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18347819, 2010, s1, baixado de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1834-7819.2010.01197.x por CAPES, Wiley Online Library em [23/12/2022]. Consulte os Termos e Condições (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) na Wiley Online Library para obter regras de uso; Os artigos OA são regidos pela Licença Creative Commons aplicável
Revista Odontológica Australiana
O jornal oficial da Australian Dental Association
Revista Odontológica Australiana2010; 55:(1 Suplemento): 39–47

doi: 10.1111/j.1834-7819.2010.01197.x

Síndrome de Sjögren: uma revisão da etiologia, patogênese,

diagnóstico e tratamento

K Bayetto-, RM Logan*-
* Divisão de Patologia Cirúrgica, SA Patologia, Frome Road, Adelaide, Sul da Austrália.
- Patologia Oral, Faculdade de Odontologia, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Adelaide, Sul da Austrália.

ABSTRATO

A síndrome de Sjögren é uma doença autoimune crônica que afeta muitos indivíduos na comunidade. Apesar disso, sua
etiologia e patogênese exatas ainda não estão claras. A síndrome de Sjögren afeta muitos sistemas orgânicos do corpo. No
entanto, para os dentistas é importante reconhecer as muitas manifestações orais e dentárias que estão associadas à
síndrome. Além destas manifestações orais, esta revisão discutirá as manifestações sistêmicas da síndrome de Sjögren, bem
como a compreensão atual dos fatores que desempenham um papel na sua etiologia e patogênese. Além disso, esta revisão
irá destacar as dificuldades e complexidades inerentes ao diagnóstico da síndrome de Sjögren e o importante papel que os
médicos dentistas podem desempenhar no tratamento das suas manifestações orais. O manejo eficaz das manifestações
orais e a minimização da doença oral em pacientes com síndrome de Sjögren podem resultar na melhoria da qualidade de
vida desses pacientes.
Palavras-chave:Síndrome de Sjögren, etiologia, patogênese, diagnóstico, manejo odontológico.

Abreviações e Acrônimos:VHC = vírus da hepatite C; HIV = vírus da imunodeficiência humana; HLA = antígeno leucocitário humano; IFN = interferon; MHC
= complexo principal de histocompatibilidade; SS = síndrome de Sjögren; TNF = fator de necrose tumoral.

INTRODUÇÃO Epidemiologia

A síndrome de Sjögren (SS) é uma doença autoimune
crônica caracterizada por infiltração linfocítica e
subsequente destruição das glândulas exócrinas,1–3
incluindo aqueles encontrados no nariz, ouvidos, pele, vagina,
sistemas respiratório e gastrointestinal.4Clinicamente, o
envolvimento das glândulas salivares e lacrimais leva à
hipofunção das glândulas salivares e à ceratoconjuntivite seca.
1,2Conseqüentemente, a síndrome tem muitas implicações
dentárias que são importantes para os dentistas conhecerem.
Além disso, os dentistas também precisam reconhecer a
natureza sistêmica da doença e encaminhar os pacientes para
tratamento médico especializado, quando apropriado. Os
pacientes são classificados como portadores de SS primária ou
secundária de acordo com a presença de outras doenças
autoimunes de ocorrência concomitante. A SS primária não
ocorre em associação com outras doenças autoimunes
sistêmicas.5No entanto, a SS secundária ocorre em associação
com outra doença autoimune, mais comumente a artrite
reumatóide. Outras condições associadas incluem lúpus
eritematoso e esclerodermia,2que também apresentam
manifestações orais importantes.
ªAssociação Odontológica Australiana de 2010
Estima-se que a SS afete 1–3% da população em geral.6Embora
todas as idades possam ser afetadas, geralmente é observada
em mulheres na menopausa na quarta e quinta décadas de
vida.7,8A SS é mais prevalente em mulheres do que em homens,
com uma proporção de 9:1.1Os sintomas da SS são
frequentemente vagos e podem, em alguns casos, ser
erroneamente atribuídos a outras doenças e⁄ou medicamentos
que estão sendo tomados pelo paciente. O diagnóstico
incorreto da doença é, portanto, comum e estima-se que
aproximadamente metade de todos os pacientes não são
diagnosticados atualmente.9SS de início precoce (início inferior
a 35 anos de idade) tem sido associada a sinais e sintomas mais
graves.4Curiosamente, aproximadamente um terço dos
pacientes com alguma forma de doença autoimune sofre
simultaneamente de SS.1,10
Etiologia, fatores de risco e patogênese
A etiologia da SS é controversa, porém está bem estabelecido
que é multifatorial.3Embora não seja completamente
compreendido, acredita-se que haja uma série
39

K Bayetto e RM Logan
de quatro eventos que ocorrem em todos os pacientes com
SS: (1) iniciação por um fator exógeno; (2) ruptura das
células epiteliais das glândulas salivares; (3) migração de
linfócitos T e infiltração linfocítica de glândulas exógenas;
(4) Hiperreatividade de linfócitos B e produção de fator
reumatóide e anticorpos para Ro(SS-A) e La(SS-B).11
Fatores de risco
Predisposição genética
Uma predisposição genética para SS tem sido sugerida devido
a múltiplos relatos de dois ou mais membros da mesma família
desenvolvendo a síndrome.8Um histórico familiar da doença
coloca as pessoas em maior risco de desenvolver SS em
comparação com a população em geral.2
Isto também é apoiado pelo desenvolvimento de SS em
gêmeos.12Foi sugerido que uma suscetibilidade genética é
necessária para o desenvolvimento de autoanticorpos
encontrados na SS.4e isso pode estar associado a uma ligação
entre genes polimórficos do complexo principal de
histocompatibilidade (MHC) e o desenvolvimento de doenças
autoimunes.8Esta área precisa de mais exploração antes que
uma ligação definitiva possa ser encontrada.
Fator de iniciação viral
Modelos animais utilizando camundongos descobriram que a
infecção por citomegalovírus levou ao desenvolvimento de
sintomas semelhantes aos da SS e foi posteriormente sugerido que
isso também pode ocorrer em humanos.4,12Outros vírus
potencialmente envolvidos na etiologia da SS são o vírus Epstein-
Barr, o vírus da hepatite C (HCV) e o vírus da leucemia de células T
humanas-1.4,12A hipótese é que os vírus podem promover a
produção de autoanticorpos através de mimetismo molecular,8
resultando em reatividade cruzada de reagentes
imunológicos com antígenos do hospedeiro. A sequência de
aminoácidos e as semelhanças estruturais entre peptídeos
estranhos e próprios (moléculas de genes diferentes)
permitem que uma resposta imune dirigida contra o vírus
provoque simultaneamente uma resposta imune específica
do tecido através da criação de linfócitos citotóxicos com
reação cruzada e anticorpos que resultam na destruição de
células e tecidos.13Isto resulta no desenvolvimento de
autoimunidade e o processo pode então progredir sem que
o vírus inicial esteja presente cronicamente. Foi
demonstrado que o VHC induz sintomas semelhantes aos
da SS e isto levou à sua inclusão na lista de “critérios de
exclusão” desenvolvida pelo Grupo de Consenso
Americano-Europeu.12Portanto, o HCV pode não causar SS,
mas apenas apresentar sinais e sintomas semelhantes. Em
alguns pacientes, o vírus da imunodeficiência humana (HIV)
tem sido associado à inflamação e danos às glândulas
salivares,2levando a sintomas semelhantes aos de Sjögren,
como xerostomia e redução do fluxo salivar.
40
18347819, 2010, s1, baixado de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1834-7819.2010.01197.x por CAPES, Wiley Online Library em [23/12/2022]. Consulte os Termos e Condições (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) na Wiley Online Library para obter regras de uso; Os artigos OA são regidos pela Licença Creative Commons aplicável
Hormônios sexuais
A elevada percentagem de mulheres com SS em comparação com
os homens sugere que as propriedades imunorreguladoras das
hormonas sexuais estão envolvidas no seu desenvolvimento.14A
proporção de andrógeno para estrogênio modula a resposta imune
celular que está envolvida na destruição das glândulas exócrinas.15
O estrogênio é um estimulador imunológico que desempenha um
papel no crescimento, diferenciação, proliferação de linfócitos,
apresentação de antígenos, produção de citocinas, produção de
anticorpos, sobrevivência celular e apoptose.15Foi demonstrado que
o estrogênio estimula a resposta dependente das células B em
doenças que levam ao aumento da produção de anticorpos.15O
estrogênio diminui durante a menopausa e este é o momento em
que as mulheres são mais suscetíveis ao desenvolvimento de SS,
sugerindo que o declínio do estrogênio ou a diferença na
proporção estrogênio:androgênio estão envolvidos no início da
doença.15
A prolactina é um hormônio pró-inflamatório que estimula a
atividade do estrogênio e, quando em níveis elevados, inibe a
produção de estrogênio.15A prolactina é um estimulador
imunológico e está envolvida na proliferação de células T, na
indução da expressão do receptor de interleucina-2, no apoio à
produção de interferon-gama e na estimulação da produção de
anticorpos.15Como as citocinas liberadas pelas células T atraem
células imunes para o epitélio ductal da glândula salivar e
células acinares, e a prolactina está envolvida na modulação de
sua liberação, isso sugere que a relação estrogênio-prolactina
pode afetar a resposta imune e, portanto, estar envolvida no
desenvolvimento de Sjögren.15Os testes murinos
demonstraram que a prolactina acelera o processo da doença e
que o estrogénio sozinho (ou seja, não na presença de
prolactina) torna-se imunossupressor e inibe a produção de
interleucina-2, apoiando ainda mais a teoria de que a prolactina
e os seus efeitos subsequentes no sistema imunitário estão
envolvidos na o desenvolvimento da SS.15Em um estudo de
Taiyme outros,15
pacientes com SS demonstraram ter níveis mais elevados de
prolactina e estrogênio. Níveis mais elevados de estrogênio
podem estar envolvidos no desenvolvimento e proliferação de
Ro⁄SSA e La⁄Anticorpos SSB envolvidos na SS.15
Patogênese
Autoanticorpos
Autoanticorpos são encontrados no soro de pacientes com
SS primária e secundária. Os mais comuns são Ro⁄SSA e La⁄
Autoanticorpos SSB que são encontrados no soro de 60–
70% dos pacientes com SS primária.1,3A presença destes
autoanticorpos tem sido associada a um início mais precoce
da doença, aumento da gravidade da doença, maior
duração da doença, aumento recorrente da glândula
parótida e manifestações extraglandulares.4,6,8
Portanto, pode ser possível utilizar a presença destes
autoanticorpos como um preditor da gravidade da doença em
ªAssociação Odontológica Australiana de 2010

pacientes recém-diagnosticados. Pacientes com SS de início
mais jovem demonstraram níveis séricos mais elevados de
Ro⁄SSA e La⁄Anticorpos SSB e fator reumatóide superior. Isto
foi associado a sintomas clínicos mais graves no grupo de
pacientes de início mais jovem.7
Infiltração linfocítica crônica e subsequente dano aos
ácinos das glândulas salivares
Uma característica histológica característica da síndrome de
Sjögren é a infiltração linfocítica focal das glândulas
salivares.1,16Diagnosticamente, esse infiltrado focal é
classificado como “pontuação de foco”, com “um foco”
definido como uma coleção de 50 ou mais linfócitos dentro
de 4 mm.2de tecido. Com o tempo as glândulas exócrinas
apresentam atrofia acinar hiperplasia ductal e substituição
de células acinares por fibrose e⁄ou infiltração gordurosa
que resulta na não funcionalidade dessas áreas da
glândula.4,8O infiltrado linfocítico contém células T e células
B numa proporção de 4:18,17bem como células plasmáticas.8
As células T produzem interleucinas, fatores de necrose
tumoral (TNF) e interferon (IFN). O TNF pode aumentar a
natureza de apresentação de antigénios das células epiteliais e,
juntamente com a interleucina-1, pode inibir a libertação de
acetilcolina dos nervos eferentes colinérgicos, afectando assim
a secreção das glândulas exócrinas.18,19O IFN pode induzir a
apoptose das células epiteliais das glândulas salivares.9Isto
sugere um mecanismo de destruição da glândula à medida que
as células ductais sofrem apoptose.9As células epiteliais
acinares e ductais também têm sido implicadas na destruição
autoimune, pois atraem células imunes através da produção de
citocinas e quimiocinas pró-inflamatórias.1As células B então
produzem imunoglobulinas com atividade de autoanticorpos.8
Autoanticorpos para receptores muscarínicos M3
Foi recentemente demonstrado que existem autoanticorpos
para receptores muscarínicos M3 de acetilcolina das glândulas
lacrimais e salivares produzidos na SS. Isso impede a sinapse
entre os nervos eferentes e as células glandulares, resultando
na diminuição da produção de saliva.18Estudos demonstraram
que apesar da diminuição da produção de saliva, os pacientes
ainda podem sentir desconforto na boca; isso implica que as
fibras nervosas aferentes ainda estão intactas. O exame
histológico das glândulas afetadas demonstrou que apenas
50-60% dos tecidos parenquimatosos da glândula são
destruídos pela apoptose celular. Isso levou Fox e Stern18à
conclusão de que a glândula remanescente deve estar inativa
por meio de “paralisia” da liberação de neurotransmissores das
fibras nervosas colinérgicas ou da resposta pós-sinalização das
células glandulares. Considerando que drogas como a
pilocarpina agem mimetizando a ação da acetilcolina, e as
células glandulares são capazes de responder a isso
aumentando o fluxo de saliva, pode-se supor que a ''paralisia''
se dá através da liberação de
ªAssociação Odontológica Australiana de 2010
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Síndrome de Sjogren
neurotransmissores das fibras nervosas colinérgicas. Se a
disfunção residisse na resposta pós-sinalização das células
glandulares, então estes medicamentos não teriam efeito.
Expressão regulada positivamente de moléculas de antígeno
leucocitário humano
Jonssone outros.8sugeriram que a expressão regulada
positivamente de moléculas de antígeno leucocitário
humano (HLA) pelas células epiteliais nas glândulas
salivares em pacientes com SS está envolvida com a
apresentação do antígeno, levando à destruição glandular
exócrina pelas células T CD4+. Também é sugerido que isso
leva ao aumento da produção de citocinas e à estimulação
da proliferação e diferenciação de células B, o que aumenta
a resposta imune. As células epiteliais produzem citocinas:
IL-1b, IL-6 e TNF. As moléculas HLA também estão
envolvidas na ativação de células T citotóxicas que induzem
a apoptose celular quando apresentadas ao antígeno.8
Hiperreatividade de células B
O fator ativador de células B e um ligante indutor de
proliferação estão aumentados em pacientes com SS. Foi
demonstrado que os níveis destes se correlacionam com o
escore de foco observado na biópsia da glândula salivar,3
apoiando a noção de que as células B desempenham um papel
na patogênese da SS. Além disso, foi encontrada
hiperreatividade das células B em pacientes com SS. Cassane
outros.9discutiram a descoberta de que a ativação das células B
e T leva essas células a “invadir e destruir” órgãos-alvo.
Diagnóstico
O diagnóstico de SS não é simples, pois muitos dos
sintomas são subjetivos e vagos e podem ser inicialmente
descartados como outras condições ou efeito de
medicamentos (Tabela 1).3A dificuldade no diagnóstico faz
com que o intervalo estimado entre os sintomas iniciais e o
diagnóstico da doença seja de aproximadamente 6 a 10
anos.4,14Os sintomas vagos comuns que
Tabela 1. Diagnóstico diferencial da síndrome de Sjögren3
Medicamentos anticolinérgicos
Terapia medicamentosa
Tratamentos anteriores Tratamento anterior de radiação na cabeça e
Doença sistêmica pescoço Sarcoidose
Hepatite C
HIV⁄AIDS
Doença do enxerto contra
hospedeiro Linfoma pré-existente
Artrite reumatoide
Lúpus eritematoso sistêmico
Esclerodermia
Cirrose biliar primária
Diabetes mellitus
Citomegalovírus e outros vírus do herpes
Displasia ectodérmica
41

K Bayetto e RM Logan
os pacientes inicialmente apresentam artralgia, fadiga e
complicações extraglandulares.20
O método de diagnóstico atual é um conjunto de critérios
que precisam ser satisfeitos e está estabelecido que a avaliação
do médico especialista é atualmente o “padrão ouro” para o
diagnóstico da SS.4Os Critérios de Diagnóstico Europeu-
Americanos foram revistos em 2002 e alterados para permitir
uma maior sensibilidade e especificidade dos testes. Os
critérios diferem porque existem dois critérios objetivos, um
dos quais deve ser satisfeito, para fazer um diagnóstico de SS
primária. Esses dois critérios objetivos obrigatórios são IV e VI
(Tabela 2).2,10A classificação de SS pode ser feita quando: (a)
quatro dos seis critérios estão presentes, sendo um deles IV ou
VI; ou (b) presença de quaisquer três dos quatro critérios
objetivos, III, IV, V ou VI.2,10
Foram estipulados critérios de exclusão que impedem o
diagnóstico de SS. Estes critérios baseiam-se no facto de os
sinais e sintomas destas condições serem tão semelhantes
aos da SS que um diagnóstico definitivo não pode ser feito.
Esses critérios são: tratamento anterior de radiação na
cabeça e pescoço, infecção por hepatite C, HIV⁄AIDS, linfoma
pré-existente, sarcoidose, doença do enxerto contra
hospedeiro e uso de anticolinérgicos.10
Métodos de diagnóstico dos quatro critérios objetivos
(Tabela 3)2,3,10,14,21,23
Critérios III:o envolvimento oftálmico pode ser testado
objetivamente pelo uso do teste I de Schirmer, que é uma
medição quantitativa da produção de lágrimas durante um
período específico de tempo.2Este teste tem a vantagem de ser
simples e econômico, mas demonstrou ser difícil de reproduzir
com precisão em casos leves de ceratoconjuntivite seca. À
medida que a gravidade da ceratoconjuntivite seca aumenta, o
teste I de Schirmer aumenta simultaneamente na
reprodutibilidade. O olho Rosa Bengala
Tabela 2. Critérios de Classificação Internacional Revisados
para Síndrome de Sjögren2,10
Critério
EU Sintomas oculares: pelo menos um dos seguintes
1. Olhos secos diariamente por >3 meses
2. Sensação persistente de areia ou cascalho
3. Uso de substitutos lacrimais >3 vezes ao dia
II Sintomas orais: pelo menos um dos seguintes
1. Boca seca diariamente >3 meses
2. Inchaços recorrentes das glândulas salivares
3. Uso de líquidos para auxiliar na deglutição de
III alimentos Sinais oculares: pelo menos um dos seguintes
1. Teste I de Schirmer (£5 mm em 5 minutos)
2. Pontuação de Rosa Bengala (‡4)
4 Histopatologia: sialoadenite linfocítica focal com foco
pontuação‡1 por 4 mm2de tecido
V Envolvimento das glândulas salivares: pelo menos um dos seguintes
1. Fluxo salivar não estimulado£1,5 ml⁄15 minutos
2. Sialografia parótida anormal
3. Cintilografia salivar anormal
VI Autoanticorpos: presença de Ro(SSA) ou La(SSB) ou ambos, em
sérum
42
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Tabela 3. Testes diagnósticos para doença de Sjögren
síndrome2,3,10,14,21,23
Teste para envolvimento oftálmico
Teste I de Schirmer: medida quantitativa da produção de lágrimas ao longo de um
período específico de tempo
Mancha ocular Rosa Bengala: revela rupturas na superfície epitelial da córnea
para avaliar a irritação da superfície ocular
História do paciente de sintomas oftálmicos
Testes para envolvimento oral
Sialometria salivar: baixo fluxo salivar é definido como inferior a 1,5 ml
de saliva por 15 minutos
Biópsia de glândula salivar menor labial: mostrando linfocítica
sialoadenite com pontuação focal de‡1 por 4 mm2de exame de
tecido para aumento das glândulas salivares: parótida e⁄ou
submandibular
História do paciente de sintomas orais
Testes sistêmicos
Presença de Rô⁄SSA e La⁄Autoanticorpos SSB no soro dos pacientes
Presença de fator reumatóide no soro dos pacientes
mancha, que mancha a superfície conjuntival para revelar
quaisquer rupturas na superfície córnea-epitelial,21pode ser
usado em conjunto com o teste I de Schirmer para auxiliar
no diagnóstico. O teste de Schirmer I pode ser realizado
com ou sem anestesia, mas o teste sem anestésico tem
menor especificidade.19
Critérios IV:um exame histopatológico das glândulas
salivares menores mostrando sialadenite linfocítica focal
(infiltração linfocítica das glândulas salivares) com uma
pontuação focal de‡1 dentro de 4 mm2de tecido satisfaz
este critério.10Conforme indicado nas seções anteriores, um
foco é considerado um aglomerado de 50 ou mais
linfócitos. A sensibilidade e a especificidade da biópsia são
de 82,4% e 86,2%, respectivamente.4No entanto, um estudo
recente de Stewarte outros.16sugeriram que a biópsia labial
da glândula salivar menor pode ser mal diagnosticada. O
estudo comparou patologistas orais e cirúrgicos e concluiu
que “a concordância é uniformemente fraca para
julgamentos de status diagnóstico, pontuações de foco e
características histológicas de amostras de biópsia”.16Os
autores sugeriram que é necessário melhorar a
consistência das interpretações histológicas, e isso pode
incluir a alteração dos critérios e da metodologia.16
Critério V:A hipofunção das glândulas salivares é um dos
primeiros sintomas da SS, mas muitas vezes é ignorada, pois
pode ser causada por muitos outros fatores concomitantes,
como medicamentos anticolinérgicos, doenças sistêmicas,
alterações psicológicas e fisiológicas.22O baixo fluxo salivar
pode ser detectado usando a sialometria salivar, a medição do
fluxo salivar,2e isso é altamente reproduzível.20O limiar para
baixo fluxo salivar é inferior a 1,5 ml produzido em 15 minutos.
10,23Pacientes com SS apresentam menos fluxo salivar não
estimulado do que adultos saudáveis. Em um estudo de
Pedersone outros,2325% dos pacientes com síndrome de
Sjögren não apresentavam fluxo salivar mensurável. Os
pacientes também podem ter mais queixas sobre disfagia e
disgeusia do que adultos não afetados.23e apresentam
propriedades alteradas de secreções mais espessas, mais
opacas e mais viscosas.17A xerostomia é subjetiva
ªAssociação Odontológica Australiana de 2010

sintoma de SS e, portanto, é considerado em muitos estudos
como um indicador relativamente não confiável, embora
Pedersone outros.23demonstraram que os pacientes de Sjögren
que apresentavam queixa de xerostomia demonstraram taxas
de fluxo salivar não estimulado mais baixas do que aqueles que
não o fizeram. Isto indica que, embora a xerostomia seja um
sintoma subjetivo, pode ser relativamente confiável e deve ser
considerada no diagnóstico. Isto é apoiado pela sua inclusão
nos Critérios de Diagnóstico Americano-Europeus. Os
medicamentos podem alterar a produção salivar não
estimulada em alguns pacientes, porém o fluxo salivar
estimulado não é afetado na mesma medida,4e, portanto, pode
ser mais confiável para sialometria. Alguns pacientes
apresentam aumento da parótida e⁄ou glândulas salivares
submandibulares, com incidência de 20 a 30%,3e o aumento
recorrente das glândulas salivares pode ser usado para auxiliar
no diagnóstico. É detectável visualmente ou à palpação, mas é
necessária uma história adequada do paciente.22
Critérios VI:a presença de Ro⁄SSA ou La⁄Autoanticorpos
SSB no soro do paciente. A prevalência baixa a moderada
desses autoanticorpos, 13–88% para Ro⁄SSA e 48–73% para
La⁄SSB apoia os critérios americano-europeus que exigem a
presença de evidências histopatológicas ou de
autoanticorpos, e não ambas. Se Ro⁄SSA e La⁄Os SSB são
considerados com fator reumatóide, também encontrado
no soro, 80–90% dos pacientes com SS apresentam esses
três fatores simultaneamente.14Isto significa que se pode
considerar que o teste destes três marcadores em conjunto
no soro pode proporcionar uma sensibilidade mais elevada.
Esses autoanticorpos já foram localizados na saliva, mas em
um estudo recente de Hammie outros.6foi demonstrado
que a sensibilidade para identificá-los na saliva era muito
menor do que no soro, o que indica que o teste sérico deve
ser usado para detectar esses anticorpos. O raciocínio para
o método de classificação por critérios é novamente
demonstrado, pois foi demonstrado que alguns pacientes
saudáveis sem SS apresentaram resultados positivos para
os autoanticorpos Ro⁄SSA e La⁄SSB.24Portanto, é importante
que os pacientes atendam a outros critérios antes que o
diagnóstico seja feito.
Al-Hashimie outros.25demonstraram que os três sintomas
que juntos tiveram maior valor preditivo para doença foram: (a)
boca seca; (b) dor na boca; e (c) olhos secos. Juntos,
identificaram corretamente 93% dos casos de SS e 97,7% dos
indivíduos saudáveis. Se estes forem reunidos com o teste
histopatológico de uma biópsia da glândula salivar labial e⁄ou a
presença de Ro⁄SSA ou La⁄Autoanticorpos SSB no soro, então
espera-se que a sensibilidade e a especificidade sejam muito
altas. Foi demonstrado que o cumprimento desta combinação
de critérios teve a sensibilidade e a especificidade mais
favoráveis, 89,5% e 95,2%, respectivamente. Embora estes
fossem bastante elevados, Vitalie outros.10notaram uma
deficiência neste método de classificação: ''que os pacientes
com SS primária verdadeira, mas sem quaisquer sintomas
subjetivos,
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Síndrome de Sjogren
pode facilmente ser classificado incorretamente''. Isto demonstra que
embora a sensibilidade e a especificidade sejam aceitáveis, o risco de
erros de diagnóstico ainda é bastante elevado, e destaca a necessidade
de um conjunto mais definitivo de testes e critérios para classificar estes
pacientes.
Patologia associada e complicações
A doença sistêmica da SS afeta muitos outros sistemas
do corpo e pode provocar muitos sintomas sistêmicos
variados. Está associada a muitos distúrbios, como
fenômeno de Raynaud, linfadenopatia, neuropatias
periféricas – mas a gravidade varia entre os pacientes.2
A complicação mais grave e bem estabelecida da SS é o
aumento da incidência de linfoma maligno (doença
linfoproliferativa). Isto demonstrou ser 44 vezes maior do
que a população em geral em alguns estudos.25Um estudo
recente demonstrou que certos pacientes com SS
apresentam maior risco de desenvolver doença
linfoproliferativa e, subsequentemente, apresentam maior
risco de mortalidade do que pacientes gerais com a
síndrome. Este grupo de pacientes apresenta certos fatores
de risco no diagnóstico da doença que podem prever o
risco de desenvolver linfoma. Pacientes com um dos
seguintes: (a) aumento da parótida; (b) púrpura palpável; (c)
baixos níveis de C4 (complemento); ou (d) crioglobulinemia
monoclonal mista no momento do diagnóstico, apresentam
um risco nove vezes maior de desenvolver doença
linfoproliferativa.26,27Foi demonstrado que apenas um em
cada cinco pacientes (20%) apresentou algum desses
fatores de risco adversos no diagnóstico, e os autores
sugeriram, portanto, que quatro em cada cinco pacientes
sem esses fatores de risco poderiam ter certeza de um
curso clínico benigno e não risco de mortalidade superior
ao da população em geral.27Foi notado pelos autores que os
pacientes tiveram um período de acompanhamento
limitado, em média seis anos, o que sugere que os méritos
a longo prazo destes resultados não foram totalmente
investigados. O estudo também observou que os pacientes
que morreram de doença linfoproliferativa também
apresentavam crioglobulinas no sangue, mas atualmente
nenhuma conclusão definitiva pode ser tirada quanto ao
papel desta molécula específica na doença ou na
mortalidade. Esta é uma área que precisa ser mais
investigada, pois pode haver algum valor preditivo de
mortalidade associado ao nível de crioglobulinas no sangue
de pacientes com SS. Foi demonstrado que a presença de
expansão clonal de células B nas glândulas salivares
aumenta o risco de desenvolvimento de linfoma e foi
sugerido que os pacientes que apresentam esta
característica devem ser monitorados mais de perto do que
outros. Outra característica do desenvolvimento do linfoma
na SS é a diminuição dos níveis de imunoglobulinas e a
diminuição dos níveis séricos de autoanticorpos.8
Outros sintomas exócrinos que podem ocorrer em
pacientes com SS incluem: secura do nariz, pele
43

K Bayetto e RM Logan
Tabela 4. Sintomas associados às manifestações
extraglandulares da síndrome de Sjögren26
Mal-estar Neuropatia periférica Sintomas gastrointestinais de
Fadiga Tireoidite autoimune cirrose biliar primária
Fibromialgia Acidose tubular renal Doenças respiratórias
Febre Miosite Psicose
Artralgia Hepatite Cronica Linfadenopatia
Sinovite púrpura Esplenomegalia
Raynaud Vasculite Linfoma
fenômeno
e vagina. Os pacientes também sofrem de sinusite
recorrente, tosse crônica por secura da traqueia,
candidíase oral recorrente resultante de hipofunção das
glândulas salivares, indigestão e constipação.4A
ceratoconjuntivite seca crônica causa uma superfície
irregular da córnea, o que leva à deterioração da visão e
ao aumento do risco de infecções recorrentes.20
A SS também pode apresentar sintomas extraglandulares. As
articulações, o fígado, os rins e o sistema nervoso central
podem ser afetados (Tabela 4).25Um estudo mostrou que 45%
dos pacientes com SS também apresentavam disfunção
tireoidiana associada. Isto é ainda apoiado por um estudo que
sugere que a prevalência de SS é 10 vezes maior em pacientes
com tireoidite autoimune.25Embora mais pesquisas precisem
ser feitas para confirmar isso, é importante observar e garantir
que todos os pacientes de Sjögren sejam monitorados quanto a
quaisquer problemas de tireoide.6
O envolvimento da pele manifesta-se principalmente sob
a forma de vasculite e púrpura cutânea. As lesões
encontradas na SS são descritas como clinicamente
idênticas às lesões encontradas em pacientes com lúpus
eritematoso sistêmico, o que evidencia a dificuldade de
diferenciar a SS de outras doenças autoimunes e
associadas. As glândulas exócrinas da pele são afetadas
pela infiltração linfocítica e, portanto, os pacientes
apresentam pele seca em cerca de 55% dos casos.9
As doenças respiratórias podem ocorrer precocemente no
curso da SS, mas estas doenças têm frequentemente um curso
clínico longo e crónico.5A tosse é o sintoma mais comum e
geralmente é indicativo de traqueia seca, pois as secreções das
glândulas exócrinas foram afetadas adversamente.9
O fenômeno de Raynaud é uma condição vascular em que há
vasoconstrição flutuante dos vasos sanguíneos nas
extremidades, como dedos das mãos e dos pés.1e é observada
em aproximadamente 13% dos pacientes com SS, mas também
é comumente associada à esclerodermia. Isto sugere que a SS
e a esclerodermia precisam ser consideradas quando esse
fenômeno ocorre e devem ser tomados cuidados para explorar
todos os diagnósticos diferenciais.1
A glomerulonefrite é comumente observada na SS, com um
estudo mostrando uma prevalência de 55%.26É, portanto, uma
complicação grave da SS, pois pode levar a um risco
aumentado de mortalidade. A glomerulonefrite também
demonstrou ter uma correlação estatisticamente significativa
com o desenvolvimento de linfoma e isto apoia a
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18347819, 2010, s1, baixado de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1834-7819.2010.01197.x por CAPES, Wiley Online Library em [23/12/2022]. Consulte os Termos e Condições (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) na Wiley Online Library para obter regras de uso; Os artigos OA são regidos pela Licença Creative Commons aplicável
sugestão de que certos pacientes desenvolvem múltiplas complicações
graves, enquanto outros não desenvolvem nenhuma.26
A inflamação muscular subclínica é observada em
aproximadamente 50% dos pacientes com SS5e a artralgia é
observada em aproximadamente 53% dos pacientes.9Isto
destaca uma área comum onde os médicos podem confundir
SS com artrite reumatóide.9
O envolvimento gástrico foi demonstrado em 55% dos
pacientes com SS.25
A incidência de distúrbios psicológicos e depressão é alta
em pacientes com SS.25Isso pode estar relacionado à queda
na qualidade de vida provocada pelos sintomas da doença.
A xerostomia tem um impacto grave, pois os pacientes têm
dificuldade para comer, falar, engolir e dormir. Pacientes
com próteses orais removíveis podem ter dificuldade em
reter as próteses. O desenvolvimento de úlceras orais e
inflamação da mucosa é comum. A incidência de fadiga
debilitante em aproximadamente 50% dos pacientes
também pode contribuir para a depressão comumente
observada em pacientes com SS, particularmente nos
idosos.9Os pacientes muitas vezes lutam contra o
isolamento social, os encargos económicos e a má nutrição
como resultado da dificuldade em comer.4
Complicações orais
Foi comprovado que a SS é uma doença progressiva, pois os
pacientes apresentam deterioração das secreções lacrimais e
salivares ao longo do tempo.26Skopoulie outros.26mostraram
que a taxa de boca seca aumentou de 41% dos pacientes no
diagnóstico inicial para 84% 10 anos após o diagnóstico.
A diminuição do fluxo salivar tem muitos efeitos na
cavidade oral. A saliva protege o esmalte por sua
supersaturação com íons cálcio e fosfato, e menos saliva
predispõe os pacientes à cárie, especialmente em
superfícies lisas que geralmente são as mais protegidas.2A
saliva contém proteínas antimicrobianas e imunoglobulinas
que ajudam a limitar a adesão e o crescimento de bactérias
da placa.4Isto foi apoiado por Pedersone outros.23em um
estudo que concluiu que pacientes com biópsia de glândula
salivar labial focam pontuação de um ou mais (de acordo
com os critérios de classificação americano-europeus) ou a
presença de Ro⁄SSA e La⁄Anticorpos SSB no soro tiveram um
CPOD significativamente maior⁄escore DMFS do que
pacientes sem esses dois fatores.
Na ES a gengiva e a mucosa da cavidade oral não são
protegidas pelas mucinas salivares, levando à menor
lubrificação dos tecidos. Isso pode causar sinais como
inflamação da mucosa oral, descamação da mucosa, mucosa
eritematosa e úlceras traumáticas (Fig. 1).2Pedersone outros.23
também demonstraram que pacientes com escore de foco de
biópsia labial de um ou mais, ou presença de Ro⁄SSA e La⁄Os
anticorpos SSB no seu soro apresentaram uma maior
frequência de alterações mucosas, incluindo membranas
mucosas atróficas e secas. Os pacientes podem demonstrar
despapilação da língua em casos de doença avançada
ªAssociação Odontológica Australiana de 2010
 18347819, 2010, s1, baixado de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1834-7819.2010.01197.x por CAPES, Wiley Online Library em [23/12/2022]. Consulte os Termos e Condições (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) na Wiley Online Library para obter regras de uso; Os artigos OA são regidos pela Licença Creative Commons aplicável
Síndrome de Sjogren

Gestão e opções futuras de tratamento

O manejo odontológico eficaz de pacientes com SS por um
dentista generalista é vital para tratar os sintomas orais e
prevenir a doença bucal que é prevalente nesses pacientes. Um
regime de tratamento individualizado é importante para
melhor gerenciar os problemas bucais do paciente. Al-Hashimi2
sugere um regime odontológico para pacientes com
diagnóstico de SS para ajudar a prevenir o florescimento da
doença dentária e para controlar os sintomas atuais (Tabela 5)
2,3,8,18(Tabela 6).2,8Como os pacientes correm um risco maior de

cárie (Fig. 3), eles precisam ser examinados com mais

regularidade e receber tratamento preventivo, como regimes
caseiros de flúor.2e também precisam manter uma excelente
higiene bucal que deve ser regularmente reforçada pelo
Figura 1.Mucosa eritematosa em paciente com síndrome de Sjögren.
dentista.8Os pacientes devem ser aconselhados a beber água
regularmente para: (a) ajudar a lubrificar os tecidos orais; (b)
aumentar o fluxo de saliva sempre que possível; e (c) ajuda a
equilibrar o pH oral para diminuir o risco de cárie. Substitutos
de saliva artificial podem ser usados para melhorar o conforto
oral e auxiliar na lubrificação dos tecidos.8

Tabela 5. Manejo do déficit salivar2,3,8,18

Beber água regularmente
Substitutos da saliva artificial
Goma de mascar sem açúcar
Evitar medicamentos anticolinérgicos, se possível
Tratamentos farmacológicos (ainda não disponíveis na Austrália), incluindo
pilocarpina e cevimelina

Figura 2.Despapilação da língua em paciente com doença de Sjögren Tabela 6. Prevenção de doenças bucais em pacientes com
síndrome.
síndrome de Sjögren2,8

Exames regulares e recalls Aplicações

profissionais de flúor tópico
(Figura 2).9A diminuição do fluxo de saliva pode levar a uma Regimes caseiros de flúor adaptados a cada paciente
resposta inflamatória na gengiva, manifestando-se como Monitoramento e reforço das instruções de higiene oral
Ingestão regular de água
edema, inflamação ou recessão como resultado da má Goma de mascar sem açúcar
lubrificação oral e menor eliminação de placa bacteriana e
partículas de alimentos pela saliva.9Pacientes com dentaduras
podem ter dificuldade em mantê-las e também pode haver
desconforto associado ao uso da dentadura como resultado da
redução do fluxo de saliva.9
A saliva contém moléculas protetoras, como
imunoglobulinas e lisozimas. À medida que o fluxo de saliva
diminui, os pacientes ficam cada vez mais suscetíveis a
infecções oportunistas, como a candida, à medida que
essas moléculas protetoras diminuem. As infecções por
Candida frequentemente se apresentam como candidíase
atrófica ou eritematosa e estão associadas à queimação na
boca descrita por aproximadamente um terço dos
pacientes com SS (Fig. 1).2,3,22A prevalência deCandida
albicansé >68% em pacientes com SS, enquanto a
prevalência na população normal varia de 23 a 68%. Radfar
e outros.29mostraram uma associação entre Candida e Figura 3.Cárie de superfície lisa resultante da glândula salivar
diminuição da taxa de fluxo salivar estimulado. hipofunção.

ªAssociação Odontológica Australiana de 2010 45


K Bayetto e RM Logan
A candidíase deve ser tratada com tratamentos antifúngicos
tópicos.30Os pacientes são aconselhados a evitar medicamentos
anticolinérgicos, se possível, pois estes podem exacerbar os
sintomas de xerostomia e ceratoconjuntivite seca, diminuindo
ainda mais o fluxo de lágrimas e saliva.1Aplicações profissionais
regulares de flúor, bem como terapia com flúor em casa,
devem ser empregadas para auxiliar na prevenção da cárie.2
Os agonistas muscarínicos sistêmicos são medicamentos
atualmente aprovados para uso nos Estados Unidos para o
tratamento dos sintomas associados à SS, mas ainda não
estão em uso na Austrália. Eles provaram ser eficazes no
aumento do fluxo salivar das glândulas exócrinas. Esses
agonistas estimulam os receptores M1 e M3 nas glândulas
salivares e lacrimais. Pilocarpina e cevimelina são
medicamentos em uso atualmente e demonstraram
melhora subjetiva e objetiva nas taxas de fluxo salivar e
lacrimal.5
A pilocarpina imita a acetilcolina e atua como mensageiro
entre as células neurais colinérgicas e as células acinares
glandulares18e pode prevenir a apoptose.9Foi relatado que
o efeito da pilocarpina dura aproximadamente duas a três
horas quando administrada por via oral. Outro estudo
descobriu que o uso de enxaguatório bucal com pilocarpina
aumentou o fluxo salivar por 75 minutos.3O enxaguatório
bucal é considerado a melhor opção por ser de aplicação
tópica e sua absorção sistêmica é muito reduzida a partir da
forma oral. Isto reduz então os possíveis efeitos
secundários sistémicos, tais como aumento da motilidade
do tracto gastrointestinal e aumento do tónus do músculo
liso.3Contudo, a acção da pilocarpina depende da existência
de porções residuais não afectadas das glândulas
exócrinas, pelo que é mais eficaz nas fases iniciais da
doença, quando a fibrose das células acinares apenas
começou.
A cevimelina é um medicamento mais recente que é um análogo
da acetilcolina que estimula os receptores muscarínicos M3 nas
glândulas lacrimais e salivares. Estudos mostram que a cevimelina
melhora a xerostomia subjetiva e a hipossalivação objetiva e é
administrada três vezes ao dia na forma de comprimido oral.3Foi
demonstrado que este medicamento se liga por mais tempo aos
receptores M3, pois tem maior afinidade,2
e, portanto, pode ter um efeito clínico mais prolongado e
crônico. Isso também pode ajudar na redução de efeitos
colaterais adversos2associados à cevimelina e à pilocarpina,
que incluem sudação, frequência urinária, náuseas, rinite e
diarreia.4Foi demonstrado que a cevimelina diminui a
ligação aos receptores M2 no tecido cardíaco e pulmonar
em comparação com a pilocarpina, o que diminui a
estimulação do tecido cardíaco.19
A intervenção farmacológica na SS não é apropriada para
todos os pacientes, pois pode interferir com outros
medicamentos que o paciente esteja tomando ou pode
interagir com uma doença sistêmica. Nestes pacientes o alívio
sintomático é muito importante, como géis lubrificantes orais e
substitutos da saliva que auxiliam na função oral.4
46
18347819, 2010, s1, baixado de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1834-7819.2010.01197.x por CAPES, Wiley Online Library em [23/12/2022]. Consulte os Termos e Condições (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) na Wiley Online Library para obter regras de uso; Os artigos OA são regidos pela Licença Creative Commons aplicável
Como a SS é uma doença autoimune, alguns estudos
demonstraram que o uso de corticosteróides é eficaz na
melhora dos sintomas e também das características
histológicas da doença. Ramos-Casals5demonstraram que
corticosteróides, como a prednisolona, usados em altas
doses, diminuem os níveis séricos de anticorpos anti-Ro⁄SSA
e anti-La⁄Anticorpos SSB, bem como IgG, IgM e IgA. Por
outro lado, Fox, Datiles e Atkinson31mostraram que não
houve melhora histológica ou funcional nas glândulas
salivares e lacrimais com o uso de prednisona. Raposa e
popa18sugeriram que os efeitos colaterais a longo prazo
associados a este tratamento superavam em muito os
benefícios.
Ressalta-se que há melhora espontânea dos
sintomas em aproximadamente 12% dos pacientes,
indicando que nem toda doença é progressiva.20
A SS é uma doença multifatorial complexa que, além de
apresentar manifestações orais significativas, também
apresenta complicações sistêmicas potencialmente graves.
Juntas, essas características afetam significativamente a
qualidade de vida dos pacientes. O diagnóstico precoce é
imperativo para que as complicações orais possam ser
minimizadas e o tratamento adequado seja instituído tanto
médica como odontológicamente. O manejo adequado desses
pacientes com ES requer uma abordagem cooperativa entre
todos os profissionais de saúde envolvidos no cuidado do
paciente. Como tal, os dentistas e outros membros da equipe
odontológica precisam estar plenamente conscientes dos sinais
e sintomas clínicos, bem como do manejo desses pacientes.
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Endereço para correspondência:
Professor Associado Richard Logan
Faculdade de Odontologia
A Universidade de Adelaide
Adelaide SA 5005
E-mail: richard.logan@adelaide.edu.au
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