Tese de Doutorado

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
CENTRO DE CIÊNCIAS EXATAS E TECNOLOGIAS
DEPARTAMENTO DE FÍSICA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FÍSICA
Avaliação de estratégias de planejamento com técnicas

IMRT e VMAT comparando o contorno convencional do
volume alvo com o baseado na nova diretriz ESTRO
ACROP para radioterapia pós-mastectomia com
reconstrução mamária imediata com implante
São Cristóvão/SE
Fevereiro de 2023
ANDREYSON DA SILVA ARAUJO
Avaliação de estratégias de planejamento com técnicas

IMRT e VMAT comparando o contorno convencional do
volume alvo com o baseado na nova diretriz ESTRO
ACROP para radioterapia pós-mastectomia com
reconstrução mamária imediata com implante
Tese de doutorado apresentada ao Departamento

de Física da Universidade Federal de Sergipe,
como parte dos requisitos necessários para
obtenção do título de Doutor em Física.
Orientadora: Prof. Dra. Divanizia do Nascimento

Sousa
São Cristóvão/SE
Fevereiro de 2023
Dedico esta tese à minha namorada, pois
sempre que eu pensava em desistir, ela
me dava forças para continuar. Sendo
uma pessoa especial na minha vida, me
ensinou muitas coisas, uma delas foi que
por mais que o caminho esteja difícil e
doloroso, devo prosseguir, pois lá na
frente, quando esse caminho já estiver no
final, olharei para trás e me sentirei
vitorioso. Obrigado por sempre estar ao
meu lado, me dando forças. Eu amo você.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por todos os momentos. Porque sem ele não
poderia estar usufruindo desse momento.
Aos meus pais, Ivonilde Pereira da Silva Araujo e Adalberto Chaves Araujo, por
toda a educação, dedicação e incentivo que me proporcionaram alcançar mais esse
título.
À minha namorada, Joelma Sampaio Rodrigues, pelo amor, carinho, incentivo,

companheirismo, compreensão pelos momentos de ausência e por me fazer o
homem feliz.
À minha orientadora, prof. Dra. Divanizia do Nascimento Sousa, pela confiança em

mim depositada ao longo destes anos, paciência, dedicação, orientação segura e
competente deste trabalho.
Ao Dr. Rogerio Matias Vidal da Silva, pela ideia para transformar este trabalho em
uma tese de doutorado, pela paciência, pelo incentivo, pelos momentos de
descontração, pela atenção e pela companhia nas muitas horas de planejamentos
do tratamento em que deixou de estar aproveitando sua folga.
Aos Radio-oncologistas Dr. Renato Pierre Lima, Dr. Liêvin Matos Rebouças, Dra.
Conceição Aparecida Machado de Souza Campos, Dr. Carlos Heli Bezerra
Leite, Dra. Sahah Barros Leal, Dr. José Fernando Bastos de Moura, pela
contribuição nesta tese, pela convivência e ensinamentos.
Às Físicas Médicas Dra. Rebecca Bezerra de Albuquerque Maurão, Dra. Solange

Fátima Pincella, Dr. Camila Costa Ribeiro, pela convivência e ensinamentos nos
planejamentos do tratamento.
Aos meus amigos, Nicolas, Felipe e Ana Thyara, pelo incentivo e apoio de sempre.
Aos meus irmãos, Aderson, Lorena e Andressa, pelo amor e carinho.
Ao Instituto do Câncer do Ceara por permitir a realização deste trabalho.
Ao CNPq pelo apoio financeiro.

RESUMO
A European Society for Therapeutic Radiology and Oncology Advisory

Committee in Radiation Oncology Practice (ESTRO-ACROP) divulgou recentemente
novas diretrizes de contorno do volume alvo para radioterapia pós-mastectomia após
reconstrução baseada em implante. Em comparação com as diretrizes ESTRO
anteriores, as novas diretrizes recomendam que no planejamento radioterápico o
volume do implante não seja incluído no volume alvo clínico (CTV), com fins de
reduzir as complicações relacionadas à radioterapia. O objetivo deste estudo foi
avaliar a usabilidade de templates convencionais em planejamentos baseados na
nova diretriz de contorno ESTRO-ACROP. Para isso, planos de radioterapia de
intensidade modulada e de terapia de arco modulado volumétrico realizados em dois
sistemas de planejamento de tratamento (TPS) diferentes foram analisados.
Imagens de tomografia computadorizada obtidas no planejamento inicial de seis
pacientes com idade entre 35 e 54 anos, que em decorrência de câncer de mama
esquerda foram submetidas à mastectomia, reconstrução mamária com implante de
silicone e radioterapia, foram selecionadas retrospectivamente. Contribuíram para a
elaboração dos planos seis radio-oncologistas Instituto do Câncer do Ceará (ICC) e
três físicos médicos do ICC. Cada um dos médicos contornou o CTV de acordo com
as diretrizes convencionais e com as novas diretrizes de contorno e os físicos
médicos efetuaram os respectivos planos. Como resultado deste estudo, verificou-se
que os planejamentos baseado na nova diretriz de contorno proposto pela ESTRO-
ACROP, a cobertura de dose do CTV piorou, e ofereceu planos com maior
probabilidade de desenvolver um câncer secundário com valores de unidade
monitoras significativamente superiores quando comparados com planos baseados
no contorno convencional. Além disso, os planos com o novo contorno indicaram
tendência a aumento da dose média no pulmão contralateral. Após essas análises,
pode-se concluir que a estratégia de planejamento radioterápico baseada no novo
contorno proposto pela ESTRO-ACROP não poderia ser empregada de forma
semelhante à do planejamento convencional, sendo necessários mais estudos para
o seu uso.
ABSTRACT
The European Society for Therapeutic Radiology and Oncology Advisory Committee
in Radiation Oncology Practice (ESTRO-ACROP) recently released new target
volume contour guidelines for post-mastectomy radiotherapy after implant-based
reconstruction. Compared to previous ESTRO guidelines, the new guidelines
recommend that in radiotherapy planning the implant volume is not included in the
clinical target volume (CTV), in order to reduce radiotherapy-related complications.
The aim of this study was to evaluate the usability of conventional templates in
planning based on the new ESTRO-ACROP contour guideline. For this, intensity
modulated radiotherapy and volumetric modulated arc therapy plans performed in
two different treatment planning systems (TPS) were analyzed. Computed
tomography images obtained in the initial planning of six patients aged between 35
and 54 years, who, due to cancer of the left breast, underwent mastectomy, breast
reconstruction with silicone implant and radiotherapy, were retrospectively selected.
Six radio-oncologists from the Ceará Cancer Institute (ICC) and three medical
physicists from the ICC contributed to the preparation of the plans. Each of the
physicians contoured the CTV according to the conventional guidelines and the new
contouring guidelines, and the medical physicists carried out the respective plans. As
a result of this study, it was found that plans based on the new outline guideline
proposed by ESTRO-ACROP, CTV dose coverage worsened, and offered plans with
a higher probability of developing a secondary cancer with monitor unit values
significantly higher when compared to planes based on conventional contouring. In
addition, the planes with the new contour indicated a tendency towards an increase
in the mean dose in the contralateral lung. After these analyses, it can be concluded
that the radiotherapy planning strategy based on the new contour proposed by
ESTRO-ACROP could not be used in a similar way to conventional planning,
requiring further studies for its use.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Predominância de cada uma das três formas de interação da radiação

eletromagnética com a matéria em função da energia do feixe de radiação.
Adaptada de [16]. ........................................................................................................ 8
Figura 2:Alinhamento para tomografia de planejamento com paciente imobilizado
em posição supina com os braços apoiados acima da cabeça. Fonte o autor. ......... 15
Figura 3: Exemplo da Tela de um sistema de planejamento (TPS) para plano de
câncer de mama. Fonte o autor. ............................................................................... 16
Figura 4: Exemplo da tela para o controle de qualidade específicos do paciente.
Critérios utilizados para a análise gama foram 3% para diferença de dose e 3 mm
para o DTA. Neste exemplo, o plano passou nos critérios de aceitação com valor do
índice gama < 1 (em destaque na cor verde). Fonte o autor. .................................... 17
Figura 5: Exemplo de um acelerador equipado com sistema OBI e EPID. A) fonte de
raios X. B) detector de silício amorfo da fonte de raios X. C) o detector EPID. Fonte o
autor. ......................................................................................................................... 18
Figura 6: Exemplo de uma paciente durante o tratamento no Acelerador
Linear 21 EX. Fonte o autor. ..................................................................................... 20
Figura 7: Deposição da dose no paciente para um feixe de fótons de megavoltagem.
Fonte [18]. ................................................................................................................. 21
Figura 8: Representação dos volumes alvos definidos pelos relatórios ICRU 50 e 62.
Adaptado de [41] e [42]. ............................................................................................ 24
Figura 9: Exemplo de fusão entre imagens de tomografia computadorizada e
ressonância magnética. CT em vermelho e MR em verde. Fonte [17]. ..................... 28
Figura 10: Imagens segmentadas para o planejamento do tratamento de mama.
CTV- contorno em vermelho; pulmão ipsilateral - contorno em verde; pulmão
contralateral - contorno em azul escuro; mama contralateral - contorno em amarelo
e; o coração - contorno em azul claro. Os órgãos segmentados são mostrados nos
planos transversal (A), sagital (B) e frontal (C). Fonte o autor. ................................. 29
Figura 11: BEV utilizados no tratamento de câncer na mama. O contorno em
vermelho é o PTV e em amarelo é o campo de irradiação. Fonte o autor. ............... 31
Figura 12: Exemplo do colimador multilâminas de um acelerador linear. Fonte [17].
.................................................................................................................................. 32
Figura 13: Um exemplo de um plano de tratamento para mama mostrando curvas de
isodose para a mama esquerda e direita. Fonte o autor. .......................................... 33
Figura 14: DVH de órgãos alvo e OARs obtido em planejamento de tratamento de
câncer de mama esquerda. PTV em linha vermelha, pulmão esquerdo em azul
escuro, pulmão direito azul claro, coração em rosa e a mama contralateral em
amarelo. Fonte o autor. ............................................................................................. 34
Figura 15: Exemplo ilustrando a diferença entre as técnicas de 3D-CRT e IMRT. A)
radioterapia conformacional 3D e B) radioterapia de intensidade modulada. Fonte
[48]. ........................................................................................................................... 35
Figura 16: Exemplo do planejamento direto. A) Configuração BEV de um campo
aberto resultando num planejamento com ponto quente no PTV. B) Inclusão de um
subcampo com o objetivo de eliminar o ponto quente, cobrindo a região com
excesso de dose e distribuição de dose resultante. C) Composição das fluências de
campo e subcampo resultando em 2 níveis de intensidade (região de 90%
“esfriando” ponto quente). Fonte [49]. ....................................................................... 37
Figura 17: Seguindo a indicação das setas: ponto de partida com inserção de dados
no TPS; processo de otimização com algoritmo computacional; fluência resultante
dos campos de irradiação; configuração da movimentação das lâminas dos MLCs e;
representação da dose para aprovação do planejamento. Fonte [49]. ..................... 38
Figura 18: Exemplo dos subcampos configurados no modo “step-and-shoot”. Os
gráficos representam, em função do tempo, o desligamento e acionamento do feixe
(em vermelho) e o movimento das lâminas do MLC (em azul). Adaptada de [49]. ... 39
Figura 19: Ilustração do modo “sliding-window”. Quatro momentos do processo de
movimentação das lâminas durante a liberação da dose. Taxa de dose constante
(em vermelho) durante a sessão e a variação das velocidades de um par de lâminas
(A1 e B1) em função do tempo (em azul). Adaptada de [49]..................................... 40
Figura 20: Tela do Eclipse TPS para definição dos objetivos de otimização do plano.
A seta amarela, indica que ao clicar neste botão adicionamos o objetivo inferior de
um determinado órgão. Já para a seta em vermelho adicionamos o objetivo superior.
Fonte o autor. ............................................................................................................ 41
Figura 21: Ilustração do uso da ferramenta Skin Flash para o planejamento do
tratamento do câncer de mama. A) Físico médico seleciona a ferramenta Skin Flash
e começa a pintar a área fora da pele com a cor cinza. B) Fluência estendida da
dose. C) Movimento das lâminas do MLC (linhas em azul) até a área fora da pele.
Fonte o autor. ............................................................................................................ 44
Figura 22: Ilustração da rotação do gantry (em arco) e das sequências de amostras
para entregar a dose em VMAT. Adaptado de [64]. .................................................. 46
Figura 23: Comparação de plano de cabeça e pescoço: IMRT vs VMAT, imagem
axial do planejamento com dose em colour wash mostrando volume de isodose de
40 Gy e preservação da medula espinhal (círculo em verde). Adaptada de [67]. ..... 50
Figura 24: Comparação do plano da próstata: IMRT vs VMAT, imagem axial do
planejamento com dose em colour wash mostrando volume de isodose de 30 Gy e
preservação das cabeças femorais (contorno em azul). Adaptada de [67]. .............. 51
Figura 25: Comparação do plano da parede torácica: IMRT vs VMAT, imagem axial
do planejamento com dose em colour wash mostrando o volume de isodose de
10 Gy no pulmão ipsilateral. Adaptada de [67]. ......................................................... 51
V40Gy e preservação do pulmão ipsilateral. Adaptada de [67]. ................................ 52
Figura 27: Sequenciamentos do processo de reconstrução mamária com
Radioterapia (RT). Adaptada de [3]. .......................................................................... 53
Figura 28: (A) Arranjos de feixes tangenciais em uma mama reconstruída baseada
em implante. (B) A radioterapia convencional que consiste em feixes tangenciais
largos está cobrindo a parede torácica reconstruída e os nódulos mamários internos;
no entanto, a curva de isodose de 100% (laranja) inclui uma seção do pulmão
normal e a curva de isodose de 48 Gy (verde) inclui parte do ventrículo esquerdo e
tecido mamário contralateral. Adaptada de [3]. ......................................................... 56
Figura 29: Distribuições de curvas de isodose de uma paciente com reconstrução
baseada em implante que foi tratada com um plano de IMRT com 8 campos
(ilustrados em linhas pontilhadas). A curva de isodose de 50 Gy (amarelo) é
compatível com a parede torácica e abrange uma porção mínima do coração e do
pulmão. As curvas de isodoses de 35 Gy (rosa escuro) e 5Gy (rosa claro) cobrem
uma parte do tórax. Fonte [3]. ................................................................................... 57
Figura 30: Contorno de CTV de caso com reconstrução imediata de mama esquerda
com implante. (A) pelos autores da diretriz do DBCG (5 especialistas); (B) por outros
radio-oncologistas (18 radio-oncologistas); (C) por cirurgiões de mama (2 cirurgiões).
Fonte [5]. ................................................................................................................... 59
Figura 31: Contorno do CTV da parede torácica com apenas uma parte ventral
(linha vermelha) nos casos em que apenas o plexo linfático subcutâneo deve ser
irradiado. Contorno dos músculos peitorais (linha amarela) e do implante (linha
verde). Fonte [5]. ....................................................................................................... 60
Figura 32: Contorno do CTV da parede torácica com uma parte ventral (linha
vermelha) e dorsal (linha azul) nos casos em que o plexo linfático subcutâneo deve
ser irradiado, bem como a parte da parede torácica que inicialmente não estava
coberta pelos músculos peitorais (linha amarela). Contorno da prótese mamária
(implante retro peitoral) em verde. Fonte [5]. ............................................................ 61
Figura 33: A) Acelerador linear Varian Trilogy. B) Acelerador linear Elekta Precise.
Fonte o autor. ............................................................................................................ 62
Figura 34: (A) Exemplo de contorno convencional: contorno em branco para PTV-
CONV e em roxo claro para CTV-CONV. (B) Um exemplo do novo contorno baseado
nas novas diretrizes ESTRO: contorno laranja para PTV-ESTRO e vermelho para
CTV-ESTRO. Os órgãos em risco são: pulmão ipsilateral (contorno em verde),
pulmão contralateral (contorno em azul), área cardíaca (contorno em ciano) e mama
contralateral (contorno em amarelo). ........................................................................ 64
Figura 35: Um exemplo de Template utilizado nos planos de IMRT de uma das
pacientes no CTV-ESTRO. ....................................................................................... 66
Figura 36: Exemplo de um template usado para planos de VMAT em alvo CTV-
ESTRO. ..................................................................................................................... 67
Figura 37: Tabela dos objetivos de otimização das principais órgãos para o Eclipse
TPS: A esquerda é o alvo CTV-CONV (CTV NORMAL) e PTV-CONV (PTV-
NORMAL) e na direita é o alvo CTV-ESTRO e PTV-ESTRO.................................... 68
Figura 38: Tela do Monaco TPS com objetivos de otimização dos principais órgãos.
(A) área cardíaca, (B) pulmão ipsilateral, (C) pulmão contralateral e (D) mama
contralateral............................................................................................................... 69
Figura 39: Doses nos OARs calculadas com planos IMRT baseados em CTV-
ESTRO e CTV-CONV gerados com o Eclipse TPS. CA= área cardíaca; IL= pulmão
ipsilateral; CL= pulmão contralateral; e CB= mama contralateral. A linha que cruza a
caixa indica a mediana, enquanto o ponto indica a média. ....................................... 75
Figura 40: Doses nos OARs calculadas com planos de IMRT baseados em CTV-
ESTRO e CTV-CONV gerados com o Monaco TPS. CA= área cardíaca; IL= pulmão
Figura 41: Doses nos OARs calculadas com planos VMAT baseados em CTV-
ESTRO e CTV-CONV gerados com o TPS de Mônaco. CA= área cardíaca; IL=
pulmão ipsilateral; CL= pulmão contralateral; e CB= mama contralateral. A linha que
cruza a caixa indica a mediana enquanto o ponto indica a média. ........................... 79
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Características que diferenciam os planejamentos IMRT e VMAT. .......... 48

Tabela 2: Parâmetros avaliados de cobertura do PTV e o número de MUs para
planos IMRT com base nos contornos CTV-ESTRO e CTV-CONV gerados no
Eclipse TPS. CTV= volume alvo clínico; D2= dose em 2% do volume, D98= dose em
98% do volume e D50= dose em 50% do volume; HI= índice de homogeneidade; CI=
índice de conformidade; MU= unidade monitora. O asterisco indica uma diferença
significativa, com valor de p menor que 0,05. Os valores estão expressos por média
± desvio padrão. ........................................................................................................ 72
Monaco TPS. CTV= volume alvo clínico; D2= dose em 2% do volume, D98= dose
em 98% do volume e D50= dose em 50% do volume; HI= índice de homogeneidade;
CI=índice de conformidade; MU=unidade monitora. O asterisco indica uma diferença
significativa, com valor de p menor que 0,05. Os valores estão expressos em média
± desvio padrão. ........................................................................................................ 72
planos VMAT com base nos contornos CTV-ESTRO e CTV-CONV gerados no
98% do volume e D50= dose em 50% do volume; HI=índice de homogeneidade;
CI=índice de conformidade; MU= unidade monitora. O asterisco indica uma
diferença significativa, com valor de p menor que 0,05. Os valores estão expressos
em média ± desvio padrão. ....................................................................................... 73
em 98% do volume e D50= dose em 50% do volume; HI=índice de homogeneidade;
± desvio padrão. ........................................................................................................ 74
Tabela 6: Doses nos OARs calculadas com os planos IMRT gerados com o Eclipse
TPS. CA= área cardíaca; IL= pulmão ipsilateral; CL= pulmão contralateral; e CB=
mama contralateral. V5Gy, V10Gy e V20Gy = volume de dose baixa; Dmean= dose
média. O asterisco indica uma diferença significativa, com valor de p menor que
0,05. Os valores estão expressos em média ± desvio padrão. ................................. 75
Tabela 7: Doses nos OARs calculadas com os planos IMRT gerados com o Monaco
mama contralateral. V5Gy, V10Gy e V20Gy= volume de dose baixa; Dmean= dose
média. O asterisco indica uma diferença estatisticamente significativa, com valor de
p menor que 0,05. Os valores estão expressos em média ± desvio padrão. ............ 76
Tabela 8. Doses nos OARs calculadas com planos VMAT gerados com o Eclipse
mama contralateral. V5Gy, V10Gy e V20Gy = volume de dose baixa; Dmean = dose
média. O asterisco indica uma diferença significativa. Os valores estão expressos
Tabela 9: Doses nos OARs calculadas com planos VMAT gerados com o Monaco
LISTAS DE SIGLAS
3D-CRT – Radioterapia Conformacional 3D.
BEV – Visão do feixe.
CA – Área cardíaca.
CB – Mama contralateral.
CL – Pulmão contralateral.
CT – Tomografia Computadoriza.
CTV – Volume Alvo Clínico.
CTV-CONV – Contorno convencional.
CTV-ESTRO – Contorno do volume alvo baseado na nova diretriz ESTRO-ACROP.
DVH – Histogramas de Dose Volume.
ESTRO-ACROP – Sociedade Europeia de Radioterapia e Oncologia e o comitê

consultivo na prática de oncologia de radiação.
GTV – Volume tumoral macroscópico.
IBRi – Reconstrução mamária imediata baseada em implante.
ICC – Instituto do Câncer do Ceará.
ICRP – Comissão Internacional de Proteção Radiológica.
ICRU – Comissão Internacional de Unidades e Medidas de Radiação.
IGRT – Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT).
IL – Pulmão ipsilateral.
IMRT – Radioterapia de Intensidade Modulada.
INCA – Instituto Nacional do Câncer.
IV – Volume irradiado.
MLC – Colimador multilâminas.
MR – Ressonância magnética.
MU – Unidade Monitora
OARs – Órgãos em risco.
PMRT– Radioterapia pós-mastectomia.
PTV – Volume Planejado do Alvo.
SBM – Sociedade Brasileira de Mastologia.
SSD – Distância entre a fonte de radiação e a pele do paciente.
SUS – Sistema único de saúde.
TPS – Sistema de Planejamento de Tratamento.
TV – Volume tratado.
VMAT – Terapia de Arco Modulado Volumétrico.

SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ..................................................................................... 1
1.1- Considerações Gerais .................................................................................................. 1
1.2- Revisão da Literatura.................................................................................................... 3
1.3- Justificativa........................................................................................................................ 4
1.4- Objetivo Geral .................................................................................................................... 6
1.4.1- Objetivos Específicos ................................................................................................ 6
2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS ............................................................. 7

2.1 – Interação da Radiação Ionizante com a Matéria ............................................................. 7
2.1.1– Predominância de cada Interação ............................................................................. 8
2.2 – Grandezas Físicas ........................................................................................................... 9

2.3- O Câncer e a Radioterapia ...............................................................................................10
2.3.1- O que é o câncer? ....................................................................................................10
2.3.2- Radioterapia: um breve histórico ..............................................................................11
2.3.3- Processo para o tratamento em radioterapia.............................................................14
2.3.3.1- Introdução ......................................................................................................14
2.3.3.2- Simulação do tratamento................................................................................14
2.3.3.3- Planejamento do tratamento...........................................................................15
2.3.3.4- Controle de qualidade ....................................................................................16
2.3.3.4- Setup .............................................................................................................17
2.3.3.5- Início do tratamento .......................................................................................19
2.3.4 – Aspectos Físicos dos Feixes de Fótons na Radioterapia .........................................20
2.4- Definição dos Volumes e Prescrição de Dose em Radioterapia ....................................22

2.5- Radioterapia Conformacional 3D .....................................................................................26
2.5.1- Introdução ................................................................................................................26
2.5.2- Planejamento do tratamento com 3D-CRT................................................................27
2.6- Radioterapia de Intensidade Modulada ...........................................................................34

2.6.1- Introdução ................................................................................................................34
2.6.2- Planejamento do tratamento com IMRT ....................................................................36
2.6.3- Algoritmo de otimização para IMRT: Dose Volume Optimizer (DVO).........................40
2.6.3.1- Introdução ......................................................................................................40
2.6.3.2- Objetivo de Dose-Volume...............................................................................41

2.6.3.3- Algoritmo de otimização DVO.........................................................................42
2.6.4- Skin flash em planos de IMRT para câncer de mama ...............................................42
2.7- Terapia de Arco Modulado Volumétrico ..........................................................................45

2.7.1- Introdução ................................................................................................................45
2.7.2- Planejamento do tratamento com VMAT ...................................................................47
2.7.3- Algoritmo de otimização para VMAT: Progressive Resolution Optimizer (PRO).........47
2.7.4- Algoritmo de cálculo de dose de multi-resolução (MRDC) .........................................47
2.8- Comparação entre Planejamentos IMRT e VMAT............................................................48

2.9- Radioterapia no Contexto da Reconstrução Mamária ....................................................52
2.9.1- Introdução ................................................................................................................52
2.9.2- Reconstrução imediata e tardia com Radioterapia ....................................................53
2.9.3- Reconstrução mamária baseada em implante e tecido autólogo ...............................54
2.9.4- Desenvolvimento de técnicas de radioterapia para reconstrução mamária ................55
2.10- Contorno do Alvo proposto pela ESTRO-ACROP .........................................................58

2.10.1- Introdução ..............................................................................................................58
2.10.2- Passos para o desenvolvimento da diretriz ESTRO-ACROP...................................58
2.10.3- Resultados do questionário e do contorno dos CTVs ..............................................58
2.10.4- Recomendações da diretriz ESTRO-ACROP para o contorno do volume alvo ........59
3. MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................. 62

3.1- Acelerador linear ..............................................................................................................62
3.2 - Unidade Monitora ............................................................................................................62
3.3- Informações das pacientes ..............................................................................................63
3.4- Aquisição de imagens ......................................................................................................63
3.5- Contorno do volume alvo e órgãos em risco ..................................................................63
3.6- Planejamento do tratamento ............................................................................................64
3.6.1- Introdução ................................................................................................................64
3.6.2- Configuração dos Planos de IMRT ...........................................................................65
3.6.3- Configuração dos Planos de VMAT ..........................................................................66
3.6.4- Objetivos de otimização............................................................................................67
3.4.6- Comparação dosimétrica ..........................................................................................69
3.4.6.1- Cobertura do alvo e Unidade Monitora ...........................................................69
3.4.6.2- Dose nos OARs .............................................................................................70
3.7- Implementação da diretriz ESTRO-ACROP no ICC .........................................................70

3.8- Análise Estatística ............................................................................................................70
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES ...................................................... 71

4.1- Comparação dosimétrica .................................................................................................71
4.1.1- Cobertura do PTV e Unidade Monitora .....................................................................71
4.1.2- Dose nos OARs........................................................................................................74
5- CONCLUSÕES .................................................................................. 84
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................... 85

Página |1
1. INTRODUÇÃO
1.1- Considerações Gerais
No Brasil e no mundo, o câncer de mama é o mais comum nas mulheres e é a

principal causa de mortalidade de mulheres por câncer. Conforme dados do instituto
nacional de câncer (INCA), entre o ano de 2023 a 2025, estima-se 73 610 casos de
câncer de mama, correspondendo a um risco estimado de 66,54 de casos novos a
cada 100 mil mulheres [1].
O tratamento varia de acordo com o estadiamento ou estágio do câncer, suas

características biológicas, bem como das condições da paciente (idade, status
menopausa e comorbidades). Estágios de um caso de câncer são definidos por
meio da avaliação de seu grau de disseminação. Em geral, a evolução do câncer de
mama pode ser dividida em cinco principais estágios, identificados de 0 a 4, sendo o
estágio 0 denota uma lesão pré-invasiva que pode permanecer estacionária, regredir
ou evoluir para o câncer a depender de algumas condições, por exemplo, leões
menos agressivos de pacientes mais idosos e os estágios 3 e 4 os mais graves. O
tratamento para os estágios do câncer de mama 1 a 3 geralmente inclui a cirurgia e
radioterapia, associado à quimioterapia ou outras terapias medicamentosas (terapia
neoadjuvante) após a cirurgia (terapia adjuvante). A cirurgia da mama pode ser
conservadora com a retirada apenas do tumor; ou mastectomia, com retirada da
mama e reconstrução da mamária [2].
A reconstrução mamária considera várias etapas. Primeiro, define-se qual o

momento da reconstrução (imediata ou tardia). As reconstruções imediatas são
feitas no momento da mastectomia, enquanto as reconstruções tardias geralmente
são realizadas 6 a 12 meses após a mastectomia e término da terapia adjuvante.
Depois, é definido o tipo de reconstrução a ser realizada (se com implante ou com
tecido autólogo). A reconstrução mamária com tecido autólogo refere-se ao uso de
tecidos do próprio paciente, retirados de uma parte diferente do corpo retirados de
outra parte do corpo, como a região abdominal, dorsal ou glútea para restaurar o
volume da mama após a mastectomia, enquanto com implante é usado uma prótese
de silicone para restaurar o volume da mama. Por fim, define-se qual a técnica de
radioterapia a ser utilizada. Entre as técnicas radioterápicas tem-se radioterapia
Página |2
conformacional 3D (3D-CRT, sigla originada do termo em inglês “Conventional

Radiation Therapy 3D”), IMRT, sigla originada do termo em inglês “Intensity
Modulated Radiation Therapy”), terapia de arco modulado volumétrico (VMAT, sigla
originada do termo em inglês “Volumetric Modulated Arc Therapy”) [3].
A Radioterapia pós mastectomia (PMRT, sigla originada do termo em inglês

“Post-mastectomy Radiation Therapy”) é uma importante terapia adjuvante para
reduzir o risco de recorrência local do câncer de mama e aumentar a sobrevida
global, especialmente para pacientes nos estágios iniciais da doença [3].
O planejamento convencional para PMRT no cenário após reconstrução

mamária baseada em implante (IBRi, sigla originada do termo em inglês “Implant-
Based Immediate Breast Reconstruction”), ainda é baseado em campo (área
irradiada), de modo que o volume alvo clínico (CTV, sigla originada do termo em
inglês “Clinical Target Volume”) frequentemente inclui o implante ou a própria mama
reconstruída. Nesse tipo de planejamento baseado em campo a dose absorvida na
pele da região da mama é relativamente alta, o que acarreta complicações para o
paciente, a exemplo de eritema e edema na região tratada [4].
Com o objetivo de reduzir a toxicidade relacionada ao tratamento sem

comprometer a cobertura de dose do alvo, foi publicada em 2019 uma nova diretriz
de consenso para contorno do volume alvo na PMRT pela Sociedade Europeia de
Radioterapia e Oncologia, que agrega o comitê consultivo na prática de oncologia de
radiação (ESTRO-ACROP, sigla originada do termo em inglês “European Society for
Therapeutic Radiology and Oncology Advisory Committee in Radiation Oncology
Practice”) [5]. De acordo com essa diretriz, os tecidos transplantados como a pele,
gordura, músculo e materiais sintéticos como implantes de silicone não fazem parte
do CTV.
Embora a diretriz ESTRO-ACROP apresente instruções detalhadas sobre as

definições de volume alvo para radioterapia mamária no cenário de reconstrução
mamária imediata, este documento não instrui sobre aspectos importantes do
planejamento do tratamento, como sobre o uso do volume planejado do alvo (PTV,
sigla originada do termo em inglês “Planning Target Volume”) e os valores-limite de
dose para os órgãos em risco (OARs, sigla originada do termo em inglês “Organ at
Risk”) esperados com a alteração no volume de tratamento.
Página |3
Neste trabalho, o contorno do CTV, que inclui todo o implante, será

denominado como contorno convencional (CTV-CONV) ou (CTV-NORMAL) e o
contorno do CTV baseado na nova diretriz ESTRO-ACROP como novo contorno
(CTV-ESTRO).
1.2- Revisão da Literatura
Vários estudos relataram resultados de PMRT pós IBR considerando diferentes

técnicas de tratamento como VMAT, Tomoterapia e Protonterapia no contexto da
nova diretriz da ESTRO-ACROP [6-10].
O estudo de Leonardi et al. [7] comparou dosimetricamente dois grupos de

planejamento para PMRT, sendo um deles com emprego da técnica tomoterapia
com contorno convencional e outra tomoterapia utilizando o novo contorno proposto
pela ESTRO em pacientes com câncer de mama com IBRi. Como resultado, os
autores observaram que nenhuma diferença foi encontrada na cobertura de dose do
volume alvo entre os dois grupos. Por outro lado, foi observada uma redução de
dose estatisticamente relevante com o novo contorno em órgãos como pulmão
ipsilateral, pulmão contralateral, mama contralateral e estômago. A partir das
análises dos autores, foi concluído que é tecnicamente viável utilizar a tomoterapia
para PMRT planejada com o novo contorno, pois no trabalho tal planejamento
resultou em conformidade de alta dose do alvo com redução significativa da dose de
radiação depositada no implante e em outros órgãos.
Chang et al. [8] realizaram uma análise comparativa entre planejamentos de

VMAT baseados no novo contorno e planejamentos com contorno convencional. Os
autores notaram que os planos de VMAT com o novo contorno produziram doses
menores para o coração e artéria coronária em comparação com os planos de
VMAT com contorno convencional. Uma limitação desse trabalho é que apresenta
apenas resultados específicos para radioterapia de mama esquerda com VMAT;
planejamentos de 3D-CRT e IMRT, que são os mais frequentes na prática clínica,
não foram avaliados.
Michael et al. [9] compararam planejamentos de tratamentos empregando

técnicas VMAT e protonterapia empregando contornos convencionais com os novos
contornos, considerando uma amostra composta de 10 mulheres com câncer de
mama esquerda submetidas à PMRT após IBRi. Os planos de VMAT com o novo
Página |4
contorno resultaram em modesta preservação do pulmão ipsilateral, coração e

artéria coronária descendente anterior. No entanto, para pulmão contralateral a dose
foi mais alta do que no contorno convencional. Os planos com protonterapia usando
o novo contorno resultaram em uma menor dose no coração e pulmão ipsilateral. Os
autores concluíram que PMRT após IBRi usando as novas diretrizes de contorno
ESTRO-ACROP juntamente com as técnicas VMAT e protonterapia reduziram
significativamente as doses nos órgãos cardiopulmonares.
Recentemente, Göksel et al. [10] investigaram a eficácia das técnicas de

radioterapia VMAT e tomoterapia em termos de cobertura do CTV, doses no
implante e doses nos OARs quando o CTV foi contornado de acordo com a nova
diretriz de contorno do alvo proposto pela ESTRO-ACROP. Os autores concluíram
que ambas as técnicas de tomoterapia e VMAT conseguiram obter distribuições de
dose conformes e homogêneas dentro do CTV, reduzindo a dose média do
implante. A eficácia da tomoterapia, por ter reduzido significativamente todas as
doses nos OARs, exceto para mama contralateral, foi superior à da VMAT.
1.3- Justificativa
O novo contorno do volume alvo proposto pelo ESTRO-ACROP é um assunto

recente que tem despertado atenção em diversos estudos. A utilização desse novo
contorno em radioterapia, ao invés do contorno convencional, pode trazer vantagens
clínicas quanto à distribuição de dose nos OARs. Portanto, discutir a implementação
desse novo contorno na rotina de um hospital de grande fluxo de tratamento é válido
e necessário.
Segundo a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), em 70% dos casos de

câncer de mama diagnosticados no país a mastectomia é indicada. Entre os anos de
2015 e 2020, 87 mil mulheres realizaram a mastectomia, destas, 17 mil fizeram a
reconstrução mamária com implante realizadas pelo sistema único de saúde (SUS).
Portanto, apenas 20% das mulheres brasileiras mastectomizadas tiveram acesso à
reconstrução mamária com implantes. Apesar do cenário alarmante, a SBM diz que
há uma tendência de crescimento da utilização da técnica de reconstrução imediata
com implante no Brasil para os próximos anos [11]. Isto significa que mais pacientes
irão realizar o tratamento do câncer de mama com radioterapia. E como mencionado
anteriormente, a radioterapia pós mastectomia após IBRi é uma importante terapia
Página |5
adjuvante para reduzir o risco de recorrência local do câncer de mama e aumentar a

sobrevida global.
Um crescimento de pacientes para PMRT após IBRi, significa que a equipe

médica do hospital, formada por radio-oncologistas, dosimetristas e físicos médicos,
precisam ser rápidos com relação ao contorno do CTV e ao contorno dos OARs e
com respeito ao planejamento do tratamento e a sua entrega.
O uso de templates na rotina clínica do hospital com grande fluxo de

tratamento de pacientes com câncer que necessitam de radioterapia pode ser uma
solução para otimizar o tempo de planejamento e tratamento de pacientes. Os
templates são modelos de estratégias de planejamentos clinicamente aceitáveis que
já tenham sido utilizados anteriormente em tratamentos de diferentes pacientes com
diferentes tipos de câncer. Dessa forma, os templates já incorporam vários dados
pré-definidos, tais como a configuração dos campos ou arcos de tratamento, posição
da mesa de tratamento, ângulos do gantry e colimador, a prescrição da dose e os
objetivos de otimização do volume alvo e dos OARs. Objetivos de otimização são
limites de dose para o volume alvo e os OARs em que o físico médico juntamente
com o radio-oncologista definem para que o planejamento do tratamento seja
clinicamente aceitável. Portanto, o uso de templates é uma forma de automatizar o
planejamento do tratamento.
Na literatura estão descritas várias estratégias de planejamento convencional

para PMRT com diferentes técnicas, tais como 3D-CRT, IMRT, VMAT e Tomoterapia
[12-15]. Dados de um exemplo de template convencional para PMRT com a técnica
VMAT com dois arcos estão descritos a seguir [14]:
 Configuração dos 2 arcos – Arco 1 com ângulos do gantry começando

entre 170º e 180º e terminando entre 305º e 320º no sentido anti-horário,
com ângulo da mesa de 15º. Para o arco 2 é girado apenas no sentido
horário do arco 1 com ângulo de mesa 345º;
 Prescrição da dose – 50 Gy para o volume a ser tratado, dividida em
25 frações;
 Informação do acelerador – Energia do feixe de 6 MV e colimador
multilâminas de 120 lâminas;
Página |6
 Objetivo de otimização – Pelo menos 95% do volume a ser tratado

receberá 95% da dose prescrita e dose máxima aceitável até 105%.
Para os OARs, o volume total dos pulmões recebendo uma dose de
20 Gy deve ser inferior a 20% e o volume do coração recebendo uma
dose de 22,5 Gy deve ser inferior a 20%.
Em estudos relatados por outros autores, os processos e as estratégias de

planejamento adotadas pelos físicos médicos não foram detalhados. Por exemplo,
nos estudos de Chang et al. e Michael et al. [8,9] não está claro se os autores
utilizaram os mesmos objetivos de otimização para o volume alvo e OARs em planos
baseados em contorno convencional e nos realizados considerando o novo contorno
proposto pela ESTR-ACROP. Nesse contexto, surge uma pergunta: É possível
aplicar os mesmos templates usados no contorno convencional do volume alvo para
os planejamentos conforme a nova diretriz ESTRO-ACROP?
1.4- Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi avaliar a usabilidade de templates convencionais

em planejamentos baseados na nova diretriz de contorno ESTRO-ACROP para
PMRT após IBRi.
1.4.1- Objetivos Específicos
 Detalhar todo o processo de planejamento de PMRT após IBRi de acordo

com a nova diretriz de contorno do volume alvo da ESTRO-ACROP;
 Comparar os planejamentos feitos considerando o contorno convencional
com aqueles empregando o novo contorno proposto pela ESTRO- ACROP;
 Avaliar o impacto nas doses nos OARs e no volume alvo quando os mesmos
objetivos de otimização para o contorno convencional são usados no novo
contorno;
 Avaliar o número de unidades monitoras (MU) necessárias para administrar a
dose prescrita para os planejamentos com base no contorno convencional e
para o novo contorno.
 Discutir sobre a possível implementação da nova diretriz ESTRO-ACROP na
rotina clínica do instituto do câncer do Ceará (ICC).
Página |7
2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS
A seguir são apresentadas algumas considerações básicas para um bom

entendimento deste trabalho, relacionadas com os objetos em estudo. As
considerações envolvem interação da radiação com a matéria, grandezas físicas, o
câncer e a radioterapia, definição dos volumes e prescrição de dose em
Radioterapia, Radioterapia conformacional 3D, Radioterapia de intensidade
modulada, terapia de arco modulado volumétrico e radioterapia no contexto da
reconstrução mamária e contorno do alvo proposto pela ESTRO-ACROP.
2.1 – Interação da Radiação Ionizante com a Matéria
Radiação é a emissão ou transmissão de energia na forma de ondas ou

partículas através do espaço ou através de um meio material. Toda radiação que é
capaz de arrancar elétrons do átomo pode ser chamada de radiação ionizante. Os
raios X e gama, partículas beta e os prótons acelerados são exemplos de radiações
ionizantes. A luz visível, raios ultravioletas e as micro-ondas são exemplos de
radiações não ionizantes [16].
Das diversas formas de interação da radiação com a matéria, considerando as

faixas energéticas dos feixes de fótons mais usuais em radioterapia, somente o
efeito fotoelétrico, efeito Compton e a produção por pares são importantes no
contexto deste estudo. Esses três tipos de interação serão descritos de forma
resumida a seguir.
O efeito fotoelétrico ocorre quando um fóton incidente interage com um elétron

fortemente ligado ao átomo. Neste caso, a energia do fóton incidente é totalmente
absorvida pelo elétron, tendo como resultado dessa interação a expulsão do elétron
da camada mais interna do átomo [16-18].
No efeito Compton, o fóton incidente interage com um elétron considerado

fracamente ligado. Esse elétron possui energia de ligação muito menor do que a
energia do fóton incidente. Nesta interação, o elétron recebe energia do fóton e é
emitido em um ângulo ϕ em relação à direção do fóton incidente. O fóton incidente,
com energia reduzida, é espalhado em um ângulo θ [16-18].
Se a energia do fóton incidente for superior a 1,022 MeV, ele pode produzir
pares de cargas elétricas ao interagir com a matéria. Neste processo, o fóton
Página |8
interage fortemente com o campo eletromagnético de um núcleo atômico e perde

toda sua energia no processo de criação de um par constituído por um elétron
negativo e um elétron positivo conhecido como pósitron. Como a massa do elétron
convertida em energia do elétron é 0,511 MeV, é necessário então uma energia
mínima de 1,022 MeV para criar um par elétron-pósitron [16-18].
2.1.1– Predominância de cada Interação
Conforme apresentado na Figura 1, o efeito fotoelétrico predomina para fótons

de baixas energias e para materiais com Z elevados, a produção por pares
predomina para fótons de energias altas e materiais com Z elevado e o efeito
Compton predomina para fótons de energias intermediarias e materiais com Z baixo
[16]. Então, considerando que o número atômico médio do tecido do corpo humano
é 7,4 e a faixa energética dos fótons mais largamente empregada em radioterapia,
tem-se que para essa espacialidade a interação mais provável seja o efeito
Compton.
Figura 1: Predominância de cada uma das três formas de interação da radiação

eletromagnética com a matéria em função da energia do feixe de radiação.
Adaptada de [16].
Página |9
2.2 – Grandezas Físicas
A dosimetria de radiação trata de métodos para a determinação quantitativa de

energia depositada em determinado meio por radiações direta ou indiretamente
ionizantes. Há várias grandezas e unidades para a descrição dos processos
decorrentes da interação do feixe de radiação como: exposição, taxa de exposição,
kerma, taxa de kerma, dose absorvida, taxa de dose, fluência de fótons, taxa de
fluência de fótons, fluência energética e a taxa de fluência energética. Neste trabalho
as grandezas de interesse são dose absorvida, taxa de dose e fluência de fótons. As
definições dessas grandeza estão apresentadas a seguir conforme [16,17].
A dose absorvida (D) é definida como a energia média dE depositada pelos

elétrons na matéria de massa dm, num ponto de interesse:
𝑑𝐸
𝑫= (𝟏)
𝑑𝑚
A unidade de dose é Gray (Gy), sendo 1 Gy = 1 J/kg.
A taxa de dose (𝑫̇) é o quociente da dose dD por dt, onde dD é um incremento

da dose num intervalo de tempo dt.
𝑑𝑫
𝑫̇ = (𝟐)
𝑑𝑡
A unidade de taxa de dose é Gy/s ou J/kg.s.
Fluência de fótons (Φ) é o quociente de dN por dA, onde dN é o número de

fótons que incidem sobre uma esfera de área transversal dA:
𝑑𝑁
Φ= (𝟑)
𝑑𝐴
A unidade de fluência de fótons é m-2.
Neste trabalho, denominamos fluência de fótons apenas como fluência.

P á g i n a | 10
2.3- O Câncer e a Radioterapia
2.3.1- O que é o câncer?
Câncer é uma doença na qual algumas das células do corpo crescem

descontroladamente e se espalham para outras partes do corpo [19]. O câncer pode
começar em quase qualquer parte do corpo humano, que é composto de trilhões de
células. Normalmente, as células humanas crescem e se multiplicam (através de um
processo chamado divisão celular) para formar novas células à medida que o corpo
precisa delas. Quando as células envelhecem ou ficam danificadas, elas morrem e
novas células tomam seu lugar.
Às vezes, o processo celular ordenado falha e células anormais ou danificadas

crescem e se multiplicam quando não deveriam. Essas células podem formar
tumores, que são tecidos diferenciados. Os tumores podem ser cancerosos
(malignos) ou não cancerosos (benignos) [19].
Tumores malignos podem invadir tecidos próximos e se espalhar pelo corpo,

ao migrar para partes distantes no corpo para formar novos tumores, em um
processo chamado metástase. Muitos cânceres formam tumores sólidos, mas os
cânceres do sangue, como as leucemias, geralmente não são sólidos. Os tumores
benignos não se espalham. Quando removidos, os tumores benignos geralmente
não crescem depois [19].
Para o Brasil, a estimativa para cada ano do triênio 2023 a 2025 é de que
ocorrerão 704 mil casos novos de câncer (483 mil, excluindo os casos de câncer de
pele não melanoma). Nessa estimativa, o câncer de pele não melanoma é o mais
incidente (220 mil), seguido pelos cânceres de mama (74 mil) e próstata (72 mil),
cólon e reto (46 mil), pulmão (32 mil) e estômago (21 mil) [1].
Os tipos de câncer mais frequentes em homens, à exceção do câncer de pele

não melanoma, serão próstata (21%), cólon e reto (6,4%), pulmão (5,3%), estômago
(3,9%) e cavidade oral (3,2%). Nas mulheres, exceto o câncer de pele não
melanoma, os cânceres de mama (20,3%), cólon e reto (6,5%), colo do útero (4,7%),
pulmão (4%) e tireoide (3,9%) figurarão entre os principais. O câncer de pele não
melanoma representará 29,9% de todos os casos de câncer em homens e 32,7%
em mulheres [1].
P á g i n a | 11
Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do

corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é
formada por mais de um tipo histológico. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais
como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos
conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras
características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade
de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou
distantes [20].
O tratamento do câncer pode ser feito por meio de cirurgia, radioterapia,

quimioterapia, terapia com alvos, imunoterapia e transplante de medula óssea. Em
muitos casos, é necessário combinar mais de uma modalidade, sendo as principais
modalidades descritas a seguir.
A Cirurgia é um procedimento no qual um cirurgião remove o câncer do corpo

de um paciente. Quimioterapia é um tratamento sistêmico que utiliza medicamentos
para combater células cancerígenas. Esses medicamentos, também chamados de
quimioterápicos ou drogas citotóxicas, agem atacando as células que se dividem
rapidamente, incluindo as células cancerígenas. O transplante de medula óssea é
um procedimento médico que envolve a substituição da medula óssea doente ou
danificada por uma medula óssea saudável de um doador compatível. A medula
óssea é um tecido esponjoso encontrado no interior dos ossos que produz células
sanguíneas, incluindo glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas [19].
A Radioterapia é um tratamento que utiliza a radiação ionizante para destruir

um tumor ou impedir que suas células aumentem. Estas radiações causam a
destruição do DNA, impedindo a reprodutibilidade celular das células cancerígenas
[21].
2.3.2- Radioterapia: um breve histórico
Antes do advento dos feixes de partículas ionizantes, a medicina tinha poucas

opções para o tratamento de algumas doenças, tanto de natureza maligna quanto
benigna. O cenário mudou rapidamente após a descoberta dos raios X em 1895 por
Wilhelm Conrad Röntgen [22]. E mesmo antes de se compreender as propriedades
físicas dos raios X e seus efeitos biológicos, um ano depois de sua descoberta, os
P á g i n a | 12
raios X foram usados por Emil Herman Grubbe para tratar uma paciente com câncer
de mama [23].
No mesmo ano da descoberta dos raios X, Antoine Henri Becquerel começou a

estudar o fenômeno da radioatividade e a pesquisar fontes naturais de radiação. Em
1898, Maria Sklodowska-Curie e seu marido Pierre Curie descobriram o elemento
rádio como fonte de radiações. Apenas três anos depois, Becquerel e Curie
relataram os efeitos fisiológicos dos raios de rádio [24].
Nos primeiros anos do novo século, um número crescente de estudos sobre o

uso de raios X e rádio na medicina foram relatados. Os cânceres de pele foram os
mais tratados com radiação ionizante, principalmente devido à baixa penetração no
tecido das radiações empregadas naquela época. Na década de 1910, Coolidge
desenvolveu um novo dispositivo capaz de emitir raios-X de maior energia,
possibilitando tratar cânceres mais profundos [25].
Na verdade, devido à falta de conhecimento sobre as propriedades e

mecanismo de ação da radioterapia, os resultados efetivos e benéficos no
tratamento do câncer eram pobres em comparação com seus efeitos colaterais, o
que fez os médicos desenvolverem novos estudos para melhor compreensão dos
tratamentos [26].
Ao longo do século XX, novos isótopos radioativos, tipos de radiação e técnicas

de radiação foram descobertos. Os cientistas começaram a entender a natureza das
radiações, suas modalidades de ação e a relação entre tempo e dose de radiações
na sobrevivência das células. No entanto, foi somente na década de 1920 que os
médicos entenderam como a administração da dose total de radiação de forma
fracionada era melhor do que em sessão de tratamento única, no que diz respeito ao
controle do câncer e redução de efeitos colaterais [27].
Outro importante progresso científico foi alcançado em 1928, quando a

Comissão Internacional de Proteção Radiológica (ICRP, sigla originada do termo em
inglês “International Commission on Radiological Protection”) foi criada para tratar da
questão da radioproteção [28].
Não menos importante foi o desenvolvimento de câmaras de ionização, a partir

de 1932, o que possibilitou a medição das doses de radiação [29].
P á g i n a | 13
O período sucessivo, de 1930 a 1950, caracterizou-se pelo contínuo progresso

científico no tratamento de pacientes acometidos por cânceres profundos. Essa era,
também conhecida como era da Ortovoltagem, foi caracterizada principalmente pelo
uso da irradiação intersticial (braquiterapia) com fonte de rádio e pelo
desenvolvimento de tubos de raios X de supervoltagem capazes de produzir feixes
com energias máximas entre 50 keV e 200 keV. A primeira modalidade de
braquiterapia permitia aos operadores tratar o tumor sem uma fonte externa de feixe,
limitando os efeitos colaterais nos tecidos não afetados pelo câncer. A segunda
modalidade conduziu à introdução da terapia por feixe de fótons, uma opção
terapêutica útil capaz de fornecer energias mais altas e variáveis para o tratamento
de tumores mais profundos [30].
Entre 1950 e o início da década de 1980, o campo da radioterapia passou a

utilizar equipamentos de cobaltoterapia, usando fonte de cobalto 60, que emite raios
gama que permitem o tratamento de cânceres mais profundos, enquanto os raios X
de baixas energias permitem o tratamento de tumores superficiais [31].
Posteriormente, os aceleradores lineares de partículas [32,33] começaram a
substituir as unidades de cobalto, por terem a possibilidade de produzir feixes de
maiores energias, sem fontes radioativas em seu interior [34]. Em 1970, com o
advento da tomografia computadorizada (CT, sigla originada do termo em inglês
“Computed Tomography”) houve um avanço importante na radioterapia com o
desenvolvimento da radioterapia conformacional 3D [35].
Em 1990, a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) foi desenvolvida

como uma evolução da radioterapia conformacional 3D. Nesta técnica, utiliza o feixe
de radiação com intensidade não uniforme para atingir o tumor de forma mais
precisa, enquanto minimiza a radiação nos tecidos normais [36].
Em termos técnicos, existem duas modalidades principais de radioterapia [37],

a teleterapia e braquiterapia. As diferenças entre as duas modalidades estão
relacionadas à posição da fonte de radiação. Na teleterapia a fonte de radiação está
a certa distância do corpo, enquanto na braquiterapia a fonte de radiação está
dentro ou perto do corpo.
P á g i n a | 14
2.3.3- Processo para o tratamento em radioterapia
2.3.3.1- Introdução
Se a radioterapia fizer parte das etapas de tratamento de um paciente, ele

passará por uma consulta inicial em que conversará com um radio-oncologista sobre
o seu tratamento. Após esta primeira visita, o paciente precisará ser preparado para
o tratamento. A preparação para o tratamento com radiação requer muitas etapas e
pode levar alguns dias ou semanas. A seguir estão as etapas frequentemente
usadas.
2.3.3.2- Simulação do tratamento
Antes de começarem as sessões de radioterapia de um paciente, é necessário

realizar o planejamento do tratamento, com dados obtidos em procedimento
chamado "simulação". Durante a simulação, a equipe de tratamento mede o corpo
do paciente e, normalmente, marca em sua pele onde a radiação será depositada.
Essas marcas são pequenas e podem ou não ser removíveis. Dispositivos de
imobilização, como moldes, apoios de cabeça ou joelheiras, podem ser usados para
manter o paciente em uma posição confortável durante o tratamento e evitar que ele
se mova [18]. O material usado nos dispositivos de imobilização deve ter baixa
densidade eletrônica para evitar artefatos na imagem da CT e não causar dose
adicional na pele ou atenuação da radiação.
Na simulação, após o processo de imobilização do paciente, é realizada a CT

de planejamento. Essa tomografia é obtida normalmente em equipamentos de
tomografia diagnóstica, com o paciente posicionado na mesa do tomógrafo com o
imobilizador adequado (Figura 2). As imagens de CT são usadas para projetar o
plano de tratamento e criar um "mapa" para a equipe de tratamento [38].
P á g i n a | 15
Figura 2:Alinhamento para tomografia de planejamento com paciente imobilizado

em posição supina com os braços apoiados acima da cabeça. Fonte o autor.
2.3.3.3- Planejamento do tratamento
No planejamento do tratamento, as imagens de CT são importadas para um

Sistema de Planejamento Computadorizado (TPS, sigla originada do termo em
inglês “Computerized Treatment Planning Systems”). O dosimetrista contorna na
tomografia os órgãos em risco e o radio-oncologista, em seguida, contorna o alvo de
tratamento, utilizando as ferramentas de contornos disponíveis no TPS. A seguir, o
físico médico realiza o planejamento dos campos de radiação na técnica escolhida,
que pode ser a 3D-CRT, IMRT ou VMAT [38]. Um exemplo da tela do TPS, exibida
para o físico médico em um plano para paciente com câncer de mama, é mostrada
na Figura 3.
P á g i n a | 16
Figura 3: Exemplo da Tela de um sistema de planejamento (TPS) para plano de

câncer de mama. Fonte o autor.
2.3.3.4- Controle de qualidade
Após a elaboração do plano de tratamento no sistema de planejamento de

tratamento, é necessário garantir que o plano possa ser executado corretamente
pelo acelerador linear. Para realizar essa verificação, é feito um controle de
qualidade específico para o paciente. Um método comumente usados para avaliar a
precisão dos cálculos de dose específicos do paciente no planejamento do
tratamento em radioterapia é a análise gama, que foi proposto por Low et al. [39].
Esse método compara a distribuição de dose prevista pelo TPS com a dose de
radiação entregue pelo acelerador ao paciente. A análise gama calcula o índice
gama, que é um valor numérico que indica o grau de concordância entre as
distribuições de dose previstas e medidas. O índice gama é calculado comparando
os valores de dose em cada ponto nas distribuições de dose previstas e medidas
dentro de uma distância especificada para concordância (DTA, sigla originada do
termo em inglês “Distance to Agreement”) e critérios de diferença de dose. Um
critério comum para DTA é 3 mm, o que significa que qualquer ponto na distribuição
de dose medida que esteja até 3 mm de um ponto na distribuição prevista é
P á g i n a | 17
considerado concordante. O critério de diferença de dose geralmente é definido em

3%, o que significa que qualquer ponto na distribuição de dose medida que difere da
distribuição de dose prevista em mais de 3% é considerado discordante. O índice
gama é então calculado como a porcentagem de pontos em concordância com base
no DTA e nos critérios de diferença de dose. Um valor de índice gama inferior a 1
indica boa concordância entre as distribuições de dose prevista e medidas. Um
exemplo da tela de controle de qualidade específico do paciente de um plano de
tratamento é mostrado na Figura 4.
Figura 4: Exemplo da tela para o controle de qualidade específicos do paciente.

Critérios utilizados para a análise gama foram 3% para diferença de dose e 3 mm
para o DTA. Neste exemplo, o plano passou nos critérios de aceitação com valor do
índice gama < 1 (em destaque na cor verde). Fonte o autor.
2.3.3.4- Setup
Existem aceleradores modernos equipados com um sistema capaz de fornecer

a imagem em tempo real do paciente e do feixe de radiação durante o tratamento.
Este sistema é o chamado OBI (OBI, sigla originada do termo em inglês “On Board
Imager”). O acelerador equipado com o sistema OBI e com detector de imagem de
portal eletrônico (EPID, sigla originada do termo em inglês “Eletronic Portal Imaging
P á g i n a | 18
Device”) consiste em três braços robóticos, indicados na Figura 5. Dois desses

braços são montados perpendicularmente ao feixe de radiação (A e B) e o outro
braço (C) é posicionado na direção do feixe de radiação. O braço A é a fonte de
raios X de quilovoltagem (kV), enquanto o braço B é um detector de painel plano de
silício amorfo da fonte de raios X de kV, com uma área de imagem ativa de 40 x
30 cm². O braço C na Figura 5 é o detector de painel plano de silício amorfo da
fonte de alta energia em megavoltagem (MV). O OBI consiste em duas modalidades
de imagem diferentes: um modo radiográfico planar 2D e um modo 3D de tomografia
computadorizada de feixe cônico (CBCT, sigla originada do termo em inglês “Cone
Beam Computed Tomography”) [40].
Figura 5: Exemplo de um acelerador equipado com sistema OBI e EPID. A) fonte de

raios X. B) detector de silício amorfo da fonte de raios X. C) o detector EPID. Fonte o
autor.
Além de fornecer a imagem em tempo real do paciente e do feixe de radiação

durante o tratamento, o OBI pode ser usado para verificar o posicionamento do
paciente no momento inicial da sessão do tratamento.
O setup é a parte do processo em que o paciente é colocado na mesa de

tratamento, na mesma posição em que estava para sua simulação. Idealmente, o
P á g i n a | 19
posicionamento do paciente no acelerador linear reproduz exatamente o da

tomografia de planejamento. Mas a acurácia e precisão da reprodução do
tratamento dependerá da margem de segurança que o radio-oncologista estipulou
para o alvo, a qual pode variar de 1 milímetro em tratamentos do sistema nervoso
central até alguns milímetros em tumores situados em órgão de grande
movimentação como o pulmão.
Pelo menos uma vez na semana um EPID/CBCT de verificação do

posicionamento é realizado, servindo para comparação com a respectiva imagem de
referência obtida através do TPSs. No caso de margens pequenas, como na
radiocirurgia e na radioterapia estereotáxica corpórea, são utilizados aceleradores
como OBI, que permitem a obtenção de Cone Beam CT, a qual pode ser comparada
com a tomografia de planejamento, permitindo identificar e comparar estruturas
volumétricas, como a bexiga e o reto momentos antes de disparar o feixe de
tratamento.
2.3.3.5- Início do tratamento
Após realizados os testes de controle específico o paciente irá iniciar o

tratamento (Figura 6). Para a verificação e aprovação do tratamento os controles
devem ter resultados satisfatórios, sem qualquer dúvida.
P á g i n a | 20
Figura 6: Exemplo de uma paciente durante o tratamento no Acelerador

Linear 21 EX. Fonte o autor.
Na maior parte dos casos, a radioterapia é executada com feixes de fótons,

podendo ser utilizados feixes de elétrons. Em algumas instituições no mundo a
radioterapia é realizada com feixes de prótons e nêutrons. A seguir são
apresentados aspectos físicos dos feixes de fótons empregados na radioterapia.
2.3.4 – Aspectos Físicos dos Feixes de Fótons na Radioterapia
Para que o resultado da radioterapia seja bem-sucedido, é necessário

conhecer de forma precisa a distribuição de dose no volume irradiado. Este objetivo
é, geralmente, alcançado relacionando-se a dose num ponto arbitrário do paciente
com a dose conhecida num fantoma [18].
P á g i n a | 21
Quando o feixe de radiação incide num fantoma ou no paciente, a dose varia à

medida que o feixe penetra em profundidade. Essa variação depende de muitos
parâmetros: energia do feixe, tamanho do campo, distância à fonte etc. A distância
entre a fonte de radiação e a pele do paciente, ou superfície do fantoma, é
denominada pela sigla (SSD, sigla originada do termo em inglês “Source Skin
Distance”) [18].
Uma distribuição de dose típica no eixo central de um feixe de fótons de

megavoltagem que atinge um paciente é mostrada na Figura 7. Vários pontos e
regiões importantes podem ser identificados nessa figura. O feixe entra no paciente
na superfície, depositando certa dose de superfície (Ds). Abaixo da superfície, a
dose cresce rapidamente, atinge um valor máximo na profundidade dmáx e depois
diminui quase exponencialmente até atingir um valor Dex no ponto de saída do
paciente [18].
Figura 7: Deposição da dose no paciente para um feixe de fótons de megavoltagem.

Fonte [18].
Na radioterapia com feixes de fótons de megavoltagem, a dose de superfície,

Ds, é definida à profundidade de 0,05 cm, sendo essa profundidade dependente da
energia do feixe e do tamanho do campo. Quanto maior a energia do feixe de fótons,
menor a dose superficial; por exemplo, para um campo de 10 × 10 cm2 a Ds
normalmente equivale a 15% da dose máxima depositada por um feixe de raios X de
P á g i n a | 22
6 MV e 10% para um feixe de raios X de 18 MV. Para uma determinada energia do

feixe, a Ds aumenta com o tamanho do campo [18].
A região de dose entre a superfície (profundidade d=0) e a zona de dose de

entrada (profundidade d=dmáx) é denominada de região de buildup em feixes de
megavoltagem. O aumento da dose nessa região resulta da falta de equilíbrio
eletrônico em zonas superficiais devido à libertação de partículas carregadas
secundárias na matéria (elétrons e pósitrons), por interações dos fótons (efeito
fotoelétrico, efeito Compton ou produção de pares), que resultam em deposição de
energia cinética das partículas na matéria irradiada [18].
A profundidade de dose máxima (d=dmáx) depende da energia do feixe e do

tamanho do campo; no entanto, a energia do feixe é o que mais interfere nessa
profundidade. Para uma determinada energia do feixe, a maior dmáx ocorre para
campos de 5 x 5 cm2 [18].
A dose depositada no paciente no ponto de saída do feixe é referida como a

dose de saída (dex). Como mostrado esquematicamente na Figura 7, perto do ponto
de saída do feixe a distribuição da dose curva-se ligeiramente para baixo a partir da
curva de distribuição da dose extrapolada. Este efeito relativamente pequeno é
atribuído à ausência de contribuição de dispersão na região de saída decorrente do
volume de ar além dessa região [18].
Nas próximas seções serão abordados os planejamentos do tratamento com

várias técnicas, realizados pelos físicos médicos. Mas antes disso, o primeiro passo
é definir o volume de tratamento e a prescrição da dose.
2.4- Definição dos Volumes e Prescrição de Dose em Radioterapia
Como mencionado anteriormente, a tomografia computadorizada foi a grande

responsável pelo avanço tecnológico na radioterapia. As imagens obtidas pela CT
são em 3D, que possibilitam ver em detalhes o volume alvo da radioterapia e os
OARs. Dessa forma, o radio-oncologista tem mais segurança em delinear o volume
alvo e prescrever a dose de radiação com exatidão.
É de fundamental importância que o radio-oncologista siga as recomendações

e padronizações de contorno do volume alvo, com as devidas nomenclaturas de
volumes, empregando imagens em 3D, conforme publicações da Comissão
P á g i n a | 23
Internacional de Unidades e Medidas de Radiação (ICRU, sigla originada do termo

em inglês “International Commission on Radiation Unit and Measurements”), a
exemplo da ICRU 50 [41], ICRU 62 [42] e ICRU 83 [43].
A ICRU 50 [41] e 62 [42] definiu que os principais volumes são:
 Volume macroscópio do tumor (GTV, sigla originada do termo em inglês

“Gross Target Volume”) é o volume do tumor palpável ou visível.
 CTV é o volume de tecido que contém o GTV e/ou doença subclínica não
grosseiramente visível, mas com determinada probabilidade de ocorrência
considerada relevante para o tratamento.
 PTV é o conceito geométrico utilizado para planejamento e avaliação do
tratamento. O formato da distribuição da dose no PTV deve garantir, com
probabilidade clinicamente aceitável, que todo o CTV receba a dose prescrita,
levando em conta as incertezas geométricas, tais como o movimento dos
órgãos e variações de “setup”. Portanto acrescenta-se ao CTV uma margem
devido a estas incertezas geométricas.
 Volume tratado (TV, sigla originada do termo em inglês “Treated Volume”) é o
volume envolvido por uma superfície de isodose, selecionado e especificado
pelo radio-oncologista como sendo apropriado para atingir o objetivo do
tratamento.
 Volume irradiado (IV, sigla originada do termo em inglês “Irradiated Volume”)
é aquele volume tecidual que recebe uma dose considerada significativa em
relação à tolerância tecidual normal.
A Figura 8 mostra uma ilustração dos principais volumes definidos pelos

relatórios ICRU 50 e 62.
P á g i n a | 24
Figura 8: Representação dos volumes alvos definidos pelos relatórios ICRU 50 e 62.
Adaptado de [41] e [42].
Os relatórios da ICRU 50 [41] e 62 [42] definem uma série de doses, incluindo

a dose mínima, máxima, média e a dose de referência da ICRU (definida no ponto
de referência da ICRU), para representar a dose relevante para radioterapia
conformacional 3D. O ponto de referência da ICRU para um determinado plano de
tratamento deve ser escolhido com base nos seguintes critérios: deve ser (a)
clinicamente relevante; (b) localizado onde a dose pode ser determinada com
precisão e; (c) localizado em uma região onde não há gradientes de dose
acentuados. Em geral, esse ponto deve estar na parte central do PTV. Nos casos
em que os feixes de tratamento se cruzam em um determinado ponto, recomenda-
se que o ponto de interseção seja escolhido como ponto de referência da ICRU.
O relatório ICRU 83 [43] atualiza a recomendação anterior da ICRU sobre o

relatório de dose para a 3D-CRT e recomenda passar do relatório de ponto espacial
único (ou seja, a dose do ponto de referência da ICRU, dose mínima e máxima) para
o relatório de volume de dose. Isso é justificado com base na disponibilidade de
algoritmos de cálculo de dose mais precisos e nos avanços das imagens
anatômicas/funcionais modernas. Também deve ser entendido que, no passado, a
dose mínima e a dose máxima se referiam a doses pontuais na grade de cálculo de
dose atribuídas a um único voxel. Agora é reconhecido que a dose mínima pode não
ser determinada com precisão porque muitas vezes está localizada em uma região
de alto gradiente na borda do PTV, tornando-a altamente sensível à resolução do
P á g i n a | 25
cálculo e à precisão de contornar o CTV e determinar o PTV. Além disso, o

planejamento do tratamento hoje representa apenas uma única representação da
distribuição de dose calculada, enquanto ao longo de um tratamento de radiação, os
pontos de dose mínima e máxima provavelmente mudam ligeiramente de um dia
para outro. Por todas essas razões, o relatório ICRU 83 [43] recomenda a
interrupção do uso da dose máxima e da dose mínima e, em vez disso, recomenda
relatar a dose quase máxima (correspondente a D2%) e do quase mínima (D98%).
Ainda, a dose mediana, especificada por D50%, deve ser informada, pois é
considerada a que melhor corresponde à dose previamente definida no ponto de
referência da ICRU.
Além do mais, o relatório ICRU 83 [43] sugere também que se avalie o índice
de homogeneidade da dose (HI, sigla originada do termo em inglês “Homogeneity
Index”) e o índice de conformidade da dose (CI, sigla originada do termo em inglês
“Conformity Index”). O índice de homogeneidade da dose caracteriza a uniformidade
da distribuição da dose absorvida dentro do volume alvo. O índice de conformidade
da dose caracteriza o grau em que a região de alta dose se conforma ao volume
alvo, geralmente o PTV.
O HI pode ser calculado pela Equação 4, de acordo com a ICRU 83 [43].
𝐷2 − 𝐷98
𝐻𝐼 = (𝟒)
𝐷50
Sendo,
HI = Índice de Homogeneidade;
D2 = Dose em 2% do volume;
D98 = Dose em 98% do volume;
D50 = Dose em 50% do volume.
Para a ICRU 83 quanto mais próximo o valor de HI estiver de 0 melhor

representa a uniformidade da dose no volume alvo.
O CI é determinado por meio da Equação 5.

𝑉𝑅𝐼
𝐶𝐼 = (𝟓)
𝑉𝑎𝑙𝑣𝑜
P á g i n a | 26
Sendo,
CI = Índice de Conformidade;
VRI = Volume da isodose de referência;
Valvo = Volume do alvo.
De acordo com o relatório ICRU 83, quanto mais próximo o valor de CI estiver
de 1 melhor representa a conformidade da dose no volume alvo.
Os relatórios ICRU 50 [41] e 62 [42] também definiram a nomenclatura para o

volume tecidual dos órgãos críticos, os chamados OARs, que, por serem órgãos que
ficam na vizinhança do alvo, são irradiados e podem sofrer morbidade significativa.
Por isso, os OARs devem ser considerados no planejamento, de forma a serem
protegidos o máximo possível durante a entrega da dose.
Os limites de dose, ou constraints, são valores de dose para cada órgão; eles
estabelecem um limiar entre a ocorrência ou não de efeitos colaterais da radiação
ionizante. Os constraints são importantes para assegurar o sucesso do tratamento
[44,45].
A radioterapia possui várias técnicas de tratamento, tais como IMRT, VMAT,

3D-CRT, radioterapia convencional, IGRT, radiocirurgia e radioterapia estereotática
fracionada corpórea ou extracraniana. Na seção a seguir será descrito brevemente
sobre as técnicas 3D-CRT, IMRT e VMAT.
2.5- Radioterapia Conformacional 3D
2.5.1- Introdução
A radioterapia conformacional 3D é uma técnica radioterápica baseada em

informações anatômicas 3D, com campos de tratamento que se ajustam o mais
próximo possível ao volume alvo, a fim de fornecer a dose adequada ao tumor e
uma mínima dose possível aos OARs. O conceito de distribuição de dose
conformada também foi estendido para incluir objetivos clínicos, como maximizar a
probabilidade de controle do tumor e minimizar a probabilidade de complicação do
tecido normal. Assim, a técnica de 3D-CRT engloba fundamentos físicos e biológicos
da radioterapia para alcançar resultados clínicos desejados [17].
P á g i n a | 27
2.5.2- Planejamento do tratamento com 3D-CRT
A principal distinção entre o planejamento de tratamento da 3D-CRT e a

radioterapia convencional é que a primeira requer a disponibilidade de informações
anatômicas em 3D e um TPS capaz de calcular distribuições de dose em 3D [17].
O processo do planejamento de tratamento 3D pode ser dividido em cinco

partes [17], para resultar em:
 Imagem anatômica de alta qualidade da região de interesse do paciente;

 Registro de imagem;
 Segmentação de imagem;
 Seleção dos campos de irradiação;
 Otimização e avaliação do plano.
As Imagens anatômicas de alta qualidade são necessárias para delinear com

precisão os volumes alvo e os órgãos sadios. As modalidades modernas de
aquisição de imagem para o planejamento do tratamento incluem tomografia
computadorizada, ressonância magnética (MR, sigla originada do termo em inglês
“Magnetic resonance”), ultrassonografia (US, sigla originado do termo em inglês
“Ultrasound”), tomografia por emissão de fóton único (SPECT, sigla originada do
termo em inglês “Single Photon Emission Tomography”) e tomografia por emissão de
pósitrons (PET, sigla originada do termo em inglês “Positron Emission
Tomography”). A CT e a MR são os procedimentos mais comumente usados para
obtenção de imagens clínicas em radioterapia [17].
O registro de imagem é um processo para correlacionar diferentes conjuntos de

dados de imagem, com a finalidade de visualização dos órgãos do paciente. O
registro de imagens facilita a comparação entre imagens de um estudo para outro e
as funde em um conjunto de dados que pode ser usado para o planejamento do
tratamento. Atualmente estão disponíveis programas computacionais que permitem
a fusão de imagens que, por exemplo, possibilitam o mapeamento de órgãos vistos
em MR nas imagens de CT. Um exemplo de fusão de imagens de um estudo de CT
e MR é mostrado na Figura 9 [17].
P á g i n a | 28
Figura 9: Exemplo de fusão entre imagens de tomografia computadorizada e

ressonância magnética. CT em vermelho e MR em verde. Fonte [17].
Segmentação de imagem é o termo que se refere ao contorno em fatia a fatia

de regiões anatômicas de interesse, por exemplo, contornos externos, alvos, OARs
etc. As regiões segmentadas podem ser modificadas em cores diferentes e podem
ser visualizados na configuração beam’s-eye-view (BEV, que em português significa
sob a perspectiva do feixe ou sob a visão do feixe). Assim a configuração BEV
considera o alvo e os OARs em um plano perpendicular ao eixo central do feixe,
como se tal região estivesse sendo mostrada do ponto de vista da fonte de radiação
[17]. A segmentação da imagem é um dos processos mais trabalhosos, mas
importantes no planejamento do tratamento. Embora o processo possa ser auxiliado
para contorno automático com base no contraste da imagem próximo aos limites das
estruturas, o contorno do alvo requer julgamento clínico, que não pode ser
automatizado ou totalmente baseado em imagens. Também não deve ser delegado
a profissional que não seja o médico responsável pelo caso, o radio-oncologista. A
Figura 10 mostra um exemplo de imagem segmentada para o planejamento de
radioterapia de mama.
P á g i n a | 29
Figura 10: Imagens segmentadas para o planejamento do tratamento de mama.

CTV- contorno em vermelho; pulmão ipsilateral - contorno em verde; pulmão
contralateral - contorno em azul escuro; mama contralateral - contorno em amarelo
e; o coração - contorno em azul claro. Os órgãos segmentados são mostrados nos
planos transversal (A), sagital (B) e frontal (C). Fonte o autor.
Depois que a segmentação da imagem for concluída, o físico médico começa a

selecionar a direção do feixe e a moldar o campo de irradiação para se conformar e
cobrir adequadamente o PTV. Isso é muito auxiliado pela capacidade BEV do
sistema de planejamento de tratamento 3-D. Os alvos e as estruturas normais
críticas tornadas visíveis por meio da segmentação podem ser vistos de diferentes
direções em planos perpendiculares ao eixo central do feixe. As direções do feixe
que criam maior separação entre alvos e estruturas críticas são geralmente
preferidas, a menos que outras restrições, como obstruções no caminho do feixe e
colisão do pórtico com a mesa ou paciente, impeçam essas escolhas. A capacidade
BEV é uma ferramenta poderosa na seleção de direções de feixe e campos de
irradiação ao redor do alvo [17].
As aberturas do feixe podem ser projetadas automaticamente ou manualmente,

dependendo da proximidade das estruturas críticas e da incerteza envolvida nas
margens permitidas entre o CTV e PTV. Dependendo do software de planejamento,
os usuários podem definir margens uniformes ou não uniformes ao redor do PTV,
P á g i n a | 30
manualmente ou automaticamente. Em casos mais simples, margens automáticas

podem ser atribuídas entre o PTV e as bordas do campo, levando em consideração
a penumbra do campo e a cobertura de isodose mínima necessária do PTV.
Geralmente, uma margem de 1 a 2 cm entre o PTV e a borda do campo garante
uma cobertura de isodose superior a 95% do PTV, mas isso deve ser verificado por
meio do cálculo real da distribuição de dose [17]. A Figura 11 mostra um exemplo
de imagem com configuração BEV de aberturas de feixe para um planejamento do
tratamento de câncer de mama.
O planejamento de tratamento 3D incentiva o uso de vários campos porque

alvos e estruturas críticas podem ser visualizados na configuração BEV
individualmente para cada campo. A multiplicidade de campos também elimina a
necessidade do uso de feixes de ultra-alta energia (>10 MV), necessários no
tratamento de tumores torácicos ou pélvicos com apenas dois campos opostos
paralelos. Em geral, quanto maior o número de campos, menos rigoroso é o
requisito de energia do feixe porque a dose fora do PTV é distribuída em um volume
maior. O planejamento de tratamento 3D também permite o emprego de direção do
feixe não coplanar; ou seja, que é quando o eixo central do feixe está em um plano
diferente do plano transversal do paciente. Direções de feixe não coplanares podem
ser úteis em certos casos, por exemplo, tumores cerebrais, cabeça e pescoço e
outras regiões onde uma estrutura crítica pode ser evitada pela escolha de uma
direção de feixe não coplanar. Para usar um feixe não coplanar, a mesa é girada em
um ângulo especificado, garantindo que não colida com o gantry [17].
P á g i n a | 31
Figura 11: BEV utilizados no tratamento de câncer na mama. O contorno em

vermelho é o PTV e em amarelo é o campo de irradiação. Fonte o autor.
O uso de muitos campos (mais que quatro) cria o problema de projetar um

número excessivo de blocos absorvedores (produzidos com cerrobend), que alteram
a forma do feixe, e requer tempos de configuração mais longos. Isso ocorre porque
cada bloco é inserido individualmente no suporte de acessórios do acelerador,
demandando verificação quanto ao seu posicionamento correto no respectivo campo
de irradiação. Carregar tantos blocos pesados, paciente após paciente, cria um
incômodo para os técnicos de radioterapia, que precisam se proteger para não
deixar cair um bloco acidentalmente e se certificarem de não usar um bloco errado
[17].
Uma boa alternativa ao bloqueio de campos múltiplos é o uso de colimador

multilâminas (MLC, sigla originada do termo em inglês “Multileaf collimator”) [17]. Um
MLC para feixes de fótons consiste em muitas lâminas de colimação que podem ser
acionadas automaticamente, independentes umas das outras, para gerar um campo
de forma qualquer (Figura 12). Os sistemas MLC típicos consistem em 60 a 80
pares de lâminas, acionadas independentemente.
Os MLCs podem ser usados com grande facilidade e conveniência para moldar
campos automaticamente. Os esboços de campo BEV são geralmente transmitidos
eletronicamente do sistema de planejamento para o acelerador para programar o
MLC. Como os campos com o MLC podem ser definidos no console de controle
P á g i n a | 32
conforme programado, muitos campos podem ser conformados de forma eficiente e

reprodutível [17].
A combinação de MLCs e os colimadores X e Y independentes fornece

capacidade quase ilimitada de projetar campos de qualquer formato. Assim, na
radioterapia conformacional 3D, onde o uso de múltiplos campos moldados é a
norma, os MLCs fornecem uma solução logística para o problema de projetar,
transportar e armazenar muitos blocos pesados [17].
Figura 12: Exemplo do colimador multilâminas de um acelerador linear. Fonte [17].
Após definir a abertura ideal do feixe, por meio da escolha dos campos, a
próxima etapa do planejamento do tratamento 3D é otimização e avaliação de um
plano de tratamento. Normalmente, a otimização do plano é feita usando vários
campos, modificadores de feixe (por exemplo, filtros e compensadores, MLC etc.),
intensidade do feixe e direções do feixe apropriadas. A avaliação de um plano de
tratamento é realizada por meio da visualização da distribuição de dose dentro do
volume alvo e da dose nos OARs com auxílio das curvas de isodoses. As curvas de
isodose são uma série de linhas conectando pontos que recebem a mesma dose em
um gráfico que mostra uma distribuição de dose em certo meio (normalmente água).
P á g i n a | 33
A visualização dessas curvas de isodoses pode ser em fatias individuais, planos

ortogonais (por exemplo, transversal, sagital e coronal) ou superfície de isodose 3D
[17]. A Figura 13 mostra um exemplo de curvas de isodose exibidas no TPS para
um planejamento do tratamento de uma paciente com câncer de mama.
Figura 13: Um exemplo de um plano de tratamento para mama mostrando curvas de

isodose para a mama esquerda e direita. Fonte o autor.
A exibição da distribuição de dose na forma de curvas ou superfícies de

isodose é útil porque possibilita a visualização não apenas de regiões de dose
uniforme, dose alta ou dose baixa, mas também sua localização anatômica e
extensão. No planejamento de tratamento 3D esta informação é essencial, mas deve
ser complementada por DVHs para os órgãos segmentados, a exemplo dos alvos e
OARs. Um histograma dose-volume (DVH, sigla originada do termo em inglês “Dose-
Volume Histogram”) é um gráfico que relaciona a porcentagem do volume de um
órgão com a dose de radiação recebida por esse volume. No eixo x do DVH mostra
a dose de radiação, geralmente em cGy enquanto no eixo y mostra a porcentagem
do volume. O DVH permite que os físicos médicos e os radio-oncologistas avaliem a
dose de radiação recebida pelo volume alvo e o OARs [17]. A Figura 14 mostra um
exemplo de DVH de órgãos alvo e OARs obtido em planejamento de tratamento de
câncer de mama com 3D-CRT.
P á g i n a | 34
Figura 14: DVH de órgãos alvo e OARs obtido em planejamento de tratamento de

câncer de mama esquerda. PTV em linha vermelha, pulmão esquerdo em azul
escuro, pulmão direito azul claro, coração em rosa e a mama contralateral em
amarelo. Fonte o autor.
2.6- Radioterapia de Intensidade Modulada
2.6.1- Introdução
Ao contrário da 3D-CRT, que usa feixes de radiação com intensidade uniforme,

a IMRT usa múltiplos feixes de radiação com intensidades variáveis que são
ajustados em tempo real durante a sessão de tratamento para se adequar à forma e
tamanho do tumor e maximizar a entrega de radiação ao alvo, minimizando a
exposição dos tecidos saudáveis. A principal vantagem da IMRT sobre a 3D-CRT é
sua maior capacidade de conformidade com o tumor, permitindo doses de radiação
mais altas serem entregues ao tumor enquanto se preserva a integridade dos
tecidos saudáveis circundantes, reduzindo assim os efeitos colaterais. No entanto, a
IMRT geralmente requer mais tempo para o planejamento e tratamento, bem como
equipamentos mais complexos e especializados, o que pode tornar o tratamento
mais caro. A IMRT possibilita entregar doses baixas a todos os órgãos normais ou a
grande parte deles. Em particular, pode-se criar um volume irradiado côncavo, o que
pode poupar muito os OARs, enquanto na 3D-CRT são definidos volumes irradiados
convexos e não se pode alcançar tal economia de dose nos OARs [17, 48]. Essa
diferença entre as IMRT e 3D-CRT é ilustrada na Figura 15. Nessa figura, a região
em azul representa doses relevantes no entorno da região alvo (em vermelho).
P á g i n a | 35
Figura 15: Exemplo ilustrando a diferença entre as técnicas de 3D-CRT e IMRT. A)

radioterapia conformacional 3D e B) radioterapia de intensidade modulada. Fonte
[48].
Na Figura 15A, que exemplifica uma configuração de campos de tratamento

com a técnica 3D-CRT, pode-se ver três campos de radiação que cobrem o volume
alvo com intensidade do feixe uniforme, mas também esses feixes irradiam o OAR
que está próximo ao alvo. Isso é verdade para cada feixe (representado pelas
flechas verdes). O volume irradiado é a interseção dos tecidos irradiados. Como o
volume irradiado em cada feixe é convexo, sua interseção deve ser convexa e a
parte do OAR dentro desse volume tratado receberá a dose total [48].
A IMRT é, de forma bastante simplista, ilustrada na Figura 15B. Aqui, para

evitar atingir o OAR, cada um dos três feixes pode ser bloqueado com uso do MLC.
Se esse bloqueio for feito, o volume alvo não receberá dose e, portanto, se terá uma
distribuição de dose não homogênea desse feixe. No entanto, outros feixes, vindos
de outras direções, podem “preencher” a dose que o primeiro feixe falhou em
entregar. Consequentemente, através do uso de vários feixes não uniformes, uma
dose no volume alvo adequadamente uniforme pode ser alcançada, poupando em
grande parte o OAR. Esta abordagem pode, assim, criar distribuições de dose
côncavas [48].
P á g i n a | 36
2.6.2- Planejamento do tratamento com IMRT
Quanto ao planejamento do tratamento, a técnica IMRT possibilita dois tipos, o

“planejamento inverso” e outro chamado de “planejamento forward” ou direto [17,
49]. No planejamento direto em radioterapia, o físico médico define os campos e
ângulos de tratamento com base na configuração do feixe de entrada (BEV) e na
contribuição de cada campo para a dose total. A partir daí, o TPS calcula a
distribuição de dose resultante desses parâmetros. Se a distribuição de dose não
atender os objetivos definidos, o físico médico ajusta as intensidades dos feixes,
ângulos e formatos e, em seguida, o TPS calcula novamente a distribuição de dose.
Este processo é repetido pelo físico médico até que seja obtida uma distribuição de
dose adequada para o volume alvo e o OARs [17,49]. Um exemplo do planejamento
direto é mostrado na Figura 16. Neste exemplo, a abertura do campo inicial não
cobre adequadamente o PTV, tendo dentro do PTV regiões com sobredose (hotspot,
que em português significa “pontos quentes”) (Figura 16A). Com objetivo de diminuir
a região com sobredose, o físico médico cria um subcampo e com auxílio da lâminas
do MLC bloqueia o feixe que estava na direção da região de sobredose (Figura
16B). A soma da fluência do campo inicial com a fluência do subcampo gera uma
fluência com 2 níveis de intensidade dentro do PTV (Figura 16C), esfriando a região
de sobredose [49].
A grande desvantagem do planejamento direto é a técnica ser totalmente

dependente da habilidade do físico e por ser útil apenas em situações em que o alvo
tem uma geometria simples [49].
P á g i n a | 37
Figura 16: Exemplo do planejamento direto. A) Configuração BEV de um campo

aberto resultando num planejamento com ponto quente no PTV. B) Inclusão de um
subcampo com o objetivo de eliminar o ponto quente, cobrindo a região com
excesso de dose e distribuição de dose resultante. C) Composição das fluências de
campo e subcampo resultando em 2 níveis de intensidade (região de 90%
“esfriando” ponto quente). Fonte [49].
No planejamento inverso, o físico médico define parâmetros como o número de

campos, angulação do gantry, a energia do feixe, objetivos como a prescrição da
dose no volume alvo e os constraints de dose no OAR. O processo de otimização da
distribuição de dose é realizado através da modulação da fluência dos campos, com
o objetivo de minimizar uma função objetiva que mede a diferença entre a
distribuição de dose desejada e a alcançada pelo TPS. O físico médico interage com
o TPS, modificando os objetivos ou manipulando o peso de cada OARs e volume
alvo no DVH resultante para guiar o processo na direção de uma solução
satisfatória. Após encontrar a solução, as fluências ideais obtidas são convertidas
em reais através do sequenciamento ou movimento das lâminas do MLC durante a
irradiação. Depois de definido o processo do movimento das lâminas, o DVH final e
a distribuição da dose são obtidos [49-51]. Na Figura 17 é mostrada a sequência de
P á g i n a | 38
desenvolvimento do planejamento inverso. Para a maioria dos casos em que a

técnica IMRT é utilizada o planejamento inverso é o mais usado.
Figura 17: Seguindo a indicação das setas: ponto de partida com inserção de
dados no TPS; processo de otimização com algoritmo computacional; fluência
resultante dos campos de irradiação; configuração da movimentação das lâminas
dos MLCs e; representação da dose para aprovação do planejamento. Fonte [49].
A técnica de IMRT pode ser utilizada de dois modos distintos conforme o modo
de utilização do MLC é utilizado [49-51], o modo chamado “step-and-shoot” (modo
estático) e o modo “sliding-window” (modo dinâmico). No modo “step-and-shoot” o
gantry mantém-se estático e o formato das lâminas do MLC do segmento (ou
subcampo) é mantido constante durante a irradiação. Entre um passo e outro, o
feixe é desligado enquanto as lâminas do MLC ajustam-se ao formato do próximo
segmento. De forma resumida, o modo estático consiste em formatar o MLC,
entregar uma fração de dose, desligar o feixe e reformatar o MLC, entregar outra
fração da dose e assim sucessivamente. A soma de incrementos de dose entregue a
cada subcampo cria a intensidade do feixe modulado conforme planejado no TPS
[49]. A Figura 18 mostra um exemplo do modo “step-and-shoot”.
P á g i n a | 39
Figura 18: Exemplo dos subcampos configurados no modo “step-and-shoot”. Os

gráficos representam, em função do tempo, o desligamento e acionamento do feixe
(em vermelho) e o movimento das lâminas do MLC (em azul). Adaptada de [49].
No modo “sliding-window” o feixe do acelerador permanece sendo emitido

enquanto as lâminas do MLC estão em movimento constante. As lâminas do banco
A, indicadas na Figura 19, iniciam o movimento, abrindo a janela de radiação; em
seguida, as lâminas do banco B iniciam o movimento, seguindo seus pares de
lâminas. Esse movimento produz um subcampo que varre toda a área que se deseja
irradiar sequencialmente, até chegar à outra extremidade onde as lâminas do banco
A estacionam e são seguidas pelas do banco B, até fechar o campo [49-51]. A
Figura 19 mostra o deslocamento das lâminas em função do tempo para cada
momento de irradiação.
P á g i n a | 40
Figura 19: Ilustração do modo “sliding-window”. Quatro momentos do processo de

movimentação das lâminas durante a liberação da dose. Taxa de dose constante
(em vermelho) durante a sessão e a variação das velocidades de um par de lâminas
(A1 e B1) em função do tempo (em azul). Adaptada de [49].
2.6.3- Algoritmo de otimização para IMRT: Dose Volume Optimizer (DVO)
2.6.3.1- Introdução
Um algoritmo de otimização determina a forma e a intensidade do campo ideal,

adaptando iterativamente a distribuição de dose aos objetivos desejados até que
uma solução ótima seja alcançada. O algoritmo de otimização usa uma função
objetiva para otimizar o plano e avaliar sua qualidade [52-54]. A função objetiva é
calculada de acordo com Equação 6:
𝑛
𝐹𝑜𝑏𝑗 (𝑗) = ∑(𝑑𝑖 − 𝑝)² (𝟔)

𝑖=1
Sendo:
Fobj = função objetiva
di = dose no voxel i
p = limite de dose do órgão

P á g i n a | 41
2.6.3.2- Objetivo de Dose-Volume
A otimização é baseada em objetivos de dose-volume, que são os objetivos

superiores (Upper objective) e inferiores (Lower objective) definidos na exibição
histograma de volume de dose dentro da janela de otimização do TPS [52-54], como
apresentado na Figura 20.
Figura 20: Tela do Eclipse TPS para definição dos objetivos de otimização do plano.
A seta amarela, indica que ao clicar neste botão adicionamos o objetivo inferior de
um determinado órgão. Já para a seta em vermelho adicionamos o objetivo superior.
Fonte o autor.
Os objetivos dose-volume são usados para definir a dose da seguinte forma

[52-54]:
 Objetivo superior (Upper objective) – usados para limitar a dose em um

determinado órgão (por exemplo, não mais que 20% do órgão pode receber
mais que 25 Gy).
 Objetivo inferior (Lower objective) – usado para definir os níveis de dose
desejados nos órgãos-alvo (por exemplo, pelo menos 70% do órgão deve
receber pelo menos 20 Gy).
P á g i n a | 42
2.6.3.3- Algoritmo de otimização DVO
O algoritmo de otimização dose-volume (DVO, sigla originada do termo em

inglês “Dose Volume Optimizer”) é usado no Eclipse IMRT para determinar a forma e
a intensidade do campo ideal, conformando iterativamente a distribuição de dose
aos objetivos desejados até que uma solução ideal seja alcançada. O DVO começa
dividindo cada campo de tratamento em pequenos feixes estreitos, chamados de
beamlets. A esses beamlets são atribuídos pesos, que são otimizados para produzir
um mapa de fluência para cada campo de tratamento através da função objetiva. O
DVO utiliza a função objetiva para determinar a fluência ideal de cada campo, e
assim, produzir um plano de tratamento personalizado para cada paciente, com a
menor dose possível nos tecidos saudáveis e a dose adequada ao tumor [52- 54].
2.6.4- Skin flash em planos de IMRT para câncer de mama
A variabilidade na quantidade de radiação depositada no PTV é um aspecto

crucial a considerar na radioterapia para mulheres com câncer de mama. Em
técnicas convencionais de radioterapia, como a que utiliza pares de filtros em cunha
tangenciais, é comum ocorrer heterogeneidade de dose, que pode chegar a 15%
dentro da região de tratamento. Isso acontece devido à variação na forma da mama
e à presença de tecido pulmonar pouco denso na área de tratamento [55,56]. Essa
heterogeneidade também é alta, até 20%, em pacientes com mamas grandes [57]. A
IMRT tem se mostrado uma técnica eficaz na melhoria da homogeneidade da dose
no interior da mama, como indicado em outros estudos [58-60]. No entanto, ao
planejar um tratamento com IMRT para a mama, assim como para outras partes do
corpo, é importante levar em consideração o movimento do órgão durante o
tratamento e os erros de configuração entre as sessões de tratamento. Isso resulta
na extensão do PTV além da superfície da pele. No entanto, a maioria dos softwares
de planejamento de tratamento comercialmente disponíveis define uma região de
dose zero fora da pele, o que pode levar a falhas na otimização do tratamento em
IMRT. Isso ocorre porque o processo iterativo de otimização aumenta continuamente
a quantidade de radiação fora da região da pele para alcançar a dose prescrita no
PTV. Uma maneira de contornar esse problema é adicionar sobre a pele, na região
do PTV, um material tecido equivalente (bolus) durante a otimização, conforme
sugerido pelo relatório 62 do ICRU [42]. Isso é conhecido como método de bolus
virtual. Alguns sistemas de planejamento de tratamento permitem a extensão da
P á g i n a | 43
dose de radiação para fora da pele usando uma ferramenta especial chamada Skin
Flash Tool. Nesse método, a otimização do tratamento é realizada com o PTV não
se estendendo além da pele. Em seguida, a intensidade do feixe de radiação é
estendida para fora da pele usando a ferramenta Skin Flash para levar em conta os
movimentos do órgão durante o tratamento e os erros de configuração entre as
sessões [61].
A ferramenta Skin Flash é um pincel especial que permite que o físico médico
estenda a dose de radiação para fora da pele na configuração de BEV. O valor da
intensidade do Skin Flash é selecionado usando um parâmetro de faixa de corte
disponível na ferramenta. A partir desse valor, a ferramenta Skin Flash passará
pelas intensidade dentro do campo de tratamento, a partir da borda, e estenderá
esse valor para fora da pele. É importante escolher cuidadosamente o valor do
parâmetro da faixa de corte para evitar regiões de sobredose ou subdose na
extensão da dose de radiação [61]. Um exemplo do uso da ferramenta Skin Flash no
Eclipse TPS para um planejamento de tratamento para o câncer de mama é
mostrado na Figura 21. Neste exemplo, o físico médico selecionou a ferramenta
Skin Flash com um valor de parâmetro de faixa de corte de cinco milímetros para
estender a dose uniformemente em dois centímetros fora da pele. Em seguida,
começa a pintar a área estendida com o pincel em cor cinza (Figura 21A). Após a
pintura, é obtido a fluência estendida fora da pele (Figura 21B). Depois, o TPS
calcula o movimento necessário das lâminas do MLC para cobrir a área estendida
fora da pele (Figura 21C).
P á g i n a | 44
Figura 21: Ilustração do uso da ferramenta Skin Flash para o planejamento do

tratamento do câncer de mama. A) Físico médico seleciona a ferramenta Skin Flash
e começa a pintar a área fora da pele com a cor cinza. B) Fluência estendida da
dose. C) Movimento das lâminas do MLC (linhas em azul) até a área fora da pele.
Fonte o autor.
P á g i n a | 45
2.7- Terapia de Arco Modulado Volumétrico
2.7.1- Introdução
A forma anterior de terapia de arco, denominada terapia em arco de
intensidade modulada (IMAT, sigla originada do termo em inglês “Intensity
Modulated Arc Therapy”) foi descrita pela primeira vez por Yu em 1995 [62]. A
técnica IMAT nunca foi amplamente utilizada, em grande parte porque a maioria dos
fornecedores não incorporou a otimização IMAT em seus algoritmos TPS. Como o
IMAT oferecia pouca ou nenhuma melhoria nas distribuições de isodose ou
eficiência de entrega do feixe em relação a outras formas de IMRT, a maioria dos
centros implementou as técnicas de IMRT com gantry estático (gantry-static) ou
gantry dinâmico (gantry-dynamic) em suas rotinas clínicas [17].
A ineficiência na entrega do IMAT é em grande parte devido à necessidade de

empregar vários arcos para entregar um único campo de tratamento IMAT. Dentro
de cada arco IMAT, embora o campo de tratamento varie com o ângulo do gantry, a
taxa de dose do acelerador permanece constante [17].
Em 2007, a empresa Varian introduziu a opção de entrega de feixe rotacional

com taxa de dose variável em seus aceleradores lineares. A entrega de um feixe
rotacional com forma e intensidade variáveis é comumente chamada de terapia de
arco modulado volumétrico (VMAT). Em um tratamento VMAT, o gantry se move
continuamente, com as lâminas do MLC e a taxa de dose variando ao longo do arco.
Para criar um plano de dose satisfatório com um único arco, é necessário

otimizar as formas de campo e intensidades de feixe de muitos ângulos do gantry.
No entanto, as formas de campo são restritas, pois as lâminas do MLC devem ser
capazes de se mover para suas novas posições durante o tempo necessário para
que o gantry gire entre as amostras. Nesta técnica, o termo amostra significa
“campos de tratamento”. Infelizmente, quanto maior o número de ângulos do gantry
amostrados, mais difícil é para o TPS otimizar as configurações de campos dentro
das restrições de movimento da folha MLC [17].
Uma solução para superar isso foi encontrada por Otto (63), que empregou
uma técnica chamada amostragem progressiva para aliviar esse problema. A Figura
22 mostra um exemplo de como a amostragem progressiva é usada para otimizar
uma entrega da dose em VMAT.
P á g i n a | 46
Figura 22: Ilustração da rotação do gantry (em arco) e das sequências de amostras
para entregar a dose em VMAT. Adaptado de [64].
Nesta abordagem, o arco é subdividido em um pequeno número de amostras
inicial de ângulo do gantry (neste exemplo da Figura 22 são 6 amostras), cujas
formas e/ou intensidades de feixe são variadas durante as primeiras iterações da
otimização. Há pouca ou nenhuma restrição na posição das MLC para esses
campos, uma vez que as amostras iniciais são espaçadas. Após várias iterações,
uma nova amostra de arco é adicionada com uma forma de campo interpolada entre
as amostras iniciais 1 e 2 (visto na numeração 1 em azul, na Figura 22) e a
otimização continua. Após mais iterações, outra nova amostra de arco é adicionada
da mesma forma no meio do caminho entre as amostras iniciais 2 e 3, e assim
sucessivamente. Caso precise de mais amostras para alcançar a angulação
desejada do gantry, pode-se adicionar amostras extras entre a amostra inicial 1 e a
nova amostra 1[65].
Atualmente, existem vários sistemas VMAT disponíveis com vários nomes

(Rapid Arc™, da empresa Varian; SmartArc™, da empresa Phillips Medical; e Elekta
VMAT™, da empresa Elekta).
P á g i n a | 47
2.7.2- Planejamento do tratamento com VMAT
Quanto ao planejamento do tratamento com a técnica VMAT, uma vez que se

trata de uma técnica de intensidade modulada, recorre-se também ao planejamento
inverso, que foi detalhado na seção 2.6.2. A grande diferença nos processos de
planejamento entre VMAT e IMRT é que na VMAT utilizam-se arcos, normalmente
dois, e não campos estáticos.
Tal como em IMRT, a VMAT demanda um planejamento complexo e moroso,

sendo cada um verdadeiramente individualizado, aplicável apenas ao seu caso
particular.
2.7.3- Algoritmo de otimização para VMAT: Progressive Resolution Optimizer

(PRO)
O algoritmo de otimização de resolução progressiva (PRO, sigla originada do

termo em inglês “Progressive Resolution Optimizer”), presente no TPS da Variam,
utiliza níveis de resolução múltiplos para criar planos de VMAT baseados nos
objetivos de dose-volume. Esse algoritmo gera uma sequência de pontos de controle
que definem a posição das lâminas do MLC e a unidade monitora por grau (MU/
grau) como função do ângulo do gantry. Essas informações são transferidas para o
acelerador linear e, o sistema de controle do acelerador, determina como a taxa de
dose e a velocidade do gantry serão modulados para entregar a dose no plano. O
PRO é um algoritmo avançado e eficiente que ajuda a garantir a precisão e a
qualidade dos planos de tratamento em radioterapia. O PRO utiliza também a função
objetiva para otimizar o plano e avaliar a qualidade dele. Após o processo de
otimização, um cálculo de dose das fluências obtidas é realizado utilizando-se o
algoritmo de multi-resolução (MRDC, sigla originada do termo em inglês “Multi-
Resolution Dose Calculation”) para melhorar a acurácia da otimização, melhorando a
concordância entre o DVH de otimização e o DVH final do cálculo de dose [66].
2.7.4- Algoritmo de cálculo de dose de multi-resolução (MRDC)
O algoritmo de cálculo de dose de multi-resolução (MRDC) é usado para

estimativa rápida de dose dentro dos algoritmos DVO e PRO. A alta velocidade do
algoritmo MRDC permite que os algoritmos de otimização executem o cálculo da
dose completa durante cada iteração. O algoritmo MRDC é baseado no princípio de
P á g i n a | 48
superposição-convolução e usa um modelo computacional 3D baseado em

simulações de Monte Carlo para descrever a dispersão das partículas (fótons e
elétrons) [66].
2.8- Comparação entre Planejamentos IMRT e VMAT
De forma resumida, a Tabela 1 mostra as principais características que

diferenciam os planejamentos para IMRT e VMAT.
Tabela 1: Características que diferenciam os planejamentos IMRT e VMAT.
Parâmetros IMRT VMAT
Contorno O mesmo
Conceito Planar Volumétrico
Algoritmo de Otimização DVO (Dose Volume PRO (Progressive

Optimizer) Resolution Optimizer)
Fluência real Após o cálculo do Após a otimização

movimento das lâminas
(MLC)
Tratamento Movimento das lâminas e Pontos de controle

MU calculadas (posição das lâminas e
MU/grau)
Tempo de tratamento 7 a 12 minutos (com 5 a 7 2,3 minutos (com 2 arcos

campos) completos)
MU 4 a 5 MU / cGy 2 a 2,5 MU / cGy
Na prática clínica IMRT e VMAT apresentam vantagens e desvantagens com

relação aos parâmetros de qualidade do plano (HI e CI) e a eficiência do tratamento
(doses nos OARs e a cobertura do alvo). Como exemplo, no trabalho realizado por
Ali et al. [67] foram comparadas dosimetricamente as técnicas IMRT e VMAT em
cânceres de cabeça, cabeça e pescoço, mama e próstata. Os autores selecionaram
retrospectivamente os planos de tratamento de vinte pacientes. Para todos os
pacientes selecionados, os planos de tratamento IMRT e VMAT foram gerados. A
P á g i n a | 49
comparação dos planos foi feita em termos de dose nos OAR, índice de
homogeneidade da dose (HI), índice de conformidade da dose (CI), cobertura alvo,
volumes de dose baixa, MU e tempo de tratamento.
Para dose nos OARs: As doses médias, doses máximas e os volumes de dose
V10Gy, V20Gy, V40Gy, V50Gy, V65Gy e V70Gy (volume percentual do órgão que
recebe a respectiva dose em Gy) foram comparados entre IMRT e VMAT. Os
volumes de dose baixa foram de 10%, 20%, 50% e 70%. O HI foi calculado como:
IMAX/IR, onde IMAX é a isodose máxima dentro do volume alvo e IR é a isodose de
referência (curva de isodose de 95%). Idealmente, o HI deve ser o mais próximo de
zero, indicando uma dose no alvo mais homogênea. O CI foi calculado como:
VR/VT, onde VR é o volume de isodose de referência (volume da linha de isodose
de 95% em centímetros cúbicos) e VT é o volume do alvo (em centímetros cúbicos).
Idealmente, CI deve ser o mais próximo de 1. Ambos os planos IMRT e VMAT foram
normalizados de forma que pelo menos 95% do volume alvo recebesse pelo menos
95% da dose prescrita. O tempo de tratamento (feixe ligado para feixe desligado) foi
calculado em minutos (medido por um cronômetro) [67].
Como resultado desse estudo de Ali et al. [67], observou-se que para a
preservação dos OARs, o VMAT é comparável ao IMRT para a maioria dos OARs;
no entanto, o plano VMAT foi melhor que IMRT para “parótida menos PTV”,
preservação da medula espinhal (Figura 23) e da cabeça femoral (Figura 24). Para
casos da parede torácica, IMRT foi melhor que VMAT para pulmão ipsilateral V10Gy
(Figura 25), dose média no pulmão contralateral, dose média na mama contralateral
e dose corporal média, porém VMAT foi melhor que o IMRT para pulmão ipsilateral
V40Gy (Figura 26).
Para os parâmetros de qualidade do plano, observou-se que os planos VMAT e

o IMRT atingiram níveis de dose máxima aproximadamente semelhantes dentro do
PTV. Da mesma forma, ambos os planos alcançaram HI comparável. O CI
alcançado por IMRT e VMAT foi semelhante, exceto nos casos da parede torácica,
onde o VMAT alcançou melhor conformidade da dose.
Como foi apresentado no estudo de Ali et al. [67], a técnica de VMAT resulta
em uma melhor distribuição da dose. No entanto, tem pior controle da dose em
órgãos ipsilaterais. A observação mais significativa desse estudo foi a diferença nas
P á g i n a | 50
MUs e no tempo de tratamento entre as duas modalidades. O plano VMAT superou

claramente o IMRT em termos de MUs necessários para administrar diariamente a
dose prescrita. VMAT oferece significativamente menos MUs por sessão de
tratamento em comparação com IMRT. O tempo de tratamento (incluindo o tempo de
ativação do modo) foi significativamente menor com o plano VMAT em comparação
com o IMRT.
Figura 23: Comparação de plano de cabeça e pescoço: IMRT vs VMAT, imagem

axial do planejamento com dose em colour wash mostrando volume de isodose de
40 Gy e preservação da medula espinhal (círculo em verde). Adaptada de [67].
P á g i n a | 51
Figura 24: Comparação do plano da próstata: IMRT vs VMAT, imagem axial do

planejamento com dose em colour wash mostrando volume de isodose de 30 Gy e
preservação das cabeças femorais (contorno em azul). Adaptada de [67].
10 Gy no pulmão ipsilateral. Adaptada de [67].
P á g i n a | 52
V40Gy e preservação do pulmão ipsilateral. Adaptada de [67].
2.9- Radioterapia no Contexto da Reconstrução Mamária
2.9.1- Introdução
Segundo a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) [11], em 70% dos casos

de câncer de mama diagnosticados no país a mastectomia é indicada. Entre os anos
de 2015 e 2020, 87 mil mulheres passaram pela cirurgia. Destas, 17 mil fizeram a
reconstrução mamária. A reconstrução alivia as consequências psicossociais e
físicas de se submeter a uma mastectomia.
Em mulheres com câncer de mama localmente avançado, a radioterapia pós-

mastectomia (PMRT) demonstrou diminuir a recorrência local e melhorar a sobrevida
em pacientes com doença linfonodal positiva [68-72]. Apesar de suas vantagens
terapêuticas, a PMRT aumenta o risco de complicações e, muitas vezes,
proporciona má estética em mulheres com reconstruções mamárias [73-75]. A
reconstrução imediata pode comprometer a entrega de PMRT, resultando em doses
aumentadas para o coração e os pulmões [76]. Embora não totalmente resolvidas,
essas preocupações foram reduzidas pelos avanços nas técnicas de cirurgia plástica
e radioterapia na última década, que facilitaram as formas de integrar a radioterapia
no contexto da reconstrução mamária. Minimizar as complicações sem comprometer
P á g i n a | 53
os resultados oncológicos continua sendo um objetivo fundamental no tratamento de

mulheres que passam por reconstrução e recebem PMRT [3].
Existem vários desafios que surgem da integração da PMRT com a

reconstrução da mama. Esses desafios incluem questões sobre o momento da
reconstrução (isto é, imediata ou atrasada); o tipo de reconstrução realizada
(implantes ou autólogos) e a técnica de radioterapia utilizada (3D-CRT, IMRT ou
VMAT) [3].
2.9.2- Reconstrução imediata e tardia com Radioterapia
O momento da reconstrução mamária é sempre descrito em relação ao tempo

do procedimento de mastectomia. As reconstruções podem ser imediatas ou tardias
após a radioterapia, como visto nos sequenciamentos representados na Figura 27.
As reconstruções imediatas são feitas no momento da mastectomia, enquanto as
reconstruções tardias geralmente são feitas 6 a 12 meses após a conclusão da
mastectomia e terapia adjuvante [3].
Figura 27: Sequenciamentos do processo de reconstrução mamária com

Radioterapia (RT). Adaptada de [3].
P á g i n a | 54
Em pacientes que necessitam de PMRT, há considerações práticas e estéticas

ao escolher entre reconstrução imediata e tardia. A reconstrução imediata é mais
fácil de ser realizada após a mastectomia poupadora de pele, pois o objetivo é repor
o volume mamário e não a pele perdida. Por outro lado, para reconstrução mamária
tardia após PMRT, uma proporção substancial da pele abaixo da incisão da
mastectomia é muitas vezes gravemente fibrótica e precisa ser substituída por pele
saudável de uma região anatômica doadora para reconstruir adequadamente o
contorno da mama. Dessa forma, a reconstrução tardia não apenas limita a
quantidade de tecido disponível para reconstrução, mas também alonga as
cicatrizes da mama, tornando-as mais difíceis de esconder [3].
Embora a reconstrução mamária imediata esteja associada a uma melhor

qualidade de vida relacionada à saúde do que a reconstrução tardia ou nenhuma
reconstrução, alguns profissionais considerava a PMRT uma contraindicação relativa
à reconstrução mamária imediata devido ao aumento dos resultados de
complicações [77-79].
No entanto, um estudo realizado por Razdan et. al. [80], que analisou
tendências a partir de estudos relatados no banco de dados nacional de câncer dos
EUA, demonstrou que procedimentos de reconstrução mamária imediata
aumentaram de 13% para 33% em mulheres recebendo PMRT entre 2004 e 2013.
2.9.3- Reconstrução mamária baseada em implante e tecido autólogo

O principal objetivo da reconstrução mamária é a criação de um monte
mamário simétrico. No entanto, esse resultado depende do tipo de procedimento
reconstrutivo selecionado, da anatomia do paciente, da escolha entre mastectomia
unilateral ou bilateral e de outros fatores cirúrgicos. A restauração do monte
mamário pode ser feita com implante ou tecidos autólogos. Vários fatores
anatômicos, específicos do paciente e da doença, como tamanho e formato da
mama, disponibilidade de tecidos ao redor da mama e de outros locais doadores,
comorbidades da paciente e terapia adjuvante planejada, afetam o tipo de
reconstrução escolhido. Essa escolha deve, portanto, ser individualizada para cada
paciente. A preferência da paciente é o fator mais importante na tomada de decisão
final e é essencial para alcançar a satisfação do paciente a longo prazo [81,82].
P á g i n a | 55
A reconstrução mamária com tecido autólogo refere-se ao uso de tecidos da

própria paciente, retirados de outra parte do corpo, como a região abdominal, dorsal
ou glútea para restaurar o volume da mama após a mastectomia. A reconstrução de
tecido autólogo é indicada em mulheres que desejam evitar o uso de implantes, ou
para aquelas que sofreram falhas na reconstrução com implantes anteriormente.
Vários locais doadores podem ser usados para reconstrução autóloga, incluindo
abdome, região infra-umbilical, costas, coxas ou nádegas [81,82].
Embora a reconstrução autóloga tardia seja a opção mais conservadora para

pacientes que necessitam de radioterapia, nem todos são candidatos ou desejam
atrasar a reconstrução até o término do tratamento radioterápico. Nesses pacientes,
a reconstrução mamária com implante é uma alternativa prática, apesar do aumento
da contratura capsular e das taxas de falha reconstrutiva associadas à radioterapia
para um implante [83,84]. A reconstrução com implante também é uma boa opção
para pacientes magros com poucos locais doadores de tecido autólogo, pacientes
atletas que não desejam comprometer a função física em outras áreas do corpo
como resultado da colheita de retalhos de tecido, pacientes idosos ou com
comorbidades, nos quais um procedimento cirúrgico longo é contraindicado [3].
2.9.4- Desenvolvimento de técnicas de radioterapia para reconstrução

mamária
Os avanços tecnológicos na última década diversificaram os instrumentos

disponíveis para aplicação de radioterapia em pacientes com câncer de mama
submetidos à reconstrução, reduzindo os desafios no planejamento do tratamento
radioterápico que antes pareciam intransponíveis [3].
Um plano de tratamento de radioterapia ideal abrange as regiões alvo (o local

da reconstrução, a parede torácica e os gânglios linfáticos regionais) com a dose de
radiação prescrita, minimizando a dose no coração e no pulmão adjacente. A
sabedoria convencional era que a reconstrução mamária dificultava a capacidade
técnica de alcançar ótimos planos de radioterapia [76]. A maioria dos radio-
oncologistas concordaria que os planos de radioterapia mais desafiadores são
aqueles projetados para incluir os gânglios linfáticos mamários internos, que ficam
próximos ao coração. De fato, um grande estudo realizado por Ohri et al. [85], que
comparou planos de radioterapia em mulheres com mamas reconstruídas e não
P á g i n a | 56
reconstruídas, mostrou que não foi a presença de uma reconstrução por si só, mas a
inclusão dos gânglios linfáticos mamários internos na região a ser irradiada que
aumentou significativamente as doses para o coração e pulmões. Portanto, uma
colocação geométrica precisa dos feixes tangentes é particularmente crucial para
minimizar a dose nos OARs e no lado contralateral sem comprometer a cobertura da
parede torácica ipsilateral reconstruída e dos gânglios linfáticos. Um exemplo desses
feixes tangenciais é apresentado na Figura 28A e na Figura 28B que mostra a
distribuição de dose típica da técnica convencional.
É cada vez mais comum em mulheres com reconstrução mamária o emprego

das técnicas IMRT ou VMAT, por consistirem em vários feixes dispostos de maneira
não coplanar para atingir a parede torácica, como apresentado na Figura 29. Em
comparação com a radioterapia conformacional 3D, a IMRT e a VMAT podem
fornecer uma dose adequada para mama, mantendo altas doses longe do pulmão e
do coração. Além disso, ao reduzir o número dos pontos quentes, que são regiões
do tecido que recebem dose de radiação superior à prescrita, essas técnicas podem
fornecer uma distribuição homogênea da dose nas regiões-alvo [3].
(A) (B)
Figura 28: (A) Arranjos de feixes tangenciais em uma mama reconstruída baseada
em implante. (B) A radioterapia convencional que consiste em feixes tangenciais
largos está cobrindo a parede torácica reconstruída e os nódulos mamários internos;
no entanto, a curva de isodose de 100% (laranja) inclui uma seção do pulmão
normal e a curva de isodose de 48 Gy (verde) inclui parte do ventrículo esquerdo e
tecido mamário contralateral. Adaptada de [3].
P á g i n a | 57
Figura 29: Distribuições de curvas de isodose de uma paciente com reconstrução

baseada em implante que foi tratada com um plano de IMRT com 8 campos
(ilustrados em linhas pontilhadas). A curva de isodose de 50 Gy (amarelo) é
compatível com a parede torácica e abrange uma porção mínima do coração e do
pulmão. As curvas de isodoses de 35 Gy (rosa escuro) e 5Gy (rosa claro) cobrem
uma parte do tórax. Fonte [3].
As técnicas de radioterapia IMRT e VMAT são avançadas e altamente

precisas, permitindo a entrega de altas doses de radiação ao tumor, enquanto
minimizam a dose de radiação aos OARs. No entanto, mesmo com essas técnicas,
há uma preocupação com a baixas doses de radiação espalhada que atinge o
coração e os pulmões, particularmente em pacientes com câncer de mama que
recebem reconstrução imediata e PMRT, especialmente na região da mama
esquerda. A radioterapia pode levar a efeitos colaterais a longo prazo, incluindo
doença cardíaca e pulmonar. Uma técnica que pode ajudar a reduzir ainda mais a
dose de radiação nessas áreas é a técnica de inspiração profunda (DIBH, sigla
originada do termo em inglês “Deep Inspiratory Breath-Hold”), em que o paciente
inspira profundamente e segura a respiração enquanto a radioterapia é entregue.
Isso move o coração para longe da região de tratamento, reduzindo a dose de
radiação que atinge o coração. Além disso, durante a DIBH, os pulmões se
expandem, o que significa que há menos tecido pulmonar exposto à radiação. A
combinação da DIBH com a técnica de radioterapia como VMAT pode ser
particularmente benéfica para reduzir a dose de radiação no coração e nos pulmões
em pacientes com câncer de mama que recebem reconstrução imediata e PMRT na
P á g i n a | 58
região da mama esquerda. No entanto, é importante lembrar que cada paciente é

único e deve discutir todas as opções de tratamento com seu médico para
determinar o melhor plano de tratamento para sua situação individual [3].
2.10- Contorno do Alvo proposto pela ESTRO-ACROP
2.10.1- Introdução
Em 2019, a ESTRO-ACROP publicou uma nova diretriz para o contorno do
volume alvo no cenário da PMRT após IBRi em paciente com câncer de mama em
estágio inicial [5]. Em comparação, com as diretrizes convencionais [86] para o
contorno do volume alvo para PMRT após IBRi, essa diretriz recomenda excluir o
implante do CTV com o objetivo de reduzir a toxicidade do tratamento.
2.10.2- Passos para o desenvolvimento da diretriz ESTRO-ACROP

O processo de desenvolvimento das diretrizes de consenso do Danish Breast
Cancer Cooperative Group (DBCG) para a radioterapia adjuvante pós mastectomia
em pacientes submetidas à reconstrução imediata da mama contou com a
participação de um grupo multidisciplinar, composto por especialistas internacionais
em câncer de mama, incluindo cirurgiões de mama, radio-oncologistas e
oncologistas clínicos participaram do processo. Inicialmente, esse grupo respondeu
um questionário e delineou o volume alvo da parede torácica/mama reconstruída,
contornando o CTV de quatro casos que compreendiam dois casos IBRi e dois com
IBRa. Os resultados dos questionário e do exercício de contornos do CTV foram
discutidos em uma sessão fechada em uma conferência, onde foram abordados os
desafios de contorno CTV para IBRi versus IBRa, foram considerados dados
adicionais necessários para complementar as diretrizes de consenso, especialmente
para IBRa, a modificação das diretrizes com base em dados cirúrgicos, estágios da
doença, local de recorrência e práticas clínicas atuais. A diretriz de consenso final foi
escrita pelo DBCG e revisada e aprovada por todos os autores [5].
2.10.3- Resultados do questionário e do contorno dos CTVs

A maioria dos participantes concordou que as diretrizes de contorno do volume
alvo para IBRi de acordo com o procedimento cirúrgico poderiam ser aplicadas na
prática clínica assim que estivessem disponíveis, segundo a análise das respostas
ao questionário. A Figura 30 mostra os contornos do CTV realizados pelo diversos
grupos colaboradores da diretriz. Foi observada uma alta consistência entre os
P á g i n a | 59
redatores do DBCG, metade dos outros radio-oncologistas e um cirurgião de mama

(Figura 30A). No entanto, um outro cirurgião de mama contornou um CTV
abrangendo um volume muito menor (Figura 30C, contorno do CTV em vermelho).
A maioria dos radio-oncologistas incluiu toda a parede torácica junto com o implante,
de forma semelhante a um tratamento convencional (Figura 30B).
Figura 30: Contorno de CTV de caso com reconstrução imediata de mama esquerda
com implante. (A) pelos autores da diretriz do DBCG (5 especialistas); (B) por outros
radio-oncologistas (18 radio-oncologistas); (C) por cirurgiões de mama (2 cirurgiões).
Fonte [5].
2.10.4- Recomendações da diretriz ESTRO-ACROP para o contorno do

volume alvo
 Recomendações para o contorno do CTV após IBR
Para garantir o correto contorno do CTV na parede torácica, é importante ter

conhecimento sobre a anatomia da mama, padrões de drenagem linfática, estágio
da doença e procedimentos de cirurgia de mama, bem como de relatórios cirúrgicos
e patológicos detalhados de cada paciente. A recomendação da ESTRO-ACROP [5]
é que o CTV seja posicionado ventralmente ao músculo peitoral maior, considerando
que as recorrências locais do câncer após a mastectomia ocorrem principalmente ao
nível da pele e tecido subcutâneo, seguido do músculo peitoral próximo ao tumor
primário [87]. Em casos de invasão muscular ou da caixa torácica, é aconselhável
incluir essas áreas no CTV [86]. Como a IBR geralmente não é recomendada para
pacientes com invasão muscular, a borda dorsal do CTV estará no lado ventral do
músculo peitoral maior ou nas costelas e músculos intercostais onde nenhum
músculo peitoral estaria presente antes da cirurgia [86]. É recomendado que o
P á g i n a | 60
contorno do CTV seja realizado em conjunto com o cirurgião para que tal contorno
seja personalizado de acordo com o local do tumor primário e o grau de extensão do
tumor [5].
 Recomendações para o contorno do CTV após IBR usando implante

retro-peitoral
Se o câncer não afetou a camada de tecido conectivo na parte de trás (dorsal)

da mama, o tratamento com radioterapia da parede torácica não precisa englobar os
gânglios linfáticos profundos. Nesse caso, o tratamento deve incluir somente a borda
do tecido que na frente (ventral) do músculo peitoral principal e o implante mamário.
Portanto, é possível excluir o implante da área que receberá a radioterapia, mas as
partes da parede torácica próximas ao músculo peitoral ainda precisam ser
incluídas, conforme ilustrado na Figura 31.
Figura 31: Contorno do CTV da parede torácica com apenas uma parte ventral
(linha vermelha) nos casos em que apenas o plexo linfático subcutâneo deve ser
irradiado. Contorno dos músculos peitorais (linha amarela) e do implante (linha
verde). Fonte [5].
Para pacientes com fatores adversos, como quando o tumor estava localizado
em áreas dentro da mama perto da fáscia dorsal, a ESTRO-ACROP recomenda
contornar o tecido entre a parede torácica e o implante caudal da posição pré-
cirúrgica do músculo peitoral maior, que pode ser feito como um CTV dorsal
separado, como pode ser visto na Figura 32.
P á g i n a | 61
Figura 32: Contorno do CTV da parede torácica com uma parte ventral (linha
vermelha) e dorsal (linha azul) nos casos em que o plexo linfático subcutâneo deve
ser irradiado, bem como a parte da parede torácica que inicialmente não estava
coberta pelos músculos peitorais (linha amarela). Contorno da prótese mamária
(implante retro peitoral) em verde. Fonte [5].
De forma resumida, conforme as diretrizes da ESTRO-ACROP [5], é

necessário delinear tanto implante quanto a mama contralateral por meio de um
planejamento baseados em tomografia computadorizada. Os tecidos transplantados,
incluindo pele, gordura e músculo, bem como os materiais sintéticos utilizados, como
implante e expansor de tecido, não fazem parte do CTV. Eles podem ser
contornados como OARs, sem afetar a eficácia do tratamento no CTV da parede
torácica. Além disso, outros OARs, como o coração, pulmões, fígado, tireoide e, em
caso de irradiação de linfonodo axilar com reforço regional, o plexo braquial, também
devem ser delineados para fins de planejamento de tratamento.
P á g i n a | 62
3. MATERIAIS E MÉTODOS
Neste capítulo são descritos os materiais e métodos utilizados na realização

desse trabalho, cuja parte prática foi realizada no Hospital Haroldo Juaçaba –
Instituto do Câncer do Ceará (ICC), em Fortaleza, CE.
3.1- Acelerador linear
Dois aceleradores lineares foram considerados nos planejamentos estudados

neste trabalho, sendo um deles um Trilogy com MLC de 120 lâminas (Millennium
120), marca Varian Medical Systems (Figura 33A), e o outro um acelerador precise
com 80 lâminas (MLCi2), marca Elekta (Figura 33B). Para este estudo foram
empregados parâmetros de feixes de fótons de 6 MV.
A) B)
Figura 33: A) Acelerador linear Varian Trilogy. B) Acelerador linear Elekta Precise.
Fonte o autor.
3.2 - Unidade Monitora
A unidade monitora (MU, sigla originada do termo em inglês “Monitor Unit”) é

uma medida da saída do feixe de um acelerador clínico para radioterapia como um
acelerador linear [88]. O acelerador linear possui câmaras de ionização que
monitoram, constante e independentemente da pressão e temperatura ambientes,
os feixes de fótons durante o tratamento, para garantir a entrega das doses
conforme planejadas. Essas câmaras de ionização medem as MUs. A sensibilidade
dessas câmaras é ajustada de modo a haver uma correlação com a unidade de
dose absorvida em Gy. Neste trabalho, as câmaras de ionização foram calibradas
para que 1 MU corresponda à deposição de 0,1 Gy (1 cGy) de dose num objeto
P á g i n a | 63
simulador (fantoma) de água, no eixo central do feixe à profundidade de dose

máxima, quando irradiado com um campo de 10 x 10 cm2 a uma distância da fonte
de 100 cm, conforme descrito por Mayles et. al. [89]. Para cada campo a ser
irradiado, uma vez depositado o número de MU desejada no tratamento a irradiação
é terminada.
3.3- Informações das pacientes
A seleção das pacientes foi através do banco de dados do ICC. As pacientes

selecionadas neste estudo tinham que cumprir os seguintes critérios: ser
diagnosticadas com câncer de mama do lado esquerdo e tratadas com mastectomia
e IBRi. Além disso, ter reconstruções mamárias com implantes retro-peitorais. Após
as análises, selecionamos retrospectivamente seis pacientes com idades entre 35 e
54 anos.
3.4- Aquisição de imagens
As pacientes foram imobilizadas em decúbito dorsal com o braço ipsilateral

abduzido acima da cabeça. As tomografias computadorizadas foram realizadas
nessa posição, sendo a região torácica escaneada com espaçamento de 5 mm entre
cortes.
3.5- Contorno do volume alvo e órgãos em risco
Seis radio-oncologistas, cada um com mais de 10 anos de experiência em

radioterapia para câncer de mama, contribuíram para este estudo. Cada um desses
médicos contornou o CTV de uma paciente de duas maneiras: primeiro, com base
na sua rotina clínica do ICC; segundo, com base nas novas recomendações
ESTRO-ACROP. Os dados da cirurgia anterior foram fornecidos para facilitar o
contorno dos novos CTVs. Uma margem adicional de 5 mm foi adicionada ao CTV
para definir o PTV. Os PTVs foram delimitados 3 mm abaixo da pele. Além disso,
todos PTVs das seis pacientes foram planejados utilizando a ferramenta Skin Flash
descrita anteriormente em detalhes na seção 2.6.4.
Os OARs incluíram a área cardíaca (CA), mama contralateral (CB), pulmão

contralateral (CL) e pulmão ipsilateral (IL), que foram contornados de acordo com as
recomendações do Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) pelo dosimetrista do
ICC, e posteriormente, verificados pelos radio-oncologistas [90].
P á g i n a | 64
A Figura 34 mostra um exemplo dos dois tipos de contorno do CTV juntamente

com os contornos dos OARs em um corte axial de uma paciente. Nela, pode-se
observar com clareza as diferenças nos contornos dos dois CTVs. O CTV-CONV o
implante faz parte do CTV e PTV, como visto na Figura 34A com contornos em roxo
claro e branco, respectivamente. Já o CTV-ESTRO exclui o implante do CTV e PTV,
como apresentado na Figura 34B com contornos em vermelho e laranja,
respectivamente.
Figura 34: (A) Exemplo de contorno convencional: contorno em branco para PTV-
CONV e em roxo claro para CTV-CONV. (B) Um exemplo do novo contorno baseado
nas novas diretrizes ESTRO: contorno laranja para PTV-ESTRO e vermelho para
CTV-ESTRO. Os órgãos em risco são: pulmão ipsilateral (contorno em verde),
pulmão contralateral (contorno em azul), área cardíaca (contorno em ciano) e mama
contralateral (contorno em amarelo).
3.6- Planejamento do tratamento
3.6.1- Introdução
Três físicos médicos com experiência em técnicas de planejamento baseadas
em IMRT e VMAT contribuíram para este estudo. Cada físico médico era livre para
escolher o arranjo que considerasse mais adequado, baseados em aspectos como
ângulos do gantry, ângulos do colimador, número de campos de radiação etc.,
levando em conta o que resultaria na melhor cobertura do volume alvo em cada
paciente. Depois que esses profissionais desenvolveram os planos iniciais, os
arranjos foram discutidos com os radio-oncologistas para definição dos objetivos de
P á g i n a | 65
otimização dos principais órgãos para cada sistema de planejamento. Esses

arranjos e os objetivos de otimização foram padronizados em templates e
posteriormente aplicados para cada planejamento. Portanto, os mesmos arranjos de
campo de radiação e objetivos de otimização usados para CTV-CONV e PTV-CONV
foram aplicados ao CTV-ESTRO e PTV-ESTRO nos dois TPSs.
Para cada um dos seis pacientes, os físicos médicos geraram quatro planos
com CTV-CONV e quatro com CTV-ESTRO, o que resultou em 48 planos, assim
distribuídos:
• 12 planos IMRT gerados com Eclipse TPS;
• 12 planos de IMRT gerados com Monaco TPS;
• 12 planos VMAT gerados com Eclipse TPS;
• 12 planos VMAT gerados com Monaco TPS.
Todos os planos de tratamento neste estudo foram gerados com um Eclipse

TPS (Varian Oncology Systems, Palo Alto, CA, versão 15.6), usando o algoritmo de
cálculo AAA versão 15.6.06 e um Monaco TPS (Elekta Inc., versão 5.51.02),
utilizando um algoritmo de Monte Carlo.
3.6.2- Configuração dos Planos de IMRT
Os templates padrão escolhidos pelos físicos médicos para planos de IMRT

foram os arranjos com incidência de cinco ou sete feixes coplanares, sendo a
angulação do gantry do primeiro campo variando de 290 a 311º e o último campo
variando de 110 a 131º para garantir uma adequada cobertura do PTV. Cada ângulo
do colimador foi definido individualmente para limitar as doses aos OARs. A Figura
35 mostra um exemplo de um template utilizado em uma das paciente para os
planos de IMRT no CTV-ESTRO. Neste exemplo, pode-se observar em destaque
vermelho que o primeiro campo começa em 309º e o sétimo em 129º.
P á g i n a | 66
Figura 35: Um exemplo de Template utilizado nos planos de IMRT de uma das
pacientes no CTV-ESTRO.
3.6.3- Configuração dos Planos de VMAT
O template padrão de planos VMAT foi definido com um arco coplanar duplo. A
angulação do gantry do primeiro arco variou de 290 a 311º e vai até 110 a 131º no
sentido horário, enquanto o segundo é girado apenas no sentido anti-horário do
primeiro arco. Cada ângulo do colimador foi definido individualmente para limitar as
doses aos OARs. A Figura 36 mostra um exemplo de template usado para os
planos de VMAT no CTV-ESTRO. Neste exemplo, pode-se observar em destaque
vermelho que o primeiro arco começa em 309º e vai até 129º, enquanto o segundo
arco começa em 129º e termina em 309º.
P á g i n a | 67
Figura 36: Exemplo de um template usado para planos de VMAT em alvo CTV-
ESTRO.
3.6.4- Objetivos de otimização
Neste trabalho a avaliação da dose no alvo foi realizada usando a cobertura de

PTV. A dose total prescrita foi de 40,05 Gy para cada PTV, dividida em 15 frações
de 2,67 Gy. Doses máximas < 110% foram aceitáveis.
Para os físicos médicos, as ordens de prioridade dos objetivos de otimização

nos CTV, PTV e OARs foram:
● Prioridade 1 – Mínimo de 95% da dose prescrita para 95% do CTV;
● Prioridade 2 – Mínimo de 93% da dose prescrita para 93% do PTV;
● Prioridade 3 - Dose média para a CA de ≤ 5Gy;
● Prioridade 4 – IL: V5Gy < 50%, V10Gy < 35% e V20Gy < 20%. No caso, por
exemplo de V5Gy < 50%, significa que 50% do volume do IL receba uma dose
menor que 5Gy.
● Prioridade 5 - Dose média para o CL de ≤ 3Gy;
● Prioridade 6 - Dose média para o CB de ≤ 2Gy.
Esses constraints são as empregadas no ICC e foram adaptadas da RTOG

1005 [91].
Como mencionado anteriormente, os objetivos de otimização foram iguais tanto

para o CTV-CONV quanto para CTV-ESTRO. Dessa maneira, os objetivos de
otimização não foram modificados ou individualizados entre pacientes, técnicas e
P á g i n a | 68
volumes alvos. Apenas pequenos ajustes para controle de locais de hotspots

(pontos quentes) foram permitidos. As Figuras 37 e 38 mostram os objetivos de
otimização para os Eclipse e Monaco TPSs, respectivamente.
Figura 37: Tabela dos objetivos de otimização das principais órgãos para o Eclipse
TPS: A esquerda é o alvo CTV-CONV (CTV NORMAL) e PTV-CONV (PTV-
NORMAL) e na direita é o alvo CTV-ESTRO e PTV-ESTRO.
P á g i n a | 69
Figura 38: Tela do Monaco TPS com objetivos de otimização dos principais órgãos.
(A) área cardíaca, (B) pulmão ipsilateral, (C) pulmão contralateral e (D) mama
contralateral.
3.4.6- Comparação dosimétrica
3.4.6.1- Cobertura do alvo e Unidade Monitora
Os objetivos dosimétricos do CTV-CONV e CTV-ESTRO foram comparados

usando vários critérios. Com relação à cobertura do PTV, foram analisados o
tamanho do volume do CTV em cm³ e os volumes que receberam 98% (D98), 2%
(D2) e 50% (D50) da dose prescrita. Para avaliar a qualidade do plano com respeito
à cobertura alvo, foram calculados o índice de homogeneidade (HI) e o índice de
conformidade (CI) para o PTV. O HI e CI foram calculados conforme a ICRU 83 [43]
e a ICRU 62 [42], descrito anteriormente na seção 2.4 deste trabalho.
Também foi analisado o número de MUs necessários para administração da

dose prescrita definida em cada plano de IMRT e VMAT gerados no Eclipse e
Monaco TPSs.
P á g i n a | 70
3.4.6.2- Dose nos OARs
Os critérios para avaliar as doses na CA incluíram a dose média (Dmean) e os

valores de volume de dose baixa V5Gy, V10Gy e V20Gy. Para o IL foram o V20Gy e
Dmean. No CL e CB foram o Dmean.
3.7- Implementação da diretriz ESTRO-ACROP no ICC
Os critérios para avaliar a possível implementação da nova diretriz de contorno

do volume alvo ESTRO-ACROP na rotina clínica do ICC consideraram a discussão
das respostas às seguintes perguntas:
 A cobertura do PTV melhorou ou piorou com o uso da diretriz ESTRO-

ACROP quando comparada com a diretriz convencional?
 Os planos baseados na nova diretriz diminuem ou aumentam o número de
MUs quando comparados com planos baseados na diretriz convencional?
 O planejamento considerando a nova diretriz resulta em tratamentos com
doses menores para os OARs em comparação com o planejamento seguindo
a diretriz convencional?
3.8- Análise Estatística
Para a análise estatística, todos os dados foram registrados e analisados

empregando os softwares Microsoft Excel 2010 e Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS) versão 25 (IBM Corp, Armonk, Nova York, EUA). O teste t
bicaudais para duas médias pareadas foi usado para dados quantitativos. Os
relatórios de valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
P á g i n a | 71
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
Neste capítulo serão analisados e discutidos os resultados relativos aos

planejamentos para PMRT após IBRi dos seis casos escolhidos retrospectivamente,
usando o novo contorno e para contorno convencional.
4.1- Comparação dosimétrica
4.1.1- Cobertura do PTV e Unidade Monitora
As Tabelas 2 a 5 resumem os dados sobre a cobertura do alvo e a quantidade

de MUs necessárias para as sessões de IMRT e VMAT de cada paciente,
planejadas nos TPSs Eclipse e Monaco. Nessas tabelas os valores relativos aos
parâmetros avaliados estão expressos como média ± desvio padrão.
Com respeito ao tamanho do volume do CTV, o volume médio do CTV foi

significativamente menor ao se considerar no plano o alvo CTV-ESTRO ao invés do
CTV-CONV, conforme mostrado nas Tabelas 2 a 5 (volume médio do CTV 703,95 ±
167,06 cm³ para CTV-CONV e 341,01 ± 125,51 com CTV-ESTRO, p= 0,001). O
volume médio do CTV para o alvo CTV-ESTRO foi menor porque a nova diretriz
ESTRO-ACROP recomenda que os volumes contornados não incluam a região do
implante mamário, dessa forma os órgãos alvo consistiram em uma fina margem de
tecido subcutâneo anterior ao implante.
Com relação à cobertura do PTV, os valores em média do parâmetro D2 foram

estatisticamente maiores para o CTV-ESTRO do que o CTV-CONV. Já para o D98 e
D50 foram semelhantes quando foram planejados pelo Eclipse TPS (Tabelas 2).
Para HI e CI, o CTV-CONV foi estatisticamente menor do que o CTV-ESTRO. E para
MU, o CTV-ESTRO foi estatisticamente maior do que o CTV-CONV.
Para o Monaco TPS (Tabela 3), os valores em média dos parâmetros D2, D98,
D50 e HI foram semelhantes entre o CTV-ESTRO e o CTV-CONV. Para o IC e MU,
o CTV-ESTRO foram estatisticamente maior do que o CTV-CONV.
P á g i n a | 72

98% do volume e D50= dose em 50% do volume; HI= índice de homogeneidade; CI=
índice de conformidade; MU= unidade monitora. O asterisco indica uma diferença
significativa, com valor de p menor que 0,05. Os valores estão expressos por média
± desvio padrão.
Eclipse
Parâmetro avaliado CTV-ESTRO CTV-CONV p
CTV (cm³) 341,01 ± 125,51 703,95 ± 167,06 0,001*
D2 (Gy) 41,90 ± 0,60 41,09 ± 0,78 0,010*
D98 (Gy) 37,09 ± 0,43 37,47 ± 0,28 0,092
D50 (Gy) 39,91 ± 0,62 39,46 ± 0,41 0,073
HI 0,12 ± 0,02 0,09 ± 0,02 0,013*
CI 1,71 ± 0,38 1,10 ± 0,04 0,012*
MU 1305,85 ± 229,16 1093,83 ± 273,88 0,034*

em 98% do volume e D50= dose em 50% do volume; HI= índice de homogeneidade;
± desvio padrão.
Monaco
CTV (cm³) 341,01 ± 125,51 703,95 ± 167,06 0,001*
D2 (Gy) 43,22 ± 1,54 42,33 ± 1,29 0,148
D98 (Gy) 36,60 ± 0,94 37,47 ± 0,28 0,743
D50 (Gy) 41,37 ± 1,23 40,81 ± 0,99 0,245
HI 0,16 ± 0,04 0,14 ± 0,04 0,396
CI 1,89 ± 0,38 1,14 ± 0,07 0,007*
MU 688,33 ± 86,09 584,66 ± 44,35 0,017*
P á g i n a | 73
Com relação à cobertura do PTV para planos de VMAT gerados com o Eclipse
TPS (Tabela 4), os valores em média do parâmetro D2 foram estatisticamente
maiores para o CTV-CONV do que o CTV-ESTRO. Para o D98, D50 e HI os valores
médios foram semelhantes entre o CTV-ESTRO e CTV-CONV. Para o CI e MU, o
CTV-ESTRO foi estatisticamente maior do que o CTV-CONV.
Para o Monaco TPS (Tabela 5), os valores em média dos parâmetros D2, D98,
D50, HI e MU foram semelhantes entre o CTV-ESTRO e o CTV-CONV. Já para o IC,
o CTV-ESTRO foram estatisticamente maior do que o CTV-CONV.

98% do volume e D50= dose em 50% do volume; HI=índice de homogeneidade;
CI=índice de conformidade; MU= unidade monitora. O asterisco indica uma
diferença significativa, com valor de p menor que 0,05. Os valores estão expressos
em média ± desvio padrão.
Eclipse
CTV (cm³) 341,01 ± 125,51 703,95 ± 167,06 0,001*
D2 (Gy) 42,37 ± 1,10 41,42 ± 0,95 0,010*
D98 (Gy) 36,69 ± 0,55 37,01 ± 0,47 0,092
D50 (Gy) 40,79 ± 0,96 40,14 ± 0,87 0,073
HI 0,14 ± 0,03 0,11 ± 0,03 0,123
CI 1,76 ± 0,33 1,11 ± 0,06 0,005*
MU 795,16 ± 142,30 712,50 ± 122,58 0,036*
P á g i n a | 74

em 98% do volume e D50= dose em 50% do volume; HI=índice de homogeneidade;
± desvio padrão.
Monaco
CTV (cm³) 341,01 ± 125,51 703,95 ± 167,06 0,001*
D2 (Gy) 42,92 ± 1,71 42,24 ± 1,71 0,147
D98 (Gy) 36,62 ± 0,67 37,10 ± 1,32 0,428
D50 (Gy) 41,01 ± 1,41 40,59 ± 1,48 0,309
HI 0,15 ± 0,04 0,13 ± 0,05 0,168
CI 2,02 ± 0,44 1,20 ± 0,10 0,007*
MU 954 ± 119,83 916,16 ± 48,76 0,573
4.1.2- Dose nos OARs

Com base nos histogramas de volume de dose, foram obtidos os dados das
Tabelas 6 a 9 e as Figuras 39 a 42, que resumem as doses nos OARs calculadas
considerando os planos IMRT e VMAT gerados com os TPSs Eclipse e Monaco.
Para os planos de IMRT gerados com Eclipse TPS (Tabela 6 e Figura 39), os
valores dos parâmetros V5Gy e Dmean da CA para CTV-ESTRO foram em média
maiores do que para CTV-CONV. Para IL, os valores de V20Gy e Dmean foram em
média semelhantes. Em relação à Dmean do CL, os valores do CTV-ESTRO foram
significativamente maiores do que os do CTV-CONV (Tabela 6, Figura 39, p=0,026).
Para CB, os valores médios também foram maiores para CTV-ESTRO do que para
CTV-CONV, mas sem diferença estatística.
Para os planos de IMRT gerados com o Monaco TPS (Tabela 7 e Figura 40),
os valores dos parâmetros de CA, IL e CB foram em média semelhantes, com
exceção de CL, que foi significativamente maior para o CTV-ESTRO.
P á g i n a | 75
Tabela 6: Doses nos OARs calculadas com os planos IMRT gerados com o Eclipse
mama contralateral. V5Gy, V10Gy e V20Gy = volume de dose baixa; Dmean= dose
média. O asterisco indica uma diferença significativa, com valor de p menor que
0,05. Os valores estão expressos em média ± desvio padrão.
OARs Parâmetro avaliado CTV-ESTRO CTV-CONV P

CA V5Gy (%) 22,30 ± 8,51 17,50 ± 9,54 0,211
V10Gy (%) 3,91 ± 0,59 4,60 ± 3,25 0,562
V20Gy (%) 1,33 ± 0,80 1,80 ± 1,49 0,247
Dmean (Gy) 4,46 ± 0,33 3,80 ± 1,22 0,417
IL V20Gy (%) 7,79 ± 3,29 8,79 ± 2,97 0,113
Dmean (Gy) 7,08 ± 1,17 6,98 ± 1,14 0,732
CL Dmean (Gy) 2,52 ± 0,39 1,96 ± 0,49 0,026*
CB Dmean (Gy) 1,97 ± 0,34 1,76 ± 0,27 0,228
Figura 39: Doses nos OARs calculadas com planos IMRT baseados em CTV-
caixa indica a mediana, enquanto o ponto indica a média.
P á g i n a | 76
Tabela 7: Doses nos OARs calculadas com os planos IMRT gerados com o Monaco
mama contralateral. V5Gy, V10Gy e V20Gy= volume de dose baixa; Dmean= dose
média. O asterisco indica uma diferença estatisticamente significativa, com valor de
p menor que 0,05. Os valores estão expressos em média ± desvio padrão.

CA V5Gy (%) 17,00 ± 4,81 16,89 ± 5,17 0,943
V10Gy (%) 8,90 ± 4,04 8,66 ± 4,36 0,622
V20Gy (%) 4,30 ± 2,73 4,23 ± 3,14 0,961
Dmean (Gy) 4,18 ± 0,81 4,08 ± 0,95 0,457
IL V20Gy (%) 11,80 ± 3,70 11,67 ± 3,53 0,877
Dmean (Gy) 6,79 ± 2,01 6,74 ± 1,78 0,858
CL Dmean (Gy) 0,99 ± 0,15 0,78 ± 0,22 0,016*
CB Dmean (Gy) 1,71 ± 0,60 1,63 ± 0,53 0,620
Figura 40: Doses nos OARs calculadas com planos de IMRT baseados em CTV-
ESTRO e CTV-CONV gerados com o Monaco TPS. CA= área cardíaca; IL= pulmão
caixa indica a mediana, enquanto o ponto indica a média.
P á g i n a | 77
Nos planos de VMAT gerados com Eclipse TPS (Tabela 8, Figura 41), a dose
na CA calculada através dos volumes V10Gy e V20Gy e o parâmetro Dmean foi em
média menor para CTV-ESTRO quando comparado com CTV-CONV. No entanto,
essa modesta redução não foi estatisticamente significativa.
Para IL, o V20Gy foi em média menor para CTV-ESTRO com Dmean
semelhante. Em relação ao Dmean do CL, os valores para CTV-ESTRO foram em
média significativamente maiores do que para CTV-CONV (Tabela 8, Figura 41,
p=0,017). Por outro lado, os valores de CB foram menores para CTV-ESTRO.
Tabela 8. Doses nos OARs calculadas com planos VMAT gerados com o Eclipse
OARs Parâmetro avaliado CTV-ESTRO CTV-CONV p

CA V5Gy (%) 18,70 ± 2,00 17,69 ± 3,46 0,426
V10Gy (%) 5,50 ± 0,74 6,45 ± 2,64 0,397
V20Gy (%) 0,90 ± 0,59 1,52 ± 1,05 0,371
Dmean (Gy) 3,98 ± 0,25 4,07 ± 0,89 0,801
IL V20Gy (%) 8,50 ± 3,83 9,77 ± 1,91 0,462
Dmean (Gy) 6,90 ± 0,98 6,88 ± 0,71 0,962
CL Dmean (Gy) 3,00 ± 0,36 2,46 ± 0,15 0,017*
CB Dmean (Gy) 3,76 ± 0,37 4,15 ± 0,59 0,297
P á g i n a | 78
caixa indica a mediana, enquanto o ponto indica a média .
Para planos VMAT gerados com Monaco TPS (Tabela 9, Figura 42), os
valores dos parâmetros do CA, IL e CB foram em média semelhantes. Para o CL, o
CTV-ESTRO apresentou em média valores superiores ao CTV-CONV, mas sem
diferença estatística.
P á g i n a | 79
Tabela 9: Doses nos OARs calculadas com planos VMAT gerados com o Monaco

CA V5Gy (%) 19,80 ± 2,59 18,61 ± 5,08 0,644
V10Gy (%) 9,70 ± 2,19 9,35 ± 4,59 0,802
V20Gy (%) 4,50 ± 2,33 4,83 ± 3,16 0,683
Dmean (Gy) 4,38 ± 0,49 4,41 ± 1,14 0,920
IL V20Gy (%) 11,40 ± 2,82 11,61 ± 2,80 0,684
Dmean (Gy) 6,77 ± 1,77 6,65 ± 1,52 0,615
CL Dmean (Gy) 1,05 ± 0,18 0,89 ± 0,10 0,066
CB Dmean (Gy) 1,50 ± 0,20 1,37 ± 0,27 0,183
ESTRO e CTV-CONV gerados com o TPS de Mônaco. CA= área cardíaca; IL=
pulmão ipsilateral; CL= pulmão contralateral; e CB= mama contralateral. A linha que
cruza a caixa indica a mediana enquanto o ponto indica a média.
P á g i n a | 80
A ESTRO-ACROP desenvolveu uma diretriz de consenso sobre o contorno do

volume alvo clínico no cenário da PMRT após IBRi com o objetivo de excluir o
volume do implante do volume alvo, com fins de reduzir as complicações
relacionadas à radioterapia. Este estudo que avalia o uso de templates
convencionais no cenário da PMRT após IBRi aplicados na nova diretriz de contorno
do volume alvo proposto pela ESTRO-ACROP. Avaliamos o impacto nas doses no
volume alvo e nos OARs quando os mesmos objetivos de otimização para o
contorno convencional são usados no novo contorno.
Sobre os contornos do alvo feitos pelos radio-oncologistas, eles relataram que

o novo contorno do alvo exige uma compreensão profunda dos procedimentos
cirúrgicos realizados e muita atenção aos detalhes para garantir que todas as áreas
com risco de recorrência sejam incluídas no CTV, isso porque diferenças na
anatomia do paciente, tipo de reconstrução, e a presença ou ausência de fatores de
alto risco podem resultar em contornos de vários alcances. De fato, as novas
diretrizes resultaram em CTV composto por uma fina faixa de pele e tecido
subcutâneo anterior ao implante, cuja espessura é altamente dependente das
especificidades da reconstrução de cada paciente. Em alguns casos neste estudo,
ao usar as novas diretrizes de contorno, esse tecido era tão fino que o corte
recomendado de 3 a 5 mm abaixo da superfície da pele não era viável. Portanto, as
novas diretrizes correm o risco de ocultar uma parte significativa do CTV da mama.
A ICRU 83 [43] recomenda que se registre as doses de 2% e 98% do volume

do PTV, por representar melhor a dose máxima e a dose mínima, respectivamente.
No nosso estudo, o parâmetro D2 foi estatisticamente maior para os planos IMRT
baseados no CTV-ESTRO quando comprados com os planos baseados no CTV-
CONV gerados através do Eclipse TPS (Tabela 2). Isto significa que o contorno
convencional manteve melhor a dose máxima dentro do PTV. No entanto, os
parâmetros D98 e D50 que representam a dose prescrita em 98% e 50% do volume
do PTV foram semelhantes entre os planos de IMRT baseados no CTV-ESTRO e
CTV-CONV (Tabela 2). Os planos de IMRT gerados no Monaco TPS (Tabela 3) não
tiveram diferenças estatisticamente significativa para os parâmetros D2, D98 e D50
entre o CTV-ESTRO e CTV-CONV. Dessa forma, nos planos de IMRT gerados no
Monaco TPS as doses em 2%, 98% e 50% foram mantidas dentro do PTV. De forma
semelhante, os planos de VMAT (Tabela 4 e 5) também reproduziram doses
P á g i n a | 81
aceitáveis dentro do PTV. Diante desse resultado, os planos de IMRT e VMAT

baseados no CTV-ESTRO e no CTV-CONV gerados no Monaco e Eclipse TPSs
foram clinicamente aceitáveis respeitando os constraints para os PTV e CTV
definidos neste trabalho.
A ICRU 83 [43] recomenda também que se registre os valores dos HI e CI

para avaliar a qualidade do plano. O HI caracteriza a uniformidade da distribuição da
dose absorvida dentro do volume alvo. O CI caracteriza o grau em que a região de
alta dose se conforma ao PTV. Segundo a ICRU 83, quanto mais próximo o valor de
HI estiver de zero e quanto mais próximo o valor de CI estiver de 1, melhor será a
uniformidade da dose e a conformidade no PTV. O CI maior que 1 indica que o
volume irradiado excede o volume alvo e cobre parte dos órgãos em risco. Caso o
CI seja menor que 1, significa que o volume alvo está parcialmente irradiado.
O HI e CI foram usados neste trabalho para comparar os planos de IMRT e

VMAT gerados no Eclipse e Monaco TPSs (Tabela 2 a 5) baseados no CTV-ESTRO
e CTV-CONV. Conforme mostrado na Tabela 2, os valores médios do HI para o
CTV-ESTRO foram estatisticamente maiores que o CTV-CONV (CTV-ESTRO 0,12 ±
0,02; CTV-CONV 0,09 ± 0,02, p=0,013). Dessa forma, as doses absorvidas dentro
do PTV para os planos de IMRT baseados no CTV-ESTRO foram menos uniformes
do que os baseados no CTV-CONV. No entanto, os valores médios do HI mostrados
nas Tabelas 3 a 5 não mostraram significância entre o CTV-ESTRO e o CTV-CONV.
Isso mostra que as distribuição da dose nos planos de IMRT gerados com o Monaco
TPS (Tabela 3) e os planos de VMAT gerados no Eclipse e Monaco TPSs (Tabela 4
e 5) foram homogêneos dentro do PTV.
Para os valores médios do parâmetro CI (Tabelas 2 a 5), o CTV-ESTRO foi

estatisticamente maior do que o CTV-CONV independentemente da técnica utilizada
(VMAT ou IMRT) e dos sistemas de planejamento (Eclipse ou Monaco TPSs). Este
resultado é muito importante porque demonstra o impacto na cobertura do PTV
quando os mesmos objetivos de otimização para o contorno convencional são
usados no novo contorno.
Ter valores médios de CI acima do ideal significa que os planos em questão

precisam ser refinados ou ajustados de maneira a melhorar a cobertura do volume
P á g i n a | 82
alvo. Esses ajustes podem ser feitos usando novas estratégias de planejamento com
objetivos de otimização diferentes.
Neste trabalho não comparamos o tempo gasto para realizar planos de IMRT
ou VMAT baseados no novo contorno com o contorno convencional. Apesar disso,
na literatura existem vários trabalhos que mostram que a média de tempo para
realizar um plano ideal de IMRT ou VMAT para o tratamento convencional de câncer
de mama varia de 10 a 30 min [92-95]. Sabendo disso, nossos resultados para o CI
sugerem que precisaríamos de um tempo maior do que esses relatados na literatura
para refinar os planos de IMRT e VMAT baseados no novo contorno CTV-ESTRO.
Além de avaliar a cobertura do PTV, também analisamos o número de MUs

necessárias para administrar a dose prescrita para os planejamentos com base no
contorno convencional e para o novo contorno. Estudos sugerem que um aumento
no número de MUs empregados em certo tratamento está relacionado ao aumento
no risco de o paciente tratado desenvolver um câncer secundário [96-98]. Por conta
disso, comparar o número de MUs entre os planos de IMRT e VMAT para o CTV-
ESTRO e o CTV-CONV é muito importante.
Com respeito ao número de MUs, os planos de IMRT para o CTV-ESTRO

foram significativamente maiores do que o CTV-CONV, conforme apresentado na
Tabela 2 e 3. Os planos de VMAT planejados no Eclipse TPS também seguiram a
mesma tendência dos planos de IMRT (Tabela 4). Especificamente, conforme
mostrado na Tabela 5, não houve diferença estatisticamente significativa no número
de MUs para os planos VMAT desenvolvidos no Monaco TPS considerando CTV-
ESTRO e CTV-CONV (954 ± 119,83 para CTV-ESTRO e 916,16 ± 48,76 para CTV-
CONV, p= 0,573). Esses resultados mostram que as técnicas de radioterapia IMRT e
VMAT juntamente com as novas diretrizes da ESTRO-ACROP podem induzir uma
maior probabilidade de risco de câncer secundário.
Foi avaliado o impacto nas doses nos OARs quando os mesmos objetivos de
otimização para o contorno convencional foram usados no novo contorno do alvo
proposto pela ESTRO. Verificamos que em ambos os planos para o CTV-ESTRO e
o CTV-CONV as doses absorvida para os órgãos CA, IL e CB foram semelhantes
respeitando os constraints deste estudo (Tabela 6 a 9, Figuras 39 a 42). Já para o
CL, os planos baseados no novo contorno foram estatisticamente superiores quando
P á g i n a | 83
comparados com os resultantes do contorno convencional (Tabela 6 a 8, Figuras 39

a 41).
Nossos resultados mostraram que ao usar os templates convencionalmente

empregados na rotina clínica do ICC para tratar pacientes que passaram por
procedimentos de mastectomia seguidos de reconstrução mamária com implantes,
no novo contorno, a cobertura do PTV piorou conforme observado pelos valores de
CI e ofereceu planos com maior probabilidade de desenvolver um câncer
secundário, com valores de MUs significativamente superiores quando foram
empregados planos baseados no CTV-ESTRO. Por fim, as doses nos OARs foram
semelhantes entre os planos baseados no CTV-ESTRO e no CTV-CONV.
Portanto, a equipe clínica do ICC que participou deste estudo, composta por
radio-oncologistas, dosimetristas e os físicos médicos, concordou que são
necessários mais estudos para o desenvolvimento de novas estratégias de
planejamento especificamente para a técnica de contorno do CTV proposta pela
ESTRO-ACROP para PMRT após IBRi. Dessa forma, a equipe médica do ICC optou
pela não implementação das novas diretrizes de contorno do volume alvo da
ESTRO-ACROP na rotina clínica do hospital.
Este estudo serviu de base para a discussão sobre a implementação da nova

técnica de contorno do volume alvo clínico da ESTRO-ACROP no ICC, pois não
existem relatórios dosimétricos anteriores que pudessem ser usados como
referência. Além disso, este estudo pode ser útil para orientar equipes clínicas de
outros serviços de radioterapia que queiram implementar o novo contorno de CTV
proposto pela ESTRO-ACROP em sua rotina. Recomenda-se que os profissionais
envolvidos cheguem a um consenso sobre a melhor técnica e planejamento de
tratamento, considerando o equilíbrio entre todos os riscos relevantes, o que inclui a
toxicidade da radioterapia para o tecido normal e o risco de câncer secundário
induzido por radiação. Também se recomenda que os pacientes tratados de acordo
com essas diretrizes sejam acompanhados cuidadosamente, registrando-se o
resultado individual dos efeitos do controle da doença em longo prazo em um banco
de dados prospectivo, considerando a toxicidade do tratamento e o resultado
cosmético.
P á g i n a | 84
5- CONCLUSÕES
Este estudo discute a utilização de templates convencionais em planejamento
do tratamento com as novas diretrizes ESTRO-ACROP para o tratamento de mama
reconstruída com implante.
A partir das análises realizadas neste trabalho, comprova-se que mantendo-se

os objetivos de otimização iguais para o novo contorno do alvo CTV-ESTRO e o
contorno convencional (CTV-CONV), pode-se reduzir significativamente a cobertura
do alvo, independentemente da técnica usada (IMRT ou VMAT) ou dos sistemas de
planejamento (Eclipse ou Monaco). Em relação ao número de MUs, a maioria dos
planos baseados em CTV-ESTRO apresentou valores superiores aos calculados
para os planos baseados em CTV-CONV.
Para as doses nos OARs, em geral não houve diferenças significativas entre os
planos considerando o novo contorno CTV-ESTRO ou o contorno convencional
(CTV-CONV), exceto para as doses no CL, que foram maiores quando calculadas
com os planos baseados em CTV-ESTRO.
Embora o número de casos estudados neste estudo tenha sido pequeno, pode-
se concluir que o planejamento baseado no novo contorno de ESTRO não pode ser
realizado de forma semelhante ao planejamento convencional. Isso porque o novo
contorno do alvo proposto pela ESTRO-ACROP requer novas estratégias de
planejamento, que demandam mais tempo da equipe clínica, composta por radio-
oncologista, físico médico e dosimetrista, para refinar os planos de tratamento de
mamas reconstruídas com implante. Este fato, impediria que a implementação desse
nova forma de contorno do alvo em um hospital de grande fluxo de pacientes como
o ICC.
P á g i n a | 85
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Instituto Nacional de Câncer (BRASIL). Estimativa 2023: Incidência de Câncer
no Brasil/Instituto Nacional do Câncer. Rio de Janeiro: INCA, 2022.
https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//estimativa-
2023.pdf.
2. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) - Câncer:
Estadiamento (2021).
3. Ho A. Y, Hu ZI, Mehrara B. J, Wilkins E. G, Radiotherapy in the setting of breast
reconstruction: types, techniques, and timing. Lancet Oncol. 2017;18:e742–e53.
4. Kaidar-Person O, Jones E. L, Zagar T. M. Team work: mastectomy,
reconstruction and radiation. Plast Reconstr Surg Glob Open 2017;5:e1385
5. Kaidar-Person O, Offersen B. V, Hol S, Arenas M, Aristei C, Bourgier C, Cardoso
M. J, Chua B, Coles C. E, Damsgaard T. E, Gabrys D, Jagsi R, Jimenez R, Kirby
A. M, Kirkove C, Kirova Y, Kouloulias V, Marinko T, Meattini I, Mjaaland I, Marta
G. N, Nystrom P. W, Senkus E, Skytta T, Tvedskov T. F, Verhoeven K,
Poortmans P. ESTRO ACROP consensus guideline for target volume delineation
in the setting of postmastectomy radiation therapy after implant-based immediate
reconstruction for early stage breast cancer. Radiother. Oncol. 2019;137:159-
166.
6. Kaidar-Person O. Nissen H. D. Yates E. S. Andersen K. Boersma L. J. Boye K.
Canter R. Costa E. Daniel S. Hol S. Jensen I. Lorenzen E. L. Mjaaland I. Nielsen
M. E. K. Poortmans P. Vikström J. Webb J. Offersen B. V. Postmastectomy
Radiation Therapy Planning After Immediate Implant-based Reconstruction
Using the European Society for Radiotherapy and Oncology-Advisory Committee
in Radiation Oncology Practice Consensus Guidelines for Target Volume
Delineation. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2021;33(1):20-29.
7. Leonardi M. C, Spoto R, Miglietta E, Trivellato S, La Rocca E, Luraschi R,
Grosso P, De Lorenzi F, Fodor C, Dicuonzo S, Dell'Acqua V, Gerardi M. A, Morra
A, Francia C. M, Rietjens M, Galimberti V. E, Veronesi P, Orecchia R, Cattani F,
Jereczek-Fossa B. A. HALFMOON TomoTherapy (Helical ALtered Fractionation
for implant partial OmissiON): implant-sparing post-mastectomy radiotherapy
reshaping the clinical target volume in the reconstructed breast. J Cancer Res
Clin Oncol. 2019 Jul;145(7):1887-1896.
P á g i n a | 86
8. Chang K. H, Chang J. S, Park K, Chung S. Y, Kim S. Y, Park R. H, Han M. C,

Kim J, Kim H, Lee H, Kim D. W, Kim Y. B, Kim J. S, Hong C. S. A Retrospective
Dosimetric Analysis of the New ESTRO-ACROP Target Volume Delineation
Guidelines for Postmastectomy Volumetric Modulated Arc Therapy After Implant-
Based Immediate Breast Reconstruction. Front Oncol. 2020;10:578921.
9. Milligan M. G, Zieminski S, Johnson A, Depauw N, Rosado N, Specht M. C, Liao
E. C, Jimenez R. B. Target coverage and cardiopulmonary sparing with the
updated ESTRO-ACROP contouring guidelines for postmastectomy radiation
therapy after breast reconstruction: a treatment planning study using VMAT and
proton PBS techniques, Acta Oncologica, (2021).
10. Göksel E. O, Tezcanli E, Arifoğlu A, Küçücük H, Şenkesen Ö, Abacıoğlu U, Aslay
I, Şengöz M. Dosimetric evaluation of VMAT and helical tomotherapy techniques
comparing conventional volumes with clinical target volumes based on new
ESTRO ACROP post-mastectomy with immediate implant reconstruction
contouring guidelines. Radiat Oncol. 2022 Oct 21;17(1).
11. Almeida C. S. C, Morais R. X. B, França I. R, Cavalcante K. W. M, Santos A. L.
B. N, Morais B. X. B, França I. R, Calvacante K. W. M, Luna I. C. G, Anlicoara R.
Comparative analysis of mastectomies and breast reconstructions performed in
the Brazilian Unified Health System in the last 5 years. Rev. Bras. Cir. Plást.
2021;36(3):263-269.
12. Rastogi K, Sharma S, Gupta S, Agarwal N, Bhaskar S, Jain S. Dosimetric
comparison of IMRT versus 3DCRT for post-mastectomy chest wall irradiation.
Radiat Oncol J. 2018;36(1):71-78.
13. Aras S, İkizceli T, Aktan M. Dosimetric Comparison of Three-Dimensional
Conformal Radiotherapy (3D-CRT) and Intensity Modulated Radiotherapy
Techniques (IMRT) with Radiotherapy Dose Simulations for Left-Sided
Mastectomy Patients. Eur J Breast Health. 2019; 15(2): 85-89.
14. Xie Y, Bourgeois D, Guo B, Zhang R. Postmastectomy radiotherapy for left-sided
breast cancer patients: Comparison of advanced techniques. Med Dosim.
2020;45(1):34-40.
15. Nobnop W, Phakoetsuk P, Chitapanarux I, Tippanya D, Khamchompoo D,
Dosimetric comparison of TomoDirect. helical tomotherapy and volumetric
modulated arc therapy for postmastectomy treatment. J Appl Clin Med Phys.
2020;21(9):155-162
P á g i n a | 87
16. Attix F. H. Introduction to radiological physics and radiation dosimetry. New York,
NY: John Wiley & Sons, 1986.
17. Khan F. M and John P. G. The physics of radiation therapy. 5. ed. Philadelphia,
PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
18. Podgorsak E. B. Radiation Oncology Physics: a handbook for teachers and
students. International Atomic Energy Agency, Vienna: IAEA. 2005.
19. Nacional Cancer Institute. "What is Cancer?". Disponível em:
<https://www.cancer.gov/about-cancer/understanding/what-is-cancer>. Acesso
em: 13 de dezembro de 2022.
20. Devita Junior V. T, Lawrence T. S, Rosenberg S. A. Cancer
principles & practice of oncology. 8. ed. Philadelphia, P.A.: Lippincott Williams &
Wilkins, 2008.
21. Hall E. J, Radiobiology for the radiologist. 3. ed. Philadelphia, P.A.: Lippincott
Williams & Wilkins, 1988.
22. Rontgen W. C Uber eine neue Art von Strahlen. Vorlaufige Mitteilung. Vol. 30.
Sitzung: Sitzungsberichteder physikalisch-medicinischen Gesellschaft zu
Wurzburg; 1985. pp. 132–141.
23. Grubbe E. H. Priority in the therapeutic use of X-rays. Radiology, 1933;21:156–
162.
24. Becquerel A. H, Curie P. Action physiologique des rayons de radium. Compt.
Rend. Acad. Sci. 1901;132:1289–1291.
25. Lawrence EO, Livingston MS. The production of high speed light ions without the
use of high voltages. Phys. Rev. 1932;40:19–35.
26. Lederman M. The early history of radiotherapy 1895–1939. Int J. Radiat. Oncol.
Biol. Phys. 1981;7:639–648.
27. Coutard H. Principles of X-ray therapy of malignant disease. Lancet. 1934;2:1–
12.
28. Taylor LS. History of the International Commission on Radiological Protection
(ICRP). Health Phys. 1958;1: 97–104.
29. Thoraeus R. A. A study of ionization method for measuring the intensity and
absorption of roentgen rays and of the efficiency of different filters used in
therapy. Acta Radiol. 1932;15:1–86.
P á g i n a | 88
30. Courant E. D. Early Milestones in the Evolution of Accelerators. In: Chao AW,
editor. Reviews of Accelerator. Science and Technology. Vol. 1. Singapore:
World Scientific; 2008. pp. 1–5.
31. Hill R, Healy B, Holloway L, Kuncic Z, Thwaites D, Baldock C. Advances in
kilovoltage x-ray beam dosimetry. Phys Med Biol. 2014. pg. 59 (6):183-231.
32. Thwaite D. I, Tuohy J. B. Back to the future: the history and development of the
clinical linear accelerator. Physics in Medicine and Biology. 2006. 51 (13): 343-
362.
33. Karzmark C. J, Nunan C. S, Tanabe E. Medical Electron Accelerators. McGraw-
Hill, New York, 1993.
34. Fletcher GH. Textbook of Radiotherapy.Leo&Febiger. 1980.
35. Dobbs J, Barrett A, Ash D. Practical Radiotherapy Planning. Arnold. 1992.
36. Mohan R, Wang X, Jackson A, Bortfeld T, Boyer AL, Kutcher G. J, Leibel S. A,
Fuks Z, Ling C. C. The potential and limitations of the inverse radiotherapy
technique. Radiother Oncol. 1994. 32 (3): 232-248.
37. Tubiana M. Radiothérapie. LeCourt, Dominique (dir.). Dictionaire de la
PenséeMédicale.PUF:Paris.2004. pg. 942.
38. Courtney Misher, MPH, BS R.T.(T). Radiation Therapy Treatment Process.
Disponível em <https://www.oncolink.org/cancer-treatment/radiation/introduction-
to-radiation-therapy/radiation-therapy-treatment-process>. Acesso em: 13 de
dezembro de 2022.
39. Low D. A, Harms W. B, Mutic S, Purdy J. A. A technique for the quantitative
evaluation of dose distributions. Medical physics. 1998; 25: 656-61.
40. Stanley D. N, Papanikolaou N, Gutierrez A. N. An evaluation of the stability of
image-quality parameters of Varian on-board imaging (OBI) and EPID imaging
systems. J Appl Clin Med Phys. 2015;16(2):5088.
41. ICRU. International Commission on Radiation Units and Measurements.
Prescribing, Recording, and Reporting Photon Beam Therapy. Report No. 50.
Bethesda, MD: International Commission on Radiation Units and Measurements;
1993.
Prescribing, Recording, and Reporting Photon Beam Therapy. Report No. 62.
Bethesda, MD: International Commission on Radiation Units and Measurements;
1999.
P á g i n a | 89

Prescribing, Recording, and Reporting Intensity-Modulated Photon Beam
Therapy (IMRT). Report No. 83. Bethesda, MD: International Commission on
Radiation Units and Measurements; 2010.
44. Barton M. B, Keane T. J, Gadalla T, Maki E. The effect of treatment time and
treatment interruption on tumor control following radical radiotherapy of laryngeal
cancer. Radiotherapy and oncology. 1992: p. 137-143.
45. Bese N. S, Hendry J, Jeremic B. Effects of prolongation of overall treatment time
due to unplanned interruptions durin radiotherapy of different tumor sites and
practical methods for compensation. Int J Radiat Oncol Bio Phys. 2007. p. 654-
661.
46. Yu M, Jang H. S, Jeon D. M, Cheon G. S, Lee H. C, Chung M. J, Kim S. H, Lee
J. H. Dosimetric evaluation of Tomotherapy and four-box field conformal
radiotherapy in locally advanced rectal cancer. Radiat Oncol J. 31(4):252-9,
2013.
47. Michael G. Radiation Oncology: A Physicits-Eye View. Biological and Medical
Physics, Biomedical Engineering. 2008.
48. Flosi A. A. Desenvolvimento de cálculo de unidades monitoras para IMRT.
Dissertação (Mestrado)- Curso de ciência na área de tecnologia nuclear-
aplicações. IPEN, São Paulo. 2011.
49. Almeida C. E. Bases Físicas de um Programa da Garantia da Qualidade em
IMRT. Rio de Janeiro: Centro de Estudos do Instituto de Biologia Roberto
Alcantara Gomes /UERJ, 2012. 259 p.
50. Chao K. Practical essentials of intensity modulated radiation therapy, 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
51. Webb S. The physical basis of IMRT and inverse planning. British Journal of
Radiology. 76: 678-89, 2003.
52. Shende R, Gupta G, Patel G, Kumar S. Assessment and performance evaluation
of photon optimizer (PO) vs. dose volume optimizer (DVO) for IMRT and
progressive resolution optimizer (PRO) for RapidArc planning using a virtual
phantom. Int J Cancer Ther Oncol. 2016; 4(3):437.
53. Watanabe E. Y. Comparação da técnica de radioterapia em arco modulada
volumetricamente (VMAT) em relação à técnica de radioterapia de intensidade
modulada (IMRT) para tumores de próstata e cabeça e pescoço. 2016. Tese
P á g i n a | 90
(Doutorado em Radiologia) - Faculdade de Medicina, Universidade de São

Paulo, São Paulo, 2016.
54. Varian Medical Systems. Dose Volume Optimizer (DVO) Algorithms. In Varian.
Eclipse Algorithms reference guide. USA. 2011. p.334.
55. Wazer D.E, DiPetrillo T, Schmidt-Ullrich R, Weld L, Smith T. J, Marchant D. J,
Robert N. J. Factors influencing cosmetic outcome and complication risk after
conservative surgery and radiotherapy for early-stage breast carcinoma. J Clin
Oncol. 1992;10:356–63.
56. Ikner C. L, Russo R, Podgorsak M. B, Proulx G. M, Lee R. J. Comparison of the
homogeneity of breast dose distributions with and without the medial
wedge. Med Dosim. 1998;23:89–94.
57. Moody A. M, Mayles W. P, Bliss J. M, A'Hern R. P, Owen J. R, Regan J, Broad
B, Yarnold J. R. The influence of breast size on late radiation effects and
association with radiotherapy dose inhomogeneity. Radiother Oncol.
1994;33(2):106-12.
58. Kestin L. L, Sharpe M. B, Frazier R. C, Vicini F. A, Yan D, Matter R. C, Martinez
A. A, Wong J. W. Intensity modulation to improve dose uniformity with tangential
breast radiotherapy: initial clinical experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2000;48(5):1559-68.
59. Hong L, Hunt M, Chui C, Spirou S, Forster K, Lee H, Yahalom J, Kutcher G. J,
McCormick B. Intensity-modulated tangential beam irradiation of the intact
breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999;44(5):1155-64.
60. Hurkmans C. W, Cho B. C, Damen E, Zijp L, Mijnheer B. J. Reduction of cardiac
and lung complication probabilities after breast irradiation using conformal
radiotherapy with or without intensity modulation. Radiother Oncol. 2002;
62:163–71.
61. Sankar A, Velmurugan J. Different intensity extension methods and their impact
on entrance dose in breast radiotherapy: A study. J Med Phys. 2009
Oct;34(4):200-5.
62. Yu, C. X. Intensity-modulated arc therapy with dynamic multileaf collimation: an
alternative to tomotherapy, Physics in Medicine and Biology, 40: 1435-49, 1995.
63. Otto K. Volumetric modulated arc therapy: IMRT in a single gantry arc, Medical
Physics, 35: 31032, 2008.
P á g i n a | 91
64. Wolff D, Stieler F, Welzel G, Lorenz F, Abo-Madyan Y, Mai S, Herskind C,

Polednik M, Steil V, Wenz F, Lohr F. Volumetric modulated arc therapy (VMAT)
vs. serial tomotherapy, step-and-shoot IMRT and 3D-conformal RT for treatment
of prostate cancer. Radiother Oncol. 2009;93(2):226-33.
65. Rudat V, Aziz Alaradi A, Mohamed A, Ai-Yahya K, Altuwaijri S. Tangential beam
IMRT versus tangential beam 3D-CRT of the chest wall in postmastectomy
breast cancer patients: a dosimetric comparison. Radiat Oncol. 2011;6(1):26.
66. Varian Medical Systems. Progressive Resolution Optimizer (PRO) Algorithms. In
Varian. Eclipse Algorithms reference guide. USA. 2011. p. 346.
67. Ali M. A, Babaiah M, Madhusudhan N, George G, Jain S, Ramalingam K, Kumar
S. A, Karthikeyan K, Anantharaman A. Comparative dosimetric analysis of IMRT
and VMAT (RapidArc) in brain, head and neck, breast and prostate malignancies.
Int J Cancer Ther Oncol. 2015; 3(1):03019.
68. Overgaard M, Hansen P. S, Overgaard J, Rose C, Andersson M, Bach F, Kjaer
M, Gadeberg C. C, Mouridsen H. T, Jensen M. B, Zedeler K. Postoperative
radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive
adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b trial. N
Engl J Med 1997; 337: 949–55.
69. Overgaard M, Jensen M. B, Overgaard J, Hansen P. S, Rose C, Andersson M,
Kamby C, Kjaer M, Gadeberg C. C, Rasmussen B. B, Blichert-Toft M, Mouridsen
H. T. Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breast-cancer
patients given adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Cooperative Group
DBCG 82c randomised trial. Lancet 1999; 353: 1641–48.
70. Ragaz J, Jackson S. M, Le N, Plenderleith I. H, Spinelli J. J, Basco V. E, Wilson
K. S, Knowling M. A, Coppin C. M, Paradis M, Coldman A. J, Olivotto I. A.
Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal
women with breast cancer. N Engl J Med 1997; 337: 956–62.
71. Taghian A, Jeong J. H, Mamounas E, Anderson S, Bryant J, Deutsch M,
Wolmark N. Patterns of locoregional failure in patients with operable breast
cancer treated by mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without
tamoxifen and without radiotherapy: results from five National Surgical Adjuvant
Breast and Bowel Project randomized clinical trials. J Clin Oncol 2004; 22: 4247–
54.
P á g i n a | 92
72. EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group). Effect of

radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and
20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135
women in 22 randomised trials. Lancet. 2014; 383: 2127–35.
73. Nahabedian M. Y, Tsangaris T, Momen B, Manson P. N. Infectious complications
following breast reconstruction with expanders and implants. Plast Reconstr Surg
2003; 112: 467–76.
74. Christante D, Pommier S. J, Diggs B. S, Samuelson B. T, Truong A, Marquez C,
Hansen J, Naik A. M, Vetto J. T, Pommier R. F. Using complications associated
with postmastectomy radiation and immediate breast reconstruction to improve
surgical decision making. Arch Surg 2010; 145: 873–78.
75. Berry T, Brooks S, Sydow N, Djohan R, Nutter B, Lyons J, Dietz J. Complication
rates of radiation on tissue expander and autologous tissue breast
reconstruction. Ann Surg Oncol. 2010; 17 (suppl 3): 202–10.
76. Motwani S. B, Strom E. A, Schechter N. R, Butler C. E, Lee G. K, Langstein H. N,
Kronowitz S. J, Meric-Bernstam F, Ibrahim N. K, Buchholz T. A. The impact of
immediate breast reconstruction on the technical delivery of postmastectomy
radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66: 76–82.
77. Clemens M. W, Kronowitz S. J. Current perspectives on radiation therapy in
autologous and prosthetic breast reconstruction. Gland Surg 2015; 4: 222–31.
78. Al-Ghazal S. K, Sully L, Fallowfield L, Blamey R. W. The psychological impact of
immediate rather than delayed breast reconstruction. Eur J Surg Oncol 2000; 26:
17–19.
79. Zhong T, Hu J, Bagher S, Vo A, O'Neill A. C, Butler K, Novak C. B, Hofer SOP,
Metcalfe KA. A comparison of psychological response, body image, sexuality,
and quality of life between immediate and delayed autologous tissue breast
reconstruction: a prospective long-term outcome study. Plast Reconstr Surg
2016; 138: 772–80.
80. Razdan S. N, Cordeiro P. G, Albornoz C. R, Disa J. J, Panchal H. J, Ho A. Y,
Momoh A. O, Matros E. National breast reconstruction utilization in the setting of
postmastectomy radiotherapy. J Reconstr Microsurg 2017; 33: 312–17.
81. Damen T. H, de Bekker-Grob E. W, Mureau M. A, Menke-Pluijmers M. B,
Seynaeve C, Hofer S. O, Essink-Bot M. L. Patients’ preferences for breast
P á g i n a | 93
reconstruction: a discrete choice experiment. J Plast Reconstr Aesthet Surg

2011; 64: 75–83.
82. Harris J. R, Lippman M. E, Morrow M, Osborne C. K. Diseases of the breast. 5th
edn. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health, 2014.
83. Krueger E. A, Wilkins E. G, Strawderman M, Cederna P, Goldfarb S, Vicini F. A,
Pierce L. J. Complications and patient satisfaction following expander/implant
breast reconstruction with and without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2001; 49: 713–21.
84. McCarthy C. M, Pusic A. L, Disa J. J, McCormick B. L, Montgomery L. L,
Cordeiro P. G. Unilateral postoperative chest wall radiotherapy in bilateral tissue
expander/implant reconstruction patients: a prospective outcomes analysis. Plast
Reconstr Surg. 2005; 116: 1642–47.
85. Ohri N, Cordeiro P. G, Keam J, Ballangrud A, Shi W, Zhang Z, Nerbun C. T,
Woch K. M, Stein N. F, Zhou Y, McCormick B, Powell S. N, Ho A. Y. Quantifying
the impact of immediate reconstruction in postmastectomy radiation: a large,
dose-volume histogram-based analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84:
e153–59.
86. Offersen B. V, Boersma L. J, Kirkove C, Hol S, Aznar M. C, Biete Sola A, Kirova
Y. M, Pignol J. P, Remouchamps V, Verhoeven K, Weltens C, Arenas M, Gabrys
D, Kopek N, Krause M, Lundstedt D, Marinko T, Montero A, Yarnold J,
Poortmans P. ESTRO consensus guideline on target volume delineation for
elective radiation therapy of early stage breast cancer. Radiother Oncol.
2015;114(1):3–10.
87. Vargo J. A, Beriwal S. RTOG Chest Wall Contouring Guidelines for Post-
Mastectomy Radiation Therapy: Is It Evidence-Based?. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2015 Oct1;93(2):266-7. doi: 10.1016/j.ijrobp.2015.03.001. PMID:
26383675.
88. Halperin E. C, Perez C. A, Brady L. W. Perez and Brady's principles and practice
of radiation oncology (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
p. 152. 2008.
89. Mayles P. Nahum A. Rosenwald J. C. "Chapter 20: from Measurements to
calculations". Handbook of Radiotherapy Physics - Theory and Pratice. 2007.
P á g i n a | 94
90. RTOG R. Breast Cancer Atlas for Radiation Therapy Planning: Consensus
Definitions. (2017). Available online at: https://www.srobf.cz/downloads/cilove-
objemy/breastcanceratlas.pdf.
91. Radiation Therapy Oncology Group Rtog 1005. A Phase Iii Trial Of Accelerated
Whole Breast Irradiation With Hypofractionation Plus Concurrent Boost Versus
Standard Whole Breast Irradiation Plus Sequential Boost For Early-Stage Breast
Cancer. Disponível em: http://rpc.mdanderson.org/rpc/credentialing/files/RTOG-
1005%5B1%5D.pdf.
92. Descovich M, Fowble B, Bevan A, Schechter N, Park C, Xia P. Comparison
between hybrid direct aperture optimized intensity-modulated radiotherapy and
forward planning intensity-modulated radiotherapy for whole breast irradiation. Int
J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76(1):91–99.
93. Farace P, Zucca S, Solla I. Planning hybrid intensity modulated radiation therapy
for whole-breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;84(1):115–122.
94. Oliver M, Ansbacher W, Beckham W. A. Comparing planning time, delivery time
and plan quality for IMRT, RapidArc and Tomotherapy. J Appl Clin Med Phys.
2009; 7;10(4):117-131.
95. Al-Rahbi Z. S, Al Mandhari Z, Ravichandran R. Dosimetric comparison of
intensity modulated radiotherapy isocentric field plans and field in field (FIF)
forward plans in the treatment of breast cancer. J Med Phys. 2013;38(1):22–29.
96. Hall E. J. Intensity-modulated radiation therapy, protons, and the risk of second
cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65(1):1–7.
97. Kim D. W, Chung W. K, Shin D, Hong S, Park S. H, Park S. Y, Chung K, Lim Y.
K, Shin D, Lee S. B, Lee H. H, Yoon M. Risk of second cancer from scattered
radiation of intensity-modulated radiotherapies with lung cancer. Radiat
Oncol. 2013;8:47.
98. Ruben J. D, Davis S, Evans C, Jones P, Gagliardi F, Haynes M, Hunter A. The
effect of intensity-modulated radiotherapy on radiation-induced second
malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;70:1530-6.

Tese de Doutorado

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Tese de Doutorado

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

CENTRO DE CIÊNCIAS EXATAS E TECNOLOGIAS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FÍSICA

Avaliação de estratégias de planejamento com técnicas

Avaliação de estratégias de planejamento com técnicas

Tese de doutorado apresentada ao Departamento

Orientadora: Prof. Dra. Divanizia do Nascimento

À minha namorada, Joelma Sampaio Rodrigues, pelo amor, carinho, incentivo,

À minha orientadora, prof. Dra. Divanizia do Nascimento Sousa, pela confiança em

Às Físicas Médicas Dra. Rebecca Bezerra de Albuquerque Maurão, Dra. Solange

Aos meus irmãos, Aderson, Lorena e Andressa, pelo amor e carinho.

Ao Instituto do Câncer do Ceara por permitir a realização deste trabalho.

Ao CNPq pelo apoio financeiro.

A European Society for Therapeutic Radiology and Oncology Advisory

Figura 1: Predominância de cada uma das três formas de interação da radiação

Tabela 1: Características que diferenciam os planejamentos IMRT e VMAT. .......... 48

3D-CRT – Radioterapia Conformacional 3D.

BEV – Visão do feixe.

CTV – Volume Alvo Clínico.

CTV-CONV – Contorno convencional.

CTV-ESTRO – Contorno do volume alvo baseado na nova diretriz ESTRO-ACROP.

DVH – Histogramas de Dose Volume.

ESTRO-ACROP – Sociedade Europeia de Radioterapia e Oncologia e o comitê

GTV – Volume tumoral macroscópico.

IBRi – Reconstrução mamária imediata baseada em implante.

ICC – Instituto do Câncer do Ceará.

ICRP – Comissão Internacional de Proteção Radiológica.

ICRU – Comissão Internacional de Unidades e Medidas de Radiação.

IGRT – Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT).

IMRT – Radioterapia de Intensidade Modulada.

INCA – Instituto Nacional do Câncer.

MLC – Colimador multilâminas.

PMRT– Radioterapia pós-mastectomia.

PTV – Volume Planejado do Alvo.

SBM – Sociedade Brasileira de Mastologia.

SSD – Distância entre a fonte de radiação e a pele do paciente.

SUS – Sistema único de saúde.

TPS – Sistema de Planejamento de Tratamento.

VMAT – Terapia de Arco Modulado Volumétrico.

2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS ............................................................. 7

2.2 – Grandezas Físicas ........................................................................................................... 9

2.3.2- Radioterapia: um breve histórico ..............................................................................11

2.3.3- Processo para o tratamento em radioterapia.............................................................14

2.3.3.1- Introdução ......................................................................................................14

2.3.3.2- Simulação do tratamento................................................................................14

2.3.3.3- Planejamento do tratamento...........................................................................15

2.3.3.4- Controle de qualidade ....................................................................................16

2.3.3.4- Setup .............................................................................................................17

2.3.3.5- Início do tratamento .......................................................................................19

2.3.4 – Aspectos Físicos dos Feixes de Fótons na Radioterapia .........................................20

2.4- Definição dos Volumes e Prescrição de Dose em Radioterapia ....................................22

2.5.2- Planejamento do tratamento com 3D-CRT................................................................27

2.6- Radioterapia de Intensidade Modulada ...........................................................................34

2.6.2- Planejamento do tratamento com IMRT ....................................................................36

2.6.3- Algoritmo de otimização para IMRT: Dose Volume Optimizer (DVO).........................40

2.6.3.1- Introdução ......................................................................................................40

2.6.3.2- Objetivo de Dose-Volume...............................................................................41

2.6.4- Skin flash em planos de IMRT para câncer de mama ...............................................42

2.7- Terapia de Arco Modulado Volumétrico ..........................................................................45

2.7.2- Planejamento do tratamento com VMAT ...................................................................47

2.7.3- Algoritmo de otimização para VMAT: Progressive Resolution Optimizer (PRO).........47

2.7.4- Algoritmo de cálculo de dose de multi-resolução (MRDC) .........................................47

2.8- Comparação entre Planejamentos IMRT e VMAT............................................................48

2.9.2- Reconstrução imediata e tardia com Radioterapia ....................................................53