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Radioterapia e Oncologia 96 (2010) 153–160

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Radioterapia e Oncologia
página inicial da revista: www.thegreenjournal.com

Recomendações GEC-ESTRO

Recomendações do Grupo de Trabalho Ginecológico (GYN) GEC-ESTRO:

Considerações e armadilhas no comissionamento e reconstrução do aplicador
no planejamento de tratamento baseado em imagens 3D de braquiterapia de câncer de colo do útero

Taran Paulsen Hellebusta , b b

*, Christian Kirisits , Daniel Berger , José Pérez-Calatayud c ,
d f h h
, Robert Hudej g , Gerry Lowe
e
Marisol De Brabandere , Astrid De Leeuw , Isabelle Dumas , Raquel Wills ,
eu

Kari Tanderup
c
aDepartamento de Física Médica, Hospital Universitário de Oslo, Noruega; bDepartamento de Radioterapia e Radiobiologia, Universidade Médica de Viena, Áustria; Universidade La Fé
f
Hospital, Valência, Espanha; dDepartamento de Radioterapia, Hospital Universitário Gasthuisberg, Leuven, Bélgica; eUniversity Medical Center Utrecht, Holanda; Departamento de
h Mount Vernon Cancer Center, Northwood, Reino Unido;
Radioterapia, Institut Gustav Roussy, Villejuif, França; gDepartamento de Radioterapia, Instituto de Oncologia de Ljubljana, Eslovênia; eu

Departamento de Oncologia, Hospital Universitário de Aarhus, Dinamarca

informações do artigo abstrato

Historia do artigo: A braquiterapia guiada por imagem no câncer cervical está substituindo cada vez mais o planejamento de dose baseado em raios X. Em
Recebido em 21 de abril de 2010 braquiterapia guiada por imagem a geometria do aplicador é extraída das imagens 3D do paciente
Recebido em formato revisado em 7 de junho de 2010
e introduzido no sistema de planejamento de tratamento; um processo conhecido como reconstrução do aplicador.
Aceito em 8 de junho de 2010
Devido aos gradientes acentuados de dose da braquiterapia, erros de reconstrução podem levar a grandes desvios de dose
Disponível on-line em 19 de julho de 2010
no alvo e nos órgãos em risco. Métodos apropriados de comissionamento e reconstrução do aplicador devem ser
implementadas para minimizar incertezas e evitar erros acidentais.
Palavras-chave:
O comissionamento do aplicador verifica a localização das posições de origem em relação ao aplicador usando
Braquiterapia 3D
auto-radiografia e imagem. Imagens seccionais podem ser utilizadas no processo, com imagens de TC sendo
Reconstrução do aplicador
Comissionamento a modalidade ideal. Os resultados do processo de comissionamento podem ser armazenados como aplicadores de biblioteca.
A importância do comissionamento adequado é sublinhada pelo fato de que erros nos arquivos da biblioteca resultam em erros
sistemáticos nos planos de tratamento clínico.
Embora o canal de origem seja bem visualizado nas imagens de TC, a reconstrução do aplicador é mais desafiadora
ao usar imagens de RM. A disponibilidade de fontes comerciais fictícias para ressonância magnética é limitada e artefatos de imagem
pode ocorrer com aplicadores de titânio. A escolha da sequência de RM é essencial para a visualização ideal de
o aplicador. Imagem paratransversal (orientada de acordo com o aplicador) com pequena espessura de corte
(65 mm) ou, alternativamente, sequências de RM 3D com tamanhos de voxel isotrópicos. Preferencialmente, o contorno e a
reconstrução devem ser realizados na mesma série de imagens para evitar incertezas de fusão.

Estratégias claras e corretas para a reconstrução do aplicador garantirão que as incertezas da reconstrução tenham impacto limitado
na dose administrada. Em circunstâncias bem controladas, a reconstrução
as incertezas são em geral menores do que outras incertezas da braquiterapia, como contorno e órgão
movimento.
2010 Elsevier Ireland Ltd. Todos os direitos reservados. Radioterapia e Oncologia 96 (2010) 153–160

Tradicionalmente, a avaliação de um implante de braquiterapia tem sido para estruturas anatômicas requer que a geometria do aplicador e as posições de
com base em um par de imagens de raios X [1,2], enquanto os cálculos de dose permanência da fonte sejam extraídas das imagens
baseados em imagens seccionais (TC, RM e US) desempenharam um papel mínimo e importados para o sistema de planejamento de tratamento (TPS); um processo
ou mínimo na braquiterapia, em oposição à radioterapia por feixe externo. muitas vezes referida como reconstrução do aplicador. Imprecisão nisso
No entanto, durante os últimos anos, a braquiterapia guiada por imagem 3D tem O processo pode levar a incertezas geométricas e, portanto, incertezas na definição
foram introduzidos na prática clínica em todo o mundo, permitindo a conformação da das posições de origem. Essas incertezas influenciam a precisão da dose administrada
distribuição da dose ao volume alvo e evitando tanto para os volumes alvo quanto para os volumes-alvo.
de uma dose elevada para órgãos de risco (OAR) [3–9]. Cálculo da dose órgãos em risco. Portanto, é importante incluir as considerações do processo de
reconstrução ao avaliar as incertezas
para planejamento de tratamento baseado em imagens 3D em braquiterapia.
* Autor correspondente. Endereço: Departamento de Física Médica, Divisão de
Câncer e Cirurgia, Hospital Universitário de Oslo, Oslo, Noruega. Em 2000 o GEC-ESTRO criou um Centro de Trabalho Ginecológico
Endereço de e-mail: Taran.Paulsen.Hellebust@nrpa.no (TP Hellebusto). Grupo (GWG) com médicos e físicos de diferentes centros

0167-8140/$ - ver capa 2010 Elsevier Ireland Ltd. Todos os direitos reservados.
doi:10.1016/j.radonc.2010.06.004
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154 Recomendação GEC-ESTRO sobre reconstrução do aplicador na braquiterapia do câncer do colo do útero
ativamente envolvido em braquiterapia usando planejamento de tratamento baseado
em imagens 3D. A sua tarefa era descrever e desenvolver conceitos básicos que
permitissem aos vários grupos que trabalham nesta área
usar uma linguagem comum para comunicar adequadamente seus
resultados. O GWG publicou diversas recomendações e resultados de projetos
científicos [3,4,9]. Em maio de 2005, o grupo foi ampliado e a Rede Europeia de
Estudos Ginecológicos 3D
A braquiterapia foi estabelecida. Dentro do quadro desta rede
foram definidos vários projetos, um deles denominado ''Aplicador
reconstrução". O objectivo deste projecto de reconstrução era duplo; (1) descrever
os métodos práticos para reconstrução do aplicador (incluindo comissionamento) e
identificar os aspectos cruciais
pontos no processo de reconstrução e (2) avaliar as incertezas dosimétricas
relacionadas às incertezas geométricas. Esse
o artigo relatará os resultados do ponto (1). Os resultados do ponto (2)
foram publicados em outro lugar [10,11].
Comissionamento de aplicadores
Ao introduzir um novo aplicador na clínica, o processo de comissionamento é
importante. Este processo inclui a verificação
da localização de posições de origem clinicamente relevantes em relação a
a superfície externa do aplicador e/ou em relação à referência
pontos no aplicador. O comissionamento poderia, por exemplo, incluir a determinação
da distância da ponta de um aplicador tandem ou de uma agulha até a primeira
posição de permanência. Determinação do
distância do topo de um aplicador de anel até o nível da fonte
caminho é outro exemplo. Este parâmetro é necessário para a localização do ponto
A em relação ao aplicador (Fig. 1).
Tradicionalmente o comissionamento tem sido realizado usando
Imagens de raios X [12]. No entanto, com aplicadores rígidos seccionais
Fig. 1. Indicações de dimensões dos aplicadores de anel e tandem determinadas durante
comissionamento.
imagens também podem ser utilizadas no processo, com imagens de tomografia computadorizada sendo
a modalidade ideal. Durante o comissionamento os aplicadores
deve então ser posicionado na mesa do TC de tal forma que o
parte relevante do aplicador pode ser visualizada em uma imagem.
A Fig. 2a mostra uma imagem CT de um aplicador de anel onde o lúmen do
o anel é totalmente visualizado. Os usuários devem explorar métodos de digitalização
para poder localizar as posições corretas da fonte
dentro de seus próprios aplicadores. Na Figura 2b, dois aplicadores reconstruídos
são mostrados com base na imagem de TC da Figura 2a. Para ambos os
aplicadores reconstruídos a digitalização começou no mesmo ponto
(primeiro marcador), mas duas faixas diferentes foram digitalizadas (indicadas em
Fig. 2a): (1) através do centro do canal de origem e (2) perto
para a superfície interna do canal de origem. Os aplicadores reconstruídos são
carregados com a mesma configuração de origem e de
destas duas imagens é óbvio que há um desvio entre
posições de origem nas trilhas 1 e 2. Consequentemente, a dose calculada
a distribuição em torno dos aplicadores será diferente. O correto
O método de reconstrução deve ser verificado usando auto-radiografias [12], a partir
das quais a verdadeira localização das posições de permanência é
encontrado. Na Fig. 2c é mostrado um exemplo de auto-radiografia. Para
nesta auto-radiografia, o aplicador de anel e a configuração da fonte da Fig. 2a e b
são usados e parece que a trilha 1 é mais
correto.
Cuidado extra deve ser tomado ao usar aplicadores curvos, por exemplo, o anel
aplicador ou ovóides. Dentro de um aplicador curvo a fonte anexada
a um cabo de acionamento será empurrado em direção à parede externa do aplicador
[13]. Quando a fonte se move dentro de um aplicador curvo, isso
efeito pode levar a uma trilha não circular da fonte e um deslocamento em
posição da fonte em comparação com o movimento da fonte em um aplicador reto.
Isto é muito bem demonstrado em um estudo de Kohr e Siebert
[14]. Conforme ilustrado por Thomadsen [12] na Fig. 9.5 do capítulo de seu livro
''Gerenciamento de qualidade para planejamento de tratamento dosimétrico'', isso
efeito também pode levar a uma discrepância entre a posição do
marcador em uma cadeia de marcadores e a verdadeira posição da fonte. Hellebusto
e outros. realizou uma comparação entre o marcador e a posição verdadeira da
fonte, visualizando o aplicador de anel com a fonte dentro usando
TC [10]. Encontraram um desvio de 2,5 mm entre a posição de permanência e o
marcador correspondente na parte posterior do anel,
o que provavelmente se deve à curvatura do aplicador. Para
pós-carregadores que estendem a fonte até a extremidade distal do
tubo aplicador antes de iniciar a retração da fonte (por exemplo, GammaMed,
Varian), os primeiros milímetros de retração do cabo apenas endireitarão
o fio sem levar a qualquer retração física da fonte
(folga do cabo fonte). Se nenhuma correção for aplicada, isso levará
a um deslocamento sistemático de todas as posições de origem no anel.
No entanto, a compensação pode ser realizada através da aplicação de uma compensação
e definir o fim do canal de origem além do fim real
do canal de origem em 2–3,5 mm (ver dados suplementares).
O deslocamento depende do tipo de anel e pode até mudar
ligeiramente com troca de fonte.
Ao usar aplicadores de titânio e orientação por imagem de RM, exames adicionais
de ressonância magnética fantasma devem ser realizados para o aplicador.
comissionamento. Embora o material de titânio seja compatível com ressonância magnética
introduz artefatos de suscetibilidade nas imagens [15]. Os artefatos dependem da
sequência de imagens e, portanto, a varredura do fantasma de ressonância magnética
deve ser realizada com as sequências usadas para
finalidade clínica. Ao fundir o fantasma de ressonância magnética e tomografia computadorizada, a posição
dos artefatos da imagem de RM podem ser avaliados em relação à geometria do
aplicador conforme visualizado na tomografia computadorizada (Fig. 3).
Dos resultados do aplicador comissionando a geometria
do aplicador, ou mais corretamente a trilha de origem em relação ao
do aplicador, podem ser armazenados como arquivos de biblioteca e posteriormente
usados clinicamente. Como erros nos arquivos da biblioteca levarão a erros sistemáticos
para planos de tratamento clínico, é fundamental que cuidados especiais sejam
tomados para realizar o comissionamento adequadamente. Para outros aspectos
gerais do comissionamento e teste de aceitação do aplicador, o
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TP Hellebust et al. / Radioterapia e Oncologia 96 (2010) 153–160 155

2. (a) A mesma imagem de TC é usada para reconstrução do aplicador de anel usando duas trilhas de digitalização diferentes indicadas pelas linhas pontilhadas, (b) os aplicadores reconstruídos resultantes com a
mesma configuração de fonte, (c) auto-radiografia do mesmo aplicador como em (a) com a mesma configuração de fonte como em (b).

Figura 3. Reconstrução coronal de tomografia computadorizada transversal (a) e ressonância magnética ponderada em T2 (b) de um simulador de água com agulhas de titânio. Artefatos de suscetibilidade à
ressonância magnética são observados em relação à ponta da agulha. (c) Alinhamento paratransaxial do aplicador tandem na ressonância magnética. Artefatos de suscetibilidade brilhantes são vistos ao redor do
tandem. O X vermelho marca a posição do centro do canal de origem.
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156 Recomendação GEC-ESTRO sobre reconstrução do aplicador na braquiterapia do câncer do colo do útero

leitor deve consultar o livreto ESTRO No. 8 [16] sobre controle de qualidade de
equipamento de braquiterapia.

O processo de reconstrução

Ser capaz de descrever e analisar o procedimento de reconstrução

adequadamente o processo pode ser dividido em duas etapas: (1) reconstrução
da geometria do aplicador e (2) fusão do aplicador e
geometrias anatômicas. A primeira etapa inclui o processo de definição do caminho
de origem posicionando as posições de permanência em relação ao
entre si ou em relação aos pontos de referência no aplicador.
A segunda etapa é o processo onde o caminho de origem é posicionado
no estudo 3D, em relação à anatomia do paciente. Obviamente ambas as etapas
são igualmente importantes, pois um aplicador reconstruído corretamente e
posicionado incorretamente no estudo 3D
levar ao cálculo incorreto da distribuição da dose no paciente.
A reconstrução do aplicador (etapa 1) pode ser realizada
por diferentes métodos: planos de biblioteca (LIB), reconstrução direta
(DR) ou uma combinação destes dois métodos. O método LIB é
só é possível com aplicadores rígidos. Ambos os métodos estão sobrecarregados
de incertezas que devem ser levadas em conta na
procedimento de planejamento do tratamento.
Quando o método LIB é usado, um arquivo de biblioteca predefinido com o
a geometria do caminho de origem é usada e importada para a imagem clínica
definir. O procedimento para importar esses arquivos de biblioteca é crítico. Uma
abordagem para mesclar o sistema de coordenadas do arquivo da biblioteca com o
sistema de coordenadas do estudo clínico 3D é identificar pelo menos três
pontos em ambos os sistemas de coordenadas. Podem ser usados pontos bem
definidos no aplicador, ou seja, marcadores no fio do marcador, ponta do aplicador
ou furos para agulhas. Em um dos sistemas de planejamento de tratamento
usado dentro da rede GYN GEC-ESTRO (Plato, Nucletron BV,
Veenendaal), esses pontos usados para retroprojeção de arquivos de biblioteca
só pode ser definido nas imagens originais e não nas imagens reconstruídas. Se
uma visão coronal da TC mostrar que alguns dos
os pontos estão localizados entre os cortes CT, a fusão não será
inteiramente correto. Outra abordagem permitida em alguns sistemas de
planejamento de tratamento é girar e transladar o aplicador de biblioteca pré-
definido até que ele se ajuste ao estudo clínico 3D.
aplicadores rígidos cada aplicador deve ser importado separadamente,
uma vez que existe o risco de que a posição dos aplicadores em relação
entre si podem mudar dentro do paciente.
Usando o método DR, o aplicador é reconstruído digitalizando o rastro da fonte
diretamente nas imagens adquiridas. Com
Neste método é importante identificar corretamente a primeira posição de
4. (a) Imagens transversais de um aplicador tandem de anel definido com o anel visível em
permanência, seja especificando esta posição relativa a uma referência vários cortes, (b) aplicador reconstruído usando o método DR em para-sagital
ponto no aplicador (por exemplo, ponta do aplicador) ou identificando (esquerda) e visão paratransversal (direita).
o primeiro marcador na sequência de marcadores. Quando são utilizadas imagens
transversais (ou paratransversais), uma visão lateral ou frontal é uma visão valiosa. A maioria dos sistemas de planejamento de tratamento atualmente facilita
ferramenta para determinar se um ponto de referência ou o primeiro marcador é imagens reconstruídas multiplanares (MPR). Assim, as imagens podem ser
localizado entre duas imagens. Quando a primeira posição de permanência é reconstruídas para visualizar as partes relevantes do canal de origem em
identificada, a trilha da fonte deve ser digitalizada e o procedimento uma imagem e o problema descrito acima será eliminado.
elaborado durante o comissionamento do aplicador deve ser usado. A qualidade dessas imagens MPR depende da distância entre
Quando um aplicador curvo (por exemplo, o aplicador de anel) é digitalizado em as imagens originais. Geralmente é impossível visualizar as partes relevantes de
várias imagens, existe um risco inerente de reconstrução muito longa todos os aplicadores em uma imagem MPR. Um conjunto de
ou uma trilha muito curta e o aplicador reconstruído pode emergir As imagens MPR devem então ser reconstruídas para cada uma das fontes
irregular. Consequentemente, as posições de permanência serão localizadas incorretamente canais. Como a qualidade das imagens MPR às vezes é uma limitação, a
resultando em imprecisões na distribuição da dose. A Figura 4 mostra um reconstrução de aplicadores retos e rígidos deve ser realizada preferencialmente
exemplo onde um conjunto aplicador de anel é reconstruído diretamente com base pelo método DR. Para evitar uma irregularidade
em imagens de TC com espessura de corte de 3 mm. A natureza irregular de aplicador reconstruído [17] apenas dois pontos devem ser usados se um
o aplicador do anel está claro no plano sagital e a posição aplicador reto e rígido está sendo reconstruído.
das fontes em relação umas às outras ao longo do eixo z (ao longo Usando o método DR, uma verificação da reconstrução pode ser
aplicador uterino) não estará correto. No entanto, as incertezas poderiam ser realizada carregando uma configuração de fonte padronizada (de acordo com o
minimizadas tentando obter coordenadas xey corretas usando os resultados do diâmetro do anel/tamanho ovóide) no aplicador reconstruído. O carregamento
comissionamento do aplicador, ou seja, padronizado deve resultar em uma fonte
a vista transversal nas Figs. 2 e 4 devem parecer iguais. configuração correspondente ao que foi encontrado durante o comissionamento
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posicionamento – caso contrário poderá haver erro geométrico na reconstrução do
aplicador. Além disso, os tempos de permanência padrão e as doses correspondentes
do ponto A poderiam ser tabulados (incluindo uma estimativa da incerteza), de modo
que se possa verificar se, para qualquer reconstrução, os tempos de permanência e
a dose do ponto A se ajustam.
Este último procedimento será uma confirmação extra da correta reconstrução
geométrica do aplicador e do correto posicionamento do ponto A.
Reconstrução do aplicador usando imagens de tomografia computadorizada
É fácil visualizar o rastro da fonte nas imagens de TC, conforme ilustrado nas
Figs. 2 e 4. Muitas vezes o lúmen do aplicador é bem visualizado e isso significa que
nem sempre é necessário um marcador. Alguns cateteres de raios X podem produzir
artefatos nas imagens de TC resultando em maiores incertezas no processo de
reconstrução e contorno.
Normalmente, a tomografia computadorizada é realizada sem inclinação do
pórtico de tomografia computadorizada e recomenda-se uma espessura de corte de
63 mm para proporcionar a melhor visualização. O lúmen do anel será visível em
vários cortes, por exemplo, 3–4 imagens para cortes de 3 mm de espessura (Fig. 4).
Para visualizar o anel em uma imagem, uma imagem reconstruída multiplanar através
do anel pode ser usada. A imagem reconstruída pode ser usada durante a
reconstrução direta ou para posicionamento de um aplicador de biblioteca. Hellebust
et al. analisaram o impacto da orientação do aplicador e do método de reconstrução
utilizado na dose calculada em torno de um reconhecimento
conjunto aplicador de anel construído usando imagens de tomografia computadorizada
[10]. Seus resultados mostraram que não foi possível identificar uma orientação do
aplicador que proporcionasse menores incertezas em relação à dose calculada ao
redor do aplicador. Além disso, descobriram que o método de reconstrução LIB
apresentava desvios padrão menores do que o método DR, observando os dados
para todas as orientações do aplicador, ou seja, sem padronizar a orientação do
aplicador, o método LIB era mais preciso. No entanto, todas as orientações e todos
os métodos de reconstrução resultaram em variação limitada na dose calculada, ou
seja, tanto LIB quanto DR são viáveis para reconstrução do aplicador em imagens de
TC [10].
Reconstrução do aplicador usando imagens de RM
As diretrizes do GEC-ESTRO recomendam imagens de RM ponderadas em T2
para delineamento de alvo e OAR [3,4]. Preferencialmente, o contorno e a
reconstrução devem ser realizados na mesma série de imagens, a fim de evitar
incertezas de fusão e movimento paciente/órgão entre diferentes aquisições de
imagens. A escolha da sequência de ressonância magnética é importante para a
precisão da reconstrução do aplicador. A imagem paratransversal é recomendada
quando o TPS aceita isso porque: (1) o aplicador é melhor visualizado em imagens
paratransversais do que em imagens transversais e (2) imagens paratransversais são
preferidas para contorno [18]. Em geral, recomenda-se uma espessura de corte
pequena, embora longos tempos de aquisição devam ser evitados para evitar
movimentos do paciente durante a aquisição da imagem. Sequências 3D com
tamanhos de voxel isotrópicos produzem uma excelente visualização do aplicador,
sendo também possível fazer contornos em certas sequências 3D ponderadas em T2
[19]. A espessura da fatia não deve, em nenhuma circunstância, ser superior a 5
mm. No entanto, mesmo com espessura de corte em torno de 3 a 5 mm, a visualização
do aplicador pode ser difícil ou imprecisa com imagens ponderadas em T2,
especificamente em implantes incluindo agulhas. Portanto, em algumas situações,
pode ser uma opção a aquisição de imagens de tomografia computadorizada ou
sequências adicionais de ressonância magnética, a fim de aumentar a precisão da
reconstrução ou para auxiliar e agilizar o processo de reconstrução em geral. A
reconstrução do aplicador pode então ser realizada em um conjunto de imagens com
visualização superior do aplicador/canais de origem em comparação com imagens
transversais de RM ponderadas em T2, por exemplo, imagens de TC, RM sagital/
coronal, RM ponderada em T1, aquisições de RM 3D ou X- imagens de raios [20,21].
157
Nas imagens de RM o lúmen do aplicador não é visualizado, pois o ar e o material
do aplicador não emitem nenhum sinal. Além disso, os marcadores convencionais
utilizados para raios X e TC não são compatíveis com a ressonância magnética e não
podem fornecer a visualização do caminho de origem. Atualmente existem apenas
algumas sequências de marcadores disponíveis comercialmente para imagens de
RM T2. Cateteres contendo solução de CuSO4 [20,22], água [23] ou glicerina [24]
podem ser usados em aplicadores plásticos (Fig. 5). No entanto, muitos aplicadores
disponíveis comercialmente têm um diâmetro de entrada estreito que limita o volume
do fluido e o sinal destas cadeias de marcadores pode ser fraco em imagens de RM
ponderadas em T2. Estruturas de referência como cavidades preenchidas com fluido
(Fig. 6) ou orifícios de agulha [13] podem ser utilizadas desde que a localização
relacionada às posições de permanência seja conhecida. Em aplicadores de titânio,
o contraste fluido não pode ser visualizado dentro dos tubos guia da fonte devido a
artefatos de suscetibilidade [20].
Um aplicador de plástico aparece como uma área preta nas imagens de RM,
representando as dimensões físicas do aplicador e não o caminho de origem.
Alternativamente, para direcionar a visualização do caminho de origem, a reconstrução
do aplicador pode basear-se no uso da superfície externa do aplicador para orientar
o posicionamento do caminho de origem. Neste caso, é utilizado o conhecimento da
geometria do aplicador e do caminho da fonte obtido durante o comissionamento do
aplicador, por exemplo, a distância entre a superfície do aplicador e a primeira
posição de permanência, e a espessura do material acima das fontes vaginais. Como
alguns TPSs contêm uma biblioteca de aplicadores que inclui informações sobre as
dimensões físicas externas do aplicador, um arquivo do aplicador pode ser importado,
girado e traduzido até corresponder à área preta nas imagens de RM do paciente
(Fig. 7). Este procedimento é rápido, simples e menos sujeito a erros de reconstrução.
Haverá um risco reduzido de introdução de geometria incorreta do aplicador (como
diâmetro errado do anel ou tamanho ovóide), porque a verificação visual da
reconstrução do aplicador pode ser feita diretamente, avaliando se o vazio preto do
aplicador se ajusta ao formato do aplicador.
Ao usar imagens de RM para reconstrução com aplicador, é importante estar
ciente da magnitude da distorção geométrica.
A região de interesse na braquiterapia ginecológica está localizada centralmente na
paciente, onde a distorção geométrica é considerada pequena (<2 mm) quando
sequências de RM apropriadas são aplicadas, bem como algoritmos de correção de
distorção fornecidos pelos fabricantes de máquinas de RM [ 25].
Mesclar/usar/fundir vários conjuntos de imagens
Quando imagens complementares (por exemplo, tomografia computadorizada,
ressonância magnética ou raios X adicionais) são realizadas para auxiliar o
procedimento de reconstrução, os dois conjuntos de imagens usados para contorno
e reconstrução devem ser co-registrados. A geometria do aplicador é fundida nas
imagens ponderadas em T2 ou os contornos são copiados e colados na sequência
de imagens que contém a reconstrução do aplicador. É fundamental que o registro
seja realizado visando adequar o aplicador e não por exemplo estruturas ósseas. As
incertezas de fusão resultarão no correspondente posicionamento incorreto dos
aplicadores e nas correspondentes incertezas no cálculo da dose. Deve-se sempre
considerar se as incertezas de fusão são maiores do que seriam as incertezas de
reconstrução se a reconstrução fosse realizada diretamente na série de imagens
onde o delineamento é realizado.
Além disso, o procedimento deve considerar incertezas devido às mudanças de
artefatos que mudam com a sequência de pulsos. Ao usar aplicadores metálicos em
particular, deve-se ter cuidado para verificar se os artefatos do aplicador estão
posicionados corretamente em relação à geometria do aplicador.
Exemplos de procedimentos de reconstrução
Conforme indicado acima, existem muitas abordagens diferentes para a
reconstrução de aplicadores baseados em imagens 3D. Uma pesquisa distribuída para
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158 Recomendação GEC-ESTRO sobre reconstrução do aplicador na braquiterapia do câncer do colo do útero

Figura 5. Reconstrução do aplicador plástico em estudo 3D de RM (sequência SPACE). Cateteres plásticos com fluido extraído de marcadores cutâneos de RM (MR-SPOTS Beekley) são inseridos
nos aplicadores de anel e tandem. (a) Imagem para-transversal ao nível do canal do anel, (b) Imagem para-coronal e (c) Imagem para-sagital com reconstrução
aplicadores tandem e anel. O sinal vazio do cateter no anel e nos tubos guia em tandem pode ser visto na vagina. Girando o aplicador da biblioteca corretamente com
em relação a estes tubos guia de fonte, a rotação do anel ficará correta.

sete centros europeus com experiência substancial em CT ou
A braquiterapia ginecológica baseada em RM revelou que o aplicador
a reconstrução foi realizada usando seis procedimentos diferentes. O
procedimentos estavam intimamente relacionados com as possibilidades no tratamento
sistema de planejamento, a modalidade de imagem disponível e o tipo de aplicador
utilizado. Uma descrição abrangente de diferentes reconstruções
os procedimentos são fornecidos em Dados suplementares, juntamente com um
conjunto de dados de consenso das dimensões dos diferentes aplicadores. Ressalta-
se que cada departamento deve caracterizar seus aplicadores
como parte de seu próprio procedimento de comissionamento do aplicador (consulte
acima). Dados suplementares devem ser usados apenas como valores de referência.
Discussão
O gradiente de dose da braquiterapia em aplicação intracavitária
está normalmente na faixa de 5–12% por mm em distâncias de 1–3 cm
dos canais de origem. As incertezas geométricas afetarão
a dose de acordo com este gradiente de dose, e mesmo relativamente pequena
erros geométricos podem ter um efeito crítico na dose para o tumor ou
órgãos em risco. Na rotina clínica existem diversas fontes de incertezas geométricas,
como o posicionamento da fonte (pós-carregador
desempenho), reconstrução do aplicador, deslocamento do aplicador e
movimento dos órgãos. Foi relatado que a variação inter-observador da reconstrução
do aplicador é inferior a 0,5–1 mm (1 desvio padrão) [20] quando métodos de
reconstrução apropriados são
implementado de acordo com as recomendações do GEC-ESTRO descritas neste
artigo. Tais incertezas de reconstrução
são menores do que as incertezas de contorno entre observadores que
foram relatados como sendo da ordem de 2 mm (1 desvio padrão) [18]. Movimento
do órgão ou deslocamento do aplicador entre
imagem e tratamento levam a discrepâncias entre valores calculados
e dose administrada. Foi demonstrado que o movimento dos órgãos tem mais
impacto nos parâmetros DVH do que nas incertezas de reconstrução [21].
A consequência dos erros de reconstrução depende da direção do erro e do
órgão observado. O reto e a bexiga têm
foram relatados como os órgãos mais sensíveis às incertezas da reconstrução [11].
D2cc mudou em média 5–6% por mm
de erro de reconstrução do aplicador na direção ântero-posterior
e até 7% em pacientes únicos. Para outras direções e para HR-CTV (D90, D100) e
sigmóide (D2cc), as alterações médias foram inferiores a 4% por mm, embora
pacientes individuais apresentassem alterações de até
5% por mm de erro de reconstrução.
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TP Hellebust et al. / Radioterapia e Oncologia 96 (2010) 153–160 159

Figura 6. Reconstrução do aplicador de anel de titânio em imagens de RM. (a) Colocação de gel aquoso na extremidade do canal do anel antes da montagem da tampa do anel. (b) Rotação do
anel reconstruído de acordo com a posição do sinal do gel aquoso.

Fig. 7. Posição de um aplicador de biblioteca (no meio) no plano transversal (esquerda) e sagital (direita).

Com a reconstrução baseada em TC, a visibilidade do aplicador é
geralmente excelente e foi demonstrado que a variação de dose entre diferentes
métodos de reconstrução de TC é limitada – abaixo de 4% (1
desvio padrão) em pontos de dose clinicamente relevantes [10]. Até
com a reconstrução baseada em ressonância magnética, as variações entre diferentes
métodos de reconstrução, bem como variações entre observadores
foi relatado como limitado – menos de 3–6% em DVH relevante
parâmetros de alvo e OARs (HR-CTV D90, OAR D2cc) [13,20,21].
Embora o impacto das incertezas da reconstrução seja limitado
em circunstâncias bem controladas, é, no entanto, crucial
evitar erros acidentais de reconstrução que podem levar a grandes
desvios de dose. Erros sistemáticos no comissionamento do aplicador
processo pode resultar em relatórios de dose incorretos para um paciente inteiro
população. Por exemplo, uma avaliação incorreta da tampa do anel
espessura pode levar a um mau posicionamento sistemático do canal do anel em
todos os pacientes. Um erro de 2 mm na direção caudal pode resultar em erros
sistemáticos médios de até 10 ± 2% para alvo e OAR
Parâmetros DVH [11]. Da mesma forma, uma falha na correção de uma folga de 4 mm
do cabo fonte no aplicador de anel resultaria em
erros médios de DVH de 2 ± 6%. Erros ocasionais devido a erros manuais (como
erros de fusão) também podem levar a erros substanciais –
em particular para erros nas direções ântero-posterior. Posicionamento incorreto
das fontes vaginais em 3 mm na região anterior/posterior
direção pode aumentar a dose na bexiga/reto em 20% em
pacientes individuais.
Conclusão
Erros de reconstrução geométrica podem levar a grandes desvios de dose no
alvo e nos OARs. Introdução do aplicador apropriado
os métodos de comissionamento e reconstrução do aplicador devem ser
implementado a fim de minimizar as incertezas da reconstrução
e evitar erros acidentais tanto quanto possível. Estratégias claras e corretas para a
reconstrução do aplicador garantirão que as incertezas da reconstrução tenham
impacto limitado na dose administrada.
Sob circunstâncias bem controladas, a incerteza da reconstrução
os laços são em geral menores do que outras incertezas da braquiterapia
como contorno e movimento de órgãos.
Notificação de conflitos de interesse
Vimos por este meio declarar que não há conflitos de interesse.
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160 Recomendação GEC-ESTRO sobre reconstrução do aplicador na braquiterapia do câncer do colo do útero
Reconhecimentos
A rede Ginecológica (GYN) GEC-ESTRO foi apoiada por doações da Varian
Medical Systems, Nucletron BV e Isodose Control BV O Hospital Universitário
de Aarhus foi apoiado por bolsas de pesquisa da Sociedade Dinamarquesa do
Câncer, Conselho Dinamarquês de Pesquisa Estratégica, e CIRRO – Centro da
Fundação Lundbeck para Pesquisa Intervencionista em Radioterapia Oncológica.
Apêndice A. Dados suplementares
Dados complementares associados a este artigo podem ser encontrados, em
a versão on-line, em doi:10.1016/j.radonc.2010.06.004.
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