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 ÍNDICE
PROGRAMA DE IMPACTO POSITIVO (PIP): COMO
SE PREPARAR PARA A CIRURGIA EM 4 ETAPAS ......................................4

PROGRAMAS MULTIMODAIS PERIOPERATÓRIOS ....................................5

CONCEITO DE PRÉ-HABILITAÇÃO EM CIRURGIA .....................................6

PROGRAMA STRONG FOR SURGERY DO

AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS .....................................................7

PILARES DO PROGRAMA STRONG FOR SURGERY: ..................................7

A) NUTRIÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

B) INTERRUPÇÃO DO TABAGISMO

C) CONTROLE GLICÊMICO RIGOROSO

D) REVISÃO DA MEDICAÇÃO EM USO

A PROPOSTA DO PROGRAMA DE IMPACTO

PRÉ-OPERATÓRIO (PIP).......................................................................10

ANOTAÇÕES ......................................................................................11

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 PROGRAMA DE IMPACTO POSITIVO
(PIP): COMO SE PREPARAR PARA
A CIRURGIA EM 4 ETAPAS
Nos últimos 60 anos a medicina e
particularmente a cirurgia tiveram um avanço
possivelmente maior do que em toda a história
pregressa. Na cirurgia, avanços como a
profilaxia antibiótica e antitrombótica, a terapia
nutricional (oral, enteral ou parenteral), os
transplantes de órgãos sólidos, a videocirurgia
e, mais recentemente, a robótica mudaram
radicalmente os resultados cirúrgicos. Hoje,
muitas operações, que demandavam a
permanência do paciente por longo tempo
no hospital, permitem alta hospitalar até no
próprio dia, com segurança e baixos índices
de complicações. Paralelamente houve
grande avanço nos métodos diagnósticos, na
radiologia e na endoscopia invasiva, e também
nas técnicas anestésicas e nos cuidados
intensivos pós-operatórios, que contribuíram
ainda mais para melhores resultados.

Entretanto, grandes ressecções, principalmente

por câncer do aparelho digestivo, ainda
se associam a elevada morbimortalidade.
Procedimentos como esofagectomia,
gastrectomia total, duodenopancreatectomia,
ressecções colônicas e procedimentos
hepatobiliares complexos ainda apresentam
complicações pós-operatórias em até 25-30%
dos casos, com índices de mortalidade de 5%
ou mais.

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 PROGRAMAS MULTIMODAIS
PERIOPERATÓRIOS
Procurando melhorar a recuperação
pós-operatória, nos anos 90 alguns
pesquisadores, capitaneados por Kehlet
e Wilmore, reconheceram os inúmeros
obstáculos para a recuperação pós-
operatória adequada e iniciaram os
conceitos de “fast-track surgery”,
elencando maneiras de se acelerar a
recuperação pós-operatória. Este foi
o embrião para a criação de diversos
programas dedicados a melhorar a
evolução do paciente após procedimentos
cirúrgicos complexos. O primeiro e mais
conhecido destes programas é o ERAS
(Enhanced Recovery After Surgery), criado
no norte da Europa e hoje difundido
mundialmente. Trata-se de um protocolo
multimodal que inclui a abreviação do
jejum pré-operatório além de uma série
de medidas perioperatórias, visando
redução das complicações e recuperação
mais rápida do paciente. De maneira
geral todas essas medidas são tomadas
no período perioperatório, ou seja, antes,
durante e depois da operação.

Outros programas similares foram criados,

como o ASER e o SMART, nos Estados
Unidos. No Brasil foi criado o Projeto
ACERTO, programa de sucesso que inclui
livros publicados e congressos anuais
dedicados ao tema. Esses programas,
não obstante algumas restrições iniciais,
ganharam imensa popularidade, sendo hoje
amplamente conhecidos e implementados
nos ambientes cirúrgicos diferenciados.

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 CONCEITO DE
PRÉ-HABILITAÇÃO
EM CIRURGIA
Entretanto, há uma outra janela de
oportunidade para se melhorar ainda mais
os resultados cirúrgicos: o período de dias
ou semanas que antecede o procedimento
cirúrgico. Várias medidas podem ser tomadas
enquanto o doente realiza os exames pré-
operatórios ou até mesmo aguarda a data que
melhor convém a ambos: doente e cirurgião.
Este conceito, difundido inicialmente por
anestesistas do Canadá, recebeu o nome de
Pré-Habilitação em Cirurgia. Trata-se de um
programa formal conduzido por uma equipe
interprofissional, em geral no domicílio,
incluindo equipe médica, fisioterapeuta,
nutricionista e psicólogo, dentre outros.

Em geral deve durar 4-5 semanas no

pré-operatório e estender-se por até 8
semanas no pós-operatório. Visa otimizar
a performance física, clínica e psicológica
do paciente, controlar comorbidades, como hipertensão arterial, função cardiopulmonar,
controle do diabetes, doença coronariana, ajuste de dose de medicamentos em uso, além de
controlar o estado nutricional (obesidade e desnutrição), tabagismo, etilismo e estimular a
atividade física. É evidente que este programa só pode ser implementado se a cirurgia puder
ser postergada por algumas semanas sem risco adicional ao paciente.

Como visto acima, o programa de Pré-Habilitação é complexo e ambicioso e demanda pessoal

da área de saúde competente e dedicado. Ciente da dificuldade de implementação de um
programa de tal magnitude nacionalmente, o American College of Surgeons desenvolveu o
programa Strong for Surgery, elencando quais seriam os principais fatores mais importantes
para serem recomendados antes da cirurgia. Este programa se tornou tão importante que
passou a fazer parte do programa nacional de qualidade em cirurgia, NSQUIP, do ACS.

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 PROGRAMA STRONG FOR SURGERY DO AMERICAN COLLEGE
OF SURGEONS
Desta forma surgiu o Strong for Surgery
(S4S), que é uma campanha adotada pelo
American College of Surgeons destinada ao
público para engajar pacientes e cirurgiões
no preparo adequado dos pacientes no pré-
operatório, visando melhores resultados
cirúrgicos. O programa consiste em um
checklist que serve de comunicação entre
pacientes e equipe médica. Este considera
PILARES DO PROGRAMA STRONG FOR SURGERY
A) NUTRIÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA:
O Programa Strong for Surgery elenca como
primeiro fator a nutrição pré-operatória. A
justificativa é que a desnutrição é um fator
preditivo independente para complicações pós-
operatórias que é potencialmente modificável.
O princípio da nutrição perioperatória é
minimizar os efeitos da desnutrição nas taxas
de complicações pós-operatórias. Esses
efeitos podem ser obtidos parcialmente com
a administração de suplementos nutricionais
convencionais. Entretanto a adição de alguns
nutrientes com atividade não só nutricional,
mas também imunoestimuladora e anti-
inflamatória, além de estimular a cicatrização,
confere benefícios adicionais significativos.
Entre esses nutrientes temos arginina, ômega-3
e nucleotídeos entre os mais estudados,
principalmente em sinergia. Estes agem de
forma sinérgica no paciente cirúrgico, atenuando
a resposta inflamatória, fortalecendo o sistema
imunológico e estimulando a cicatrização. Em
um estudo piloto “real world setting”, conduzido
por Banerjee e colaboradores em duas bases
de dados do Estado de Washington, nos EUA,
o Surgical Care and Outcomes Assessment
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na primeira fase 4 áreas de atuação: nutrição
pré-operatória, interrupção do tabagismo,
otimização do controle glicêmico e revisão
dos medicamentos em uso (indicação, dose,
possíveis interações medicamentosas, dentre
outros). O Strong for Surgery foi criado em
2012, pela Universidade de Washington, com
apoio da Nestlé Healthcare Foundation.
Program (SCOAP), ligado ao Comprehensive
Hospital Abstract Reporting System (CHARS),
que incluiu 722 pacientes submetidos à
colectomia por câncer colorretal, o uso de
um suplemento nutricional específico
imunomodulador, enriquecido com arginina,
ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos
(Impact®) no pré-operatório resultou em
redução significativa das complicações,
tromboembolismo, permanência hospitalar e
readmissões, além de tendência a redução dos
custos. Considerando as dezenas de trabalhos
similares e mostrando os benefícios da dieta
imunomoduladora no pré-operatório de cirurgia
de grande porte, em geral oncológica, o American
College of Surgeons incluiu a nutrição pré-
operatória como o primeiro item do check-list
do programa Strong for Surgery. A justificativa é
que o estado nutricional é um importante fator
preditor, independente de resultado cirúrgico.
Fatores como perda de peso não intencional,
alteração da ingestão alimentar e alterações
gastrointestinais colocam o paciente em risco
nutricional e este deve ser encaminhado
para consulta nutricional. O uso de fórmula
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 nutricional imunomoduladora pode reduzir em 40%
a 60% as complicações infecciosas.

B) INTERRUPÇÃO DO TABAGISMO:
O segundo item do check-list é interromper
o tabagismo. Inúmeros estudos confirmaram
que o tabagismo aumenta a incidência de
complicações pulmonares após anestesia
em até 6 vezes. Além disso, o tabagismo é
considerado fator de risco independente
para complicações pós-operatórias, em
particular pulmonares, cardiovasculares e da
cicatrização de feridas. Inúmeros estudos já
demonstraram que suspender o tabagismo
por 4-6 semanas antes da cirurgia reduz
complicações em até 40%.

C) CONTROLE GLICÊMICO RIGOROSO:

O terceiro item do check-list é o controle glicêmico
rigoroso do paciente. Até um terço dos pacientes
cirúrgicos podem ter diabetes não diagnosticado
previamente. Por isso, é importante sempre dosar
a glicose sanguínea como parte dos exames pré-
operatórios. Se a glicose estiver alta, essa deve
ser rigorosamente controlada antes da operação.
Controle adequado do paciente diabético no pré-
operatório reduz o risco de hiper ou hipoglicemia
no pós-operatório. Os períodos pré e pós-
operatórios são geralmente acompanhados de
jejum por algum tempo, quando há risco de
hipoglicemia, seguido de estresse metabólico,
situação em que o organismo produz uma
série de hormônios catabolizantes que causam
resistência à ação da insulina e aumentam o
risco de hiperglicemia. Pacientes diabéticos bem
controlados apresentam menos infecções do
sítio cirúrgico e cicatrização mais adequada. Em
suma, o controle glicêmico adequado do paciente
diabético reduz significativamente o risco de
complicações.

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 D) REVISÃO DA MEDICAÇÃO EM USO:
Finalmente, o quarto item incluído nesta
primeira fase do Strong for Surgery,
e que sugerimos dentre os passos
também, é a revisão completa de todas as
medicações em uso, incluindo aquelas que
dispensam prescrição, suplementos, chás e
medicamentos à base de ervas.

Recomenda-se suspender, no pré-

operatório, todos os medicamentos que não
sejam absolutamente necessários. Algumas
medicações podem aumentar o sangramento
ou ter efeito diurético, desidratando o
paciente. O uso pré-operatório de opioides
pode interferir na anestesia e complicar
o pós-operatório. A retirada abrupta de
alguns medicamentos também pode ser
perigosa, principalmente medicamentos
cardiovasculares, de efeito psiquiátrico ou
no sistema nervoso central. A recomendação
é avaliar judiciosamente cada medicamento
que o paciente estiver usando.

Esses quatro itens do check-list em que

nos baseamos para criação desse material
já estão divulgados pelo American College
of Surgeons. Para a segunda fase do
programa, a ser implementado este ano,
foram selecionados os seguintes itens:
controle efetivo e seguro da dor; profilaxia
do delírio; pré-habilitação física e melhoria
das informações ao paciente. É evidente
que todas essas recomendações se referem
ao período pré-operatório. As medidas já
amplamente investigadas dos programas
multimodais para cuidados perioperatórios,
como o ERAS e o ACERTO, continuam
válidas e devem ser incluídas nas rotinas
dos hospitais.

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 A PROPOSTA DO
PROGRAMA DE
IMPACTO PRÉ-
OPERATÓRIO (PIP)
A proposta para 2019 é adaptar o programa
Strong for Surgery para o Brasil com os quatro
itens iniciais. Com o nome de PIP (Programa
Impacto Positivo) e com o apoio da Nestlé
Health Science, o Colégio Brasileiro de
Cirurgiões e o Colégio Brasileiro de Cirurgia
Digestiva estarão promovendo encontros
científicos em que esses conceitos serão
divulgados.

A campanha visa atingir profissionais de

saúde e o público em geral, mediante a
criação de site específico para aumentar a
atenção aos 4 pilares do programa: nutrição
pré-operatória; interrupção do tabagismo;
otimização do controle glicêmico e revisão
dos medicamentos em uso. A ideia central
da campanha é: você tem uma cirurgia
agendada para breve?

VOCÊ DEVERIA SE PERGUNTAR:

“O QUE EU POSSO FAZER PARA
QUE A CIRURGIA SEJA UM
SUCESSO?”

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 ANOTAÇÕES

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 REFERÊNCIAS:
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