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McCullagh et al. BMC Geriatria (2023) 23:436 BMC Geriatria

https://doi.org/10.1186/s12877-023-04122-7

PESQUISAR Acesso livre

Fatores de risco modificáveis para delirium pós-

operatório em idosos submetidos a grandes cirurgias
eletivas não cardíacas: um estudo de viabilidade de
coorte observacional multicêntrico realizado
por estagiários e uma pesquisa com estagiários
Iain J. McCullagh1,2*, Barbara Salas1, Andrew Teodorczuk3,4,5, Mark Callaghan1 em nome do estudo PODIUM
investigadores do INCARN.net

Abstrato
Antecedentes O delírio pós-operatório (DPO) é uma insuficiência cerebral aguda que pode ocorrer após uma cirurgia de grande porte,
com sérias implicações para os participantes e cuidadores. As evidências sobre o manejo anestésico ideal para participantes mais velhos
com maior risco de DPO são conflitantes. Conduzimos um estudo de viabilidade do nosso protocolo em 5 centros para orientar a estimativa do
tamanho da amostra e informar futuras estratégias de recrutamento para um estudo de coorte maior.

Métodos Foram recrutados participantes com idade superior a 65 anos e agendados para cirurgia de grande porte. Eles foram avaliados no pré-
operatório quanto a delirium, comprometimento cognitivo, depressão, comorbidade, níveis de atividade e uso de álcool. Detalhes do manejo
durante a cirurgia, todos os medicamentos e complicações foram registrados por uma equipe de pesquisa liderada por estagiários. Os participantes
foram avaliados quanto ao delirium no período de recuperação imediata e, em seguida, nos dias 1 a 4 do pós-operatório, usando o teste de
atenção de 4 perguntas (4AT), com complicações avaliadas no dia 4, usando a pesquisa de morbidade pós-operatória (POMS). Os desfechos
primários foram as taxas de incidência de DPO. Os desfechos secundários foram o número de pacientes elegíveis, taxas de recrutamento e
retenção ao longo do estudo, tempo necessário para coleta de dados, avaliação de fatores de risco pré-operatórios e avaliações diárias de
delirium pós-operatório. Também avaliar o valor acrescentado da utilização da rede regional de investigação em formação (INCARNNET) para
realizar o estudo. Especificamente, que proporção de consentimento do paciente, coleta de dados e testes pós-operatórios é realizada pelos
formandos em anestesia deste grupo, especialmente o sucesso da avaliação do delirium de fim de semana pelos formandos?
No final do estudo foi preenchido um inquérito pelos formandos envolvidos relativamente ao seu envolvimento no estudo.

Resultados Foram recrutados noventa e cinco participantes, dos quais 93 completaram o estudo. No geral, o DPO ocorreu em 9
pacientes. Destes, três foram detectados em recuperação e seis nos dias 1–4 do pós-operatório. O tempo médio de permanência foi de 6 dias.
As taxas de recrutamento foram altas em todos os locais, exceto um. 59 (62%) participantes foram consentidos pelos formandos e 189
(63%) das avaliações de delirium pós-operatório foram realizadas por formandos. Um total de seis pacientes recusaram o estudo (num
inquérito de acompanhamento aos formandos). Comprometimento cognitivo pré-existente, depressão e problemas com o consumo de álcool
foram detectados em 4(4,3%), 3(3,2%) e 5(5,37%) participantes, respectivamente. A comorbidade era comum com 55(59%) na classe três ou quatro

*Correspondência:
Iain J. McCullagh
i.mccullagh@nhs.net
A lista completa de informações do autor está disponível no final do artigo

© O(s) Autor(es) 2023. Acesso Aberto Este artigo está licenciado sob uma Licença Internacional Creative Commons Atribuição 4.0, que
permite o uso, compartilhamento, adaptação, distribuição e reprodução em qualquer meio ou formato, desde que você dê o devido crédito
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do índice geriátrico de morbidade. No geral, de um total de 641 pontos de dados, os níveis de dados faltantes foram os seguintes, local A =
9,3%, B = 13,5%, C = 15,4%, D = 10,9%, E = 11,1% (os dados não puderam ser preenchidos retrospectivamente ).

Conclusões Um estudo de coorte observacional multicêntrico sobre delirium realizado por anestesistas estagiários no Reino Unido é
viável. Os pacientes ficam satisfeitos em submeter-se ao consentimento no dia da cirurgia e a vários questionários curtos no pré-operatório.
Os dados propostos, especialmente farmacológicos, devem ser cuidadosamente considerados pela sua relevância para os mecanismos
modificáveis que podem levar ao DPO. Pesquisas futuras para permitir a modelagem prognóstica do DPO devem envolver estudos de coorte
em larga escala de populações enriquecidas para capturar uma maior incidência de DPO. A DPO continua a ser uma complicação comum
em idosos submetidos a grandes cirurgias no Reino Unido e são urgentemente necessários estudos de intervenções.

Registro do ensaio Todos os métodos foram realizados de acordo com as diretrizes e regulamentos relevantes. O estudo foi registrado
retrospectivamente no ISRCTN94663125 em 02/07/2018.

Palavras-chave Idosos, Anestesia, Fatores de idade, Viabilidade, Pós-operatório, Delirium, Cirurgia não cardíaca, encefalopatia aguda

Introdução esses fatores de risco não modificáveis ou difíceis de modificar,

O delírio pós-operatório (DPO) continua sendo uma causa frequente de
morbidade pós-operatória em vários tipos de cirurgia [1–5]. É
angustiante para os pacientes e seus cuidadores e está associado a
resultados adversos significativos, incluindo internação hospitalar
prolongada, aumento da mortalidade, declínio cognitivo acelerado e
aumento das taxas de institucionalização [6–8]. Espera-se que as
grandes cirurgias envolvendo adultos mais velhos se tornem mais
frequentes, com uma projeção recente no Reino Unido sugerindo que
aproximadamente 20% das pessoas com mais de 75 anos serão
submetidas a grandes cirurgias por ano até 2030 [9]. O delírio pós-
operatório e o comprometimento da função cognitiva associado
aumentarão inevitavelmente à medida que a população do Reino Unido
envelhece. São urgentemente necessárias intervenções eficazes e
estratégias preventivas, mas a investigação neste domínio continua a
ser um desafio devido à falta de capacidade dos potenciais participantes,
ao número de factores envolvidos e à complexidade dos potenciais
intervenções.
Uma recente revisão Cochrane sobre intervenções para prevenir o
delirium em pacientes hospitalizados demonstrou um papel potencial
para intervenções multicomponentes. Em particular, houve evidência
moderada de monitorização da profundidade da anestesia no subgrupo
cirúrgico [10]. Isto foi apoiado por uma publicação recente sobre DPO
que mostrou que as evidências permaneceram variáveis e propôs que
um grande estudo de coorte é necessário para esclarecer as diferentes
facetas das anormalidades cognitivas pós-operatórias [11].
O tratamento da DPO é difícil e varia de acordo com a etiologia suspeita,
com poucas evidências de sucesso no tratamento medicamentoso em
particular. As evidências de profilaxia medicamentosa de pacientes de
alto risco estão em conflito com os medicamentos alfa-adrenérgicos,
como a dexmedetomidina, sendo os agentes candidatos mais populares
[12].
Em contraste, existe um grande conjunto de evidências descrevendo
fatores predisponentes. Sabe-se que estes incluem idade avançada,
excesso de álcool, múltiplas comorbidades e comprometimento cognitivo
pré-existente [13]. Em contraste com
levantamos a hipótese de que existem fatores de risco modificáveis na
prática perioperatória atual que poderiam ser alvos de intervenções para
prevenir DPO. A evidência de danos causados pela anestesia geral é
variável. Evidências limitadas sugerem um possível risco aumentado
associado ao uso de benzodiazepínicos e associações menos confiáveis
com medicamentos opioides [14]. Atualmente, não há evidências
sólidas para apoiar uma técnica de anestesia em detrimento de outra
naqueles com risco de DPO, mesmo naqueles com altos níveis de
vulnerabilidade, como a população com fratura de quadril [15]. As
evidências do benefício do monitoramento da profundidade da anestesia
também são conflitantes [16].
Em resumo, existe uma lacuna de conhecimento sobre fatores de
risco potencialmente modificáveis para delirium pós-operatório.
Isto limita a nossa capacidade de desenvolver estratégias preventivas
eficazes nas populações-alvo. Nossa intenção para o projeto geral foi
identificar os fatores farmacológicos e perioperatórios específicos que
modificam o risco de delirium pós-operatório. Esses fatores serão então
testados em um ensaio de tratamento. O presente estudo é um estudo
de viabilidade como ponto de partida para esta pesquisa. O estudo foi
desenvolvido e realizado em cooperação com a INCARNNET (Intensive
Care and Anesthesia Research Network Northeast Trainees).
Métodos
Realizamos um estudo de coorte prospectivo multicêntrico em cinco
hospitais gerais e terciários no Nordeste da Inglaterra. Foram incluídos
participantes com idade igual ou superior a 65 anos, agendados para
cirurgia eletiva não cardíaca de grande porte, conforme definido pelos
critérios do Surgical Outcome Risk Tool (SORT) [17]. Todos os
participantes deram consentimento informado.
Participantes com comprometimento cognitivo foram incluídos se um
consultado pessoal estivesse disponível. Cirurgias de urgência ou
emergência e procedimentos categorizados como cirurgia cardíaca ou
neurocirurgia foram excluídos, assim como os participantes que não
puderam fornecer consentimento por escrito devido a dificuldades de linguagem.
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Os participantes do estudo poderiam ser identificados antecipadamente
pelas equipes de estudo locais, por exemplo, na clínica de pré-
avaliação, ou abordados na admissão ao hospital para sua operação,
ou (mais comumente) abordados no dia da cirurgia.
Resultados e tamanho da amostra
Os desfechos primários do nosso estudo foram registrados como:
incidência de delirium em adultos com mais de 65 anos de idade
submetidos a grandes cirurgias não cardíacas. Os resultados
secundários tiveram como objetivo examinar a viabilidade e os
benefícios de envolver anestesistas estagiários na realização de
procedimentos de consentimento e estudo, taxas de recrutamento e
retenção durante o estudo e tempo necessário para os procedimentos do estudo.
qualquer tratamento medicamentoso para agitação, dor ou náusea.
O tamanho da amostra proposto de 96 participantes foi derivado da
recomendação de um tamanho de amostra de 60 a 100 para estudos
de viabilidade nos quais uma estimativa da taxa de eventos é necessária
para fins de planejamento. A necessidade de incluir alguns indivíduos
que realmente tiveram delirium significou que também levamos em
consideração a incidência prevista de delirium nesta população de 10%
(IC 95%: 4–16%) [18].
Os dados são apresentados como estatísticas básicas.
Avaliações e coleta de dados
Todos os participantes preencheram uma série de questionários pré-
operatórios validados para avaliar as taxas de fatores predisponentes
ao delirium. Foram realizados os seguintes testes: Short Portable
Mental Status Questionnaire [19], um teste verbal padronizado de
cognição, a Escala de Atividade Específica (SAS), uma medida de
estado funcional [20] e o Índice Geriátrico de Comorbidade (GIC). ,
para avaliar a gravidade e o impacto da doença comórbida [21]. Os
participantes também foram avaliados quanto a problemas com álcool
usando o questionário CAGE [22] e para depressão usando a Escala
de Depressão Geriátrica [23]. O GIC foi escolhido por sua precisão
validada e facilidade de uso, e o SAS por sua facilidade de uso por
pessoal não treinado. O teste de atenção de quatro perguntas para
delirium (4AT) [24] foi realizado no pré-operatório como linha de base.
O 4AT é uma ferramenta de triagem de delirium amplamente utilizada
e extensivamente validada, é fácil de usar e demonstrou ter alta
especificidade e sensibilidade em vários estudos [25, 26]. O 4AT não
requer treinamento específico para ser utilizado pela equipe médica
que foi planejada para realizar as avaliações no estudo. Todos os
outros testes estão relacionados a avaliações clínicas que estão em
áreas familiares aos anestesistas em treinamento, como fragilidade e
comorbidade, por isso não achamos que fosse necessário treinamento
adicional (e também achamos que não seria exequível). Por fim, foram
documentados todos os exames de sangue de rotina, medicamentos,
dosagens e exames pré-operatórios, como função pulmonar,
ecocardiografia e testes de exercício cardiopulmonar.
O tipo e o momento da operação realizada foram anotados. Todos
os principais detalhes da anestesia foram registrados, incluindo todas
as lesões neuroaxiais gerais, centrais ou regionais.
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anestesia realizada e todos os medicamentos administrados
documentados junto com as dosagens totais. Para anestesia volátil,
foram registrados o medicamento e a concentração alveolar média
(CAM) na metade do procedimento. Nos casos que utilizaram anestesia
venosa total (TIVA), foram documentadas concentrações-alvo de
propofol e remifentanil. Dados de perda de sangue e transfusão de
sangue foram coletados. Todos os dados intraoperatórios foram
inseridos em tempo real pela equipe de anestesia ou pesquisa a partir
de registros em papel e equipamentos de monitoramento.
No pós-operatório imediato (dia 0), foi avaliada a ocorrência de
delirium ao despertar na recuperação com o 4AT e registrado o uso de
Todos os medicamentos administrados no perioperatório por qualquer
via foram registrados, incluindo analgesia.
Em cada um dos primeiros quatro dias de pós-operatório (dias 1 a 4)
foi realizado um 4AT se o paciente ainda estivesse no hospital.
Se algum paciente apresentasse pontuação 4AT igual ou superior a
quatro, era feito o diagnóstico de delirium e a equipe responsável pelo
tratamento era informada. Uma pesquisa de morbidade pós-operatória
(Clavien-Dindo) [27] foi realizada no dia 4 pela equipe de pesquisa se o
participante ainda estivesse no hospital.
Se os pacientes tivessem recebido alta hospitalar impedindo a
conclusão do 4AT, achamos razoável supor que eles não estavam
sofrendo de delirium naquele dia.
A nota e a identidade do indivíduo que coletou os dados pré e pós-
operatórios foram registradas. O tempo gasto para cada fase da coleta
de dados foi autorrelatado. Sempre que possível, as avaliações de
delirium pré e pós-operatórias foram realizadas pelo mesmo indivíduo.
Todos os dados foram inseridos em formulários de relatos de casos
que foram desidentificados nos centros e inseridos em um banco de
dados central (excel, versão 2010). A análise foi realizada utilizando
SPSS. (IBM Corp.2017. IBM SPSS Statistics para Windows, versão
25.0. Armonk, NY).
Levantamento da equipe médica
Pesquisamos a equipe médica que participou do estudo usando
www.smartsurvey.co.uk. As seguintes perguntas foram feitas;
1) Em qual hospital eles estiveram envolvidos durante o
estudar,
2) Eles completaram o treinamento de boas práticas clínicas pela
primeira vez para participar deste estudo?
3) Foi esta a primeira vez que estiveram envolvidos na realização
do consentimento informado para investigação?
4) eles consentiram com os pacientes no PODIUM.
5) quantas recusas de participação foram relatadas, se houver.
6) algum paciente desistiu do estudo.
7) Participar do estudo foi agradável?
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8) Houve tempo pré-operatório adequado para consentimento e
questionários,
9) Quão fáceis de usar foram as diversas ferramentas utilizadas no
estudar.
10) Como avaliaria seu prazer geral com o
estudar.
Resultados
Resultados/avaliação clínica
Noventa e cinco participantes foram recrutados entre outubro de 2017
e março de 2018. Destes, 93 participantes completaram o estudo, um
participante não foi submetido à cirurgia e um desistiu do estudo. 4
centros (todos centros terciários) recrutaram a nossa meta planeada
de 19 e um centro recrutou apenas 3, o que significou que um dos
outros centros foi obrigado a reiniciar após um atraso para concluir o
estudo. As características da coorte são apresentadas na Tabela 1. A
média de idade da coorte foi de 73,4 (67,0-79,8), 61 eram do sexo
masculino e 32 do sexo feminino.
Nosso estudo identificou 3 casos de delirium de despertar e 6 casos
de DPO de 93 casos submetidos a cirurgia eletiva. Reconhece-se que
estas condições têm potencialmente etiologias diferentes, mas para
efeitos deste estudo de viabilidade são consideradas em conjunto na
Tabela 2. Pensa-se que um outro caso que foi identificado como tendo
delirium no questionário POMS (apesar do teste 4AT negativo) seja
um erro e não está incluído). As características de todos os
participantes, incluindo aqueles com triagem positiva para delirium,
são mostradas na Tabela 2. Dos participantes com triagem positiva
para delirium, seis participantes receberam anestesia geral e três
receberam raquianestesia. Quatro foram escalados para receber
cuidados de nível 2 no pós-operatório. Quatro casos foram submetidos
a cirurgia laparoscópica e 5 a cirurgia aberta.
Quatro participantes eram ASA 3 e quatro eram ASA 2, com escore
ASA não registrado em um caso.
Em relação a toda a coorte no pré-operatório, foi detectado
comprometimento cognitivo em 4 casos, problemas com álcool em 5
casos e depressão em 3 casos. Níveis relativamente elevados de
comorbidade e limitação de atividades foram encontrados com 55
participantes da classe 3 ou 4 do índice geriátrico de morbidade e 21
participantes da classe 2 e 21 da classe 3 da escala de atividade
específica. Isto é típico do local estudado, que se encontra numa área
com elevados níveis de privação social. As especialidades cirúrgicas
dos pacientes incluídos são mostradas na figura 1.
Dos 56 pacientes que permaneceram no hospital no quarto dia, os
dados do POMS revelaram que apenas dois estavam recebendo
oxigênio, um estava recebendo suporte respiratório, seis estavam
recebendo antibióticos intravenosos, três estavam febris, três não
estavam com dieta enteral estabelecida, nove tinham problemas
abdominais. distensão, nenhum era oligúrico, um apresentava elevação sérica
um grau significativo de polifarmácia em participantes mais velhos.
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creatinina, 12 ainda mantinham cateter urinário, três apresentavam
hipotensão. Nenhuma outra complicação cardíaca ou neurológica foi
registrada. Três pacientes ainda apresentavam delirium no quarto dia,
um paciente recebeu uma transfusão de glóbulos vermelhos, mas
nenhum outro produto foi administrado e não houve infecções nas
feridas, seis pacientes estavam recebendo nutrição parenteral e 19
não haviam retornado aos níveis de mobilidade pré-operatórios. Devido
à natureza de viabilidade do estudo, nenhuma análise foi realizada
para avaliar as relações desses dados com o delirium.
Resultados de viabilidade
Os dados dos resultados de viabilidade são apresentados na Tabela 2.
O consentimento informado foi geralmente obtido no dia da cirurgia, o
consentimento foi realizado por anestesistas estagiários em 59
ocasiões, por consultores em 9 ocasiões e por enfermeiros em 20
ocasiões (ausente = 5). Anestesistas estagiários realizaram avaliações
pré-operatórias em 59 ocasiões, consultores em 11 e enfermeiros em
17 (ausentes = 6). As avaliações 4AT pós-operatórias foram realizadas
pelos formandos conforme pretendido, mas com uma proporção
decrescente ao longo dos quatro dias de teste, 79 (84%) no dia 1, 56
(62%) no dia 2, 34 (50%) no dia 3 e 20. (36%) no dia 4. 16 (23%)
avaliações foram realizadas pela equipe de enfermagem no dia 3 e 6
(11%) no dia 4. Dos 93 participantes, 5 avaliações 4AT foram perdidas
no dia 1, 9 no dia 2 , 11 no dia 3 e 14 no dia 4. Se um paciente recebeu
alta no dia anterior ao vencimento de um 4AT, ele foi considerado
inalcançável, mas se ele recebeu alta no mesmo dia, foi considerado
ausente, portanto, alguns daqueles considerados ausentes serão na
verdade, estar relacionado com descargas.
O nosso plano de recrutamento alocou um quinto dos recrutas (19
participantes) para cada centro para garantir que os formandos em
cada área tivessem oportunidades iguais de contribuir para o estudo.
A velocidade de recrutamento foi variável nos 5 hospitais.
Resumidamente, um local foi recrutado muito rapidamente e três
recrutados ao longo de 2 a 3 semanas. Um site falhou em grande parte
no recrutamento. Sites de alto recrutamento recrutaram os participantes
restantes após uma pausa. O local mais bem-sucedido recrutou
participantes rapidamente com um grande grupo de estagiários e um
líder local ativo. Dos 5 hospitais que participaram no estudo, 4
recrutaram com sucesso pelo menos o seu alvo de 19 pacientes.
No geral, de um total de 641 pontos de dados, os níveis de dados
faltantes foram os seguintes, local A=9,3%, B=13,5%, C=15,4%,
D=10,9%, E=11,1%.
Todos os dados de tempo de cirurgia foram autorrelatados. O tempo
médio necessário para a coleta de dados pré-operatórios foi de 18,4
minutos, para a coleta de dados intraoperatórios foi de 7,5 minutos e
para avaliações pós-operatórias de delirium entre 5,3 e 7,9 minutos.
O registro da administração pós-operatória de medicamentos foi
registrado com um grau significativo de variabilidade e representa uma
grande proporção de dados faltantes, mas claramente foi observado
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Tabela 1 Informações demográficas dos pacientes, estratificadas por diagnóstico de delirium pós-operatório (DPO)

Sem POD (N=84) POD (N=9) Total (N=93) valor p

Idade 0,777

Ausente 4 0 4

Média (DP) 73,3 (6,3) 73,9 (7,2) 73,3 (6,4)

Gênero 0,505

Macho 56 5 61

Fêmea 28 4 32

Anestésico 0,883

Somente regional 26 3 29

Em geral 58 6 64

Cirurgia 0,436

Ausente 9 0 9

Abrir 49 5 54

Assistido por robô 7 0 7

Assistida por laparoscopia 17 4 21

Outro 2 0 2

Pontuação ASA 0,954

Ausente 9 1 10

1 1 0 1

2 41 4 45

3 32 4 36

4 1 0 1

Escala de Atividade Específica 0,543

Classe I 47 3 50

Classe II 18 3 21

Classe III 17 3 20

Classe IV 2 0 2

Índice Geriátrico de Morbidade 0,27

Ausente 4 0 4

Classe I 8 0 8

Classe II 21 4 25

Classe III 39 2 41

Classe IV 11 3 14

Sem comorbidades 1 0 1

JAULA 0,452

Não clinicamente significativo 79 9 88

Clínico significativo 5 0 5

Escala de Depressão Geriátrica 0,159

Sem depressão 82 8 90

Depressão 2 1 3
*
MSQ portátil

Funcionamento intelectual intacto 80 8 88

Comprometimento intelectual leve 3 1 4

Comprometimento intelectual moderado 0 0 0

mento

Comprometimento intelectual grave 1 0 1

*Nenhum valor de p calculado como nenhum paciente em qualquer grupo com comprometimento moderado

presente. Esses dados informarão o desenho de estudos forma resumida para ilustrar a extensão desta polifarmácia
futuros, fornecendo uma indicação da proporção de pacientes com medicamentos potencialmente relacionados ao DPO na
coorte da Tabela 3.
que tomam medicamentos preocupantes. Apresentamos os dados em
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Tabela 2 Dados de viabilidade e atividade da equipa de estudo em formação ao longo do período de estudo e dados globais em falta
Figura 1 Proporções de especialidades cirúrgicas no estudo
Enquete
A taxa de resposta do inquérito foi de 51,6% com 31 formandos
envolvidos no total e 16 regressos. 15 dos 16 formandos relataram a
sua experiência como positiva, com um neutro. 6 dos 16 formandos
receberam formação em GCP pela primeira vez para participar no
estudo. 10 dos 11 formandos que realizaram o consentimento
informado fizeram-no pela primeira vez durante o seu envolvimento no
estudo. 11 de 16 consideraram que havia tempo adequado para
preencher os questionários de consentimento e pré-operatórios no
dia da cirurgia. Os formandos também avaliaram a dificuldade dos
vários questionários; todos foram classificados como fáceis ou muito
fáceis por entre 13 e 16 entrevistados, com o índice geriátrico de
morbidade e a escala de atividade específica sendo os menos fáceis,
com 2 e 3 formandos, respectivamente, dizendo que eram difíceis.
Discussão
Nós mostramos que os estagiários de anestesia do Reino Unido podem
realizar avaliações perioperatórias repetidas para permitir a pesquisa
do delirium. Além disso, os formandos também foram capazes de
realizar o consentimento informado no dia da cirurgia e estabelecer
taxas de fatores predisponentes do paciente usando questionários
padronizados e validados.
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Nosso estudo acrescenta à literatura emergente de uma variedade
de especialidades [28, 29] que os formandos podem, com suporte
apropriado, realizar pesquisas observacionais, mesmo quando isso
requer avaliações repetidas do paciente para condições complexas,
como o delirium. Isto é especialmente importante porque a pesquisa
sobre delirium é um desafio. As avaliações pré-operatórias foram
realizadas de forma confiável e abrangente. Evitámos deliberadamente
o acompanhamento a longo prazo, pois não sentíamos que os
formandos seriam capazes de gerir isto sem supervisão e infra-
estruturas significativas.
Descobrimos que o método mais eficaz é o recrutamento rápido em
grande escala, durante um curto período de tempo, com o apoio da
enfermeira pesquisadora. Usaríamos essa abordagem em qualquer
estudo de acompanhamento em grande escala. Estamos confiantes
de que a maior parte dos dados perdidos se deveu ao fato de os
pacientes já terem recebido alta ou porque o conjunto de dados
sugerido era muito grande para ser coletado em tão pouco tempo.
Acreditamos que uma eCRF também reduziria os problemas com
dados faltantes, uma vez que tais formulários podem utilizar meios
digitais para garantir o preenchimento antes do envio.
Nosso estudo encontrou uma taxa de delirium incidente e delirium
emergente de 65% em pacientes eletivos não cardíacos
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Tabela 3 Uso de medicação pré-operatória potencialmente causadora, estratificado por diagnóstico de delirium pós-operatório (DPO)
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população não neurocirúrgica com mais de 65 anos. Isso está no limite
inferior das estimativas publicadas anteriormente de cerca de 31% na
população com fratura de quadril [30] e entre 23 e 25% no recente estudo
ENGAGES [31]. As razões para esta baixa incidência provavelmente estão
relacionadas ao elevado número de participantes em nosso estudo com
curtos períodos de internação hospitalar. Isto sugere que, apesar de todas
as cirurgias serem categorizadas como “grandes” de acordo com a ferramenta
SORT, a probabilidade de delirium no início nesta população era relativamente
baixa. Além disso, recrutamos participantes com mais de 65 anos, em vez
de com mais de 70 anos, como usado em alguns outros estudos. Tat disse
que a taxa detectada de DPO nesta coorte ainda resultaria em mais de
30.000 adultos mais velhos sofrendo de delírio pós-operatório por ano no
Reino Unido e sofrendo resultados negativos como resultado.
Fraquezas
Avaliamos o delirium em um único ponto a cada dia e não incluímos uma
revisão diária do prontuário em nosso protocolo de estudo; esses problemas
podem ter resultado em casos perdidos de delirium. As avaliações de delirium
foram limitadas aos primeiros quatro dias de pós-operatório; é possível que,
naqueles com internações mais longas, pudéssemos ter perdido casos de
delirium, mas é menos provável que esses casos estivessem relacionados à
operação de índice. Embora seja possível que casos adicionais de delirium
também possam ter ocorrido naqueles que receberam alta no mesmo dia em
que a avaliação foi perdida, acreditamos que seja improvável. Reconhecemos,
no entanto, que os casos leves nem sempre são óbvios sem uma avaliação
específica. No Reino Unido, os pacientes com delirium recém-diagnosticado
no pós-operatório normalmente não receberiam alta hospitalar, a menos que
uma causa clara fosse identificada e uma melhora clara fosse observada,
mas este pode não ser o caso em outras jurisdições. A falta de dados é um
problema potencial, mas a maioria dos dados de rotina poderiam facilmente
ter sido recolhidos post hoc por equipas de investigação. Se o tivéssemos
solicitado, não o fizemos para maximizar a nossa compreensão do processo
de investigação.
Os formandos tiveram um pouco menos sucesso na recolha de informações
completas sobre a medicação pós-operatória do que noutros aspectos, mas
considerou-se que isto se devia à natureza do formulário de relato de caso e
ao extenso nível de detalhe exigido, que incluía dosagem, frequência e todos
os medicamentos associados. Em retrospectiva, este detalhe era
desproporcional aos recursos de tempo disponíveis para os formandos
envolvidos.
Pesquisa futura
Estagiários de anestesia do Reino Unido demonstraram recentemente com o
Estudo DALES (rotulagem de alergia a medicamentos em cirurgia eletiva)
[32] que o uso da tecnologia “traga seu próprio dispositivo” com formulários
digitais de relato de caso fáceis de preencher pode ser eficaz em estudos
observacionais simples de grande escala com pequenos
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conjuntos de dados. Isto é relevante para o recente estudo SNAP 3 (Sprint
National Audit Project 3) [33], que é semelhante em design e avalia
fragilidade e delirium. Esperançosamente, novos desenvolvimentos na
formalização do envolvimento dos estagiários em pesquisas, como o
esquema de IP associado do NIHR, garantirão que o SNAP 3 seja bem-
sucedido, pois refletirá o que consideramos ser a estratégia mais eficaz de
recrutar participantes rapidamente para concentrar os esforços de
acompanhamento em um curto espaço de tempo. período de tempo. Estamos
confiantes de que os anestesistas em treinamento poderiam coletar os
dados necessários com pequenas modificações em nossa abordagem para
reduzir os dados perdidos.
Na vanguarda de qualquer trabalho futuro deve estar a clara compreensão
de que a DPO é uma síndrome clínica difícil de avaliar e diagnosticar, com
heterogeneidade de apresentação, causa e duração para a qual atualmente
não existe tratamento eficaz. Formamos um grupo de pesquisa em todo o
Reino Unido que publicou recentemente uma série de revisões sistemáticas
para nos permitir estabelecer toda a gama de intervenções e fatores
predisponentes e precipitantes que foram previamente estudados em
relação ao DPO [34, 35].
Consideraremos cuidadosamente a aprendizagem do nosso estudo de
viabilidade e do SNAP 3, o que nos permitirá concentrar os estudos de
intervenção em pacientes com maior risco de DPO [36].
Financiamento e métodos adequados para aumentar a certeza do diagnóstico
de delirium estarão disponíveis para qualquer estudo de acompanhamento.
Este estudo será realizado como parte de um programa abrangente de
estudo de POD no Reino Unido. Desenvolveremos intervenções totalmente
selecionadas de acordo com as diretrizes do Reino Unido [37] e de acordo
com a estrutura apresentada pelo MRC [38] e testaremos essas intervenções
em uma coorte enriquecida de idosos submetidos a grandes cirurgias em um
ensaio subsequente.
Conclusões
Identificamos uma incidência de DPO de 6,5% em adultos com 65 anos ou
mais submetidos a cirurgias de grande porte. Os anestesistas estagiários
realizaram as tarefas de estudo de forma eficaz. Um estudo de coorte sobre
delirium pós-operatório realizado por um estagiário em grande escala é
viável, mas a natureza longitudinal do estudo significa que um curto período
de tempo deve ser usado para maximizar o impacto e a perda de impulso e
garantir resultados de alta qualidade.
A incidência de delirium em nossa coorte foi baixa, portanto estudos futuros
devem ter como alvo grupos de maior risco. Este estudo poderia utilizar
meios eletrônicos diretos de coleta de dados e deveria incluir dados coletados
rotineiramente sempre que possível. A fidelidade da avaliação do delirium
deve ser fortalecida por meio da confirmação de especialistas e da revisão
de notas.
Informação suplementar
A versão online contém material complementar disponível em https://doi.
org/10.1186/s12877-023-04122-7.
Arquivo adicional 1.
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McCullagh et al. BMC Geriatria (2023) 23:436
Reconhecimentos
Os autores gostariam de agradecer a todos os formandos da INCARNNET (ficheiro adicional 1:
Apêndice 1) que trabalharam arduamente para recrutar participantes, recolher dados e realizar
avaliações, sem os quais o estudo não teria sido possível.
Todos os contribuidores estão listados. Os autores também gostariam de agradecer ao Dr. Paul Bramley
(Universidade de Shefeld) por sua inestimável ajuda com a análise de dados e números e à Dra. Lisa
Burry pela revisão especializada do manuscrito.
Contribuições dos autores
Contribuições dos autores "IM, MC, AT e BS prepararam o texto principal do manuscrito, IM, BS e
AT realizaram a análise dos dados (veja abaixo) IM e BS prepararam os números com assistência
do Dr. P Bramley Todos os autores revisaram o manuscrito final. Os autores gostariam de agradecer
a todos os estagiários da INCARNNET (arquivo adicional 1: Apêndice 1) que trabalharam arduamente
para recrutar participantes, coletar dados e realizar avaliações, sem os quais o estudo não teria
sido possível. Todos os colaboradores estão listados. Os autores gostaria também de agradecer
ao Dr. Paul Bramley (Universidade de Shefeld) por sua ajuda inestimável com a análise de dados e
números e à Dra. Lisa Burry pela revisão especializada do manuscrito.
Financiamento
Este estudo foi apoiado por uma bolsa competitiva do Instituto Nacional de Anestesia Acadêmica.
Disponibilidade de dados e materiais
Os conjuntos de dados gerados e/ou analisados durante o presente estudo não estão disponíveis
publicamente devido à permissão para isso não ter sido solicitada aos participantes ou ao comitê
de ética, mas estão disponíveis ao autor correspondente mediante solicitação razoável.
Declarações
Aprovação ética e consentimento para participar
O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de Newcastle e North Tyneside 2 (17/NE/
1083). Todos os participantes deram consentimento informado completo.
Todos os métodos foram realizados de acordo com diretrizes e regulamentos relevantes.
Consentimento para publicação
Não aplicável.
Interesses competitivos
Os autores declaram não haver interesses conflitantes.
Detalhes do autor
1 2
Newcastle Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle upon Tyne, Reino Unido.
3 com outras medidas de comorbidade. Idade Envelhecimento. 2002;31(4):277–85.
Castle University, Newcastle upon Tyne, Reino Unido. Faculdade de Medicina da Universidade
4
de Queensland, Brisbane, Austrália. Saúde Mental Metro North, O Príncipe
5 22. Mayfeld D, McLeod G, Hall P. O questionário CAGE: validação de um novo instrumento de rastreio
Charles Hospital, Brisbane, QLD, Austrália. Faculdade de Medicina e Odontologia,
Universidade de Queensland, Brisbane, Austrália.
Recebido: 9 de dezembro de 2022 Aceito: 20 de junho de 2023
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