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Manifestações clínicas e classificação da leishmaniose tegumentar do

Velho Mundo

ArtigodentroRevista Internacional de Dermatologia · Março de 2007

DOI: 10.1111/j.1365-4632.2007.03154.x · Fonte: PubMed

CITAÇÕES LÊ
113 1.559

3 autores:

Oleg E Akilov Amor Khachemoune

Universidade de Pittsburgh Centro Médico da Universidade Estadual de Nova York

155PUBLICAÇÕES3.304CITAÇÕES 330PUBLICAÇÕES4.140CITAÇÕES

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Tayyaba Hasan
Hospital Geral de Massachusetts

600PUBLICAÇÕES22.842CITAÇÕES

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Manifestações clínicas e classificação da leishmaniose

tegumentar do Velho Mundo
Oleg E. Akilov,MD, PhD, Amor Khachemoune,MD, CWS, e Tayyaba Hasan,Doutorado

Do Wellman Center for Photomedicine,

Department of Dermatology, Massachusetts
General Hospital, Harvard Medical School,
Boston, Massachusetts

Correspondência
Amor Khachemoune
Centro Wellman para Fotomedicina
Departamento de Dermatologia
Massachusetts General Hospital
Harvard Medical School
40 Blossom Street, BAR 314
Boston, MA 02114-2698
E-mail: amorkh@pol.net

a infecção pode ser restrita a lesões cutâneas primárias, pode

Introdução
Com as tendências migratórias entre as populações durante a
última década (urbanização, conflitos políticos, etc.), houve um
aumento na incidência da leishmaniose tegumentar (LC) do
Velho Mundo. Em zonas endêmicas (Afeganistão, Paquistão, Irã e
Iraque), a incidência de LC é estimada em aproximadamente
2-3%.1–4As operações armadas na Ásia e no Oriente Médio deram
origem a um número significativo de casos de LC. Os relatórios
atuais da Organização Mundial da Saúde (OMS) estimam que a
incidência anual de casos de LC é de 1 a 1,5 milhão.5,6
As manifestações clínicas dos diferentes tipos de LC têm sido
classificadas de várias maneiras. Para distinguir os diferentes
tipos, a maioria dos autores dividiu a CL em duas formas
principais (“úmida” e “seca”) sem considerar a patogênese.7,8Na
prática, lesões “úmidas” e “secas” muitas vezes coexistem nos
mesmos focos epidemiológicos, podendo até coexistir no
mesmo paciente.9Alguma confusão surgiu com os diferentes
termos usados por parasitologistas e dermatologistas.8
Atualmente, há uma necessidade prática de reanalisar a classificação
da LC. Portanto, nesta revisão, apresentamos uma análise resumida
dos tipos morfológicos existentes e fornecemos uma nova
classificação para fins epidemiológicos e clínicos.
Um agente etiológico e a resposta imune
A leishmaniose, uma doença parasitária infecciosa, é transmitida aos
humanos pela picada de uma fêmea infectada de flebotomíneos. O
agente causador éLeishmania, um microrganismo parasita
relacionado aos tripanossomas (Fig. 1). Dependendo do background
132 genético do hospedeiro e da espécie do parasita, uma
envolver metástase dos microrganismos para as mucosas ou
pode se espalhar por todo o sistema reticuloendotelial, como na
leishmaniose visceral. Muitas espécies do Leishmaniagênero
podem servir como agentes etiológicos de doenças cutâneas,
incluindoL. maior,L. tropica,L. aethiopica,
L. infantum, eL. archibaldina Eurásia e na África, e
L. mexicana,L. venezuelensis,L. amazonensis,L. braziliensis,
L. panamensis,L. chagasi,L. guyanensis, eL. peruanaNa
América do Sul.
Análise das relações filogenéticas entreLeishmania
espécies baseadas em abordagens taxonômicas numéricas,
como a comparação de sequências de DNA e eletroforese de
isoenzimas multilocus,10–13indicam uma divergência entre os
Leishmaniacomplexos (ou sejaL. maior,L. mexicana,
L. donovani, eLeishmania(Viânia) subgênero) aproximadamente
40-80 milhões de anos atrás,10,12que está na faixa da divergência
das ordens de mamíferos (ou seja, “ratos e homens”).14
Assim, as espécies que causam doenças cutâneas (Novo Mundo x
Velho Mundo) são tão diferentes umas das outras quanto daquelas
que causam doenças viscerais. Com base nesse aspecto, nossa
revisão está focada apenas no CL do Velho Mundo.
A proeminência clínica de elementos principalmente morfológicos
durante a LC aguda está relacionada ao número de parasitas
introduzidos na pele. Dados de experimentos de alimentação forçada
em flebotomíneos sugerem que apenas 100 parasitas podem
aproximar o número de promastigotas necessários para a indução de
lesões cutâneas.15,16A infestação com menor número de parasitas
pode ser responsável pelo desenvolvimento da leishmaniose críptica,
uma infecção clinicamente “silenciosa” que, segundo sugestões de
alguns clínicos, pode ser responsável

Revista Internacional de Dermatologia2007,46, 132–142 © 2007A Sociedade Internacional de Dermatologia

Akilovet ai.
figura 1(a) Promastigotas deLeishmania major. Coloração por imersão
rápida.LeishmaniaOs parasitas aparecem caracteristicamente em forma
de pêra com citoplasma azul, um núcleo vermelho redondo proeminente
no centro da célula e um cinetoplasto localizado apicalmente, também
corado de vermelho devido ao conteúdo de DNA.×1000). (b)Leishmania
majoramastigotas nos histiócitos. Os parasitas intracelulares (corpos de
Leishman-Donovan) apresentam-se como uma estrutura em forma de
anel, que é quatro a cinco vezes menor que o núcleo do histiócito. Cada
célula infectada contém de cinco a oito amastigotas (hematoxilina e
eosina,×100)
para o desenvolvimento da imunidade.9Assim, uma infecção com
baixo número deLeishmaniaparasitas podem servir como uma
vacina “natural” em áreas endêmicas. Esta evidência influenciou
o desenvolvimento da “leishmanização”, uma introdução artificial
de uma pequena quantidade deLeishmaniaparasitas em uma
área esteticamente apropriada do corpo. A cicatrização natural
da lesão pode, posteriormente, fornecer proteção contra
possíveisLeishmaniaexposição no futuro. Apesar de ser
© 2007A Sociedade Internacional de Dermatologia
Leishmaniose tegumentar do Velho MundoAnálise 133
limitada à inflamação granulomatosa na derme, a LC ainda pode se
apresentar em várias formas clínicas que vão desde lesões maculares
eritematosas até lesões nodulo-ulcerativas.
Como a LC é uma doença “espectral”, alguns autores tentaram
traçar paralelos clínicos com a hanseníase.8,17Foi estabelecido que os
vários tipos morfológicos de hanseníase são determinados por
diferentes tipos de respostas imunes.18Tal correlação entre um tipo
clínico e a potência de uma resposta imune tem, sem dúvida, um
lugar, como foi demonstrado em outro exemplo: um tipo atípico de
sífilis secundária (impetigo syphilitica) em moradores de rua, em que
o desenvolvimento de doenças superficiais, profundas, lesões
framboesiformes ou impetigo roedores durante lues secundaria
recidiva é um resultado estabelecido de desnutrição e falta de
resposta do sistema imunológico.19Um paralelo com a morfologia da
lesão atípica observada durante o CL pode ser traçado. A
disseminação de agentes infecciosos na camada superficial da derme
papilar, como observado no eczematoide, erisipeloide,9,20-22e
psoriasiforme23formas, ou na derme reticular durante o CL
esporotricoide,24-26pode resultar da falha do sistema imunológico em
controlar a replicação do parasita e a formação local de granulomas.
A importância do sistema imunológico durante a LC foi
documentada décadas atrás. A resolução da infecção correlaciona-se
com o desenvolvimento de respostas imunes celulares em modelos
animais e humanos.7Estudos para elucidar as vias imunológicas
responsáveis pela resistência ou suscetibilidade aLeishmaniano
modelo murino deram origem à identificação da dicotomia T-helper
1/T-helper 2 (Th1/Th2) no desenvolvimento da resposta imune.27Mais
especificamente, aceita-se agora que a imunidade protetora contra
espécies que causam CL depende de uma resposta imune tipo 1
induzida por interleucina-12 (IL-12) e da produção de interferon-γ
(IFN-γ).14No entanto, uma explicação da diferença no quadro clínico
como sendo apenas resultado da variável resposta imune mediada
por células é verdadeira apenas dentro de uma área de distribuição
do mesmoLeishmaniatensão. Diferentes apresentações clínicas
podem estar associadas aLeishmania espécies (Tabela 1). Tem sido
demonstrado, por exemplo, que a indução das formas localizadas ou
disseminadas de LC causadas porL. aethiopicaé dependente da
espécie. Isso pode ser em parte resultado da propensão dos
parasitas infectantes para induzir IL-10 (forma difusa) ou IFN-γ (forma
localizada).32,33A busca por um componente-chave da iniciação do
sistema imunológico rejeitou a variabilidade genética deL. aethiopica
espécie como fator principal;34
no entanto, Schöniane outros.34sugeriram que a modificação
pós-traducional dos componentes estruturais da membrana
externa dos parasitas pode ser o principal fator virulento de
L. aethiopicaespécies que determinam uma resposta imune.
Assim, a virulênciaLeishmaniaespécie é um elemento aceito e
importante para o desenvolvimento do quadro clínico.
Assim, a coexistência de todos os elos da patogênese descritos
acima, como os fatores ambientais determinantes da comorbidade, a
resistência dos mecanismos de defesa do hospedeiro,
Revista Internacional de Dermatologia2007,46, 132–142
134 AnáliseLeishmaniose tegumentar do Velho Mundo Akilovet ai.

tabela 1Características específicas da espécie da leishmaniose cutânea

Localizado Difuso Recaída Leishmaniose dérmica pós-calazar

L. maior
L. tropica L. tropica
L. aethiopica L. aethiopica L. donovani
L. infantum L. infantum (?)

L. maior L. tropica L. aethiopica L. infantum

Sinônimos "Molhado"; "úmido";7 "Seco"; tarde – –

ulcerativa precoce; tipo ulcerativa; urbano
rural; zoonótico modelo; antroponótico

Reservatório Roedores, gerbos, merions cães, humanos Rock Hyrax cães, ratos
(Procavia capensis)
Área Áreas rurais Áreas urbanas Planalto Áreas urbanas
Período de incubação 2 semanas a 2 meses Nódulo vermelho 2-8 meses 1-9 meses 6-8 meses
Descrição de semelhante a um furúnculo29 Pápula com pouco Igual aL. maior28
lesão primária na base irregular, vermelha tendência a ulcerar
brilhante, consistindo de esfacelo
alternado com pápulas de
granuloma proliferativo8
Diâmetro da área ulcerada 2–5 cm 1–3 cm 2–5 cm
Crosta hemorrágico Seroso hemorrágico
Período de cura 3-12 meses Até 24 meses 3-15 meses30 Duração do
as lesões são mais curtas28

Tratamento Nitrogenio liquido Mais difícil28 Altamente resistente a

agentes antimoniais31
Comentários Divulga em 20%28 Tendência à visceralização

e a virulência dos microrganismos, é responsável por
governar o quadro clínico e o curso da infecção. Essa
visão tradicional da patologia infecciosa, formulada por
Mechnikov,35ainda é relevante hoje.
Classificação patológico
As primeiras classificações histológicas da LC seguiram uma
estratégia avaliativa estabelecida para outras dermatoses
granulomatosas, como a hanseníase36e tuberculose.37Uma
abordagem diferente para a descrição histopatológica da LC tem sido
proposta, mas, em geral, há concordância de que a inflamação
granulomatosa apresenta um espectro de reações, desde anérgicas a
hiperérgicas.
Ridley,38em sua classificação de inflamação granulomatosa,
distinguiu cinco grupos, os quais ele organizou em ordem
decrescente em relação ao índice parasitário médio. Em nossa
opinião, a característica para classificação deve ser os componentes
do infiltrado celular, que melhor correspondem aos eventos
imunológicos subjacentes nos granulomas de leishmaniose. Essa
abordagem de classificação foi mencionada por Kubbae outros.39
Achamos bastante interessante a comparação entre as
classificações de Ridley e Kubba. Na Tabela 2, combinamos
as bases patológicas e as manifestações clínicas
com descrições histológicas correspondentes para enfatizar as
correlações clínico-patológicas (Tabela 2).
Organizamos os tipos histológicos de infiltrado
granulomatoso de leishmaniose em ordem de suas correlações
clínicas e imunológicas, começando com uma resposta imune
adequada (durante a LC típica aguda) e terminando com uma
resposta inadequada (no caso de leishmanid). De interesse, um
controle eficiente sobreLeishmaniaparasitas na derme podem
ser desenvolvidos apenas pela resposta inflamatória mista. A
predominância de um tipo de células leva a uma reação imune
inadequada como resultado de um controle insuficiente de
outros componentes do sistema imunológico. Por exemplo,
durante o CL difuso, o excesso de macrófagos imaturos não
ativados torna-se uma fonte de replicação não controlada de
amastigotas e leva à disseminação da infecção. Assim, o
equilíbrio quantitativo e qualitativo entre as células reguladoras
e efetoras do sistema imunológico parece ser necessário para o
sucesso do controle e erradicação do parasita.
Classificação clínica
Manuais clássicos de dermatologia fornecem descrições de variantes
clínicas de LC com base em classificações antigas, distinguindo tipos rurais
(“úmidos”) versus urbanos (“secos”),7ou por espécies específicas

Revista Internacional de Dermatologia2007,46, 132–142 © 2007A Sociedade Internacional de Dermatologia

Akilovet ai. Leishmaniose tegumentar do Velho MundoAnálise 135

mesa 2Quadro histológico durante a leishmaniose tegumentar (LC) (adaptação das classificações de Ridley38e Kubbae outros.39)

Clínico Kubba's Ridley's

manifestação Imagem histológica do infiltrado Base patológica grupo grupo

CL agudo Resposta inflamatória mista composta por Desequilíbrio Th1/Th2 III II-III
(forma típica) macrófagos, linfócitos, plasmócitos e células (lise de imunocomplexos
gigantes ocasionais. Amastigotas escassos em antígeno-anticorpo
equivalência)
Leishmania Resposta granulomatosa de células epitelióides. Resposta de Ativação de células B 4 4
linfadenite41 células gigantes consistindo de um número moderado de (excesso de anticorpos)

células de Langhans. Infiltração de células plasmáticas.

Escassos ou sem amastigotas

CL difuso Resposta difusa dos macrófagos. Infiltrado Anergia (excesso de antígeno) II EU

de macrófagos monomorfos de aparência
vacuolada.43Linfócitos e plasmócitos
ocasionais.44Numerosos amastigotas45
CL reincidentes Resposta tuberculóide (granulomatosa difusa). Granuloma Tipo atrasado V V
de células epitelióides com muitas células gigantes de hipersensibilidade
Langhans.42Rodeado por uma borda de linfócitos,
histiócitos e células plasmáticas ocasionais.46
Sem amastigotas46
Leishmanid Predominância de linfócitos. Infiltrado Alergia EU –
perivascular na derme superior.40Sem amastigotas

Th1, T-auxiliar-1; Th2, T-auxiliar-2.

recursos.28,47Curiosamente, há uma tendência entre os dermatologistas de
agrupar todas asLeishmaniapatologia induzida sob o quadro geralL. maior
/L. tropicaguarda-chuva ao abordar questões relacionadas a manifestações
cutâneas; no entanto, as espécies do Velho Mundo divergiram das
espécies do Novo Mundo cerca de 40 a 80 milhões de anos atrás.14Não é
surpreendente, portanto, que esses parasitas tenham desenvolvido
diferentes estratégias para sobreviver em vários locais de tecidos. Não
apenas existem diferenças nos fatores de virulência em várias espécies,
mas o controle genético do hospedeiro individual e a expressão gênica
diferente dentro do mesmo local do tecido podem afetar os resultados da
doença. Essa evidência sugere a necessidade de reconsiderar essa
abordagem.
Por muitos anos, uma abordagem morfológica foi o principal
sistema de classificação para a descrição de lesões de LC. À medida
que o conhecimento da patogênese da doença aumentou, tornou-se
evidente que várias formas de LC diferiam em seu desenvolvimento,
progresso e prognóstico.
Sob a influência significativa da abordagem de Tappeiner e
Wolff48para a tuberculose cutânea, consideramos a possibilidade
de olhar o CL por outro ângulo (fig. 2). O desenvolvimento de
inflamação granulomatosa característica apresenta um paralelo
entre LC e tuberculose cutânea. Sob este sistema de
classificação, o CL pode ser listado como adquirido
exogenamente ou endogenamente. A infecção exógena ocorre
após a inoculação direta de promastigotas na pele de um
indivíduo suscetível. Isso inclui tanto as formas localizadas
(típicas ou atípicas) quanto as disseminadas (nódulos
subcutâneos ou CL difuso). Um processo endógeno ocorre em
pacientes previamente infectados
comL. tropicaouL. donovani, e apresenta-se como LC recorrente
(lupóide) ou leishmaniose dérmica pós-calazar (PKDL),
correspondentemente.
As leishmanídeos, ao contrário do CL verdadeiro, apresentam um
espectro de apresentação morfológica caracterizado por um
infiltrado perivascular linfocítico na derme superior com
características variáveis de vasculite.40Leishmaniaspp. não pode ser
demonstrado por coloração especial, cultura ou reação em cadeia da
polimerase (PCR).
O momento do desenvolvimento das lesões de LC também
permite que as diferentes formas desta doença de pele sejam
distinguidas em LC aguda (persistência das lesões por menos de
12 meses) e LC crônica, incessante e sem cicatrização. As formas
clínicas não cicatrizantes e recidivantes, em nossa consideração,
são diferentes, devendo ser diferenciadas entre si, embora
alguns autores não discriminem essa subdivisão.49
Leishmaniose cutânea verdadeira
Doença adquirida exogenamente
Formulários localizados
Formas típicas.A LC aguda é mais comum em crianças, com
maior prevalência entre 10 e 15 anos de idade.21,50O
desenvolvimento subsequente de uma imunidade concomitante
dependente da espécie leva a uma diminuição dos casos clínicos
com a idade.
O período de incubação é de 2 a 8 semanas no caso deL.
maior e pode durar até 8-9 meses no caso deL. tropica,

© 2007A Sociedade Internacional de Dermatologia Revista Internacional de Dermatologia2007,46, 132–142

136 AnáliseLeishmaniose tegumentar do Velho Mundo
Figura 2Classificação da leishmaniose tegumentar do Velho Mundo
L. aethiopica, ouL. infantum. A lesão começa como uma pápula única,
assintomática, rosa ou vermelha, com 3 a 5 mm de diâmetro,
encontrada no local da picada do flebotomíneo (ou seja, o local
exposto no corpo) com orientação da prega cutânea. Quatro a doze
semanas após seu aparecimento, a pápula evolui lentamente para
um nódulo firme, inflamado, liso, de tonalidade violácea escura.28
e uma configuração “iceberg”;51no entanto, relativamente pouco
desconforto está presente.9Às vezes, a hipoestesia se desenvolve como um
Revista Internacional de Dermatologia2007,46, 132–142
Akilovet ai.
resultado do envolvimento de nervos periféricos.52O nódulo aumenta
progressivamente e eventualmente ulcera, tornando-se crostoso no
centro (Fig. 3). Nesta fase, dois sinais físicos estão sempre presentes:
a suavidade superficial e o sinal do “vulcão”.8Suavidade superficial
pode ser determinada colocando suavemente o dedo indicador na
borda da lesão. A superfície ficará macia e levemente móvel sobre a
lesão dérmica subjacente, que será túrgida e firme, mas nunca dura.
O contorno da lesão
© 2007A Sociedade Internacional de Dermatologia
Akilovet ai.
Figura 3Quadro clínico: placa crostosa na testa de um
menino
da margem em direção à úlcera ou crosta central inclina-se
suavemente para cima, dando a toda a lesão uma semelhança
com um vulcão achatado. Assim, a úlcera rasa com sua borda
endurecida elevada tem a aparência característica de uma
cratera vulcânica.
A extensão periférica geralmente pára após 2 meses.
Gradualmente, o nódulo perde o aspecto túrgido e torna-se mais
firme, indicando a substituição dos granulomas macrófagos por
fibrose em processo de cicatrização espontânea. Nódulos ulcerados
persistem por mais 3-6 meses.28Cinco a doze meses após o
aparecimento inicial, as lesões nodulo-ulcerativas começam a
regredir a partir do centro e, com o tempo, se resolvem
completamente, deixando uma cicatriz cribriforme, irregular, bem
demarcada, que, na pele mais escura, muitas vezes é
hiperpigmentada e desfigurante.
A superinfecção ocorre em cerca de 10% dos pacientes,50mas
o curso é mais curto e as lesões são menores. Em raras ocasiões,
a lesão torna-se localmente invasiva e se estende para o tecido
subcutâneo e músculos. A infecção bacteriana secundária
também é comum, principalmente nas lesões ulceradas,
assemelhando-se ao impetigo, podendo exacerbar os sintomas
da leishmaniose.9
© 2007A Sociedade Internacional de Dermatologia
Leishmaniose tegumentar do Velho MundoAnálise 137
Existem várias variantes clínicas que podem ser consideradas
como formas típicas de LC: papular, em placa, nodular,
nodulcerativa e impetiginosa. Quando combinadas, essas formas
representam mais de 86% de todas as variantes clínicas da LC.21
Um flebotomíneo é um inseto muito pequeno, e parece que o
labrum doFlebotomospp. é longo o suficiente para obter uma
refeição de sangue no plexo subpapilar da pele humana.53Assim,
a profundidade de ocorrência do granuloma de leishmaniose
não depende do flebotomíneo, mas é provavelmente governada
pelas características específicas da microvasculatura linfática e
sanguínea nos locais anatômicos particulares de exposição. As
propriedades peculiares da drenagem linfática levam à formação
de uma zona de replicação parasitária limitada na derme papilar
(levando à formação de uma pápula/placa) ou na derme reticular
(um nódulo). A morfogênese secundária é resultado da
intensidade da resposta imune. Uma resposta hiperérgica leva à
ulceração precoce (como observada na forma nodulo-ulcerativa),
ruptura e eliminação do tecido necrótico, com possível infecção
secundária (nas formas impetiginosas), enquanto uma reação
anérgica resulta em persistência crônica e não ulcerada da lesão.
Formas atípicas.A maioria das lesões de LC são típicas e não
apresentam dificuldades diagnósticas (86-98%),21,54enquanto
apresentações incomuns podem ser confirmadas apenas por exames
histopatológicos ou parasitológicos. Em nossa opinião, as lesões
atípicas podem ser divididas em dois grandes grupos: lesões com
morfologia atípica e lesões em localizações incomuns.
Lesões com morfologia atípica parecem apresentar-se em
pacientes idosos (forma erisipeloide9,20-22), localizada em áreas de
superfícies cutâneas contíguas com aumento da umidade (forma
verrucóide8) ou secura (psoriásiforme23), resultando em uma
apresentação morfológica atípica. Semelhança com outras
doenças de pele, como herpes zoster (zosteriforme55suas lesões
variceliformes9,54) e eczema (CL eczematóide21), às vezes é tão
marcante que apenas avaliações histológicas e parasitológicas
podem determinar uma etiologia. A fragilidade e a delicadeza da
pele em pacientes idosos podem facilitar a disseminação dos
parasitas no caso do CL erisipeloide. Essas lesões nunca ulceram
e são caracterizadas por um infiltrado eritematoso difuso nas
bochechas e nariz.21
O granuloma de Leishmania também pode ser observado em
locais atípicos do corpo humano que geralmente não são
expostos a picadas de flebotomíneos, como os dedos (CL
paroníquio54), palmas e pés (palmoplantar54), lábios (macroquelia
56 ), pálpebras e genitais (cancriforme e tricofitóide CL54na haste
do pênis). Diferentes estruturas anatômicas da pele nessas
localizações incomuns estão predispostas ao desenvolvimento
de lesões com morfologia diferente daquela tipicamente
observada na pele com camada dérmica proeminente.
Formulários disseminados
Nas últimas décadas, temos observado a patomorfose do
CL. Embora a forma aguda da doença seja
Revista Internacional de Dermatologia2007,46, 132–142
138 AnáliseLeishmaniose tegumentar do Velho Mundo
Tabela 3Diagnóstico diferencial da origem de múltiplas lesões
durante a leishmaniose tegumentar aguda (LC)
Várias inoculações
caráter monomórfico das lesões
expostas no local da pele
início simultâneo
localização caótica, não circunlesional
Disseminação linfática dos parasitas
nódulos subcutâneos profundos não obviamente presentes no exame visual e
raramente exibindo até mesmo pouco perceptíveis
eritema
relação proximal com uma lesão de pele primária
configuração esporotricoide
vasos linfáticos palpáveis dilatados (“cordão frisado”)
linfadenite regional
frequentemente provocada por tratamento
antileishmania Leishmanid (reação alérgica)
início tardio, algumas vezes desencadeado pela terapia (41,3%40)
caráter monomórfico das lesões presentes como pápulas eritematosas
uniformemente circunlesionais
confluente
cura sem cicatriz
caracteristicamente descrita como a apresentação de uma lesão
solitária,9hoje em dia é a exceção e não a regra, e nas áreas
endêmicas do Velho Mundo, lesões múltiplas são
freqüentemente vistas.57,58Durante o diagnóstico diferencial de
lesões múltiplas, no entanto, inoculações múltiplas devem ser
consideradas antes de assumir a disseminação (Tabela 3). É
importante reconhecer esses dois processos distintos – múltiplas
inoculações e disseminação – porque as táticas terapêuticas
serão diferentes; múltiplas inoculações podem ser tratadas
topicamente, enquanto a disseminação requer tratamento
antiparasitário sistêmico.
Consideramos a possibilidade da presença de três processos
patológicos sobrepostos que levam ao aparecimento de lesões
satélites: (i) inoculações múltiplas; (ii) disseminação ocasional de
parasitas em células imunes em migração como resultado da
alta carga parasitária; e (iii) reação alérgica via disseminação de
material antigênico e reativação do sistema imune sem
metástase do parasita vivo.
Múltiplas lesões podem ocorrer como resultado de várias picadas
de um flebotomíneo infectado. Os flebotomíneos infectados têm
dificuldades em ingurgitar. O amadurecimento deLeishmania
parasitas envolve a migração de promastigotas do intestino médio
para as glândulas salivares, levando à obstrução da parte anterior do
sistema digestivo do flebotomíneo (a probóscide).59Durante o repasto
sanguíneo, a obstrução da probóscide resulta na regurgitação das
promastigotas no lago sanguíneo dérmico. Além disso, mordidas
repetidas ao longo do tempo durante o período de incubação de
algumas semanas podem levar à apresentação de múltiplas lesões.8
Pequenas pápulas satélites podem se desenvolver na periferia da
lesão; no entanto, muitas vezes representam uma reação alérgica aos
componentes inflamatórios da leishmaniose primária.
Revista Internacional de Dermatologia2007,46, 132–142
Akilovet ai.
lesões. Para essas lesões satélites específicas, Berlim60
propuseram o termo “leishmanid”, em paralelo com outras
erupções “-id”, como tuberculid, allergid, candidamycid, etc.
A questão da possível disseminação parasitária durante a LC,
principalmente causada porL. maioreL. tropica, tem sido
levantada muitas vezes na literatura.61Detecção de parasitas
dermotrópicos no sangue61e nos linfonodos periféricos39foi bem
documentado. Em experimentos de laboratório com um modelo
murino de CL, os linfonodos periféricos geralmente estão
envolvidos, mas a ausência de lesões cutâneas metastáticas
sugere reatividade imune em vez de disseminação verdadeira. A
linfadenite regional (8,4%) é uma sequela da LC causada porL.
maior. Está associada ao número de lesões (23% dos pacientes
com linfadenite apresentavam mais de 10 lesões de CL) e não se
correlaciona com as variantes clínicas.41,62
Os linfonodos epitrocleares (68%), axilares (15%) e cervicais (11%)
estão preferencialmente envolvidos.41,62Os linfonodos afetados são
solitários (raramente dois a três), com 1 a 2 cm de tamanho, firmes,
lisos, móveis e indolores.9,41Os linfonodos aumentados apresentam
poucas alterações durante o tratamento e invariavelmente não se
resolvem no momento da cicatrização clínica das lesões cutâneas.41
A disseminação local pode ser evocada por terapia antiparasitária
prévia, principalmente após o uso de irritantes locais, como
crioterapia, termoterapia e injeções locais.40Uma aparência de cordão
de contas dos vasos linfáticos exibidos nas proximidades das lesões
de CL em 5% dos pacientes infectados com
L. maiorpode sugerir disseminação linfática. Nódulos subcutâneos
desenvolvidos como resultado de metástases parasitárias frequentemente
apresentam um padrão esporotricoide.
Difusa (ou pseudolepromatosa29) leishmaniose cutânea. Até o
momento, todos os isolados de casos do Velho Mundo de CL difusa
foram cepas deL. aethiopica.5,34Há apenas um caso relatado de LC
difusa causada por um isolado etíope deL. maior.63
A semelhança com a lepra lepromatosa é tão impressionante8que os
primeiros casos descritos de LC difusa foram considerados como sendo de
hanseníase resistente à dapsona, com a enigmática ausência de bacilos da
hanseníase.64
O CL difuso começa como um único nódulo não ulcerativo que cresce e
se torna circundado por outras lesões semelhantes. Os nódulos são
brilhantes e muitas vezes levemente avermelhados; suas bordas são
geralmente distintas, com pele intermediária normal. A disseminação local
começa imediatamente em 30% dos casos, mas é tardia em outros, e
novas lesões começam a aparecer em locais distantes após um intervalo
que varia de 4 meses a 11 anos.36Esse processo é repetido até que,
eventualmente, ao longo de muitos anos, a pele da face, membros e
nádegas fique coberta por nódulos simétricos não ulcerosos. As
superfícies extensoras são mais frequentemente e mais fortemente
envolvidas.36Quanto mais proximal a lesão, mais recente e discreta ela é.65
As lesões mais distais se fundem e cobrem os braços e as pernas em um
padrão de luva e polaina, que pode ser tão espessa que restringe o
movimento dos dedos das mãos e dos pés, ou pode dar a aparência de
contratura, embora
© 2007A Sociedade Internacional de Dermatologia
Akilovet ai.
a dactilite óssea verdadeira não é vista nas radiografias.66A doença é
progressiva e o tratamento geralmente é ineficaz.
Doença adquirida endogenamente
Leishmaniose recorrente
A forma recidivante da LC é uma complicação de umL. tropica
infecção.67Esta forma é rara (incidência de cerca de 3-10%),68,69
e se assemelha ao lúpus vulgar; por isso, também é chamada de
“leishmaniose lupóide” ou “leishmaniose tardia”. A semelhança entre
essas duas doenças é tão próxima que nódulos em forma de “geleia
de maçã” também são frequentemente vistos na diáscopia.70A forma
recidivante da LC pode se manifestar após a cicatrização completa da
lesão primária com recorrência meses ou anos depois nas
proximidades da cicatriz.42,71,72Esta forma apresenta novas lesões
giratórias e anulares que se desenvolvem em torno de placas
vermelho-escuras, parcialmente cicatrizadas, com bordas ativas e
espalhadas em locais previamente cicatrizados. O rosto é o local mais
comum de ocorrência. As lesões geralmente pioram na estação
quente e melhoram no clima mais frio.70
Em 1962, Pettit descreveu cinco padrões morfológicos separados
de leishmaniose recidivante com base na observação de 68 pacientes
na Universidade de Shraz, Irã.73(citado por Hart e outros.74): placa tipo
lúpus vulgar com nódulos típicos de “geleia de maçã”; tipo
semelhante, mas com nódulos situados menos profundamente e
tendência a ulcerar em clima quente; um pequeno estágio de tumor;
cicatriz bem demarcada com nódulos nas bordas em padrão
centrífugo; e uma placa descamativa infiltrada psoriasiforme, que
pode envolver grandes áreas do corpo.
A abordagem de classificação do lúpus vulgar exerce grande
influência nessa classificação. Dependendo da aparência externa
das lesões, como resultado da reação epidérmica (acantose,
paraceratose e hiperceratose), são descritas as seguintes formas
de lúpus vulgar: plano, ulceroso, tuberoso, túmido, verrucoso,
papilomatoso, psoriasiforme, mutilante e disseminatus. Pettit
identificou a maioria dessas variantes no CL. Como a aparência
clínica e os achados histopatológicos da LC recidivante são
praticamente idênticos aos do lúpus vulgar, em nossa opinião,
seria lógico supor a possibilidade de encontrar também outras
variantes da LC recidivante (como verrucosa, mutilante, etc.).
Leishmaniose dérmica pós-calazar (PKDL)
PKDL é uma complicação da leishmaniose visceral. A maioria dos
casos ocorre no subcontinente indiano (Índia, Nepal,
Bangladesh) e no leste da África (Sudão, Etiópia, Quênia), ondeL.
donovani é o agente causador. Nessas áreas, entre 5% e 60% dos
pacientes com leishmaniose visceral desenvolvem PKDL durante
ou após o tratamento.75O papel causador daL. infantume
L. archibaldiem PKDL é questionável e continua sendo um
assunto ativo para discussão na literatura; entretanto,
atualmente, alguns pesquisadores consideramL. infantumser um
agente etiológico extremamente raro75ou um acidente
© 2007A Sociedade Internacional de Dermatologia
Leishmaniose tegumentar do Velho MundoAnálise 139
co-descoberta de lesões de pele parasitadas durante o curso da
leishmaniose visceral.76,77
As diferenças geográficas no quadro clínico são tão marcantes
que continuam a servir de base para a divisão entre os tipos
PKDL indiano e africano. Como a PKDL é transmitida pelo sangue
e não exógena, as máculas iniciais começam com infiltrados
perivasculares isolados ao redor do plexo subpapilar. O
crescimento das lesões causa afinamento da epiderme e,
portanto, hipopigmentação.38Lesões mais avançadas tornam-se
eritematosas e depois papulares e nodulares.75Um forte
infiltrado de linfócitos e plasmócitos é uma característica
distintiva da PKDL. Outras características são edema das papilas
dérmicas nas lesões iniciais e talvez pequenos abscessos
semelhantes a Pautrier na epiderme.38
A PKDL indiana foi descrita em três apresentações principais:
eritema e endurecimento na área da borboleta da face mostrando
fotossensibilidade; múltiplas máculas hipopigmentadas simétricas
que podem coalescer; e combinações de pápulas, nódulos e placas.
78,79Às vezes, manifestações incomuns, como lesões anulares,
verrucosas, papilomatosas, fibróides ou xantomatosas, podem ser
observadas.75
Na PKDL africana, lesões papulares ou nodulares são vistas com mais
frequência [outros tipos de erupção são maculopapular, micropapular
(semelhante ao sarampo) e macular].80Em pacientes com PKDL africana, as
lesões geralmente aparecem ao redor da boca e se espalham para outras
partes do rosto, com subsequente disseminação para a parte superior dos
braços e tórax.
Leishmanid
Leishmanid é uma manifestação muito rara de LC, na qual as
erupções aparecem em um local diferente do foco primário da LC.81
Leishmanid tem sido descrita na leishmaniose aguda,28mas também
pode ocorrer na leishmaniose recorrente.60,81
Erupções eritematosas, papulares ou papulovesiculares de
início súbito às vezes estão associadas ao tratamento, mas
sempre desaparecem dentro de 2 a 8 semanas e não requerem
descontinuação do tratamento. Como apresentação da reação
de hipersensibilidade sistêmica, essas erupções cor da pele ou
róseas são assintomáticas, simétricas e disseminadas. O teste
cutâneo de leishmanina é fortemente positivo. A histologia
mostra dermatite espongiótica9com predominância de linfócitos
40 e sem amastigotas.82
Leishmaniose tegumentar crônica, sem remissão
e sem cura
A LC crônica se desenvolve em apenas 5-10% dos pacientes com LC,8
e é definida como a persistência de uma lesão aguda do CL por mais
de 1 ano.9A forma crônica do CL ocorre como resultado de uma falha
na resposta imune do hospedeiro.9Esta forma crônica apresenta-se
frequentemente em pacientes idosos,50e está associado a certas
espécies deLeishmania(particularmenteL. tropica).
Revista Internacional de Dermatologia2007,46, 132–142
140 AnáliseLeishmaniose tegumentar do Velho Mundo
Clinicamente, as lesões que não cicatrizam apresentam-se
como placas eritematosas com pouca descamação ou crostas.
Tais lesões são mais comuns na face e se assemelham a um
erisipeloide.9A LC crônica dura vários anos, tem baixa carga
parasitária, não costuma ulcerar e é moderadamente resistente
ao tratamento antileishmania.
Conclusões
Esperamos que esta revisão ajude os médicos, especialmente aqueles
que cuidam de pacientes em zonas endêmicas, a olhar para a LC do
ponto de vista da patogênese e da interação parasita-hospedeiro.
A classificação proposta pode ser útil não apenas para
padronização na descrição do quadro clínico da LC, mas também
como diretriz terapêutica. Embora lesões localizadas com
morfologia típica possam ser tratadas por métodos tópicos
(crioterapia, injeção local de componentes antiparasitários,
termoterapia, etc.), lesões localizadas com morfologia atípica
requerem injeção parenteral como nas formas disseminadas. O
manejo dos processos endógenos com tratamento
antiparasitário obriga à adição de terapia patogenética como
imunomoduladores e esteroides anabolizantes. Duas doenças
com as quais a LC é frequentemente comparada são a
hanseníase e a tuberculose, e ambas são tratadas com
quimioterapia combinada.9Pela mesma razão, a terapia
combinada pode ser eficaz para formas graves de CL, como CL
difusa e recorrente. A presença de leishmanid (que geralmente
coexiste com a lesão original ou se desenvolve durante o
tratamento antiparasitário) seria diminuída pela adição de
medicação anti-histamínica e drogas supressoras de reações
alérgicas locais (por exemplo, corticosteróides tópicos).
Reconhecimento
Este trabalho foi financiado pelo Medical Free Electron
Laser Program (Grant No. FA9550-04-1-0079) do
Departamento de Defesa (para TH) e por um American
Skin Association Research Grant (para OEA).
Agradecemos a assistência de Paul C. Baldwin, III e
Elizabeth Davis na preparação do manuscrito.
Referências
1 Reithinger R, Mohsen M, Aadil K,et ai.Antroponótico
leishmaniose cutânea, Cabul, Afeganistão.Desinfecção
Emergente2003;9: 727-729.
2 Murray HW, Berman JD, Davies CR,et ai.Avanços
leishmaniose.Lanceta2005;366: 1561-1577.
3 Brooker S, Mohammed N, Adil K,et ai.Leishmaniose em
refugiados e populações paquistanesas locais.Desinfecção
Emergente 2004;10: 1681-1684.
4 Kolaczinski J, Brooker S, Reyburn H,et ai.Epidemiologia de
Revista Internacional de Dermatologia2007,46, 132–142
Akilovet ai.
Leishmaniose cutânea antroponótica em campos de refugiados
afegãos no noroeste do Paquistão.Trans R Soc Trop Med Hyg
2004;98: 373-378.
5 Organização Mundial da Saúde. As leishmanioses. Relatório de um
Comitê de Especialistas da OMS.Representante Técnico da Organização Mundial
da Saúde 1984;701: 1–140.
6 Desjeux P. Leishmaniose: situação atual e novas
perspectivas.Comp Immunol Microbiol Infect Dis2004; 27:
305-318.
7 James WD, Berger TG, Elston DM. Infestações parasitárias,
picadas e mordidas. Dentro:Doenças da Pele de Andrews:
Dermatologia Clínica, 10ª edição. Filadélfia, PA: WB
Saunders/Elsevier, 2006: 421–457.
8 Griffiths WAD. Leishmaniose tegumentar do Velho Mundo. Dentro:
Peters W, Killick-Kendrick R, eds.As Leishmanioses em
Biologia e Medicina, Vol. 2. Londres, Orlando: Academic
Press, 1987: 617-636.
9 Kubba R, Al-Gindan Y. Leishmaniose.Dermatol Clin1989;
7: 331-351.
10 Croan DG, Morrison DA, Ellis JT. Evolução do gênero
Leishmaniarevelado por comparação de sequências de genes
de polimerase de DNA e RNA.Mol Biochem Parasitol1997; 89:
149-159.
11 Beverley SM, Ismach RB, Pratt DM. Evolução do gênero
Leishmaniacomo revelado por comparações de padrões de
fragmentos de restrição de DNA nuclear.Proc Natl Acad Sci EUA1987;
84: 484-488.
12 Fernandes AP, Nelson K, Beverley SM. Evolução da energia nuclear
RNAs ribossômicos em protozoários cinetoplastídeos:
perspectivas sobre a idade e origens do parasitismo.Proc Natl
Acad Sci EUA 1993;90: 11.608–11.612.
13 Shaw JJ. Taxonomia do gêneroLeishmania: presente e
tendências futuras e suas implicações.Mem Inst Oswaldo
Cruz1994;89: 471-478.
14 McMahon-Pratt D, Alexander J. Faz oLeishmania
formar-separadigma de patogênese e proteção para as
leishmanioses cutâneas do Novo Mundo ou para a doença
visceral? Immunol Rev2004;201: 206-224.
15 Warburg A, Schlein Y. O efeito da refeição pós-sangue
nutrição dePhlebotomus papatasina transmissão de
Leishmania major.Am J Trop Med Hyg1986;35: 926-930.
16 Lira R, Doherty M, Modi G,et ai.Evolução da lesão
formação, carga parasitária, resposta imune e potencial de
reservatório em camundongos C57BL/6 após desafio de alta e
baixa dose comLeishmania major.Infect Immun2000;68:
5176-5182.
17 Turk JL, Bryceson AD. Fenômenos imunológicos em
Hanseníase e doenças relacionadas.Adv Immunol1971;13:
209–266.
18 Modlin RL. Aprendendo com a hanseníase: insights sobre
imunologia contemporânea de uma doença antiga.
Skin Pharmacol Appl Skin Physiol2002;15: 1–6. 19
Fournier A.Traité de la Syphilis.Paris: Rueff, 1898. 20
Karincaoglu Y, Esrefoglu M, Ozcan H. Clínica atípica
forma de leishmaniose cutânea: forma erisipeloide.Int J
Dermatol2004;43: 827-829.
© 2007A Sociedade Internacional de Dermatologia
Akilovet ai.
21 Momeni AZ, Aminjavaheri M. Quadro clínico de
leishmaniose em Isfahan, Irã.Int J Dermatol1994;33:
260–265.
22 Salmanpour R, Handjani F, Zerehsaz F,et ai.Erisipeloide
Leishmaniose: uma apresentação clínica incomum.Eur
J Dermatol1999;9: 458–459.
23 Rubio FA, Robayna G, Herranz P,et ai.Leishmaniose
apresentando-se como uma erupção psoriasiforme na AIDS.
Br J Dermatol1997;136: 792-794.
24 Iftikhar N, Bari I, Ejaz A. Variantes raras de
leishmaniose: whitlow, paroníquia e esporotricoide.
Int J Dermatol2003;42: 807-809.
25 Kibbi AG, Karam PG, Kurban AK. Esporotricoide
leishmaniose em pacientes da Arábia Saudita: características
clínicas e histológicas.J Am Acad Dermatol1987;17: 759-764.
26 Spier S, Medenica M, McMillan S,et ai.Esporotricoide
leishmaniose.Arco Dermatol1977;113: 1104-1105. 27
Alexander J, Satoskar AR, Russell DG.Leishmaniaespécies:
modelos de parasitismo intracelular.J Cell Sci1999;112
(Parte 18): 2993-3002.
28 Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Parte III. Doenças por
agentes microbianos. Leishmaniose cutânea e
mucocutânea. Dentro:Atlas colorido de Fitzpatrick e sinopse
de dermatologia clínica, 5ª ed. Nova York: McGraw-Hill,
2005: 870-877.
29 McKee PH, Calonje E, Granter SR. Infecções por protozoários. Dentro:
Patologia da Pele com Correlações Clínicas, Vol. 2, 3ª
ed. Mosby, 1998: 929-934.
30 Mengistu G, Laskay T, Gemetchu T,et ai.Cutâneo
leishmaniose no sudoeste da Etiópia: Ocholo revisitado.
Trans R Soc Trop Med Hyg1992;86: 149-153. 31 Bray RS,
Ashford RW, Bray MA. O parasita causador
leishmaniose cutânea na Etiópia.Trans R Soc Trop Med
Hyg1973;67: 345-348.
32 Akuffo H, Maasho K, Blostedt M,et ai. Leishmania
aethiopicaderivados de pacientes com leishmaniose difusa
induzem preferencialmente mRNA para interleucina-10 enquanto
aqueles de pacientes com leishmaniose localizada induzem
interferon-gama.J Infect Dis1997;175: 737-741.
33 Akuffo H, Schurr E, Andersson G,et ai.
A responsividade na leishmaniose cutânea difusa
versus local se deve a diferenças parasitárias.Scand
J Immunol1987;26: 717-721.
34 Schönian G, Akuffo H, Lewin S,et ai.Variabilidade genética
dentro da espécieLeishmania aethiopicanão se correlaciona
com as variações clínicas da leishmaniose cutânea.Mol
Biochem Parasitol2000;106: 239-248.
35 Mechnikov IL.Resistência a doenças infecciosas. Moscou:
Medgiz, 1947.
36 Bryceson AD. Leishmaniose cutânea difusa na Etiópia.
I. As características clínicas e histológicas da doença.Trans R
Soc Trop Med Hyg1969;63: 708-737.
37 Nicolis GD, Tosca AD, Stratigos JD,et ai.Uma clínica e
Estudo histológico da leishmaniose tegumentar.Acta Derm
Venereol1978;58: 521-525.
© 2007A Sociedade Internacional de Dermatologia
Leishmaniose tegumentar do Velho MundoAnálise 141
38 Ridley DS. Patologia. In: Peters W, Killick-Kendrick R, eds.
As Lesihmanioses em Biologia e Medicina, Vol. 2.
Londres: Academic Press, 1987: 665-702.
39 Kubba R, el-Hassan AM, Al-Gindan Y,et ai.Divulgação
na leishmaniose cutânea. I. Nódulos subcutâneos.Int J
Dermatol1987;26: 300–304.
40 Kubba R, al-Gindan Y, el-Hassan AM,et ai.Divulgação
na leishmaniose cutânea. II. Pápulas satélites e
enduração subcutânea.Int J Dermatol1988;27: 702-706.
41 al-Gindan Y, Kubba R, el-Hassan AM,et ai.Divulgação
na leishmaniose cutânea. 3. Envolvimento dos linfonodos.Int
J Dermatol1989;28: 248–254.
42 Grevelink SA, Lerner EA. Leishmaniose.J Am Acad
Dermatol1996;34: 257-272.
43 Bittencourt AL, Barral A, Costa JMet ai.Cutânea difusa
leishmaniose com aspectos atípicos.Int J Dermatol1992;31:
568-570.
44 Mehregan DR, Mehregan AH, Mehregan DA. Histológico
diagnóstico de leishmaniose tegumentar.Clin Dermatol1999; 17:
297-304.
45 Simpson MH, Mullins JF, Stone OJ. Anérgico disseminado
leishmaniose cutânea. Um caso autóctone no Texas e
nos estados mexicanos de Tamaulipas e Nuevo León.
Arco Dermatol1968;97: 301-303.
46 Momeni AZ, Yotsumoto S, Mehregan DR,et ai.Crônica
Leishmaniose lupóide. Avaliação por reação em cadeia da
polimerase.Arco Dermatol1996;132: 198-202.
47 Sangueza OP, Lu D, Sangueza M,et ai.Protozoários e vermes.
Leishmaniose. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, eds.
Dermatologia,Vol. 1. Londres, Edimburgo, Nova York,
Filadélfia, St. Louis, Sydney, Toronto: Mosby, 2003:
1295-1300.
48 Tappeiner G, Wolff K. Tuberculose e outros
infecções micobacterianas. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ,
Wolff K, eds.Dermatologia em Medicina Geral, 5ª ed. Nova
York: McGraw-Hill, 1999: 2274-2292.
49 Farah FS, Malak JA. Leishmaniose tegumentar tardia.Arco
Dermatol1969;100: 773-774.
50 Caputo R, Gelmetti C. Leishmaniose. Dentro:Pediátrico
Dermatologia e Dermatopatologia: um Atlas Conciso.
Londres: Martin Dunitz, 2002: 200-201.
51 Kubba R, Al-Gindan Y, el-Hassan AM,et ai.Clínico
diagnóstico de leishmaniose cutânea (ferida oriental).J Am
Acad Dermatol1987;16: 1183-1189.
52 Kubba R, el-Hassan AM, Al-Gindan Y,et ai.Periférico
envolvimento nervoso na leishmaniose cutânea (Velho Mundo).
Int J Dermatol1987;26: 527-531.
53 Lewis DJ. Profundidade de penetração da pele de vertebrados por
flebotomíneos (Diptera: Psychodidae).Ann Trop Med
Parasitol1987;81: 173-179.
54 Raja KM, Khan AA, Hameed A,et ai.Clínica incomum
variantes da leishmaniose cutânea no Paquistão.Br J
Dermatol1998;139: 111-113.
55 Bienzle U, Ebert F, Dietrich M. Leishmaniose cutânea em
Leste da Arábia Saudita. Características epidemiológicas e clínicas em
uma população não imune que vive em uma área endêmica.
Tropenmed Parasitol1978;29: 188-193.
Revista Internacional de Dermatologia2007,46, 132–142
142 AnáliseLeishmaniose tegumentar do Velho Mundo
56 el-Hoshy K. Leishmaniose labial.J Am Acad Dermatol1993;
28: 661-662.
57 Weina PJ, Neafie RC, Wortmann G,et ai.Mundo antigo
leishmaniose: uma infecção emergente entre militares
e civis dos EUA.Clin Infect Dis2004;39: 1674-1680.
58 Willard RJ, Jeffcoat AM, Benson PM,et ai.Cutâneo
leishmaniose em soldados de Fort Campbell, Kentucky,
retornando da Operação Iraqi Freedom destaca opções
diagnósticas e terapêuticas.J Am Acad Dermatol 2005;52:
977-987.
59 Al-Gindan Y, Abdul-Aziz O, Kubba R. Cutâneo
leishmaniose em Al-Hassa, Arábia Saudita.Int J Dermatol
1984;23: 194-197.
60 Berlin C. Leishmanide: relato de um caso.Br J Dermatol1953;
65: 265-268.
61 Nuwayri-Salti N, Mu'Atassem D, Salman S,et ai.Crônica
Leishmaniose cutânea:Leishmaniaparasitas no sangue.Int J
Dermatol1992;31: 562-564.
62 Berger TG, Meltzer MS, Oster CN. Gânglio linfático
envolvimento na leishmaniose.J Am Acad Dermatol1985; 12
: 993-996.
63 Abdel-Hameed AA, Ahmed BO, Mohamedani AA,et ai.UMA
caso de leishmaniose cutânea difusa porLeishmania
major.Trans R Soc Trop Med Hyg1990;84: 535-536. 64
Balzer RJ, Destombes P, Schaller KF,et ai.
Leishmaniose cutânea pseudolepromatosa na Etiópia.
Bull Soc Pathol Exot Filiales1960;53: 293-298. 65
Destombes P, Poirier A, Série C. Nodular disseminado
leishmaniose cutânea na Etiópia.Arch Inst Pasteur
d'Algerie1965;43: 9–19.
66 Price EW, Fitzherbert M. Leishmaniose cutânea em
Etiópia: um estudo clínico e revisão da literatura.Etíope
Med J1965;3: 59–83.
67 Bryceson A. Leishmaniose cutânea.Br J Dermatol1976;
94: 223-226.
68 Gitelzon II. Leishmaniose recidiva cutis; leishmanid.Arco
Dermatol Sifilol1940;41: 874-886.
69 Dostrovsky A, Sagher E, Zuckerman A. Reação isofásica
Revista Internacional de Dermatologia2007,46, 132–142
Ver estatísticas de publicação
Akilovet ai.
após superinfecção experimental deLeishmania
tropical.Arch Dermatol Syphilol1952;66: 665-675. 70
Mavilia L, Rossi R, Massi D,et ai.Leishmaniose recidiva
cutis: uma recorrência incomum em duas etapas.Int J Dermatol2002;
41: 506-507.
71 Aronson N, Ananthakrishnan M, Bernstein W, Hochberg L,
Marovich M, Yoon I, Weina P, Benson P, Fischer J, Hack D,
Hawkes C, Polhemus M, Wortmann G, McEvoy P, Neafie R,
Defraites R, Herwaltd BL. Leishmaniose tegumentar em
Militares dos EUA – Sudoeste/Ásia Central, 2002–2004.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep2004;53: 264-265. 72 Strick
RA, Borok M, Gasiorowski HC. Cutâneo recorrente
leishmaniose.J Am Acad Dermatol1983;9: 437-443. 73
Petit JH. Leishmaniose crônica (lupóide).Br J Dermatol
1962;74: 127-131.
74 Hart M, Livingood CS, Goltz RW,et ai.Cutânea tardia
leishmaniose.Arco Dermatol1969;99: 455-458. 75
Zijlstra EE, Musa AM, Khalil EA,et ai.Pós-calazar
leishmaniose dérmica.Lancet Infect Dis2003;3: 87-98.
76 Castellano VM, Rodriguez-Peralto JL, Alonso S,et ai.
Dermatofibroma parasitado porLeishmaniana infecção pelo HIV:
uma nova expressão morfológica do calazar dérmico em
paciente imunodeprimido.J Cutan Pathol1999;26: 516-519.
77 Gonzalez-Beato MJ, Moyano B, Sanchez C,et ai.de Kaposi
lesões semelhantes a sarcomas e outros nódulos como
envolvimento cutâneo na leishmaniose visceral relacionada à
AIDS.Br J Dermatol2000;143: 1316-1318.
78 Ramesh V, Mukherjee A. Pós-calazar dérmico
leishmaniose.Int J Dermatol1995;34: 85-91.
79 Girgla HS, Marsden RA, Singh GM,et ai.Pós-calazar
leishmaniose dérmica.Br J Dermatol1977;97: 307-311.
80 Zijlstra EE, Khalil EA, Kager PA,et ai.Pós-calazar
Leishmaniose dérmica no Sudão: apresentação clínica e
diagnóstico diferencial.Br J Dermatol2000;143: 136-143. 81
Berlim C, Brenner S. Leishmanid.Isr J Med Sci1982;18:
285-286.
82 Chaglassian HT, Farah FS, Kurban AK. A leishmanida.
Dermatol Int1967;6: 161-162.
© 2007A Sociedade Internacional de Dermatologia