TÉCNICAS PARA REDUÇÃO DE SINTOMAS DE ANSIEDADE

Primeiro avalia os gatilhos e as estratégias de enfrentamento existentes

Depois define-se alvos específicos de intervenção
Em seguida ensinam-se habilidades básicas ao paciente para enfrentar os
comportamentos, os pensamentos e os sentimentos que caracterizam o transtorno de
ansiedade.
Passo 1: Avaliação de sintomas, “gatilhos” e estratégias de enfrentamento
Ao avaliar transtornos de ansiedade, é importante delinear claramente:
1. os eventos (ou memórias de eventos ou fluxos de cognições) que servem como
gatilhos para a resposta de ansiedade;
2. os pensamentos automáticos, erros cognitivos e esquemas subjacentes envolvidos
na reação exagerada ao estímulo temido;
3. as respostas emocionais e fisiológicas;
4. os comportamentos habituais, como sintomas de pânico ou evitação.
A identificação de lugares, situações e pessoas que evocam ansiedade ajudará na
preparação de intervenções de exposição. A identificação de erros cognitivos pode dar
dicas ao terapeuta de possíveis intervenções de reestruturação cognitiva. Uma outra
estratégia útil é pedir aos pacientes que tomem nota de coisas que acham que causam
ansiedade e classifiquem a intensidade da reação em uma escala de 0 a 100, sendo 100
o grau de emoção mais extrema.

Passo 2: Identificaçãode alvos para intervenção

Passo 3: Treinamento de habilidades básicas

Treinamento de relaxamento
Parada de Pensamento
1. Reconheça que está ativo um processo de pensamento disfuncional.
2. Dê um autocomando para interromper o pensamento – por exemplo, diga a si
mesmo,
em um tom de comando: “Pare!” ou “Deixe de pensar assim!”. O comando pode ser
um pensamento interno ou ser falado em voz alta.
3. Evoque uma imagem visual para reforçar o comando, como um sinal de “pare”, um
semáforo vermelho ou a mão de um guarda de trânsito.
4. Mude a imagem de um sinal de “pare” para uma cena agradável ou relaxante. A
imagem deve ser algo criado em sua mente, como a lembrança de umas férias, o rosto
de uma pessoa agradável ou uma fotografia ou quadro que tenha visto. A imagem
positiva pode ser ampliada pelo relaxamento muscular profundo e pelo
embelezamento
da imagem com detalhes como a hora do dia, as condições do tempo e sons
associados à imagem.
Distração
Descatastrofização
1. Faça uma estimativa da probabilidade de correr um resultado catastrófico, pedindo
aos pacientes para classificarem sua crença em uma escala de 0% (totalmente
improvável) a 100% (certeza absoluta). Anote as respostas para avaliações futuras dos
resultados.
2. Avalie as evidências a favor e contra a probabilidade de acontecer um evento
catastrófico. Monitore a ocorrência de erros cognitivos dos pacienets e utilize o
questionamento socrático para ajudá-los a discriminarem entre temores e fatos.
3. Revise a lista de evidências e peça aos pacientes para refazerem as estimativas da
probabilidade de ocorrer uma catástrofe. Normalmente, deve haver uma queda do
valor
original no passo 1. Se a estimativa de probabilidade aumentar (e a preocupação se
tornar mais crível), indague sobre as evidências, no passo 2, que fizeram com que o
resultado temido parecesse mais provável. Aplique os métodos de reestruturação
cognitiva do Capítulo 5, “Trabalhando com pensamentos automáticos”, se necessário.
4. Avalie a percepção do controle, pedindo aos pacientes para classificarem até que
ponto acreditam ter controle sobre a ocorrência ou o resultado do evento. Utilize uma
escala de 0% (sem controle) e 100% (controle total). Anote esse valor para revisão
futura.
5. Crie um plano de ação, fazendo um brainstorm das estratégias para redução da
probabilidade de que a catástrofe ocorra. Peça ao paciente para colocar no papel as
ações que poderia realizar para melhorar ou evitar o resultado temido.
6. Desenvolva um plano para enfrentar a catástrofe, caso esta ocorra.
7. Reavalie a percepção da probabilidade do resultado catastrófico, bem como o grau
de percepção do controle sobre o resultado final. Compare essa avaliação com as
avaliações originais e discuta quaisquer diferenças.
8. Faça uma análise, perguntando ao paciente como foi falar sobre seus pensamentos
catastróficos dessa maneira. Reforce o valor da descatastrofização como parte do
plano de tratamento.

Retreinamento da respiração
O paciente pode ser instruído a respirar rapida e profundamente por um curto espaço
de tempo (máximo de um minuto e meio) para reproduzir a respiração na vivência de
um ataque de pânico. O próximo passo é pedir ao paciente para tentar respirar
lentamente até recobrar o controle normal sobre sua respiração.
É útil amenizar os temores catastróficos em relação a resultados possíveis, explicando
o que acontece fisiologicamente quando uma pessoa hiperventila.
Os terapeutas podem ajudar os pacientes a aprenderem a controlar sua respiração por
meio do ensino de métodos para desacelerar a respiração, como contar as inalações e
exalações, usar o ponteiro de um relógio para cronometrar as respirações e evocar
imagens mentais positivas para abrandar pensamentos ansiosos.

Exposição
Para combater o ciclo de reforço causado pela evitação, o paciente é auxiliado a
confrontar situações estressantes enquanto aplica os métodos de reestruturação
cognitiva e de relaxamento.
O desenvolvimento de uma hierarquia de estímulos temidos que é, então, usada para
organizar o protocolo de exposição gradual para superar a ansiedade em um passo de
cada vez.

Desenvolvendo uma hierarquia para a exposição gradual

1. Seja específico. Ajude o paciente a colocar no papel descrições claras e definitivas

dos estímulos para cada etapa na hierarquia. Exemplos de etapas excessivamente
generalizadas ou maldefinidas são: “aprender a dirigir novamente”, “parar de ter
medo de ir a festas” e “sentir-me confortável em meio à multidão”. Exemplos de
etapas específicas bem-delineadas são: “dirigir por dois quarteirões até a loja da
esquina pelo menos três vezes por semana”, “ficar 20 minutos na festa do bairro antes
de ir embora” e “ir ao shopping center por 10 minutos em um domingo de manhã,
quando ainda tem pouca gente lá”. Etapas específicas ajudarão você e o paciente a
tomarem boas decisões em relação a progressão na hierarquia.
2. Classifique as etapas por grau de dificuldade ou quantidade de ansiedade esperada.
Utilize uma escala de 0 a 100, na qual 100 represente a maior dificuldade ou
ansiedade. Essas classificações servirão para selecionar as etapas em cada sessão e
medir a progressão na hierarquia. O efeito habitual da progressão na hierarquia é ter
reduções significativas nas classificações para o grau de dificuldade ou ansiedade à
medida que se domina cada etapa.
3. Desenvolva uma hierarquia que tenha múltiplas etapas de graus variados de
dificuldade. Oriente o paciente na listagem de diversas etapas diferentes
(normalmente de oito a 12) que variem em grau de dificuldade desde muito baixo (5 a
20 pontos) até muito alto (80 a 100 pontos). Procure fazer uma lista com etapas que
abranjam todos os níveis de dificuldade. Se o paciente fizer uma lista somente com
etapas de grau alto de dificuldade ou não conseguir pensar em nenhuma etapa de grau
intermediário, será preciso auxiliá-lo no desenvolvimento de uma lista mais gradual e
abrangente.
4. Escolha etapas de maneira colaborativa. Como em qualquer outra tarefa da terapia
cognitivo-comportamental, trabalhe junto com o paciente como uma equipe, para
selecionar a ordem das etapas para a terapia de exposição graduada.

Exposição no imaginário
Alguns dos pontos importantes a se ter em mente ao utilizar a exposição no imaginário
são os seguintes:
1. formular gatilhos ambientais para criar imagens vívidas dos estímulos temidos;
2. utilizar reestruturação cognitiva, relaxamento, parada de pensamentos ou outros
métodos da TCC para diminuir a ansiedade e dissipar a imagem negativa;
3. apresentar as imagens de maneira hierárquica, pedindo ao paciente para assumir a
liderança na escolha dos alvos específicos;
4. orientar o paciente nos modos de lidar com a ansiedade;
5. repetir a exposição no imaginário até que a ansiedade tenha se extinguido.
Exposição In Vivo
O terapeuta pode ou não participar dessa abordagem, vantagens:
1. modelar técnicas eficazes de controle da ansiedade;
2. encorajar o paciente a confrontar seus medos;
3. fornecer psicoeducação de maneira oportuna;
4. modificar cognições catastróficas;
5. dar feedback construtivo.
O paciente deve avaliar seu grau de ansiedade antes e depois do exercício de
exposição e manter um registro da quantidade de redução de ansiedade alcançada.
Cada experimento subseqüente deve ter como objetivo reduzir um pouco mais a
ansiedade, até que a situação não evoque mais o medo. Para agregar valor a essa
intervenção, peça ao paciente para fazer uma previsão do grau de ameaça que a
exposição terá e até que ponto ele acha que conseguirá lidar bem com ela. Estruture a
exposição como um experimento para testar essas previsões.
Peça-lhe para comparar suas previsões com o resultado real. Se a situação tiver sido
menos ameaçadora e melhor controlada do que o previsto, pergunte-lhe o que acha
que isso significa em relação a esforços futuros para enfrentar sua ansiedade. Se o
paciente achar que a situação foi mais difícil do que o previsto ou que lidou com ela
pior do que esperava, torne a próxima etapa mais fácil de realizar ou revise os
métodos utilizados para controlar o medo. Se o mais difícil foi aplicar as estratégias de
enfrentamento, pratique-as na sessão.

Prevenção de Resposta

Os pacientes são encorajados a se exporem às situações temidas, ao mesmo tempo

concordando em não utilizar sua resposta habitual de evitação.
Paciente e terapeuta decidem juntos sobre os objetivos específicos para a prevenção
de resposta e, então, o paciente se engaja para seguir o plano.

Recompensas
Os pacientes também podem recompensar a si mesmos por suas realizações no
combate ao medo. As recompensas podem ser qualquer coisa que os pacientes achem
prazeroso ou positivo. O tamanho da recompensa deve estar de acordo com o
tamanho da realização.
Recompensas menores, como comidas (p. ex., tomar o sorvete preferido), podem ser
empregadas para etapas iniciais ou intermediárias de enfrentar o medo. Recompensas
maiores (p. ex., comprar algo especial, fazer uma viagem) podem ser planejadas por
vencer obstáculos mais difíceis.

RESUMINDO ...
É utilizado um processo de quatro etapas como modelo geral para intervenções
comportamentais para transtornos de ansiedade:
1. avaliação dos sintomas, dos desencadeadores da ansiedade e dos métodos de
enfrentamento;
2. identificação e priorização de alvos para a terapia;
3. treinamento de habilidades básicas para controle da ansiedade;
4. exposição aos estímulos estressores, até que a resposta de medo seja
significativamente reduzida ou eliminada.
Esses métodos são praticados primeiro nas sessões de terapia e depois são aplicados
como tarefas de casa para extrapolar os ganhos do tratamento para a vida diária do
paciente.