ROTEIRO II

Anatomia Cardíaca

 Coração é relativamente pequeno, (mão fechada). Tem aproximadamente 12 cm de

comprimento, 9 cm de largura em seu ponto mais amplo, e 6 cm de espessura. Pesa em média
250 g nas mulheres adultas e 300 g nos homens adultos.
 O coração repousa sobre o diafragma, próximo da linha mediana da cavidade
torácica. O coração encontra-se no mediastino, uma região anatômica que se estende
do esterno à coluna vertebral, da primeira costela
ao diafragma, e entre os pulmões.
Aproximadamente dois terços da massa do coração encontram-se à
esquerda da linha mediana do corpo.
Você pode visualizar o coração como um cone deitado de lado.
 O ápice pontiagudo é formado pela ponta do ventrículo
esquerdo (a câmara inferior do coração) e está situado sobre o
diafragma. O ápice está direcionado para frente, para baixo e para a
esquerda. A base do coração está do lado oposto ao ápice e constitui
sua face posterior. É formada pelos átrios (câmaras superiores) do
coração, principalmente o átrio esquerdo. Além do ápice e da base, o
coração tem diversas faces.
 A face esternocostal é profunda ao esterno e às costelas. A face diafragmática é a parte do coração entre o
ápice e a margem direita e se apoia principalmente no diafragma. A margem direita está voltada para o pulmão
direito e se estende da face inferior à base. A margem esquerda está voltada para o pulmão esquerdo e se estende
da base ao ápice.

Camadas Cardíacas
-------------------------------------------------------- Pericárdio -------------------------------------------------------
É a membrana que envolve e protege o coração; restringe o coração à sua posição no mediastino, possibilitando
liberdade de movimento suficiente para a contração vigorosa e rápida.
O pericárdio consiste em duas partes principais: (1) o pericárdio fibroso e (2) o pericárdio seroso.
Pericárdio fibroso, superficial, é composto por tecido conjuntivo inelástico, resistente, denso e irregular.
Assemelha-se a uma bolsa que repousa sobre o diafragma, fixando-se nele; a extremidade aberta está fundida aos
tecidos conjuntivos dos vasos sanguíneos que entram e saem do coração. O pericárdio fibroso impede
a hiperdistensão do coração, fornece proteção e ancora o coração no mediastino. O pericárdio fibroso próximo ao
ápice do coração está parcialmente fundido ao tendão central do diafragma; por conseguinte, o movimento do
diafragma, como na respiração profunda, facilita a circulação do sangue pelo coração.

Mozartt Arthor Bondan

O pericárdio seroso, mais profundo, é uma membrana mais fina, delicada, que forma uma dupla camada em
torno do coração. A lâmina parietal do
pericárdio seroso mais externa está
fundida ao pericárdio fibroso. A lâmina
visceral do pericárdio seroso mais
interna, que também é
chamada epicárdio, é uma das camadas
da parede do coração e adere
firmemente à sua superfície.
Entre as camadas parietal e visceral do
pericárdio seroso existe uma fina
película de líquido seroso lubrificante.
Esta secreção das células pericárdicas, conhecida como líquido pericárdico, reduz o atrito entre as camadas do
pericárdio seroso conforme o coração se move. O espaço que contém os poucos mililitros de líquido pericárdico é
chamado cavidade do pericárdio.
------------------------------------------------------- Epicárdico --------------------------------------------------------
É composto por duas camadas de tecido, é chamada lâmina visceral do pericárdio seroso. Esta camada exterior fina
e transparente da parede do coração é composta por mesotélio. Sob o mesotélio existe uma camada variável de
tecido fibroelástico delicado e tecido adiposo. O tecido adiposo predomina e torna-se mais espesso sobre as faces
ventriculares, onde abriga as principais artérias coronárias e vasos cardíacos. A quantidade de gordura varia de
pessoa para pessoa, corresponde à extensão geral de gordura corporal em um indivíduo, e geralmente aumenta com
a idade. O epicárdio confere uma textura lisa e escorregadia à face mais externa do coração. O epicárdio contém
vasos sanguíneos, vasos linfáticos e vasos que irrigam o miocárdio.
-------------------------------------------------------- Miocárdio -------------------------------------------------------
Camada média, o miocárdio, é responsável pela ação de bombeamento do coração e é composto
por tecido muscular cardíaco. Compõe aproximadamente 95% da parede do coração. As fibras
musculares (células), como as do músculo estriado esquelético, são envolvidas e separadas em
feixes por bainhas de tecido conjuntivo compostas por endomísio e perimísio. As fibras
musculares cardíacas são organizadas em feixes que circundam diagonalmente o coração e
produzem as fortes ações de bombeamento do coração.
------------------------------------------------------ Endocárdio -------------------------------------------------------
Camada mais interna é uma fina camada de endotélio que recobre uma fina camada de tecido conjuntivo. Fornece
um revestimento liso para as câmaras do coração e abrange as valvas cardíacas. O revestimento endotelial liso
minimiza o atrito de superfície conforme o sangue passa através do coração. O endocárdio é contínuo ao
revestimento endotelial dos grandes vasos sanguíneos ligados ao coração.

Mozartt Arthor Bondan

 Câmaras Cardíacas
O coração tem quatro câmaras. As duas câmaras de recepção superiores são os átrios, e as
duas câmaras de bombeamento inferiores são os ventrículos. Na face anterior de cada
átrio existe uma estrutura saculiforme enrugada chamada aurícula. Cada aurícula
aumenta discretamente a capacidade de um átrio, de modo que ele possa conter maior
volume de sangue. Também na superfície do coração existem vários sulcos, que contêm
vasos sanguíneos coronarianos e uma quantidade variável de gordura. Cada sulco marca a
fronteira externa entre duas câmaras do coração. O profundo sulco coronário circunda a
maior parte do coração e marca a fronteira externa entre os átrios acima e os ventrículos
abaixo. O sulco interventricular anterior é um sulco raso na face esternocostal do coração
que marca a fronteira externa entre os ventrículos direito e esquerdo na face esternocostal do coração. Este sulco
continua em torno da face posterior do coração como o sulco interventricular posterior, que marca a fronteira
externa entre os ventrículos na face posterior do coração.
----------------------------------------------- Átrio direito -----------------------------------------------------------
Forma a margem direita do coração e recebe sangue de três veias: a veia cava superior, a veia cava inferior e o
seio coronário. Tem cerca de 2 a 3 μm de espessura, em média. As paredes anterior e posterior do átrio direito são
muito diferentes. O interior da parede posterior é liso; o interior da parede anterior é áspero, por causa de cristas
musculares chamadas de músculos pectíneos, que também se estendem até a aurícula.
Septo interarterial - depressão oval chamada de fossa oval, o remanescente do forame oval, uma abertura no septo
interatrial do coração fetal que normalmente se fecha logo após o nascimento.
O sangue passa do átrio direito para o ventrículo direito através da valva atrioventricular direita, porque é
composta por três válvulas. Também é denominada valva tricúspide. As valvas cardíacas são compostas por tecido
conjuntivo denso recoberto por endocárdio.
----------------------------------------------- Ventrículo direito -------------------------------------------------
Tem cerca de 4 a 5 μm de espessura e forma a maior parte da face esternocostal do coração. O interior contém
uma série de cristas formadas por feixes elevados de fibras musculares cardíacas chamadas trabéculas cárneas.
Algumas das trabéculas cárneas transmitem parte do sistema de condução do coração.
As válvulas da valva atrioventricular direita estão conectadas às cordas tendíneas, que por sua vez estão ligadas a
trabéculas cárneas em forma de cone chamadas músculos papilares.
------------------------------------------------ Átrio esquerdo ------------------------------------------------------
O átrio esquerdo tem aproximadamente a mesma espessura que o átrio direito e forma a maior parte da base do
coração. Recebe o sangue dos pulmões, por meio das quatro veias pulmonares. Como o átrio direito, o interior
do átrio esquerdo tem uma parede posterior lisa. Como os músculos pectíneos estão restritos à aurícula do átrio
esquerdo, a parede anterior do átrio esquerdo também é lisa. O sangue passa do átrio esquerdo para o ventrículo
esquerdo através da valva atrioventricular esquerda, antigamente chamada de valva bicúspide ou mitral, a qual
tem duas válvulas.

Mozartt Arthor Bondan

----------------------------------------------- Ventrículo esquerdo ----------------------------------------------
O ventrículo esquerdo é a câmara mais espessa do coração, com uma média de 10 a 15 mm. Forma o ápice do
coração. Como o ventrículo direito, o ventrículo esquerdo contém trabéculas cárneas e tem cordas tendíneas que
ancoram as válvulas da valva atrioventricular esquerda aos músculos papilares. O sangue passa do ventrículo
esquerdo através da valva da aorta na parte ascendente da aorta. Um pouco do sangue da aorta flui para as artérias
coronárias, que se ramificam da parte ascendente da aorta e transportam o sangue para a parede do coração. A
parte restante do sangue passa para o arco da aorta e parte descendente da aorta (partes torácica e abdominal da
aorta). Ramos do arco da aorta e da parte descendente da aorta levam o sangue por todo o corpo. Durante a vida
fetal, um vaso sanguíneo temporário, chamado de ducto ou canal arterial, desvia o sangue do tronco pulmonar
para a aorta. O ducto ou canal arterial normalmente se fecha logo após o nascimento, deixando um remanescente
conhecido como ligamento arterial, que liga o arco da aorta e o tronco pulmonar.

Circulação, Ciclo Cardíaco e débito cardíaco

------------------------------------------------------ Ciclo cardíaco --------------------------------------------------
Ciclo cardíaco compreende todos os eventos associados a um
batimento cardíaco. No ciclo cardíaco normal, os dois átrios se
contraem, enquanto os dois ventrículos relaxam. Em seguida,
enquanto os dois ventrículos se contraem, ocorre relaxamento
dos dois átrios. A sístole (= contração) refere-se à fase de
contração de uma câmara do coração; a diástole (= dilatação ou
expansão) refere-se à fase de relaxamento.

 Período de relaxamento. No final de um ciclo

cardíaco, quando os ventrículos começam a relaxar, todas as
quatro câmaras estão em diástole. Este é o início do período de
relaxamento. Conforme os ventrículos relaxam, a pressão no
interior das câmaras cai, e o sangue começa a fluir do tronco
pulmonar e da aorta de volta aos ventrículos. À medida que esse
sangue fica retido nas válvulas semilunares, as valvas da aorta e
do tronco pulmonar se fecham. Simultaneamente os ventrículos continuam relaxando, o espaço interno se
expande, e a pressão cai. Quando a pressão ventricular cai abaixo da pressão atrial, as valvas AV abrem-se, e começa
o enchimento ventricular. A maior parte do enchimento ventricular (75%) ocorre imediatamente após a abertura
das valvas AV, sem sístole atrial.

 Sístole atrial (contração). A sístole atrial marca o final do período de relaxamento e responde
pelos 25% restantes do sangue que enche os ventrículos. Durante todo o período de enchimento ventricular, as
valvas AV ainda estão abertas, enquanto as valvas da aorta e do tronco pulmonar ainda estão fechadas.

Mozartt Arthor Bondan

 Sístole ventricular (contração). A contração ventricular força o sangue contra as valvas AV,
levando-as a fechar. Por um período muito curto de tempo, todas as quatro valvas estão novamente fechadas. À
medida que a contração ventricular prossegue, a pressão no interior das câmaras aumenta acentuadamente. Quando
a pressão do ventrículo esquerdo eleva-se acima da pressão existente nas artérias, tanto a valva do tronco pulmonar
quanto a valva da aorta se abrem, e começa a ejeção de sangue pelo coração. Isso dura até o início do relaxamento
dos ventrículos. Em seguida, as valvas do tronco pulmonar e da aorta se fecham, e começa outro período de
relaxamento.
------------------------- Débito Cardíaco -------------------------------
O débito cardíaco (DC) é o volume de sangue ejetado pelo ventrículo
esquerdo (ou ventrículo direito) na aorta (ou tronco pulmonar) a cada
minuto. O débito cardíaco é igual ao volume sistólico (VS), o volume de
sangue ejetado pelo ventrículo a cada contração, multiplicado pela
frequência cardíaca (FC), a quantidade de batimentos cardíacos por
minuto. Este volume é próximo do volume total de sangue, que é de cerca
de 5 ℓ em um homem adulto típico. Assim, todo o volume de sangue flui
pelas circulações pulmonar e sistêmica a cada minuto.
Fatores que aumentam o volume sistólico ou a frequência cardíaca
normalmente elevam o DC. Durante o exercício leve, por exemplo, o
volume sistólico pode aumentar para 100 mℓ/batimento, e a frequência cardíaca para 100 bpm.
O débito cardíaco então seria de 10 ℓ/min. Durante o exercício intenso (mas ainda não máximo), a frequência
cardíaca pode acelerar para 150 bpm e o volume sistólico pode subir para 130 mℓ/batimento, resultando em um
débito cardíaco de 19,5 ℓ/min. A reserva cardíaca é a diferença entre o débito cardíaco máximo de uma pessoa e o
débito cardíaco em repouso. A pessoa média tem uma reserva cardíaca de quatro ou cinco vezes o valor de
repouso. Os atletas de endurance de elite têm uma reserva cardíaca sete ou oito vezes o seu DC de repouso. As
pessoas com cardiopatia grave podem ter pouca ou nenhuma reserva cardíaca, o que limita a sua capacidade de
realizar até mesmo as tarefas simples da vida diária.

Alterações cardiovasculares na geriatria

----------------------------------------------------------- O coração ---------------------------------------------------
Normalmente morrem, por apoptose diariamente, cerca de três milhões de
miócitos, sendo repostos pelas células-tronco cardíacas. Ao longo da vida essa
população de miócitos é reposta 18 vezes, independente de doenças cardíacas.
No coração idoso ocorre perda progressiva dos miócitos, devido a um declínio
progressivo da habilidade de duplicação das células-tronco cardíacas.
Entretanto, observa-se aumento de seu volume celular.
A diminuição da capacidade contrátil causa aumento do coração que esconde a
atrofia das células contráteis.

Mozartt Arthor Bondan

➔ As câmaras cardíacas estão dilatadas e o coração senil, embora atrófico em número celular,
morfologicamente, é hipertrófico.
Redução progressiva do número de células do nódulo sinusal. Comparada com uma pessoa de 20 anos, aos 75
anos permanecem somente 10% delas. Observa-se também perda de fibras na bifurcação do feixe de His. Daí a
maior chance de arritmias cardíacas;
➔ Ocorre hipertrofia do ventrículo esquerdo, provocando aumento da pressão arterial dependente da idade.
O aumento médio é de 1 g/ano nos homens e 1,5 g/ano nas mulheres.
➔ O volume diastólico final diminui somente nas mulheres e, portanto, não está correlacionado com a idade.
➔ O acúmulo da proteína amiloide é encontrado em aproximadamente 50% dos pacientes acima de 70
anos.
➔ O aumento da rigidez da parede arterial é um fenômeno universal e contribui para muitas alterações do
sistema cardiovascular. A diferença se dá na camada média, diferentemente do que ocorre na aterosclerose, em
que o comprometimento está na camada íntima. Com o aumento da rigidez das paredes, as artérias aumentam de
diâmetro e de espessura.
Após os 60 anos a elasticidade está bem diminuída, aumentando a impedância do fluxo sanguíneo durante a
sístole.
O aumento da velocidade da onda de pulso aórtico e a diminuição da pressão diastólica são outras consequências
da rigidez aórtica. Como a perfusão coronariana acontece durante a diástole pode-se provocar um dano ao
paciente coronariopata ao prescrevermos anti-hipertensivos.
A frequência cardíaca máxima durante o exercício vai diminuindo com o avanço da idade e tem sido definida
pela fórmula 220 – idade.
Existe marcante diminuição na resposta do sistema cardiovascular a estimulação beta-adrenérgica com
consequente diminuição da frequência cardíaca máxima. Para compensar essa baixa resposta
há aumento das catecolaminas plasmáticas, especialmente durante exercícios físicos. Há
piora do enchimento ventricular esquerdo com maior compensação da sístole atrial. Essa
modificação explica, em parte, por que a fibrilação atrial pode precipitar a insuficiência
cardíaca em idosos e também a presença da quarta bulha, um achado normal no exame
físico de pessoas acima de 75 anos, em ritmo sinusal.
Há uma continuidade a partir do envelhecimento vascular até a doença aterosclerótica,
presente em muitos, porém não em todos os idosos. As alterações vasculares se sobrepõem
com os estágios iniciais da hipertensão e aterosclerose, com crescente rigidez arterial e
resistência vascular. Isso contribui para a isquemia miocárdica e o acidente vascular encefálico, mas também
parece estar associado com condições geriátricas como demência, sarcopenia e osteoporose.
Sarcopenia também pode estar relacionada com os efeitos da idade na vasculatura dos músculos, que está alterada
na idade avançada. A microcirculação sinusoidal do fígado torna-se acentuadamente alterada durante o
envelhecimento (pseudocapilarização), o que influencia a captação hepática de lipoproteínas e outros substratos.
---------------------------------------------- Alterações no Miocárdio ----------------------------------------
↑ Lipofuscina ↑ Fibrose ↑ Amiloidose ↑ Apoptose ↑ Miosina isoenzima beta ↑ Mutações genéticas
↓ Tecido conjuntivo

Mozartt Arthor Bondan

 No miocárdio, nota-se o acúmulo de gordura nos átrios e no septo
interventricular, além de degeneração muscular com substituição de células
miocárdicas por tecido fibroso, aumento do colágeno, hipertrofia do
ventrículo esquerdo, depósitos intracelulares de lipofuscina (pigmento
resultante da digestão incompleta dos restos celulares) e de substâncias
amiloide (amiloidose senil)
------------------------- Alterações no Pericárdio -------------------
Modificações são decorrentes do desgaste progressivo, ocorre um
espessamento difuso, mais acentuado nas cavidades esquerdas e aumento da taxa de gordura. Já no endocárdio
ocorre um espessamento e opacidade, que são mais evidentes nas câmaras esquerdas, com proliferação de fibras
colágenas e elásticas, fragmentação e desorganização acompanhadas da perda da disposição uniforme habitual,
resultado da hiperplasia irritativa resultante da longa turbulência sanguínea.
------------------------------------------ Alterações Valvares ----------------------------------------------------
↑ Lipofuscina ↑ Fibrose ↑ Lipídios ↑ Calcificação

O tecido valvar é composto, preponderantemente, por colágeno, e por

isso, está sujeito a grandes pressões. Com o envelhecimento há a
degeneração, espessamente e calcificação dessas estruturas, mais
frequentes na aorta e na mitral. Ocorre uma redução do conteúdo de
mucopolissacarídeos e aumento de lípideos; moderados processos de
espessamento, esclerose direta, fragmentação colágena e formação de
nódulos no bordo de fechamento das cúspides.
A calcificação pode estender-se até o feixe de his na valva aórtica, com
áreas fibróticas nas bordas das cúspides formando as excrescências de
lambia. Calcificação na valva aórtica é mais comum em homens. As artérias coronárias sofrem alterações
semelhantes.
--------------------------------------------- Átrios e ventrículos ---------------------------------------------------
A função cardíaca no idoso sadio em repouso, em especial a função sistólica, não apresenta queda de frequência
cardíaca, volume cardíaco, débito cardíaco, a fração de ejeção é similar a dos jovens, porém a reserva cardíaca
diminui o que resulta em dois processos ligados ao envelhecimento, elevação progressiva da pós-carga ou
impedância à ejeção ventricular e a redução da resposta cardiovascular à estimulação beta-adrenérgica que se
manifesta através da resposta cronotrópica, inotrópica e vasodilatadora.
Os idosos, em razão da menor resposta cronotrópica, demonstram aumento no volume sistólico. Acredita-se que
a diferença na frequência cardíaca esteja relacionada com uma diminuição na resposta simpática em pessoas com
a idade avançada, secundários às alterações do envelhecimento.
A resposta diminuída do sistema nervoso simpático afeta a contratilidade miocárdica e reatividade vasomotora
em pessoas idosas.

Mozartt Arthor Bondan

 O ventrículo tende a hipertrofia, devido ao aumento da pós- carga, juntamente a redução da complacência
ventricular, ao prolongamento do relaxamento ventricular e ao aumento da pós-carga contribui para a
diminuição da fase de enchimento rápido do ventrículo no início da diástole. Dessa maneira o coração do idoso
torna-se dependente da fase final do enchimento ventricular.
A complacência ventricular menor deixa o idoso sensível as elevações da pré-carga, e dessa forma pequenos
aumentos de volume podem determinar elevação da pressão de enchimento ventricular até o edema agudo de
pulmão, a perda de contração atrial devido a fibrilação atrial pode causar queda importante do débito cardíaco.
No idoso saudável o débito cardíaco pode ser mantido se o volume de ejeção ou sistólico for capaz de aumentar e
compensar qualquer resposta reduzida da frequência cardíaca.

---------------------------------------------- Função cardíaca------------------------------------------------

O envelhecimento altera a condução cardíaca das células marcapasso no nó sinoatrial, ainda que no coração em
repouso a função cardíaca não pereça ser afetada. O número de células
do nó sinoatrial reduz-se acentuadamente e podem comprometer o nó
atrioventricular e o feixe de his. A degeneração do sistema de condução
predispõe ao aparecimento de arritmias, principalmente a doença do nó
sinusal. A infiltração gordurosa separando nó sinusal da musculatura
subjacente contribui para o aparecimento de arritmia sinusal, sendo
mais frequente a fibrilação atrial. Distúrbios do ritmo variam de
arritmias benignas até bloqueios de ramos que evoluem para bloqueios
atrioventriculares. A medida em que se envelhece, a obtenção do
aumento do débito cardíaco durante esforço ocorre com maior uso da
lei de Frank- Starling (define que o coração possui uma capacidade
intrínseca de se adaptar a volumes crescentes de afluxo sanguíneo, ou seja, quanto mais o miocárdio for
distendido durante o enchimento, maior será a força de contração e maior será a quantidade de sangue bombeada
para a aorta).Havendo dilatação cardíaca e aumento de volume sistólico para compensar a resposta atenuada da
frequência cardíaca.
---------------- Alterações do envelhecimento causa no sistema circulatório -------------
Dilatação da aorta e grandes artérias

↑ da espessura da parede arterial

↑ do número de fibras colágenas na parede arterial

↓ do conteúdo de glicoproteína

↑ da mineralização da elastina ↑ da rigidez arterial ↑ da tensão da parede arterial ↑ da resistência

periférica ↑ da pressão sistólica do pulso ↑ da pressão arterial média.

Mozartt Arthor Bondan