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Rio de Janeiro
2013
C2013 ESG
os
direitos
autorais
considerado
expressos
responsabilidade
do
neste
autor
trabalho
e
no
so
de
expressam
________________________________________
Ricardo Aguiar Villanova Freire Cel Med Autor
Biblioteca General Cordeiro de Farias
Freire, Ricardo Aguiar Villanova
Cncer de Mama: uma abordagem diagnstica precoce como estratgia de
um tratamento eficaz desse importante problema de Sade Pblica. MSc
Ricardo Aguiar Villanova Freire, Rio de Janeiro: ESG, 2013.
59 fls.: 33 il.
como
reconhecimento
dessa
AGRADECIMENTOS
Ao ExmSr General de Exrcito Enzo Martin Peri, Comandante do Exrcito, pela
distino para com a minha pessoa, com a nossa indicao para que
participssemos deste Curso de Altssimo Nvel do Ministrio da Defesa.
Aos ExmGenerais de Exrcito e de Brigada Tlio Xerem e Expedito Alves de Lima,
os ento, Diretor da ESG e Chefe do Curso de Altos Estudos de Poltica e Estratgia
(CAEPE), do Ministrio da Defesa, pela forma corts e amiga que nos receberam e
nos trataram no CAEPE, durante as suas gestes.
Ao Almirante de Esquadra Eduardo Bacellar Leal Ferreira e ao General de Brigada
Otvio Santana do Rego Barros, atuais Diretor da ESG e Chefe do CAEPE, pela
conduo precisa e extrema dedicao, para que o CAEPE pudesse ser
considerado o excelente curso que .
Ao ExmSr General de Exrcito R/1 Ivan de Mendona Bastos, por sua amizade e
confiana em me apoiar neste importante, at ento, sonho, em realizar o Curso de
Altos Estudos de Polticas e Estratgias, da Escola Superior de Guerra.
Ao Prof. Dr. Dilon Pinheiro de Oliveira, que mesmo no sendo meu orientador, nos
orientou e guiou-nos, como era de se esperar desse nosso eterno mestre, na
conduo de mais um trabalho cientfico.
Aos amigos e companheiros de trabalhos AntnioAccetta Neto e Ana Mary Bacos de
Oliveira Accetta, Marcos Aurlio Palieraqui, Anna Cludia de Oliveira Mazzoni, pelo
apoio na realizao desse trabalho.
A Professora Snia Dutra, pelo carinho, ateno e sabedoria com que orientou esse
nosso trabalho. Assim, como Antstenes de Atenas disse:... que a gratido a
memria do corao...., no poderamos deixar de fazer este agradecimento
especial para a Senhora.
Gostaria ainda, de agradecer, em especial, s minhas adoradas e amadas esposa e
filhas, pela fora que nos deram na concluso de mais este trabalho cientfico,
privando-se da nossa presena em vrios finais de semana, compreendendo a
importncia que damos a este tema, apoiando-nos e at mesmo ajudando-nos, na
consecuo de trabalhos cientficos nas bibliotecas de suas Faculdades. A vocs a
minha incondicionada gratido e amor.
Ao Corpo permanente da ESG pelos ensinamentos e orientaes transmitidas, alm
por toda camaradagem ns dispensadas durante todas as atividades do CAEPE.
RESUMO
O Objetivo deste trabalho identificar nas polticas pblicas, os fatores que vem
comprometendo e atrasando o diagnstico e o incio do tratamento do clnico e/ou
cirrgico do cncer de mama no Brasil, avaliando a implementao do rastreamento
das leses iniciais, assim como a precocidade no diagnstico de certeza, com o
incio do tratamento previsto, verificando ainda, quais estratgias
esto sendo
ABSTRACT
The objective of this study is to identify public policies , factors affecting and been
delaying the diagnosis and early treatment of clinical and / or surgical treatment of
breast cancer in Brazil , assessing the implementation of the initial screening lesions ,
as well as in early diagnostic certainty , with the start of the treatment provided ,
checking yet, what strategies are being provided by the Government and health
administrators in order to provide population means possible to combat this important
public health problem . We also seek, make a brief comparison between the
treatments performed worldwide and in Brazil and concluded by proposing some
measures that can strengthen these control actions of Breast Cancer, the level of
managers and presented in accordance with the world, to be controlled in public
health organizations for the benefit of the poor of our society, which depends on a
public Health Service efficiently and effectively.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1a: Centralectomia,com reconstruo por tcnica de cirurgia plstica.........34
FIGURA 1b: Tumorectomia .................................................................................................34
FIGURA 1c: Confeco do Retalho dermogorduroso (preenchimento)..........................34
FIGURA 1d: Fechamento em T invertido (Tcnica de Pitanguy)..................................34
FIGURA 1e: Resultado transoperatrio..............................................................................35
FIGURA 1f: Resultado de ps-operatrio...........................................................................35
FIGURA 2a: Ps-operatrio de mastectomia poupadora de pele com colocao............
de expansor.....................................................................................................35
FIGURA 2b: Expanso da loja
completa.............................................................................35
FIGURA 2c: Substituio do Expansor por implante definitivo.......................................36
FIGURA 2d: Resultado fina, com realizao de tatuagem no complexo arolo...............
papilar...............................................................................................................36
FIGURA 3a: Infiltrao do radioistopo marcador (Tecncio 99) ..................................36
FIGURA 3b: Infiltrao do corante Blue Patente...............................................................36
FIGURA 3c: Verificao com o medidor de radioatividade (PROBO).............................36
FIGURA 3d: Identificao do linfonodo sentinela, duplamente marcado.......................37
FIGURA 3e: Inciso Periareolar...........................................................................................37
FIGURA 3f: Pea cirrgica completa (mama e axila)........................................................37
FIGURA 4: Carcinoma avanado........................................................................................38
FIGURA 5: Carcinoma avanado.........................................................................................38
FIGURA 6a/b: Carcinoma avanado tratado pr-cirurgicamente com rdio e quimioterapia..............................................................................................................38
FIGURA 6c: Ps operatrio de Reconstruo com TRAM mono pediculado ...............39
FIGURA 6e: Resultado ps-operatrio de 5 anos.............................................................39
LISTA DE ILUSTRAO
Grfico 1: Taxas de incidncia por neoplasias malignas, por 100 mil mulher segundo
a Unidade da Federao, em 2012......................................................................22
Grfico 2: Representao especial das taxas brutas de incidncia, por mil mulheres,
estimadas para o ano de 2012, segundo a Unidade da Federao (neoplasia
maligna de mama feminina)................................................................................24
BRCA 1
Breast Cancer 1
BRCA2
Breast Cancer 2
DNA
DeoxyriboNucleic Acid
ECI
Estgio Canceroso I
ECII
Estgio Canceroso II
ECIII
ECIV
Estgio Canceroso IV
ECM
ER
Estrogenic Receptor
HER2/neu
IARC
INCA
MMG
Mamografia
MS
Ministrio da Sade
NOAS
NOB
PAISM
P53
PubMed
Publicaes Mdicas
RNM
SBM
SISMAMA
SUS
USPSTF
3D
Terceira Dimenso
SUMRIO
1 INTRODUO ....................................................................................................... 13
2
13
1 INTRODUO
Os mecanismos que explicam a transformao dos diferentes tipos de
neoplasias so complexos e no completamente entendidos. sabido que fatores
externos ambientais e comportamentais, como a radiao ionizante, poluentes
qumicos, produtos biolgicos e hbitos de vida, alm de fatores internos, como o
desequilbrio emocional, doenas metablicas, deficincia imunolgica, alteraes
genticase fatores hormonais interagem,causando danos ao organismo, interferindo
em diferentes tipos de clulas, provocando mutaes que determinaro futuras
neoplasias.
alm
de
adequados
meios
diagnsticos
especializados
elas
14
de
rastreamento
para
as
demais
mulheres
de
50
70
15
Os
autores
ressaltaram,
ainda,
que
sobrevida
traduz
um
As Metas de Desenvolvimento do Milnio (Millenium DevelopmentGoals MDG) das Naes Unidas trata-se
de uma agenda global com prazo final estabelecido para 2015.
16
17
bem
conduzido
vigiado,
poderemos
agirprecoce
com
18
19
Com relao aos estudos dos genes supressores de tumor mamrio BRCA 1
e BRCA 2, motivo de grande auvoroo miditico, por conta de mastectomias
profilticas em atriz holliwoodana, e, ainda muito honerosos para a populao em
geral, podemos dizer serem eles muito especficos cujas mutaes, esto
associados aos tipos histolgicos medulares para o BRCA 1, mais frequente na
populao de baixo risco, como a populao oriental, e, lobular e tubular para o
BRCA 2, mais comumente encontrado em nosso meio e nos norte-americanos, e de
maiores riscos. (ALMEIDA JR et al, 2011)
20
21
Norte
Nordeste
Centro
Oeste
Sudeste
Sul
Mama
feminina
(51,7)
Colo do tero
(23,7)
Mama
Feminina
(26,2)
Mama
feminina
(26,7)
Mama
feminina
(29,1)
Mama
feminina
(28,4)
Colo do tero
(20,3)
Mama
Feminina
(19,5)
Colo do tero
(14,8)
Colo do tero
(15,5)
Colo e reto
(9,7)
Colo e reto
(8,7)
Colo e reto
(14,1)
Estmago
(5,7)
Colo e reto
(5,4)
Colo e reto
(8,1)
Colo do tero
(6,5)
Pulmo
(8,1)
Pulmo
(9,8)
Pulmo
(5,1)
Pulmo
(4,7)
Pulmo
(5,1)
Tireide
(6,3)
Colo de Utero
(6,1)
Estmago
(8,7)
Estmago
(4,5)
Estmago
(3,7)
Pulmo
(4,7)
Estmago
(3,7)
Colo e reto
(4,5)
22
Grfico 1 - Taxas de incidncia por neoplasias malignas, por 100 mil mulheres, segundo Unidade da Federao, em
2012.Fonte: A situao do cncer no Brasil Estimativa 2012 INCA, 2012.
urbanizaosocial
dos
centros
populosos,
evidencia-se
maior
risco
de
cncer.
As
alteraes
em
alguns
genes
que
so
sntese
de
anos,
em
todoas
as
Unidades
de
Atendimento
Bsico
de
Sade
(SILVA;HORTALE,2011)
23
(Grfico 2)
24
3.3
RASTREAMENTO
DO CNCER
DE MAMA
Grafico
2 - Representao espacieal
das taxas brutas
de incidncia em 100 mil mulheres
estimadas para o ano de 2012, segundo Unidade da Federao (Neoplasia maligna de
mama feminina) (INCA, 2012).
Quando falamos em rastreamento do cncer de mama, idealizamos a
identificao de leses suspeitas, ou seja,a neoplasia
em estgios iniciais, em
Atravs
de
procedimentos
como
avaliao
dos
dimetros
25
26
27
traduza
realidade
dosestados
municpios,
possibilitando
USPSTFe
aCanadianTask
Forceatualizaram
recentemente
suas
28
MAMOGRAFIA
40 49 ANOS
AEM
50 74 ANOS
ECM
MMG - D
RNM
A evidncia
A evidncia
A evidncia
insuficiente
insulficiente
insuficiente
>75 ANOS
Deciso
individual aps
A evidncia
No
recomenda
discutir com a
Intervalos
insuficiente
paciente. SAe
de 2 anos
para fazer
optar por
para fazer
para fazer
para fazer
recomendaes
recomendaes
recomendaes
recomendao
rastrear realizar
a cada 2 anos.
Quadro 1 Recomendaes da USPSTF de 2009 para o rastreamento do cncer de mama
Nota: AEM Autoexame
das mama; ECM Exame clnico das mama; MMG mamografia digital e RNM
MAMOGRAFIA
40 49 ANOS
No rastrear
rotineiramente
50 74 ANOS
Intervalos
de 2 a 3 anos
AEM
ECM
RNM
A evidncia
A evidncia
>75 ANOS
No
No
insuficiente para
insuficiente para
recomenda
recomenda
fazer
fazer
recomendaes
recomendaes
Nota: ECM Exame Clnico das Mamas; AEM Autoexame das mamas; RNM Ressonncia Nuclear Magntica.
implicar
custosreduzidosno
que
se
referes
internaes,
e,
29
na
magnitude
dos
recursos
utilizados
na
efetividade
dessa
Esses mesmos autores ainda verifcaram que as anlises de custoefetividadeso diferentes com relao aos pases em que so realizados, levando
emconsiderao a incidncia do cncer, as suas taxas de mortalidade, a qualidade
do programa derastreamento, principalmente, com relao qualidade do exame
mamogrfico,como tambm na distribuio por estgios tumorais encontrados,
quanto aos aspectos econmicosrelacionados aos sistemas de sade.
30
tratamentos mais simples e com menor morbidade,oferecidos por parte dos servios
de promoo da sade s paciente envolvidas.
TAXA DE INCIDNCIA
No Brasil
TAXA DE INCIDNCIA
TAXA DE MORTALIDADE
TAXA DE MORTALIDADE
Retardo no diagnstico
e na instituio de teraputica
adequada.
Quadro 3 Comparao de taxas de incidncia e mortalidade por cncer de mama entre os pases
desenvolvidos e o Brasil.
31
Por essas razes, a sua execuo ainda por todos recomendada, sem,
portanto, obrigar sua realizao, haja vista haver mulheres que no gostam ou no
desejam realizar tal exame, por conta da insegurana ou medo de encontrarem
estruturas que, na realidade so comuns mama, mas que, por conta de uma
instabilidade emocional, palpaes falso positivas podem gerar.
32
33
TUMOR
1c - Confeco de
ratalhodermogorduroso
1b - Viso da Tumorectomia
1d -Fechamento em T invertido
34
1e -Resultado no transoperatrio
Figura 1: Centralectomia, com reconstruo por meio tcnica de plstica mamria (a,b,c,d,e e f).Fonte: Autor
Nem
sempre,
tal
possibilidade
conseguida,
em
razo
da
rea
comprometida; do tamanho do tumor, por vezes muito prximos a valores que nos
obrigam agir com maior radicalidade; do tipo histolgico que se apresenta, associado
ou no a sua multifocalidade, obrigando-nos a intervir mais agressivamente,
contudo, sem causar uma mutilao de difcil ou impossvel reparao.
2a - Ps operatrio de mastectomia
poupadora de pele com colocao
de expansor. Fonte: Autor
35
Figura 2: Mastectomia Poupadora de Pele, com reconstruo em dois tempo (expanso da pele + substituio do expansor por
um implante definitivo) (a,b,c e d)Fonte: Autor
36
3e - Inciso periareolar
c, d, e, f, g, h e i)Fonte: Autor
3g rea pronta para colocao do
Expansor de pele. Fonte: Autor
3h Expansor j colocado
3i rea j expandida
37
38
6d - Ps operatrio de 3 meses
39
40
Pro-Onco,
Programa
de
Oncologia
do
Instituto
Nacional
de
Cncer/Ministrio da Sade, foi criado em 1986 como estrutura tcnicoadministrativa da extinta Campanha Nacional de Combate ao Cncer. Em 1990, o
programa passou a chamar-se Coordenao de Programas de Controle de Cncer,
e tinha como premissa,a informao e a educao sobre os cnceres mais
incidentes, dentre os quais o cncer de mama(ABREU, 1997).
41
42
43
5 DISCUSSO
Ao analisarmos os programas e planos governamentais para o controle e o
rastreamento do cncer de mama, podemos evidenciar as contribuies que eles
podem oferecer populao mais carente e totalmente dependente do nosso SUS.
Devemos, contudo, tambm ter em mente que restries, do ponto de vista da
adeso a esses programas e planos por parte dos gestores de sade, assim como
da prpria populao alvo so os grande limitadores de sucesso em nosso pas.
Na tese de doutoradode Silva, foi mostrado que, aps uma extensa busca
superficial na base do PubMed, utilizando como filtro somente: breast cncer
screening evidenciando o ttulo e resumo, entre 2000-2012, encontrando mais de 75
mil publicaes, com cerca de 9.500 revises(SILVA, 2012), tal abrangncia
demonstra o interesse que o assunto rastreamento do cncer de mama provocado
na comunidade acadmica desse importante assunto de sade pblica.Em nosso
levantamento, pudemos verificar que, da mesma forma que o autor avaliou, existem
partidrios a favor desse rastreamento e contra ele, utilizando-se de diferentes
argumentos e formas deidentificar e avaliar as evidncias(SILVA, 2012).
44
Grfico 3 Condies essenciais para o rastreamento do cncer de mama anlise das evidncias cientficas
Fonte: Silva, R, 2012.
-=
Organizaes que sintetizam evidncias:
45
INCA, ficar fcil entender que devem ser estas a direcionarem as polticas a serem
implementadas
de
acordo
com
os
programas
idealizados
nos
46
de
Silva em sua tese ainda certifica que persiste o debate sobre a efetividade do
rastreamento mamogrfico, principalmente em relao ao equilbrio entre benefcios
e riscos e a contribuio isolada desse processo (mamografias em mulheres
assintomticas) na reduo da mortalidade do cncer de mama.(SILVA, 2012)J que
a efetividade pode diminuir esta mortalidade entre 30% e 50 %, conforme vimos
anteriormente, cabvel afirmar que o rastreamento mamogrfico poder contribuir
com 15% a 25%, e o diagnstico precoce e tratamento com 25% a 35%(SILVA,
2012).
47
48
6 CONCLUSO
49
ao ocuparem os
50
Assim, esse medo leva pessoas ainda sem a doena mais esclarecidas, aos
Hospitais de Referncia, portando todos os exames realizados,que na maioria das
vezes atropelam a evoluo do processo, ainda de forma muito precoce, sem a real
necessidade, apresentado exames negativos ou benignos, ocupando o atendimento
especializado,impedindo queoutras mulheres, por vezes mais idosas ej portadoras
deuma doena clnica, obrigando-as a aguardar, por meses, por um atendimento
especializado necessrio.
Este ento, passou a ser o grande desao vivido pelas autoridades de sade,
que vm procurando solucionar por meio de atendimentos referenciados dos postos
de atendimentos bsicos, mas a falta de acesso aos poucos Centros Especializados,
nem sempre capacitados para um diagnstico e um tratamento rpido e eficiente,
geram diagnsticos tardios e tratamentos mais dispendiosos.
esto
com
recursos
humanos
51
gerando
pavor
diagnstico,comprometendotratamento
anteriomente
e
falado,
prognstico.
retardando
sabido
que
o
os
52
de
imediatamente,
no
dando
oportunidade
de
clulas
recursos
complementaresadjuvantes
ou
econmicos
adicionais
neoadjuvantes
como:
para
radio,
teraputicas
quimio
53
REFERNCIA:
54
BERG, JW. Clinical implications of risk factors for breast cancer. Cancer, USA, n. 53,
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INSTITUTO
NACIONAL
DE
CNCER
(Brasil).Encontro
Internacional
sobre
56
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de
Janeiro,
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do
Cancer
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Rio
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