em reduzir leses ativas do que o
IFN 30 mcg. Quando se considerou a presena dos anticorpos neutralizantes, constatou-se
que a sua existncia resultou numa diminuio do efeito do IFN beta 1-a 44 mcg, mas que
as mudanas observadas no exame de RNM foram semelhantes quelas demonstradas nos 357
pacientes que usavam IFN beta 1-a 30 mcg.
De acordo com o protocolo desenvolvido pela Academia Brasileira de Neurologia,45
justifica-se o uso do intereferon- desde o momento do primeiro episdio de desmieli-
nizao. Este, como todos os outros frmacos necessrios para o tratamento da EM, tem
sido suprido pelo Poder Pblico, de acordo com a Lei Federal N. 8080, de 19 de setembro
de1990,60 que garante o acesso a medicamentos para tratamento de sade.2,4,5,6,9,25,58,61,62,63
ACETATO DE GLAMATIRAMA
O acetato de glamatirama (GA) um copolmero imunomodulador composto de 4 ami-

nocidos (cido glutmico, lisina, alanina e tirosina), descoberto h cerca de 30 anos e sin-
tetizado inicialmente para simular componentes imunognicos da protena bsica da mielina
(MPB).64 Seu mecanismo de ao se concentra em modificar a inflamao e a desmielinizao
do SNC, caractersticas da EM. Por meio da induo de clulas supressoras semelhantes aos
linfcitos T helper 2 (Th2) e interferncia na ativao das clulas T, onde age como um pep-
tdeo ligante, a droga tem justificado a sua eficcia no tratamento da EM e, ao contrrio do
interferon, no est associada ao desenvolvimento de anticorpos neutralizantes.22
Na encefalomielite crnica experimental, um modelo de laboratrio de EM, o te-
trapolmero tem seu efeito imunomodulatrio justificado pela sua capacidade de indu-
zir clulas Th2/3 especficas, que conseguem atravessar a barreira hematoenceflica e
se acumular no SNC onde liberam Interleucina tipo 10 (IL-10) e Fator de crescimento

tumoral tipo beta (TGF-), bem como fatores neurotrficos como BDNF. O acetato de
glamatirama tambm age no nvel de clulas do SNC, restaurando sua capacidade se-
cretora de fatores neurotrficos, aumentado, consequentemente, a disponibilidade, de
BDNF, neutrofina 3 (NT3) e 4 (NT4). Os benefcios do GA podem ser ainda relaciona-
dos ao seu poder de reduzir o dano neuronal e estimular a neurognese por meio do es-
tmulo migrao de progenitores neuronais em direo aos stios da desmielinizao,
favorecendo a diferenciao dos neurnios jovens. Dessa forma, o GA diminui a taxa
de surtos e o nmero de novas leses em pacientes com a forma remitente-recorrente
de esclerose mltipla.64
Um benefcio adicional dessa droga diz respeito preveno da desmielinizao do
nervo ptico, quando injetada antes ou durante a manifestao da neurite ptica.65
IMUNOSSUPRESSORES
Existem diversos ensaios clnicos que analisam a efetividade de medicamentos imu-

nossupressores convencionais em evitar os surtos ou episdios de agudizao da EM.25 A
possibilidade de tratar a EM com drogas imunossupressoras teve incio nos anos 60, diante
das observaes clnicas e laboratoriais da caracterstica inflamatria da doena. Diante
disso, foram incorporados terapia medicamentos citostticos e imunossupressores utili-
zados em outras doenas inflamatrias sistmicas, tais como o lpus eritematoso sistmico
e a artrite reumatide.66 Dentre os imunossupressores aceitos do ponto de vista teraputico
358 para o tratamento da EM, destacam-se a azatioprina, a ciclofosfamida, o methotrexate, a
cladribina, a ciclosporina e o mitoxantrone e mais recentemente o fingolimode.
A azatioprina um antimetablito anlogo da 6-mercaptopurina, que bloqueia a sn-
tese de cido desoxiribonucleico (DNA) e ribonucleico (RNA), inibindo, assim, a prolifera-
o de clulas como os linfcitos do tipo T e B.66 Esse medicamento um dos mais simples
imunossupressores empregados no tratamento da EM e o que apresenta menor potencial
de toxicidade. Alguns profissionais reservam o uso, devido a seu potencial carcinognico.

Entretanto, a incidncia de neoplasias em portadores de EM tratados com a droga baixa,
quando comparada aos casos em que regimes de imunossupresso so empregados para
prevenir a rejeio de implantes. Diante dessas peculiaridades, o uso deste medicamento
deve ser indicado para uma estrita minoria de pacientes que apresentaram a doena re-
centemente, de forma agressiva, do tipo surto- remisso e que no estejam fazendo uso de
nenhum outro medicamento. Ainda assim, essa deciso deve ser feita aps discusso com o
paciente e seus familiares acerca dos riscos e benefcios do tratamento.25
Por outro lado, a ciclofosfamida um agente com ao citotxica e imunossupresso-
ra que, atravs da alquilinizao de componentes celulares, promove supresso da medula
ssea.67 Foi originalmente utilizado para o tratamento da EM por Girarad e colaboradores
em 196766 e, apesar de ser um medicamento mais eficaz para esse tipo de terapia, tambm
mais citotxico.25

J o methotrexate, uma droga que inibe a enzima deidrofolato redutase, agindo,

portanto como um antitiolato. Foi inicialmente usado no tratamento de tumores sli-
dos, leucemias e como adjuvante no tratamento de algumas manifestaes inflamatrias,
como a psorase, a artrite reumatide e a dermatomiosite. O uso no tratamento da EM foi
empregado em 1972 por Neumann e Ziegler, segundo Arruda et al. (2005).66 A cladribina,
por sua vez, uma purina adenosina deaminase-resistente, uma substncia que produz
supresso prolongada nos linfcitos, pois age acumulando-se em tais clulas, tanto no
repouso quanto na fase de diviso, induzindo-as a apoptose.66
A ciclosporina, um medicamento normalmente utilizado no controle de pacientes
transplantados, teve seu uso justificado na terapia da EM pela sua capacidade em aumentar
a expresso de TGF , com potente efeito imunossupressor, principalmente em clulas T.
Entretanto, essa droga possui efeitos colaterais intolerveis.25,66
Por ltimo, tem-se o mitoxantrone (MX) ou hidroclorato de mitoxantrone, um an-
tracenedione, ou seja, um antibitico antineoplsico, considerado o primeiro agente imu-
nossupressor aprovado para o tratamento da EM remitente-recorrente e secundariamen-
te progressiva.68,69 Pelo fato de ser uma enzima inibidora DNA- topoisomerase II,68 induz
imunodepleo por meio da reduo da atividade de clulas T-auxiliares, do aumento da
funo das clulas T-supressoras e da inibio expressiva da ao dos linfcitos B, o que,
consequentemente, diminui a produo de anticorpos.66 Aps 14 dias de administrao, 359
ele promove uma reduo considervel na contagem de clulas brancas, principalmente
pela reduo de neutrfilos e da maioria dos linfcitos, exceto os do tipo Th0 e clulas T
ativadas.69
O MX tambm evita a leso axonal e a desmielinizao produzida pelos macrfagos,
a partir do momento em que altera a resposta de clulas B e T contra antgenos advindos
do SNC.69
Outras duas modalidades teraputicas, ainda em fase de testes, so a plasmafrese e o
transplante de clulas-tronco hematopoiticas. A plasmafrese tem o seu emprego funda-
mentado no fato de que indivduos portadores de EM apresentam, no sangue circulante, na
fase aguda da doena, complexos imunes.29 Essa tcnica consiste na remoo de citocinas,
anticorpos e clulas, constituintes deflagradoras do episdio de desmielinizao, que culmi-
na com o quadro clnico da EM, interferindo, assim, na sua evoluo.66
O transplante de clulas-tronco hematopoiticas, embora seja recente, outra moda-
lidade teraputica possvel para a EM; entretanto, sua indicao no extensiva a todos os
casos. Indivduos muito comprometidos pela inaptido neurolgica, com curso progressivo
estabelecido, sem recidivas ou atividade inflamatria detectvel em RNM, esto contra-
-indicados a participar dessa terapia. Por outro lado, os pacientes que mais se beneficiam
com a tcnica so aqueles que apresentam a forma maligna da EM, para os quais todas as
teraputicas existentes tenham falhado, indivduos jovens que ainda possuem capacidade
de deambular, aqueles com a forma remitente-recorrente ou a secundariamente progressi-
va, nos quais tenham falhado a terapia com imunomoduladores, imunossupressores, anti-

corpos monoclonais, e os que apresentam recidiva, ou ainda os que possuam inflamao
detectvel em RNM.70
OUTRAS TERAPIAS
O natalizumabe, anticorpo monoclonal, a terapia biolgica indicada para casos de

refratariedade ou falha teraputica aos imunomoduladores (interferonas ou glatirmer).
O transplante de clulas-tronco hematopoiticas (TCTH) do tipo autognico com re-
gimes no-mieloablativos o procedimento de escolha para o tratamento da EM, pois ele
reverte incapacidade na fase ativa e possui mortalidade relacionada ao transplante ao re-
dor de zero. Nas ltimas dcadas, devido sua factibilidade, sua toxicidade, ao seu impac-
to na progresso da doena e aos achados de RNM, o TCTH autognico tem sido bastante
explorado para o tratamento da EM.71,72
ESCLEROSE MLTIPLA VERSUS ODONTOLOGIA
Segundo a OMS73 Sade um estado de completo bem-estar fsico, mental e social e

no simplesmente a ausncia de doena ou enfermidade. Nessa definio, fica evidente a
necessidade de assegurar aos indivduos uma atuao multiprofissional para garantir sa-
de. Com os portadores de esclerose mltipla no diferente. A necessidade da incluso do
cirurgio-dentista na equipe de atuao se faz premente, uma vez que os agravos bucais
360 reduzem significativamente a qualidade de vida dos indivduos.
A definio de sade oral no consenso na literatura, e pode-se considerar que um
paciente apresenta condies inadequadas de sade bucal quando se encontra qualquer
espcie de processo inflamatrio, infeccioso ou traumtico e m higiene.74,75
Sabe-se que a doena uma condio que pode levar ao aparecimento de sintomas di-
versos. Alguns deles, inicialmente, manifestam-se no complexo orofacial, como parestesias
de lbios, dormncias, neuralgia de trigmeo. Tambm promover uma incapacidade moto-

ra, o que influencia diretamente nas condies de sade bucal do indivduo acometido, pois
dificulta o exerccio do autocuidado.
Alm disso, inmeras drogas podem ser usadas no tratamento da doena. Elas podem
pertencer a diversas categorias, como imunossupressores, antidepressivos, anticonvulsivan-
tes e relaxantes musculares, substncias cujo papel na etiologia de ocorrncia de alteraes
orais j bem estabelecido, como, por exemplo, alteraes no paladar e na taxa de produo
ou secreo de saliva.37,76
Um dos piores agravos sade bucal a perda total dos dentes ou edentulismo, que figura
como um relevante problema de sade pblica, uma vez que alta a proporo de brasileiros
edntulos, e grande o impacto que essa condio tem na vida das pessoas afetadas. A perda
dos dentes diminui a capacidade mastigatria, o que dificulta o consumo de diversos alimen-

tos, afeta a fonao e acarreta danos estticos que podem gerar alteraes psicolgicas, alm

de representar uma marca de desigualdade social. Todos esses fatores associados influenciam
diretamente o cotidiano das pessoas, pois contribuem para a reduo da qualidade de vida. A
crie a principal causa de perdas dos dentes, seguida de traumatismos dentrios e doenas
periodontais, as quais tambm contribuem para tais perdas, porm em menor grau.77,78
A crie uma doena infecto-contagiosa que afeta os tecidos mineralizados da boca e
que acomete cerca de 95% da populao mundial. Sua etiologia est associada a trs fatores:
microorganismo, hospedeiro e dieta.77 A doena periodontal, por sua vez, uma inflamao
por infeco dos tecidos de suporte dos dentes, iniciada pela resposta do prprio hospedei-
ro agresso bacteriana. A no-interferncia nesse ciclo promove a extenso da inflamao
do tecido gengival circundante para o tecido sseo de sustentao, promovendo a perda da
unidade por mobilidade.79,80
Como a boca um sistema biolgico altamente dinmico, impossvel o entendimen-
to de qualquer processo patolgico que nela ocorra sem considerar a interferncia salivar. A
saliva um fluido biolgico composto, produzido e secretado pelas glndulas salivares, que
interage diretamente com os tecidos bucais.81
CONSIDERAES FINAIS 361
A ateno dispensada sade assegura uma qualidade de vida das pessoas mediante a
adoo de procedimentos de promoo de sade, preveno, cura e controle dos distrbios da
homeostasia. Esta meta alcanada atravs do trabalho de equipes multidisciplinares que cui-
dam da sade em diferentes nveis de complexidade. imperiosa a participao do profissio-
nal de Odontologia nos grupos de trabalho que transcendendo os espaos da clnica privada
e dos postos de sade devem se fazer presentes nos ambientes hospitalares, nas enfermarias
e ambulatrios, em centros cirrgicos e unidades de tratamento intensivo. Contudo, faz-se
necessrio consolidar as reas do conhecimento odontolgico especfico e os mecanismos
que favoream uma melhor compreenso e vivncia das diversas patologias que acometem os
rgos e sistemas, muitas delas de etiologia desconhecida, dentre as quais a Esclerose Mlti-
pla. A incluso do Cirurgio Dentista nessas equipes certifica a realizao de procedimentos
odontolgicos, contribui para o restabelecimento ou para um melhor controle clnico dos
distrbios que comprometem a sade, favorece a recuperao ps-cirrgica, uma vez que re-
duz o risco de sequelas infecciosas com origem em focos bucais, e proporciona o conforto da
alimentao quelas pessoas com limitaes transitrias ou permanentes.
O cirurgio-dentista pode colaborar muito para melhorar as perspectivas dos porta-
dores de EM, tanto em nvel clnico, promovendo aes preventivas e ou curativas quan-
do necessrias, como a construo de diagnsticos, uma vez que sintomas iniciais podem
ocorrer na regio orofacial melhorando, portanto a qualidade de vida nos estgios mais tar-

dios da doena, uma vez que as medicaes usadas para o tratamento apresentam inmeros
efeitos colaterais. Alm disso, o cirurgio-dentista familiarizado com os diversos estgios
desta doena pode conceber e delinear planos de tratamento individualizados.
O conhecimento das condies de sade nesse grupo, de uma maneira integral e, em es-
pecial, da sade bucal, de suma importncia, levando-se em considerao o fato de que a boca
um sistema biolgico complexo, que abriga inmeros agentes infecciosos de diversa natureza,
que tm envolvimento na instalao de inmeras alteraes sistmicas.
Nas populaes estudadas, essa correlao merece ser vista com bastante cuidado, tendo
em conta a etiologia ainda no desvendada da EM e considerando-se a natureza autoimune
dessa doena, sendo necessrio, consequentemente, o uso de terapia imunossupressora para
o seu controle. O uso de drogas imunossupressoras deixa esses indivduos mais suscetveis ao
desenvolvimento de infeces, uma vez que diminui sua resistncia invaso e colonizao
por microrganismos nocivos sade.
Devido ao fato de que informaes acerca da etiologia da doena ainda no terem sido
definitivamente esclarecidas, os portadores de EM sero beneficiados por um melhor diag-
nstico, tratamento e prognstico da doena que os aflige, a partir do conhecimento de sua
condio bucal, tendo sua qualidade de vida assegurada, substancialmente.
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A CAMINHO DE CANUDOS
Desenho tinta de escrever sobre papel, 33,0 x 21,5 cm, 1995

(Projeto Canudos)
O povo oprimido do Serto aflua em massa pelas estradas e caminhos que levavam a Bello Monte, o
nome escolhido por Antonio Conselheiro para a sua comunidade. Chegavam famintos, sujos, empoeirados,
estropiados da jornada longa, muitos feridos e doentes. Mas estavam felizes. Sabiam que para os seus males do
esprito, teriam as palavras do Conselheiro; para aqueles do corpo, contariam com o cuidado de Manoel Qua-
drado, o atencioso curandeiro, o mdico da comunidade. Dele, escreveu Euclydes da Cunha: [...] Na multido
suspeita a natureza tinha, afinal, um devoto, alheio desordem, vivendo num investigar perene pelas drogarias
primitivas das matas[...]
Figura singular no squito de Antonio Conselheiro, era Manoel Quadrado de Chorroch, na regio do
So Francisco, onde o anacoreta construra uma das suas melhores igrejas. Segundo o Prof. Jos Calasans, era
oficial de couro, curtidor de couros de bodes e cabras, matria-prima abundante naquela Regio. Todavia,
entrou para a Histria pela suas habilidades como enfermeiro e conhecedor de ervas medicinais. Nos tempos
de paz, assistia aos que chegavam doentes e, no decorrer da guerra, organizou a assistncia aos feridos. Era uma
espcie de curandeiro, utilizando meizinhas e rezas, mas sempre atento ao estado sanitrio da sua comunidade.
Era experimentado no seu trabalho e controlava doenas graas ao conhecimento que tinha de uma farmaco-
pia natural, conhecendo folhas e razes da Regio e se utilizando delas com sabedoria.
T. Gaudenzi

DOENA PERIODONTAL E

PNEUMONIA NOSOCOMIAL

A doena periodontal a segunda patologia mais prevalente dos tecidos bucais, e dian-
te das polticas pblicas no intuito de diminuir a crie, essa doena vem sendo apontada,
num futuro prximo, como a mais comum e mais preocupante, pois alm de trazer muitos
prejuzos ao sistema estomatogntico, pode desencadear graves repercusses distncia no
organismo, o que torna esta patologia bucal um relevante problema de sade coletiva.
A associao entre a doena periodontal e outros agravos sade vem sendo crescen-
temente pesquisada, delineando um novo campo, conhecido como medicina periodontal.
Nesses estudos de associao, a doena periodontal pertence ao mosaico causal de outras 369
doenas sistmicas, como as doenas cardiovasculares, diabetes, nascimentos de bebs pre-
maturos e de baixo peso e as afeces do trato respiratrio. Dentre estas, a pneumonia no-
socomial, que tambm considerada um grave problema de sade pblica, pois alm de ser
bastante grave e com uma grande taxa de mortalidade, mantm o paciente internado mais
tempo em ambiente hospitalar.
A doena periodontal uma infeco bacteriana promovida pelo acmulo de biofilme
nas superfcies dentrias e est entre as doenas crnicas mais comuns do ser humano. As
bactrias colonizadoras do biofilme liberam metablitos e toxinas que induzem as respostas
inflamatrias nos tecidos periodontais, representados pelo ligamento periodontal, osso alve-
olar, cemento e gengiva. Sua alta ocorrncia pode estar associada a fatores socioeconmicos,
como renda, escolaridade e dificuldade de acesso a servios de ateno odontolgica. Outros
fatores tambm podem estar associados, como a resposta imunolgica do paciente, hbitos
deletrios como tabagismo, alcoolismo e higiene bucal deficiente.
J as doenas respiratrias constituem importante causa de morbidade em adultos e
crianas no mundo. Segundo dados da Organizao Mundial de Sade (OMS), estas doen-
as representam cerca de 8% do total de mortes em pases desenvolvidos e 5% em pases em
desenvolvimento. Dentro das infeces respiratrias, a pneumonia nosocomial, desenvolvi-
da aps 48h de internao hospitalar e que no estava presente ou incubada no paciente no
momento da admisso no hospital, um dos principais problemas de controle de infeco
hospitalar na atualidade, devido sua elevada incidncia, altas taxas de mortalidade e altos
custos do tratamento.

A microaspirao do contedo da orofaringe uma das causas das alteraes respirat-
rias, como pneumonias e abscessos pulmonares, e nesta situao a doena periodontal tem
sido investigada como um fator contribuinte. O acmulo de patgenos bucais pode alterar
as condies ambientais da boca e facilitar a infeco das vias areas por novos microrganis-
mos. O modelo de plausibilidade biolgica, que interrelaciona a pneumonia nosocomial e
a doena periodontal, justifica a proliferao bacteriana na doena periodontal como meio
de favorecer a colonizao orofarngeana, perpetuando o quadro infeccioso bucal atravs de
mediadores inflamatrios e imunolgicos. Desta forma, ocorre maior atividade proteoltica
e consequente alterao da mucosa bucal, tornando a cavidade bucal locus primordial para
a colonizao de patgenos da pneumonia nosocomial.
Na literatura cientfica existem trabalhos que j avaliaram essa associao, mas os
achados no so conclusivos. Alguns so favorveis associao positiva e outros no. Des-
te modo, este captulo visa a revisar o que a literatura aborda sobre essas duas importantes
patologias e principalmente a possvel associao entre elas.
DOENA PERIODONTAL
PERIODONTO
O periodonto o conjunto de tecidos de proteo e suporte dos dentes, constitudo

pela gengiva, ligamento periodontal, cemento radicular e osso alveolar. A gengiva cons-
370 tituda de tecido epitelial e conjuntivo, dividida em gengiva livre e inserida, componentes
do periodonto de proteo. O osso alveolar, o cemento radicular e o ligamento periodontal
so responsveis pela ancoragem do dente ao alvolo, compondo, assim, o periodonto de
sustentao (KATCHBURIAN; ARANA, 1999; LINDHE, 2005).
A principal funo do periodonto inserir os dentes no tecido sseo da maxila e man-
dbula, bem como manter a integridade da superfcie da mucosa mastigatria da cavidade
bucal. O tecido conjuntivo o componente tecidual predominante da gengiva e do ligamen-

to periodontal, composio com enorme importncia, por nele ocorrerem os eventos vas-
culares e celulares que constituem a inflamao e a infeco (KATCHBURIAN; ARANA,
1999; LINDHE, 2005).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS E PATOGNESE DA DOENA

PERIODONTAL
A doena periodontal (DP) a segunda patologia bucal mais prevalente no mundo, re-
presentando um relevante problema de sade e acomete, tanto pases desenvolvidos como,
principalmente, aqueles em desenvolvimento. Estima-se que, para a populao mundial, a
prevalncia desta doena encontra-se entre 10 e 20%, embora o complexo de fatores que par-
ticipam da sua determinao contribua para que sua frequncia apresente grande variao nas

diferentes regies do mundo, podendo chegar a 80% em certas regies, a exemplo dos pases

menos desenvolvidos (OLIVER; BROWN; LOE, 1991; ALBANDAR; BRUNELLE; KING-
MAN, 1999; SLADE et al., 2000; BAELUM et al., 2003; LINDHE, 2005).
A doena periodontal pode ser classificada em dois grandes grupos: as gengivites e
as peridontites. O primeiro grupo definido como alteraes em tecidos moles da gengiva
marginal e livre e, o segundo, como alteraes em tecidos moles e duros: osso, ligamento e
cemento (BRAGA et al., 2007).
A gengivite uma inflamao apenas do periodonto de proteo e clinicamente ca-
racterizada por hiperemia, presena de sangramento sondagem, aumento do fluido gengi-
val e, associa-se presena de biofilme bacteriano no sulco gengival. Uma vez estabelecida
a gengivite, se no houver interferncia na forma continuada do biofilme bacteriano, pode
desenvolver-se, em indivduos susceptveis, um quadro de periodontite (LOE; THEILADE;
JENSEN, 1965; BRAGA et al., 2007).
Caracteriza-se como um processo inflamatrio no tecido periodontal, de carter mul-
tifatorial, resultante do acmulo do biofilme bacteriano na superfcie externa do dente, po-
dendo evoluir para alm do comprometimento do tecido gengival, atingindo assim estru-
turas de sustentao dos dentes, devido presena de processo inflamatrio localizado. A
principal alterao a reabsoro do osso alveolar e a degradao das fibras que unem o
osso ao dente, o ligamento periodontal, levando perda da insero do elemento dentrio 371
e, consequentemente, formao da bolsa periodontal (LOBERTO; MARTINS; SANTOS,
2004; DIETRICH; GARCIA, 2005; BRAGA et al., 2007; QUEIROZ et al., 2008).
As doenas periodontais so o resultado da destruio dos tecidos periodontais pela
ao combinada de produtos txicos liberados na regio subgengival pelos periodontopa-
tgenos especficos, como tambm pela resposta imunolgica desencadeada pela presena
de microorganismos e seus subprodutos. Durante o processo inflamatrio, so produzi-
dos citocinas e mediadores biolgicos, como as prostaglandinas, molculas envolvidas di-
retamente ou indiretamente na homeostase dos tecidos periodontais. Ocorre modificao
da estratificao da colonizao do biofilme dental, facilitando a presena de periodonto-
patgenos com capacidade de invadir os tecidos periodontais, principalmente nas bolsas
profundas, observadas nas formas clnicas mais graves de doena periodontal, um micro-
ambiente propcio ao crescimento microbiano anaerbio (COSTERTON; STEWART, 2001;
NICOLAU; RAPOPORT; SELSKI, 2003; SOCRANSKY; HAFFAJEE, 2005).
Com relao microbiota, na gengivite ela predominantemente constituda por
bactrias gram-positivas, aerbias, sacarolticas e imveis. J na periodontite predominam
as gram-negativas, anaerbias ou microaerfilas, proteolticas e mveis, que colonizam a
rea subgengival e que provocam resposta inflamatria, podendo acarretar destruio dos
tecidos periodontais como: Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibac-
ter actinomycetemcomitans e Treponema denticola (SOCRANSKY; HAFFAJEE, 1993; SO-
CRANSKY; HAFFAJEE, 2005).

Essa colonizao ocorre a partir da formao do biofilme dentrio, composto de co-
lnias bacterianas extremamente organizadas e que do condies para o desenvolvimento
do biofilme dental subgengival (SOCRANSKY et al., 1998).
As bactrias, apesar de essenciais, no so suficientes para causar a doena, sendo o
desenvolvimento da periodontite influenciado pela mistura de fatores genticos e ambien-
tais que afetam a resposta do hospedeiro ao biofilme (PAGE, 2001; KINANE; PETERSON;
STATHOPOULOU, 2006).
Fatores importantes esto relacionados ao surgimento e progresso dessa doena, den-
tre eles, a especificidade e a patogenicidade da microbiota envolvida, resposta imuno-infla-
matria do hospedeiro, fatores de risco ambientais e adquiridos como: tabagismo, alcoolis-
mo, dieta insatisfatria, higiene bucal deficiente, caractersticas do metabolismo dos tecidos
conjuntivo e sseo alveolar, bem como fatores de risco genticos (OFFENBACHER, 1996;
KINANE; PETERSON; STATHOPOULOU, 2006). Apesar das bactrias serem os agentes
da periodontite, a resposta do hospedeiro infeco patognica fundamental para a pro-
gresso da doena (QUEIROZ et al., 2008).
Os principais microorganismos relacionados DP so a: Prevotella intermedia (Pi),
Porphyromonas gingivalis (Pg) e Actinomyces viscosus associados gengivite; Tanerella for-
sythus, espiroquetas, Campylobacter retus, Treponema dentcola, Pi, Pg, e Fusobacterium
nucleatum (Fn) associados peridontite crnica; e Aggregatibacter actinomycetemcomitans
(Aa) que est envolvida na etiologia das diferentes formas de doenas periodontais, prin-
cipalmente nas mais agressivas e tambm em vrias infeces extra-orais, tais como endo-
372 cardite, pericardite, pneumonias, Septicemias, e abscessos. Eles possuem componentes de
virulncia importantes, como induo de reabsoro ssea, destruio de tecido conjuntivo
e inibio dos mecanismos de defesa do organismo (SOCRANSKY; HAFFAJEE, 2005; MA-
LHEIROS; AVILA-CAMPOS, 2004; KOLEMBRANDER et al., 2006).
De forma geral, o acmulo de biofilme na superfcie dental atua como um agente
irritativo e desencadeia a resposta inflamatrio-imunolgica no tecido gengival adjacen-
te. O processo inflamatrio gengival envolve a liberao de mediadores qumicos que

desencadeiam alteraes no plexo microvascular (arterolas, capilares e vnulas), carac-
terizadas por aumento do fluxo sanguneo local, vasodilatao e aumento da permeabili-
dade vascular. Ao mesmo tempo, diversos mediadores qumicos e fatores quimiotticos
de origem microbiana ou de sistemas do hospedeiro estimulam a expresso de molculas
de adeso nas clulas endoteliais e nos leuccitos, o que favorece a adeso das clulas
inflamatrias parede vascular e sua migrao para o meio extravascular, originando o
exsudato inflamatrio. medida que a deposio do biofilme bacteriano sobre o dente
continua e este se torna estruturalmente mais complexo, os fenmenos inflamatrios se
acentuam e observa-se um aumento no volume do exsudato inflamatrio. (OFFENBA-
CHER, 1996; LINDHE, 2005)
Os estgios iniciais e precoces da DP so subclnicos, porm, ao final do estgio pre-
coce, as alteraes inflamatrias comeam a ser observadas no exame clnico periodontal,

como a presena de leve edema e o aumento do fluxo do fluido gengival. Se a remoo bio-

filme dental no for realizada, e seu depsito persistir, a doena entra no terceiro estgio,
denominado leso gengival estabelecida (gengivite). Observa-se, ento, a intensificao da
inflamao e o predomnio de linfcitos, plasmcitos e macrfagos no exsudato inflama-
trio, e h evidncias clnica e histolgica de grande destruio tecidual gengival. Clinica-
mente, observam-se vermelhido e tumefao gengival e uma maior tendncia ao sangra-
mento dos tecidos moles leve sondagem da margem gengival (TERPENNING, et al., 2001;
SOCRANSKY; HAFFAJEE, 2005).
O estgio final desse processo conhecido como leso avanada (periodontite), carac-
terizado tanto pela contaminao do cemento radicular, como pela presena de bolsa perio-
dontal, reabsoro ssea da crista alveolar e destruio do ligamento periodontal. Este es-
tgio avanado da DP est associado aos danos inflamatrios e imunopatolgicos teciduais
envolvidos em seu processo. medida que aumenta a gravidade da DP, nota-se tambm o
aumento da mobilidade do elemento dental, podendo culminar em sua perda (TERPENNING
et al., 2001; SOCRANSKY; HAFFAJEE, 2005).
Todas essas alteraes teciduais envolvidas no processo de desenvolvimento da doena
podem ser verificadas clinicamente utilizando-se ndices e medidas periodontais, atravs
dos quais se avalia o sangramento sondagem, o nvel de insero clnica periodontal, a
recesso gengival e o aumento de profundidade de sondagem, que so parmetros clnicos 373
importantes para a identificao da severidade da doena no momento do exame odonto-
lgico (BRAGA et al., 2007).
Como resposta imunolgica do hospedeiro, os componentes do sangue e do soro pas-
sam para o tecido conjuntivo e os linfcitos B e T, plasmcitos e macrfagos chegam ao
tecido periodontal. Os lipopolissacardeos interagem com os moncitos e macrfagos, ati-
vando essas clulas, induzindo-as a produzir grandes quantidades de interleucina 1 (IL-1),
prostaglandina E2 (PGE2), fator de necrose tumoral alfa (TNF), alm de metaloproteina-
ses matriciais (QUEIROZ et al., 2008).
Pesquisas realizadas na dcada de 70 associaram a reabsoro ssea s prostaglandi-
nas, e sugeriram tambm que estas eram os principais mediadores da reabsoro ssea lo-
calizada em casos de periodontite o que mostrou como os hospedeiros reagem aos microor-
ganismos e suas endotoxinas, produzindo substncias qumicas que provocam a destruio
do tecido periodontal. Esses pesquisadores atriburam ao fator de atividade osteoclstica,
mais tarde denominado interleucina-1 beta (IL-1), a responsabilidade pela reabsoro s-
sea verificada na periodontite. Essa destruio do tecido conjuntivo e a reabsoro do osso
alveolar conduzem aos sinais clnicos da doena periodontal, como perda ssea e perda de
insero clnica (OFFENBACHER, 1996; QUEIROZ et al., 2008).
A reao inflamatria periodontal tem papel importante na eliminao do agente etio-
lgico e na tentativa de restabelecer a normalidade dos tecidos (OFFENBACHER, 1996;
LINDHE, 2005).

FATORES MODIFICADORES DA DOENA PERIODONTAL
A susceptibilidade do hospedeiro um dos fatores fundamentais a serem considerados

na iniciao e progresso da DP. Um hospedeiro susceptvel aquele que apresenta alguma
alterao local ou sistmica que o torna mais vulnervel a manifestar alteraes periodon-
tais. Vrios fatores de risco responsveis pelo aumento da susceptibilidade do hospedeiro
DP tm sido sugeridos e amplamente estudados (SALVI et al., 1997).
A periodontite crnica uma desordem multifatorial e tem o biofilme dental bacteria-
no como seu principal fator etiolgico. No entanto, vrios outros fatores locais e sistmicos
tm um importante papel na modificao da patognese da DP. Dos vrios indicadores de
risco identificados na literatura, somente alguns so verdadeiros fatores de risco, possuindo
relao causal com o incio e progresso da perda de insero, como o tabagismo e o diabe-
tes mellitus. Condies como a osteoporose, o estresse, fatores genticos, fatores da dieta,
higiene oral, os descritores clnicos e a infeco pelo HIV so indicadores de risco DP
destrutiva que podem, ou no, atravs dos estudos longitudinais, serem confirmados como
fatores de risco (PERUZZO et al., 2004).
Segundo Almeida et al., (2006), doenas/condies sistmicas podem no iniciar a
doena periodontal, mas podem alterar seu curso. Dentre as doenas consideradas associa-
das com a doena periodontal, inclui-se o diabetes mellitus, uma vez que indivduos com
diabetes possuem alta prevalncia de doena periodontal. Pesquisadores relatam, tambm,
uma relao dose-resposta direta e linear entre consumo de tabaco e periodontite agressiva,
374 tendo os fumantes uma microbiota periodontal com uma resposta menos satisfatria ao
tratamento (PAGE, 2001).
PNEUMONIA NOSOCOMIAL
ASPECTOS GERAIS E EPIDEMIOLOGIA DA PNEUMONIA NOSOCOMIAL

A pneumonia uma infeco no parnquima pulmonar causada por uma grande va-
riedade de agentes infecciosos, incluindo bactrias, micoplasmas, fungos, parasitas e vrus,
sendo a pneumonia bacteriana a forma mais comum da doena. uma infeco aguda dos
pulmes, que pode produzir sinais e sintomas respiratrios, como tosse, respirao curta e
rpida, produo de secreo e dores no peito, alm de sintomas sistmicos no-especficos
incluindo Febre, fadiga, dores musculares e falta de apetite. As bactrias so as causas mais
frequentes dessas infeces e as pneumonias bacterianas so usualmente as mais fceis de
serem prevenidas e tratadas. So usualmente classificadas em pneumonia adquirida na co-
munidade ou pneumonia nosocomial (PN) (LODE et al., 2000; CARVALHO; WINKELER;
COSTA, 2004; AMARAL; CORTS; PIRES, 2009; OLAECHEA et al., 2010).
O estabelecimento da pneumonia bacteriana depende da colonizao da orofaringe
por potenciais patgenos respiratrios, da aspirao destes para as vias areas inferiores e

tambm da capacidade destes microorganismos escaparem das defesas naturais dos tecidos

das vias areas inferiores. Ainda que a aspirao de pequenas quantidades de secrees da
cavidade bucal seja comum em indivduos saudveis, especialmente durante o sono, pa-
cientes em estado de alterao do nvel de conscincia frequentemente aspiram maiores
quantidades de secrees da cavidade bucal, e com maior frequncia (AMARAL; CORTS;
PIRES, 2009; OLAECHEA et al., 2010).
As pneumonias nosocomiais ou hospitalares so aquelas desenvolvidas aps 48h de
internao hospitalar e que no estavam presentes ou incubadas no paciente no momento
da admisso no hospital. So, atualmente, a segunda causa mais comum de infeco noso-
comial nos EUA e a primeira em morbidade e mortalidade. Estimativas indicam que mais
de 300.000 infeces respiratrias nosocomiais ocorram a cada ano, resultando em 20.000
mortes/ano e gastos aproximados de US$ 30 bilhes em cuidados hospitalares e antibiotico-
terapia com estes pacientes (MEHTA; NIEDERMAN, 2003; DIDILESCU et al., 2005). No
existe no Brasil, com exceo de esforos loca
lizados e relacionados a protocolos de pesqui-
sa, um sistema para rastreamento e controle de infeco bem organizado que permita uma
avaliao adequada das infeces nosocomiais em pacientes criticamente enfermos que
permita uma estimativa adequada da importncia deste problema (LISBOA et al., 2007).
Dentre as pneumonias nosocomiais, est includa a pneumonia associada ventilao
mecnica (PAVM) que se instala 48 horas aps intubao, excluindo os casos de pneumonia 375
como causa de insuficincia respiratria. a forma mais comum da doena, os pacientes
mecanicamente ventilados possuem uma incidncia de 9% a 40% de pneumonia. A pneu-
monia associada ventilao tem sido associada (relacionada) com o aumento da morbida-
de, do tempo de internao, aumento dos custos na sade e maiores taxas de mortalidade
(BERGMANS et al., 2001; MEHTA; NIEDERMAN, 2003; MARTINS et al., 2004; DAVIS,
2006; RAGHAVENDRAN; MYLOTTE; SCANNAPIECO, 2007; AMARAL; CORTS;
PIRES, 2009; JOSepH et al., 2010).
A incidncia da PAVM de aproximadamente 20 a 25% dia em pacientes intubados
ou traqueostomizados submetidos ventilao mecnica. As estatsticas internacionais re-
velam que a pneumonia nosocomial ocorre entre cinco a dez casos em mil internaes e
aumentam de seis a vinte vezes em pacientes submetidos ventilao mecnica, ou seja, em
mdia sete casos em mil dias de ventilao mecnica, com a mortalidade variando de acor-
do com a virulncia do microorganismo infectante, podendo ser de 50% nas pneumonias
de incio tardio, principalmente nas bacterianas (TORRES et al., 1990; JOSepH et al., 2010).
Alguns fatores de risco predispem a PN, como as comorbidades mdicas, j que
comumente o paciente que a adquire est em estado crtico, e este interfere nas defesas do
hospedeiro; queda no nvel de conscincia; certas terapias que so comumente utilizadas
na unidade de terapia intensiva (UTI); ventilao mecnica; desnutrio; idade avanada
(pacientes maiores de 70 anos); obesidade; doena cardaca ou pulmonar crnica;
insuficincia renal; cncer; diabetes
mellitus, cirurgia geral, sndrome do desconforto res-
piratrio agudo, traqueostomia, uso de sonda nasogstrica; intubao orotraqueal ou rein-

tubao; utilizao teraputica de corticosteride e de antibitico; manipulao do paciente
pela equipe do hospital; microaspirao ou macroaspirao de secreo traqueobrnquica;
trauma grave; broncoscopia; aspirao brnquica de microorganismos da orofaringe e a
administrao de anticidos ou bloqueadores dos receptores H2 (MEHTA; NIEDERMAN,
2003; SIERRA et al., 2005; KOEMAN et al., 2006; AMARAL; CORTS; PIRES, 2009; BE-
CERRA et al., 2010).
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) acomete o indivduo fora do ambiente
hospitalar ou nas primeiras 48 horas aps hospitalizao, ou seja, nesse caso o paciente
j entra no hospital com pneumonia (RAGHAVENDRAN; MYLOTTE; SCANNAPIECO,
2007).
No que diz respeito doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), esta condio
caracterizada pela obstruo do fluxo areo e geralmente progressiva. Est associada a uma
resposta inflamatria anormal dos pulmes devido inalao de partculas ou gases txicos.
Um dos maiores complicadores da DPOC a ocorrncia da exacerbao ou agudizao das
infeces bacterianas, incluindo as doenas periodontais, que vem sendo associada a este qua-
dro (GARCIA; NUNN; VOKONAS, 2001).
Dentre as infeces adquiridas em hospital, a pneumonia nosocomial responsvel
por 10% a 30% deste total, sendo que, do total de afetados, 20% a 50% falecem em decor-
rncia dessa infeco. O risco de desenvolvimento de PN de 10 a 20 vezes maior na UTI
em relao aos outros ambientes hospitalares, sendo que o seu desenvolvimento em pa-
cientes com ventilao mecnica e/ou umidificador varia de 7% a 40%. A incidncia de PN
376 aumenta a morbidade, a mortalidade, a durao e o custo das internaes hospitalares nos
pacientes internados em UTIs (CRAVEN; STEGER; BARBER, 1991; CRAVEN; STEGER,
1996; OLIVEIRA; FISCHER, 2004; DIDILESCU et al., 2005).
Essa taxa de mortalidade pode ser creditada tanto a virulncia dos patgenos como
gravidade da condio clnica de base do paciente. Devido doena de base por si mesma,
associada a uma alta mortalidade em pacientes crticos, difcil conhecer em que extenso
o desenvolvimento da PN aumentaria estas taxas (OLIVEIRA; FISCHER, 2004).

Nesse tipo de doena, o patgeno adquirido no ambiente hospitalar, sendo as bact-
rias os agentes mais prevalentes. As infeces polimicrobianas variam entre 13 e 54%, sendo
os microrganismos gram-negativos os mais frequentes, tais como Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii. Vrios critrios clnicos e laboratoriais
tm sido utilizados para o diagnstico da pneumonia nosocomial, entretanto nenhum deles
apresenta sensibilidade e especificidade que permita o diagnstico isoladamente (SOCIE-
DADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2001; CARVALHO, WINKE-
LER; COSTA et al., 2004; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLO-
GIA, 2007; LANSFORD et al., 2007).
Os critrios para o diagnstico de PN recomendados pela literatura mdica so: evidn-
cias de infeces agudas caracterizadas pela presena de Febre, leucocitose ou leucopenia;
evidncias de inflamao do trato respiratrio inferior, tais como tosse, expectorao purulen-

ta, consolidao e aumento da secreo brnquica; infiltrado pulmonar novo ou progressivo

identificado na radiografia de trax; crescimento bacteriano em culturas do escarro, aspirado
traqueal, lavado bronco alveolar e lquido pleural ou sangue (MOJON, 2002; DAVID, 1998;
MEHTA; NIEDERMAN, 2003; BECERRA et al., 2010).
PATOGNESE DA PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Os patgenos podem alcanar o trato respiratrio inferior (TRI) por diversos ca-
minhos, incluindo microaspirao de secrees colonizadas da orofaringe, aspirao do
contedo esofagogstrico, inalao de aerossol infectado, inoculao direta na via area
em pacientes intubados por pessoal de unidade de terapia intensiva, aspirao macia do
contedo gstrico ou, menos frequentemente, por disseminao hematognica de um
stio de infeco distante de penetrao exgena. A translocao de bactrias do trato
gastrointestinal tem sido recentemente considerada como um mecanismo de infeco
pulmonar (MCEACHERN; CAMPBELL, 1998). A causa mais frequente, porm, a mi-
croaspirao de secrees da orofaringe previamente colonizada por microorganismos
patognicos (CAMPBELL et al., 1996; MCEACHERN; CAMPBELL, 1998).
Alguns fatores de risco podem contribuir para o desenvolvimento de pneumonia. Es-
tes fatores podem estar relacionados: 377
Ao paciente, como idade avanada (> 70 anos), doena preexistente e hospitalizao
prolongada (CAMPBELL et al., 1996; MCEACHERN; CAMPBELL, 1998).
Ao controle da infeco: germes como os Staphylococcus aereus e as outras bactrias
gram-negativas. Assim, prticas de controle de infeco pouco efetivas podem levar trans-
misso destes patgenos pelas mos de enfermeiros, mdicos, fisioterapeutas, entre outros,
que esto contaminados ou transitoriamente colonizados. Durante procedimentos de roti-
na, como a aspirao traqueal ou manipulao dos circuitos do respirador, a contaminao
pode ocorrer (KAHN et al., 2003).
Aos procedimentos: numerosos procedimentos e terapias podem aumentar a expo-
sio inoculao de bactrias, como o uso de sedativos (facilita a aspirao), corticoste-
rides e agentes citotxicos (por comprometer as funes vitais dos pacientes), cirurgias
muito prolongadas, principalmente toracoabdominais (alterao mucociliar e nas defesas
celulares), uso de antibiticos (seleo de cepas resistentes), bloqueadores dos receptores de
histamina, alimentao enteral, sondas nasogstricas (CAMPBELL et al., 1996).
Sendo as secrees da via area superior intensamente colonizadas com bactrias pa-
tognicas, sua microaspirao o caminho mais comum de entrada de bactrias no trato
respiratrio inferior e a etiologia da PN depende grandemente do tipo de microorganismo
que coloniza a orofaringe (KAHN et al., 2003).
Algumas medidas podem ajudar na preveno da pneumonia nosocomial, como a im-
plementao das precaues padro de contato; protocolos de prescrio de antimicrobia-
nos de acordo com a microbiota local e monitorizao constante pela comisso de infeco

hospitalar; reduo do tempo de intubao, manuteno da cabeceira elevada a 30-45 graus
nos pacientes intubados; manuteno da presso do balonete da cnula entre 20-30 mmHg,
para diminuir contedo aspirado da orofaringe; realizao da aspirao de secrees con-
forme demanda e no em horrios programados; limpeza frequente da tubulao do venti-
lador mecnico; realizao de descontaminao oral com clorexedina (pode retardar o de-
senvolvimento de PAVM, mas as evidncias ainda no permitem recomendao de rotina);
evitar sedao profunda e constante, se possvel realizar despertares dirios; realizao de
exerccios respiratrios dirios em pacientes em ps-operatrio; dar preferncia a nutrio
enteral para evitar atrofia do trato gastrointestinal, o que aumenta a translocao bacteriana
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007).
FATORES MODIFICADORES DA PNEUMONIA NOSOCOMIAL
De acordo com as Diretrizes Brasileiras para o tratamento de pneumonia nosocomial

e pneumonia associada ventilao de 2007, os fatores de risco para pneumonia hospi-
talar podem ser classificados como modificveis e no modificveis. Os fatores de risco
no modificveis incluem a idade avanada, maior severidade da doena no momento da
admisso hospitalar, DPOC, doenas neurolgicas, trauma e cirurgia. Fatores de risco mo-
dificveis, pacientes submetidos intubao orotraqueal, durao da ventilao mecni-
ca, reintubao, traqueostomia, pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia, uso
de sonda nasogstrica, alimentao enteral, aspirao do contedo gstrico, o uso de anti
378 -cidos, agentes paralisante, uso prvio de antimicrobianos, o transporte da UTI e posio
supina. Alguns dos fatores modificveis podem ser alterados atravs de medidas relativa-
mente simples, como lavagem e desinfeco das mos; protocolos de aplicao para reduzir
a prescrio inadequada de antimicrobianos e manter uma vigilncia microbiolgica, com
informao peridica aos profissionais de sade quanto prevalncia e resistncia da via
oral microbiota. Iniciativas como a implementao de protocolos de sedao e desmame
ventilatrio, bem como a remoo precoce de dispositivos invasivos, podem reduzir a pre-
valncia de infeces respiratrias nosocomiais (MARIK et al., 2001; SOCIEDADE BRASI-
LEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007).
ESTUDOS QUE INVESTIGARAM A ASSOCIAO ENTRE DOENA

PERIODONTAL E PNEUMONIA NOSOCOMIAL
A medicina periodontal surgiu com base em estudos que relataram a relao direta
entre a doena periodontal e uma srie de outras morbidades como aterosclerose, infarto do
miocrdio agudo, prematuridade e baixo peso ao nascer, problemas respiratrios, gastrite,
endocardite. Dentro deste grupo de doenas, vem sendo estudada a relao entre a pneu-
monia nosocomial e os microorganismos da cavidade oral (SCANNAPIECO, 1999; KAHN

et al., 2003; DIETRICH; GARCIA, 2005; AMARAL; CORTS; PIRES, 2009; SCANNAPIE-

CO et al., 2009).
A microaspirao do contedo da orofaringe uma das causas das alteraes respi-
ratrias, como pneumonias e abscessos pulmonares, e nesta situao a DP pode ser um
fator contribuinte (KAHN et al., 2003). O acmulo de patgenos orais pode alterar as con-
dies ambientais da boca e facilitar a infeco das vias areas por novos microrganismos
(OLIVEIRA; FISCHER, 2004; SCANNAPIECO et al., 2009).
Os microorganismos podem contaminar o trato respiratrio inferior atravs de qua-
tro possveis vias: disseminao hematognica atravs de reas infecciosas extrapulmonares
como, por exemplo, infeces do trato gastrintestinal, aspirao do contedo da orofarin-
ge, inalao de aerossis infectados e disseminao da infeco atravs de reas contguas
(MOJON, 2002; SCANNAPIECO; BUSH; PAJU, 2003; SCANNAPIECO et al., 2009).
A difuso hematognica das bactrias um efeito adverso inevitvel aos tratamentos
odontolgicos, sendo de rara ocorrncia, com apenas dois casos comprovados na literatura
cientfica. Em contrapartida, a aspirao de micro-organismos originrios das vias areas
superiores durante o sono ocorre em 45% dos pacientes saudveis e em 70% dos pacientes
com a percepo prejudicada, tais como usurios de drogas, epilpticos, paralisados cere-
brais (OLIVEIRA; FISCHER, 2004; ALMEIDA et al., 2006).
A aspirao do contedo da orofaringe para o trato respiratrio inferior consiste na 379
via mais comum de infeco da regio, essa aspirao, associada a uma falha no sistema
de defesa do hospedeiro para eliminar as bactrias infectantes, favorece sua multiplicao.
Assim, pode ser sugerido, que h alguns mecanismos possveis para se associar o biofilme
bucal com infeces respiratrias atravs da aspirao (PAGE, 2001; SCANNAPIECO; HO,
2001; MOJON, 2002; SCANNAPIECO; BUSH; PAJU, 2003; SCANNAPIECO et al., 2009).
O primeiro, quando o biofilme bucal originado da higiene deficiente com altas con-
centraes de patgenos como Porphyromonas gingivalis e Aggregatibacter actinomycete-
mcomitans levam a uma alta concentrao desses mesmos patgenos na saliva, que podem
ser aspirados para o pulmo em grandes quantidades, alterando as defesas imunes (SCAN-
NAPIECO; HO, 2001; SCANNAPIECO et al., 2009).
No segundo, atravs de condies especficas, o biofilme bucal poderia abrigar colnias
de patgenos pulmonares e promover seu crescimento (MOJON, 2002; SCANNAPIECO et
al., 2009). Assim, as bactrias presentes no biofilme bucal poderiam facilitar a colonizao
das vias areas superiores por patgenos pulmonares (MOJON, 2002; SCANNAPIECO;
BUSH; PAJU, 2003; SCANNAPIECO et al., 2009).
J no terceiro mecanismo, caracterizado pela aspirao do contedo da orofaringe,
contendo partculas de comida e saliva carregada de bactrias, a aglutinao dos patgenos
periodontais nas clulas epiteliais pulmonares favorecida, levando ao aumento da adern-
cia e colonizao por patgenos respiratrios. Esta colonizao induz produo e secreo
de mediadores inflamatrios e enzimas destrutivas, como a elastase, que degradam o tecido
conjuntivo pulmonar (PAGE, 2001; SCANNAPIECO et al., 2009).

Quase 50% dos adultos saudveis apresentam aspirao de secreo da orofaringe, em
algum momento durante o sono. Este percentual aumenta para 70% em casos de pacien-
tes com uma queda no nvel de conscincia (MUNRO; GRAP, 2004; AMARAL; CORTS;
PIRES, 2009).
Se a doena periodontal no for tratada, os patgenos orais estimulam continuamente
as clulas do periodonto, clulas epiteliais, endoteliais, fibroblastos, macrfagos e leuccitos
liberam uma variedade de citocinas. Essas podem se misturar ao fluido sulcular e saliva,
contaminando a poro distal do epitlio respiratrio e estimulando suas clulas, o que po-
der provocar liberao de outras citocinas, que recrutaro mais clulas inflamatrias para
o local. Esse fenmeno provoca a produo de enzimas hidrolticas e outras molculas mo-
dificadoras que causaro dano ao epitlio, o qual estar mais susceptvel colonizao por
patgenos. As clulas epiteliais tambm podem alterar a expresso de molculas de adeso
na superfcie de vrias clulas em resposta ao estmulo de citocinas, favorecendo a interao
de bactrias patognicas com a superfcie da mucosa (HOLMSTRUP et al., 2003; DAIUTO
et al., 2004; ALMEIDA et al., 2006).
Vrios outros fatores contribuem para essa associao: insuficincia cardaca conges-
tiva, diabetes mellitus, idade superior a 70 anos, uso de ventilao mecnica, histria de ta-
bagismo, tratamento antibitico precedente, imunossupresso, conscincia deprimida, in-
feces recorrentes, tubo de alimentao interna, refluxo gastresofgico, uma longa estadia
no pr-operatrio, estresse grave, procedimentos cirrgicos prolongados, incapacidade do
doente para realizar higiene bucal; uso de medicamentos que causam xerostomia e alteram
380 a microbiota normal, trauma na insero do tubo endotraqueal (SCANNAPIECO, 1999;
DIDILESCU et al., 2005).
Pacientes intubados possuem maior risco de infeco hospitalar pelo fato do tubo oro-
traqueal interferir nos reflexos do corpo para dissipar o que aspirado (BOPP et al., 2006).
A intubao interfere tambm no reflexo da tosse e na sua depurao mucociliar que im-
pede a entrada de microrganismos no trato respiratrio; estimula o excesso de secrees e,
alm disso, o ar inspirado no aquecido e umedecido pelas vias respiratrias superiores,

mas artificialmente aquecido e umidificado pelo aparelho de ventilao e, como resulta-
do, a depurao mucociliar impedida (BOPP et al., 2006; MASAKI et al., 2006; SENOL;
KIRAKLI; HALILOLAR, 2007).
O tubo orotraqueal, em si, oferece uma superfcie inerte para que as bactrias possam
aderir e onde podem formar colnias, resultando na formao de biofilmes, a partir da qual
as bactrias podem ser aspiradas para as vias areas inferiores. Os pacientes deste grupo
podem tambm apresentar a doena periodontal, que pode agravar o curso das infeces
respiratrias, principalmente das pneumonias nosocomiais (MASAKI et al., 2006; PAJU;
SCANNAPIECO, 2007; AMARAL; CORTS; PIRES, 2009).
A preveno desta contaminao o principal desafio para o controle de infeco hos-
pitalar. A principal via de aquisio da pneumonia associada ventilao atravs da colo-
nizao orofarngea, pela microbiota endgena ou por patgenos exgenos adquiridos do

ambiente da UTI, especialmente atravs das mos dos profissionais de sade, equipamen-

tos respiratrios contaminados, gua do hospital ou ar (BERGMANS et al., 2001; SENOL;
KIRAKLI; HALILOLAR, 2007).
Dentro de 48 horas de internao, a composio da orofarngea de pacientes em esta-
do crtico sofre uma alterao predominantemente para microrganismos gram-negativos,
constituindo-se uma microbiota mais virulenta, incluindo os patgenos potenciais para a
pneumonia nosocomial (SCANNAPIECO; BUSH; PAJU, 2003; SENOL; KIRAKLI; HALIL-
OLAR, 2007). A reduo no nmero de microrganismos bucais ajuda na reduo dos mi-
cro-organismos disponveis para colonizao e infeco dos pulmes (SENOL; KIRAKLI;
HALILOLAR, 2007; SIEMPOS; FALAGAS, 2007).
Existem no mercado diversos produtos de higiene bucal, que geralmente servem para
a higienizao bucal do paciente e ajudam na remoo microbiana, dentre eles o gluconato
de clorexidina, que um composto antimicrobiano contra bactrias aerbias e anaerbias.
A clorexidina tem sido amplamente utilizada como enxaguante bucal, auxiliando no con-
trole de placa, preveno e tratamento de gengivites, assim como, demonstrou redues nas
taxas de infeco no trato respiratrio em alguns estudos (KOLLEF, 2004; LANSFORD et
al., 2007).
Em relao avaliao nos grupos de risco, o estudo de Gomes, em 2001, considerou
que a colonizao da orofaringe por bactrias gram-negativas um fator desencadeador im- 381
portante na patognese da pneumonia nosocomial. Aparentemente, a mucosa da orofarin-
ge, em indivduos saudveis no receptiva adeso dos bacilos gram-negativos aerbicos,
resultando em rpida eliminao dos mesmos. Pacientes idosos apresentam alteraes nas
barreiras de defesa das mucosas, tornando-os mais suscetveis colonizao da orofarin-
ge por patgenos como Staphylococcus aureus e bacilos gram-negativos aerbicos (como
Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli), no sabendo ao certo qual a predisposio dessa
colonizao.
Pacientes que necessitam de um suporte respiratrio mecnico frequentemente desen-
volvem pneumonia associada ventilao, o que aumenta a morbidade, mortalidade e tem-
po de recuperao ps-operatrio (SCANNAPIECO, 1999; SCANNAPIECO et al., 2009).
Embora vrios caminhos diferentes tenham sido sugeridos, na maioria dos casos, a infeco
pulmonar parece resultar da aspirao de patgenos que colonizam a cavidade bucal, j que
o ser humano abriga na saliva uma abundante microbiota bacteriana e a aspirao da saliva
contendo bactrias patognicas pode levar pneumonia (SCANNAPIECO, 1999; PAJU;
SCANNAPIECO, 2007).
A pneumonia por aspirao est associada mortalidade e um dos problemas mais
graves em pacientes idosos. Pacientes internados, submetidos intubao orotraqueal para
longos procedimentos cirrgicos, possuem maior risco de aspirao. A falta de higiene oral
e a doena periodontal podem aumentar a proliferao de bactrias patognicas, muitas das
quais podem causar pneumonia por aspirao (BGYI et al., 2006).

Vrios mtodos de descontaminao seletiva do trato digestivo tm sido utilizados,
como a administrao de antibiticos sistmicos e tpicos que, em contrapartida, se fo-
rem amplamente utilizados, podem aumentar o risco de o paciente desenvolver resistn-
cia bacteriana. Alguns hospitais implementaram outras estratgias para reduzir as taxas de
pneumonia hospitalar, como a lavagem meticulosa das mos dos funcionrios do hospital,
extubao precoce, aspirao frequente dos pacientes e melhor posicionamento dos mes-
mos, esterilizao dos equipamentos das UTIs e vacinas pneumoccicas (DIDILESCU et
al., 2005; MORI et al., 2006).
PLAUSIBILIDADE BIOLGICA DA ASSOCIAO ENTRE DOENA

PERIODONTAL E PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Diversos mecanismos de plausibilidade biolgica tm sido propostos para justificar

a associao entre a periodontite e as doenas respiratrias. A atividade enzimtica hidro-
ltica est aumentada em indivduos com periodontite, podendo facilitar, assim, a adeso
de patgenos s estruturas da mucosa bucal, modificando, dessa forma, os padres e a co-
lonizao de orofaringe. Alm disso, os prprios patgenos envolvidos na patognese das
doenas periodontais podem estimular a produo e liberao de citocinas e mediadores
inflamatrios, os quais poderiam facilitar a adeso de patgenos respiratrios mucosa
bucal, levando colonizao da orofaringe por esses microorganismos (SCANNAPIECO,
1999; MOJON, 2002; SCANNAPIECO; BUSH; PAJU, 2003; BGYI et al., 2006; PINEDA;
382 SALIBA; EL SOLH, 2006; PAJU; SCANNAPIECO, 2007).
A periodontite pode, ainda, afetar a adeso de patgenos respiratrios ao epitlio de
revestimento do trato respiratrio inferior. Em resposta adeso microbiana, as clulas epi-
teliais secretam quimiocinas que atraem neutrfilos, os quais liberam enzimas proteolticas
que danificam o epitlio e aumentam a permeabilidade desses tecidos. A produo dessas
enzimas pode destruir as macromolculas das mucosas respiratrias, expondo receptores
que permitiriam a adeso mais pronunciada pelos patgenos respiratrios. Este ciclo faria
com que os microorganismos respiratrios patognicos destrussem molculas protetoras
como as mucinas, que tm a funo de remover as bactrias das mucosas, favorecendo o
recrutamento de clulas inflamatrias que perpetuariam a inflamao, caso esta no fosse
debelada (SCANNAPIECO, 1999; SCANNAPIECO; BUSH; PAJU, 2003; PAJU; SCANNA-
PIECO, 2007; SCANNAPIECO et al., 2009).
Mojon (2002) sugeriu trs possveis formas de inter-relao entre a doena perio-
dontal e as infeces respiratrias. Primeiro, a doena periodontal, ou uma higiene bucal
deficiente, resultaria em uma alta concentrao de patgenos na saliva, que poderiam ser
aspirados para o pulmo em grandes quantidades, alterando as defesas imunes. Segundo,
atravs de condies especficas, o biofilme bucal poderia abrigar colnias de patgenos
pulmonares e promover seu crescimento. E terceiro, os patgenos periodontais poderiam
facilitar a colonizao das vias areas superiores por patgenos pulmonares.

Alguns estudos demonstraram tambm que a melhoria da higiene bucal pode reduzir

o risco de desenvolvimento de complicaes respiratrias em pacientes internados em UTI.
A melhoria dos nveis de higiene bucal nesses indivduos de alto risco pode reduzir a
colonizao orofarngeana por microorganismos patognicos e, assim, reduzir os significa-
tivos custos financeiros, sociais e taxas de mortalidade associados s infeces respiratrias
graves, como a pneumonia nosocomial (KOLLEF, 2004; GOMES-FILHO et al., 2009).
Portanto, o modelo de plausibilidade proposto sugere que a proliferao bacteriana
na doena periodontal pode favorecer a colonizao da orofaringe, perpetuando assim, o
quadro infeccioso bucal atravs dos mediadores inflamatrios. E os indivduos com com-
plicaes sistmicas que favorecem a aspirao desse contedo e que limitam as respostas
ciliares, imunolgicas e das vias areas superiores e inferiores, ou os que fossem submetidos
s terapias invasivas, como intubao orotraqueal, ventilao mecnica, esto mais suscep-
tveis a aspirar este substrato orofarngeo podendo, assim, haver uma colonizao por pat-
genos bucais nos tecidos pulmonares.
CONSIDERAES FINAIS
A literatura cientfica que trata da influncia da periodontite na pneumonia noso- 383

comial bastante controversa, uma vez que determinados estudos encontraram associa-
o entre a infeco periodontal e aquela do trato respiratrio inferior. Alguns estudos j
avaliaram essa associao, mas os achados no so conclusivos, sendo alguns favorveis
associao positiva e, por outro lado, outras pesquisas no conseguiram demonstrar esta
possvel associao. Este dissenso reafirma a necessidade de estudos adicionais sobre a te-
mtica. Para tanto, alguns critrios so necessrios, como uma metodologia rigorosa, para
que possa evitar as limitaes de alguns desses estudos prvios.
importante salientar que as pneumonias nosocomiais so consideradas a principal
infeco adquirida em hospitais brasileiros, sendo responsveis por 13 a 18% de todas as
infeces hospitalares, ou seja, estudos sobre essa importante patologia e suas formas de
preveno so muito importantes.
De acordo com a plausibilidade biolgica que explica a ligao entre a doena perio-
dontal e a infeco respiratria, sabe-se que em condies de higiene bucal inadequadas,
como naquelas em que os participantes desse estudo se encontravam, os periodontopat-
genos criam meios, modificando as superfcies da mucosa ao longo do trato respiratrio,
e promovem a adeso e colonizao de patgenos respiratrios, bem como em obstculos
encontrados no trajeto do sistema respiratrio, a exemplo dos instrumentos empregados
para ventilao mecnica e, consequentemente, so aspirados para dentro do pulmo, cau-
sando a infeco.

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A CHEGADA DE ANTONIO CONSELHEIRO
E SUA GENTE NA VILA DE NATUBA
(Projeto Canudos)
Decretada a autonomia dos Municpios pelo regime republicano recm-implantado no pas, as Cmaras
afixaram as tabelas dos editais para o incio da cobrana de impostos. O povo pobre, que vivia do pouco que
plantava para vender, aos sbados, nas feiras, sentiu-se prejudicado. A insatisfao era geral. Ao surgir esta novi-
dade, Antonio Conselheiro se encontrava em Natuba (Em Bom Conselho, segundo outros autores). Irritou-o a
imposio. Interpelaram-no em dia de feira sobre a justeza destas tabelas. A resposta veio pronta: Pois quebrem
as tabelas. Entre gritos sediciosos e estrepitar de foguetes, mandou queimar as tabelas numa fogueira.
A reao indita do Conselheiro desobedincia civil, no foi fruto de capricho momentneo. Era hostil
Repblica, oriunda de um movimento militar e sem nenhuma adeso do povo brasileiro e, na sua viso, era um
perverso conluio de judeus, protestantes e maons, que visavam a aniquilao dos princpios cristos e catlicos.
A reao do Governo no se fez esperar e o combate de Masset precipitou os acontecimentos. Estava declarada
a Guerra Civil de Canudos, que deixaria seu rastro de barbrie, destruio e morte pelo Serto da Bahia e uma
mancha na Histria do Brasil.
T. Gaudenzi

TRAJETRIA DA FONOAUDIOLOGIA

NA BAHIA
I FORMAO ACADMICO-PROFISSIONAL
E DOCNCIA
Vanessa De Nardi
O fonoaudilogo um profissional da rea de sade, responsvel por aes individu-

ais e coletivas que visam promoo da sade, avaliao e diagnstico, orientao, terapia
(habilitao/reabilitao), monitoramento e aperfeioamento de aspectos fonoaudiolgicos
envolvidos na funo auditiva perifrica e central, na funo vestibular, na linguagem oral
e escrita, na articulao da fala, na voz, na fluncia, no sistema miofuncional orofacial e 389
cervical e na deglutio, podendo tambm exercer atividades de ensino, pesquisa, extenso
e administrao, tem atuao autnoma e desempenha suas funes em setores pblicos e
privados. Existindo formalmente h mais de um sculo, a Fonoaudiologia uma cincia
estudada em mais de uma centena de pases do mundo.1, 2, 3, 4, 5, 6
No Brasil, sua histria mais antiga, se for considerada sua associao com a da Edu-
cao Especial, datando da poca do Imprio. A formao acadmica teve incio nos anos
50, com a criao do curso de Logopedia. Na dcada de 1960, foram criados os cursos
tcnicos. Os movimentos pelo reconhecimento dos cursos e da profisso iniciaram-se nos
anos 1970, quando foram criados os cursos em nvel de bacharelado. O curso sediado na
Universidade de So Paulo foi o primeiro a ter, em 1977, seu funcionamento autorizado.
Sancionada em 09 de dezembro de 1981 pelo presidente da Repblica, Joo Figueiredo, a
Lei n 6.965/81 regulamentou a profisso de fonoaudilogo. Alm de determinar a compe-
tncia profissional, essa lei criou os Conselhos Federal e Regionais de Fonoaudiologia.1, 2, 3,
4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
Na Bahia, a histria da Fonoaudiologia ainda mais recente. Os primeiros profissio-

nais iniciaram suas atividades h pouco mais de 20 anos, com formao acadmica obtida,
porm, em outros estados do Brasil, uma vez que os primeiros cursos de graduao no
Estado da Bahia datam de finais dos anos 1990.9, 14
Em 2002, foram institudas as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Gradu-
ao em Fonoaudiologia direcionadas para a formao ideal do profissional fonoaudilogo

com base num projeto pedaggico que buscasse a formao integral e adequada do estu-
dante atravs da articulao entre o ensino, a pesquisa e a extenso/assistncia, apoiado no
professor como facilitador e mediador do processo ensino-aprendizagem. Essas diretrizes
estabelecem que o currculo deve tambm contribuir para a compreenso, interpretao,
preservao, reforo, fomento e difuso das culturas nacionais e regionais, internacionais e
histricas, em um contexto de pluralismo e diversidade cultural.15
O perfil do docente ento preconizado prev a importncia da capacitao para atu-
ar na formao integral dos discentes, partindo de necessidades histricas e curriculares
e de suas experincias pessoais, com slida apropriao dos contedos, metodologias de
ensino e investigao, considerando-se a historicidade das distintas reas do conheci-
mento que compem o currculo. Prev ainda que o docente envolvido com o curso de
Fonoaudiologia deva ser capaz de contribuir com os projetos educacionais institucionais
e da comunidade, consciente de sua responsabilidade profissional e de seu papel social,
de seu compromisso com a formao essencial autonomia e cidadania tica e moral.
Estando suficientemente habilitado a analisar e investigar a realidade educacional, sua
atuao profissional deve articular teoria e prtica, sempre na perspectiva de que sua for-
mao um processo permanente.16
Atualmente, no Brasil, os cursos de graduao em Fonoaudiologia so de nvel supe-
rior, com durao mnima de 8 semestres, totalizando 3.200 horas para o currculo mni-
mo. Nos Conselhos Regionais, esto inscritos 33.468 fonoaudilogos ativos, 2.898 na regio
Nordeste, dos quais apenas 891 na Bahia.17
390 Por ser uma cincia recente, muito pode ser feito para que a Fonoaudiologia possa
atuar de maneira cada vez mais completa.9 A implementao de aes de promoo, pro-
teo e recuperao da sade podem e tendem a mostrar as capacidades de atuao dessa
cincia, com um papel relevante na manuteno da sade e da qualidade de vida, uma vez
que a comunicao permeia todas as relaes humanas, propicia a participao social, a
aprendizagem e contribui para a integridade emocional.9, 14, 18, 19
Depois de quase 50 anos da criao do primeiro curso de graduao de tecnlogos em

Fonoaudiologia no Estado de So Paulo e de 11 anos do incio do funcionamento do pri-
meiro curso de graduao em Fonoaudiologia no Estado da Bahia, essencial a determina-
o das principais caractersticas do docente e da formao do discente em Fonoaudiologia
e os sucessivos acompanhamentos com vistas obteno da qualidade crescente.
DADOS HISTRICOS
A Fonoaudiologia uma cincia estudada de forma sistemtica nas universidades em

mais de uma centena de pases do mundo, existindo formalmente h mais de um sculo. A
primeira referncia formal de 1900, quando a Hungria reconheceu a profisso e criou a
primeira faculdade de Fonoaudiologia do mundo.4, 5, 6, 13

No Brasil, sua histria ainda mais antiga, se considerada sua associao com a da

Educao Especial, quando a atuao em Fonoaudiologia era exercida por profissionais das
reas de sade, educao e lingstica.1, 4, 5, 6, 12, 13
A primeira marca identificadora da profisso da poca do Imprio, com a criao, em
1854, do Imperial Colgio, voltado para crianas cegas (hoje, Instituto Benjamim Constant),
e, no ano seguinte, do Colgio Nacional, destinado ao ensino de deficientes auditivos.1, 5, 11, 12, 13
Documentos comprovam que, em 1912, a Fonoaudiologia j se diferenciava da Educa-
o Especial, com o incio de pesquisas especficas, relacionadas com os distrbios da voz e
da fala, e com a implantao de cursos de orientao a professores.1, 5, 7, 8, 12, 13
Desde a dcada de 1930, j se idealizava a profisso de fonoaudilogo, oriunda da pre-
ocupao da Medicina e da Educao com a profilaxia e a correo de erros de linguagem
apresentados pelos escolares, ou seja, como manifestao da defesa da lngua ptria.1, 2, 4, 5, 6,
7, 8, 11, 12, 20, 21, 22
Em So Paulo, no final do sculo XIX e incio do sculo XX, o incio da Fonoaudiolo-

gia foi marcado por um discurso higienizador, a favor de uma patologizao das dife-
renas lingusticas, decorrente da idia de contaminao da Lngua Nacional provocada
pelos movimentos migratrios (nordestinos) e imigratrios (italianos, rabes, japoneses,
etc.). Nesse perodo, So Paulo vivia um processo de urbanizao extremamente acelera-
do resultante do declnio da cafeicultura, do final da escravido e da intensificao das 391
atividades industriais e de efervescncia poltico-cultural. Os aglomerados populacionais
que se formavam eram constitudos por grupos de diferentes culturas, raas e lnguas. Tal
heterogeneidade cultural e, principalmente, lingustica levava concepo da existncia
de uma patologia social e de que a lngua oficial poderia ser o principal instrumento de
uniformizao nacional. A inteno preconizada na poca era a erradicao das minorias
lingusticas, fossem elas decorrentes de problemas fsicos, culturais ou sociais. Desse modo,
os primeiros profissionais da Fonoaudiologia no fugiam regra e defendiam esse discurso
higienizador.1, 2, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 20, 21, 22
No Nordeste, nas dcadas de 20 e 30, os primrdios da Fonoaudiologia esto rela-
cionados com questes polticas no partidrias, ligadas educao e sade das classes
economicamente desfavorecidas, partindo-se, especificamente, do seu fracasso na alfabe-
tizao. Existia, ento, o preconceito da incapacidade para a aprendizagem decorrente das
condies deficitrias de vida, mas o interesse pelo estudo dessa populao levou ao conhe-
cimento de que boa parte dela apresentava problemas de linguagem. Assim, alfabetizado-
res (das escolas pblicas) e profissionais da rea mdica, preocupados com essa questo,
procuraram conhecer as causas dos problemas de linguagem, que, na maioria das vezes,
estavam relacionadas com aspectos orgnicos ou com o preconceito quanto capacidade
para aprender a ler e escrever.6
A identificao dos referidos aspectos foi ponto de partida para a definio e o delinea-
mento de tcnicas de reabilitao para a primeira causa primrdios da Fonoaudiologia Cl-
nica e de realfabetizao para a segunda causa primrdios da Fonoaudiologia Escolar.6, 21, 23

Nos anos 1940 a 1960, vrias instituies, a maioria de carter educacional, possu-
am servios de reeducao da linguagem, como, por exemplo, o Instituto Domingos Svio,
destinado ao trabalho educacional com crianas surdas, as escolas especiais da Associao
de Pais e Amigos do Excepcional (APAE), o Instituto Pestalozzi, a Escola Especial Ulisses
Pernambucano, alm do Servio de Educao Especial da Secretaria Estadual de Educao
de Pernambuco.6, 21, 23
Nas dcadas de 1940 e 1950, com o positivismo e o forte impulso de quantificar, medir
e padronizar comportamentos nas escolas, levantando-se vcios e defeitos na fala das crian-
as, foram criadas as escolas ortofnicas. Os primeiros profissionais a promover a reabili-
tao dos distrbios da fala e da linguagem foram os ortofonistas, terapeutas da palavra ou
logopedistas, que tinham como formao inicial o Magistrio e se habilitavam a essa tarefa
depois de frequentarem cursos cuja durao no ultrapassava trs meses.2, 11, 21, 22
O carter reabilitador da Fonoaudiologia posterior Segunda Guerra Mundial,
quando se constatou uma grande prevalncia de problemas motores e de linguagem por
danos neurolgicos, secundrios a traumas de guerra, o que levou vinculao da Fono-
audiologia rea mdica. Se a profisso do fonoaudilogo nasceu ligada atividade peda-
ggica do professor, o carter reabilitador da Fonoaudiologia exigiu mais aproximao da
rea mdica.2, 7, 8, 20, 22
Historicamente, a formao acadmica teve incio nos anos 50. Na cidade do Rio de
Janeiro, criou-se, em 1956, o curso de Logopedia no Hospital So Francisco de Assis e na
Sociedade Pestalozzi do Brasil.4, 5, 6, 13, 20
392 Com a prtica e o conhecimento sistematizado, foi possvel a elaborao de um currculo
especfico para a formao de fonoaudilogos atravs de cursos acadmicos, que inicialmente
visavam apenas a legitimar as prticas de tratamento e de controle da linguagem que j eram
utilizadas. Em 1961, foi criado o curso de graduao em Fonoaudiologia da Universidade de
So Paulo (USP) e, em 1962, o da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC/SP). Na
dcada de 1970, iniciaram-se os movimentos pelo reconhecimento dos cursos e da profisso,
criando-se cursos em nvel de bacharelado. Em 1974, a Universidade Federal de Santa Maria

(UFSM)/Rio Grande do Sul teve seu curso reconhecido, e a proposta pedaggica da USP foi
a primeira a ter, em 1977, seu funcionamento autorizado. Outras instituies universitrias
tambm passaram a ministrar o curso de graduao em Fonoaudiologia, a exemplo da Facul-
dade Henry Dunant, integrada Universidade Estcio de S/Rio de Janeiro, da Escola Paulista
de Medicina/So Paulo, da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas/So Paulo, da Uni-
versidade Catlica de Pernambuco, da Universidade Catlica de Petrpolis/Rio de Janeiro,
da Sociedade de Ensino Superior do Rio de Janeiro (SESRIO), da Universidade Federal do
Paran e da Universidade de Fortaleza/Cear.2, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 13, 21
A partir de meados dos anos 1970, ocorreu o deslocamento das prticas fonoaudio-
lgicas do universo escolar para o contexto clnico. Os procedimentos fonoaudiolgicos
pedaggicos passaram condio de medidas teraputicas voltadas para a reabilitao, o
que implicou um distanciamento das instituies pblicas, passando-se a atender apenas

um grupo pequeno e privilegiado da populao. Essa insero social aliada prtica cura-

tiva contribuiu, sobremaneira, para a incluso da fonoaudiologia no elenco de profisses
da sade. Nessa poca, a atuao fonoaudiolgica ficou restrita, na cidade de So Paulo, a
consultrios, hospitais e instituies assistencialistas.8
A primeira tentativa de organizar e legalizar a profisso data de 1971, com a apresen-
tao de um projeto de lei da autoria do senador Andr Franco Montoro, o que a tornou
conhecida pelos deputados e senadores e pela prpria sociedade. Sua tramitao foi, porm,
interrompida para que se chegasse a um acordo sobre o termo a ser usado para designar
a rea e a profisso: Logopedia e logopedistas, Terapia da Palavra e terapeutas da palavra
(preferncia do Rio de Janeiro), Fonoaudiologia e fonoaudilogos (preferncia de So Pau-
lo). A segunda tentativa ocorreu com um projeto de lei apresentado pelo deputado Otaclio
de Almeida. Finalmente, aps a unificao de diversos projetos, apresentada pelo mesmo
deputado, foi homologada a lei que regulamentou a profisso de fonoaudilogo.1, 24 Sancio-
nada em 9 de dezembro de 1981 pelo ento presidente Joo Figueiredo, a Lei n 6.965/81,
alm de determinar as competncias do fonoaudilogo, criou os Conselhos Federal e Re-
gionais de Fonoaudiologia.
Em 15 de setembro de 1984, foi aprovado o primeiro Cdigo de tica da profisso,
documento que elencava os direitos, deveres e responsabilidades do fonoaudilogo ineren-
tes s diversas relaes estabelecidas em funo de sua atividade profissional, texto que foi 393
revisado em 1995, em decorrncia do crescimento da profisso, da ampliao do mercado
de trabalho do fonoaudilogo e de uma maior conscientizao da categoria.2, 4, 5, 6, 11, 21, 25
Na Bahia, a histria da Fonoaudiologia ainda mais recente. Os primeiros profissio-
nais migraram para este Estado h pouco mais de 20 anos, com formao acadmica obtida
em outros estados do Brasil.9, 14 Nunes registra que a trajetria dessa profisso na Bahia
um pouco mais antiga, ao referir que, desde a dcada de 1960, j diversos profissionais de
diferentes reas se utilizavam do conhecimento cientfico reabilitador que atualmente a
ferramenta de trabalho dos fonoaudilogos.26
Em Salvador, a Fonoaudiologia possui aspectos associados ao percurso histrico da
regio. Em vista da falta de polticas pblicas comprometidas com os cuidados fonoaudio-
lgicos, a demanda de profissionais foi incrementada pela iniciativa privada, seguindo-se o
apoio assumido pelas instituies filantrpicas.26
A FONOAUDIOLOGIA ENQUANTO CINCIA
No sculo XX, a Fonoaudiologia se firmou como profisso, tendo se desencadeado

mundialmente, inclusive no Brasil, a realizao de procedimentos tcnicos e de diagnstico
em bases cientficas.1
Em meados da dcada de 20, a partir do interesse pela comunicao humana, sur-
giram na Frana os primeiros estudos cientficos relacionados com a Fonoaudiologia. Na

dcada de 1930, doutores em Psicologia que estudavam a comunicao humana fundaram
a primeira escola americana de Fonoaudiologia.2, 12
No Brasil, em 1920, tentou-se organizar uma universidade, com os cursos de Medici-
na, Engenharia e Direito, tendo sido proposto o modelo de escolarizao da Escola Nova.
Do final de 1945 at a votao da Lei de Diretrizes e Bases da Educao de 1961, foram
institudas vrias universidades federais, estaduais e particulares, chegando-se a um quadro
de 30 universidades no incio dos anos 1960.2, 7, 8, 12
Apesar da necessidade de se formalizarem as prticas j existentes desde os anos 1920,
os primeiros cursos de Fonoaudiologia no Brasil s foram instalados, na dcada de 1950,
no Rio de Janeiro e, na de 1960, em So Paulo, perodo de grande incentivo econmico e
poltico do Governo Federal no modelo educacional da Escola Nova.4, 5, 6, 13, 21
Anteriormente dcada de 1960, prticas e conhecimentos sistematizados permitiram a
elaborao de um currculo especfico. Os primeiros profissionais a exercerem a Fonoaudio-
logia, nos anos 1940 e 1950, foram os ortofonistas, que faziam a correo da fala e tinham
formao e prtica ligadas ao magistrio. Esses professores faziam cursos de curta durao
(aproximadamente trs meses) e se habilitavam a trabalhar com os distrbios da comuni-
cao, sendo denominados, tambm, de terapeutas da palavra ou logopedistas.1, 2, 7, 8, 11, 12, 13, 21
Na cidade de So Paulo, os primeiros cursos de graduao em Logopedia foram or-
ganizados por mdicos e psiclogos, em 1960, na Universidade de So Paulo (USP) e, em
1961, na Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC/SP), cuja influncia mdica
determinou caracterstica eminentemente clnica aos profissionais que eram formados. O
394 primeiro curso foi criado anexo ao curso de Medicina e exigia que os candidatos tives-
sem formao como professor, ligada preferencialmente a crianas excepcionais. O segun-
do curso surgiu para auxiliar a Psicologia a dar solues a problemas escolares. Ambos
os cursos, voltados para a graduao de tecnlogos em Fonoaudiologia, se desenvolveram
dentro da clnica, e as funes de reabilitao e avaliao da audio se inspiraram no mo-
delo argentino. Posteriormente criao dos dois mencionados cursos, instalou-se o curso
de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), no Rio Grande do

Sul. O primeiro currculo mnimo fixando as disciplinas e a carga horria desses cursos foi
regulamentado pela Resoluo n 54/76, do Conselho Federal de Educao (CFE), atual-
mente Conselho Nacional de Educao (CNE). O profissional formado por esse currculo
valorizava o tecnicismo, buscando, assim, a reabilitao das manifestaes patolgicas da
linguagem.2, 4, 7, 8, 11, 12, 21, 27
Nos anos 1970, iniciaram-se os movimentos pelo reconhecimento dos cursos e da
profisso, tendo sido ento criados os cursos em nvel de bacharelado, e o curso da Univer-
sidade de So Paulo foi o primeiro a ter seu funcionamento autorizado, em 1977.4, 21
At o incio dos anos 1980, os cursos de Fonoaudiologia tinham, em todo o Brasil, uma
durao mnima de 2 anos e 6 meses, com carga horria de 1.800 horas/aula e formavam
tecnlogos. Mediante a Resoluo n 06/83, o Conselho Federal de Educao transformou
todos os ento cursos de Formao de Tecnlogos em cursos de Graduao Plena em Fono-

audiologia, equivalentes ao bacharelado, exigindo, com este ato, a reformulao curricular

de todos os cursos existentes. O novo currculo mnimo ainda mantinha uma forte influ-
ncia do tecnicismo, herana de dcadas passadas. Com o avano cientfico e tecnolgico
que ocorria na rea, iniciou-se uma ampla discusso em torno do currculo do curso, que
passou a sofrer, paulatinamente, algumas modificaes, na tentativa de acompanhar o ritmo
evolutivo da cincia, alm de minimizar a influncia do tecnicismo, abrindo-se caminhos
para que fossem questionados novos rumos para a Fonoaudiologia enquanto cincia.4, 21, 28
No incio dos anos 1990, a necessidade de reviso dos currculos para a formao do
fonoaudilogo passou a ser alvo de produtivas discusses, diante das exigncias de uma
sociedade cada vez mais pluralista. Em 1998, o MEC, atravs de uma comisso de espe-
cialistas na rea, iniciou a elaborao das novas Diretrizes Curriculares para os cursos de
Fonoaudiologia, objetivando atender s grandes mudanas e aos avanos dessa cincia.4, 21
Em 2001, o Conselho Nacional de Educao aprovou as Diretrizes Curriculares Na-
cionais dos Cursos de Graduao da rea de Sade, incluindo o curso de graduao em
Fonoaudiologia. Essas diretrizes preocuparam-se, essencialmente, em garantir uma sli-
da formao bsica, preparando o futuro graduado para enfrentar os desafios das rpidas
transformaes da sociedade, do mercado de trabalho e das condies de exerccio profis-
sional contemporneo.4, 6, 21, 29
Atualmente, esto inscritos no Conselho Federal de Fonoaudiologia seis cursos de gra- 395
duao em Fonoaudiologia no Estado da Bahia com funcionamento autorizado pelo MEC,
mas, segundo dados do prprio MEC, esses cursos constam do cadastro de oito instituies
de ensino superior (IES).4, 30 Desses cursos esto em funcionamento apenas quatro, dois em
IES de natureza pblica Universidade Federal da Bahia (UFBA) e Universidade Estadual
da Bahia (UNEB) e dois em IES de natureza privada Unio Metropolitana de Educao
e Cultura (UNIME) e Centro Universitrio Jorge Amado (UNIJORGE).
Por fim, historicamente, a Fonoaudiologia, que teve seu incio intimamente ligado
Educao, por ter surgido da atividade pedaggica do professor com formao no Magist-
rio, distanciou-se dessa origem ao evoluir para a condio de curso de nvel superior. Para
criar e aplicar seus procedimentos teraputicos, a Fonoaudiologia lanou e continua lanan-
do mo de conhecimentos fornecidos pela Psicologia, Sociologia, Pedagogia, Lingustica,
Filosofia, Biologia, Fsica e por tantas outras reas que a complementam, face ao seu carter
de cincia interdisciplinar.2, 7, 8, 12, 31
DIRETRIZES CURRICULARES NACIONAIS
As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) orientam a elaborao dos currculos e

projetos pedaggicos a serem adotados por todas as instituies de ensino superior. Nos
cursos da rea de sade, essas diretrizes esto inseridas em um contexto maior, o da Re-
forma Sanitria Brasileira, um movimento social amplo, sendo o Sistema nico de Sade
(SUS) um de seus pontos estratgicos.30, 32, 33, 34, 35, 36

De acordo com as Leis Orgnicas da Sade e as Diretrizes Curriculares, a articulao
entre a educao superior e o sistema de sade deve explorar o conceito, as diretrizes e os ob-
jetivos do SUS. As Diretrizes Curriculares Nacionais e as diretrizes do SUS so as referncias
que propem o perfil profissional a ser formado, as oportunidades e os fatores de exposio
aprendizagem, o projeto poltico-pedaggico, a organizao e a orientao do currculo e das
prticas de ensino, a produo de conhecimento e as relaes estabelecidas pela escola com o
sistema de sade local.30, 37, 38, 39
Em consequncia das mudanas estruturais do mundo contemporneo nos mais di-
versos aspectos poltico, econmico, cultural, social, tecnolgico , da proposta das Di-
retrizes Curriculares e da prerrogativa constitucional de ordenar a formao de recursos
humanos, o Ministrio da Sade (MS) e os demais gestores do SUS esto propondo um
estmulo concreto mudana da formao de novos profissionais na rea de sade. As
particularidades dessa rea so muitas, com um histrico extenso de conquistas legais, e
esto ocorrendo vrias revises: de valores nos conhecimentos e tecnologias da ateno,
da clnica para uma abordagem mais complexa e coerente com a vida individual e coleti-
va, de acelerada renovao tecnolgica em processos e instrumentos e de presso pelo
atendimento s necessidades sociais por sade com as dimenses brasileiras de diversidade
epidemiolgica, demogrfica, cultural, social e econmica.30, 39, 40, 41
Com o movimento de mudanas da educao dos profissionais de sade, coloca-se
como perspectiva a existncia de instituies formadoras com relevncia social, instituies
que devem ser: capazes de formar profissionais de qualidade, conectadas com as necessi-
396 dades de sade, comprometidas com a construo do SUS; capazes de produzir conheci-
mento relevante para a realidade da sade em suas diferentes reas; ativas e participantes
do processo de educao permanente dos profissionais da rea; e prestadoras de servios
relevantes e de boa qualidade.39, 42
Nos cursos de graduao na rea de sade, imprescindvel que a produo de co-
nhecimento, a formao profissional e a prestao de servios sejam vistas como elementos
indissociveis de uma nova prtica acadmica.35

No processo de aprendizagem de IES em que a faixa etria predominante a de adultos,
fundamental a utilizao de metodologias ativas de ensino-aprendizagem que possibilitem a
construo dos conhecimentos a partir dos problemas mais relevantes da sociedade. A seleo
de contedos essenciais deve ser feita com base em critrios epidemiolgicos e nas necessi-
dades da sade, possibilitando a integrao de contedos bsicos e especficos/profissionali-
zantes, a integrao entre teoria e prtica, bem como a produo de conhecimento integrada
docncia e ateno sade. Durante toda a graduao, indispensvel a diversificao
dos cenrios de prtica, para que os discentes tenham a oportunidade de aprender e vivenciar
como trabalhar em todos os ambientes em que se d a ateno sade.19, 35, 43, 44, 45, 46
A cincia fonoaudiolgica pertence tanto ao campo das cincias humanas como ao
campo das cincias da sade. Se for considerada a comunicao humana como seu principal
objeto de estudo, adentra-se no campo das cincias humanas; quando a sade do indivduo

o foco em relao s patologias, entra-se no campo das cincias da sade, o que justifica a

necessidade de uma formao acadmica multidisciplinar.47
Nas cincias sociais, biolgicas e exatas, os limites entre as disciplinas esto cada vez
mais tnues, o que torna crescente a importncia do desafio de a cincia ser capaz de dialo-
gar com todas as formas de conhecimento, ampliando sua capacidade de explicao.35
De acordo com as Diretrizes Curriculares Nacionais, os cursos de graduao em Fo-
noaudiologia devem formar um profissional generalista, humanista, crtico e reflexivo. Ca-
pacitado para desenvolver aes de preveno, promoo, proteo e reabilitao da sade
e de trabalhar de forma integrada e contnua com as demais instncias do sistema de sade,
o fonoaudilogo deve estar preparado para: tomar decises, possuindo competncias e ha-
bilidades para avaliar, sistematizar e decidir as condutas mais adequadas, com base em evi-
dncias cientficas; comunicar-se adequadamente com outros profissionais da sade e com
o pblico em geral; trabalhar em equipe multiprofissional; administrar e gerenciar recursos
humanos, fsicos e financeiros, alm de estar compromissado com a sua prpria educao e
com a formao das futuras geraes de profissionais.19, 33, 46, 48, 49
Os contedos essenciais para o curso de graduao em Fonoaudiologia devem estar
relacionados com todo o processo sade-doena do cidado, da famlia e da comunidade,
adaptando-se realidade epidemiolgica e profissional. A integralidade das aes do cui-
dar em Fonoaudiologia deve englobar contedos das cincias biolgicas e da sade (bases 397
moleculares e celulares dos processos normais e alterados, estrutura e funo dos tecidos,
rgos, sistemas e aparelhos), das cincias sociais e humanas (determinantes sociais, cultu-
rais, econmicos, comportamentais, psicolgicos, ecolgicos, ticos e legais, lingusticos e
educacionais da sade) e das cincias fonoaudiolgicas (audio, linguagem oral e escrita,
voz, fala, fluncia e sistema miofuncional orofacial e cervical). Desse modo, prepara-se o fo-
noaudilogo para a compreenso dos processos envolvidos na constituio do ser humano,
nas relaes sociais, no psiquismo, na linguagem, na aprendizagem, bem como da gnese
e da evoluo das alteraes fonoaudiolgicas. Os diferentes contedos contribuem, assim,
para que o fonoaudilogo possa conhecer as principais caractersticas dos indivduos em
diferentes etapas da vida, as psicopatologias associadas aos distrbios da comunicao, os
diferentes aspectos envolvidos no fenmeno do relacionamento humano, bem como estra-
tgias de interveno, favorecendo tanto a avaliao quanto o planejamento de aes em
Fonoaudiologia.19, 33, 46, 49
O PERFIL DOCENTE E O PROJETO PEDAGGICO
A docncia universitria no Brasil exercida por profissionais que no tm uma iden-

tidade nica. Suas caractersticas so extremamente complexas, por ser complexo e variado
o sistema de ensino superior brasileiro, com instituies pblicas e privadas, universidades
e no universidades, distribudas por cinco regies da Federao de diferentes caractersti-
cas tnicas, sociais e econmicas.50

Na base dessa realidade, a poltica de formao docente para o ensino superior rea-
lizada de forma indireta. O Governo determina os parmetros de qualidade institucional,
e as IES selecionam e desenvolvem uma poltica de capacitao de seus docentes orientada
por tais parmetros.50, 51, 52, 53
Pensar a formao de um terapeuta implica questionar o que ser um terapeuta, ter
clareza do que se espera desse profissional, para da se construir um saber a respeito da
formao necessria. Tal discusso assume maior relevncia quando inserida no contexto
da validao de um curso de graduao, alternativa acadmica atravs da qual os discen-
tes participam do processo de ensino-aprendizagem, cuja dinmica pea fundamental na
apropriao que fazem de sua formao profissional.46, 54
O padro ideal do modelo docente aquele que preconiza maior integrao entre o ensi-
no e o trabalho, nfase na formao generalista, atividade multiprofissional, diversificao dos
cenrios de prtica e adoo de metodologias ativas de aprendizagem. imprescindvel que se
estabeleam o raciocnio clnico e as habilidades de articular a teoria com a prtica, para a efetiva
formao do discente em fonoaudilogo/terapeuta.46, 55
No contexto do ensino superior, ser docente implica em ser ao mesmo tempo um
profissional e um professor, pois, especialmente para a graduao, o papel que desempenha
tem uma importncia fundamental. Nesse sentido, pode fortalecer e enriquecer seu desem-
penho, unindo ao seu acervo tcnico-cientfico a apropriao do saber pedaggico, o que
potencializa o seu ensino. Para isso, dever compreender melhor o processo de aquisio
do conhecimento e os diferentes percursos que levam ao aprendizado, devendo, como con-
398 sequncia, obter conhecimentos ligados a outras reas, incluindo habilidades pessoais em
lidar e conviver com a diversidade sociocultural que permeia a nossa sociedade.56, 57, 58, 59, 60
O docente universitrio necessita ter alto domnio do contedo que leciona e assegu-
rar que este acurado, representativo e apropriado s necessidades, expectativas e objetivos
da disciplina e do curso, devendo focalizar as diferentes opinies e interpretaes que en-
volvam os diversos tpicos do contedo ministrado. Para atingir tal objetivo, imprescin-
dvel o papel ativo de busca de informao, somente possvel por meio de constante leitura
e pesquisa.56, 61, 62
O desafio dos docentes buscar potencializar os espaos de interao com as pessoas
que participam dos processos de ensino-aprendizagem, com vistas promoo de um am-
biente coletivo saudvel, mesmo em situaes de conflito, e ao mesmo tempo desenvolver
estratgias de autocuidado. Paralelamente, cabe gesto universitria criar polticas que fa-
voream esses espaos e promovam maior dilogo, com vistas ao desenvolvimento de aes
que melhorem a qualidade de vida no ambiente universitrio.63, 64
Espera-se que o docente de reas correlatas Fonoaudiologia, independentemente de
sua formao acadmica ou titulao, seja um especialista experiente em educao e possua
uma base tcnica/cientfica ampla, sendo assim capaz de facilitar, mediar, propor, questio-
nar o discente que pesquise e de contribuir para a formao de um futuro profissional por
excelncia.16, 65

Cabe aos docentes, desde o primeiro instante do curso, relacionar sempre o que est

sendo estudado no momento com a atuao profissional futura. Destaca-se a importncia
do papel dos docentes da rea bsica, que so os primeiros a receber os discentes a serem
trabalhados.66
Os discentes, sozinhos, no entendem que os conhecimentos tericos so fundamen-
tais para sua profisso e, quando estiverem realizando as futuras atividades clnicas, lhe
daro a necessria segurana para a tomada de decises e a consequente execuo da tarefa
planejada. Este relacionamento entre o contedo das reas bsicas e a aplicao clnica
tema importante, e deve haver uma atitude firme por parte dos docentes dessas reas, para
que seja estabelecido esse vnculo.66
O docente visto como um facilitador da aprendizagem do aluno e da construo dos
sentidos, gerenciador da informao, reflexivo, incentivador da esttica da sensibilidade,
aquele que avalia e ressignifica sua prtica pedaggica, zela pela poltica da igualdade e pela
tica da identidade. Desse modo, o discente passa a ser visto como um ser ativo e participa-
tivo na construo do conhecimento.67
Na elaborao de um projeto pedaggico para o curso de graduao em Fonoaudio-
logia devem ser destacadas as seguintes condies: formao generalista, viso humanista,
pensar crtico, pluralismo, interdisciplinaridade, integrao entre teoria e prtica, diversi-
ficao dos cenrios de prtica, adoo de metodologias ativas de aprendizagem, alm da 399
indissociabilidade entre pesquisa, ensino e extenso e da flexibilidade na organizao dos
componentes curriculares.18, 19, 41, 56, 68, 69
A construo de um novo modelo pedaggico deve ter como perspectiva o equilbrio
entre excelncia tcnica e relevncia social, princpios que devem nortear o movimento de
mudana sustentado na integrao curricular, em modelos pedaggicos mais interativos,
na adoo de metodologias de ensino-aprendizagem centradas no discente como sujeito da
aprendizagem e no docente como facilitador do processo de construo do conhecimen-
to.41, 69, 70, 71, 72
A integrao das disciplinas dos cursos da rea de sade deve resultar num currculo que
proporcione a aquisio de conhecimentos, habilidades e atitudes na vivncia do mundo real,
atravs de um processo de ensino-aprendizagem desenvolvido, simultaneamente, na escola e
na comunidade. Os futuros profissionais que participarem de atividades extramuros estaro
mais bem preparados para trabalhar nos servios de sade, pois tero adquirido uma consci-
ncia social comunitria.66, 73, 74, 75, 76
RELAO DA FONOAUDIOLOGIA COM A SADE COLETIVA E O

SUS
Ao final da dcada de 70 e incio da de 80, incide a oferta do atendimento fonoaudi-

logo no sistema pblico de sade brasileiro, num momento de mudanas nas polticas

de sade e, a seguir, com o surgimento do Sistema nico de Sade (SUS), o que levou a
categoria a refletir sobre as polticas pblicas de sade e a escassez da oferta dos servios
fonoaudiolgicos. Nessa poca, era pequeno o nmero de profissionais, e os trabalhos pro-
fissionais eram isolados, sem nenhum tipo de integrao nem propostas abrangentes. Tal
fato comprometeu a efetividade do trabalho e no surtiu efeito na comunidade em geral,
muito menos aos olhos dos rgos competentes. Os procedimentos eram voltados para
a estrutura de consultrio, em vista da formao reabilitadora que o profissional da rea
recebia, tornando-se difcil propor e organizar servios para o atendimento de grandes po-
pulaes.30, 37, 38, 77, 78, 79, 80, 81
No final dos anos 1980, definiu-se o SUS, e a populao brasileira passou a ter outra
forma de acesso universal e igualitrio promoo, recuperao e proteo da sua sade.
Como consequncia, as secretarias de sade, principalmente em So Paulo, abriram con-
cursos pblicos para a contratao de fonoaudilogos, e muitos profissionais foram lotados
nos centros de sade, iniciando-se a insero da Fonoaudiologia na ateno primria sa-
de, mantendo-se, porm, a estrutura de consultrio e gerando insatisfao tanto por parte
do fonoaudilogo quanto da instituio pblica.37, 38, 79, 80, 82
Desde ento, os fonoaudilogos sentem o desejo e a necessidade de formalizar sua
insero nos demais servios da instituio pblica e propem aes a serem executadas
junto aos programas governamentais, mostrando que a Fonoaudiologia na sade pblica
deve tambm evoluir, do mesmo modo que as questes de sade no Brasil.80
Reconhecida na rea de sade por sua tradio reabilitadora, a incorporao dos fono-
400 audilogos nos servios pblicos ainda provoca alteraes significativas tanto na sua atua-
o clnica como institucional, tendendo a valorizar aes preventivas e de alcance coletivo,
objetivando sua integrao em um sistema de sade universal, equnime e hierrquico. Sua
ao multidisciplinar, com mtodos e tcnicas inovadoras e de baixo custo para a realida-
de da sade pblica, viabilizando a promoo em sade e o aprimoramento da preveno
por meio de prticas de educao voltadas para sua rea de abrangncia.18, 24, 83, 84, 85, 86, 87
Essa atuao s ser efetiva atravs da criao de modelos hierarquizados que possam
ser aplicados, por profissionais devidamente treinados, a outros ambientes, como unidades
bsicas de sade (UBS), centros de sade e ambulatrios. Se, de alguma forma, o atendi-
mento individual se mantm, a participao dos fonoaudilogos em equipes multiprofissio-
nais voltadas para a ateno primria sade no tem se configurado numa prtica muito
comum. importante que a grade curricular dos cursos de graduao em Fonoaudiologia
ancorada no modelo biomdico se aproxime cada vez mais de um modelo de preveno de
patologias e de promoo da sade.18
O fonoaudilogo, como um profissional da rea de sade, deve abranger os aspectos
que levam interdisciplinaridade para atuar segundo o que preconizam as novas Diretrizes
Curriculares e o SUS, uma vez que complexa a relao sujeito/sade/doena, o que limita
a viso disciplinar nica. Somente produes coletivas, ou seja, investigaes por grupos in-
terdisciplinares possibilitariam um melhor entendimento dessa complexidade.55 Nas disci-

plinas em que o foco a sade coletiva, a interdisciplinaridade torna-se uma exigncia pela

abrangncia e complexidade da rea, requerendo um olhar plural de todos os profissionais
da sade envolvidos no sistema, pois os limites de cada rea se cruzam.3, 55, 79
Bazzo destaca que a Fonoaudiologia raramente chamada para trabalhar nos servios
pblicos em decorrncia da restrio de recursos financeiros, fato que coloca a profisso
margem dos reais problemas sanitrios enfrentados pela sociedade. Persistindo a ausncia
de planejamento para o tratamento fonoaudiolgico, o resultado poder ser uma superofer-
ta desse atendimento a curto/mdio prazo para os servios de mdia e alta complexidade,
e o aprofundamento do dficit na ateno bsica. Tais efeitos expressariam um retrocesso
para a concretizao da integralidade e da universalidade da ateno fonoaudiolgica.78, 88
No municpio de Salvador, as aes fonoaudiolgicas na rea de baixa complexidade,
ou seja, preveno e promoo da sade esto em defasagem de oferta de atendimento/
demanda populacional em relao rea de mdia e alta complexidade, a de reabilitao.89
A atuao fonoaudiolgica em sade coletiva pode ser considerada como um campo
em grande expanso, com profissionais em busca de sua identidade e de conhecimentos
especficos para atuao na rea, tanto na prestao de servios, como na gesto e adminis-
trao de bens de sade coletivos.80, 82, 84
Em 2010, mediante defesa pblica da dissertao intitulada Cursos de graduao em
Fonoaudiologia no estado da Bahia: formao acadmico-profissional, junto ao Programa 401
de Ps-graduao Processos Interativos dos rgos e Sistemas, foram caracterizados os
cursos de graduao em Fonoaudiologia instalados no Estado da Bahia e os docentes com
formao nesta rea de conhecimento e em reas correlatas, responsveis pelo planejamen-
to e execuo desses cursos. Este estudo permitiu autora concluir que: 1) a formao aca-
dmico-profissional dos docentes fonoaudilogos e de reas correlatas vem demonstran-
do ser, preferencialmente, tecnicista e especializada com prerrogativa dos saberes tcnicos
pertinentes profisso e com limitado envolvimento em aes educativas preventivas e de
atividades voltadas para os interesses do SUS; 2) a formao pedaggica adquirida pelos do-
centes em geral, tem resultado, na maioria das vezes, de iniciativa prpria e/ou de cursos de
ps-graduao realizados, o que tem evidenciado ser insuficiente para atender formao
docente requerida para o exerccio pleno do magistrio superior interdisciplinar; 3) os do-
centes com formao em Fonoaudiologia tm expressado relevante grau de envolvimento
no processo de formao discente com vistas qualidade do exerccio profissional e im-
portncia e valorizao do fonoaudilogo, demonstrando, seja de forma direta, atravs da
conduta no exerccio do magistrio, seja de forma indireta, ao se referirem prpria hist-
ria acadmico-profissional; 4) apesar das orientaes previstas nas Diretrizes Curriculares
Nacionais, ainda incipiente a formao direcionada ao exerccio pleno dos compromissos
sociais da Fonoaudiologia, uma vez que esses compromissos se fazem presentes nos cursos
de graduao apenas atravs do atendimento ao pblico pelos discentes, sob superviso, e
pela reduzida insero e abrangncia das disciplinas relacionadas com a sade coletiva e
com o SUS; 5) reduzida a nfase generalista na formao dos fonoaudilogos, conforme

solicitado pelo SUS, uma vez que a maioria dos profissionais vm sendo formados a partir
do exerccio de um conjunto de aes e vivncias que se apropriam de parcelas de contedos
e tcnicas evidenciadas nos projetos pedaggicos e currculos vigentes.90
CONSIDERAES FINAIS
O crescente conhecimento sobre a cincia fonoaudiolgica evidenciado pelo aumen-

to do nmero de profissionais, por seu reconhecimento pela sociedade, sua maior insero
no mercado de trabalho e, em consequncia, pela criao regional de cursos de graduao
em Fonoaudiologia, tal como vem ocorrendo no Estado da Bahia h cerca de dez anos.9, 78
Leis, normas, resolues (Diretrizes Curriculares) e portarias tm sido promulgadas
nos ltimos anos pelos Ministrios da Educao (MEC) e da Sade (MS), visando a ade-
quar e acelerar as mudanas consideradas essenciais na Educao Superior.33, 34 O MS, em
consonncia com as diretrizes do SUS, sinalizou um estatuto diferenciado das profisses no
campo da sade ao definir o perfil comum dos profissionais da rea; indicou e incentivou
mudanas curriculares consideradas prioritrias e essenciais implantao de programas
estratgicos como o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), que amplia o nmero de
profissionais nas equipes da Estratgia Sade da Famlia.4, 87 A articulao entre as polticas
ministeriais tem contribudo para diminuir o distanciamento entre a formao profissional
na rea da sade e as necessidades do SUS.19
402 A educao, por sua vez, deve ser vista como instrumento de transformao social,
exigindo do professor no apenas a transmisso de conhecimentos, mas tambm que ele
seja um agente capaz de despertar no aluno a conscincia crtica e analtica dos problemas
que o cercam.91
A partir da promulgao das Diretrizes Curriculares Nacionais em 2002, vrios cursos
de graduao esto realizando mudanas curriculares para se alinhar ao novo perfil profis-
sional definido pela rea, focalizando a necessidade de construo de modelos pedaggicos

que equilibrem excelncia tcnica, enfoque biopsicossocial e cultural, novas tecnologias em
sade, releitura da biotica, impacto das novas tendncias econmicas nas polticas de sa-
de, com vistas ateno integral aos usurios dos servios de sade.19, 35, 41, 59
A determinao das principais caractersticas do docente, assim como a formao do
discente, so elementos que asseguram caracterizar se a integralidade das aes do cuidar
em Fonoaudiologia est sendo realizada em sua amplitude.
Por fim, os dados bibliogrficos utilizados neste estudo so indicadores da importn-
cia de se conhecer a realidade dos cursos de graduao em Fonoaudiologia no Brasil, em
particular no Estado da Bahia, com vistas a se refletir sobre os projetos pedaggicos e o
perfil docente dos profissionais envolvidos na formao de sucessivas geraes. A realizao
de estudos que forneam subsdios que venham a contribuir para a efetiva qualificao da

formao profissional resultar, certamente, em fonoaudilogos cujo perfil responder com

maior eficcia s demandas da sociedade, valorizar o exerccio profissional interdiscipli-
nar, promover a sade e prevenir as patologias que possam acometer a coletividade.
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O DESEMBARQUE DAS TROPAS
NO CAIS DAS AMARRAS, EM SALVADOR
(Projeto Canudos)
Tornava-se urgente uma interveno mais enrgica do Governo. Trs expedies, centenas de oficiais
experimentados, milhares de soldados, grande quantidade de armamentos e a inquietante imobilidade da tropa,
encurralada nas cercanias de Canudos pelos jagunos de Antonio Conselheiro, exmios conhecedores do terre-
no montanhoso e mestres das emboscadas e ataques relmpagos mortais. Na imprensa e nos meios polticos do
Rio de Janeiro, perguntava-se o que acontecia nos Sertes da Bahia, onde se encontrava a maior concentrao de
tropas militares do pas mas tudo levava a crer que no pareciam dominar as iniciativas, no teatro das operaes.
[...] O Governo, reconhecendo a ineficcia dos reforos recm-enviados, cuidou de formar uma nova
Diviso, arrebanhando os ltimos batalhes dispersos pelos Estados, capazes de uma mobilizao rpida. E,
para pulsear de perto a crise, resolveu enviar para a base de operaes o Secretrio de Estado dos Negcios da
Guerra, Marechal Carlos Machado de Bittencourt[...] As tropas confluam do extremo Norte e do extremo Sul,
acrescidas dos Corpos policiais de S. Paulo, Par e Amazonas. Quase 3.000 homens, mais trezentos oficiais,
repartidos em duas Brigadas, para juntar-se ao grande contingente j no local da luta.
Navios fundeavam na Baa de Todos-os-Santos, trazendo reforos de vrios locais do Brasil. No Cais das
Amarras, no porto da cidade do Salvador, o movimento era intenso no desembarque de soldados e de armamentos.
Euclydes da Cunha, autor de Os Sertes, chegou Bahia nesta comitiva militar, a bordo do navio Esprito Santo.
T. Gaudenzi

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE:

O DESAFIO DO DIAGNSTICO

A Distrofia Muscular de Duchenne considerada a doena gentica letal mais comum,

caracterizada por uma severa degenerao da musculatura esqueltica (MALIK et al., 2010)
causada por mutaes no gene que codifica uma protena denominada distrofina, cuja au-
sncia responsvel pelo quadro clnico da doena (JORGENSEN, 2011). O msculo dis-
trfico possui uma susceptibilidade maior a leses, processos inflamatrios e degenerativos
(DECONINCK; DAN, 2007).
Essa doena afeta 1 em 3.500 recm nascidos do sexo masculino, apresenta um padro
de herana autossmica recessiva ligada ao X e aproximadamente um tero dos casos de-
409
corrente de mutaes novas do gene DMD (Duchenne Muscular Dystrophy) (MALIK et al.,
2010). Suas manifestaes clnicas iniciam-se na infncia e so caracterizadas por fraqueza
muscular proximal progressiva, que atinge inicialmente a cintura plvica, ocasionando ao
indivduo dificuldade de correr, de subir escadas, quedas frequentes, e contraturas mus-
culares. Progride posteriormente para acometimento da cintura escapular, com perda da
deambulao na segunda dcada de vida, seguida de acometimento das funes cardaca
e pulmonar. O bito geralmente ocorre aps os vinte anos de idade (DIAMENT; CYPEL,
1996).
O diagnstico realizado com base na histria clnica e familiar, exames laboratoriais,
eletroneuromiografia, bipsia muscular e pesquisa molecular da mutao.
O paciente acometido com DMD deve ser submetido a um acompanhamento com
abordagem multidisciplinar, visando a uma melhora da funo motora, qualidade de vida
e interao social.
No existe cura para essa patologia, mas um nmero de novas promissoras terapias
moleculares esto sendo extensivamente estudadas (WOOD; GAIT; YIN, 2010).
um desafio para a equipe de sade cuidar de um paciente com distrofia muscular
progressiva: escolher adequadamente os meios diagnsticos a serem utilizados diante dos
recursos disponveis, quando iniciar tratamento farmacolgico e quando interromper, alm
de assistir famlia e ao paciente nas suas dvidas quanto doena, sua evoluo e prog-
nstico.

Assim, importante que questionrios de qualidade de vida sejam aplicados a pacien-
tes com doenas progressivas e incapacitantes para se obter uma melhor assistncia dos
profissionais de sade.
DOENAS NEUROMUSCULARES
Os msculos esquelticos ou voluntrios constituem os principais rgos de locomo-

o e, uma vasta reserva metablica, respondendo por mais de 40% do peso de um ser
humano adulto (ADAMS; VICTOR; ROPPER, 1997).
Os movimentos resultam de complexos processos de programao, comando e con-
trole, que envolvem diversas regies cerebrais e terminam na contrao das fibras muscu-
lares, o que possibilita aos animais manterem o corpo em posio, buscarem o alimento e
fugirem de seus predadores. Portanto, o movimento a maior evidncia de que existe vida
(LENT, 2002).
Sob a denominao genrica de doenas neuromusculares, agrupam-se diferentes
afeces decorrentes do acometimento primrio da unidade motora, composta pelo moto-
neurnio medular, raiz nervosa, nervo perifrico, juno mioneural e msculo. Nas crian-
as, a maior parte dessas afeces geneticamente determinada, sendo as doenas neuro-
musculares adquiridas bem mais raras nelas do que em adultos (REED, 2002).
As doenas do msculo miopatias incluem distrbios causados por infeces, to-
xicidade medicamentosa, distrbios endcrinos, muitas doenas hereditrias e processos
410 inflamatrios mediados imunologicamente. Dentre as doenas hereditrias, destacam-se
as distrofias musculares, que causam fraqueza muscular progressiva e mostram evidncias
histolgicas de degenerao muscular, mas sem depsito anormal de um produto metab-
lico (REED, 2002).
Para a maioria dos autores, o termo distrofia muscular progressiva deve ser reservado
para aqueles casos em que a miopatia degenerativa primria comprovadamente progres-
siva e geneticamente determinada. Clinicamente, a distribuio, a severidade e o grau de

progresso da fraqueza muscular permitem subdividir a distrofia muscular progressiva em
diferentes formas, cada uma obedecendo, em geral, a um modo de herana definido (DIA-
MENT; CYPEL, 1996).
Assim, distrofia muscular progressiva engloba um grupo de vrias doenas genticas
caracterizadas pela degenerao progressiva do tecido muscular. Atualmente, so descritos
mais de 40 tipos de distrofias musculares, que se diferenciam a depender da idade de incio
dos sintomas (desde o nascimento, na infncia, na adolescncia ou na idade adulta), da
gravidade desses sintomas, da velocidade de progresso da doena, dos msculos que so
preferencialmente afetados e do mecanismo de herana gentica (NEUEN-JACOB, 2009).
As formas mais comuns de distrofia so a distrofia muscular de Duchenne e a distro-
fia muscular de Becker, ambas resultantes de mutaes no gene que codifica uma protena

denominada distrofina (MUIR; CHAMBERLAIN, 2009). A distrofina organiza e estabiliza

microtbulos e pode ser classificada como uma cytolinker (molcula de ligao) no mscu-
lo esqueltico (PRINS et al., 2009).
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
HISTRICO
Em 1851, numa reunio da Sociedade Real de Medicina e Cirurgia, Edward Meryon

descreveu nove casos de distrofia muscular em trs famlias, observando, ento, o carter fa-
miliar da doena, que afeta meninos com envolvimento muscular, sem encontrar alteraes
em nervos da coluna e gnglios (EMERY, 2001).
Sete anos depois, o neurologista francs Guillaume-Benjamin-Amand Duchenne re-
latou o caso de um menino de nove anos que perdeu a capacidade de andar devido a uma
doena muscular. E no ano de 1868, publicou 13 casos da mesma enfermidade, fez inme-
ras observaes importantes em relao aos sinais e sintomas da doena, inclusive o fato
de que deteriorao intelectual poderia fazer parte do quadro clnico da doena. Concluiu
que a doena era transmitida por herana gentica, afetando principalmente meninos e de
origem muscular (ADAMS; VICTOR; ROPPER, 1997). 411
Anos aps Duchenne publicar sua srie de casos, o neurologista ingls William Gowers
descreveu o modo como os meninos afetados pela doena tentavam se levantar, e essa mano-
bra passou a ser conhecida como sinal de Gowers (ADAMS; VICTOR; ROPPER, 1997).
Somente em 1955, P. E. Becker descreveu uma variante menos severa de distrofia muscu-
lar de Duchenne e que leva o seu nome (ADAMS; VICTOR; ROPPER, 1997).
J em 1985, com a tcnica de DNA recombinante, descobre-se que um gene, quando
defeituoso, causa a distrofia muscular de Duchenne e a distrofia muscular de Becker. E em
1987, identificada a ausncia ou diminuio de uma protena denominada distrofina nos
meninos afetados (KUNKEL et al., 1985, MARTINVILLE et al., 1985).
A distrofia muscular de Duchenne e a distrofia do tipo Becker so doenas genticas
causadas por mutaes no mesmo gene, o gene DMD (sigla de Duchenne Muscular Distro-
phy), localizado no cromossomo X (regio Xp21) (MARTINVILLE et al., 1985).
Alteraes na sequncia do gene DMD, principalmente delees (perda de DNA) e
duplicaes (ganho de DNA), constituem a causa da doena em aproximadamente 65% dos
casos. Nos casos restantes, so descritas mutaes de ponto (MALIK et al., 2010).
O gene DMD codifica uma protena denominada distrofina que, juntamente com ou-
tras protenas, forma um complexo localizado na membrana da clula muscular, partici-
pando da regulao da permeabilidade dessa membrana (PERRONET; VAILLEND, 2010).
A correlao entre o tamanho da deleo do gene DMD e a gravidade da doena no
est totalmente elucidada. As delees que causam o quadro clnico de Duchenne provo-

cam uma mudana no quadro de leitura do gene, levando ausncia da protena distrofina
(ONLINE..., 2011).
J na distrofia de Becker, embora as delees parciais tambm sejam a principal causa
da doena (80% dos casos), a maioria dessas delees corresponde perda de um mltiplo
exato de cdons, no ocorrendo uma mudana no quadro de leitura do gene. Assim, algu-
ma distrofina ainda produzida, mesmo que parcialmente funcional (ONLINE...,2011).
Em resumo, anormalidades quantitativas ou qualitativas da distrofina justificam as
diferenas de gravidade de apresentao clnica entre as duas principais formas de distrofia
muscular.
PADRO DE HERANA
As distrofias musculares do tipo Duchenne e Becker apresentam um padro de he-

rana recessivo ligado ao cromossomo X. Assim, um homem portador de mutao no gene
DMD ser afetado, j que possui apenas um cromossomo X. J a mulher portadora da mu-
tao do gene DMD no ser afetada pela doena, porque seu outro cromossomo X possui
uma cpia ntegra do gene, capaz de produzir a protena distrofina normal. Por esse motivo,
os afetados so do sexo masculino, e a mutao transmitida por mulheres assintomticas
(DARRAS; KORF; URION, 2008).
A distrofia muscular de Duchenne considerada a doena gentica letal mais co-
mum da infncia. Afeta um em 3.500 recm-nascidos masculinos (BRUST, 2000).
412
DISTROFINA
A distrofina uma protena do complexo distrofina-glicoprotena que liga o citoes-

queleto da fibra muscular matriz extracelular, atravs da membrana celular. Tem papel
vital em manter a estrutura e a funo muscular (COLLINS; MORGAN, 2003). Foi identi-
ficada por Louis Kunkel em 1987, aps a descoberta do gene mutante causador da distrofia
muscular de Duchenne. O lcus gentico Xp21 e possui 79 exons, produzindo RNAm de
14,6Kb e uma protena com mais de 3.500 resduos de aminocidos, sendo considerado o
maior gene conhecido at o momento, pois mede 2,5Mb (0,1% do genoma humano) (MA-
LIK et al., 2010).
O complexo distrofina-glicoprotenas est presente principalmente nas fibras muscu-
lares, composto por diversos tipos de protenas, voltadas tanto para o citoesqueleto das
miofibras quanto para a matriz extracelular. Deficincias nas protenas do complexo distro-
fina-glicoprotena levam instabilizao do complexo como um todo, gerando diferentes
tipos de distrofias musculares progressivas (DARRAS; KORF; URION, 2008).
A distrofina compartilha caractersticas com outras protenas do citoesqueleto, tais
como a espectrina e a alfa-actinina, mas a funo precisa da distrofina ainda no est escla-
recida. Um possvel papel dessa protena pode estar relacionado integridade e alinhamen-

to da membrana plasmtica s miofibrilas durante a contrao muscular e o relaxamento.

Seu peso molecular de 427kDa (PERRONET; VAILLEND, 2010).
provvel que essa protena estabilize a membrana muscular durante repetidos ciclos
de contrao muscular. Na sua ausncia, a interao normal entre o sarcolema e a matriz ex-
tracelular perdida e, como consequncia, a fragilidade osmtica da fibra muscular torna-
-se aumentada (IBRAGIMOV, 1992 apud MENKES, 1995).
FISIOPATOLOGIA
Nos estgios mais precoces da doena ocorre dilatao do retculo sarcoplasmtico,

com uma irregular orientao das trades. Com o avano da doena, h repetidos episdios
de necrose e regenerao da clula muscular (WATKINS; CULLEN, 1987). Esse processo ,
provavelmente, iniciado pela quebra da membrana plasmtica da clula muscular. Pequenas
perdas da membrana podem ser reparadas, mas geralmente o processo de regenerao
inadequado. A microscopia eletrnica revela a ausncia da membrana plasmtica ao redor
ou de toda uma parte da circunferncia da fibra muscular (MENKES, 1995).
Como consequncia do defeito da membrana, ocorre um influxo de ons clcio, ati-
vando proteases endgenas e induzindo a lise do disco Z do sarcmero presente na miofi-
brila, e esse provavelmente o passo inicial no dano muscular (JORGENSEN et al., 2010), 413
que provoca uma reduo do nmero de clulas musculares e um aumento na variao de
tamanho das fibras. Com o passar dos anos, essa reao torna-se extrema: as fibras mus-
culares ficam alargadas e atrofiadas (DECONINCK; DAN, 2007). Com a completa pro-
gresso da doena, grande acmulo de colgeno e de clulas gordurosas visto entre as
fibras musculares, e essas clulas so parcialmente responsveis pela hipertrofia muscular
(KOBAYASHI et al., 2009).
MANIFESTAES CLNICAS
Alteraes motoras
Os primeiros sinais clnicos se iniciam antes dos cinco anos de idade e se apresentam
como quedas frequentes, dificuldades para subir escadas, correr e levantar do cho, s vezes
associadas com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (DIAMENT; CYPEL, 1996).
O comprometimento simtrico, inicialmente seletivo dos msculos da cintura plvi-
ca, atingindo, mais tarde, os membros superiores. Ocorre uma acentuao da lordose lom-
bar e uma marcha tpica denominada anserina (andar de pato) (DIAMENT; CYPEL, 1996).
A hipertrofia dos msculos gasctrocnmios e sleo (panturrilhas) est presente em
quase todos os casos, pelo menos em um estgio da doena. Ela decorre de uma progressiva
necrose muscular, fibrose e infiltrao gordurosa (KOBAYASHI et al., 2009).

Uma debilidade lentamente progressiva se instala, levando incapacidade para deam-
bular dentro de 10 anos a partir do incio dos sintomas. Contraturas musculares e retraes
dos tendes levam alguns pacientes a andar em flexo plantar (na ponta dos ps). Deformi-
dades esquelticas progressivas aparecem com o progredir da doena (DIAMENT; CYPEL,
1996).
O tempo decorrido entre a primeira consulta e o esclarecimento diagnstico pode
chegar a 8 anos, sendo, em mdia, de 3 anos. Na maioria dos meninos, o diagnstico esta-
belecido aos 6 anos de idade (DIAMENT; CYPEL, 1996).
No incio do quadro clnico, h queixa de dor muscular durante exerccio, sobretudo nas
panturrilhas. A debilidade muscular comea nos msculos extensores das coxas, tronco e ba-
cia (liopsoas, glteos e quadrceps) e, logo a seguir, no grupo tibial anterior, tornando a crian-
a incapacitada para correr, subir escadas e levantar-se do cho (DIAMENT; CYPEL, 1996).
caracterstico o sinal de Gowers, ou fenmeno do levantar mioptico, que consiste
em levantar-se apoiando sucessivamente as mos nos diferentes segmentos dos membros
inferiores, de baixo para cima, como se a criana estivesse ascendendo sobre si mesma (AI-
CARDI, 1998; DIAMENT; CYPEL, 1996).
A fraqueza da musculatura extensora da coluna responsvel pela acentuao da lor-
dose lombar, que desaparece na posio sentada, e pela marcha anserina, com a caracters-
tica bscula da bacia (AICARDI, 1998).
Aps quatro a cinco anos da evoluo da doena, acometida tambm a cintura
escapular, sobretudo os msculos serrtil, peitoral e, mais tarde, o bceps e o braquior-
414 radial, tornando impossvel a abduo dos braos e causando o sinal da escpula alada
(ao erguer os braos, as escpulas Separam-se da parede posterior do trax). O trax vai
se achatando no sentido anteroposterior, e os msculos do pescoo so afetados mais
tardiamente, exceto o grupo flexor, que mostra disfuno precoce (DIAMENT; CYPEL,
1996).
Alteraes cardacas
Problemas respiratrios constituam a principal causa de morte em pacientes com

DMD. Com o advento de melhores cuidados respiratrios, agora o envolvimento car-
daco que est se tornando a mais comum causa de morte nesses pacientes. Uma vez que
o corao afetado, h uma progressiva deteriorao de sua funo (AMEEN; ROBSON,
2010).
A cardiomiopatia dilatada responsvel por cerca de 20% da mortalidade dos pa-
cientes com distrofia muscular de Duchenne. Os mecanismos que levam morte celular
do cardiomicito e cardiomiopatia no so bem esclarecidos. Uma hiptese sugere que a
falta de distrofina leva instabilidade da membrana durante estresse mecnico e ativao
de entrada de clcio na clula (FANCHAOUY et al., 2009).

Com a morte do cardiomicito, ele substitudo por tecido fibroso, resultando no de-

senvolvimento de uma cardiomiopatia dilatada, que comea na base do ventrculo esquerdo
e progride at envolver todo o ventrculo (AMEEN; ROBSON, 2010).
Alm da cardiomiopatia dilatada, muitos pacientes com Distrofia Muscular de Du-
chenne tambm podem desenvolver arritmias, como resultado do aumento do clcio in-
tracelular, o que causa contraes extras e contribui significantemente para a progresso
clnica da doena (AMEEN; ROBSON, 2010).
Todos os pacientes com distrofia muscular de Duchenne devem realizar eletrocar-
diograma e ecocardiograma aps os 10 anos de idade, e depois pelo menos uma vez anual-
mente. Tem sido relatado que 90% dos pacientes com essa patologia tm achados eletrocar-
diogrficos anormais. Entretanto, os achados eletrocardiogrficos no so muito teis em
diagnosticar e monitorar a progresso da cardiomiopatia (AMEEN; ROBSON, 2010).
Complicaes ortopdicas
As contraes musculares so comuns em pacientes com distrofia muscular de Du-

chenne, decorrentes da fraqueza muscular e da fibrose que acomete o msculo distrfico. A
contrao dos msculos gastroscnmios (lateral, medial), sleo e tibial posterior leva for-
mao do p equinovaro. Com o avano da doena, essas contraturas vo atingindo outros 415
grupos musculares e causando mais deformidades.
A deformidade mais importante e que se desenvolve quase exclusivamente no paciente
que no mais deambula a escoliose. A maioria dos pacientes submetidos correo da
escoliose apresentou melhora da funo pulmonar e da qualidade de vida, fato tambm
revelado pelos pais dos pacientes (TAKASO et al., 2010).
Sintomas respiratrios
Sintomas como fadiga, distrbio do sono (pesadelos, insnia, terror noturno), cefa-
leia matinal, confuso mental ou desorientao, ansiedade, diminuio do apetite, perda
de peso, voz tnue ou dbil e tosse no-efetiva so indicativos de hipoventilao pulmonar,
decorrente do acometimento da musculatura respiratria, ou tambm de compresso da
caixa torcica devido s deformidades da coluna vertebral.
Em pesquisa realizada por Eagle et al., foi analisada a sobrevivncia de pacientes com
DMD a partir da melhoria da expectativa de vida desde 1967 e o impacto da ventilao
noturna domiciliar. Os pacientes foram agrupados de acordo com a dcada da morte e se
estavam ou no em regime de ventilao. Com base nos resultados, concluiu-se que a car-
diomiopatia encurta significantemente a expectativa de vida de 19 anos para uma mdia de
16,9 anos. E que a ventilao noturna tem aumentado a expectativa de vida que saltou de
0% na dcada de 60 aos 25 anos, para 53% desde 1990.

Retardo mental
Zellweger and Niedermeyer (1965 apud ONLINE..., 2011) consideram o retardo men-
tal de grau leve como resultado do efeito pleiotrpico do gene Duchenne.
Bushby et al. (1995) considerou a hiptese de que a natureza da mutao da distrofina
poderia influenciar o desenvolvimento do retardo mental. Foram estudados 74 garotos com
DMD, 185 dos quais tinha um Quociente de Inteligncia abaixo de 70. Os autores no encon-
traram diferena significante de Quociente de Inteligncia entre os pacientes com deleo pro-
moter e aqueles sem; tambm no encontraram uma correlao entre o tamanho da deleo
e a escala de Quociente de Inteligncia (full scale IQ). Concluiu-se que garotos com delees
distais tm maior probabilidade de ter retardo mental do que aqueles com delees proximais.
Um tero dos pacientes com DMD tambm possui retardo mental, provavelmente de-
vido a mutaes na expresso da distrofina e outros produtos cerebrais do gene DMD de
distintos promoters internos. Daoud et al. (2008) usaram abordagens complementares para
explorar o papel do Dp71 na funo neuronal e identificar mecanismos pelos quais a perda de
Dp71 pode prejudicar funes neuronais e cognitivas. Concluram que a expresso de Dp71
em neurnios tem um papel regulador na organizao e funo da sinapse glutamatrgica, o
que fornece um novo mecanismo pelo qual a inativao de Dp71, com a associao de outros
produtos do gene DMD, pode levar a uma aumentada severidade de retardo mental.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
416
A dosagem srica de enzimas musculares como aldolase, dehidrogenase ltica e creati-
nofosfoquinase (CPK) esto elevadas nos pacientes com distrofias musculares progressivas,
devido degenerao e destruio do tecido muscular (CASTRO-GAGO, 1985).
A eletroneuromiografia (estudo da atividade eltrica dos nervos e dos msculos) de-
monstra padro mioptico tpico para as distrofias musculares progressivas (EMERYKE-
-SZAJEWSKA; KOPEC, 2008).

A bipsia muscular pode ser realizada nos casos de diagnstico mais difcil, sendo
dispensvel se o exame por mtodo molecular (pesquisa de delees em gene da distrofina)
comprovar a existncia de deleo e, tambm, pode ser dispensada quando h, na famlia,
casos com quadro clnico semelhante, diagnstico confirmado e padro de herana recessi-
va ligada ao X (AICARDI, 1998; RABIE; JOSSIPHOV; NEVO, 2007).
A pesquisa de delees ou duplicaes no gene da distrofina, por PCR ou anlise Southern
blot, quando disponveis, o melhor exame para confirmar o diagnstico (AICARDI, 1998).
TRATAMENTO
O paciente deve ser orientado a procurar servios de reabilitao fsica para ser sub-
metido a uma abordagem multidisciplinar.

A abordagem multidisciplinar, com foco em medidas preventivas e antecipatrias, e ain-

da a interveno ativa direcionada aos aspectos primrios e secundrios da doena represen-
tam a melhor proposta teraputica. Implementar estratgias que possam alterar, favoravel-
mente, a histria natural da doena e melhorar funo, qualidade de vida e longevidade so
tambm aspectos importantes (BUSHBY et al., 2010).
O tratamento sintomtico, visando a uma melhor qualidade de vida para o paciente
e assistncia aos cuidadores, uma vez que no existe tratamento especfico e efetivo para
esse grupo de enfermidades. Contudo opes de tratamentos alternativos podem retardar a
progresso da doena. Nesse sentido, j foram tentados vrios medicamentos e suplementos
dietticos, como: aminocidos, bloqueadores de canais de clcio, hormnio do crescimento,
inibidores de proteases, vasodilatadores, coenzima Q10, esteroides catablicos e anablicos,
imunossupressores e vitaminas, dentre outros.
Os corticoides representam o grupo de drogas que melhor demonstrou eficcia no
tratamento dos pacientes distrficos e sua introduo deveria acontecer o mais rapidamente
possvel.
Recentes artigos enfatizam que um maior tempo de tratamento com corticoide produz
importantes benefcios sem causar maiores efeitos colaterais, prolonga a deambulao por
2 a 5 anos, reduz a necessidade de cirurgia estabilizadora da coluna, melhora a funo car-
diopulmonar, retarda a necessidade de ventilao nasal no-invasiva e aumenta a sobrevida 417
e qualidade de vida de pacientes com DMD. Bushby (1995), indica o uso de corticoterapia
para todo paciente com DMD.
Prednisona
A prednisona, usada desde 1970, a droga mais amplamente empregada para o trata-
mento de DMD, pois diminui o ritmo de degenerao muscular e, em alguns casos, seu uso
pode prolongar a capacidade de caminhar por dois ou mais anos. H ainda uma melhora
significativa na funo respiratria e melhor preservao funcional do ventrculo esquerdo.
Como mecanismo de ao, a prednisona imunossupressora e anti-inflamatria.
Testes controlados confirmam os efeitos positivos do uso da prednisona. Verifica-se
aumento de fora e massa muscular, embora os nveis da enzima CK permaneam inaltera-
dos, e preservao da funo pulmonar e cardaca. Mas, quando h uma interrupo do seu
uso, parece haver uma rpida perda dos benefcios adquiridos, no importando o tempo de
uso da substncia. Ainda no h um consenso na literatura sobre qual o melhor momento
para se introduzir a corticoterapia, porm ele tem se tornado cada vez mais precoce. Alguns
trabalhos orientam o incio do uso a partir dos trs anos de idade.
A administrao de prednisona tem sido associada a alguma melhora em curto pra-
zo. No entanto, seus efeitos colaterais em potencial constituem uma barreira para a uti-
lizao desse recurso no tratamento da distrofia muscular tipo Duchenne (MENDEL et
al., 1989).

Recomenda-se o uso da prednisona na dose de 0,75mg/kg/dia numa dose tima. Caso
ocorram efeitos colaterais, a dose pode ser reduzida para 0,3mg/kg/dia, mantendo-se ainda
os benefcios do uso da corticoterapia (MOXLEY, 2005).
Geralmente, a interrupo do uso do corticoide decorre de ganho de peso, alteraes
comportamentais, perda da deambulao, levando o paciente ao uso permanente da cadeira
de rodas (MATTHEWS et al., 2010).
Deflazacort
O deflazacort, uma metiloxazolina derivada da prednisolona, tem demonstrado pos-

suir efeitos similares aos da prednisona, com um menor perfil de efeitos colaterais. Campbel
e Jacob (2003) concluram, mediante uma reviso sistemtica, que o deflazacort superior
ao placebo, porm no h evidncias de que seja superior prednisona. A dose recomenda-
da de 0,9 mg/kg/dia, nos pases onde est disponvel (MOXLEY, 2005).
Biggar et al. (2006), estudando garotos com DMD na segunda dcada de vida, aps
longo tempo de uso de deflazacort, e comparando-os com garotos no-tratados, verificaram
que os garotos tratados tinham significantemente melhor funo pulmonar, no necessita-
vam de ventilao noturna, e tinham menos desvio da coluna. Os garotos tratados tinham
menor estatura, mas no tiveram um excessivo ganho de peso, e 22 dos 40 garotos tratados
desenvolveram catarata assintomtica. Fraturas sseas ocorreram igualmente em ambos os
grupos. Concluram que o deflazacort tem um significante impacto sobre a sade, a quali-
418 dade de vida e os custos de cuidados de sade para garotos com DMD e suas famlias, e est
associado com poucos efeitos colaterais.
PREVENO DAS COMPLICAES SECUNDRIAS
Devido ao comprometimento cardaco e pulmonar, o paciente necessita ser acompanha-

do por pneumologista e cardiologista, bem como realizar anualmente imunizao para infec-
es por pneumococos e influenzae. Tambm est indicado o banho de sol, e uma dieta rica
e balanceada em clcio e vitamina D, para melhorar a densidade ssea e reduzir os riscos de
fraturas, alm de controle de peso, para evitar obesidade (DARRAS; KORF; URION, 20008).
A fisioterapia exerce um papel fundamental na melhora da qualidade de vida de pacientes
com distrofia muscular progressiva.
TERAPIA GNICA E ACONSELHAMENTO GENTICO
A terapia gnica tem sido intensivamente estudada, mas ainda no est disponvel na
prtica clnica (AICARDI,1998). fonte de esperana para profissionais que acompanham
pacientes com distrofias musculares progressivas, bem como para os pacientes e seus fami-
liares.

Sendo uma doena de carter recessivo ligado ao X, o risco de recorrncia para os

familiares de 25%. Mulheres portadoras tm 50% de chance de transmitir a mutao do
gene DMD em cada gestao. Filhos que herdam a mutao sero afetados; as filhas que
herdam a mutao sero portadoras e podero ou no desenvolver cardiomiopatia. Ho-
mens com Distrofia Muscular de Duchenne no reproduzem, mas homens com distrofia
muscular de Becker podem ter filhos e transmitir a mutao para suas filhas que sero por-
tadoras (DARRAS; KORF; URION, 2008).
ASPECTOS PSICOSSOCIAIS
Stevens et al. (1996) demonstraram que adolescentes com incapacidades fsicas possuem
boa autoestima, forte relaes familiares e amigos, quando comparados com seus pares sa-
dios. Porm, os adolescentes com incapacidades fsicas participam menos de atividades so-
ciais e tm menos relaes ntimas com seus amigos. Eles tm mais atitudes positivas em
relao escola e aos professores que seus pares sadios, mas sem muitos planos para educao
universitria. A maioria dos adolescentes relata no receber informao sobre controle de
natalidade e doenas sexualmente transmissveis. Os autores concluem que h um nmero
de reas crticas de risco para adolescentes com incapacidades fsicas, para os quais esforos
em promoo de sade deveriam ser direcionados. Tais reas incluem menores nveis de inte- 419
grao, orientao direcionada para o adulto, baixas aspiraes educacionais e pobre conhe-
cimento da sexualidade.
Um estudo chins, com uma abordagem fenomenolgica, realizou entrevistas com
onze mes de pacientes com DMD. Os resultados demonstraram que a experincia de vida
dessas mes foi tipificada pelo tema lutando com a doena racing with illness. Qua-
tro categorias emergiram dos dados das entrevistas: perda de tempo e espao, dor fsica
e psicolgica, prejuzo nas relaes e dificuldades financeiras. Os resultados desse estudo
podem ajudar no entendimento de experincias de mes de crianas com DMD e servem
como importante referncia para que governo, mdicos, educadores e outras organizaes
de suporte forneam a essas mes e seus filhos um maior suporte e assistncia com melhores
cuidados (LEE et al., 2010). Portanto, o aconselhamento educacional, vocacional e social
parte vital do tratamento de pacientes com essa enfermidade (MOXLEY, 2010).
QUALIDADE DE VIDA
Em estudo realizado no Brasil, Gonalves et al. (2008) compararam a qualidade de

vida dos pacientes com diagnstico de DMD, por meio da escala AUQEI sob a perspectiva
dos prprios pacientes e a de seus cuidadores em relao a eles. No houve diferena estatis-
ticamente significante entre as pontuaes obtidas atravs da percepo das crianas e dos
cuidadores. As mes julgam que seus filhos possuem boa qualidade de vida, assim como
eles prprios.

DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER
Para essa doena, importante um diagnstico diferencial com a distrofia muscular de

Duchenne. Ela possui uma incidncia cerca de 10 vezes menor que a distrofia muscular de
Duchenne, ocorrendo um caso a cada 30 mil nascimentos de meninos.
Os sintomas e sinais da Distrofia Muscular tipo Becker so semelhantes aos da DMD,
mas consideravelmente mais leves. O incio de manifestao mais tardio, e evoluo cl-
nica mais lenta.
Os sintomas da distrofia muscular de Becker tm incio entre 5 e 25 anos, com progres-
so gradual da fraqueza muscular, inicialmente na cintura plvica e depois nos msculos
peitorais. A incapacidade para a marcha ocorre 25 anos ou mais aps o incio da doena, e
alguns pacientes conseguem deambular at depois dos 50 anos de idade.
O comprometimento cardaco menos frequente do que no tipo Duchenne, e a defici-
ncia mental est ausente, ou leve quando se manifesta nessa distrofinopatia.
Calcula-se que 15% dos pacientes que recebem inicialmente o diagnstico de DMD
evoluem com acometimento moderado e um modo de distingui-los poderia ser a maior
conservao da musculatura flexora do pescoo e a melhor capacidade vital pulmonar
(DIAMENT; CYPEL, 1996).
NOVAS PESQUISAS MODELOS ANIMAIS
420 Os modelos animais para DMD tm sido extensivamente estudados para melhor en-
tendimento da base molecular da doena e para o desenvolvimento de estratgias terapu-
ticas que possam ser aplicadas em humanos (MEADOWS; FLYNN; KLEIN, 2011).
Rizzuto e outros (2009) estudando ratos distrficos mdx, que representam o modelo
animal para DMD, demonstraram, atravs de seus resultados, que a distrofia muscular no
envolve somente o msculo, mas tambm causa alteraes nas propriedades viscoelsticas
dos tendes, sugerindo um efeito parcrino do msculo esqueltico alterado sob o tecido
tendinoso.
Atravs de imagens de ultrassonografia, pesquisadores canadenses descreveram a pre-
sena de necrose calcificada intramuscular, concluindo que esse novo fator distrfico da
degenerao muscular pode ser til em estudos longitudinais de DMD murine e estudos de
regenerao (AHMAD et al., 2010).
CONSIDERAES FINAIS
Diferentes abordagens teraputicas esto em desenvolvimento para correo do defei-

to gentico a nvel molecular da distrofia muscular de Duchenne modificando a perspec-

tiva de vida para o paciente com essa enfermidade. necessrio garantir um atendimento

multidisciplinar objetivando manter o paciente em condies de se beneficiar com novas
tecnologias, visando a melhoria da qualidade de vida.
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A DESTRUIO DE CANUDOS

(Projeto Canudos)
Canudos no se rendeu. Exemplo nico em toda a Histria, resistiu at o esgotamento completo. Expug-
nada palmo a palmo, na preciso integral do termo, caiu no dia cinco, ao entardecer, quando caram seus lti-
mos defensores; eram quatro apenas: um velho, dois homens feitos e uma criana, na frente dos quais rugiam,
raivosamente, cinco mil soldados!
Euclydes da Cunha, Os Sertes.
[...] s 7:30 h da manh, sendo mandado tocar o 5 Corpo de Polcia da Bahia, avanar, este tomou a
posio que lhe foi indicada retaguarda da Igreja Nova, e reforado depois com o 1 do Estado do Par, fir-
maram esta posio, tendo sido s 11 horas colocada a bandeira da Repblica nas runas da mencionada igreja,
tocando as bandas de msica o hino nacional, seguidas pela marcha de continncia das cornetas, tambores e
clarins, e saudada pelo estampido dos canhes e gritos de entusiasmo que acompanhavam as cargas de baioneta,
e de calorosos vivas Repblica!
Aristides Milton, A Campanha de Canudos.
O extermnio do povo de Canudos havia se completado. O arraial era uma vasta fogueira. Suas ruas esta-
vam tapetadas por milhares de cadveres.
A guerra de Canudos entrou para a Histria como uma pgina de inconcebvel violncia por parte dos
vencedores e como o maior fratricdio da vida brasileira. Uma pgina negra. A tragdia de Canudos merece ser
recordada como uma advertncia que tem como objetivo, entre outros aspectos, a defesa dos direitos humanos.
Prof. Jos Calasans

ENXERTOS SSEOS MAIS UTILIZADOS

EM IMPLANTODONTIA

A demanda crescente da sociedade atual pela reabilitao oral tem sido solucionada de
forma satisfatria, em grande parte dos casos apresentados at hoje, baseando-se na instala-
o dos implantes osseointegrveis, os quais conseguem devolver de forma aceitvel a fun-
o, forma e esttica das unidades dentais perdidas pelas mais diversas causas apresentadas.
No entanto, para se conseguir o xito almejado neste tipo de tratamento, o paciente deve
atender a determinadas caractersticas fisiolgicas, dentre as quais, a quantidade e a quali- 425
dade ssea, que devem ser minuciosamente estudadas antes da realizao do ato cirrgico-
-prottico para que se possa definir, dessa forma, se o mesmo est apto ou no a se submeter
a este tipo de tratamento.
Dentre as adversidades apresentadas na cavidade oral do paciente candidato ao tra-
tamento com implantes osseointegrveis, pode-se citar desde dentes em posicionamento
inadequado, o que de certa forma impossibilita a instalao dos implantes numa posio
prottica ideal, e at mesmo a falta de material orgnico mineralizado (osso) para a anco-
ragem ou suporte destes elementos. A falta deste material orgnico pode se apresentar em
duas dimenses, ou seja, a espessura e a altura dos rebordos alveolares.
Foi visando a solucionar estas adversidades que surgiram os enxertos sseos classifica-
dos em particulados ou aposicionais em bloco. O primeiro tipo empregado para solucio-
nar a perda ssea vertical, condio que se no for solucionada impossibilita a instalao de
implantes mais extensos e, consequentemente, melhor inseridos ou travados na base ssea.
O segundo visa a resolver a questo do volume sseo, uma vez que est relacionado com a
espessura das roscas e a prpria plataforma do implante, o que ajuda de forma significativa
a dissipao das foras oriundas da mastigao. Tais condies e as respectivas solues
podem ser vistas de forma isolada ou coligada, o que dificulta substancialmente a resolubi-
lidade do caso dada possibilidade de associao entre estas duas adversidades decorrentes
do surgimento dos dois stios cirrgicos. Enfim, alm do trauma cirrgico aumentar de
forma substancial, o elemento mais importante est relacionado ao aumento expressivo do
biomaterial empregado neste procedimento.

Frente a estes desafios, crescem cada vez mais, os estudos voltados para o desenvolvi-
mento e melhoria dos biomateriais sintticos que visam a somar-se, agregar-se ou at mes-
mo substituir os biomateriais biolgicos (osso autgeno) que tm por finalidade propiciar a
acomodao dos implantes na base ssea remanescente. Logo, pode-se afirmar que a utili-
zao destes materiais diminui de forma substantiva o trauma cirrgico, a morbidade ps-
-cirrgica e as limitaes decorrentes das parcas quantidades destes materiais em grande
parte dos pacientes submetidos a estes procedimentos, o que dificulta de forma significativa
a realizao das reabilitaes orais.
Com base nesta realidade, constata-se uma ampla variedade de biomateriais dispo-
nveis no mercado, podendo os mesmos ser de origem sinttica ou orgnica, possuindo,
em consequncia, as mais distintas caractersticas e empregabilidade. O material de origem
orgnica classificado como padro ouro pela maioria dos autores o osso autgeno. Sendo
retirado do prprio paciente, este material consagrado no meio cientfico devido s suas
excelentes propriedades, muito embora possua diversos inconvenientes para o paciente, tais
como a abertura de um segundo stio cirrgico e o aumento do tempo operatrio.
Como alternativas bem aceitveis, podem ser citados o osso homlogo, obtido em
bancos de ossos. Caracterizado por possuir excepcional biocompatibilidade com o leito
receptor, este biomaterial enfrenta grande resistncia por parte dos prprios pacientes.
Existem, ainda, os materiais hetergenos, como, por exemplo, a hidroxiapatita de origem
bovina, material particulado, que enfrenta como principal dificuldade de aceitao junto
classe odontolgica sua utilizao de forma isolada, ou seja, necessita, ainda de acordo com
426 a literatura, estar associada a biomateriais de origem autgena (osso autgeno) para assegu-
rar um bom ganho de volume e uma boa aceitao por parte do organismo.
A INDICAO DE ENXERTOS SSEOS EM IMPLANTODONTIA
Na Odontologia atual, relevante parcela das reabilitaes orais consegue ser solucio-
nada a partir da utilizao dos implantes osseointegrveis, alternativas que conseguem de-
volver a forma, funo e esttica das unidades dentais de maneira satisfatria. No entanto,
para este tipo de tratamento reabilitador cirrgico-prottico exigida uma determinada
quantidade de material orgnico, ou seja, osso, estrutura biolgica que tem a nobre funo
de suportar, ou ancorar de forma aceitvel tais dispositivos, para que possa haver absoro e
tolerncia dos impactos oriundos da mastigao, conforme registram Araujo Filho (2001),
Dalapicula et al. (2006), Tristo (2007) e Gonalves (2008). Segundo Artzi, Tal e Dayan
(2000) e Ferreira et al. (2007), os implantes dentais podem ser utilizados com grande previ-
sibilidade desde que no seja detectada a presena de defeitos sseos nos rebordos alveola-
res. Tais condies tm se configurado num grande obstculo para as reabilitaes de car-
ter esttico e funcional dos pacientes edntulos, visto que para se obter uma regenerao do
osso alveolar reabsorvido se torna necessrio o ganho de altura e largura para acomodar os

implantes de dimenses apropriadas, com uma angulao axial que permita a confeco da

prtese de forma apropriada (DALAPICULA et al., 2006; SCARANO et al., 2006).
Ao se pensar no material necessrio para se obter uma boa implantao destas estru-
turas tem de se atentar, basicamente, em duas dimenses, ou seja: a altura, o que de certa
forma ir determinar o comprimento dos implantes a ser utilizados, e a espessura, condio
que determinar o tamanho das espiras dos mesmos e, consequentemente, sua plataforma.
Estas questes passam a ser de fundamental importncia, uma vez que quanto maior o
comprimento do implante, melhor ser a sua insero no meio sseo, aumentando, portan-
to, sua reteno nos maxilares. Por outro lado, quanto mais larga for a espessura das roscas,
por conseguinte da plataforma do implante, melhor ser a distribuio e a disperso das
cargas oclusais advindas da mastigao, uma vez que se torna aumentada a rea de contato
entre o implante e a superfcie ssea, assemelhando-se, assim, s distribuies de cargas
que ocorrem nas unidades dentais. Portanto, quanto maior o comprimento, a largura e a
plataforma do implante, melhor sero a reteno e a distribuio de cargas junto aos ossos
dos maxilares, e melhor ser a recuperao da funo perdida, de acordo com Benke, Olha
e Molher (2001), Hallman, Sennerby e Lundgren (2002), Hassani, Khojasteh e Shamsabad
(2005), Dalapicula e colaboradores (2006), Scarano e colaboradores (2006), Arti e Dayan
(2007), Gonalves (2008) e Gonalves e colaboradores (2008).
No entanto, devido a determinadas situaes excepcionais que ocorrem com relativa 427
frequncia na cavidade oral, como o caso das periodontites, perdas de unidades dentais,
extraes traumticas, cistos, tumores ou traumas, nem sempre o cirurgio-dentista encontra
as condies mais favorveis realizao de tratamentos reabilitadores baseados na instalao
de implantes dentais, conforme destacam Lindhe, Karring e Long (1999), Zerbo e colabora-
dores (2004), Conz, Granjeiro e Soares (2005) e Scarano e colaboradores (2006). Podem ser
encontrados, ainda, desde a ocorrncia de dentes em posies inadequadas, o que dificultaria
a instalao dos implantes e das prteses dentais implanto-suportadas em posies favorveis,
at mesmo a perda generalizada de material orgnico osso nas duas dimenses citadas,
anteriormente, uma vez que a permanncia desta estrutura mineralizada est diretamente
ligada presena e manuteno das unidades dentais na cavidade oral em condies adequa-
das de sade, mais precisamente, as foras transmitidas pelo ligamento periodontal a estas
bases sseas. Sendo assim, a grande maioria dos pacientes que apresenta perda generalizada
das unidades dentais num determinado perodo de tempo, tambm apresenta perda ssea
generalizada, condio esta que agravada com o avanar do tempo (LINDHE; KARRING;
LONG, 1999; STACCHI et al., 2008; CONTAR et al., 2009; BUSER, 2010).
Tais condies podem ser resolvidas atravs de procedimentos cirrgicos conhecidos
como enxertos sseos. Estes podem recuperar desde a espessura ssea, atravs dos enxertos
sseos em bloco ou aposicionais, ou at mesmo a altura, atravs de procedimentos conhe-
cidos como levantamentos do assoalho do seio maxilar, atravs da introduo de osso par-
ticulado ou biomateriais na cavidade do prprio seio maxilar. Os enxertos que permitem
ao cirurgio-dentista realizar o levantamento do assoalho do seio maxilar com o intuito

de ganhar altura so indicados em casos em que ocorre inadequada quantidade ssea na
regio da maxila posterior. Segundo relatos da literatura cientfica especializada, possuem
comprovada eficcia e previsibilidade se realizados com a utilizao de osso autgeno ou
com a ajuda de substitutos sseos para restaurar uma quantidade suficiente de osso alve-
olar (OESCH; HORST, 2001; SPIEKMANN et al., 2001; WENZ; INDOVINA; MICHAEL,
2002). Alm destes aspectos, autores como Tristo (2007) e Gonalves (2008) chamam a
ateno para uma relevante caracterstica do osso maxilar posterior regio na qual se
encontra o seio maxilar. Este possui pobre densidade ssea, visto que a mesma reabsor-
ve, rapidamente, com a idade, podendo ser considerada esta regio como sendo a menos
densa quando comparada a outras reas dos maxilares. No se deve perder de vista que
de fundamental importncia chamar a ateno de que o sucesso dos implantes dentrios
depende diretamente do tipo de interface obtida entre o biomaterial e o osso alveolar, sendo
que a referida interface deve permitir efetiva e homeosttica transmisso de foras oclusais
(GONALVES, 2008).
Esta condio encontrada devido pneumatizao do seio maxilar, ou seja, uma
reabsoro ssea vertical acarretada pela ausncia dentria, mais especificamente das razes
dentrias das unidades posteriores, uma vez que estas se encontram inseridas no seio ma-
xilar, acompanhadas de uma expanso da membrana sinusal e conseqente aumento desta
cavidade que destinada, do ponto de vista fisiolgico, ao aquecimento e limpeza do ar ins-
pirado no processo de respirao segundo registram Cruz, Sallum e Toledo (2007); Baptista
et al. (2009); Contar et al. (2009); Buser (2010).
428 O preenchimento desta cavidade pode ser feito com os mais diversos materiais, das
mais diferentes origens, sejam elas orgnicas ou inorgnicas, laboratoriais ou no, sendo
que de acordo Dalapicula et al. (2006), todos iro provocar em menor ou maior grau, uma
resposta imunolgica do receptor, contudo, os resultados devem ser previsveis e as sequelas
ps-operatrias devem ser mnimas. Segundo a literatura cientfica, os biomateriais podem
ser definidos como sendo uma substncia ou a combinao de duas ou mais substncias,
farmacologicamente inertes, de natureza sinttica ou natural, que so utilizados para me-

lhorar, aumentar ou substituir parcial ou integralmente tecidos e rgos, como bem defi-
nem Conz, Granjeiro e Soares (2005); Legeros (2002). Logo, os substitutos sseos ideais
devem manter a estabilidade mecnica e o volume tecidual durante as fases iniciais da ci-
catrizao e, posteriormente, substitudos por osso novo atravs da atividade osteoclstica,
seguida pela deposio de matriz osteide mediada por osteoblastos e pela mineralizao
(NOVAES, 2004).
CLASSIFICAO DOS ENXERTOS QUANTO ORIGEM
Estes materiais podem ser classificados de acordo com a origem, as caractersticas ou

o comportamento fisiolgico e quanto ao seu mecanismo de ao, ou seja, o papel que pos-

suem junto aos tecidos biolgicos, seja formando, conduzindo ou at mesmo induzindo a

formao de um novo tecido sseo.
AUTGENOS
Os materiais autgenos so aqueles obtidos nica e exclusivamente do prprio indi-

vduo, sendo que os tecidos podem ser oriundos de stios doadores intra ou extra bucais.
Estes biomateriais so considerados como o padro ouro, uma vez que no sofrem nenhum
tipo de rejeio por parte do sitio receptor, nem muito menos processos de adequao, ou
processamento, antes de serem utilizados no ato cirrgico (CRUZ; SALLUM; TOLEDO,
2007; BAPTISTA et al., 2009; CONTAR et al., 2009; BUSER, 2010).
HOMGENOS OU ALOENXERTOS
Os enxertos homgenos ou aloenxertos so tecidos advindos de doadores da mesma

espcie, classificados que so como doadores de rgos e tecidos. Tais materiais so encon-
trados nos bancos de ossos humanos ou bancos de tecidos msculo-esquelticos, os quais
so submetidos a processos de congelamento e desidratao, ou desmineralizao, conge-
lamento e desidratao, a depender da tcnica adotada pela respectiva instituio (DALA- 429
PICULA et al., 2006; GONALVES, 2008; BAPTISTA et al., 2009; CONTAR et al., 2009).
XENGENOS OU ENXERTOS HETERGENOS
Os enxertos hetergenos ou xengenos so materiais provenientes de doadores de es-

pcies diferentes, como o caso dos enxertos que tm origem na espcie bovina. Este tipo
de enxerto sofre o mesmo processamento dos enxertos autgenos os quais, segundo os
relatos da literatura cientfica especializada com destaque para Spiekermann et al. (2000);
Wenz, Oesch e Horst (2001); Gngrms e Yavuz (2002) e Iturriaga e Ruiz (2004) no so
considerados como de primeira escolha ou de utilizao isolada, visto que alm de advirem
de espcies diferentes, ainda passam por processos de adequao, o que leva perda de
determinadas caractersticas que so exclusivas de tecidos vivos.
ALOPLSTICO
Os materiais considerados como aloplsticos possuem origem sinttica, ou seja, so

fabricados em laboratrios e so utilizados para implantao, preenchimento ou delimi-
tao de contornos nos tecidos vivos. So incorporados nesta classe, as biocermicas, os
polmeros/ hidroxiapatita, o trifosfato de clcio e os vidros bioativos, conforme descrevem
Uchida e colaboradores (1998); Sicca e colaboradores (2000); THorwarth e colaboradores
(2005) e Scarano e colaboradores (2006).

CLASSIFICAO QUANTO AO MECANISMO DE AO
OSTEOINDUTORES
Os biomateriais so classificados como osteoindutores quando possuem a capacidade

de atrair clulas mesenquimais dos tecidos circunvizinhos, ou seja, clulas indiferenciadas as
quais mais tarde iro sofrer diferenciao transformando-se em osteoblastos e osteoclastos.
Este fenmeno gera, consequentemente, um novo osso para o leito receptor graas presena
de protenas sseas morfogenticas (BMP) entre seus componentes, segundo Lindhe, Karring
e Long (1999); Murray, Granner e Rodwell (2007). Logo, pode-se afirmar que o processo de
osteoinduo determinar o crescimento tridimensional dos vasos capilares, tecidos perivas-
culares e das clulas osteoprogenitoras.
OSTEOCONDUTORES
includo na classificao de osteocondutor todo biomaterial que serve como

arcabouo para a sustentao de uma estrutura na qual iro proliferar os vasos sanguneos
que transportaro os componentes necessrios para a neoformao ssea (GATTI et al., 2002;
CONTAR et al., 2009). Buser (2010), ao concordar com esta afirmativa, assegura que os bio-
materiais osteocondutores so utilizados como uma matriz que tem a funo de infraestru-
tura uma vez que servem de gabarito, portanto, de uma base slida para a deposio ssea.
430
OSTEOGNICOS
O material para ser denominado osteognico j deve possuir clulas viveis osteo-
blastos ou precursores osteoblsticos em sua composio, transferidas dentro da matriz
ssea, o que resulta, portanto, no crescimento de novo osso (GATTI et al., 2002). Autores
como Narang e Chava (2000) afirmam que a osteognese s ocorrer quando as clulas
sobreviventes do enxerto transplantado participarem de forma ativa do reparo sseo, visto
que apenas estas possuem a capacidade de formar diretamente o novo osso, alm de par-
ticiparem de forma direta do recrutamento das novas clulas mesenquimais que partici-
paro do reparo sseo. Da, poder-se concluir que o nico biomaterial que apresenta esta
caracterstica o enxerto autgeno conforme afirmam Junqueira e Carneiro (1999); Lindhe,
Karringe e Long (1999); Misch (2000); Gatti et al. (2002) e Novaes (2004).
OSTEOPROMOTORES
Os biomateriais classificados como osteopromotores so caracterizados pelo uso de

meios fsicos que tm a finalidade de promover o isolamento anatmico de uma determina-
da rea, permitindo, assim, a seleo e a proliferao de um grupo de clulas predominan-

temente osteoblastos a partir do leito receptor e impedindo, simultaneamente, a ao de

fatores concorrentes inibitrios ao processo de regenerao, segundo Novaes (2004); Cruz;
Sallum e Toledo (2007).
CLASSIFICAO QUANTO A FORMA PELA QUAL OS

BIOMATERIAIS INTERAGEM COM OS TECIDOS ADJACENTES
BIOTOLERVEIS
Pela prpria definio, os materiais de enxertia biotolerveis no devem estabelecer uma

osseointegrao verdadeira levando, ento, formao de uma cpsula fibrosa, geralmente del-
gada, acelular e contnua. A formao de tecido fibroso interpretada como uma resposta do
tecido ao biomaterial que estimula as clulas adjacentes a sintetizar, secretar e manter um tecido
conjuntivo na interface (BAUER; MUSCHLER, 2000; GNGRMS; YAVUZ, 2002).
BIOINERTES
Ao contrrio da classificao citada anteriormente, os materiais bioinertes devem es-

tabelecer contato direto com o tecido sseo circundante sem que haja a formao de tecidos 431
fibrosos na interface entre estas estruturas (ZERBO et al., 2004; DALAPICULA et al., 2006).
BIOATIVOS
Os materiais bioativos, a exemplo das cermicas de fosfato de clcio e os vidros bioativos,

no s devem estabelecer osseointegrao direta, como devem, tambm, interagir com os te-
cidos vizinhos de forma a estimular a proliferao de clulas, a sntese de produtos especficos
e a prpria adeso celular (BAUER; MUSCHLER, 2000; SPIEKERMANN et al., 2000).
PROPRIEDADES FSICAS E QUMICAS
Alm das mencionadas classificaes, pode-se afirmar, ainda, que os biomateriais pos-
suem determinadas propriedades que devem ser levadas em conta antes de sua escolha, ou
seja, so as chamadas propriedades fsicas e qumicas, as quais so responsveis pela integra-
o destes materiais ao tecido vivo.
PROPRIEDADES FSICAS
So trs as propriedades fsicas desses produtos: a rea de superfcie ou formato (bloco, part-
cula), a porosidade (denso, macro ou microporoso) e a cristalinidade (cristalino ou amorfo).

rea de superfcie ou formato das partculas
A variao do tamanho e o formato das partculas um importante fator que deve ser
considerado, uma vez que afeta diretamente o tamanho da rea da superfcie disponvel
para reagir com as clulas e o fluido biolgico, alm de influenciar francamente no grau da
resposta inflamatria. Logo, quanto maior for o tamanho das partculas, maior ser o tempo
de reabsoro, enquanto que quanto maiores forem as irregularidades destas, mais exacer-
bada ser a resposta inflamatria, de acordo com Misch (2000).
Porosidade
No que diz respeito porosidade, quanto maior for a mesma, menor ser a resistncia
mecnica do material. Sendo assim, poros com dimenses intermedirias 100 m so
indicados, o que favorece o crescimento do tecido sseo atravs do biomaterial fazendo
com que haja um bom entrelaamento do tecido a ser formado junto ao material enxertado
(KAWASHI et al., 2000). Estabelece-se, portanto, um bom suprimento sanguneo na rea
devido ao desenvolvimento de um sistema de vasos capilares entremeados ao material.
Cristalinidade
Quanto cristalinidade, pode-se dizer que o biomaterial apresenta esta propriedade

quando o mesmo possui uma organizao atmica bem definida, ao contrrio de um mate-
rial amorfo que apresenta o formato de cristal irregular. A cristalinidade uma propriedade
432 que altera o ndice de dissoluo do biomaterial sendo diretamente dependente da tempe-
ratura de sintetizao do mesmo. Logo, com o aumento da temperatura, mais perfeita ser
a forma do cristal e, consequentemente, menor ser o grau de degradao do mesmo. De
forma inversa, quanto menor for o grau de cristalinidade, mais rpida ser sua degradao
e reabsoro (LEGEROS, 1998; MISCH, 2000; CONZ; GRANJEIRO; SOARES, 2005).
PROPRIEDADES QUMICAS
J as propriedades qumicas esto ligadas aos seguintes fatores: razo molar, ou seja, a pro-
poro de clcio e fsforo (clcio/ fosfato); composio qumica; grau de impureza elementar
e substituio inica na estrutura atmica. Estas propriedades somadas ao ambiente mecnico
influenciam o ndice de dissoluo do material, assim como na definio para a indicao ou
restrio da sua aplicao clnica (BURG; PARTER; KELLAN, 2000; MISCH, 2000).
ENXERTOS AUTGENOS
Dentre os materiais biolgicos, os enxertos de origem autgena so os que apresentam

melhor previsibilidade por possurem as propriedades osteoindutora, osteocondutora e os-

teognica, ou seja, conseguem atrair clulas mesenquimais indiferenciadas que por sua vez,

sofrem diferenciao em osteoblastos e produzem um novo osso, servindo como arcabouo
para a sustentao da nova estrutura e a penetrao de novos vasos sanguneos com a con-
sequente chegada de novas clulas, alm de j chegar ao leito receptor com clulas sseas
vivas (osteoblastos). Esta possibilidade favorece a osseointegrao entre a rea receptora e
o material de enxertia, respectivamente, congregando, assim, trs das quatro propriedades
relacionadas quanto ao mecanismo de ao (LINDHE; KARRING; LONG, 1999; GATTI et
al., 2002; MURRAY; GRANNER; RODWELL, 2007).
Segundo Dalapicula et al. (2006), o enxerto de origem autgena o biomaterial mais
adequado para se alcanar resultados mais satisfatrios, visto que a integrao do mesmo
aos tecidos vizinhos e sua capacidade de osteognese tm demonstrado ser superior a diver-
sos outros materiais utilizados com a mesma finalidade.
Ao se tratar de materiais autgenos, deve-se entender que estes so tecidos mine-
ralizados derivados, nica e exclusivamente, dos prprios pacientes a serem submetidos
aos procedimentos cirrgicos em Implantodontia. Sendo assim, retirada uma deter-
minada quantidade de osso de regies especficas do prprio paciente, como o caso
do ramo mandibular, mento, tbia, costela, tuberosidade, palato ou calvria. Em situa-
es de reconstrues maxilares de maiores propores, uma vez que estas exigem maior
quantidade de material, o paciente pode ser submetido aos procedimentos de implante 433
em hospital, sendo utilizada como rea doadora a crista ilaca seguindo-se da deposio
ssea na cavidade que receber o enxerto (GNGRMS; YAVUZ, 2002; HALLMAN;
SENNERBY; LUNDGREN, 2002; ITURRIAGA; RUIZ, 2004; HASSANI; KHOJASTEH;
SHAMSABAD, 2005).
De acordo com a comunidade acadmica, este tipo de enxerto tido como padro
ouro, da porque, sempre que for possvel deve-se adot-lo. Esta opo encontra respaldo
no fato do material obtido apresentar-se rico em clulas (osteoblastos e ostecitos) e em
substncia orgnica ainda hidratada colgeno o que pode favorecer, sobremaneira, a os-
seointegrao entre o leito receptor e o material inserido. Segundo Figueiredo et al. (2004),
do ponto de vista da aceitao biolgica, os enxertos autgenos podem ser considerados os
melhores e mais indicados, visto que este biomaterial promove uma osteognese precoce
e demonstra uma formao ssea de melhor qualidade, mais volumosa e exuberante, de-
monstrando assim maior capacidade osteoindutora.
Constata-se, ainda, que o osso autgeno o material de enxertia mais efetivo, pois
demonstra uma maior capacidade em promover osteognese e tima habilidade em ser in-
corporado ao corpo sem sequelas imunolgicas (MERKX; MALTHA; STOELINGA, 2003;
ZERBO et al., 2004; THORWARTH et al., 2005; SCARANO et al., 2006).
Em 2006, estudos realizados por Schlegel et al. tiveram como objetivo avaliar a qua-
lidade do material extrado em tempos diferentes, sendo o primeiro referente realizao
da cirurgia de enxerto sseo e o segundo alusivo instalao dos implantes dentrios. Em
ambos os estgios foi coletada uma determinada quantidade de material mineralizado

(osso) com a finalidade de avaliar, histologicamente, a qualidade ssea, visando a deter-
minar a melhor rea doadora para tais tipos de procedimento. Os autores constataram
um maior grau de mineralizao dos enxertos provenientes da regio de mento, apesar
da reduo de aproximadamente 1/3 no grau de mineralizao posterior quando compa-
rado sua mineralizao inicial. Prosseguindo em suas investigaes histolgicas, estes
pesquisadores chamaram a ateno para a diferena entre os ossos retirados da regio
anterior e da posterior da crista ilaca, atribuindo esta peculiaridade s condies fisiol-
gicas s quais estas diferentes regies doadoras so expostas. Sendo assim, as avaliaes
histolgicas revelaram que a regio posterior apresentou uma maior quantidade de osso
esponjoso possuindo, portanto, maior propriedade osteoindutiva, visto que o teor celular
do osso esponjoso (osteoblastos) maior quando comparado ao osso cortical. Destaca-se
o fato destas clulas possurem alta atividade metablica e desempenharem, justamente,
a funo de neo-formao ssea, o que facilita, sobremaneira, a osseointegrao (KA-
TCHBURIAN; ARANA, 2004). J o material retirado da regio anterior apresentou uma
maior quantidade de osso cortical demonstrando, assim, menor propriedade osteoindu-
tiva quando comparado ao material citado anteriormente, uma vez que muito denso e,
consequentemente, menos vascularizado.
O osso cortical apresenta um nmero relativamente reduzido de clulas sseas me-
tabolicamente ativas (osteoblastos), sendo observadas maiores quantidades de ostecitos,
clulas que apresentam atividade metablica reduzida, visto que se encontram enclausura-
das na matriz ssea densamente mineralizada e tm como nica funo a manuteno da
434 homeostase ssea. Provavelmente, esta a razo pela qual o enxerto da regio posterior te-
nha expressado um grau de mineralizao 5% maior em todo o curso da referida pesquisa,
conforme inferem os autores.
Ao pensar na realizao deste procedimento, o cirurgio-dentista tambm deve levar
em conta dois fatores de extrema relevncia: a quantidade de biomaterial necessria para
preencher a cavidade do seio maxilar e o volume sseo que cada rea doadora a ser utilizada
poder fornecer. Tendo em considerao as variaes anatmicas peculiares a cada indiv-

duo e, consequentemente, a rea inerente aos mais diversos seios maxilares, estas cavidades
necessitam de um volume mdio aproximado de 4,73 cm3 para levantamentos de 15 mm
e 7,37 cm3 ou mais, ainda, em se tratando de levantamentos de 20 mm (UCHIDA et al.,
1998). Quanto ao volume sseo a ser obtido da rea doadora, Sicca et al. (2000) relatam que
o palato pode fornecer um volume sseo mdio entre 2 a 2,4 cm3 e o ramo mandibular de
2,36 cm3. A snfise ou mento a rea da qual se consegue a doao de maior quantidade de
material, ou seja, um volume mdio equivalente a 4,7 cm3.
Contudo, o maior inconveniente associado a este tipo de enxerto relacionado ao
significativo desconforto relatado pelos pacientes submetidos a este tipo de procedimento,
em particular na rea doadora, uma vez que esta rea ocorre considervel trauma cirrgico
com formao de expressivo edema. Em se tratando da crista ilaca enquanto rea doadora,
a literatura cientfica registra que os pacientes submetidos a esta natureza de procedimento

relatam dificuldades, at mesmo, de locomoo. Tem-se de levar em conta, ainda, que o

tempo cirrgico aumenta, sobremaneira, uma vez que se intervm abrindo dois leitos cirr-
gicos, ou seja, a rea doadora e a rea receptora.
Frente a tudo isso possvel se afirmar que a aplicao de enxertos autgenos est
restrita a cada caso em particular. Todas as variveis devem ser minuciosamente estudadas
durante a fase de planejamento dos atos cirrgicos a serem desencadeados, dentre as quais
o volume sseo desejado, o que determinado de acordo com o tamanho do defeito detec-
tado, e volume sseo que a rea doadora pode oferecer, assim como o estado fsico geral do
paciente, uma vez que pacientes muito idosos ou com problemas sistmicos no devem ser
submetidos a este tipo de procedimento. Esta contra-indicao se deve ao elevado tempo
cirrgico e ao trauma que certamente advm, alm da prpria qualidade do osso a ser ob-
tido da rea doadora, visto que caso a estrutura ssea seja reconhecidamente fragilizada,
o prognstico cirrgico se mostrar desfavorvel. Alm dos fatores supracitados soma-se,
ainda, o alto custo dos procedimentos realizados em ambientes hospitalares o que onera,
consideravelmente, os encargos financeiros destas cirurgias.
ENXERTOS HOMLOGOS
Devido alta demanda da sociedade e as queixas recorrentes dos pacientes que so 435
submetidos aos enxertos autgenos, cuja tcnica implica na abertura de dois stios cirr-
gicos, um correspondente ao leito receptor e o segundo ao leito doador, que surgiram os
enxertos homlogos. Esta alternativa vivel, visto que o tempo e o trauma cirrgico so
diminudos de forma substancial, tornando o tratamento bem mais tolervel aos pacientes
que se submetem a este tipo de procedimento. Pode-se afirmar que os enxertos homlogos
logo que surgiram foram considerados como sendo uma opo vivel por possurem boa
capacidade osteocondutora e vasta disponibilidade, muito embora possuam relativas des-
vantagens na sua aplicabilidade, entre as quais, pouca osteogenicidade, baixa osteoinduo,
maior taxa de reabsoro, menor capacidade de incorporao ao hospedeiro, potencial de
gerar respostas imunolgicas no receptor e risco de transmisso de doenas. Todavia, ou-
tros substitutos biolgicos e sintticos no demonstraram caractersticas superiores, da o
porque da sua escolha ter aumentado nos ltimos anos (HOOTER et al., 1996; ROSS; CA-
MISA JUNIOR; MICHELIN, 2000; GRANJEIRO et al., 2009).
Estes enxertos utilizam material derivado dos chamados bancos de ossos, existentes
devido disponibilidade de indivduos doadores de rgos e tecidos. Em meio a todos os
tecidos e rgos retirados do cadver para utilizao em transplantes e outros procedimen-
tos cirrgicos, o tecido sseo requisitado pela Odontologia que lana mo deste benefcio
para minimizar os problemas relatados anteriormente. H que se destacar o fato do tecido
retirado do doador passar por determinados procedimentos estabelecidos pela ANVISA
(AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 2011) com o objetivo de tratar

este material, eliminar os microorganismos que poderiam servir como agentes transmisso-
res de determinadas patologias, como o caso da hepatite, assim como os resduos de DNA
ou RNA que se permanecessem, poderiam gerar reaes adversas nos pacientes receptores.
Segundo relatos da literatura, o primeiro uso cirrgico de enxertos sseos homlogos
data de 1881, contudo, apenas nas duas ltimas dcadas que este tipo de procedimento
estabeleceu-se de forma significativa no mbito internacional. No Brasil, especificamente,
os transplantes homlogos s foram regulamentados pelo Ministrio da Sade a partir de
2002, atravs da Portaria N. 1.686 GM, de 20 de setembro de 2002, que definiu rigorosos
critrios de captao, seleo, tratamento e distribuio destes tecidos (GRANJEIRO et al.,
2009).
A partir de 29 de dezembro de 2006, a ANVISA publicou a RDC 220/2006 (2007),
Resoluo que define competncias, normas gerais e especficas para o funcionamento
dos Bancos de Tecidos Musculoesquelticos (BTME) e os Bancos de Pele (BP). As novas
regras visam a garantir que os tecidos sejam disponibilizados dentro de padres tcnicos
de qualidade, sem risco de transmisso de doenas. Com a publicao da mencionada
Resoluo, a ANVISA objetivou garantir que tecidos musculoesquelticos (como ossos,
cartilagens e tendes), tecidos cutneos e seus derivados a serem usados em procedi-
mentos teraputicos em humanos sejam triados, retirados, avaliados, processados, ar-
mazenados, transportados e disponibilizados dentro de padres tcnicos e de qualidade
(ANVISA, 2007).
Esta norma engloba desde as questes relacionadas s instalaes fsicas, equipe tcni-
436 ca, materiais e equipamentos essenciais, critrios para triagem clnica dos doadores, contro-
le de qualidade, descarte, entre outras normas que abrangem, inclusive, a diviso de respon-
sabilidade por estes tecidos. A qualidade dos mesmos disponibilizados para distribuio
de responsabilidade do banco que vier a fornecer o material, enquanto que a responsabili-
dade da utilizao final do tecido do profissional que efetuar o procedimento teraputico
ou do pesquisador (AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 2011).
A triagem clnica, laboratorial e sorolgica realizada com todos os doadores de

tecidos, no intuito de minimizar eventuais infeces. So tidos como critrios de excluso
situaes de contaminao por substncias txicas nos ltimos doze (12) meses; uso de
drogas injetveis ilcitas nos ltimos doze (12) meses; homens e ou mulheres que tenham
tido mltiplos parceiros sexuais; pessoas que se submeteram a dilise ou parceiro(a)s
sexuais dialisados; casos de neoplasias malignas com potencial de metstase; pacientes
infectados pelo vrus HIV ou que apresentam enfermidades neurolgicas degenerativas e
debilitantes; tuberculose ativa; doenas sexualmente transmissveis; queimaduras exten-
sas; malria; doenas de etiologia desconhecida; tratamentos realizados com hormnio
de crescimento (GH); transplante de rgos e tecidos em prazo inferior a doze (12) me-
ses, exceto o transplante de dura-mter, crnea ou esclera que excluem definitivamente
a doao destes elementos; tratamento com radioterapia ou quimioterapia, exceto para o
tratamento de patologias benignas (ex: quelide e acne); morte de causa desconhecida;

infeco bacteriana sistmica ou fngica sistmica diagnosticadas no curso da internao

hospitalar; pessoas com histria de transfuso de hemocomponentes ou hemoderivados
em prazo inferior a doze (12) meses da doao e seus parceiros sexuais, tambm, nos
ltimos 12 (doze) meses; doenas auto-imunes; insuficincia renal crnica dentre outras
situaes clnicas (ANVISA, 2011).
Atualmente, pode-se afirmar, portanto, que os exames de deteco das condies ci-
tadas anteriormente, so extremamente objetivos e que os protocolos de seleo destes do-
adores so expressivamente rgidos, o que de certa forma reduz, drasticamente, a possibili-
dade de transmisso de doenas (ANVISA, 2011).
Com todas estas condies atendidas, a retirada dos tecidos somente pode ser realiza-
da at doze (12) horas aps a interrupo da circulao sangunea sendo mantido o cadver
em temperatura ambiente, ou at vinte e quatro (24) horas se o cadver for refrigerado a 4C
2C dentro de 06 (seis) horas aps a interrupo da circulao sangunea. Aps a retirada
do tecido, tcnicas de esterilizao complementar por mtodos fsicos radioesterilizao
e calor mido so empregados, como o caso da autoclavagem.
Em estudo denominado Banco de osso: um mtodo simplificado Stefani, Oliveira
e Fernandez (1989) concluram que o emprego de enxertos sseos homlogos congelados
tm em sua aplicao um mtodo seguro, eficiente e de baixo custo, salientando, ainda, a
viabilidade destes em locais desprovidos de maiores recursos. 437
Ao ser submetido aos procedimentos de esterilizao fsica, como o caso da autocla-
vagem, o material orgnico que integra a composio deste tecido, mais particularmente as
protenas com destaque o colgeno so desnaturadas, resultando, apenas, na permanncia
da frao inorgnica do tecido, ou seja, os minerais. Permanece, assim, apenas o arcabouo
que servir para o alojamento de novas clulas e vasos sanguneos, o que assegura a condu-
o e, por conseguinte, a acelerao da neoformao ssea. Resulta, da, o ganho de volu-
me sseo, conforme estabelece a propriedade osteocondutora (CARVALHO; BATALHA;
ANDREUCCI, 1996; ARTZI; NEMCOVSKY; DAYAN, 2002; DEL VALE et al., 2006; RO-
CHA; ROCHA; MORAES, 2006).
Baptista et al. (2009) afirmam que os enxertos sseos no necessitam da presena de
clulas viveis para a sua utilizao. Reafirmam que o procedimento de criopreservao
um mtodo til para o armazenamento dos aloenxertos nos bancos de tecidos msculo-
-esquelticos, no inviabilizando sua utilizao em cirurgias futuras das mais diversas natu-
rezas, dentre as quais as odontolgicas.
Contudo, ao ser submetido a tais procedimentos, diversos pesquisadores asseveram
que o tecido sseo sofre relativas alteraes, vindo a modificar em determinado grau as pro-
priedades deste material, podendo vir a interferir na osseointegrao entre o leito receptor e
o material enxertado. Autores mais radicais, a exemplo Del Vale et al. (2006), afirmam no
haver real osseointegrao. Alm destas ressalvas, a literatura cientfica relata, ainda, que o
processamento imposto a estes tecidos nos centros de doao considerado em expressiva
parcela dos casos, deficiente ao ponto de ser encontrados resduos de DNA e RNA, o que

pode realmente favorecer a proliferao das condies indesejveis citadas anteriormente,
de acordo com as concluses de Del Vale et al. (2006); Rocha, Rocha e Moraes (2006); Mis-
ch, 2000.
Del Vale et al. (2006) afirmam que mesmo objetivando a diminuio dos sintomas trans
e, principalmente, ps-operatrios da enxertia autgena, os mesmos apresentam riscos como
a transmisso de doenas, reaes imunolgicas e infeces. Alm disso, chamam a ateno
para o padro de remodelao ssea entre os enxertos supracitados, visto que a principal di-
ferena atribuda ao tempo de ossointegrao entre o leito receptor e o material enxertado.
Deve-se dar ateno especial ao tempo de espera preconizado, ou seja, entre 4 e 6 meses para
os ossos autgenos e de 6 a 9 meses para os ossos homlogos, na dependncia de determi-
nadas condies tais como, a qualidade do osso retirado e do osso do leito receptor, alm da
resposta fsica imunolgica do paciente.
Frente a todas estas preocupaes, Stacchi e colaboradores (2008), atravs do estudo
intitulado Anlise clnica, histolgica e histomorfomtrica da regenerao ssea em levan-
tamento de seio maxilar. concluram que o osso homlogo fresco, congelado, utilizado em
cirurgias de levantamento de seio maxilar, apresenta neoformao ssea completamente in-
tegrada ao osso pr-existente, podendo-se afirmar que este biomaterial sendo biocompatvel
pode ser utilizado com sucesso na reconstruo de seios maxilares sem interferir no processo
de reparao ssea. Partilhando deste entendimento, Contar et al. (2009) asseguram que o
emprego deste material resulta em relevantes ndices de xito nos tratamentos de defeitos ma-
xilares, desde que se tenha em considerao na utilizao deste osso, a aplicao de tcnicas
cirrgicas adequadas, a manipulao cuidadosa do material e a interveno precisa das reas
438 sob interveno.
Uma vez preparados tecnologicamente, os ossos homlogos so categorizados de acordo
com os diferentes tipos de processamento e armazenamento, ou seja: ossos humanos descalci-
ficados, congelados e secos (DFDBA) e os ossos humanos mineralizados, congelados e secos
(FDBA). Graas s diferentes formas de processamento, atribuem-se diferentes formas de ao
aos mesmos. O FDBA possui, apenas, propriedades osteoindutivas, enquanto que o DFDBA
possui propriedades osteocondutivas e osteoindutivas, conforme estabelecem Cruz, Sallum e

Toledo (2007). No entanto, no mencionado estudo os autores ressalvam no ter encontrado
diferena significativa do ponto de vista estatstico, quanto ao percentual de induo e formao
ssea entre estes dois tipos de ossos.
As FIGURAS 1, 2, 3 e 4 ilustram importantes etapas de processamento realizadas nos
Bancos de Ossos.

Figura 1 Processamento do material orgnico aps retirada do doador
Fonte: http://www.unifesp.br/dorto-onco/fig9.jpg
439
Figura 2 Diversos tipos de processamento do material retirado

Fonte: http://www.ipen.br/conteudo/upload/200608031028260.figura%20ossos.jpg

Figura 3 Material orgnico embalado aps passar pelas mais diversas etapas de processamento
Fonte: http://www.tudoin.com.br/images/colunistas/artigos/banco_tecidos.jpg
440
Figura 4 Armazenamento do material orgnico em cmaras de baixa temperatura

Fonte: http://3.bp.blogspot.com/_13kUdG9ACdM/S-7lgVVlIEI/AAAAAAAAAOk/JP-
G9iKTA7bM/s1600/DOA%C3%87AO+OSSOS.jpg

HIDROXIAPATITA

Como alternativa ao uso do osso autgeno ou homlogo, vem sendo desenvolvidos
os mais diversos biomateriais na tentativa de diminuir ao mximo o trauma imposto aos
pacientes nos procedimentos cirrgicos, alm de obter maiores ndices de osseointegrao
entre o leito receptor e o material enxertado. Visa-se, dessa forma, uma neoformao ssea
de boa qualidade e em condies de propiciar a instalao de implantes dentrios que, cer-
tamente, transmitiro cargas oclusais provenientes da mastigao, consideradas de grande
intensidade. Pode-se afirmar que o biomaterial mais consagrado a hidroxiapatita de ori-
gem bovina (HB). Segundo Hallman, Sennerby, Lundgren (2002); Rodriguez et al; (2003) e
Dalapcula et al. (2006), este biomaterial classificado como osteocondutor.
Ao fazer uma anlise mais circunstanciada das caractersticas deste material, a literatu-
ra cientfica incisiva quanto delimitao das caractersticas da hidroxiapatita de origem
bovina. Conforme a origem pode-se afirmar que se trata de um material aloplstico, ou
seja, de origem sinttica, devido manipulao laboratorial qual submetido a fim de
ser empregado para implantao em tecidos vivos, ou considerado, tambm, como xen-
geno enxertos heterxenos uma vez que so derivados de doadores de outras espcies
(DALAPCULA et al., 2006). Atribui-se a este material presente no interior dos stios im-
plantados um mecanismo de ao relacionado diretamente propriedade osteocondutora, 441
visto que o mesmo serve de arcabouo para a sustentao da estrutura na qual ir prolife-
rar os vasos sanguneos que traro os componentes necessrios formao ssea. Por fim,
atribui-se, tambm, a propriedade de ser um material bioativo uma vez que no s capaz
de estabelecer osseointegrao direta, como tambm interagir com os tecidos vizinhos de
forma a estimular a proliferao e adeso celular e a sntese de produtos especficos (CRUZ;
SALLUM; TOLEDO, 2007; DALAPCULA et al., 2006).
Comercialmente, so encontradas as mais diversas formas de hidroxiapatita direciona-
das conforme o leito receptor que o cirurgio-dentista ir intervir, alm do objetivo maior
que se deseja alcanar com a implantao deste material. So disponveis hidroxiapatitas re-
absorvveis ou no reabsorvveis, particuladas ou em bloco e, ainda, densas ou porosas. As
principais vantagens atribudas ao uso da hidroxiapatita so: 1) no ser necessrio abrir um
segundo stio cirrgico; 2) a alta biocompatibilidade devido arquitetura e as caractersticas
bioqumicas similares com o leito receptor; 3) a formao de ligao direta com o osso (leito
receptor), o que facilita, sobremaneira, sua utilizao. Como desvantagens podem ser apon-
tadas a falta de caractersticas osteoindutoras devido ausncia de fatores de crescimento
e a impossibilidade de recrutamento e proliferao celular. Por no possuir clulas sseas
vivas em sua composio, no dispe da propriedade osteoprogenitora, caracterstica esta
atribuda, nica e exclusivamente, ao osso de origem autgena uma vez que implantado
no mesmo instante de sua retirada, propiciando a manuteno da vitalidade das clulas s-
seas, conforme enfatizam Iturriaga e Ruiz (2004); Hassani, Khojasteh e Shamsabad (2005).

Ao se fazer uma anlise mais profunda da densidade ou nvel de porosidade, a literatu-
ra cientfica especializada afirma que as hidroxiapatitas de forma densa apresentam micro-
porosidades, resultantes do prprio processo de sinterizao ao qual submetido durante
sua produo. A sntese consiste num processo atravs do qual, determinadas substncias
como os ps com caractersticas cristalinas ou no, aps o processo de compactao pas-
sam por um tratamento trmico atravs do qual a temperatura de processamento deve estar
sempre abaixo da temperatura de fuso do material em apreo para no alterar as proprie-
dades qumicas dos seus elementos constituintes criando, assim, uma alterao na estrutura
microscpica do elemento base. Obtm-se, desta forma, uma pea slida, coerente com sua
destinao. Logo, medida que ocorre o aumento da temperatura, ocorre, tambm, um
aumento da densidade deste biomaterial mediante o fechamento progressivo dos espaos
vazios, restando, apenas, microporosidades resultantes deste mesmo processo, o que, certa-
mente, facilitar a ao de clulas capazes de atuar no processo de reparao ssea vindo a
formar o que se denomina de calo sseo.
J a forma porosa facilita o crescimento de tecidos sseos propriamente ditos, visto
que ao ser observados os nveis de reabsoro sofridos por este biomaterial se constata que
esta forma de hidroxiapatita sofre um processo de reabsoro mais rpido quando compa-
rado quele sofrido pela forma densa, at mesmo por apresentar uma maior resistncia
compresso. Pode-se atribuir esta caracterstica a micro arquitetura desta estrutura (CA-
MARINI et al., 2006). consensual que a hidroxiapatita porosa similar ao osso natu-
ral, nos quesitos de porosidade, cristalinidade, razo molar clcio-fosfato e rea interna
442 de superfcie, o que favorece de forma significativa a aceitao deste material por parte do
organismo hospedeiro Soma-se a estes aspectos, a possibilidade em facilitar a formao do
novo tecido sseo. Portanto, esta segunda forma seria a mais recomendada para a utiliza-
o em enxertos sseos intra-orais que tm a finalidade de formar um novo osso. Autores
como Rodriguez et al. (2003) afirmam que at mesmo a microarquitetura deste biomaterial
semelhante ao do osso humano, o que facilita, sobremaneira, a induo da neo-formao
ssea e a osseointegrao deste material com o leito receptor. Sendo assim, demonstra ser
um biomaterial seguro, pois no provoca respostas imunes, alm de apresentar padres de
reabsoro e degradao bastante lentos, o que propicia a neoformao ssea ao redor de
suas partculas (DALAPCULA et al., 2006).
Em se tratando de cirurgias de levantamento de seio maxilar, ou seja, o preenchimento
de cavidades, a hidroxiapatita de origem bovina uma tima alternativa devido a sua acen-
tuada adaptabilidade s mais diversas irregularidades constatadas nas paredes do seio, alm
de conseguir envolver de forma significativa toda a superfcie do implante instalado nesta
rea (MISCH, 2000).
Frente a estas constataes, diversos autores afirmam que este biomaterial uma tima
alternativa para as cirurgias descritas at ento, sendo recomendado seu uso at mesmo de
forma isolada, ou seja, sem a associao com outros biomaterias como o caso dos enxer-
tos autgenos, conforme j foi mencionado anteriormente, uma vez que o ndice de os-

seointegrao de implantes vem sendo aceito, atualmente, com o uso isolado deste bioma-

terial, desde que seja utilizado em casos apropriados e de forma correta (CAMARINI, 2006;
ARTZI; TAL; DAYAN, 2007; GONALVES, 2008; CONTAR, 2009).
Frente a todos estes elementos, autores como Maiorana et al. (2005) afirmam que a hi-
droxiapatita da marca Bio-Oss

, disponvel no mercado, um material confivel para rege-
nerao ssea em cavidades subantrais, visto que apresenta uma reabsoro lenta em mdio
prazo promovendo, assim, uma tima estabilidade primria aos implantes instalados, no
s no entorno do biomaterial como em um segundo tempo cirrgico, ou seja, mediante a
instalao tardia.
ALGUMAS REFLEXES ACERCA DAS POSSIBILIDADES DE

ENXERTOS
Com a finalidade de se obter uma melhor altura ssea com vistas a acarretar o tra-
vamento adequado dos implantes osseointergrveis, cada vez mais os cirurgies-dentistas
vm-se habilitando a realizar as cirurgias denominadas de levantamento do assoalho de
seio maxilar, cavidades que alojam as razes das unidades dentais posteriores presentes na
regio de maxila posterior. Como a presena deste tipo de osso est diretamente ligada a
presena das unidades dentais, medida que ocorrem as perdas dentrias e at mesmo 443
o prprio processo de envelhecimento, a tendncia que advenha uma reabsoro ssea
que traz como consequncia o aumento da referida cavidade, com consequente expanso
da membrana sinusal, o que justifica a realizao deste tipo de procedimento cirrgico re-
construtivo a fim de poder dar incio ao processo de reabilitao oral com a instalao dos
implantes osseointegrveis. Tristo (2007) e Gonalves (2008).
Somado a este aspecto, tem-se que chamar a ateno, ainda, para as caractersticas
desta rea que constitui a maxila posterior, dado ao fato da mesma ser uma rea cujo osso
privado de densidade ideal se comparada densidade ssea de outras regies da prpria
maxila. Resguarda
das as recomendaes tcnico-cientficas, pode-se afirmar que estes pro-
cedimentos possuem comprovada eficcia e previsibilidade, devendo ser realizados, contu-
do, com a utilizao de osso autgeno, ou at mesmo com a ajuda de determinados substitu-
tos sseos para restaurar uma quantidade suficiente de osso alveolar, conforme confirmam
os registros de Oesch e Horst (2001); Spiekmann e colaboradores (2001); Wenz, Indovina e
Michael (2002); Tristo (2007) e Gonalves (2008).
Algumas opes de materiais com diferentes caractersticas destinados ao preenchimen-
to deste tipo de cavidade podem ter origem orgnica ou inorgnica. Esta disponibilidade de
escolha deve ser cautelosa, conforme alertam desde 2006, Dalapicula et al. Estes pesquisa-
dores chamam a ateno que independente da origem, caracterstica ou finalidade, todos os
enxertos provocam uma resposta imunolgica, e ressaltam que mesmo diante desta possibi-
lidade, os resultados devem ser previsveis e as sequelas ps-operatrias devem ser mnimas.

Os enxertos autgenos so considerados padro ouro devido, principalmente, a transfe-
rncia de clulas osteoprogenitoras e osteoblastos viveis junto matriz orgnica e inorgnica
aumentando de forma precoce, o potencial osteognico deste tipo de material, alm das fibras
colgenas ainda se mostrarem extremamente hidratadas, o que favorece a osseointegrao e
formao ssea de boa qualidade, conforme Gngrms e Yavuz (2002); Lundgren (2002);
Figueiredo e colaboradores (2004); Iturriaga e Ruiz (2004) Hassani, Khojastehe Shamsabad
(2005); Dalapicula e colaboradores (2006) e Schlegel e colaboradores (2006).
Pode-se afirmar do mesmo modo, que dentre os materiais biolgicos disponveis para
as cirurgias de levantamento de seio maxilar, os enxertos de origem autgena so os que
apresentam melhor previsibilidade por agregarem diversas propriedades, dentre as quais as
de natureza osteoindutora, osteocondutora e osteognica. Estes enxertos conseguem atrair
clulas mesenquimais indiferenciadas potencialmente capazes de evoluir para osteoblastos
essenciais produo de novo osso. Atuam ainda como arcabouo para a sustentao da
nova estrutura e para a penetrao de novos vasos sanguneos com a consequente chegada
dessas novas clulas. Acresce-se a todo este fenmeno, a possibilidade de se chegar ao leito
receptor com clulas sseas vivas (osteoblastos). Frente a estas constataes, conclui-se que
sua integrao aos tecidos vizinhos e sua capacidade de osteognese demonstram superio-
ridade aos diversos materiais utilizados com a mesma finalidade, de acordo com os resul-
tados de relevantes investigaes documentadas por Lindhe, Karring e Long (1999); Gatti e
outros (2002); Murray, Granner e Rodwell (2007); Dalapicula e outros (2006).
O risco de rejeio pelo leito receptor praticamente zero, muito embora h quem
444 afirme que assim como todo tipo de biomaterial, os enxertos autgenos tm sua vasculari-
zao reduzida, ou at mesmo nenhuma, o que amplifica o risco de reabsoro antes de se
completar a osteognese necessria a osseointegrao entre o material enxertado e o leito
receptor (PONTUAL; MAGRINI, 2004; CAMARINI et al., 2006; MURRAY; GRANNER;
RODWELL, 2007).
No planejamento cirrgico deve-se levar em considerao a quantidade de osso neces-
sria ao preenchimento seio maxilar ou ao defeito sseo detectado, a quantidade de mate-

rial que cada rea doadora pode oferecer, o tempo e o trauma cirrgico, visto que so aber-
tos dois leitos, a morbidade ps-operatria, o desconforto devido possibilidade de edema
e equimose, o estado fsico do paciente que pode se mostrar apto ou no realizao desta
cirurgia na dependncia da idade ou da presena de problemas sistmicos. Frente a isso se
pode afirmar que a aplicao dos enxertos de origem autgena est restrita a cada caso em
particular, a depender de diversos fatores.
Os enxertos autgenos vm perdendo o prestgio no meio profissional devido obten-
o de resultados benficos similares produzidos por diversos biomateriais, como o caso
da hidroxiapatita bovina e dos enxertos homlogos, em virtude do inconveniente atribudo
abertura de um segundo stio cirrgico e a possibilidade de aumento da morbidade ps-
-operatria. O fato do ndice de reabsoro da hidroxiapatita ser bem menor se comparado
quele produzido pelo enxerto autgeno uma forte razo que tem inspirado a confiana

na escolha deste biomaterial. Isto no significa que o osso autgeno seja considerado infe-

rior hidroxiapatita, ao contrrio, de acordo com o entendimento de parcela relevante de
pesquisadores e profissionais.
Os enxertos homlogos obtidos junto aos bancos de tecidos msculo-esquelticos vm
se firmando como uma alternativa eficaz em resposta s queixas recorrentes de trauma ps-
-operatrio. A principal vantagem deste tipo de enxerto frente aos autgenos a diminuio
do trauma e do tempo cirrgico resultando num ps-operatrio bem mais confortvel. A
literatura cientfica vem afirmando que os enxertos homlogos so uma alternativa segura,
visto que os mesmos possuem boa capacidade osteocondutora, alm de ampla disponibi-
lidade, face limitao material dos enxertos autgenos. Os locais destinados solicitao
deste tipo de material so os Bancos de tecidos msculo-esquelticos, os quais so respon-
sveis, pelo tratamento especfico destes tecidos, para que no haja sequelas decorrentes da
utilizao dos mesmos, como o caso da transmisso de doenas (ANVISA, 2011).
Dados da literatura cientfica questionam quanto manuteno da integridade das
propriedades biolgicas e moleculares deste material aps ter se submetido aos diversos
processos que visam a tornar sua utilizao segura. Certamente, a autoclavao desnatura
os complexos proti
cos comprometendo, sobremaneira, a progresso do processo de os-
seointegrao entre o leito receptor e o material enxertado. H registros de processamentos
deficientes destes tecidos por determinados centros de doao, com base na deteco de 445
resduos de DNA e RNA (DEL VALE et al., 2006; ROCHA, L.; ROCHA, F.; MORAES, 2006),
apesar de diversos autores considerarem confiveis os procedimentos de esterilizao e con-
formao dos biomateriais, assegurando haver extino dos resduos de DNA e RNA e dos
microrganismos, seja na forma esporulada ou no.
So atribudos a determinados casos pontuais de alterao ou reabsoro severa deste
tipo de enxerto no s a falta de atendimento adequado s regras de esterilizao e ade-
quao dos mesmos, como tambm ao descumprimento de etapas cirrgicas, como a falta
de refrigerao ou m adaptao dos blocos (HOOTER et al., 1996; ROSS; GARG, 1999;
CAMISA JUNIOR; MICHELIN, 2000; GRANJEIRO et al., 2009; AGHALOO, 2002; ANVISA,
2011). Contudo, h que se registrar que estes procedimentos de preparao dos enxertos
homlogos esto rigorosamente regulamentados e fiscalizados pela Agncia de Vigilncia
Sanitria ANVISA (2011).
H entendimentos que o osso de origem homloga apresenta pouca osteogenici-
dade, baixa osteoinduo e uma expressiva taxa de reabsoro, contudo, tais aspectos
so questionveis, uma vez que uma gama de fatores acha-se envolvida. Autores como
Stacchi e colaboradores (2008) concluram que o osso homlogo fresco congelado utiliza-
do em cirurgias reconstrutivas de levantamento de seio maxilar, apresenta neoformao
ssea completamente integrada ao leito receptor. Portanto, possvel se afirmar que este
material biocompatvel, podendo ser utilizado com sucesso na reconstruo de seios
maxilares sem interferir no processo de reparao ssea. Contar et al. (2009) registram a
constatao de significativos ndices de xito nos tratamentos de defeitos maxilares, to-

davia, ressalvam que na escolha deste tipo de biomaterial deve-se ter em conta sua mani-
pulao e a opo pela tcnica cirrgica adequada, conforme registram em seus achados,
(HOOTER et al., 1996; ROSS; CAMISA JUNIOR; MICHELIN, 2000; GRANJEIRO et
al., 2009).
Visando a eliminar ou, pelo menos, minimizar os inconvenientes apresentados pelos
materiais de enxertia apresentados at ento, as pesquisas avanam cada vez mais em dire-
o produo de materiais sintticos ou pelo menos na conformao de materiais deri-
vados de outras espcies que tenham a finalidade de preencher espaos, como o caso dos
seios maxilares pneumatizados.
Resguardados o osso autgeno e homlogo, o material de enxertia mais consagrado nos
dias atuais a hidroxiapatita de origem bovina por ser o nico e exclusivo biomaterial que
possui ao osteocondutora, uma vez que possui arquitetura tridimensional similar ao osso
humano. Este biomaterial permite que se forme um arcabouo de sustentao para a prolife-
rao de vasos sanguneos essenciais ao transporte dos componentes necessrios formao
ssea, como os ons clcio e fosfato, elementos que favorecem o processo de osseointegrao
entre o material enxertado e o leito receptor, conforme destacam Hallman, Sennerby e Lund-
gren (2002); Rodriguez e colaboradores (2003) e Dalapcula e colaboradores (2006).
atribuda hidroxiapatita a propriedade de material bioativo, uma vez que alm de
favorecer a osseointegrao direta, interage com os tecidos vizinhos de forma a estimular a
proliferao e adeso celular e a sntese de produtos especficos (CRUZ; SALLUM; TOLE-
DO, 2007; DALAPCULA et al., 2006). Este biomaterial de origem bovina considerado
446 um excelente material de enxerto evidenciado, clinicamente, no s pela manuteno do
rebordo, como tambm pela acelerao do processo de reparo sseo do alvolo enxertado,
reabilitando-o de forma especial do ponto de vista qualitativo e quantitativo.
Dentre as vantagens atribudas a este biomaterial pode-se apontar a dispensa de aber-
tura de um segundo sitio cirrgico, condio que obrigatria para os enxertos autgenos;
a alta biocompatibilidade semelhante apresentada pelos materiais citados anteriormente,
devido sua arquitetura e caractersticas bioqumicas (proporo clcio/fosfato) e a real

possibilidade de ligao direta com o leito sseo receptor (CARVALHO; BATALHA; AN-
DREUCCI, 1996; ARTZI; NEMCOVSKY; DAYAN, 2002; HASSANI; KHOJASTEH; SHA-
MSABAD, 2005).
No entanto, pela necessidade de ser submetida a determinados processos de confor-
mao que, de certa forma, alteram suas caractersticas, a hidroxiapatita apresenta deter-
minadas desvantagens, dentre as quais, a incapacidade osteoindutora, condio que lhe
atribuda devido inexistncia de fatores de crescimento, recrutamento e proliferao ce-
lular. Alm disso, no possui propriedades osteoprogenitoras, caracterstica dos enxertos
autgenos, uma vez que a hidroxiapatita no possui clulas sseas vivas como destacam
Iturriaga e Ruiz (2004); Hassani, Khojasteh e Shamsabad (2005).
consens
ual entre os pesquisadores que a forma de hidroxiapatita que possui as ca-
ractersticas mais prximas daquelas apresentadas pelo osso natural a porosa, visto que a

mesma possui arquitetura tridimensional, cristalinidade, razo molar clcio-fosfato, den-

tre outras condies, o que favorece de forma expressiva a aceitao deste biomaterial por
parte do organismo do hospedeiro, alm de facilitar a formao de um novo tecido sseo.
Pode-se afirmar, portanto, que esta forma a mais recomendada para ser utilizada em en-
xertos sseos intra-bucais cujo objetivo viabilizar a formao de um novo osso. Autores
como Rodriguez et al. (2003) afirmam que at mesmo a microarquitetura deste biomaterial
semelhante quela presente no osso humano, o que facilita, sobremaneira, a induo da
neoformao ssea e a osseointegrao deste material com o leito receptor.
Ao restringir as cirurgias de enxertia apenas s cirurgias de levantamento de assoalho
de seio maxilar pode-se afirmar com base nos dados da atual literatura cientfica que a
hidroxiapatita de origem bovina uma tima alternativa. Esta afirmativa se deve, principal-
mente, expressiva adaptabilidade desta s mais diversas irregularidades vistas nas paredes
do seio ou nos defeitos sseos, alm da possibilidade de envolvimento substancial de toda
a superfcie do implante instalado nesta rea, de acordo com as observaes descritas por
Misch (2000).
recomendado seu uso at mesmo de forma isolada, ou seja, sem associao com
outros biomaterias, como o caso dos enxertos autgenos, uma vez que o ndice de
osseointegrao dos implantes que decorreram desta opo mais recentemente, vm
sendo considerados com maior frequncia, resguardados os casos apropriados e a forma 447
correta de aplicao, conforme recomendam Camarini et al. (2006); Artzi, Tal e Dayan
(2007); Gonalves (2008) e Contar (2009). Trata-se de um biomaterial tido como confi-
vel ao processo de regenerao ssea, uma vez que possui reabsoro lenta e contribui
no s para a estabilidade primria requerida pelos implantes recm-instalados, como
tambm no segundo tempo cirrgico previsto em funo da opo profissional pela ins-
talao tardia.
Por fim, a experincia profissional e a crescente produo cientfica vm demonstrando
nos ltimos anos que o percentual de sobrevivncia de implantes em maxilas enxertadas
bem maior frente s maxilas com baixa qualidade ssea. Em particular, na maxila posterior,
a falha dos implantes instalados alcana o percentual equivalente a, aproximadamente, 40%.
Portanto, cabe ressaltar que o percentual de falha dos implantes instalados com o apoio de
enxertos com osso autgeno/biomaterial muito menor uma vez comparado ao percentual
atribudo aos implantes nas maxilas com baixa qualidade ssea, submetidas s intervenes
de reabilitao dentria.
CONSIDERAES FINAIS
Com fundamento na literatura cientfica apresentada e discutida no presente texto, re-

levantes concluses sinalizam perspectivas, significativamente, promissoras, dentre as quais
a disponibilidade de distintos biomateriais destinados s cirurgias de enxertia com as mais

diversificadas caractersticas e finalidades. Sob este aspecto, h que se enfatizar o enxerto
de origem autgena como sendo o mais consagrado e mais largamente utilizado no meio
odontolgico, atualmente, em que pese a constatao dos biomateriais de origem homloga
ter eficcia comprovada e serem, frequentemente, utilizados, apesar de enfrentarem, ainda,
restries por parte de diversos profissionais. No pode ser desconsiderada, entretanto, a
preocupao com a busca de alternativas que minimizem os procedimentos invasivos e os
desconfortos ps-cirrgicos atribudos, particularmente, aos enxertos de origem autgena.
H que se destacar que as hidroxiapatitas de origem bovina so as mais novas alternativas
de materiais destinadas enxertia, visto que apresentam diversas caractersticas reconheci-
damente favorveis, apesar da opo pela associao de biomateriais ser crescente, face aos
bons resultados que vm sendo obtidos. Enfim, estudos cada vez mais aprofundados devem
continuar sendo realizados com a finalidade de esclarecer no somente os mecanismos de
osseointegrao, como tambm os mecanismos de ao dos biomateriais.
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SOBRE OS AUTORES

MESTRANDOS / DOUTORANDOS
Graduada em Odontologia
Mestre em Processos Interativos dos rgos e Sistemas. Instituto de Cincias da Sade UFBA.

Graduada em Medicina
Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Processos Interativos dos rgos e Sistemas. Instituto de
Cincias da Sade UFBA.

Graduada em Farmcia

Graduada em Psicologia
Cnthia Coelho Simes

Graduada em Odontologia 451
Mestre em Odontologia. Faculdade de Odontologia UFBA.

Graduada em Fonoaudiologia


Graduado em Odontologia

Mestre em Odontologia. Faculdade de Odontologia UFBA.
Doutorando do Programa de Ps-Graduao em Processos Interativos dos rgos e Sistemas. Instituto de


Graduado em Cincias Biolgicas
Mestre em Engenharia Biomdica UFRJ.
Doutorando do Programa de Ps-Graduao em Processos Interativos dos rgos e Sistemas. Instituto de

Graduada em Fisioterapia

Graduada em Enfermagem
Paula Brito Corra

Graduada em Biomedicina

Graduado em Farmcia


452
Vanessa De Nardi
Graduada em Fonoaudiologia

Mestre em Medicina e Sade. Faculdade de Medicina UFBA.

PROFESSORES PARTICIPANTES
Graduado em Medicina
Doutor em Medicina
Pesquisador Titular III da Fundao Oswaldo Cruz BA.
Camila Alexandrina Viana de Figueirdo

Graduada em Farmcia
Doutora em Farmacologia
Professora Adjunta da Farmacologia do Instituto de Cincias da Sade UFBA.


Doutor em Medicina e Sade
Professor Adjunto de Pediatria da Faculdade de Medicina UFBA.
Fabiana Paim Rosa

Doutora em Odontologia
Professora Adjunta de Patologia do Instituto de Cincias da Sade UFBA.

Livre Docente em Medicina
Professor Titular de Psiquiatria da Faculdade de Medicina UFBA.

Doutor em Odontologia
Professor Titular de Diagnstico Oral do Departamento de Sade, Odontologia UEFS.
Ivana Lcia de Oliveira Nascimento

Doutora em Imunologia
Professora Associada de Imunologia do Instituto de Cincias da Sade UFBA.

Doutora em Medicina e Sade 453
Professora Titular de Pediatria da Faculdade de Medicina UFBA.

Doutora em Medicina e Sade
Professora Adjunto de Gentica Humana e Mdica
Vice-coordenadora do Programa de Ps-Graduao em Processos Interativos dos rgos e Sistemas. Instituto
de Cincias da Sade UFBA.

Doutora em Biologia Celular e Molecular
Professora Associada de Parasitologia do Instituto de Cincias da Sade UFBA.

Livre Docente em Odontologia
Professor Associado de Radiologia da Faculdade de Odontologia UFBA.

Doutor em Imunologia
Professor Titular de Imunologia do Instituto de Cincias da Sade UFBA.
Roberto Paulo Correia de Arajo Organizao

Livre Docente em Odontologia
Professor Titular de Bioqumica Oral do Instituto de Cincias da Sade UFBA.
Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Processos Interativos dos rgos e Sistemas. Instituto de

COLABORADORES
Professor Adjunto de Bioqumica Oral UFBA.

Doutoranda de Medicina e Sade
Professora Assistente de Bioqumica Oral UFBA.

Professor Adjunto de Distrbios Sensoriais Motores UEFS.

Doutor em Medicina Interna
Diretor Geral do Hospital Ana Nery.

Doutora em Odontologia (Estomatologia Clnica)
Professora Adjunto de Morfofuncional, Gentica e Embriologia Humana.

Graduada em Farmcia
454 Doutora em Radiologia Odontolgica
Professora Visitante de Radiologia Odontolgica UFBA.
Kiyoko Abe-Sandes
Graduada em Cincias Biolgicas
Doutora em Cincias Biolgicas (Gentica)
Professora Titular Plena de Gentica e Evoluo UNEB.

Doutor em Radiologia Odontolgica
Professor Titular de Medicina Legal UEFS.

Mestre em Odontologia
Professor Assistente de Bioqumica UFBA.
Trpoli F. B. Gaudenzi
Mdico Sanitarista
Professor do Instituto de Cincia da Sade UFBA.
Artista Plstico

Colofo
Formato 20 x 27 cm
Tipologia Minion Pro / Life BT
Papel Starmax Fosco 80 g/m2 (miolo)

Triplex Imune 350 g/m2 (capa)
Impresso e Acabamento Grfica Santa Marta
Tiragem 300 exemplares


Orgaos e Sistemas v1

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INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE

EDITORA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

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Capa, Projeto Grfico e Editorao

Imagens das Separatrizes

Sistema de Bibliotecas UFBA

1. Sade Miscelnea. 2. Medicina Miscelnea. 3. Medicina Estudo e ensino (Ps-graduao).

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15 | HIDROXIAPATITA E SELANTE DE FIBRINA NO REPARO SSEO

37 | INFERTILIDADE FEMININA E DOENA CELACA

59 | ASMA RELACIONADA A CAROS E O EFEITO DE PLANTAS

75 | TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR E TRANSTORNOS ALIMENTARES

103 | ANATOMIA E TOPOGRAFIA DO CANAL MANDIBULAR

123 | SNDROME DE TURNER E DEFICINCIA AUDITIVA

145 | ALTERAES OROFACIAIS E DOENA FALCIFORME

161 | DOENAS CARDIOVASCULARES E SADE BUCAL

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231 | MTODOS IMAGINOLGICOS NA AVALIAO DA NEOFORMAO

259 | DOSIMETRIA E QUALIDADE DE IMAGEM EM TOMOGRAFIA

287 | BIOMATERIAIS E REGENERAO SSEA

301 | ATENO PR-NATAL, PREMATURIDADE E BAIXO PESO AO NASCER

315 | CNCER DE MAMA TRIPLO-NEGATIVO E ANCESTRALIDADE

331 | FATORES DE RISCO DE INFECO POR TOXOCARA CANIS E

341 | ESCLEROSE MLTIPLA E SADE BUCAL

369 | DOENA PERIODONTAL E PNEUMONIA NOSOCOMIAL

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409 | DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE: O DESAFIO DO DIAGNSTICO

425 | ENXERTOS SSEOS MAIS UTILIZADOS EM IMPLANTODONTIA

451 | SOBRE OS AUTORES

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RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares

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Ana Emlia Holanda Rolim

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RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares

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Pintura acrlica sobre tela, 100,0 x 100,00 cm, 1999.

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RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares

Ana Clara Alves de Carvalho

O tecido sseo possui uma adequada capacidade regenerativa e, em muitas situaes,

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O sistema esqueltico, e especialmente o tecido sseo, possuiu diversas funes, des-

ximadamente 21% de material orgnico e 71% de material inorgnico (ANDRADE et al.,

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RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares

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RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares

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ssea em um stio determinado, clulas progenitoras mesenquimais indiferenciadas

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RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares

A bioengenharia um campo interdisciplinar que explora uma combinao entre c-

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bidade operatria (LEGEROS, 2002). Porm, inmeras so as situaes que inviabilizam

Uma alternativa possvel para o restabelecimento estrutural de uma rea danificada,

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RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares