Síndrome

de Sjögren
SUMÁRIO
1. Introdução...........................................................................................................3

2. Epidemiologia / Etiopatogenia.............................................................................4

3. Fisiopatologia......................................................................................................4

4. Quadro clínico.....................................................................................................5
Xeroftalmia.................................................................................................................... 5
Xerostomia..................................................................................................................... 6
Manifestações extra-glandulares................................................................................. 8

5. Exames complementares...................................................................................13
Achados laboratoriais................................................................................................. 13
Função salivar.............................................................................................................. 13
Função lacrimal e ceratoconjuntivite......................................................................... 13
Biópsia de glândula salivar......................................................................................... 14

6. Classificação.....................................................................................................16
Síndrome de Sjögren primária.................................................................................... 17
Síndrome de Sjögren secundária............................................................................... 17

7. Tratamento........................................................................................................19
Medidas gerais............................................................................................................ 19
Sintomas da síndrome sicca ..................................................................................... 19
Extraglandulares.......................................................................................................... 20

Referências ........................................................................................................................22
1. INTRODUÇÃO
A síndrome de Sjögren é uma doença autoimune sistêmica, de caráter crônico,
caracterizada pela infiltração linfocítica das glândulas exócrinas, com destaque para
as glândulas lacrimais e salivares. O mecanismo de destruição glandular progressivo
determina a limitação na produção de secreções como saliva e lágrimas e surgem
os principais sintomas da doença: sensação de olhos secos e boca seca.
A Síndrome de Sjögren foi descoberta pelo oftalmologista sueco Henrik Sjögren,
que observou e descreveu o quadro clínico de pacientes com diminuição nas secre-
ções glandulares salivares e lacrimais. Em 1933, sua tese de doutorado ficou conhe-
cida por descrever 19 pacientes mulheres que possuíam alterações glandulares com
manifestações como olhos secos, além de artrite, correlacionando com as manifes-
tações sistêmicas da doença.
As colagenoses, conhecidas como “doenças do colágeno”, são doenças crônicas,
autoimunes e inflamatórias que lesionam o tecido conjuntivo de vários órgãos e
sistemas corporais. Dentre os órgãos comumente acometidos destacam-se a pele,
pulmões, vasos sanguíneos e sistema linfático. As manifestações são variadas e de-
pendem do local acometido. As principais síndromes no grupo das colagenoses são:
Lúpus, Esclerodermia, Síndrome de Sjögren, Polimiosite e Dermatomiosite, Síndrome
do Anticorpo Antifosfolípide e Doença Mista do Tecido Conjuntivo.

Se liga! Ao contrário do que muito se pensa, a Síndrome Sicca não

é sinônimo de Síndrome de Sjögren. Ela é caracterizada sim por secura nos
olhos e na boca, mas pode ter outras etiologias como, por exemplo, o uso de
drogas como amitriptilina que ocasiona a sensação irritativa de olhos e boca
seca. Então fique atento, o fator causal precisa ser investigado para instituir o
tratamento adequado não só aos sintomas, mas intervindo na causa e na pre-
venção de risco de agravamento.

Síndrome de Sjögren 3
2. EPIDEMIOLOGIA / ETIOPATOGENIA
A doença acomete, majoritariamente, indivíduos com idade entre 40 e 60 anos,
mas pode ocorrer em outras faixas etárias. Tem maior incidência em mulheres, nu-
ma proporção de 9 mulheres para cada homem.
Há correlação de fatores genéticos como HLA-DR3 e HLA-DR8 fatores ambientais
como infecção viral por Epstein-Barr e HTLV I e II. Por tanto, deve ser investigada ex-
posição a doenças infecciosas bem como realizar o devido rastreio com testes diag-
nósticos na suspeita de correlação infecciosa.

3. FISIOPATOLOGIA
Os eventos patogênicos devido à apoptose de células epiteliais glandulares que
liberam autoantígenos reativos ao organismo. Estes promovem recrutamento linfoci-
tário com predominância de células TCD-4, mas também há ação de células TCD8+
envolvidas, consequentemente ocorre estímulo as células B para produção de auto-
anticorpos que reagem as células do organismo.
Ou seja, ocorre uma sequência de eventos patogênicos, sendo eles: infiltração
linfocitária + deposição de imunocomplexos. O principal anticorpo na doença é o
ANTI-Ro.
Com a infiltração progressiva de células mononucleares ocorre fibrose tecidual e
posterior obstrução ductal que justificam os sintomas característicos da doença que
é a síndrome seca. Além disso, a deposição de imunocomplexos é responsável pelo
desenvolvimento de alterações vasculares ocasionando vasculites e, possivelmente,
glomerulonefrite.

Se liga! O Anti-Ro é um autoanticorpo contra o antígeno Ro, uma

proteína citoplasmática ligada ao RNA, com função ainda desconhecida. Este
autoanticorpo está presente em cerca de 90% dos pacientes com Síndrome
de Sjögren e, por isso, faz parte da investigação da doença. Ele também está
presente em outras colagenoses como Lúpus e Artrite Reumatoide, contudo,
em menor proporção. Os valores de referência variam de acordo com os labo-
ratórios. Segue um exemplo: método fluoroenzimaimunoensaio, valores de re-
ferência: Não reagente – inferior a 7,0 U/ml; Indeterminado – de 7,0 a 10 U/ml;
Reagente – superior a 10U/ml

Síndrome de Sjögren 4
 FLUXOGRAMA – FISIOPATOLOGIA DA SÍNDROME DE SJÖGREN

APOPTOSE
DE CÉLULA
EPITELIAL
GLANDULAR

Auto-antígenos

Recrutamento linfocitário

Células T (CD4 >CD8) Linfócitos B → autoanticorpos

Principal: Anti-Ro

4. QUADRO CLÍNICO
De maneira geral a doença tem progressão lenta e cumulativa, com curso benig-
no. Falaremos inicialmente dos principais sintomas como xeroftalmia e xerostomia e
das manifestações extraglandulares.

Xeroftalmia
A queixa de “olho seco” deve ser investigada. Este, em geral, é um sintoma que
persiste por mais de três meses, com sensação de areia nos olhos. A investigação
continua com o questionamento sobre o uso de colírios lubrificantes mais do que 3
vezes ao dia. Além disso, é importante avaliar ulceração de córnea, por ser um sinto-
ma frequente pelo manuseio constante dos olhos na tentativa de retirar os “grãos de
areia”. Além desses sintomas o paciente pode se queixar de fotofobia e vermelhidão
ocular.

Síndrome de Sjögren 5
 Figura 1: Representa a xeroftalmia com evidente vermelhidão ocular. Os sintomas associados são
sensação de areia nos olhos, fotofobia e diminuição da lubrificação.
Fonte: Afanasiev Andrii

Xerostomia
Xerostomia é uma condição associada à baixa produção de saliva pelas glândulas
salivares. Na investigação dessa condição, é importante avaliar se o paciente tem
episódios recorrentes de parotidite, cáries frequentes e se há necessidade de ingerir
líquido para auxiliar na deglutição. Se as respostas forem positivas, sua suspeita clí-
nica fica mais evidente. Podem coexistir a halitose e mudança no sabor dos alimen-
tos, além de fissuras e ulcerações na mucosa bucal em casos mais avançados.
A parotidite é evidenciada no exame físico durante a inspeção pelo aumento da
glândula parótida. A queixa de disfagia deve ser investigada a fundo! Ela pode estar
relacionada à redução da produção de saliva, infiltração da mucosa esofagiana e por
alteração de motilidade do trato. Esse é um sintoma que interfere na qualidade de
vida do paciente, visto que pode limitar a ingesta de alimentos, por exemplo.

Síndrome de Sjögren 6
Figura 2: Língua seca, aspecto de rachadura, pela diminuição da lubrificação bucal.
Fonte: Galyna Myroniuk

Figura 3: Aumento da glândula parótida, observada durante a inspeção do paciente.

Fonte: Karan Bunjean

Síndrome de Sjögren 7
 Manifestações extra-glandulares

Artralgia/artrite
A dor articular, bem como sintomas inflamatórios são comumente encontrados
em pacientes com síndrome de Sjögren, sendo que a maioria deles terá episódios de
artrite erosiva no decorrer da doença. Nesses casos, a realização do diagnóstico di-
ferencial é imprescindível uma vez que outras doenças podem estar associadas com
quadros similares, como a artrite reumatoide, que pode ser a causa básica da artral-
gia ou pode se apresentar concomitantemente com a síndrome de Sjögren.

Fenômeno de Raynaud
Esse fenômeno é caracterizado pelo vasoespasmo, principalmente em extremi-
dades como em dedos das mãos e dos pés e está fortemente relacionada ao frio. O
retorno da circulação sanguínea ocorre após aquecimento e reversão da vasocons-
tricção. Os sinais evidentes são palidez, cianose e rubor na extremidade afetada.

Figura 4: Fenômeno de Raynaud. É evidenciada palidez em dedos.

Fonte: Amanda Uhlin

Síndrome de Sjögren 8
 Púrpura
Sinal característico da vasculite por deposição de imunocomplexos, em geral as-
sociado a outras manifestações cutâneas como ulcerações e urticária recorrente.

Figura 5: Vasculite leucocitoclástica.

Fonte: Sarah2

Trato respiratório
As glândulas mucosas do trato respiratório também são acometidas na síndrome
de Sjögren, porém, costuma ser em menor proporção que as demais. Contudo, a di-
minuição da produção de secreções cursa com ressecamento do trato respiratório e
tem repercussões irritativas que também impactam na qualidade de vida. Destaca-se
a tosse seca, rouquidão e bronquite recorrente, além de sintomas do trato superior,
como rinite s sinusite. O envolvimento pulmonar é caracterizado por fibrose inters-
ticial (doença intersticial linfocítica) que ocasiona sensação de cansaço, principal-
mente ao esforço físico, além de creptos à ausculta respiratória.

Síndrome de Sjögren 9
 Trato gastrointestinal
O envolvimento glandular no trato gastrointestinal é evidenciado por alteração
em órgãos como pâncreas, estômago e intestino, respectivamente com diminuição
da secreção pancreática, acloridria e alterações na motilidade intestinal. Há forte
correlação com cirrose biliar primária, pois cerca de 75% dos pacientes com essa
patologia tem complicações com a síndrome de Sjögren, sendo evidentes, além dos
sintomas glandulares, hepatomegalia, aumento de fosfatase alcalina e anticorpos
antimitocondriais.

Nefrite intersticial
A nefrite intersticial linfocitária é o mais comum padrão de acometimento renal e
ocorre por infiltração no intersticial renal, podendo gerar fibrose intersticial. Em con-
sonância, há atrofia tubular renal podendo gerar efeitos graves como acidose tubular
renal distal e síndrome de Fanconi.

Se liga! A síndrome de Fanconi é um distúrbio raro da função tubu-

lar renal por excesso de elementos como glicose, sais de fósforo, bicarbonato,
ácido urino, dentre outros, por diminuição e/ou perda da função tubular.

Neuropatia periférica
Em geral, surge como neuropatia periférica sensitivo-motora em decorrência da
vasculite.

Síndrome de Sjögren 10
 Linfoma
A doença linfoproliferativa é altamente recorrente em pacientes com síndrome de
Sjögren, essencialmente em estágios mais avançados da doença. Em torno de 10%
dos pacientes com síndrome de Sjögren desenvolvem alterações linfoproliferativas
semelhantes a linfoma, mas com difícil diagnóstico e comprovação histológica.
Os locais mais comumente afetados são glândulas salivares e lacrimais, pois con-
sequentemente são os locais de maior agressão glandular, além de linfonodos cervi-
cais, principalmente pela drenagem local.

Se liga! Linfoma não Hodgkin de células B. Os pacientes com sín-

drome de Sjögren têm cerca de 44 vezes maior chance de desenvolver linfoma
do que indivíduos sem essa patologia. O linfoma extranodal de células B da
zona marginal, por muito tempo denominado Linfoma MALT, é a principal va-
riação, sendo as principais localizações em pulmões, parótidas e estômago.
Alguns achados clínicos são essenciais para a suspeita diagnóstica como au-
mento persistente de glândulas parótidas sem evidência de infecção; vasculite
cutânea/púrpura; linfadenopatia; neuropatia; confirmação de leucopenia e con-
sumo de fatores do complemento como C4 e crioglobulinemia, além de negati-
vação do fator reumatoide.

Síndrome de Sjögren 11
 MAPA MENTAL – QUADRO CLÍNICO

Parotidite Vermelhidão
Cáries recorrentes Olho seco
Boca seca Fotofobia
Halitose Sensação de
areia nos olhos
Xerostomia Xeroftalmia Uso constante
Fissuras em mucosa
de lubrificantes

Dor articular
Sensitivo motora Neuropatia periférica Artralgia/artrite

Artrite erosiva
Linfoma não Fenômeno
Linfoma Associada à artrite
Hodgkin de células B de Raynaud
reumatoide

Nefrite intersticial Púrpura Palidez

Cianose
Atrofia tubular renal
Trato gastrointestinal Trato respiratório
Rubor
Linfocitária
Cirrose biliar primária Ressecamento Extremidades
Infiltração intersticial
↓ Motilidade Tosse seca Úlcerações

Acloridria Rouquidão Deposição de

imunocomplexos
↓ secreção pancreática Rinite/sinusite
Vasculite
Fibrose intersticial
pulmonar

Síndrome de Sjögren 12
5. EXAMES COMPLEMENTARES

Achados laboratoriais
Os principais achados nos exames laboratoriais são as alterações no hemograma
(anemia, leucopenia e plaquetopenia), hipergamaglobulinemia policlonal e diminui-
ção de C4. São achados bastante inespecíficos, pois podem estar presentes em di-
versas patologias com baixa especificidade.
Veja abaixo os marcadores e a probabilidade de ocorrência:

• FAN +: 70% a 90% dos casos: pontilhado fino;

• Fator reumatoide +: 80% a 95% dos casos;
• Anti-Ro (SSA): 60% a 80% dos casos;
• Anti-Ro (SSB): 30% a 60% dos casos.

Função salivar
Para avaliação de função salivar a cintilografia é o principal exame de escolha,
uma opção é a sialografia, mas esta em menor frequência. A cintilografia é um exa-
me pouco sensível, mas bastante específico e avalia, em especial, as glândulas sali-
vares maiores. Enquanto isso, a sialografia das parótidas é um exame realizado com
a injeção de contraste nos ductos salivares maiores para avaliação anatômica, con-
tudo o risco de infecção é alto.
O fluxo salivar também é opção de estudo e é realizado pela expectoração do pa-
ciente da saliva acumulada por quinze minutos, posteriormente há medição desse
volume e valores abaixo de 1,5 ml são considerados para exame positivo.

Função lacrimal e ceratoconjuntivite

Para avaliar a função lacrimal é realizado o teste de Schirmer que consiste na
inserção de uma fita nas pálpebras inferiores do paciente com marcações. Após
cinco minutos, observa-se se a parte umedecida pela produção lacrimal é maior que
5 mm; valores menores que esta são altamente sugestivos de produção lacrimal
insuficiente.

Síndrome de Sjögren 13
 Figura 6: Teste de Schirmer, com a inserção de uma fita marcada na pálpebra inferior do paciente.
Fonte: Autoria própria

Para avaliar a ceratoconjuntivite seca são utilizadas as colorações oculares: Rosa

Bengala, fluoresceína e verde lisamina. Essas substâncias coram as regiões de epi-
télio (fluoresceína) e da conjuntiva (verde de lisamina) que foram lesadas, contudo, o
rosa bengala tem estado em desuso por ser bastante incômodo ao paciente.

Biópsia de glândula salivar

Esse é o exame padrão-ouro para avaliar a glândula salivar, revelando a presença
de infiltrado linfocítico. Há descrição da presença de pelo menos 1 foco, represen-
tando score focal maior ou igual a 1 com 50 leucócitos mononucleares por 4 mm de
amostra.

Síndrome de Sjögren 14
 MAPA MENTAL – EXAMES COMPLEMENTARES

+ utilizado Cintilografia

C4 baixo
Avaliação anatômica Uso de contraste Cialografia

Plaquetopenia
< 1,5ml + Fluxo salivar

Linfopenia
Função salivar

Anemia

Hipergamaglobulinemia
Função lacrimal Teste de Schirmer Laboratório
policlonal

Anti-Ro (SSA)
<5mm sugestivo 60 % a 80%
Ceratoconjuntivite Biópsia de
seca glândula salivar Anti-Ro (SSB)
30 % a 60%
Rosa bengala Padrão ouro
FAN – 70% A 80%

Epitélio Flurosceína Infiltrado linfocítico

FR – 80% A 95%
50 linfócitos
Conjuntiva Verde de lisamina mononucleares por
4mm amostra

Síndrome de Sjögren 15
6. CLASSIFICAÇÃO
A síndrome de Sjögren pode ser dividida em primária ou secundária.
A síndrome de Sjögren primária corresponde a 40% dos casos e ocorre quan-
do o acometimento é isolado, ou seja, sem correlação com outras síndromes lo-
cais ou sistêmicas. Essa forma é a que possui maior potencial de acometimento
extraglandular.
Já a síndrome de Sjögren secundária corresponde a 60% dos casos e tem cor-
relação com doença reumatológica (autoimune), sendo as mais comuns a artrite
reumatoide e o lúpus eritematoso sistêmico. Essas doenças, em geral, já possuem
evolução a aproximadamente 10 anos e, posteriormente, surge a síndrome de
Sjögren. Outras doenças como esclerose sistêmica, polimiosite e dermatomiosite
também podem estar relacionadas.
Os critérios classificatórios levam em consideração: sintomas oculares, sintomas
orais, exames objetivos oculares, exames objetivos das glândulas salivares, histopa-
tologia e autoanticorpos.

• Sintomas oculares (I)

• Olho seco > 3 meses; sensação de corpo estranho e necessidade de
lubrificação.
• Sintomas orais (II)
• Boca seca por mais de 3 meses; aumento das glândulas salivares; necessi-
dade de ingestão de líquido para concluir a alimentação.
• Exames objetivos oculares (III)
• Teste de Schirmer positivo e rosa bengala positivo.
• Exames objetivos das glândulas salivares (IV)
• Fluxo salivar não estimado <1,5 mL em 15 minutos; sialografia das parótidas
(sialectasias difusas sem obstrução nos ductos principais) e cintilografia
das glândulas salivares (atraso na captação, diminuição da concentração e/
ou atraso na excreção do traçador).
• Histopatologia (V)
• Sialoadenite linfocítica focal em glândula salivar menor; escore focal >1 e
foco em pelo menos 50 linfócitos por 4mm².
• Autoanticorpos (VI)
• Anti-Ro (SSA) e/ou Anti-La (SSB).

Síndrome de Sjögren 16
 Síndrome de Sjögren Primária
Na classificação de 2002 era preciso determinar a presença de quatro dos seis cri-
térios, com critérios V e/ou VI, ausência de outras doenças autoimunes sistêmicas.
No entanto, tal classificação sofreu modificação em 2016/2017.
Atualmente utiliza-se para síndrome de Sjögren primária a classificação de
2016/2017, com os respectivos itens e pontuações. Veja na tabela a seguir.

Critérios classificatórios 2016/2017

Item Pontuação

Biópsia de glândulas salivares menores: sialodenite

3
linfocítica focal com score focal maior ou igual a 1

Anti-Ro positivo 3

Ocular Staining Score maior ou igual a 5 ou van

1
Bijsterveld Score maior ou igual a 4

Teste de Schirmer menor ou igual a 5mm em 5

1
minutos

Fluxo salivar não estimado menor ou igual a 0,1 mL/

1
min

Preenche critério classificatório de somatória de pelo menos 4 pontos.

Critérios de exclusão: radioterapia de cabeça e pescoço, amiloidose, doença do enxerto x hospe-

deiro; doença relacionada a IgG4; hepatite C reativa; SIDA; sarcoidose e amiloidose.

Síndrome de Sjögren Secundária

Considera os critérios de 2002: presença de outra doença autoimune mais os
itens I e II e dois dos seguintes: III, IV ou V.

Síndrome de Sjögren 17
 MAPA MENTAL – CLASSIFICAÇÃO

Mais comuns:
LES e artrite reumatoide

Correlacionada com outra

doença reumatológica

Maior acometimento Corresponde a

extraglandular 60% dos casos

Acometimento isolado Secundária

Corresponde a
40% dos casos

Classificação de
Primária CLASSIFICAÇÃO
2016/2017

Classificação de 2002

Exames Objetivos das

Sintomas Oculares (I)
Glândulas Salivares (IV)

Sintomas Orais (II) Histopatologia (V)

Exames Objetivos
Autoanticorpos (VI)
Oculares (III)

Síndrome de Sjögren 18
7. TRATAMENTO

Medidas gerais
Evitar ambientes secos; cessar tabagismo; ingerir líquidos em abundância; evitar
consumo de alimentos doces e utilizar pastilhas sem açúcar se tiver necessidade de
utilização. Cuidados com higiene oral com pasta dental fluorada e escova de dente
macia.
É essencial o acompanhamento com odontologista pela maior chance de cáries,
halitose e fissuras orais, além de se indicar uso de pomadas para lubrificar os lábios.
Investigue a fundo a utilização de fármacos que induzem a síndrome Sicca e, sem-
pre que possível, oriente a retirada dos mesmos.

Sintomas da síndrome Sicca

A terapia substitutiva é uma opção terapêutica, sendo ela realizada com uso de
colírio de ciclosporina a 0,05%, lágrimas artificiais com metilcelulose e pomadas of-
talmológicas de lubrificação. Além de soro fisiológico nasal, pomadas labiais, poma-
das vaginais e cremes lubrificantes para a pele.
Podem ser indicados agonistas muscarínicos (pilocarpina) que são medicações
orais com potencial de aumentar as secreções glandulares de forma sistêmica.

Síndrome de Sjögren 19
 Extraglandulares
Em caso de manifestações extra-glandulares, há indicação de imunossupressores
e hidroxicloroquina de forma sistemática, por exemplo, na presença de manifesta-
ções renais e pulmonares graves. No caso da presença de vasculite não há indica-
ção de tratamento imunossupressor, visto que é uma manifestação episódica. Para
glomerulonefrite e pneumonite intersticial há indicação de glicocorticoides. Esses
pacientes devem ter acompanhamento periódico da função tireoidiana.
Se o diagnóstico ocorrer ainda em fases iniciais da doença, o potencial do cur-
so da doença evoluir sem alterações significativas ao paciente é grande. Contudo,
pacientes que desenvolvem a forma primária tendem a desenvolver manifestações
mais graves quando comparados aos pacientes com forma secundária. Com a ins-
tituição do tratamento direcionado tanto com medidas de cuidados gerais quanto
com acompanhamento medicamentoso há grandes chances de curso benigno e con-
trole sintomático.

MAPA MENTAL – TRATAMENTO

Lágrimas com
Glicocorticoides
metilcelulose

Soro nasal Hidroxicloroquina

Colírio de
Imunossupressores
ciclosporina 0,05%

Síndrome Sicca TRATAMENTO Sintomas Extra-glandulares

Medidas Gerais

Evitar ambientes secos Cuidados com higiene oral

Acompanhamento
Cessar tabagismo
odontológico

Ingesta abundante Evitar consumo

de líquidos de alimentos doces

Síndrome de Sjögren 20
 MAPA MENTAL – SÍNDROME DE SJÖGREN

40% dos casos

Primária ou secundária
Manifestação
Primária Doença autoimune sistêmica,
Dermatomiosite isolada
de caráter crônico, em que
Esclerose Maior acometimento ocorre infiltração linfocitária
extraglandular de glândulas exócrinas Mulheres
sistêmica
60% dos casos Grupo das colagenosas 40 a 60 anos
Polimiosite
Secundária HLA-DR3 e HLA - DR8
Artrite Associada a outras Definição
reumatoide doenças autoimunes Epstein-barr /HLTV
Apoptose de células
Cessar tabagismo Classificação Epidemiologia epiteliais glandulares
Hidratação pele Medidas Autoantígenos
e mucosas gerais reativos
Tratamento Fisiopatologia
Acompanhamento TCD4 e TCD8
odontológico Linfócitos B
Lágrimas com (imunocomplexos)
Diagnóstico Quadro clínico
metilcelulose Fibrose tecidual
Colírio de Síndrome
Biópsia Linfoma Xeroftalmia
ciclosporina 0,05% Sicca
Coloração Neuropatia periférica Artrite/artralgia
Soro nasal
Função lacrimal Nefrite intersticial Fenômeno de Raynaud
Glicocorticoides Função salivar Trato respiratório Xerostomia

Extra- Laboratório
Hidroxicloroquina Parotidite
glandulares Anticorpos Hemograma
Imunossupressores Complemento

Síndrome de Sjögren 21
REFERÊNCIAS
Valim V et al. Recommendations for the treatment of Sjögren’s syndrome. Rev Bras
Reumatol. 2015 set.-out.;55(5):446-57.
Carvalho MAP, Bértolo MB, Lanna CCD. Reuma­tologia - Diagnóstico e Tratamento. 4.
ed. Rio de Janeiro: AC Farmacêutica, 2014.

Síndrome de Sjögren 22
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