Micoses superficiais

Introdução: infecções fúngicas que acometem as camadas superficiais da pele, pelos e unhas.

• Classificação

o Micoses superficiais propriamente ditas: pitiríase versicolor, pidra branca, piedra preta, tinha
negra.

▪ São infecções fúngicas da camada córnea da epiderme ou da cutícula do pelo → locais

onde a resposta imune celular do hospedeiro é mínima ou ausente.

▪ Raramente são sintomáticas → prurido.

▪ Podem levar a infecções crônicas.

o Micoses superficiais cutâneas e cutaneomucosas: candidíase cutaneomucosa, dermatofitose,

dermatomicose.

• Patogênese

o Infecção da cutícula do pelo: promove uma inflamação que se estende ao folículo piloso
(inflamação profunda), levando a formação de nódulos, pústulas ou abcessos.

o Infecção da camada córnea: descamação e inflamação com eritema, pápulas e até vesículas.

Pitiríase versicolor → causada por Malassezia spp.

• Fungo lipifílico, dimórfico, constituinte da microbiota normal da pele do ser humano.

• Doenças causadas por Malassezia spp.

o Ptiríase versicolor;
o Foliculite pitirospórica;
o Pneumonia por Malassezia;
o Sepse (em uso de cateter venoso);
o Peritonite (em caso de diálise peritoneal).

• É uma infecção benigna e crônica da camada córnea da pele.

o O principal causador é Malassezia furfur, mas outras espécies de Malassezia podem causar
a doença.

o Ocorre universalmente, com diminuição em climas tropicais e subtropicais.

o Acomete igualmente ambos os sexos, raças e idades, sendo mais frequentes em jovens.

▪ Maior concentração de lipídeos na pele.

• Malassezia spp.

o Hifas alongadas (“espaguete”) e leveduras arredondadas (“almôndegas”).

o Leveduras presentes na microbiota normal da pele.

o Sua forma parasitária apresenta pseudo-hifas e esporos.

o Presente no couro cabeludo em 97% dos indivíduos e em 92% no tronco.

• Manifestações clínicas → múltiplas máculas hipocrômicas, hipercrômicas ou eritematosas.

o Hipocromia: produção de ácidos dicarboxílicos (entre eles o ácido azelaico) que causam
inibição competitiva da tirosinase e efeito citotóxico direto nos melanócitos hiperativos.

▪ Uso terapêutico do ácido azelaico.

o Hipercromia: não se sabe a causa clara, mas há aumento da camada córnea.

o A maioria das lesões é assintomática, mas pode haver prurido, principalmente nas formas
eritematosas.

o Evolui com surtos, podendo tornar-se crônica.

o As lesões maculares múltiplas são inicialmente perifoliculares, com descamação fina, de cor
hipercrômica, hipocrômica ou eritematosa.

o Distribuição

▪ Acometem mais tronco, coxas, pernas e face, podendo ser disseminadas.

▪ Em geral, poupa palmas, plantas e mucosas.

o Variantes clínicas

▪ Acromia parasitária: despigmentação cutânea em paciente melanodérmicos.

▪ Pitiríase versicolor atrófica: rara, lesões deprimidas pelo uso de corticoides tópicos.

▪ Pitiríase versicolor rubra: máculas eritematosas.

▪ Pitiríase versiculor nigra: máculas enegrecidas.

▪ Pitiríase versicolor alba.

o Sinal de Zileri → melhor visualização da descamação ao esticar a pele.

o Sinal de Besnier → retirada de uma descamação fina, furfurácea, com a unha.

 • Fatores associados → má nutrição, hiperidrose, higiene inadequada, gravidez, diabetes, uso de
contraceptivos orais e imunodeficiência.

• Diagnóstico

o Exame micológico direto → visualização de células leveduriformes agrupadas,

assemelhando-se a “cachos de uva” e pseudo-hifas curtas e grossas.

o Cultura → pouco utilizada.

o Luz de Wood → apresenta fluorescência amarelada-prateada.

• Histopatologia

o Células globosas, formato de “garrafa de boliche” e pseudo-hifas curtas na camada córnea,

que apresenta discreta hiperqueratose.

o Lesões eritematosas pruriginosas: infiltrado perivascular rico em linfócitos na derme.

• Tratamento

o Orientações

▪ Evitar sudorese excessiva;

▪ Higiene adequada;
▪ Exposição solar para repigmentação da hipocromia residual.

o Tópico → tioconazol, isoconazol, bifonazol após o banho, por 4 semanas.

▪ Usar xampu se tiver lesões no couro cabeludo → sulfeto de selênio ou cetoconazol.

o Sistêmico

▪ Cetoconazol 200 mg/dia por 10-20 dias.

▪ Itraconazol 200 mg/doa por 5-7 dias.

▪ Fluconazol 450 mg DU ou 150 mg/semana por 3 semanas.

o Profilaxia

▪ Cetoconazol 200 mg/dia por 3 dias consecutivos, 1x por mês por 6 meses.

▪ Itraconazol 400 mg/mês por 6 meses.

▪ Fluconazol 450 mg/mês por 6 meses.

Piedra branca → Thrichosporon spp.

• Inúmeras espécies, que são encontradas na água, solo e superfície corpórea de humanos e animais.

o Podem desenvolver micoses superficiais e profundas.

 • Trichosporon beigelli → Promove infecção superficial, crônica e assintomática da cutícula do pelo.

o Faz parte da microbiota normal da pele, mas habita também o solo, a água e os vegetais
(muito comum na região Norte).

o Forma nódulos de cor branca a castanho-clara, amolecidos, na parte distal das hastes de
pelos.

o Podem acometer áreas genitais, axila, barba e couro cabeludo com menor frequência.

o Imunocomprometidos → infecções sistêmicas.

• Diagnóstico → cultura em meio de Sabouraud ou exame micológico direto.

• Tratamento → corte dos pelos, antifúngicos tópicos.

Piedra preta → Piedraia hortae

• Infecção fúngica crônica e assintomática da cutícula do pelo, que leva a formação de nódulos de
coloração enegrecida, firmes e aderentes, envoltos na haste dos cabelos.

• Comum nas populações indígenas da Amazônia.

o Tem como reservatórios florestas úmidas e rios de água parada.

• Diagnóstico → cultura em meio de Sabouraud ou exame micológico direto.

• Tratamento → antifúngicos tópicos e corte dos pelos.

Tinha negra

• Epidemiologia

o Doença de zonas tropicais e temperadas.

o Mais comum em mulheres jovens.

• Manifestação clínica → máculas acastanhadas, de escurecimento progressivo, crescimento

centrífugo, com limites precisos e assintomáticas.

o Mais comum na superfície palmar e borda dos dedos, mas pode acometer superfície plantar,
tórax e pescoço também.

o Diferencial: nevoes melanocíticos e melanoma.

▪ São mais acastanhadas e menos enegrecidas.

• Diagnóstico

o Exame micológico direto → hifas demácias (com melanina), septadas e ramificadas.

o Cultura;

o Dermatoscopia → espículas pigmentadas formando aspecto reticulado, não respeitando os

dermatóglidos.

• Tratamento

o Agentes queratolíticos (ex.: ácido acetilsalicílico);

o Antifúngicos tópicos (clotrimazol e isoconazol);

Candidíase cutaneomucosa

• Espécie mais frequente → Candida albicans;

• Outras espécies → Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis.

• São leveduras saprófitas, eventualmente patogênicas.

• Habita mucosa oral, pele, TGI e mucosa vaginal em paciente clinicamente saudáveis → a maioria
das infecções têm origem endógena.

• Fatores de risco: aumento da colonização fúngica, antibioticoterapia prolongada, queda da barreira

normal da pele, diminuição ou perda dos mecanismos imunológicos.

o Mais comuns em diabéticos, idosos e imunodeprimidos → pode ser indicador de AIDS.

• Fator protetor → aleitamento materno.

• Candidíase oral

o Placas esbranquiçadas ovais (não aderentes) + eritema difuso da língua e da mucosa

orofaríngea.

▪ Pode haver queilite angular.

o Casos mais graves → acometimento de laringe, faringe, esôfago e traqueia.

o Tratamento: tópico (bochecho de nistatina). Para formas mais graves podem ser usados
terapias sistêmicas (ex.: fluconazol).

• Candidíase vulvovaginal

o Fatores predisponentes → gestação, antibióticos, imunossupressores, diabetes, roupas justas

e/ou sintéticas.

o Placas esbranquiçadas na vulva e mucosa vaginal, leucorreia, edema, microerosões (devido

ao prurido).

▪ Pode haver infecção bacteriana secundária.

o Tratamento → tópico. Pode ser sistêmico em formas mais graves.

• Candidíase intertriginosa

o Fatores predisponentes → umidade, má higiene, obesidade, gestação, diabetes, aspectos

ocupacionais.

o Manifestações clínicas

▪ Lesões eritematosas, úmidas e secretantes.

▪ Fissuras envoltasa por colarete córneo + prurido ou ardor.

▪ Lesões satélites: início como vesículas ou pústulas.

▪ Erosio interdigitalis blastomycetica → infecção do 3º espaço interdigital.

o Tratamento → tópico.
• Candidíase mucocutânea crônica

o Em geral causada por C. albicans, mas pode ser causada por C. tropicalis.

o Candidíase mucocutânea crônica familiar → autossômica recessiva.

▪ Candidíase oral ou ungueal persistente, que pode melhorar com o tempo.

o Candidíase mucocutânea crônica difusa

▪ Mais grave, acometendo pele e mucosas.

o Candidíase mucocutânea crônica + endocrinopatia → precede endocrinopatia.

o Candidíase mucocutânea crônica de início tardia → em geral secundária a neoplasias.

▪ Lesões crônicas na boca.

o Tratamento → griseofulvina.

• Candidíase sistêmica

o Fatores de risco: RN, transplantados, neoplasia maligna, grandes queimados, uso de nutrição
parenteral.

o Pode afetar um ou mais órgãos, evoluindo para candidíase disseminada.

o Candidíase hematogênica → infecção da corrente sanguínea.

• Diagnóstico

o Exame micológico direto

o Cultura

• Tratamento
Dermatofitoses

• Causadas por fungos queratinofílicos (dermatófitos) capazes de parasitar tecidos queratinizados do

homem e de animais e restos de queratina (pelo, unha, plumas), e encontrados no solo.

• Contágio

o Contato direto com seres humanos, animais ou com solo contaminado.

o Indiretamente por exposição a fômites contaminados.

• Espécies geofílicas (vivem no solo) → Microsporum gypseum.

o Ocasionalmente infectam humanos e animais.

• Espécies zoofílicas → Microsporum canis e Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes.

o Parasitam animais e raramente o homem.

o Tendem a causar mais inflamação e ter cura expontânea.

• Espécies antropofílicas → Epidermophyton floccosum, Trichophyton tonsurans, Trichophyton

schoenleinii, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitalis, Trichophyton rubrum.

o Parasitam com frequência o homem, e causam pouca reação de hipersensibilidade.

• Fatores inerentes aos dermatófitos

o Fungos dos gêneros Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton.

▪ Microsporum → acometem pele e pelo.

▪ Epidermophyton → acometem pele e unha.

▪ Trichophyton → acometem pele, pelo e unha.

• Fatores de risco: integridade da epiderme, umidade local.

• Tinha do couro cabeludo

o Predominante em crianças e adultos imunodeprimidos.

o Ligada à baixas condições socioeconômicas e hábitos precários de higiene.

o Podem invadir pele e unhas.

o Ectotrix: hifas dentro do pelo e bainha de esporos do lado de fora do pelo.

▪ M. canis

o Endotrix: fungo apenas dentro da haste do pelo.

▪ T. tonsurans.
 o Manifestações clínicas

▪ Aspecto tonsurante → áreas de alopecia, geralmente circulares e com prurido variável,

onde os pelos estão fragmentados.

▪ Dividas entre:

• Lesão única e grande → Microsporum.

• Lesões múltiplas e pequenas → Tricophyton.

▪ Kerion celsi

• Forma aguda da tinha do couro cabeludo, em geral causadas por dermatófitos

não adaptados.

• Placa única, escamosa, elevada e bem delimitada, com processo inflamatório

local, dor, edema, rubor e secreção purulenta.

• Acarreta em alopecia cicatricial.

▪ Tinha favosa → causada pelo T. schoenleinii.

• Forma mais grave, com presença de crosta amarelada, côncava e centradas

por um pelo e com odor de urina de rato.

o Tratamento → sistêmico.

▪ Griseofulvina pra Microsporum.

• Não é mais vendida no Brasil.

▪ Terbinafina para Tricophyton.

▪ Itraconazol, fluconazol.

• Tinha da barba → áreas da barba e do pescoço em homens.

o Tipo herpes circinado

▪ Lesões anulares com bordas eritemato-escamosas, pápulas, vesículas, tende à cura

central.

o Tipo inflamatório

▪ Lesões exsudativas, supurativas e circunscritas (semelhantes ao kerion celsi).

o Tipo sicosiforme

▪ Semelhante à foliculite bacteriana → pústulas foliculares com crostas.

o Tratamento sistêmico.

• Tinha da face → geralmente assintomática ou com prurido leve.

o Mácula ou pápula circunscrita, bordas elevadas e regressão central, com pouca descamação.
• Tinha do corpo → acomete regiões de pele glabra.

o Forma anular → lesão eritemato-papulosa de crescimento centrífugo, podendo ser múltiplas

e com cura central.

▪ Diagnóstico diferencial com dermatite da pele seca.

o Forma vesiculosa → vesículas que confluem, com o rompimento exulceram-se e formam

crostas.

o Forma em placas → placas eritematosas e descamativas sem tendência a cura central.

o Granuloma de Majocchi

o Tratamento → griseofulvina, terbinafina. (tópico + sistêmico)

• Tinha do pé → descamação, vesículas, espaço interdigital, ulcerativa.

o Mais comuns e homens.

• Tinha inguinocrural → mais comum em homens adultos.

o Lesões eritematoescamosas com bordas nítidas e eventuais vesículas, geralmente bilaterais,

com prurido.

o Tratamento: semelhante ao da tinha do corpo.

• Tinha imbricada → lesões escamosas, que formam círculos concêntricos de aspecto bizarro.

• Onicomicose → infecção da lâmina ungueal por qualquer fungo.

o Principais agentes → T. rubrum, T, mentagrophytes, E. floccosum; C. albicans.

▪ Realizar teste micológico, para a identificação do agente.

o Manifestação da infecção por T. rubrum → manchas brancas e opacas, espessamento

ungueal, hiperqueratose subungueal.

▪ Acometimento pode ser mais distal ou mais proximal (imunossupressão).

▪ Onicomicose distrófica completa.

o Manifestação da infecção por T. mentagrophytes → erosão da superfície dorsal da lâmina

ungueal, ocasionando áreas esbranquiçadas e pulverentas, longe da borda livre.

▪ Associação com tinea pedis interdigital → tratamento sistêmico.

o Tratamento: sistêmico e tópico por 3 a 12 meses.

▪ Ciclopirox 8% em esmalte.

• Dermatofítide → erupção cutânea não infecciosa, reação de hipersensibilidade há distância

(mícide), comum nos dedos das mãos.
Dermatomicoses

• Causadas por fungos filamentosos não dermatófitos hialinos ou demácios (FFND).

• Devem ser considerados os agentes etiológicos quando o fungo for isolado em um exame micológico
em um contexto semelhante à dermatofitose, sem identificação de um fungo dermatófito.

• São considerados oportunistas e ocorrem com mais frequência em pacientes imunodeprimidos.

• Onicomicose por FFND

o Paroníquia, dor, coloração amarelada e secreção purulenta.

o Tratamento: tópico + sistêmico por 8 a 12 meses.

• Dermatomicoses de pés e mãos → tratamento tópico + sistêmico.

Micoses superficiais e HIV

• CD4 < 200 é fator de risco para infecções fúngicas.

• Pitiríase versicolor: é semelhante em pacientes sem HIV.

• Piedra branca: incidência aumentada, podendo apresentar tricosporonose sistêmica.

• Piedra preta: semelhante em pacientes sem HIV.

• Fungos não dermatófitos são comuns em pacientes com HIV.

• Candidíase orofaríngea é a infecção mais frequente em pacientes com HIV, podendo evoluir para
candidíase esofágica (em especial CD4 < 200).

• Onicomicose subungueal branca proximal é indicativa de infecção por HIV.