Centro Universitário Una – ICBS

Curso Biomedicina

Genética das leucemias: A importância do diagnostico citogenético

convencional no prognostico da doença

Elaine Cristina de Araújo

Belo Horizonte
2015
 Centro Universitário Una – ICBS
Curso Biomedicina

Genética das leucemias: A importância do diagnostico citogenético

convencional no prognostico da doença

Trabalho apresentado no curso de

Graduação ao Centro Universitário Una
de Belo Horizonte, Faculdade de Ciências
Biológicas e Saúde, curso de Biomedicina
para o devido andamento do Projeto de
TCC.

Belo Horizonte
2015
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 3

2 OBJETIVO ............................................................................................................................ 5

2.1 Objetivo Geral ............................................................................................................................................ 5

2.2 Objetivos Específicos.................................................................................................................................. 5

3 JUSTIFICATIVA..................................................................................................................... 6

4 METODOLOGIA ................................................................................................................... 7

5 REFERENCIAL TEÓRICO ....................................................................................................... 8

5.1 Citogenética ............................................................................................................................................... 9

5.2 As Leucemias.............................................................................................................................................11

5.2.2 Leucemia Linfóide Crônica (LLC) .............................................................................................................11

5.2.3 Leucemia Linfóide Aguda (LLA) ...............................................................................................................12

5.2.4 Leucemia Mielóide Crônica (LMC) ..........................................................................................................12

5.2.5 Leucemia Mieloide Aguda (LMA)............................................................................................................13

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................................... 14

REFERÊNCIAS ........................................................................................................................ 15
 3

1 INTRODUÇÃO

A citogenética baseia-se no estudo dos cromossomos, assim como sua função,

estrutura e comportamento biológico e patológico. É a parte da genética que analisa
os cromossomos em sua fase mais condensada, ou seja, na metáfase da mitose
(CHAUFFAILLE, 2005).

O exame de citogenética é considerado um dos mais elucidativos no estudo do

genoma humano, sendo indicado em diversas situações, como por exemplo, na
investigação pré-natal e na investigação pós-natal. Na fase pré-natal são
observadas perdas fetais por anormalidades cromossômicas, acarretando erros no
desenvolvimento fetal, enquanto que, no período pós-natal, alterações
cromossômicas observadas são menos óbvias ou não detectadas em fase anterior,
como a Síndrome do X-Frágil, trissomias em mosaico, pequenas deleções
(WOLSTENHOLME, 1992).

A análise de anomalias cromossómicas é extremamente importante para o

diagnóstico de desordens neoplásicas hematológicas uma vez que facilita a
classificação da doença, tal como recomendado pela classificação da Organização
Mundial de Saúde de tumores de tecidos linfóides e hematopoiéticas. Além disso, é
fundamental para o prognóstico e ajuda a monitorar a doença residual e a ocorrência
de recaída ou evolução clonal. (HARRIS et al., 1997).

De um modo geral, as leucemias podem ser divididas em: leucemias agudas, onde o
infiltrado medular demonstra a predominância de blastos e leucemias crônicas, onde
existe uma maior proporção de células diferenciadas (maduras), podendo ser da
linhagem mielóide ou linfóide (OLIVEIRA, 2003).

Duas classes de genes (supressores tumorais e proto-oncogenes) quando alterados,

muitas vezes estão relacionadas à modificações estruturais nos cromossomos, como
deleções, translocações, rearranjos e alterações numéricas. Em alguns tipos de
leucemias, as translocações envolvendo cromossomos diferentes parecem estimular
a ação de oncogenes localizados nos pontos de quebra (breakpoints) ou próximos a
elas, cujo resultado final é o aparecimento de neoplasia. As Leucemias merecem
atenção especial, pois apesar de ser uma doença curável, é o câncer que mais
atinge jovens (LORENZI, 2006).
 4

Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), 2014 no estado de São Paulo, há

uma estimativa de 5,63 casos para cada 100 mil homens e 4,69 casos para cada
100 mil mulheres. Sendo assim, enfatizou-se a importância de estudar tais
mutações, a fim de entender os mecanismos desse tipo de câncer e conhecer os
genes de importância biológica. A variedade dessas alterações genéticas levará o
trabalho á um estudo comparativo dentro das diferentes classificações,
possibilitando o conhecimento dos mecanismos envolvidos.
 5

2 OBJETIVO

2.1 Objetivo Geral

Fazer um estudo bibliográfico sobre a importância do diagnostico citogenético
convencional no prognostico das leucemias.

2.2 Objetivos Específicos

 Avaliar e compreender os mecanismos genéticos das leucemias;
 Fazer uma análise comparativa das alterações cromossômicas estruturais
e/ou numéricas presentes nos diferentes tipos leucemias.
 Traçar um perfil de prognostico relacionando as alterações cromossômicas
com os tipos de leucemias.
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3 JUSTIFICATIVA

As alterações numéricas e/ou estruturais nas neoplasias hematológicas representam

informações de grande relevância no que diz respeito à confirmação do diagnóstico;
informação sobre a classificação e estadiamento da neoplasia; indicação de
prognóstico; evidência da regressão da doença; acompanhamento de transplantes
de medula óssea e orientação quanto ao tipo de tratamento quimioterápico a ser
utilizado. A partir do presente estudo, os dados obtidos poderão contribuir quanto ao
direcionamento terapêutico, definição diagnostica e prognostica do paciente.
 7

4 METODOLOGIA

Esse trabalho será elaborado através de pesquisa bibliográfica. Serão usados livros,
com os temas nas seguintes áreas: Genética Médica, Biologia Molecular e Celular,
Hematologia Clínica, Oncologia Clínica e Metodologia Científica e pesquisa a partir
de bancos de dados virtuais como sites de busca Google Acadêmico, Scielo, Lilacs,
NCBI, MedLine e PubMed, onde pretende-se obter uma média de 25 artigos
científicos com os temas que giram em torno da Citogenética Molecular e Onco-
hematologia.
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5 REFERENCIAL TEÓRICO

O estudo das alterações cromossômicas das células neoplásicas é importante pois

auxilia no diagnóstico, classificação, prognóstico, acompanhamento evolutivo,
orientação e monitoração terapêuticas, monitoração de transplante de MO, além de
permitir saber quais os oncogenes envolvidos e entender a biologia da doença
(FETT-CONTE et al, 2000).

 Diagnóstico: a presença de uma alteração citogenética clonal (grupo de

células com a mesma anormalidade) pode ajudar a diferenciar de uma
situação reacional.

 Classificação: as alterações morfológicas das células leucêmicas, o perfil

imunofenotípico e as aberrações citogenéticas ou genético-moleculares foram
incorporadas na classificação da Organização Mundial da Saúde para as
leucemias agudas de linhagem mielóide e linfóide.

 Prognóstico: determinados subtipos de leucemia correlacionam-se com

alterações cromossômicas mais ou menos específicas e que conferem melhor
ou pior prognóstico para os pacientes. São exemplos de bom prognóstico a
leucemia promielocítica aguda (LPA) com t(15;17) ou rearranjo gênico
PML/RARA, a leucemia mielóide aguda com t(8;21) ou ETO/AML1 e a M4
(mielomonocítica) com eosinofilia e inversão ou translocação do cromossomo
16 ou rearranjo CBFbeta/MYH11. Inversamente, os subtipos M1 ou M2 com
alterações do cromossomo 7, sejam elas deleções ou monossomias, têm
prognóstico desfavorável, bem como as leucemias com componente
monocítico e envolvimento do 11q23 (gene MLL).

 Evolução: uma anomalia presente ao diagnóstico pode posteriormente, sofrer

alterações adicionais, configurando evolução clonal com repercussão clínica
representada por resistência terapêutica ou evolução para uma fase mais
agressiva da moléstia.

 Orientação terapêutica: certas alterações citogenéticas encontradas em

determinados subtipos de leucemias podem indicar o tratamento mais
adequado, por exemplo, os casos de LPA com translocação entre os
cromossomos 15 e 17. Tais pacientes se beneficiam do uso do ácido
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transretinóico (ATRA) que leva à maturação dos blastos com consequente

melhora da coagulopatia. Nas raras situações de LPA em que não se observa
esta t(15;17) ou seu equivalente molecular, o rearranjo PML/RARA, podem
estar ocorrendo translocações variantes, como t(5;17), t(11;17) ou outras que
também respondem ao ATRA, exceto a t(11;17)(q23;q22).

 Monitoração terapêutica: o paciente que ao diagnóstico apresenta dada

anormalidade deve ter, por ocasião da remissão clínica ou hematológica, o
desaparecimento daquela alteração para então ser considerado em remissão
citogenética. Posteriormente, caso haja o reaparecimento da mesma
anomalia, detecta-se a recaída. Caso o reaparecimento do clone original
venha acrescido de outras alterações (evolução clonal), pode-se considerar
doença mais agressiva ou resistente à terapêutica inicial.

 Monitoração do transplante de medula óssea: a citogenética tem um papel

de destaque, seja diagnosticando a pega do enxerto (particularmente nos
casos de transplante com doador e receptor de sexos diferentes), seja
constatando o desaparecimento do clone maligno original.

 Entendimento molecular: graças ao estudo molecular nos locais de quebras

cromossômicas foi possível descrever diversos proto-oncogenes ou
oncogenes que são ativados ou desregulados pela alteração citogenética,
desencadeando ou facilitando o processo neoplásico maligno (INSTITUTO
FLEURY, 2012).

5.1 Citogenética
O estudo cromossômico teve início em 1857, quando foi observado, pela primeira
vez, por Virchow, a divisão celular. A descoberta do dismorfismo sexual por Barr e
Bertram em 1949, favoreceu o interesse pela citogenética de mamíferos.
(CASPERSSON et al., 1971).

A citogenética é o estudo metafásico dos cromossomos representado pelo cariótipo.

A visualização dos cromossomos e suas características estruturais foram
observadas após o desenvolvimento das técnicas de coloração e bandeamento,
quando foi possível distinguir as bandas cromossômicas, facilitando a identificação
 10

de translocações cromossômicas, inversões e deleções (CASPERSSON et al.,

1971).

O ciclo celular é um conjunto de processos altamente ordenados que compreende o

período entre duas divisões celulares. No organismo de mamíferos, esses processos
são regulados de tal maneira que as células, em condições normais, nunca
iniciariam uma etapa do ciclo sem que a etapa anterior tenha sido completamente
finalizada (LEWIN, 1997).

Os primeiros estudos do ciclo celular foram realizados sobre microscopia de luz em

tecidos somáticos. Na época era bem conhecido o fato que, durante a divisão
celular, os cromossomos condensados se alinhavam no equador da célula e as
cromátides irmãs migravam para pólos opostos da célula. Entretanto, sabia-se muito
pouco sobre o intervalo entre duas mitoses sucessivas, também chamadas intérfase,
exceto que nessa fase as células cresciam em volume (NASMYTH, 1996).

Posteriormente quando se reconheceu que a molécula de DNA e as duplicações

cromossômicas em nível molecular, a intérfase foi dividida didaticamente em três
intervalos: G1, que corresponde ao intervalo entre a mitose e duplicação do DNA; S,
que é o período de síntese do DNA; e G2, entre a fase S e a mitose seguinte
(NASMYTH, 1996). Um outro intervalo foi ainda definido (G0) porque alguns tipos
celulares permaneciam por um longo período em um estado quiescente sem que
ocorresse a duplicação de seu DNA (PARDEE, 1989).

No ciclo celular, a prometáfase, fase que antecede a metáfase e precede a prófase,

está associada ao rompimento da membrana nuclear e ao desaparecimento dos
nucléolos. Os cromossomos continuam sua condensação e começa a haver
organização do fuso mitótico a partir dos centrossomos, constituídos por um par de
centríolos e uma matriz proteinácea ao redor dos centríolos. O centrossomo se
duplica uma vez a cada ciclo celular, na transição de G2/M (prófase), os
centrossomos duplicados se separam e migram para os pólos opostos do núcleo e
coordenam a reorganização dos microtúbulos da célula, com a dissolução dos
aparatos microtubulares citoplasmáticos, e a organização dos microtúbulos do fuso
mitótico (ALBERTS et al., 2002)
 11

Em 1986, Beiguelman, através de variações das técnicas para obtenção de

metáfases, preconizada inicialmente por Moorhead et al., (1960), relatou que o
tempo decorrido entre a coleta e a transferência para um tubo ou frasco contendo
meio de cultura completo pode ser de várias horas, sendo o tubo mantido à
temperatura ambiente.

O cariótipo de células de leucemia mielóide aguda é mais fácil de obter do que

cariótipo de células de leucemia linfoblástica aguda. As células mielóides
apresentam bom espalhamento cromossômico e morfologia, as células de leucemia
linfoblástica aguda frequentemente apresentam pobres espalhando, cromossomas
difusos e bandas indistintas (HAASE, FONATSCH 1990).

5.2 As Leucemias
A proliferação, sobrevida das células e o processo de morte celular programada
(apoptose) são controlados pelo ciclo das células, sendo assim, desorganização
desses eventos pode levar a formação do câncer (BORGES-OSÓRIO; ROBINSON,
2013).

Existem duas classes de genes que participam do ciclo vital celular, os proto-
oncongenes e os genes supressores de tumor: os proto-oncongenes participam da
regulação do crescimento celular e diferenciação normal, enquanto os genes
supressores de tumor regulam o crescimento anormal. Alterações nessas duas
classes de genes acarretam na proliferação celular descontrolada observada nos
canceres (BORGES-OSÓRIO; ROBINSON, 2013).

Quase todas as leucemias possuem fatores prognósticos determinados por fatores

genéticos, mutações adquiridas que, quando detectadas, possibilita tratamento
adequado do paciente. Os tipos de leucemias mais comuns são Leucemia Linfocítica
Crônica (LLC), Leucemia Mielocítica Crônica (LMC), Leucemia Mielóide Aguda
(LMA) e Leucemia Linfóide Aguda (LLA) (HAMERSCHLAK, 2008).

5.2.2 Leucemia Linfóide Crônica (LLC)

A maioria dos casos de LLC apresenta alguma anormalidade genética. Com a
citogenética clássica, a trissomia do cromossomo 12 é detectada em até 20% dos
pacientes e está associada a um pior prognóstico. Utilizando a citogenética
 12

molecular (FISH), tanto a trissomia do cromossomo 12, como a deleção 13q12 têm
sido demonstradas na maioria dos casos. (CHAUFFAILLE, 2005).

5.2.3 Leucemia Linfóide Aguda (LLA)

A leucemia linfóide aguda (LLA) é uma doença maligna que se deriva dos
linfoblastos, presente em grandes números na medula óssea, timo e gânglios
linfáticos (FARIAS; CASTRO, 2014).

A LLA é mais frequente na infância, cercas de 70% dos casos acomete crianças de
2 a 10 anos, é mais comum em crianças brancas do que negras, e em meninos do
que meninas, em adultos a incidência é de apenas 20%. O cromossomo Filadélfia
(Ph) [t(9;22)] está presente em cerca de 25% dos casos LLA em Adulto. Na LMC a
proteína geralmente possui 210 kD, na LLA a proteína é menor (190kD) e é
considerada leucemia de mau prognóstico (FARIAS; CASTRO 2014).

5.2.4 Leucemia Mielóide Crônica (LMC)

A leucemia mieloide crônica (LMC) é uma doença mieloproliferativa clonal.
Representa 15% a 20% de todas as leucemias em adulto, tendo uma incidência
maior no sexo masculino (ALVARENGA et al., 2010).

A leucemia mielóide crônica foi a primeira descoberta que associava uma neoplasia
a uma alteração cromossômica, esta se faz em 95% dos pacientes. A doença é
associada a uma alteração genética, o Cromossomo Philadelphia (Ph), que resulta
de uma translocação entre os cromossomos 9 e 22 e leva à formação do gene BCR-
ABL. (ANDRADE, 2008). Esta alteração, ou rearranjo cromossômico refere-se a uma
translocação recíproca que envolve a região q34 do cromossomo 9 (gene ABL) e a
região q11 do cromossomo 22 (gene BCR). O gene quimérico BCR-ABL originado
da justaposição dos dois segmentos, resulta na formação de uma proteína com
atividade tirosina quinase p210, de fusão BCR-ABL que traduz sinais
constitutivamente para a proliferação celular (ALVARENGA et al., 2010).

A citogenética clássica por banda G é o exame de escolha para identificar o

cromossomo Ph, seja pela possibilidade de detectar alterações adicionais que
poderiam indicar evolução clonal ou Ph variante, seja pelo seu menor custo
(CHAUFFAILLE et al 1999).
 13

Em 10% dos pacientes com critérios compatíveis para LMC nenhum Ph é detectado,
mas em cerca da metade desses, o rearranjo BCR-ABL é identificado por métodos
moleculares (FISH ou RT-PCR). Nos restantes, nem Ph nem rearranjo BCR-ABL são
identificados e, aparentemente, estes pacientes têm doença mais agressiva
(CHAUFFAILLE et al 2001).

5.2.5 Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

Caracteriza-se pelo crescimento descontrolado e exagerado das células
indiferenciadas mielóide, chamadas “blastos” (PELLOSO et al, 2003).

Cerca de 75% das LMA apresentam alterações de cariótipo sendo mais comuns a
t(15;17), t(8;21), inv(16), alterações envolvendo 11q23, trissomia 8, monossomia 7,
monossomia 5, trissomia 21 e perda do X ou Y (PELLOSO et al, 2003).

As alterações t(8;21), t(15;17) e inv(16) são consideradas de bom prognóstico. As

alterações -5/5q-, -7/7q- e t(9;22) ou Philadelphia (Ph) são consideradas de
prognóstico desfavorável. Trissomia 8 e outras alterações menos frequentes são
alocadas como prognóstico intermediário bem como cariótipo normal (GRIMWADE
et al, 1998; MRÓZEK et al, 2001)
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A variabilidade das alterações nos cromossomos é capaz de ativar oncogenes ou

inibir genes supressores tumorais interferindo no controle da proliferação celular,
cada uma, portanto contribui de alguma forma para o desenvolvimento das
neoplasias hematológicas.

Alguns exames são utilizados para realizar o diagnóstico, por exemplo, o

hemograma, mesmo que não seja diagnóstico definitivo, as alterações
hematológicas devem ser observadas cuidadosamente. Outros métodos
diagnósticos são realizados, destacando-se a análise citogenética e a
imunofenotipagem. O estudo das alterações cromossômicas das células neoplásicas
é de grande utilidade para diagnóstico, classificação, orientação terapêutica e
prognóstico das leucemias. Os métodos moleculares possuem alta sensibilidade e
rapidez no diagnostico, porém, sua especificidade não permite a identificação de
outras alterações eventualmente presentes.

A citometria de fluxo (CMF) permite análise do fenotípo das populações celulares

leucêmicas, porém, as análises moleculares e citogenéticas são capazes de
demonstrar o genótipo das populações celulares em estudo, permitindo assim, uma
melhor compreensão dos mecanismos celulares envolvidos no aparecimento e
evolução da doença, otimizando assim o tratamento do doente. Diante disso,
pretende-se com o presente estudo elucidar os tipos de alterações cromossômicas
envolvidas nas leucemias e associar ao prognostico da doença.
 15

REFERÊNCIAS

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