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Radioterapia e Oncologia 74 (2005) 235–245

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Recomendações do Ginecológico (GYN) GEC-ESTRO

Grupo de Trabalho* (I): conceitos e termos no planejamento do tratamento 3D
baseado em imagens 3D na braquiterapia do câncer de colo do útero com ênfase
na avaliação por ressonância magnética de GTV e CTV

Christine Haie-Medera,*, Richard Potterb , Erik Van Limbergenc , Edith Briota ,

Marisol De Brabanderec , Johannes Dimopoulosb , Isabelle Dumasa , Taran Paulsen Hellebustd ,
Christian Kirisitsb , Stefan Langb , Sabine Schamitzb , Juliana Nevinsone , Um Nulensc,
Pedro Petrowf, Natascha Wachter-Gerstnerb
a
Departamento de Radioterapia, Unidade de Braquiterapia, Institut Gustave Roussy, 39 rue Camille Desmoulins, 94805 Villejuif, França
b
Departamento de Radioterapia e Radiobiologia, Universidade Médica de Viena, Viena, Áustria
c
Departamento de Radioterapia, Hospital Universitário Gasthuisberg, Leuven, Bélgica
d
Hospital Norueguês do Rádio, Oslo, Noruega
e
Royal South Hants Hospital, Southampton, Reino Unido
f
Hospital Universitário Cantonal de Genebra, Genebra, Suíça

Recebido em 7 de junho de 2004; recebido em formato revisado em 16 de dezembro de 2004; aceito em 17 de dezembro de 2004

Resumo

Antecedentes e objetivo: A braquiterapia (BT) desempenha um papel crucial no tratamento do câncer invasivo do colo do útero do estágio I ao IV.
As técnicas intracavitárias baseiam-se em dispositivos de pós-carga, com diferentes tipos de aplicadores. Aplicadores compatíveis com TC e/ou RM permitem uma abordagem
baseada em imagem seccional com uma melhor avaliação do volume tumoral bruto (GTV) e definição e delineamento do volume alvo (CTV) em comparação com as
abordagens tradicionais. O delineamento preciso e reprodutível de GTV, CTV e PTV, bem como de órgãos críticos, tem impacto direto no planejamento do tratamento da BT,
especialmente se for possível adaptar a isodose em forma de pêra por otimização usando análise DVH. Ao introduzir uma abordagem baseada em imagens 3D para avaliação
de GTV e CTV, é necessária uma linguagem comum para descrever os conceitos e definir os termos que devem ser utilizados.

Métodos: Em 2000, o GEC-ESTRO decidiu apoiar a abordagem de planejamento de tratamento 3D baseada em imagens 3D no câncer de colo do útero BT
com a criação de um Grupo de Trabalho. A tarefa consistia em descrever conceitos e termos básicos e elaborar uma terminologia que permitisse a vários grupos
que trabalham neste campo avançado utilizar uma linguagem comum. As recomendações descritas neste relatório foram propostas com base na experiência
clínica e conceitos dosimétricos de diferentes instituições (IGR, Leuven, Viena) e foram validadas passo a passo no contexto de diferentes experiências clínicas.

Conclusões: Como o GTV e o CTV para BT mudam significativamente durante o tratamento, o prazo para avaliação do GTV e do CTV para BT é especificado
neste relatório: no momento do diagnóstico GTVD, CTVD e no momento da BT GTVB, CTVB. Além disso, o CTV para BT é definido em relação ao risco de
recorrência: CTV de alto risco e CTV de risco intermediário. Além das descrições verbais, são dados exemplos detalhados, parcialmente na forma de desenhos

esquemáticos. q 2005 Elsevier Ireland Ltd. Todos os direitos reservados.

Palavras-chave: Câncer de colo de útero; Braquiterapia; Definição do volume alvo; CTV de alto risco; CTV de risco intermediário; Mudança de GTV e CTV com o tempo

1. Introdução

*
O Grupo de Trabalho GYN GEC-ESTRO foi apoiado por uma doação irrestrita
da VARIAN para ESTRO.
A braquiterapia (BT) desempenha um papel importante no manejo
* Autor correspondente. terapêutico de pacientes com câncer de colo do útero do estágio I ao

0167-8140/$ - veja o preâmbulo q 2005 Elsevier Ireland Ltd. Todos os direitos reservados.
doi:10.1016/j.radonc.2004.12.015
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236 C. Haie-Meder et al. / Radioterapia e Oncologia 74 (2005) 235–245
4. A queda rápida da dose permite uma dose muito elevada para a pélvis
central, poupando relativamente a bexiga, o recto, o sigmóide e o intestino
delgado. A quimiorradiação concomitante seguida de BT representa o padrão
de tratamento em pacientes com tumores maiores que 4 cm, ou seja, do
estágio IB2 ao estágio IVA. Para o estágio IB1, a BT é uma opção de
tratamento como parte da radioterapia radical combinada com RT por feixe
externo, ou como BT pré-operatória em combinação com colpo-histerectomia
e linfadenectomia [12]. Se a radioterapia for considerada, a BT é geralmente
uma parte importante do tratamento, administrando uma dose substancial ao
tumor na pélvis central, poupando os órgãos circundantes em risco [9].
O volume tumoral (GTV) é bem reconhecido como um dos fatores
prognósticos mais importantes em termos de controle local.
Portanto, uma cobertura completa do GTV e do volume alvo clínico (CTV)
relacionado ao GTV é crucial e espera-se que esteja relacionada a um melhor
resultado.
A implementação de sistemas de planejamento de tratamento permite
uma adaptação individual da distribuição de dose ao CTV em BT de alta taxa
de dose ou taxa de dose pulsada, mas também - embora em um procedimento
menos prolongado - em BT de baixa taxa de dose [3,6,9,22 ,31].
A avaliação do volume alvo é - ainda hoje - baseada primeiro no exame
clínico com documentação apropriada em três dimensões [9]. Se as
dimensões ântero-posterior e lateral estiverem bem acessíveis para avaliação
clínica, a altura do tumor pode ser clinicamente inacessível, especialmente
quando o tumor se estende à endocérvice e/ou ao endométrio. Hoje em dia, a
imagem seccional fornece informações mais válidas e confiáveis sobre a
extensão e configuração individual do tumor e sua topografia [2,4,7,10,13,
20,23,29,35,36]. Foi comprovado que o tamanho e a configuração do tumor
por ressonância magnética (RM) são avaliados de forma mais adequada em
comparação com o exame clínico ou tomografia computadorizada [17,21,32,34].
O delineamento preciso do volume tumoral bruto (GTV), definição e
delineamento de CTV e PTV, bem como de órgãos críticos tem um impacto
direto no procedimento de BT, especialmente se for possível adaptar a
isodose em formato de pêra por otimização, permitindo a análise de DVH
para uma dose fixa e/ou um volume fixo. É claro que para aplicar estes
termos à BT útero-vaginal, é necessária uma linguagem comum [8,14,24].
2. Tarefa do grupo GYN GEC-ESTRO
O GEC-ESTRO decidiu em 2000 apoiar e promover uma abordagem de
planejamento de tratamento 3D baseada em imagens 3D no câncer de colo
do útero BT. Foi fundado um Grupo de Trabalho (GT) (GT Ginecológico (GYN)
GEC-ESTRO), que se baseou na contribuição de médicos e físicos de
diferentes centros ativamente envolvidos nesta área naquela época.
A tarefa consistia em descrever conceitos e termos básicos para esta
abordagem e elaborar uma terminologia que permitisse aos vários grupos que
trabalham nesta área utilizar uma linguagem comum para comunicar
adequadamente os seus resultados.
Ficou evidente desde o início que um protocolo para delineamento de GTV
e determinação de volumes alvo
só poderia basear-se numa experiência clínica significativa nesta área, através
da validação de parâmetros definidos nesse protocolo. O delineamento do
GTV e a determinação do volume alvo devem basear-se em parâmetros de
imagem correlacionados com parâmetros clínicos, ambos validados pela
análise de resultados no contexto da radioterapia. Para atender a essas
demandas, no GT GYN GEC-ESTRO foi utilizada uma metodologia específica:
conceitos e termos foram desenvolvidos e dentro desse processo de
desenvolvimento validados por meio de exercícios práticos. Estes exercícios
foram realizados reflectindo tradições duradouras neste campo (ver abaixo).
3. Abordagem baseada em imagem 3D: mudança de GTV durante o
tratamento
O desenvolvimento do planejamento de tratamento 3D baseado em
imagens 3D inclui uma nova abordagem abrangente para o câncer de colo do
útero BT [6,10].
O procedimento é simples se a BT for o único método de tratamento,
como na doença inicial ou em uma abordagem pré-operatória na doença
limitada. No entanto, a maioria dos pacientes hoje em dia é tratada
definitivamente com uma combinação de terapia por feixe externo com
quimioterapia e BT simultâneas. Como o GTV e a topografia mudam
significativamente durante a terapia com feixe externo (com ou sem
quimioterapia) [19], surge uma necessidade clara de uma descrição sistemática
do GTV e do CTV em sua relação topográfica específica no momento do
diagnóstico e no momento da BT, que geralmente ocorre no fim da terapia
com feixe externo [4]. Como existem diferentes GTVs numa topografia em
mudança – no diagnóstico, durante e no final do tratamento – diferentes CTVs
adaptados individualmente podem ser definidos e avaliados de acordo com o
tamanho e configuração do GTV e da topografia num determinado momento.
4. Abordagens clínicas no planeamento e execução do
tratamento
Ao promover a pesquisa e o desenvolvimento de BT baseada em imagens
3D, as dificuldades históricas na comunicação dos resultados no câncer de
colo do útero BT ('mgh'-, 'ponto A'-, 'volume de referência'- tradições, ver em
detalhes [6,9]) devem ser superados usando uma terminologia baseada em
conceitos e termos bem compreendidos desde o início.
Desde o início do GT GYN GEC-ESTRO, ficou claro que existiam grandes
tradições diferentes também dentro deste grupo, o que teria um grande
impacto no desenvolvimento de uma
Abordagem baseada em imagens 3D:
* A primeira abordagem é representada principalmente pelo Institut Gustave
Roussy [8,9,11] e é baseada na avaliação clínica do GTV no momento do
diagnóstico (a avaliação do GTV é auxiliada por uma impressão vaginal
no momento do diagnóstico e após irradiação externa) e na definição de
CTV adaptado à configuração individual do tumor no momento do
diagnóstico. Este processo é apoiado pelo design individual do molde
vaginal. O planejamento do tratamento foi prévio
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C. Haie-Meder et al. / Radioterapia e Oncologia 74 (2005) 235–245 237

1998, com base em radiografias. Uma dose de 60 Gy foi prescrita para 6. Desenvolvimento de protocolo 2001–2002: primeiros passos

este CTV conforme definido no exame clínico relatado nas radiografias. Foi
realizado o planejamento individual do tratamento 3D em um espaço 3D O primeiro questionário (2001) foi concebido para recolher prospectivamente

(virtual) definido pela avaliação clínica do volume tumoral relatado nas informações sobre o seguinte (Reunião Viena 2/2001):

radiografias. As dimensões e o volume do volume de referência de 60 Gy

foram relatados, bem como as doses para pontos de referência específicos,
† Dimensões e volumes do GTV, CTV definidos pelo exame clínico e pela
incluindo aqueles recomendados pela ICRU 38 [14]). A partir de 1998, foi
ressonância magnética: – no momento do
introduzido um planejamento de tratamento sistemático baseado em
diagnóstico – no momento da
ressonância magnética, permitindo uma adaptação mais individual da dose
BT (após irradiação externa); † Dimensões e volumes do
ao volume alvo, integrando avaliação clínica e de volume tumoral por
volume de referência (60, 75, 90 e 120 Gy); † Volume de isodose passando
ressonância magnética [1,8,33].
pelo ponto A; † Volume
tratado (dose prescrita); † Cobertura em percentagem
* A segunda abordagem é representada principalmente pelo Grupo de Viena
relativa a CTV e GTV; † Análise DVH para doses
[28] e é baseada na especificação da dose no ponto A, distribuições de
fixas e determinadas coberturas
dose padrão e uso de aplicadores padrão. O GTV é avaliado no momento
do diagnóstico e no momento da BT e o CTV é adaptado individualmente
percentual de GTV e CTV; † Doses nos
de acordo com a configuração do tumor no momento da BT, levando em
pontos A e B, direita e esquerda, média; † Parâmetros de volume
consideração a extensão do tumor no momento do diagnóstico. O
de dose para órgãos em risco (sem detalhes
planejamento do tratamento baseou-se em radiografias, complementadas
aqui);
por imagens seccionais (primeira tomografia computadorizada,
† Modelagem radiobiológica (modelo linear-quadrático).
posteriormente ressonância magnética). O planejamento individual do
tratamento 3D em um espaço 3D (virtual) baseado em distribuições de
Os primeiros quatro pacientes (dois IIB do IGR, dois IIB de Viena) puderam
dose padrão (ponto A) e em pontos definidos nas radiografias foi realizado
ser avaliados e discutidos durante uma reunião conjunta em 2/2002 (Paris). O
levando-se em consideração as dimensões do GTV de acordo com a
GTV no momento do diagnóstico foi comparável (5 cm de largura, w40–50 cc
avaliação clínica e de imagem. Uma dose de 80–90 Gy foi prescrita no
de volume). O volume de referência para 60, 75 e 90 Gy foi comparável a 200–
ponto A (até 1999/2000) (mais tarde no CTV, geralmente próximo ao ponto
300, 100–150 e 50–90 cc, respectivamente. A avaliação do CTV foi diferente e
A).
não comparável (no momento do diagnóstico e no momento da BT (ver acima)).
As dimensões e o volume do volume tratado (80–90 Gy) foram relatados
O mesmo se aplica à cobertura de dose derivada.
(para comparação também o volume de referência de 60 Gy) e a dose em
pontos específicos, conforme definido nas radiografias [24,28]. O
Não houve avaliação do ponto A no RCI, portanto os parâmetros relacionados
planejamento sistemático do tratamento baseado em ressonância
ao ponto A não eram comparáveis.
magnética baseado nesta abordagem foi introduzido em 1998/1999
O ponto marcante foi que, apesar das grandes diferenças na
[16,26,27].
abordagem do planejamento do tratamento, os resultados foram muito
semelhantes em termos de volume de referência para uma situação clínica semelhante.
No entanto, para compreender e comparar uma abordagem de planeamento
de tratamento 3D baseada em imagens 3D, estes resultados foram considerados
5. GTV e CTV no diagnóstico e no momento da braquiterapia
insuficientes, uma vez que os principais parâmetros relevantes (avaliação CTV,
cobertura CTV) não eram acessíveis e comparáveis.

Grandes dificuldades tiveram que ser superadas para compreender e

Assim, foi decidido em conjunto trabalhar mais intensamente na avaliação
combinar os seguintes “dois mundos”:
do GTV e do CTV e continuar a desenvolver a metodologia inerente às

* 'CTV de acordo com GTV no momento da BT' (vindo da especificação de diferentes abordagens clínicas (2002/3). Mais uma vez, decidiu-se validar isto

dose do ponto A, com 80–90 Gy para este CTV) com base numa comparação multicêntrica de casos clínicos utilizando uma

* 'CTV de acordo com GTV no momento do diagnóstico' (com 60 Gy para este
TVC).
Não havia como compreender e superar essas dificuldades de conceito e
terminologia apenas por meio de discussão teórica. Portanto, decidimos
estudar os conceitos e a terminologia do tratamento, construindo um
questionário e aplicando os diferentes conceitos e termos, definindo parâmetros.
Estes foram avaliados em pacientes tratados de acordo com estratégias de
tratamento clínico e avaliação 3D utilizadas em diferentes centros envolvidos
em nosso grupo (IGR, Viena, Leuven, Oslo, Southampton).
versão avançada deste protocolo.
O CTV foi ainda especificado na tentativa de padronizar determinadas
situações clínicas de acordo com a propagação da doença: quantidade e
topografia da extensão parametrial, vaginal e intrauterina em diferentes
estágios. Foram definidas margens de segurança. Esta abordagem dirigiu-se
principalmente à extensão do GTV no momento do diagnóstico e ao CTV
relacionado a esta extensão. A mudança da configuração e topografia do tumor
durante o tratamento bem como o processo de sobreposição dessas
informações das imagens no momento do diagnóstico às imagens produzidas
no momento da BT com o aplicador colocado não foi bem compreendido e
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238 C. Haie-Meder et al. / Radioterapia e Oncologia 74 (2005) 235–245
descrito neste protocolo. A anatomia radiológica também não foi descrita
de forma abrangente.
Um residente de Viena/Paris (SM) foi a diferentes instituições utilizando
a versão do protocolo conjunto: Dois pacientes foram investigados em
instituições diferentes (Leuven, Oslo, IGR, Viena). Os resultados revelaram
enormes variações na avaliação do alvo para situações clínicas
semelhantes devido a ambiguidades na configuração do protocolo. Ficou
claro que características anatomopatológicas básicas não eram bem
compreendidas nas imagens de ressonância magnética e tomografia
computadorizada, como, por exemplo: o que é topografia e extensão do
paramétrio na ressonância magnética e/ou tomografia computadorizada
no momento do diagnóstico e da BT; o que é extensão vaginal segundo
exame de imagem; o que é parede pélvica? A situação clínica não foi
descrita adequadamente de acordo com as necessidades de um processo
de delineamento detalhado, mas apenas foi dada em termos de descrição
qualitativa e algumas dimensões como, por exemplo, largura em cm.
7. Desenvolvimento do protocolo 2003–2004: etapas finais
7.1. Workshop de delimitação de GTV e CTV I: Viena 7/2003
Como a experiência até agora se baseou principalmente em certas
deficiências na definição de um protocolo para CTV e avaliação de
parâmetros relacionados com CTV, foi decidido realizar uma reunião de
peritos (workshop de delineamento com aspectos teóricos e práticos) com
um exercício conjunto no processo de delineamento baseado em casos
clínicos comparáveis . Com base nesta experiência, uma especificação
adicional do protocolo deveria ser realizada e testada novamente em uma
avaliação conjunta.
Uma descrição clínica detalhada baseada em um diagrama avançado
orientado em 3D foi solicitada no momento do diagnóstico e da BT. A
avaliação baseada em ressonância magnética de GTV e CTV deveria ser
realizada em orientação transversal, sagital e coronal no diagnóstico e no
momento da BT. Nenhuma orientação específica relacionada aos eixos do
aplicador foi solicitada. Nesse encontro foi realizado um seminário com
palestras detalhadas sobre anatomia normal e patológica (Patologista
Ginecológico), anatomia cirúrgica (Oncologista Ginecológico), anatomia
radiológica do ponto de vista de um radiologista diagnóstico e terapêutico
abordando questões de apresentação no diagnóstico e no momento do
TB. Uma modificação do protocolo foi então discutida e decidida com dois
CTVs a serem delineados de acordo com diferentes abordagens clínicas,
conforme praticado no GYN GEC-ESTRO WG (ver acima). Em cada caso,
as imagens 3D tiradas no momento da BT deveriam apresentar o quadro
para delineamento e determinação do alvo e planejamento de tratamento
computadorizado em 3D. Um alvo estava relacionado à extensão do GTV
no momento do diagnóstico. Para este alvo foi prescrita uma dose
intermediária (60 Gy), Dose Intermediária CTV (ID CTV). Um segundo alvo
foi relacionado à extensão do GTV no momento da BT, levando em
consideração a extensão do tumor no momento do diagnóstico.
Uma dose elevada foi prescrita para este alvo (por exemplo, 80–90 Gy),
High Dose CTV (HD CTV). Nenhuma relação fixa de acordo com a queda
da dose entre CTV HD e CTV ID foi introduzida como havia sido discutido
anteriormente no grupo (8–15 mm).
Três especialistas (CHM, RP, EVL) trabalharam de forma independente
em três casos (FIGO IB1, IIB, IIIB) fornecidos por Viena, Leuven, IGR. A
descrição clínica de cada caso estava disponível com precisão diferente na
forma escrita e em diagrama em relação à extensão no diagnóstico e no
momento da BT.
A técnica BT consistiu em um aplicador ovóide em tandem compatível
com ressonância magnética (Leuven), um anel em tandem compatível
com ressonância magnética baseado em Estocolmo (Viena) e um aplicador
de molde vaginal projetado individualmente (IGR). Os pacientes de Leuven
foram tratados com PDR Ir-192 com uma dose total de 75-85 Gy para o
ponto A (100 cGy/h), os pacientes de Viena foram tratados com HDR
Ir-192, quatro frações, 7 Gy cada, com uma dose biologicamente ponderada
de 80 –90 Gy para CTV (relacionado ao GTV no momento da BT (próximo
ao ponto A)), pacientes com IGR com LDR Cs-137 com uma dose total de
60 Gy para um CTV relacionado ao GTV no momento do diagnóstico,
incluindo margens de segurança (50 cGy/h). Todos os pacientes foram
tratados com uma combinação de quimiorradiação concomitante e BT
intracavitária. A irradiação externa foi administrada numa dose total de 45
Gy com um esquema de 1,8 Gy por fração com cisplatina semanal a 40
mg/m2 .
Para todos os três pacientes, o radiologista diagnóstico (PP) explicou
detalhadamente o GTV e sua relação topográfica com estruturas normais
aos especialistas, conforme apresentado na ressonância magnética no
momento do diagnóstico e no momento da BT com o aplicador colocado
(Hard Copy Films). Foi utilizado um sistema de planejamento de tratamento
idêntico e especialistas foram apoiados na aplicação dos recursos
delineadores deste sistema de planejamento de tratamento (Varian).
Todo o processo revelou-se viável e foi possível delinear GTV e dois
CTVs (HD, ID).
A comparação foi realizada para diferentes volumes.
A análise foi feita comparando os delineamentos realizados por diferentes
especialistas para três casos, calculando os menores volumes comuns
(SCV) e adicionando volumes extras conforme delineado pelo respectivo
especialista [34]. Isso resultou em valores médios desses volumes extras
(MVV). SCVs (MVV) foram para GTV, CTV HD, CTV ID para estágio IB1
0,2 cc (0,7), 15 cc (9), 35 cc (32), para estágio IIB 2 cc (4), 20 cc (14), 40
cc (21), para estágio IIIB 1 cc (8), 30 cc (18), 74 cc (39) (ver Fig. 1).
Durante a discussão conjunta destas conclusões (na próxima reunião
Viena 12/2003) com avaliação de imagens, ficou claro que foram
encontradas maiores variações para as seguintes situações:
* A informação clínica não era suficientemente precisa;
* A interpretação dos achados de imagem não foi simples: “massa
cinzenta” no colo do útero; 'massa residual' em paramétrios;
* A orientação clássica do corte da imagem (axial, sagital, coronal)
dificultou o delineamento devido à representação 'obli-oblíqua' do
aplicador e da topografia: delineamento da extensão vaginal sem
orientação paraaxial das imagens (paralelo/ortogonal ao eixo do
aplicador);
* Sobreposição de informações anatomopatológicas dos paramétrios
provenientes de imagens obtidas no diagnóstico às imagens obtidas
no BT para delineamento do CTV ID;
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C. Haie-Meder et al. / Radioterapia e Oncologia 74 (2005) 235–245 239

1. Exemplos de variações de delineamento para GTV (esquerda), HD CTV (meio) e ID CTV (direita) de três especialistas diferentes do GYN GEC-ESTRO GTV e
Workshop de delineamento de CTV I (7/2003): paciente FIGO estágio IIIB com envolvimento da parede pélvica direita e paramétrio distal esquerdo; remissão parcial após
radioquimioterapia com massa de alto sinal no colo do útero e massa residual patológica no paramétrio proximal direito na braquiterapia.

* Compreender e identificar as fronteiras do paramétrio recomendações para situações clínicas típicas comparáveis,

(post., ant., lateral, infer., superior): delineamento de diferentes tradições de determinação de alvos, mais comumente

potencial doença residual microscópica (CTV ID) em aplicadores usados, diferentes taxas de dosagem e fracionamento

Descobriu-se que a ressonância magnética não é direta e fácil cronogramas e para diferentes sistemas de planejamento de tratamento por

reproduzível (ver também Ref. [4]). pedindo a especialistas médicos para determinar diferentes parâmetros
de acordo com sua experiência, levando em consideração a clínica

7.2. Workshop de delimitação de GTV e CTV II: Viena 12/2003 e informações de imagem conforme descrito acima.
Primeira experiência colhida por ocasião da GTV e

Para preparação do workshop de delineamento de GTV e CTV O II workshop de delineamento do CTV em 12/2003 mostrou que
determinação de GTV, CTV HR e CTV IR como
II, três pacientes com características clínicas comparáveis (estágio
IIb, largura do tumor 5–6 cm de largura, remissão parcial após descrito abaixo foi muito consistente entre três

quimiorradioterapia com largura do tumor de 1 a 2 cm no momento da especialistas (Fig. 2) e avaliação usando volume de dose

BT) foram planejados em diferentes centros com tratamento parâmetros não mostraram diferenças significativas para nenhum

parâmetros de planejamento fornecidos acima com base em dos parâmetros listados (Tabela 1).

informações clínicas e de ressonância magnética no momento do diagnóstico e no momento da BT.

Eles foram avaliados sistematicamente com base em

protocolo para delineamento de GTV e CTV (veja abaixo) e
8. Definição e delimitação de GTV e CTV: final
protocolo revisado também para parâmetros de volume de dose (para
conceito
detalhes, consulte a Ref. [17]). Comparação da dose incluída
modelagem biológica usando modelo linear-quadrático [30].
As seguintes recomendações foram propostas com base em
Doses para o ponto A, para CTV de alto risco, para intermediário
experiência clínica e conceitos dosimétricos de diferentes
risco CTV (D90, D100), bem como dimensões e volumes
instituições (IGR, Leuven, Viena) e com base na validação
para volumes de referência e volume de isodose através do ponto
A eram comparáveis dentro de uma faixa limitada de variação, a maioria
provavelmente devido a diferenças na abordagem de tratamento. Semelhante tabela 1
Avaliação de três casos diferentes com características clínicas comparáveis (estágio
descobertas foram observadas em órgãos críticos. (Tabela 1, [17]).
IIb, largura do tumor 5–6 cm, remissão parcial após quimiorradioterapia com
A partir destas conclusões concluiu-se que o atual
largura do tumor 1–2 cm no momento da braquiterapia) tratados em diferentes centros
O protocolo GYN GEC-ESTRO WG parece permitir o com diferentes técnicas de braquiterapia e taxas de dose (LDR, PDR, HDR)
primeira vez uma comparação reprodutível de diferentes tratamentos
Univ. Univ.
estratégias para o câncer do colo do útero baseadas em estratégias tradicionais (ponto A,
RIG Paris Lovaina Viena
Volume de referência de 60 Gy) e parâmetros baseados em imagem 3D
Dose para o ponto A (Gy) 91 85 85
(GTV, CTV, relações dose-volume) que se aplica a
HR CTV D90 (Gy) 86 87 84
volumes alvo anatomicamente definidos e órgãos em risco.
HR CTV D100 (Gy) 74 64 65
Com base neste processo, um protocolo mais detalhado foi 69 73 73
IR CTV D90 (Gy)
definido, cujas partes são fornecidas abaixo. IR CTV D100 (Gy) 55 58 58
Projeto em andamento é determinação de todos os parâmetros D ( parede da bexiga de 2 cm3) (Gy) 70 81 85
D ( parede do reto de 2 cm3) (Gy) 53 62 64
de acordo com as recomendações do GYN GEC-ESTRO WG
D ( parede sigma de 2 cm3) (Gy) 60 67 63
para cada centro dentro do respectivo ambiente de tratamento para
Pacientes IIB/IIIB com e sem boa resposta. O objectivo Doses totais isoefetivas biologicamente ponderadas da terapia com feixe externo
deste projeto é avaliar GYN GEC-ESTRO mais braquiterapia estão listados [17].
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240 C. Haie-Meder et al. / Radioterapia e Oncologia 74 (2005) 235–245

2. Exemplo de delineamento para GTV (esquerda), HR CTV (meio) e IR CTV (direita) com base na versão final do protocolo GYN GEC-ESTRO 12/2003 apresentado no GYN GEC-ESTRO GTV
e workshop de delineamento CTV II ( 12/2003) com descrição completa de todos os diferentes termos.

metodologia conforme descrito em detalhes acima. Estas definições de
alvos levam em conta as diferenças nas abordagens de definição de alvos
de BT com tradições clínicas baseadas na avaliação da doença no
momento do diagnóstico e outras mais baseadas na extensão da doença
tal como ela se apresenta no momento da BT.
A definição do alvo deve respeitar as bordas anatômicas naturais, pois
há parede anterior do colo do útero/parede da bexiga, parede posterior do
colo do útero/reto/sigmóide, bordas parametriais (anterior, posterior, lateral,
inferior, superior), superfície do portio. A meta só deverá ultrapassar essas
fronteiras se houver uma razão clara.

* A abordagem derivada do uso do ponto A como ponto de referência

parte principalmente da extensão do tumor (GTV), uma vez que se
apresenta no momento da BT, levando em consideração a extensão
no momento do diagnóstico, e define o CTV para BT, em caso de 9. Definição de termos e conceitos (protocolo GYN GEC-ESTRO versão
resposta importante limitada ao colo do útero e áreas adjacentes. 09/2004)
estruturas com suposta doença residual (w30–60 cc). A intenção é
administrar uma dose total significativa a este CTV, conforme apropriado O conceito-alvo aqui proposto baseia-se, em princípio, em três CTVs
em relação ao estágio e ao risco: por exemplo, 80–90C Gy em de acordo com a carga tumoral e, portanto, com o risco de recorrência: um
radioterapia definitiva em doença avançada. Esta dose é comparável à CTV de alto risco com uma carga tumoral macroscópica e um CTV de risco
dose do ponto A. intermediário representando doença microscópica significativa. Além disso,
* A abordagem que utiliza as recomendações do ICRU 38 [14,25] começa pode-se distinguir um CTV de baixo risco, incluindo potencial disseminação
principalmente com o GTV no diagnóstico para definir o CTV no microscópica do tumor. O CTV de baixo risco é tratado por cirurgia e/ou
momento da BT e chega a um CTV incluindo margens de segurança radioterapia externa e não é tratado detalhadamente (fig. 3).
anatomicamente direcionadas no que diz respeito às dimensões do
GTV no momento do diagnóstico (w150–300 cc). A dose total prescrita
para este CTV é de 60 Gy a uma taxa de dose de 50 cGy por hora.
Esta dose (taxa) não é comparável à dose (taxa) no ponto A, que é
significativamente maior.

Para levar em conta estes conceitos principais que são basicamente

diferentes, mas ambos têm uma base clínica significativa, são propostos
dois CTVs:

* Um CTV de “alto risco” (HR CTV) com um risco importante de recorrência local devido a

doença macroscópica residual. A intenção é administrar uma dose total tão elevada

quanto possível e apropriada para erradicar todos os tumores macroscópicos residuais.

* Um CTV de “risco intermédio” (IR CTV) com um risco importante de

recorrência local em áreas que correspondem à extensão macroscópica
inicial da doença com, no máximo, doença microscópica residual no
momento da BT. A intenção é fornecer uma dose total de radiação
apropriada para curar doenças microscópicas significativas no cancro
do colo do útero, o que corresponde a uma dose de pelo menos 60 Gy.

Figura 3. Diferenças na densidade de células cancerígenas nos três volumes alvo definidos.
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C. Haie-Meder et al. / Radioterapia e Oncologia 74 (2005) 235–245 241

A carga tumoral (GTV), a topografia verdadeira da pelve e,
portanto, o CTV para BT (HR e IR CTV) mudam significativamente
com o tempo em pacientes tratados com radioterapia por feixe
externo (com ou sem quimioterapia), ou seja, entre o momento do
diagnóstico e (cada) momento de BT .
Como consequência desta mudança ao longo do tempo, há
necessidade de uma descrição sistemática do GTV e do CTV nas suas
relação topográfica específica no momento do diagnóstico e em (cada)
momento da BT (por exemplo, GTVB1, GTVB2, GTVB3, .). A delimitação
de GTV e CTV para BT é, portanto, realizada no momento de cada
aplicação de BT. O processo de delineamento é baseado no exame clínico
no momento do diagnóstico e na BT e em um conjunto de imagens
seccionais (preferencialmente ressonância magnética ponderada em T2)
obtidas no momento do diagnóstico e na BT com aplicador colocado. Topografia do tumor

Figura 4. Achados no momento do diagnóstico e no momento da braquiterapia. RM (ponderada em T2, com anel aplicador colocado) e desenho clínico em paciente com
câncer de colo de útero estágio IIB: infiltração parametrial proximal direita. (a) GTV no diagnóstico medido em largura 5 cm, espessura 5 cm, altura 7 cm (RM); (b) GTV no
momento da braquiterapia (após 45 Gy EBT e cisplatina 200 mg/m2 ) largura era de 2 cm, espessura de 3 cm, altura de 3 cm (MRI).
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242 C. Haie-Meder et al. / Radioterapia e Oncologia 74 (2005) 235–245

Figura 5. Diagrama esquemático para câncer de colo de útero, doença limitada, com GTV, CTV de alto risco e CTV de risco intermediário para tratamento definitivo: vista coronal e transversal.

espalhada conforme se apresenta nesses exames forma a estrutura para
o processo de delineamento.
O volume tumoral bruto (diagnóstico) (GTVD) inclui a extensão
macroscópica do tumor no momento do diagnóstico, conforme detectado
pelo exame clínico (visualização e palpação) e conforme visualizado na
ressonância magnética: massa(s) de alta intensidade de sinal em
sequências fast spin echo (FSE) T2 no colo do útero/ corpo, paramétrios,
abrange CTV1 de alto risco com uma margem de segurança de 5–15 mm.
A quantidade de margem de segurança é escolhida de acordo com o
tamanho e localização do tumor, disseminação potencial do tumor,
regressão do tumor e estratégia de tratamento.
* Na doença limitada (tamanho do tumor !4 cm), a BT pode ser realizada
isoladamente ou como tratamento combinado (tratamento pré-

vagina, bexiga e reto (Fig. 4a, b). operatório inicial/combinação com EBT): o IR CTVB abrange o HR

O volume tumoral bruto (BT) (GTVB1, GTVB2, GTVB3,.) para BT CTV (incluindo GTVD e todo o colo do útero) e segurança diferente

inclui extensão macroscópica do tumor no momento da BT, conforme as margens são adicionadas de acordo com o spread potencial. No
sentido ântero-posterior, é tomada uma margem de segurança de até
detectado pelo exame clínico e visualizado na ressonância magnética:
5 mm, limitada pelas bordas anatômicas naturais da parede retal e da
Massa(s) de alta intensidade de sinal (FSE, T2) no colo do útero /- corpo,
bexiga. Uma margem de segurança de 10 mm é usada cranialmente
paramétrios, vagina, bexiga e reto. Em pacientes tratados com BT inicial
no corpo uterino e caudalmente abaixo do orifício cervical na vagina.
ou apenas com BT, o GTVB é idêntico ao GTVD.
No sentido lateral, uma margem de segurança de 10 mm é aplicada
em ambos os paramétrios, geralmente representando o terço interno
CTV de alto risco para BT (HR CTVB1, HR CTVB2,.) carregando uma
do paramétrio (fig. 5). No caso de crescimento tumoral macroscópico
carga tumoral elevada, inclui GTVB1, B2,., sempre todo o colo do útero e
endocervical ou lateral, é aplicada uma margem adicional de 5 mm,
a suposta extensão extracervical do tumor no momento da BT. Na doença
na direção de potencial disseminação.
limitada, o GTVB é idêntico ao GTVD (Fig. 5). Na doença avançada, a
extensão presumida do tumor é definida por meio de exame clínico
(visualização e palpação) e por achados de ressonância magnética no
* Na doença mais extensa, os pacientes são tratados com uma
momento do BT GTVB, levando em consideração a disseminação do combinação de irradiação externa e BT: IR
tumor no momento do diagnóstico, conforme indicado no exame clínico e
O CTVB é baseado na extensão macroscópica do tumor no momento
na ressonância magnética inicial para estadiamento (GTVD). (Fig. 6).
do diagnóstico (GTVD), que se sobrepõe à área anatômica conforme
Tecido(s) residual(is) patológico(s), conforme definido(s) por indurações se apresenta no momento da BT, tomando como referência a
palpáveis e/ou zonas cinzentas residuais nos paramétrios, corpo uterino, disseminação anatômica original do tumor.
vagina ou reto e bexiga na ressonância magnética, estão incluídos no HR
CTVB. Nenhuma margem de segurança é adicionada.

Uma dose total de radiação é prescrita para este CTV de alto risco, 1
Os autores estão cientes de que a área de carga tumoral microscópica significativa está
apropriada para erradicar doenças macroscópicas. A dose é selecionada situada em torno da área de carga tumoral macroscópica e, portanto, o CTV IR deve ser, em

de acordo com o volume do tumor, estágio da doença e estratégia de princípio, um volume que envolve o CTV HR como um anel. No entanto, por razões práticas,
contornamos o CTV de risco intermediário como um volume que inclui o CTV de alto risco e
tratamento (BT isoladamente/tratamento combinado).
adicionamos uma margem de segurança, seguindo as recomendações de contorno do ICRU
CTV de risco intermediário para BT (IR CTVB1, IR CTVB2,.)
(Relatório 50, 62) no RT de feixe externo para diferentes CTVs.
carregando uma carga tumoral microscópica significativa,
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C. Haie-Meder et al. / Radioterapia e Oncologia 74 (2005) 235–245
6. Diagrama esquemático para câncer de colo de útero, doença extensa, baixa remissão
após EBT com GTV, zonas cinzentas na ressonância magnética e CTV de alto risco e CTV
de risco intermediário para tratamento definitivo: coronal e transversal
visualizar.
Diferentes margens de segurança são utilizadas dependendo da
extensão da doença no momento do diagnóstico e da regressão no
momento da BT. Essas margens são confinadas pelas bordas anatômicas
da parede retal e da bexiga, se estas não estiverem envolvidas.
Em caso de invasão, as margens devem ser restritas apenas à parede retal
e da bexiga (sem lúmen incluído).
Em caso de remissão completa, o IR CTV inclui o HR CTV e a extensão
macroscópica inicial do tumor no momento do diagnóstico sobreposta à
topografia no momento da BT, sem quaisquer margens de segurança (fig.
7).
243
Em caso de boa remissão, o IR CTV inclui o HR CTV e a extensão
inicial do tumor no momento do diagnóstico (Fig. 7 (a) e (b)). Em caso de
má remissão do tumor inferior a 10 mm, incluindo doença residual
extracervical (por exemplo, paramétrios), uma margem de segurança de no
mínimo 10 mm na direção da propagação potencial (paramétrios, vagina,
útero) é adicionada ao HR CTV (Fig. 7) .
No caso de doença estável, uma margem de segurança de 10 mm é
adicionada à extensão inicial do tumor no momento do diagnóstico, que se
sobrepõe à anatomia apresentada no momento da BT (Fig. 7).
Uma dose total de radiação é prescrita para este CTV de risco
intermediário, apropriada para erradicar doenças microscópicas
significativas. A dose é selecionada de acordo com o volume do tumor,
estágio da doença e estratégia de tratamento (BT isoladamente/tratamento
combinado).
Presume-se que não são necessárias margens adicionais nem para
incertezas relacionadas com o paciente (por exemplo, movimento de
órgãos) nem para incertezas de configuração. Portanto, o PTV é idêntico
ao CTV.
10. Considerações futuras
A ressonância magnética demonstrou claramente ser superior a
qualquer outro procedimento de imagem no câncer do colo do útero,
permitindo uma definição precisa do tumor. Essa superioridade também foi
relatada na literatura ao comparar o planejamento de tratamento baseado
em ressonância magnética com abordagens convencionais de planejamento
de tratamento baseadas em radiografia [15,35].
As recomendações sobre definição e delineamento de GTV e CTV
baseiam-se na experiência clínica e em diferentes conceitos dosimétricos.
O desenvolvimento do planejamento de tratamento 3D baseado em
imagens 3D inclui uma abordagem abrangente com descrição sistemática
do GTV e da topografia no momento do diagnóstico e no momento da BT,
levando em consideração sua evolução ao longo do tempo. Todo o potencial
de definir e avaliar individualmente o CTV com base na extensão do tumor
e nas estruturas anatômicas pode ser explorado.
Numa primeira etapa, esta abordagem abrangente de tratamento
baseada em 3D será espalhada de centros especializados dedicados para
uma parte maior da comunidade radiooncológica. O objetivo não é modificar
a experiência clínica e dosimétrica, mas avaliar a viabilidade, o valor e a
reprodutibilidade de tais volumes de interesse.
Se isto se revelar viável num ambiente multicêntrico com comunicação
de resultados de acordo com a terminologia descrita, existe um grande
potencial de melhoria do tratamento do cancro do colo do útero, o que
representa o próximo passo. Uma adaptação mais apropriada do volume
da dose será possível com o potencial de aumentar o controle pélvico,
refletindo o componente BT do tratamento. Isto permitirá uma compreensão
mais adequada das relações dose-volume para diferentes alvos e sua
correlação com o resultado clínico. O desenvolvimento adicional da técnica
e do método de tratamento se tornará
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244 C. Haie-Meder et al. / Radioterapia e Oncologia 74 (2005) 235–245

Figura 7. Representação esquemática dos limites parametriais laterais do CTV de alto risco e intermediário para doença extensa; quatro casos diferentes em relação à quantidade de remissão
após radioterapia externa combinada com quimioterapia.

possível para situações clínicas definidas e selecionadas, incluindo
também o escalonamento da dose para certas indicações [5,18].
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