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Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology (2020) –

RADIAÇÃO ONCOLOGIA - ARTIGO ORIGINAL

Influência do afastamento da residência na oportunidade de diagnóstico

e tratamento do câncer de cavidade oral e orofaringe: um estudo de
coorte retrospectivo
Rebecca L Venchiarutti,1,2 Jonathan R Clark,1,3,4 Carsten E Palme,1,3,4 Thomas P Shakespare,5
Jacques Hill,5 Abdul Rahim Mohd Tahir,6 Patrick Dwyer1,7 e Jane M Young1,2,3
1 Faculdade de Medicina e Saúde, Universidade de Sydney, Sydney, Nova Gales do Sul, Austrália
2 Centro de Pesquisa de Resultados Cirúrgicos (FONTE), Royal Prince Alfred Hospital e University of Sydney, Sydney, Nova Gales do Sul, Austrália
3 RPA Institute of Academic Surgery, Sydney Local Health District, Sydney, Nova Gales do Sul, Austrália
4 Instituto de Câncer de Cabeça e Pescoço de Sydney, Chris O'Brien Lifehouse, Sydney, Nova Gales do Sul, Austrália
5 Departamento de Oncologia de Radiação, Mid North Coast Cancer Institute, Port Macquarie, Nova Gales do Sul, Austrália
6 Departamento de Oncologia de Radiação, Mid North Coast Cancer Institute, Coffs Harbour, Nova Gales do Sul, Austrália
7 Departamento de Oncologia de Radiação, Northern NSW Cancer Institute, Lismore, Nova Gales do Sul, Austrália

Oncology
Radiation
Imaging
Medical
Journal
and
of

RL Venchiarutti BSc, MNutrDiet; JR Clark MBBS (Hons Abstrato

Classe 1), BSc(Med), MBiostat, FRACS; CE Palme
MBBS, FRACS; TP Shakespare MBBS, MPH,
GradDipMed (ClinEpi), FAMS, FRANZCR; J Hill MBBS
FRANZCR; ARM Tahir MBBS FRANZCR; P Dwyer
BSc, MBBS FRANZCR; JM Young MBBS, MPH, PhD,
FAFPHM.
Correspondência Sra.
Rebecca L Venchiarutti, Centro de Pesquisa de
Resultados Cirúrgicos (FONTE), Nível 9, Edifício 89, Royal
Prince Alfred Hospital, Missenden Road, Sydney, NSW
2050, Austrália.
E-mail:
Rebecca.Venchiarutti@health.nsw.gov.au
Conflito de interesse: Não divulgamos conflitos de
interesse.
Enviado em 2 de julho de 2019; aceito em 29 de outubro
de 2019.
doi:10.1111/1754-9485.12990
Introdução: As disparidades geográficas nos resultados do câncer de cabeça e pescoço (CCP) na
Austrália podem ser mediadas pela oportunidade de diagnóstico e tratamento. Este estudo de
coorte retrospectivo examina as variações geográficas na sobrevida e os intervalos de tempo que
levam ao tratamento para HNC em dois centros terciários de referência em New South Wales.
Métodos: Os pacientes elegíveis eram residentes de NSW com idade ÿ18 anos, diagnosticados
com carcinoma espinocelular (CEC) primário de orofaringe ou cavidade oral entre 01 de julho de
2008 e 30 de junho de 2013 e tratados com intenção curativa. Os principais resultados foram os
tempos desde o diagnóstico até o tratamento e da cirurgia até a radioterapia pós-operatória e a
sobrevida global. Diferenças com base na distância de residência (regional/remota ou
metropolitana) foram avaliadas.
Resultados: Um total de 224 pacientes foram elegíveis. O tempo médio desde o início dos
sintomas até o tratamento foi maior para pacientes regionais/remotos com CEC de orofaringe (4,7
vs. 3,8 meses, P = 0,044) e SCC de cavidade oral (6,4 vs. 3,3 meses, P = 0,003). O tempo médio
desde o diagnóstico até o tratamento foi maior para pacientes regionais/remotos com CEC de
orofaringe (47 dias vs. 36 dias, P = 0,003).
O tempo entre a cirurgia e a radioterapia adjuvante foi maior entre os pacientes regionais/remotos
com CEC de cavidade oral (66 vs. 42 dias, P = 0,001). A sobrevida global não diferiu com base
no afastamento.
Conclusão: Pacientes com CCP regional/remoto apresentaram tempos mais longos para
diagnóstico e tratamento e, independentemente do afastamento da residência, menos da metade
dos pacientes foram tratados dentro dos prazos recomendados pelas diretrizes.
Apesar desta não adesão às diretrizes, não houve diferenças nos resultados de sobrevida entre
esta coorte. No entanto, o impacto de não atender às diretrizes sobre os resultados dos pacientes,
além da sobrevivência, merece uma investigação mais aprofundada.

Palavras-chave: prestação de cuidados de saúde; geografia; neoplasias de cabeça e pescoço;

Oncologia de Radiação; oncologia cirúrgica.

pode ser causada por fatores do paciente (questões demográficas,

Introdução
geográficas e psicossociais) e do sistema de saúde, como acessibilidade,
Os caminhos para o tratamento do câncer são complexos e raramente política e entrega.1 Minimizar o tempo entre o início dos sintomas e o
lineares. Barreiras ao diagnóstico oportuno e tratamento do câncer tratamento é importante, pois

© 2020 The Royal Australian and New Zealand College of Radiologists 1

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RL Venchiarutti et al.
o diagnóstico tardio do câncer pode aumentar o risco de progressão da
doença, recorrência e mortalidade, e tratamentos mais complexos e caros
com maior morbidade.2 Na Austrália, variações geográficas nos resultados
do câncer foram observadas para vários tipos de câncer,3 e apesar de
melhorar as taxas de sobrevivência ao câncer, -as disparidades econômicas
e geográficas persistem.4,5 A variação na conscientização e aceitação das
práticas de triagem pode contribuir para essas disparidades. No entanto,
para cânceres raros, como o câncer de cabeça e pescoço (CCP), para o
qual não existe um programa de triagem formal, as variações no tratamento
do câncer e no acesso aos cuidados são postuladas como as principais
razões para as disparidades observadas nos resultados.3 O CCP é um
termo heterogêneo, representando mais de 10 locais anatômicos diferentes
e vários tipos histológicos.6 No contexto de sinais e sintomas inespecíficos,
como nódulos no pescoço, úlceras na boca, rouquidão, otalgia ou perda de
peso não intencional, a avaliação dos sintomas pode ser difícil, levando
potencialmente a atrasos no diagnóstico e tratamento.
O 2016 Optimal Care Pathways for Patients with Head and Neck Cancer
(OCP-HNC)7 promove o acesso a consultas e tratamento oportunos para
reduzir o sofrimento do paciente e reduzir a variação injustificada da prática
clínica. Um estudo australiano investigou os caminhos para o tratamento de
pacientes com CCP8 e o impacto nos resultados de sobrevida, relatando
que os pacientes que vivem em North Queensland remoto/muito remoto
tiveram tempos mais longos para diagnóstico e tratamento e taxas mais
altas de recorrência em comparação com aqueles no norte regional de
Queensland, embora não houvesse diferenças na sobrevivência. Nenhum
estudo investigou essas vias em NSW ou comparou as vias de trajeto de
pacientes regionais/remotos com pacientes metropolitanos. Neste estudo,
os intervalos de tempo ao longo do caminho para o tratamento de HNC são
quantificados e comparados com os prazos OCP-HNC, e a sobrevivência
com base na distância de residência e no tempo desde o início dos sintomas
até o tratamento é examinada.
Métodos
Uma auditoria foi realizada no Head and Neck Service no Royal Prince
Alfred Hospital (RPAH)/Chris O'Brien Lifehouse (COBLH) em Sydney, e no
Mid North Coast Cancer Institute (MNCCI) em Port Macquarie e Coffs
Harbour, representando grandes Centros de referência HNC em NSW
metropolitana e regional. Os pacientes elegíveis eram residentes de NSW
com idade ÿ18 anos, diagnosticados com carcinoma maligno de células
escamosas (CEC) da cavidade oral ou orofaringe de 01/07/2008 a
30/06/2013 e tratados com intenção curativa. A aprovação foi concedida
pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana do Distrito de Saúde Local de
Sydney
(Protocolo Nº X17-0393 & HREC/17/RPAH/589) e o Comitê de Ética em
Pesquisa Humana do Conselho de Saúde e Pesquisa Médica Aborígine
(número de referência 1356/17). As aprovações de governança clínica
foram aprovadas por cada centro e uma isenção de consentimento informado
foi concedida.
2 © 2020 The Royal Australian and New Zealand College of Radiologists
Fontes de dados e coleta
A metodologia foi guiada pela Declaração de Aarhus9 para estudos das vias
de diagnóstico do câncer, que tem sido utilizada em estudos conduzidos
pela International Cancer Benchmarking Partnership (ICBP) investigando
variações na sobrevida do câncer.10 Pacientes consecutivos tratados nos
Serviços de Câncer de Cabeça e Pescoço do RPAH /COBLH foram
identificados usando um banco de dados no Sydney Head and Neck Cancer
Institute. Os dados foram coletados do elec
prontuário eletrônico, banco de dados de oncologia clínica (ARIA Oncology)
e prontuários de especialistas. Os pacientes consecutivos atendidos no
MNCCI foram identificados por meio do banco de dados de oncologia clínica
(MOSAIQTM), do qual todos os dados foram coletados. Essas fontes de
dados garantiram cobertura máxima de amostragem e integridade das
informações. Os dados foram coletados usando um formulário de coleta de
dados padronizado e gerenciados usando a ferramenta Research Electronic
Data Capture (REDCap).11
Variáveis e resultados do estudo
Demografia
As variáveis demográficas incluíram sexo, idade ao diagnóstico, país de
nascimento, estado civil e plano de saúde.
Medidas socioeconômicas foram obtidas do Aus
Tralian Bureau of Statistics (ABS) geocodificando os endereços residenciais
dos pacientes e associando os endereços a uma Área Estatística Nível 2
(SA2) no Padrão Geográfico Estatístico Australiano.12 Cada paciente
recebeu um
valor para as quatro medidas de status socioeconômico
utilizando os Índices Socioeconômicos por Áreas (SEIFA, versão 2011)13
com base no SA2 correspondente à sua residência, com valores menores
representando maior desvantagem.
variáveis geográficas
O afastamento da residência foi derivado do SA2 dos pacientes, codificado
de acordo com o Accessibility/Remoteness Index of Australia14 (ARIA+),
depois dicotomizado em metropolitano ou regional/remoto. Para comparação
com o OCP-HNC, os pacientes foram agrupados da seguinte forma: (i)
residiam e eram tratados na região metropolitana de NSW, (ii) residiam na
região metropolitana de NSW e eram tratados na região metropolitana de
NSW ou (iii) residiam e eram tratados na região metropolitana de NSW para
cada componente de
tratamento.
Dados clínicos e resultados
Os dados clínicos incluíram o local do tumor, datas e tipos de sintomas e
investigações e visitas aos cuidados primários e secundários. As
comorbidades foram pontuadas de acordo com os métodos de Charlson15
para obter uma pontuação única. O estágio da doença foi definido usando o
TNM
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Variação geográfica nos tempos para tratamento de CCP

Classificação de Tumores Malignos, 7ª edição16 a partir de
relatórios de patologia ou quando indisponível, de estágio clínico.
Dados de sobrevida (datas do último acompanhamento e, quando
aplicável, data da morte) foram coletados de registros hospitalares
ou especializados.
Definições de pontos de tempo e cálculo de
intervalos de tempo
As definições para pontos de tempo e intervalos de tempo (Tabela
1) foram derivadas da Declaração de Aarhus9 e outros modelos
de vias de tratamento.1,9 A data do diagnóstico foi atribuída em
um método hierárquico da Rede Europeia de Registros de Câncer,9
com prioridade máxima para diagnóstico histopatológico, depois
diagnóstico citopatológico, imagem e data da primeira consulta
ambulatorial da malignidade. Em vez de datas exatas, datas
'pseudoexatas' foram derivadas usando métodos publicados.17
Para fazer comparações com o OCP-HNC, a data da decisão de
tratar foi substituída pela data do diagnóstico, como data de
Tabela 1. Definições dos principais pontos de tempo e intervalos de tempo
ponto de tempo Definição
primeiro sintoma Data em que um paciente notou pela primeira vez uma mudança corporal que
levou-os a procurar ajuda de um profissional de saúde
a decisão de tratar não pôde ser coletada de forma confiável
retrospectivamente. Como isso resultaria em um intervalo mais
longo do que se a data da decisão de tratamento tivesse sido
usada, a proporção de pacientes iniciando o tratamento em 6 e 8
semanas desde o diagnóstico, além das 4 semanas recomendadas
a partir da decisão de tratar no OPC-HNC foi avaliados. Para
consistência, foi analisada a proporção de início da radioterapia
adjuvante dentro de 8 e 10 semanas após a cirurgia, além do
intervalo recomendado de 6 semanas.
Análise estatística
Variáveis contínuas são apresentadas por meio de médias e
desvios padrão, ou mediana e intervalo interquartílico (IQR). As
comparações entre os grupos foram realizadas usando testes t de
duas amostras independentes ou o teste de Kruskal-Wallis para
variáveis contínuas e testes v2 para variáveis categóricas com o
teste exato de Fisher. Análises ajustadas de sobrevida foram
conduzidas usando o método de regressão de Cox. Variáveis
demonstrando P ÿ 0,25 na análise univariada e as variáveis
explanatórias de interesse (remoção de residência e intervalo total)
foram inseridas no modelo completo juntamente com preditores
conhecidos de sobrevivência, e intervalos de confiança de 95%
foram construídos em torno da taxa de risco (HR) . A suposição de
proporcionalidade dos perigos foi testada avaliando graficamente
os resíduos de Schoenfeld. Os valores de p foram bicaudais e esta

Primeira apresentação
Primeiro encaminhamento para
cuidados secundários
Data em que o paciente visitou pela primeira vez um profissional significância estatística tomada em P < 0,05. As análises
de saúde na atenção primária ou secundária devido a uma
estatísticas foram realizadas usando o IBM SPSS para Windows
alteração corporal
versão 24.0 (IBM Corp, Armonk, NY, EUA) e o software SAS
Data de encaminhamento para câncer de cabeça e pescoço
(versão 9.4 do sistema SAS para Windows; SAS Institute Inc.,
especialista que se responsabilizou pelo diagnóstico/

tratamento
Cary, NC, EUA).
Primeira consulta especializada Data da primeira visita a um câncer de cabeça e pescoço

especialista que se responsabilizou pelo diagnóstico/ Resultados

tratamento

Diagnóstico
início do tratamento
Início da terapia adjuvante
Intervalo de tempo
Intervalo do paciente
Data do diagnóstico definitivo da malignidade do câncer de cabeça e
pescoço
Data da primeira cirurgia, fração de radioterapia ou dose de
quimioterapia para tratamento da malignidade
Data da primeira fração de radioterapia pós-operatória
Definição
Tempo desde o primeiro sintoma até a primeira apresentação
Duzentos e vinte e quatro pacientes foram elegíveis, 140 de NSW
metropolitana e 84 de NSW regional/remota. As características
dos pacientes estão descritas na Tabela 2. Todas
os pacientes que vivem na região metropolitana de NSW receberam
tratamento no Serviço de Câncer de Cabeça e Pescoço RPAH/
COBLH. Dos 84 pacientes que vivem na NSW regional/remota, 32
(38%) receberam todo o tratamento na NSW metropolitana, 32
(38%) receberam todo o tratamento na NSW regional e 20 (24%)
receberam tratamento na NSW metropolitana e regional.

intervalo de cuidados primários Tempo desde a primeira apresentação até o encaminhamento para

cuidados secundários

Intervalo de diagnóstico Tempo desde a primeira apresentação até o diagnóstico

Intervalos de tempo
Intervalo de tratamento Tempo desde o diagnóstico até o início do tratamento

Intervalo de sintoma para diagnóstico
Encaminhamento para visita
especializada
Visita especializada para
Tempo desde o primeiro sintoma até o diagnóstico
Orofaringe
Tempo desde a data de encaminhamento ao especialista até a primeira
Foram incluídos 112 pacientes com câncer de orofaringe (65
consulta especializada
metropolitanos, 47 regionais/remotos). O tempo médio do
Tempo desde a primeira visita ao especialista até o tratamento

tratamento início
diagnóstico ao tratamento foi maior para pacientes regionais/
intervalo total
remotos (47 dias [IQR 43 dias]) em comparação com pacientes
Tempo desde o primeiro sintoma até o início do tratamento

Intervalo de terapia Tempo desde a cirurgia até o início da terapia adjuvante

metropolitanos (36 dias [IQR 14 dias]) (P = 0,003) (Tabela 3). O
adjuvante tempo total desde o início dos sintomas até o início do tratamento
foi

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RL Venchiarutti et al.

Tabela 2. Características do paciente

Orofaringe Cavidade oral

Metrô (n = 65) Regional (n = 47) Total (n = 112) P Metrô (n = 75) Regional (n = 37) Total (n = 112) P

Média (DP) Média (DP) Média (DP) Média (DP) Média (DP) Média (DP)

Anos de idade) 59,8 (11,9) 59,4 (9,7) 59,6 (11,0) 0,83 62,8 (13,5) 61,3 (12,2) 62,3 (13,1) 0,56
Status socioeconômico

IRSAD (SD) 1044 (59) 936 (42) 999 (75) <0,001 1015 (71) 932 (49) 988 (75) <0,001

IRSD (SD) 1029 (53) 944 (43) 993 (65) <0,001 1002 (70) 942 (48) 982 (69) <0,001

IER (DP) 986 (60) 960 (38) 975 (54) 0,005 986 (64) 956 (40) 976 (59) 0,002

IEO (SD) 1089 (77) 940 (42) 1026 (98) <0,001 1041 (84) 935 (48) 1006 (993) <0,001

N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)

Gênero
Macho 55 (85) 36 (77) 91 (81) 0,28 48 (64) 23 (62) 71 (63) 0,85
Fêmea 10 (15) 11 (23) 21 (19) 27 (36) 14 (38) 41 (37)
Estado civil
Casado/de fato 32 (49) 30 (64) 62 (55) 0,13 37 (49) 19 (51) 56 (50) 0,84

Solteira/viúva/divorciada 33 (51) 17 (36) 50 (45) 38 (51) 18 (49) 56 (50)

Plano de saúde
Sem cobertura 50 (77) 43 (92) 93 (83) 0,043 53 (71) 28 (76) 81 (72) 0,58
Cobertura de saúde ou cartão DVA 15 (23) 4 (8) 19 (17) 22 (29) 9 (24) 31 (28)

Índice de comorbidade de Charlson

Nenhum (0) 34 (52) 32 (68) 66 (59) 0,25 34 (45) 13 (35) 47 (42) 0,60

Baixo (1–2) 21 (32) 10 (21) 31 (28) 28 (37) 18 (49) 46 (41)

Alto (3+) 10 (15) 5 (11) 15 (13) 12 (16) 6 (16) 18 (16)

–
Ausente 1 (1) 1 (1)

Estágio
Cedo 9 (14) 5 (11) 14 (13) 0,55† 34 (45) 14 (38) 48 (43) 0,45
Avançado 56 (86) 41 (87) 97 (87) 41 (55) 23 (62) 64 (57)
–
Ausente 1 (2) 1 (1)
Tratamento

Somente cirurgia 2 (3) 1 (2) 3 (3) 0,86† 42 (56) 11 (30) 53 (47) 0,002†
–
Apenas radioterapia (RT) 12 (19) 7 (15) 19 (17) 3 (8) 3 (3)

Cirurgia + RT 3 (5) 1 (2) 4 (4) 24 (32) 20 (54) 44 (39)

–
Quimiorradioterapia (CRT) 45 (69) 37 (79) 82 (73) 1 (3) 2 1 (1)

Cirurgia + TRC 3 (5) 1 (2) 4 (4) 9 (12) (5) 11 (10)

aborígine
–
Aborígene 1 (2) 3 (6) 4 (4) 3 (8) 3 (3) 1070,31†
(96) 75 (100) 34 (92) 109 (97) 1 (1) ––– 0,034†
não aborígine 63 (97) 44 (94)

Ausente 1 (2) –

Os valores de P em negrito indicam P < 0,05.

†Teste exato de Fisher. As porcentagens podem não totalizar 100 devido a arredondamentos. TRC, quimiorradioterapia; TC, quimioterapia; DVA, Departamento de Assuntos de Veteranos; IEO,
Índice de Educação e Ocupação; IER, Índice de Recursos Econômicos; IQR, intervalo interquartílico; IRSAD, Índice de Vantagem e Desvantagem Socioeconómica Relativa; IRSD, Índice de
Vantagem Socioeconômica Relativa; RT, radioterapia; SD, desvio padrão.

mais longo entre pacientes regionais/remotos (mediana de 4,7
meses [IQR 3,4 meses]) em comparação com pacientes
metropolitanos (mediana de 3,8 meses [IQR 3,9 meses]) (P =
0,044).
Cavidade oral
Havia 112 pacientes com câncer bucal (75 metropolitanos, 37
regionais/remotos). Pacientes regionais/remotos tiveram um
intervalo maior desde o início dos sintomas até o diagnóstico
(mediana de 5,4 meses [IQR 9,2 meses]) em comparação com
pacientes metropolitanos (mediana de 2,1 meses [IQR 4,3 meses])
(P = 0,002). não houve diferença
com base no afastamento da residência no tempo desde o
diagnóstico até o tratamento pacientes regionais/remotos (mediana
regional/remoto 33 dias vs. mediana metropolitana 29 dias, P =
0,19). O tempo total desde o início dos sintomas até o tratamento
foi significativamente maior entre os pacientes regionais/remotos
em comparação com os pacientes metropolitanos (mediana de 6,4
meses [IQR 9,8 meses] e 3,3 meses [IQR 4,0 meses],
respectivamente) (P = 0,003). Cinqüenta e cinco pacientes foram
submetidos a radioterapia pós-operatória; dos 53 pacientes com
datas de tratamento completo, o intervalo médio entre cirurgia e
radioterapia para pacientes regionais/remotos foi de 66 dias (IQR
24) e 42 dias (IQR 9) para pacientes metropolitanos (P = 0,001).

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Variação geográfica nos tempos para tratamento de CCP

Tabela 3. Intervalos de tempo ao longo do caminho para o diagnóstico e tratamento do câncer bucal com base na distância de residência

Orofaringe Metropolitano (n = 65) Regional/remoto (n = 47) P†

N (%) Média (DP) Mediana (IQR) N (%) Média (DP) Mediana (IQR)

Intervalo do paciente (meses) 20 (31) 3,8 (7,1) 1,3 (3,3) 8 (17) 3,5 (3,2) 2,8 (4,7) 0,35

Intervalo de cuidados primários (meses) 18 (28) 2,0 (3,2) 0,8 (2,0) 6 (13) 1,2 (1,1) 1,1 (2,0) 0,97

Intervalo de diagnóstico (meses) 21 (32) 2,7 (3,5) 1,1 (3,2) 8 (17) 1,5 (1,7) 1,1 (1,2) 0,68

Intervalo de tratamento (dias) 65 (100) 41 (49) 36 (14) 47 (100) 45 (24) 47 (43) 0,003

Intervalo entre sintoma e diagnóstico (meses) 60 (92) 45 5,6 (10,4) 6 2,6 (3,8) 4 43 (92) 36 5,0 (5,2) 3,6 (3,4) 7 0,26

Encaminhamento para consulta especializada (dias) (69) 64 (8) 1,3 (6) 1,1 (75) 46 10 (11) (8) 1,2 0,001

Consulta especializada até o início do tratamento (meses) (99) 5 (83) (1,6) 59 (0,7) 53 (98) 1,3 (0,7) (1,0) 44 0,30

Intervalo de terapia adjuvante (dias)‡ 60 (92) (21) 6,9 (30) 3,8 2 (100) 44 (17) (24) 4,7 0,57

Intervalo total (meses) (10,6) (3,9) 43 (92) 6,7 (5,5) (3,4) 0,044

Cavidade oral Metropolitano (n = 75) Regional (n = 37) P†

N (%) Média (DP) Mediana (IQR) N (%) Média (DP) Mediana (IQR)

Intervalo do paciente (meses) 8 (11) 3,4 (5,1) 0,9 (5,4) 2 (5) 5,3 (3,4) 5.3 (4.8§) 0,40
– – 0,86
Intervalo de cuidados primários (meses) 6 (8) 9 1,9 (3,7) 0,4 (2,9) 1 (3)

Intervalo de diagnóstico (meses) (12) 73 1,6 (2,9) 0,6 (1,4) 2 (5) 0,2 (0,2) 0,2 (0,3§) 0,44

Intervalo de tratamento (dias) (97) 63 34 (33) 29 (21) 37 (100) 45 (57) 33 (21) 5,4 0,19

Intervalo entre sintoma e diagnóstico (meses) (84) 54 4,5 (6,6) 8 2,1 (4,3) 5 29 (78) 20 8,3 (8,4) (9,2) 6 (10) 0,002

Encaminhamento para consulta especializada (dias) (72) 68 (8) 1,0 (9) 0,8 (54) 30 10 (15) 0,8 (0,7) 0,88

Consulta especializada até o início do tratamento (meses) (91) 33 (1,0) 47 (0,6) 42 (81) 20 0,9 (0,6) 66 (24) 6,4 0,66

Intervalo de terapia adjuvante (dias)‡ (100) 63 (15) 5,7 (9) 3,3 (91) 29 67 (25) (9,8) 0,001

Intervalo total (meses) (84) (6,8) (4,0) (78) 9,5 (8,4) 0,003

†Teste U de Mann-Whitney.
‡Denominador é o número de pacientes submetidos a quimioterapia/radioterapia pós-operatória. IQR, intervalo interquartílico. §Faixa.

Os valores de P em negrito indicam P < 0,05.

(n = 16) de pacientes residentes e tratados na região metropolitana

Estágio no diagnóstico
Não houve associação entre estágio do tumor e afastamento da
residência; 33% (n = 27) de pacientes regionais/remotos com
doença T3/4 em comparação com 36% (n = 50) de pacientes
metropolitanos (P = 0,65) (n = 3 pacientes sem estágio T). Não
houve evidência estatística de associação entre estágio nodal e
afastamento da residência (P = 0,15) com 59% (n = 82) de
pacientes metropolitanos e 69% (n = 57) de pacientes regionais/
remotos com doença nodal em diagnóstico (n = 2 pacientes sem
estágio N).
Comparação com caminhos de cuidados ideais
Cirurgia
Todos os pacientes foram operados em um hospital metropolitano.
Não houve diferenças na proporção de pacientes submetidos à
cirurgia dentro de quatro semanas após o diagnóstico com base
na distância de residência (Fig. 1a).
Quimioterapia Radioterapia Definitiva
Quinze por cento dos pacientes residentes e tratados regionalmente
iniciaram a radioterapia definitiva (quimioterapia) dentro de quatro
semanas após o diagnóstico, em comparação com 29%
de NSW (Fig. 1b). Oito semanas após o diagnóstico, 97% (n = 70)
dos pacientes tratados na região metropolitana de NSW iniciaram
a radioterapia, em comparação com 40% (n = 13) daqueles que
vivem e são tratados regionalmente.
Radioterapia adjuvante Quimioterapia
Dos pacientes que vivem e recebem radioterapia regionalmente,
14% (n = 3) iniciaram a radioterapia dentro das seis semanas
recomendadas após a cirurgia, em comparação com 51% (n = 26)
dos pacientes submetidos à radioterapia em um local metropolitano
(P = 0,018) (Fig. .1c). Dentro de 10 semanas após a cirurgia, 92%
(n = 36) dos pacientes tratados em um local metropolitano
começaram a radioterapia, em comparação com 67% (n = 14)
daqueles que vivem e são tratados na região de NSW.
Taxas de falha loco-regional e à distância
Não houve diferenças estatisticamente significativas nas taxas de
falha locorregional ou distante com base no afastamento da
residência. A proporção de falha locorregional foi ligeiramente
maior entre os pacientes que vivem na área metropolitana de NSW
em 22,9% (n = 32) em comparação com os pacientes que vivem
na região/região remota de NSW em 15,5% (n = 13) (P = 0,18). As
taxas de falha à distância foram ligeiramente maiores entre

© 2020 The Royal Australian and New Zealand College of Radiologists 5

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RL Venchiarutti et al.
Fig. 1. Proporção de casos que atendem às diretrizes nas vias de cuidado ideal para pacientes com câncer de cabeça e pescoço.
pacientes que vivem em NSW regional/remoto (10,7%; n = 9) em
comparação com aqueles que vivem na área metropolitana de NSW (7,9%;
n = 11) (P = 0,47).
Sobrevivência
A sobrevida média foi de 6,8 anos (IC 95% 6,1, 7,6) e 7,6 anos (IC 95% 3,9,
8,2) para pacientes que vivem em NSW regional/remota e metropolitana,
respectivamente (log-rank P = 0,66; estimativas de sobrevida mediana não
alcançadas ). A modelagem multivariável não mostrou diferença na sobrevida
geral (HR 1,33 [IC 95% 0,66, 2,71], P = 0,43) com base no afastamento da
residência, após ajuste para idade, sexo, localização do tumor, estágio,
comorbidade, condição indígena e total intervalo (Tabela 4). Houve evidência
de que um intervalo total mais longo (acima da mediana de 4 meses) foi
associado com melhor sobrevida (HR 0,49 [IC 95% 0,24, 1,00], P = 0,049).
Discussão
As principais descobertas foram que os pacientes que vivem em NSW
regional/remoto tiveram intervalos mais longos para diagnóstico e tratamento;
no entanto, isso não se traduziu em nenhum comprometimento na sobrevida,
consistente com os resultados publicados pelos centros regionais incluídos.18
Embora aparentemente não houvesse diferença entre o tempo desde o
diagnóstico
6 © 2020 The Royal Australian and New Zealand College of Radiologists
para a cirurgia baseada na geografia, existem diferenças claras nos tempos
desde o início dos sintomas até o diagnóstico, diagnóstico até o início da
radioterapia definitiva e da cirurgia até a radioterapia, o que pode ser
parcialmente explicado pela complexidade do manejo do CCP. A maioria
dos pacientes é submetida a cirurgia em um serviço de HNC metropolitano
dedicado, exigindo vários encaminhamentos entre especialistas regionais e
metropolitanos se o diagnóstico e o tratamento pós-operatório ocorrerem
em um centro de câncer local. Equipes cirúrgicas e multidisciplinares
metropolitanas muitas vezes atuam como 'porteiros' para encaminhamentos
a departamentos regionais, o que pode explicar as diferenças observadas
nos tempos de diagnóstico e tratamento, favorecendo os pacientes que
vivem na metrópole de NSW. Além disso, muitos pacientes encaminhados
para departamentos regionais de radioterapia muitas vezes não estão
"prontos para atendimento".
O tempo desde o encaminhamento até o início da RT pode ser afetado por
requisitos únicos, como extrações dentárias pré-tratamento, inserção de
tubos de alimentação por gastrostomia e integração com o tratamento
quimioterápico. É possível que a baixa proporção de pacientes,
independentemente da geografia, atendendo às recomendações do OCP-
HNC para início da radioterapia reflita essa complexidade, indicando que
melhorias para todos os pacientes podem ser feitas nessa área.
Nossas descobertas se comparam com a literatura australiana anterior,
particularmente que o aumento do afastamento da residência está associado
a intervalos mais longos para o diagnóstico e
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Variação geográfica nos tempos para tratamento de CCP

Tabela 4. Modelo de regressão de Cox para sobrevida global impulsionado pela biologia do tumor, bem como pela avaliação dos
sintomas.22 Embora fora do escopo dos dados atuais, uma análise
Características Sobrevida geral
de riscos concorrentes usando dados em nível populacional pode
Univariável multivariável adicionar informações adicionais sobre a influência dos intervalos
de tempo na sobrevida entre os pacientes com CCP.
FC [IC 95%] P FC [IC 95%] P
Descobrimos que não havia diferença na extensão da dis

Gênero facilidade de apresentação entre os grupos, apesar dos intervalos

Macho 1,00 (ref) 1,00 (ref) mais longos observados entre os pacientes regionais/remotos. Isso
Fêmea 1,32 [0,71, 2,42] 0,38 1,08 [0,52, 2,24] 0,84 1,00 pode ser devido à combinação de estadiamento clínico e cirúrgico
Idade ao diagnóstico 1,02 [1,00, 1,05] 0,11 [0,97, 1,03] 0,93 utilizado neste estudo, embora o estadiamento cirúrgico tenha sido
(anos) priorizado sobre o estadiamento clínico quando apropriado. Em um
Local do tumor
estudo sintetizando estudos de vias diagnósticas em vários
Orofaringe SCC 1.00 (ref) 1,00 (ref)
desfechos, Neal et al.2 encontraram um número igual de estudos
Cavidade oral SCC 1,65 [0,93, 2,93] 0,09 1,69 [0,82, 3,45] 0,15
que não encontraram nenhuma associação entre atrasos diagnósticos
Estágio
e estágio no diagnóstico, pois havia uma associação encontrada.
Inicial 1,00 (ref) 1,00 (ref)
Avançado 1,34 [0,67, 2,69] 0,41 1,92 [0,78, 4,70] 0,15
Um estudo prospectivo de Tan et al.8 também não encontrou
Estado civil diferença no estágio no momento do diagnóstico com base no
Solteiro 1,00 (ref) –
afastamento da residência (embora as comparações tenham sido
casado/parceiro 0,97 [0,55, 1,71] 0,92 feitas apenas entre pacientes regionais e remotos), e Bergin et al.23
comorbidade não encontraram diferença na extensão da doença no momento do
Nenhum 1,00 (ref) 1,00 (ref.) diagnóstico entre pacientes com câncer de mama e colorretal com
Baixo (1–2) 3,17 [1,57, 6,37] 0,001 1,68 [0,77, 3,70] 0,18
base na distância de residência (metropolitana ou regional/remota).
Alto (3+) 5,25 [2,39, 11,5] <0,001 3,75 [1,56, 9,01] 0,003
Isso difere dos dados históricos que sugerem que pacientes
Plano de saúde
–
regionais/remotos apresentam doença mais avançada3 e, portanto,
Não 1,00 (ref)
Sim 0,75
pode ser o resultado de melhores vias de câncer nas últimas duas
0,89 [0,44, 1,79]
Afastamento da residência décadas. Além disso, não houve diferenças estatisticamente
Metropolitano 1,00 (ref) 1,00 (ref)
significativas com base no afastamento da residência em
Regional/remoto 1,14 [0,64, 2,03] 0,66 1,33 [0,66, 2,71] 0,43 as taxas de falha loco-regional ou à distância. As taxas de falência
aborígine locorregional foram maiores em pacientes metropolitanos; no entanto, as
Não 1,00 (ref) 1,00 (ref) taxas de metástases distantes foram ligeiramente maiores entre os pacientes
Sim 0,52 [0,07, 3,76] 0,52 1,18 [0,15, 9,16] 0,87 regionais/remotos. É possível que intervalos prolongados de pré-tratamento
Intervalo total ÿ4
possam aumentar o risco de falha distante; porém, devido à pequena
meses >4 1,00 (ref) 1,00 (ref.)
proporção de pacientes com falência à distância, essa análise não foi
meses 0,49 [0,25, 0,94] 0,03 0,49 [0,24, 1,00] 0,049
realizada.
Os valores de P em negrito indicam P < 0,05.
Nossos métodos retrospectivos são a principal limitação do
estudo. A maioria das datas e eventos ao longo do caminho para o
tratamento, mas não sobrevida global.8 Recentemente, Flukes et tratamento foram coletados de prontuários médicos terciários e
al.19 mostraram que 46% dos pacientes com câncer de próstata na registrados após o diagnóstico, o que pode ter precipitado viés de
Austrália Ocidental atingiram o padrão australiano de início do memória, particularmente para eventos que levaram à apresentação
tratamento em 56 dias após o encaminhamento a um especialista. à atenção secundária, pois o conhecimento de um diagnóstico de
Em nosso estudo, dos 164 pacientes para os quais esse intervalo câncer pode ter influenciado lembrança de eventos pelos pacientes
pôde ser determinado, 80% atenderam a essa diretriz. Uma e atribuição ao câncer.24 Para minimizar o viés, os dados foram
proporção maior de pacientes metropolitanos (87,3%) atendeu a cruzados com várias fontes e métodos publicados anteriormente
essa diretriz em comparação com pacientes regionais/remotos foram utilizados para alocar datas de diagnóstico9 ou estimar17
(67,7%); no entanto, é positivo que dois terços dos pacientes outras datas quando indisponíveis. Várias definições de atrasos e
regionais tenham alcançado o valor de referência. O presente intervalos foram sugeridas, que variam de acordo com o país ou
estudo demonstrou que um intervalo total mais longo (> 4 meses) jurisdição.25 Não fomos capazes de determinar com precisão
foi associado a melhor sobrevida, o que, embora contraintuitivo, pontos de tempo como 'decisão de tratar' e derivar intervalos usados
reflete a literatura anterior.2 Na Holanda, pacientes com CCP com em relatórios de indicadores de qualidade contemporâneos, dos
atraso no tratamento > 30 dias tiveram melhor sobrevida específica quais teríamos ser capaz de identificar melhor as causas do atraso.
da doença do que aqueles tratados em 30 dias.20 Os autores No caso da comparação com o OCP-HNC, isso provavelmente
também caracterizaram a associação não linear entre sobrevida e resultou em erro de classificação não diferencial; no entanto, uma
tentativa de melhorar esse viés foi feita estendendo a análise para
atrasos no diagnóstico, com resultados piores observados em períodos de tempo posteriores aos descritos no OCP-HNC. Além
pacientes com intervalos de tratamento mais curtos e mais longos.21 disso, os resultados representam dois centros de referência em
Na população de CCP, essas associações podem ser NSW de 2008 a

© 2020 The Royal Australian and New Zealand College of Radiologists 7

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RL Venchiarutti et al.
2013 e pode não ser representativo de outros centros.
Desde o período de tempo que este estudo representa, mudanças
significativas ocorreram, como a adição de um acelerador linear adicional
em Coffs Harbour e Port
Locais Macquarie (para um total de dois aceleradores lineares em cada
local) e a abertura da instalação de oncologia de radiação em Lismore, no
norte de NSW. É provável que grandes ganhos na acessibilidade e
pontualidade do tratamento tenham sido obtidos em cada um desses locais
desde 2013, o que será examinado em um estudo de coorte prospectivo em
andamento e comparado com o presente estudo. Demos preferência ao
estadiamento patológico cirúrgico neste estudo; no entanto, em alguns
casos, isso não estava disponível, resultando em uma mistura de
estadiamento clínico e patológico.
Embora o estadiamento nodal patológico seja superior em prever a sobrevida
geral em comparação com o estadiamento nodal clínico, não há grandes
diferenças entre os dois sistemas de estadiamento para fins de prognóstico.26
Embora fora do escopo do estudo atual, informações sobre o tratamento de
resgate para casos de loco-regional a falha pode fornecer mais informações
sobre os atrasos no diagnóstico e no tratamento após o tratamento primário
e deve ser considerada em estudos futuros. Além disso, este estudo teve
poder para detectar diferenças no intervalo de tratamento (diagnóstico para
tratamento) e, portanto, é possível que este estudo tenha pouco poder para
detectar diferenças de sobrevida.
O crescente número de estudos que investigam prazos ideais para
processos de diagnóstico e tratamento levanta a questão de quais (e se) as
diretrizes devem ser atualizadas e, em caso afirmativo, em que grau.
Atualmente, existem poucas diretrizes internacionais sobre a pontualidade
dos componentes da via de diagnóstico e tratamento.
As diretrizes relacionadas ao início do tratamento são as mais comuns, e
uma das mais citadas é que o intervalo entre a cirurgia e o início da
radioterapia adjuvante não deve exceder seis semanas, o que foi publicado
em diretrizes australianas7 e internacionais.27–30 Cramer et al.31
identificaram esse intervalo como uma métrica clinicamente significativa,
com intervalo de até seis semanas associado a melhor sobrevida global. No
entanto, apenas 44,5% dos pacientes iniciaram a radioterapia nesse
intervalo, uma das piores taxas de adesão entre os seis indicadores de
qualidade examinados e comparável à taxa de nossa série (38%). Também
há evidências de que o tempo prolongado do pacote de tratamento (tempo
desde a cirurgia até o final da radioterapia) está associado a um controle
locorregional pior. Chao et al.32 demonstraram que o tempo do pacote de
tratamento > 15 semanas foi associado com pior controle loco-regional
entre, mas não a sobrevida entre os pacientes com câncer orofaríngeo
HPV+, e Goel et al.33 demonstraram que o tempo do pacote de tratamento
> 14 semanas demonstrou reduzir sobrevivência. Tumati et al.34
demonstraram que um tempo prolongado de tratamento com radiação (ÿ43
dias) está associado a um maior risco de recorrência locorregional entre
pacientes com orofaringe p16 negativo ou CEC de cavidade oral, laringe ou
hipofaringe.
8 © 2020 The Royal Australian and New Zealand College of Radiologists
No entanto, essas métricas só seriam aplicáveis a pacientes com CCP
submetidos a cirurgia e radioterapia adjuvante. Intervalos adicionais que se
aplicam a uma proporção maior de pacientes com CCP também devem ser
considerados.
Por exemplo, Flukes et al.19 sugerem uma nova métrica de encaminhamento
(a um especialista) para biópsia. Essa métrica abrange várias medidas de
eficiência do sistema de saúde, como encaminhamentos de cuidados
primários para especialistas/cuidados secundários, tempos de espera para
consultas especializadas e disponibilidade de salas de operação para
biópsias que podem não ser realizadas em clínicas. No entanto, esses
dados precisariam ser coletados prospectivamente, pois nossa série mostrou
que apenas 70% dos pacientes poderiam ter a data de encaminhamento a
um especialista determinada retrospectivamente. Embora as métricas acima
tenham o benefício de serem obtidas com mais facilidade e precisão, os
atrasos que ocorrem na atenção primária e são mais difíceis de medir
também podem afetar os resultados. Portanto, uma medida composta
ponderando intervalos específicos ao longo da via diagnóstica pode ser
considerada. No entanto, estudos maiores usando dados populacionais
devem ser realizados para determinar os pesos apropriados dados a cada
medida individual dentro do composto.35 As razões para a variação
observada na pontualidade do diagnóstico e tratamento são multifatoriais,36
provavelmente envolvendo acesso à atenção primária, diagnóstico e serviços
de tratamento, má avaliação dos sintomas e preferência do paciente, cada
um dos quais é difícil de medir retrospectivamente e objetivamente.
Atualmente, estão em andamento estudos de métodos mistos nos quais o
mapeamento preciso dos caminhos do paciente desde o início dos sintomas
até o início do tratamento, o que ajudará a identificar facilitadores e barreiras
específicas para o diagnóstico e tratamento precoce do CCP. Esses estudos
serão críticos para construir uma base de evidências para influenciar
efetivamente as políticas e práticas de saúde e desenvolver intervenções
para minimizar a variação clínica e potencialmente melhorar os resultados
para todos os pacientes com câncer de cabeça e pescoço, independentemente
da residência.
Reconhecimentos
Os autores agradecem ao Sr. Kan Gao, do Sydney Head and Neck Cancer
Institute, e à Sra. Deanna Tune, do Mid North Coast Cancer Institute (Coffs
Harbour), por sua assistência na extração de dados e identificação dos
pacientes. A Sra. Rebecca Venchiarutti recebeu financiamento de viagem
da Rede de Pesquisa do Câncer da Universidade de Sydney para participar
da Reunião Científica Anual da Sociedade de Câncer de Cabeça e Pescoço
da Austrália e Nova Zelândia (ANZHNCS) de 2018 (Melbourne) e recebeu
uma bolsa de viagem da Sociedade de Oncologia Clínica da Austrália
(COSA) para participar do COSA ASM 2018 em Perth para apresentar esta
pesquisa.
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