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Radioterapia e Oncologia 103 (2012) 113–122

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Radioterapia e Oncologia

página inicial da revista: www.thegreenjournal.com

Recomendações GEC-ESTRO

Recomendações do Grupo de Trabalho Ginecológico (GYN) GEC-ESTRO (IV):

Princípios e parâmetros básicos para imagens de RM dentro do quadro da imagem
braquiterapia adaptativa baseada no câncer do colo do útero
a b c d e
Johannes CA Dimopoulos , Pedro Petrow , Kari Tanderup , Primoz Petric , Daniel Berger ,
e c f
Christian Kirisits Erik M., Pedersen , Erik van Limbergen , Christine Haie-Meder g , Richard Pötter e, ÿ
a b c d e
Hospital Metropolitano, Atenas, Grécia; Instituto Curie, Paris, França; Hospital Universitário de Aarhus, Dinamarca; Instituto de Oncologia de Liubliana, Eslovênia; g Câncer Abrangente
f
Centro, Universidade Médica de Viena, Áustria; Hospital Universitário Gasthuisberg Leuven, Bélgica; Instituto Gustave Roussy, Villejuif, França

informações do artigo abstrato

Historia do artigo: O grupo de trabalho GYN GEC-ESTRO emitiu três partes de recomendações e destacou os principais
Recebido em 17 de junho de 2011 papel da ressonância magnética para a implementação bem-sucedida da braquiterapia do câncer cervical (BT) baseada em imagens 3D. O
Recebido em formato revisado em 28 de novembro de 2011
A principal vantagem da ressonância magnética como modalidade de imagem é a qualidade superior de representação dos tecidos moles. Para explorar o
Aceito em 28 de dezembro de 2011
potencial total da ressonância magnética para a melhor capacidade do oncologista de radiação fazer a escolha apropriada para
Disponível on-line em 30 de janeiro de 2012
a técnica de aplicação da BT e definir com precisão os volumes alvo e os órgãos em risco, certos
Os critérios de imagem de RM devem ser atendidos. Requisitos técnicos, preparação do paciente, bem como
Palavras-chave:
os protocolos de aquisição devem ser adaptados às necessidades do BT baseado em imagens 3D. A presente recomendação concentra-se
Recomendações
ressonância magnética
nos princípios gerais de imagens de RM para BT baseada em imagens 3D.
Métodos e parâmetros foram desenvolvidos e validados progressivamente a partir da experiência clínica de
Câncer de colo do útero adaptativo baseado em imagem
braquiterapia diferentes instituições (IGR, Universidades de Viena, Leuven, Aarhus e Ljubljana) e aplicado com sucesso
durante reuniões de especialistas, workshops de contorno, bem como em estudos clínicos e interobservadores.
É útil realizar ressonância magnética pélvica antes da radioterapia (''Exame Pré-RT-MRI'') e no
tempo de BT ('' exame de ressonância magnética BT '') com um gerador de imagens de ressonância magnética. Ambos os geradores de imagens de campo baixo e alto, bem como ambos

configurações de ímã aberto e fechado estão em conformidade com os requisitos do câncer cervical baseado em imagem 3D
TB. Imagens multiplanares (orientação de imagem transversal, sagital, coronal e oblíqua) obtidas em T2
com bobinas na superfície pélvica são consideradas padrão ouro para visualização do tumor e dos órgãos críticos. O uso de sequências
complementares de ressonância magnética (por exemplo, ponderadas em T1 com contraste ou imagens isotrópicas 3D)
sequências de ressonância magnética) é opcional. A preparação do paciente deve ser adaptada às necessidades de intervenção de BT e RM
imagem. Recomenda-se visualizar e interpretar as imagens de RM em estações de trabalho dedicadas do visualizador DICOM, que também
devem auxiliar no procedimento de contorno. Escolha de parâmetros de imagem e equipamentos BT
é feita depois de levar em conta aspectos de interação entre imagem e reconstrução do aplicador, como
bem como aqueles entre imagem, geometria e cálculo de dose.
Num contexto clínico prospectivo, implementar a braquiterapia do cancro do colo do útero baseada em imagens 3D e tomar
aproveitar todo o seu potencial, é essencial atender com sucesso aos critérios de imagem por RM descritos no
apresentar recomendações do grupo de trabalho GYN GEC-ESTRO.
2012 Elsevier Irlanda Ltd. Acesso aberto sob licença CC BY-NC-ND.

Radioterapia e Oncologia 103 (2012) 113–122

A radioterapia (RT) e em particular a braquiterapia (BT) têm para conceitos de alvo adaptativo baseados em ressonância magnética, dose adaptativa baseada em 3D
têm sido as principais modalidades de tratamento do câncer cervical há mais de parâmetros de volume para alvo e órgãos em risco, incluindo aspectos
100 anos com planejamento de tratamento de BT baseado principalmente em de anatomia de ressonância magnética baseada em imagens 3D, física de radiação e
radiografias e dosimetria pontual. No final dos anos 90, orientação de imagens de RM radiobiologia e, recentemente, também para reconstrução de aplicador [1–3].
foi introduzido no planejamento do tratamento da BT. O Ginecológico De acordo com as mudanças dramáticas em relação ao tumor, o alvo
(GYN) O grupo de trabalho GEC-ESTRO emitiu então recomendações e topografia tecidual normal durante radioquimioterapia por feixe externo, estudos de
imagem repetitivos são necessários para avaliar a

ÿ Autor correspondente. Endereço: Departamento de Radioterapia, Abrangente

situação individual em um determinado momento durante o tratamento [4–11].
Centro de Câncer, Universidade Médica de Viena, Hospital Geral de Viena, Währinger Nas recomendações do GYN GEC-ESTRO a sugestão foi
Gürtel 18-20, A-1090 Viena, Áustria. foi realizar imagens de ressonância magnética antes do tratamento ('' Pré-RT MRI
Endereços de e-mail: richard.poetter@akhwien.at, richard.poetter@meduniwien. exame'') e no momento do BT (''exame de ressonância magnética BT'') com
um gato (R. Potter).

0167-8140 2012 Elsevier Irlanda Ltd. Acesso aberto sob licença CC BY-NC-ND.
doi:10.1016/j.radonc.2011.12.024
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114 Recomendações de imagem GYN GEC ESTRO MR para câncer cervical BT
o aplicador no lugar. O ''exame de ressonância magnética pré-RT'' conforme abordado
aqui está relacionado às necessidades do RT seguinte e deve ser
realizado tanto quanto possível ao longo das linhas do seguinte
estudos de imagem repetitivos, principalmente no momento da BT.
Os conceitos básicos de imagem da radiologia diagnóstica podem, portanto,
ser aplicado para o ''exame de ressonância magnética pré-RT'' com algumas adaptações
para comparabilidade com o subsequente '' exame de ressonância magnética BT '' que
ser realizado de acordo com as necessidades do planejamento do tratamento da BT.
Os princípios básicos são elaborados nas seguintes recomendações. Levando em conta
esses princípios, protocolos institucionais apropriados de imagem por RM devem ser
estabelecidos em estreita cooperação.
entre oncologistas de radiação e radiologistas de diagnóstico.
Para atingir este objetivo de combinar as necessidades de radiologia diagnóstica e
terapêutica dentro do grupo de trabalho GYN GEC-ESTRO
e rede de pelo menos um radiologista diagnóstico (PP) com subespecialização em imagem
ginecológica que tenha participado continuamente em
nas reuniões de especialistas, nos diversos workshops e no ESTRO 3D
Curso de Ensino de Ginecologia. Esta estreita cooperação tem sido a espinha dorsal
destas recomendações de imagem que tratam de todos os diferentes
questões de interesse no contexto do câncer de colo do útero adaptativo baseado em ressonância magnética
TB. Protocolos de imagem dedicados foram desenvolvidos, implementados e
avaliados por vários membros do grupo de trabalho e da rede em seus respectivos contextos
clínicos e em estudos de pequena escala
incluindo estudos interobservadores usando vários scanners de ressonância magnética (0,2–
1,5 Tesla (T)) de diferentes fornecedores. A viabilidade desses protocolos pode ser mostrada
[12–24]. Os estudos de imagem como propostos
dentro das recomendações a seguir, habilite sob o sugerido
condições de leitura direta de imagens e uma definição apropriada de alvo e órgãos em
risco (OAR) e tratamento adaptativo
planejamento de acordo com os termos e conceitos elaborados no
três recomendações anteriores. Além disso há acordo
entre os especialistas clínicos e de imagem que o tratamento adaptativo
O processo de planejamento deve ser baseado também em exames clínicos ginecológicos
repetitivos com documentação em exames clínicos 3D repetitivos.
desenhos (“imagem clínica”). [1,3].
As seguintes recomendações do GYN GEC-ESTRO
grupo de trabalho/rede, sobre geração de imagens para adaptativos baseados em imagens 3D
planejamento do tratamento no câncer do colo do útero BT, são baseados no especialista
experiência da prática clínica em um número limitado de centros
e nas evidências de um número limitado de estudos de imagem clínica
[12–15,18–22,24].
Exigências de imagens de ressonância magnética para câncer cervical BT
Para cada paciente, a escolha da técnica apropriada de aplicação de BT, bem como a
precisão do alvo e do contorno do órgão
dependem, mesmo que apenas até certo ponto (ver também exame clínico em [1,3]), de
parâmetros obtidos na ressonância magnética. Para atender a essas demandas de BT para
câncer cervical baseado em imagens 3D, a ressonância magnética deve fornecer:
– informações suficientes sobre a extensão do tumor, padrão de crescimento do tumor
e topografia de estruturas patoanatômicas em três dimensões
(3D) no momento do diagnóstico (''Exame de ressonância magnética pré-RT''),
– informações suficientes sobre a extensão do tumor/alvo, padrão de crescimento do
tumor/alvo e topografia de estruturas patoanatômicas em três dimensões (3D) no
momento da BT com o
aplicadores instalados (''exame BT MRI''),
– informações abrangentes sobre quantitativa e qualitativa
regressão tumoral durante todo o curso da RT em quatro dimensões (4D - incluindo
mudanças no tempo) (comparação ''exame de ressonância magnética pré-RT''/''exame
de ressonância magnética BT'').
A observação reproduzível dessas informações de imagem durante todo o curso de
tratamento de RT só pode ser garantida se protocolos de imagem dedicados forem aplicados
tanto para o ''exame de ressonância magnética pré-RT'' quanto para o ''BT
Exame de ressonância magnética''. Imagem repetitiva com imagem reproduzível
qualidade e contraste de imagem reproduzível só são fornecidos se estes
protocolos atendem a certos critérios relativos a requisitos técnicos
para a unidade de ressonância magnética, preparo do paciente, aquisição de imagens e
compatibilidade do equipamento BT com ressonância magnética, levando também em consideração
aspectos importantes da interação entre imagens e
reconstrução do aplicador, bem como da interação entre imagem, geometria e cálculo de
dose.
Requerimentos técnicos
Força do campo magnético
Ambos os imageadores de campo baixo (0,1–0,5 T) e alto 1,0–1,5 T estão em conformidade
aos requisitos de '' Exame de ressonância magnética pré-RT '' e '' BT MRI
exame'' [25,26]. Experiência clínica com campo magnético superior
A resistência (3 T ou superior) em radiologia diagnóstica está crescendo, mas os relatórios
com seu uso para BT de câncer cervical baseado em imagens 3D são limitados,
principalmente devido a problemas de distorção de imagem, artefatos e
potenciais efeitos de aquecimento dos aplicadores BT durante a ressonância magnética
[27]. Dados sobre o uso clínico da menor intensidade de campo magnético
Os scanners de ressonância magnética (0,02 T) para pacientes com câncer cervical também são limitados
[28,29]. Entretanto, para o radiooncologista, para evitar diferenças
em contraste e qualidade de imagem entre ''Exame de ressonância magnética pré-RT''
e ''exame de ressonância magnética BT'', é útil obter ambos os exames com
o mesmo imageador.
Configuração magnética
Ambas as configurações magnéticas abertas e fechadas podem ser usadas para
''Exame de ressonância magnética pré-RT'' e ''Exame de ressonância magnética BT''. Abrir ressonância magnética
Os scanners oferecem melhor acessibilidade ao paciente, mas até o momento, a orientação
de imagens em “tempo real” durante a intervenção BT não é possível nem com scanners
abertos nem fechados. No entanto, a visualização direta
do aplicador durante a inserção em ''tempo real'' pode ser habilitado
pelos desenvolvimentos futuros no campo.
Bobinas
As bobinas são usadas para aumentar a relação sinal-ruído (SNR) do
região digitalizada [30–34]. Uma bobina pélvica superficial enrolada em torno do
pelve é considerada padrão para diagnóstico por ressonância magnética pélvica
(estadiamento e acompanhamento) e também é recomendado para '' Pré-RT MRI
exame'' e ''exame BT MRI''. Imagens de RM com bobinas intracavitárias (ou seja, intrarretais
ou intravaginais) melhoram a visualização de
pequenos tumores intracervicais, mas não são usados rotineiramente. O uso de
tais bobinas intracavitárias para câncer cervical BT não é descrita
nem é recomendado. Mudanças na forma e topografia do órgão
após a aquisição da imagem de RM e a remoção da bobina estariam associadas
com grandes incertezas dosimétricas durante o planejamento do tratamento.
Além disso, exames de ressonância magnética realizados com bobinas intrarretais não
cobrir toda a região de interesse [30,32,34].
Preparação do paciente – aplicação de contraste
Para estar em conformidade com os requisitos de intervenção BT e MR
imagens, o preparo intestinal (por exemplo, por aplicação oral de Polietilenoglicol 3350 com
eletrólitos) iniciado 2 dias antes da intervenção pode ser realizado.
Para reduzir a evacuação, deve ser considerada a administração de medicamentos
antiespasmódicos intravenosos ou intramusculares (por exemplo, N-butilscopolan ou
cloridrato de glucagon) (Fig. 1a e b). Imagem de ressonância magnética
A qualidade pode ser ainda melhorada reduzindo a amplitude de movimento da parede
abdominal anterior com uma faixa elástica grande e reduzindo o sinal da interface ar/gordura
subcutânea com um
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JCA Dimopoulos et al. / Radioterapia e Oncologia 103 (2012) 113–122 115

Figura 1. Efeito da administração de medicamentos antiespasmódicos na qualidade da imagem de RM: o peristaltismo do intestino delgado causa artefatos de movimento na RM (a). Um agente
espasmolítico (por exemplo, N-butilscopolan ou cloridrato de glucagon) é, portanto, comumente administrado por via intravenosa para inibir a evacuação pouco antes da realização da ressonância
magnética pélvica (b). Em (a), a imagem sagital de RM T2w está borrada devido ao movimento do intestino delgado e à contração uterina. Em (b) a imagem sagital de RM T2w do mesmo paciente
aparece com melhora significativa na qualidade da imagem, uma vez que é obtida após injeção de cloridrato de Glucagon.

banda de pré-saturação anterior. O sinal da interface ar/gordura subcutânea
altera a qualidade da imagem na direção da codificação de fase.
O exame clínico é considerado o padrão ouro para avaliação da invasão
vaginal, devido ao exame direto do órgão, em particular em combinação
com a impressão vaginal [35,36].
A imagem intracavitária com contraste com aplicação intravaginal de meios
de contraste de intensidade de sinal intermediário a alto para o ''exame de
ressonância magnética pré-RT'' desdobra os fórnices vaginais, revelando assim
sinais de invasão e crescimento tumoral exofítico [37,38] (Fig. 2).
Van Hoe et al. utilizou uma mistura de bário, água e maltodextrina/lactato de
cálcio para esse fim [38]. O gel de ultrassom é uma alternativa amplamente
disponível. Com a paciente em posição supina na mesa de ressonância
magnética, 30–50 cc do gel são injetados com uma seringa estéril na vagina
até que o refluxo seja obtido [15,38].
A urina é exibida com alta intensidade de sinal nas imagens ponderadas
em T2 e com contraste suficiente com o sinal muscular de baixa intensidade.

2. Orientação do plano de imagem de RM e cobertura da varredura pélvica T2w para avaliação da resposta dinâmica do tumor durante a radioquimioterapia de um paciente com câncer de colo do útero
com doença IIB volumosa: (a – c) demonstrar o '' exame de ressonância magnética pré-RT '' com para -orientação do corte axial, sagital e para-coronal, respectivamente. A orientação do plano da
imagem de RM permaneceu a mesma para o '' exame de ressonância magnética EBRT da 4ª semana '' (d – f) e para o '' exame de ressonância magnética BT '' (g – i). O ''exame de ressonância
magnética EBRT da 4ª semana'' foi realizado para ilustrar a resposta do tumor durante a EBRT neste paciente em particular. Essa ressonância magnética repetitiva não é necessariamente necessária
para a realização de braquiterapia de câncer de colo do útero guiada por imagem por RM, no entanto, o exame clínico repetitivo é obrigatório com documentação em desenho clínico 3D. A orientação
do corte paraaxial, sagital e paracoronal é selecionada nas visualizações scout sagital, coronal e sagital, respectivamente. Os cortes paraaxiais são orientados perpendicularmente ao longo eixo do
canal cervical. Os cortes sagitais e para-coronais são orientados paralelamente ao longo eixo do canal cervical. A cobertura que deve ser obtida está descrita detalhadamente no texto. O “exame de
ressonância magnética pré-RT” demonstra o volumoso tumor IIB que está localizado principalmente na parte anterior do colo do útero e invade ambos os paramétrios (direita > esquerda). Durante a
EBRT, o tumor diminui significativamente, os remanescentes permanecem localizados principalmente na parte anterior do colo do útero e ambos os paramétrios ainda estão invadidos. No ''exame de
ressonância magnética BT'' que é obtido após a inserção do aplicador, observa-se encolhimento adicional do tumor e tumor bruto residual, bem como zonas cinzentas são restritas às partes anteriores
direitas do colo do útero e à parte interna dos paramétrios direitos.
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116 Recomendações de imagem GYN GEC ESTRO MR para câncer cervical BT

bexiga. Portanto, a aplicação retrógrada de contraste intravesical é são inseridos através de uma sonda plástica no reto a aproximadamente 15 cm do
não requerido. ânus. Os dosímetros de diodo contêm metal
Recomenda-se a aplicação de protocolos dedicados de enchimento da bexiga e devem ser removidos durante a aquisição de imagens de RM. O plástico
a fim de obter enchimento vesical reproduzível durante a aquisição de imagens e sonda, que permanece no paciente, também é representada com
entrega de BT. baixa intensidade de sinal em imagens de RM ponderadas em T2.
Um cateter de Foley é inserido e o cateter-balão é preenchido
com 7 cm3 de fluido que é contraste de gadolínio diluído
Aquisição de imagem
agente (por exemplo, diluição 1:1) para imagens de RM de 0,2 T ou solução salina normal
solução para imagens de RM de 1,5 T. Ao usar HDR, uma bexiga específica Parâmetros de imagem: técnica (por exemplo, spin echo (SE), rotação rápida
o enchimento pode ser usado abrindo o cateter para esvaziar a bexiga eco (FSE), turbo spin echo (TSE)), tempos de repetição (TR), tempos de eco
e então instilar, antes da ressonância magnética, um certo volume (por exemplo (TE), campo de visão (FOV) e matriz de coleta de dados estão resumidos nas
50 ml) de solução salina. O cateter urinário é então deixado aberto Tabelas 1 e 2.
durante todo o procedimento de planejamento do tratamento e o
50 ml de solução salina são novamente instilados antes da entrega da BT
Sequências
processo. Ao usar PDR, o cateter deve ser deixado aberto durante
tratamento e, portanto, a bexiga deve ser esvaziada antes do OAR (bexiga, vagina, reto e cólon sigmóide) e as estruturas patoanatômicas
Varredura de ressonância magnética. relevantes (colo e corpo uterino, vagina, paramétrios, tumor, ''zonas cinzentas'') são
O ''exame BT MRI'' deve ser realizado com o BT adequadamente visualizadas
aplicador no lugar. Nas sequências ponderadas em T2, comercialmente em imagens de RM ponderadas em T2, sem injeção de meio de contraste
os aplicadores compatíveis com RM disponíveis e as agulhas intersticiais de titânio [15,41–43]. Portanto, as sequências ponderadas em T2 são consideradas
ou de plástico compatíveis com RM são representados com baixa intensidade de ser as sequências básicas, que sempre devem ser executadas. SE
sinal e com contraste suficiente com a imagem patoanatômica adjacente. e sequências ponderadas FSE T2 são de igual valor, embora o
estruturas, que são exibidas com sinal intermediário a alto este último reduz o tempo de aquisição de imagem.
intensidade [39,40]. A aquisição de imagens spin-eco ponderadas em T1 não é obrigatória,
Para fixação do aplicador e deslocamento do reto e mas pode ser realizada adicionalmente para avaliação do estado nodal pélvico.
a bexiga das partes intravaginais do aplicador, recomenda-se o uso de tamponamento Imagens ponderadas em T1 com contraste podem ajudar a definir condições
vaginal com gaze de algodão. A embalagem pode ser impregnada com agente de patológicas como fístulas, necrose tumoral e lesões pélvicas.
contraste gadolínio diluído abscessos.
(por exemplo, diluição 1:10 em 0,2 T) ou pode ser deixado seco (por exemplo, em 1,5 T). Nisso A técnica ponderada em T1 pós-contraste mais comumente usada
Dessa forma, o empacotamento será representado com sinal baixo na ponderação T2. sequências são sequências 2D SE ou 3D Gradient-echo (GRE), que
sequências (Fig. 2). Este último garante maior discriminação pode ser obtido com ou sem saturação de gordura. A escolha de
qualidade para a representação das partes inferiores do colo do útero/tumor se está usando saturação de gordura ou não, depende do tipo de scanner
que são exibidos com sinal alto a intermediário em T2- e preferências individuais.
sequências ponderadas [15]. Um efeito semelhante é observado para a fronteira Imagens com contraste superestimam a extensão do tumor devido
entre a vagina e a embalagem se não houver sinal na vagina ao aumento do edema peritumoral [35,44]. Portanto, aquisição dinâmica e ressonância
(Figura 2). magnética ponderada em T1 pós-contraste
O uso de dosímetros de diodo retais in vivo (por exemplo, diodo PTW AM6, sequências não substituem sequências ponderadas em T2, especialmente com
diâmetro 10 mm, PTW Freiburg, Alemanha) é opcional. Tais diodos em relação à estimativa da extensão do tumor parametrial.

tabela 1
Protocolos de aquisição de imagens para ressonância magnética pré-RT e ressonância magnética BT. Esta tabela resume as informações importantes sobre sequência, orientação do plano, cobertura/bordas para
cada uma das diferentes sequências de ressonância magnética.

Número do Protocolo Obrigatório (M)/ Seqüência Orientação do plano Cobertura/fronteiras

opcional (O)

Pré-RT 1 M T2 FSE Para-axial (de acordo com Acima do corpo uterino – borda inferior da sínfise púbica/inteira
ressonância magnética
colo do útero) vagina se houver envolvimento vaginal distal
Varredura 2 M T2 FSE Sagital Parede lateral pélvica (músculo obturador)
3 M T2 FSE Para-coronal (de acordo Corpo uterino – colo do útero – vagina – tumor
para o colo do útero)
4 M T2 FSE Axial Disco L4–L5 – borda inferior da sínfise púbica/vagina inteira e
regiões inguinais se houver envolvimento vaginal distal
5 O T1 FSE ou 3D GRE Axial Disco L4–L5 – borda inferior da sínfise púbica/vagina inteira e
sem contraste regiões inguinais se houver envolvimento vaginal distal
6 O T1 FSE com contraste Sagital Parede lateral pélvica (músculo obturador)
7 O T1 FSE ou 3D GRE com Axial (3D GRE isotrópico) Corpo uterino – colo do útero – vagina – tumor
contraste

RM BT 8 M T2 FSE Para-axial (de acordo com Acima do corpo uterino – 3 cm abaixo da superfície inferior do aplicador vaginal/
Varredura colo do útero) vagina inteira se houver envolvimento vaginal distal
9 M T2 FSE Para-sagital (de acordo Parede lateral pélvica (músculo obturador)
para o colo do útero)
10 M T2 FSE Para-coronal (de acordo Corpo uterino – colo do útero – vagina – tumor
para o colo do útero)
11 O T2 FSE Axial Acima do corpo uterino – 3 cm abaixo da superfície inferior do aplicador vaginal/
vagina inteira se houver envolvimento vaginal distal
12 O T2 FSE isotrópico Modelo 3D Coronal ou axial com Grande cobertura inerente a esta sequência
reconstruções
13 O T1 FSE, FLASH, T1 GRE Como apropriado Pelo menos todo o aplicador
3D

a
Quando são aplicadas séries de contraste (6 e/ou 7): utilizar a mesma sequência T1 para avaliação pré-contraste e linfonodal.
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JCA Dimopoulos et al. / Radioterapia e Oncologia 103 (2012) 113–122 117

mesa 2
Protocolos de aquisição de imagens para ressonância magnética pré-RT e ressonância magnética BT. Esta tabela resume as informações importantes sobre os parâmetros de sequência para cada um dos diferentes métodos de ressonância magnética.
sequências. A numeração das sequências é a mesma da Tabela 1.

Protocolo Parâmetros de sequência

d
Número Fatsat TR (ms)a TE (ms)b ETLc FOV (cm2 ) M(f)e M(p)e Nexf SWg NPWh

Exame de ressonância magnética pré-RT 1 Não 2000–5000 90–120 4–20 35 20 35 512 256 2 3–4 Sim
2 Não 2000–5000 90–120 4–20 40 512 256 2 5 Sim
3 Não 2000–5000 90–120 4–20 35 20 512 256 2 3–4 Sim
4 Não 2.000–5.000 90–120 4–20 35 40 35 512 256 2 Sim
5 TSE Opcional 500–700 5– 10–20 QUE 20 37 30 512 256 2 5 5– Sim
eu, eu
3D DURO 10 2–5 35 20 35 7 1–
eu eu

Opcional
6 TSE Opcional 500–700 10–20 QUE 20 37 30 256 256 2 4 3– Sim
7 TSE Opcional 500–700 5– 10–20 QUE 256 256 2 5 3– Sim
eu, eu
3D DURO 10 2–5 5 1–4
eu eu

Opcional

Exame de ressonância magnética BT Não 2000–5000 4–20 35 20 2000–5000 4–20 35 40 2000–5000 4–

90–120 512 256 2 3–5 Sim
8 Não 20 35 20 2000–5000 4–20 35 40 Ver Refs. [22,48–56] para
90–120 512 256 2 3–5 Sim
9 Não parâmetros de sequência
90–120 512 256 2 3–5 Sim
10 11 Não 90–120 512 256 2 3–5 Sim
12 Não
13 Não

a
TR = tempo de repetição.
b
E = tempo de eco.
c
ETL = comprimento do trem de eco ou fator turbo.
d
FOV = campo de visão mínimo.
e
M = matriz: (f) = frequência, (p) = fase.
f
Nex = número de excitações. g SW = largura da fatia. h

NPW = este envoltório de fase.

eu

Parâmetros exatos dependendo do fornecedor, desempenho do gradiente e capacidade de geração de imagens paralelas, GRE = gradiente echo.

Orientação e cobertura do plano de imagem parâmetros de digitalização. TR, TE e comprimento do trem de eco (ETL) determinam
a ponderação da sequência (por exemplo, sequências ponderadas em T2 ou T1).
Os requisitos mínimos para ''exame de ressonância magnética pré-RT'' são T2-
ETL determina a repetição do eco recebido em spin-echo rápido
sequências ponderadas em para-axial (ortogonais ao eixo uterino),
sequências. O FOV deve ser adaptado a cada paciente em
orientação para-sagital e para-coronal (paralela ao eixo uterino) (fig. 2). Sequências
a fim de abranger toda a pelve e evitar artefatos dobráveis. O FOV geralmente varia de
ponderadas em T1 na orientação axial, bem
35 a 45 cm, mas para sequências para-coronais deve variar entre 20 e 35 cm para permitir
como sequências dinâmicas ponderadas em T1 com contraste na orientação para-axial e
melhor
para-sagital após injeção em bolus de contraste
precisão do delineamento do tumor na direção dos paramétrios.
pode ser realizado adicionalmente.
Para manter o tempo de aquisição curto para exames de rotina, a matriz na direção da
As imagens do ''exame BT MRI'' são adquiridas após o aplicador
codificação de fase não deve exceder 256 e deve ser colocada na direção ântero-posterior
colocação (Fig. 2). Os requisitos mínimos para o ''exame de ressonância magnética BT''
no
são sequências ponderadas em T2 em para-axial, para-sagital e
sequências axiais de ressonância magnética. Na varredura 3 T, a direção da fase pode ser
orientação para-coronal, que são orientadas ortogonalmente e paralelamente ao eixo do
colocado também na direção crânio-caudal ou esquerda-direita. O tamanho da matriz
aplicador [15,21,45] (Fig. 2). Imagens axiais, orientadas ortogonalmente à mesa de
na direção de codificação de frequência pode variar de 256 a 512. Ligado
ressonância magnética, devem ser adquiridas em
imagens de RM sagitais e axiais ponderadas em T2, a espessura do corte pode variar,
Além disso, se isso for exigido pelo sistema de planejamento de tratamento
mas não deve exceder 5 mm. Gap entre cortes (ISG) entre dois
[21,23].
fatias podem ser usadas para evitar interferência de fatia, mas podem ser omitidas
Imagens paraaxiais (Fig. 2) são obtidas a partir do nível acima do
para o ''exame de ressonância magnética BT'' para-transverso ou transversal, a fim
fundo uterino até a borda inferior da sínfise púbica abaixo de qualquer
para melhorar a precisão da reconstrução do aplicador. No para-axial T2-
extensão do tumor vaginal. Em caso de invasão da vagina distal,
imagens ponderadas, espessura de corte de 3 mm aumenta a precisão do diagnóstico
Imagens axiais de “exame de ressonância magnética pré-RT” também devem cobrir a vulva
para a detecção de invasão parametrial [47]. SNR suficiente
e as virilhas e o “exame de ressonância magnética BT” devem incluir a vagina. A borda
pode ser alcançado principalmente com duas ou mais excitações, o que também
superior das imagens axiais do '' exame de ressonância magnética pré-RT ''
permite o uso de supressão de dobramento (sem quebra de fase).
é definido no nível do disco intervertebral L4–L5. Imagens sagitais
são obtidos entre os músculos obturadores internos (Fig. 2). Imagens paracoronais (Fig.
2) e paraaxiais (Fig. 2) incluem o tumor, Imagem 3D isotrópica rápida de spin-eco com alta amostragem
todo o colo do útero, corpo uterino, paramétrios e vagina. Cobertura de imagem eficiência
entre ''exame de ressonância magnética pré-RT'' e ''exame de ressonância magnética BT''
não deveria diferir. A imagem sagital facilita a detecção de órgãos A ressonância magnética convencional 3D T2w TSE é caracterizada por varredura longa
invasão (bexiga, reto, vagina, intestino delgado e cólon sigmóide) vezes, o que se reflete em alta sensibilidade para artefatos de movimento e suscetibilidade.
[46]. Imagens de RM paracoronais (Fig. 2) facilitam a avaliação da invasão parametrial A técnica padrão de ressonância magnética, portanto, atualmente
[47] e podem excluir artefatos de volume parcial em consiste na aquisição de imagens 2D T2w TSE em três ortogonais principais
o nível dos fórnices vaginais. aviões. Recentemente, sequência de ressonância magnética 3D T2w TSE com alta amostragem
eficiência (SPACE) foi introduzida para diagnóstico por imagem de
a pélvis e outras regiões anatômicas [48–56]. Imagem paralela,
Parâmetros de sequência
pulsos de restauração de alto turbofator e magnetização são aplicados em
Os parâmetros de digitalização diferem principalmente entre os scanners de RM esta sequência, juntamente com trens de pulsos não seletivos de fatia que consistem em
e devem ser adaptados ao dispositivo específico em colaboração com pulsos de radiofrequência de ângulo de inversão variável ao longo do eco
o radiologista diagnóstico. As Tabelas 1 e 2 resumem as características trem, em oposição à reorientação constante do ângulo de inversão do
Machine Translated by Google
118 Recomendações de imagem GYN GEC ESTRO MR para câncer cervical BT
imagem convencional de TSE [53]. A sequência 3D é caracterizada
por um amplo campo de visão, permitindo a cobertura de toda a pelve em uma única
aquisição e relações sinal-ruído e contraste-ruído suficientes. Devido ao pequeno
tamanho do voxel isotrópico (por exemplo
1 1 1 mm), a reformatação livre de fatias finas em qualquer plano é possível durante a
interpretação da imagem enquanto artefatos de volume parcial
são evitados. A capacidade de reconstruir imagens de alta resolução em
qualquer plano relevante permite o rastreamento das principais características patoanatômicas
e o aplicador BT sem a necessidade de digitalização adicional. A fusão entre
sequências isotrópicas 3D e para-axial 2D T2W é
promissor para o planejamento de BT do câncer cervical baseado em imagens 3D, para
para fins de contorno [22] e para reconstrução precisa dos aplicadores BT [2]. Mais
estudos são necessários, no entanto,
para elucidar o papel da ressonância magnética 3D no '' exame de ressonância magnética pré-RT '' e '' BT
Exame de ressonância magnética'', comparando-o com o padrão-ouro 2D
abordagem, já que a resolução mais alta e isotrópica tem o preço
de diferentes comportamentos de contraste da sequência 3D.
Compatibilidade de ressonância magnética do equipamento BT
Os aplicadores devem ser compatíveis com ressonância magnética para evitar imagens
distorção, aquecimento e lesões mecânicas dos tecidos. Não metálico
(por exemplo, plástico) e aplicadores de titânio estão disponíveis comercialmente,
e o aplicador de molde de resina produzido individualmente também é MRI
compatível. Aplicadores não metálicos não interferem com o
campo magnético, e eles aparecem como vazios pretos nas imagens. Os aplicadores
de titânio são geralmente validados pelos fornecedores até o campo
resistências de 1,5 T em relação aos efeitos de aquecimento e deslocamento
magnético. A validação de aplicadores de titânio para scanners 3 T é
normalmente pendentes, mas estudos iniciais indicam que podem ser
usado com segurança em relação ao aquecimento e torque [27]. Embora os aplicadores
de titânio sejam compatíveis com ressonância magnética, eles induzem artefatos de
suscetibilidade tanto em 1,5 T quanto em 3 T – particularmente em regiões de
espessura considerável do material que normalmente está no final do
os canais tandem, agulha, ovóide e anelar. Em particular com
3 T MRI, aplicadores de titânio podem comprometer a qualidade da imagem
devido a artefatos de suscetibilidade. Os artefatos de titânio dependem
sequência de imagens e pode se estender além de 5–10 mm em 3 T T2-
sequências ponderadas, embora possam ter menos de 3–5 mm em
RM de 3 T ponderada em T1 [27]. A posição e extensão do titânio
os artefatos devem ser avaliados através da realização de imagens de RM e TC do
aplicador em um simulador.
Os dosímetros de diodo retais in vivo contêm metal e devem ser removidos
durante a ressonância magnética. Uma bainha pode ser inserida para
facilitar a inserção do dosímetro após a imagem.
Considerações de geometria e cálculo de dose
A precisão espacial das imagens de RM é crucial para doses precisas
planejamento em TR [17,57,58]. O impacto das distorções espaciais se traduzirá
diretamente em incertezas no cálculo da dose de acordo com o
Gradiente de dose de BT de cerca de 5–10% por mm. Portanto, tem que ser
teve em mente que o controle da precisão geométrica do MR
sistema de imagem é obrigatório para tornar este conceito significativo.
No entanto, ao contrário do RT por feixe externo, o cálculo da dose de BT não
não depende do contorno corporal externo e, felizmente, só
necessário para abordar a precisão espacial na região do aplicador e anatomia
relevante (alvo e OAR). Para uma precisão de dose
de, por exemplo, 5% no ponto A (2 cm do canal intrauterino e típico
gradiente de dose de 6% por mm) a precisão geométrica do MR
a aquisição precisa estar dentro de 1 mm. Tal precisão pode ser obtida com sequências
típicas de ressonância magnética na região do aplicador de BT [59]. De especial
preocupação é a precisão geométrica na
proximidade imediata do tandem, aplicador e agulhas, onde
artefatos de suscetibilidade introduzem distorções geométricas locais.
As distorções de suscetibilidade dependem do campo, mas até agora tem sido
comprovado que essas distorções são aceitáveis para campos magnéticos
resistências de até 1,5 T [60] e 3 T [27].
As distorções geométricas dependem da sequência e isso deve
ser levado em consideração na escolha das sequências de ressonância magnética. Felizmente
a estabilidade geométrica das sequências spin-eco e turbo spin-eco ponderadas em
T2 padrão é bastante robusta a artefatos de suscetibilidade,
enquanto técnicas de imagem rápidas, como técnicas de gradiente de eco e
técnicas de imagem ecoplanar (EPI) usadas para difusão
imagens ponderadas (DWI) são muito mais propensas a induzir instabilidade geométrica.
Para garantir qualidade constante das imagens de RM durante o tempo de BT e
para avaliar o impacto de dispositivos ou implantes sensíveis ao campo magnético
e suas repercussões na geometria no ''exame BT MRI'', os testes de calibração feitos
antes e durante o ''exame BT MRI'' devem
ser realizado com simuladores que permitam estimar a precisão geométrica/espacial,
devendo ser estabelecido um cronograma regular
de acordo com as diretrizes locais.
O cálculo avançado da dose de BT leva em consideração as heterogeneidades
dos tecidos, baseando o cálculo na CT e na densidade eletrônica
Informação. No entanto, com fontes de alta energia como 192-Ir, 137-
Cs, 60-Co, a dependência energética das heterogeneidades dos tecidos é
modesta e, além disso, no câncer cervical, a radiação é aplicada longe da superfície
da paciente. Portanto, a precisão do cálculo da dose não é comprometida ao usar
imagens de RM para
planejamento de dose com base no cálculo da dose de água.
Reconstrução de imagem e aplicador
A escolha das sequências de imagens deve levar em consideração a reconstrução
do aplicador. Recomendações GEC-ESTRO para aplicador
reconstrução foram publicados e estes descrevem em detalhes
o procedimento de reconstrução completo [2]. No parágrafo seguinte, questões
relacionadas à ressonância magnética e à reconstrução do aplicador serão
descrito.
O tradicional cordão de marcadores de raios X com pequenos marcadores de metal é
não é compatível com ressonância magnética e é mais difícil definir a fonte
canal na ressonância magnética do que na tomografia computadorizada ou raio-X. Marcadores especiais de ressonância magnética como
cateteres contendo água, solução de CuSO4 ou glicerina são alternativas [12,60,61],
ou outros marcadores podem ser usados para orientar a
reconstrução [62]. A espessura da fatia é um parâmetro importante
que tem impacto direto na precisão da reconstrução, e
Recomenda-se realizar a reconstrução em séries de imagens obtidas com espessura
de corte menor ou igual a 5 mm. T2-
sequências 3D ponderadas oferecem uma excelente visualização do
aplicador e marcadores inseridos nos canais de origem. A imagem 3D também torna
possível realizar a reconstrução no mesmo
sequência de imagens como contorno [22]. Estratégias alternativas podem envolver
reconstrução em outra sequência de imagens (por exemplo, TC ou imagens adicionais).
sequências de ressonância magnética) que são fundidas às imagens ponderadas em T2 que
contém os contornos [14]. Esta abordagem é particularmente útil em
casos com agulhas que podem ser difíceis de definir com precisão
Imagens ponderadas em T2. Contudo, há que ter em conta que
as incertezas da fusão irão somar-se às incertezas da reconstrução. Erros de registro
podem envolver erros consideráveis de reconstrução com impacto significativo na
dose [63,64].
Discussão
O presente manuscrito é publicado para complementar, em particular, as
Recomendações do Grupo de Trabalho Ginecológico (GYN) GEC-ES-TRO (I), que
enfatizou conceitos e termos
na avaliação de ressonância magnética do volume alvo bruto (GTV) e alvo clínico
volume (CTV) para câncer cervical BT [1]. Nos parágrafos subsequentes, as
recomendações do GYN GEC-ESTRO para imagens de RM
para câncer cervical baseado em imagem 3D BT são discutidos com base no
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JCA Dimopoulos et al. / Radioterapia e Oncologia 103 (2012) 113–122
questões relevantes derivadas da experiência clínica multiinstitucional existente e apoiadas
por dados da literatura.
A ressonância magnética, quando realizada com protocolos de imagem adequados,
atende às demandas por BT baseada em imagens 3D para câncer cervical
[5,13,18–21,65–68]. Ele fornece informações essenciais sobre a extensão, topografia e
regressão do tumor, bem como a topografia
de estruturas patoanatômicas [4–11,15]. Uma análise sistemática
dos resultados da ressonância magnética antes da EBRT e no momento da BT com o
aplicador instalado, forneceram informações úteis para reduzir as incertezas
quanto à definição de GTV, CTVs e estruturas patoanatômicas [15]. O espaço parametrial,
como região de tumor potencial
propagação, foi definida em imagens axiais de RM ponderadas em T2 com base em critérios
radiológicos visíveis [15]. Uma avaliação adicional com análise sistemática da disseminação
e regressão do tumor na ressonância magnética possibilitou
o reconhecimento de diferentes tipos de propagação e regressão parametrial e forneceu
uma descrição completa da extensão, qualidade e
topografia de remanescentes tumorais [69]. Com base nestas duas avaliações sistemáticas,
parece viável definir com precisão o objetivo
dentro da estrutura do BT adaptativo moderno em RM axial ponderada em T2
imagens usando a abordagem de alvo adaptativo, que foi descrita em
a primeira parte das recomendações GYN GEC-ESTRO [1,15,69].
As informações fornecidas pela ressonância magnética também são valiosas para o
desenvolvimento de novos aplicadores combinados de BT intracavitário e intersticial [39,40].
A qualidade e as características da imagem dependem de vários
parâmetros que variam principalmente entre os scanners de ressonância magnética. No T2-
imagens de RM ponderadas, a intensidade do sinal do tumor diminui com
aumentando a intensidade do campo (Fig. 3a e b). Portanto, não é apenas sugerido realizar o
“exame de ressonância magnética pré-RT” e o “exame de ressonância magnética BT” com
scanners de ressonância magnética com intensidade de campo semelhante, mas também realizar
essas varreduras preferencialmente usando o mesmo scanner de ressonância magnética. Uniformidade em
o contraste e a qualidade da imagem permitem a comparação direta entre
esses exames de ressonância magnética, com avaliação da extensão e crescimento do tumor
padrão no momento do diagnóstico e no momento da BT, bem como
avaliação da regressão tumoral quantitativa e qualitativa
[4,5,7,10,11,21,66,69] (fig. 2).
A imagem baseada em ímãs de 1,5 T é atualmente considerada como o
padrão para diagnóstico por imagem corporal. Imagem com campo baixo aberto
Os scanners de ressonância magnética melhoraram ao longo dos anos, mas os scanners de
ressonância magnética fechados com maior intensidade de campo magnético continuam a
fornecer imagens superiores. Scanners com 3 T são cada vez mais utilizados na
comunidade de radiologia. Com maior intensidade de campo, a relação sinal-ruído diminui e
o volume do voxel pode ser reduzido [70].
No entanto, a distorção da imagem, os artefactos de movimento, bem como a suscetibilidade
3. Diferenças resultantes de diferentes intensidades de campo magnético: comparação entre imagens sagitais de RM T2w obtidas com um scanner de RM de alto campo (1,5 T (a)) e um
scanner de RM de baixo campo (0,2 T (b)). Antes da imagem, contraste intravaginal (gel de ultrassom) foi injetado para distender as paredes vaginais e melhorar a visualização da vagina.
extensão tumoral. O impacto da força do campo magnético na intensidade do sinal do tumor e no contraste intravaginal é significativo. As imagens de RM de alto campo retratam o tumor com
intensidade de sinal intermediária a alta e as imagens de baixo campo do mesmo paciente com alta intensidade de sinal.
119
Os artefatos de capacidade aumentam com o aumento da intensidade do campo [57], e mais
melhorias são necessárias para obter o benefício total do
relação sinal-ruído melhorada em 3 T. Campos magnéticos mais altos, como
7 T e 8 T foram instalados apenas em alguns centros de pesquisa como
apresentam alguns desafios técnicos, por exemplo, os limites de segurança podem
ser excedido devido a amplitudes de gradiente mais altas e radiofrequência
deposição de energia [70,71].
Em resumo, não está claro se a imagem com aumento
a intensidade do campo e a melhoria da qualidade da imagem podem ser traduzidas
em maior precisão para delineamento de alvos para câncer cervical
TB.
As recomendações atuais para imagens de RM para câncer cervical baseado em
imagens 3D são, portanto, baseadas principalmente nas informações existentes
experiência com máquinas de 0,2 T e 1,5 T.
Scanners de ressonância magnética com configuração magnética fechada e campo de 1,5 T
força são usados na maioria das instituições [13,18,20,59,65–
67,72]. Ambas as aberturas de 60 cm e 70 cm são adequadas para oferecer espaço
suficiente para pacientes não obesos. Se as imagens obtidas com scanners de ressonância
magnética de 3 T são apropriadas para a definição de
alvos tumorais e BT, tem que ser validado no futuro.
Os scanners de ressonância magnética abertos de campo baixo de 0,2 a 0,5 T oferecem melhor desempenho do paciente
acessibilidade e representam a única opção aceitável para o
paciente claustrofóbico, com sobrepeso ou obesidade [25,26]. O uso de
esses scanners para “exame de ressonância magnética pré-RT” e “exame de
ressonância magnética BT” foram descritos na literatura [15,19,24,67,73,74]. No
entanto, a baixa intensidade do campo magnético está associada a varreduras mais longas.
vezes [73]. Experiência da BT com configuração aberta mais recente
scanners de RM de alto campo (1–1,5 T) não foram relatados até agora.
No caso de implantes BT complexos (implantes intracervicais/intersticiais combinados),
os scanners de ressonância magnética abertos de baixo campo permitem um "passo a passo
passo'' procedimento intervencionista, que pode ser realizado no
Conjunto de ressonância magnética [39]. Até o momento, a colocação guiada por imagem em “tempo real” de
Material compatível com ressonância magnética (aplicador intrauterino e intravaginal,
agulhas, etc.), sob a orientação direta da ressonância magnética, não foi
implementado, nem por configurações magnéticas abertas nem fechadas. Isto pode ser
devido à falta de algoritmos de imagem de RM em “tempo real”, mas também pode estar
associado a problemas relacionados ao hardware do paciente.
problemas de acesso. No entanto, no futuro, o desenvolvimento de algoritmos de imagem
de RM dedicados combinados com furo aberto de alto campo
a tecnologia magnética pode fornecer soluções para tal orientação direta
procedimentos.
Preparação do paciente e aplicação de contraste para imagem de RM
a aquisição deve ser adaptada às necessidades do BT baseado em imagens 3D
[5,13,15,18–21,65–68].
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120 Recomendações de imagem GYN GEC ESTRO MR para câncer cervical BT
O envolvimento vaginal é bem passível de avaliação clínica em
a maioria dos pacientes. No entanto, a avaliação do crescimento inicial do tumor
padrão e extensão também parecem ser precisos com a ressonância magnética, após
aplicação de contraste vaginal, pois distensão das paredes vaginais
melhora a visualização das paredes vaginais e partes inferiores do
colo do útero [15,37,38] (fig. 2). Pode-se levantar a hipótese de que o contraste
a distensão da parede vaginal induzida faz o “exame de ressonância magnética pré-RT”
mais comparável ao subsequente '' exame de ressonância magnética BT '' com
distensão da parede vaginal induzida pelo aplicador e tamponamento [5] (Fig. 2).
Administração de medicamentos por via intravenosa ou intramuscular em
combinação com preparo intestinal e banda de pré-saturação anterior
melhora a qualidade da imagem para ''exame de ressonância magnética pré-RT'' e
''Exame de ressonância magnética BT'' devido à redução de artefatos de evacuação
(Fig. 1a e b).
Enchimento reproduzível da bexiga durante a aquisição do ''exame de ressonância
magnética BT'' e durante todo o tratamento e o
procedimento de planejamento pode ser alcançado com protocolos dedicados
[19,20]. Pode ser um cateter urinário aberto ou uma quantidade limitada de
fluido (por exemplo, 50 cm2 ) preenchido na bexiga vazia. O objetivo é minimizar as
incertezas dosimétricas e inter/intra-frações [14,75].
Uso de aplicadores compatíveis com ressonância magnética disponíveis comercialmente,
tamponamento vaginal (por exemplo, impregnado com agentes de contraste ou seco) e foley
cateteres (preenchidos com algum meio de contraste) foram relatados como um
maneira viável de fornecer visibilidade apropriada de estruturas relevantes durante a
BT [15] (Fig. 2). Tampão de gaze intravaginal impregnada com gadolínio diluído e gazes
secas fixam o aplicador
e exibe intensidade de sinal baixo, em contraste com o sinal alto
intensidade do tumor para máquinas de 0,2 T [5] e máquinas de 1,5 T,
respectivamente. Exibição de aplicadores de molde vaginal oco feitos de resina
intensidade homogênea de baixo sinal periférico e representa outra opção [67,76]. No
futuro, várias soluções diferentes provavelmente
ser desenvolvido para visibilidade apropriada do aplicativo relacionado
''instrumentarium'' em vários ambientes clínicos e de aplicação.
Imagens ponderadas em T2 com orientação axial, sagital e coronal são
entre outras, as sequências básicas para avaliação da cervical
câncer em radiologia diagnóstica e deve servir de base para
''Exame de ressonância magnética pré-RT'' e ''exame de ressonância magnética BT'' realizados
para fins de BT baseada em imagens 3D de câncer cervical. Apenas dados limitados
sobre o impacto da orientação da imagem de RM no contorno
para BT baseada em imagens 3D de câncer cervical estão disponíveis atualmente. Em
uma investigação estimando o acordo entre Alto Risco
(HR)-CTV contornos delineados por dois observadores em transversais e
imagens para-transversais de RM, os índices de conformidade interobservador e
interplanar foram elevados, enquanto a variação interobservador e a variação topográfica
interplanar do histograma dose-volume (DVH)
parâmetros não foram significativos [21]. No entanto, o contorno parecia
ser significativamente mais fácil nos planos paratransversais. Atual
recomendações sugerem, portanto, usar (para)imagens orientadas paralelamente e
ortogonais ao eixo do aplicador (fontes) para obter uma ''visão orientada para BT''
(BOV) [21,23].
Foi demonstrado que T2- para-axial e para-coronal
imagens ponderadas de RM ajudam a reduzir possíveis erros de interpretação
devido a efeitos de volume parcial. Se usados para fins de diagnóstico, eles
melhorar a representação do tumor nos paramétrios, fórnices vaginais,
e as partes inferiores do colo do útero [47]. No ''exame BT MRI'', estes
sequências apoiam a avaliação de GTV, zonas cinzentas e CTVs e
facilitar o contorno do alvo [15,21]. Para-axial e para-coronal
As imagens de RM ponderadas em T2 não devem ser realizadas apenas no momento da
BT, quando orientado para o aplicador, mas também no ''Pré-RT exame de ressonância magnética''.
Se a ressonância magnética para estadiamento também servir como “exame de ressonância magnética pré-RT”, esses dois
sequências de imagens adicionais devem ser obtidas.
Se as sequências 3D puderem ser melhoradas para fornecer melhor contraste
propriedades para discriminação do colo do útero e zonas cinzentas, um único
aquisição de um conjunto de dados de volume de alta resolução 3D T2w pode servir
como uma alternativa à imagem 2D multiplanar T2w). Há
atualmente há algum debate se a ressonância magnética isotrópica 3D melhora
o potencial diagnóstico da ressonância magnética em imagens pélvicas [51–54]. No
entanto, o mecanismo de geração de contraste durante os longos trens de leitura spin-
eco representa atualmente a maior limitação do
RM 3D. Atualmente, a fusão da sequência isotrópica 3D e do
sequência ponderada para-axial T2 representa uma boa solução para
combinar a formatação livre 3D com um bom contraste T2, para
para apoiar o contorno no momento da BT. O tempo de imagem pode ser
encurtado e um visualizador DICOM adicional pode não ser necessário
durante o delineamento, reduzindo os requisitos de infraestrutura de
o departamento de braquiterapia [22]. Além disso, imagens com
espessura de corte pequena ou o uso de isotrópico 3D de alta resolução
A ressonância magnética permite uma reconstrução do aplicador mais precisa e
conveniente (ver também ''Imagem e reconstrução do aplicador'') e
foi recomendado pelo grupo de trabalho GYN GEC-ESTRO [2].
Imagens ponderadas em T1 são complementares à RM ponderada em T2
imagens e são usados principalmente para fins de estadiamento de linfonodos
avaliação ou, se houver contraste, para avaliação do tumor, principalmente se o tumor
não for bem visualizado nas imagens ponderadas em T2.
''Exame de ressonância magnética pré-RT'' e ''exame de ressonância magnética BT'' devem ser
acessível em um formato DICOM padronizado, a fim de permitir
leitura da idade em uma estação de trabalho de diagnóstico por imagem, que deve
ser colocado próximo ao sistema de planejamento de tratamento. Requisitos
para a estação de trabalho de imagem são: capacidade de imagem multiplanar
visualização simultânea de múltiplos planos, linhas de referência,
capacidade de rolagem e ferramentas de localização, que permitem a comparação direta do
''exame de ressonância magnética pré-RT'' e do ''exame de ressonância magnética BT''.
É bem conhecido que existem importantes lesões intra e intertumorais
variações que são relevantes para a resposta à radiação. Investigação de parâmetros
clínicos juntamente com imagens funcionais
pode fornecer ferramentas biológicas adicionais no futuro para avaliação
das características do tumor. Hipóxia intratumoral no câncer cervical
provou prever mau controle local e sobrevivência [77,78]. Rádio
a resistência das células hipóxicas pode desempenhar um papel crucial e existe
atualmente um grande interesse na integração de informações biológicas na RT
planejamento de tratamento com o objetivo de atingir regiões resistentes à radiação,
criando um padrão de dose heterogêneo – o conceito tem
foi designada “pintura em dose” [79,80]. Novas possibilidades na ressonância magnética
funcional podem ter potencial para fornecer mais informações sobre a topografia
tumoral e a heterogeneidade intratumoral. Difusão de
moléculas de água podem ser medidas com DWI MRI. Tecido com alta
a densidade das células – como o tecido tumoral – limita a difusão da água
moléculas, e a visualização da difusão pode ter potencial para fornecer informações
adicionais sobre a extensão do alvo do tumor em
Imagens de RM [81,82]. A perfusão intratumoral e a vascularização podem
ser visualizado por ressonância magnética com contraste dinâmico (DCE). A distribuição
de intensidade na RM DCE mostrou correlação com recorrências locais, o que gerou a
hipótese de que a intensidade do sinal em
A ressonância magnética DCE se correlaciona com hipóxia [83,84].
A estabilidade geométrica não é uma preocupação real para a RM diagnóstica
imagem da pelve, mas a geometria estável é crucial para o planejamento da RT. Novas
conquistas na tecnologia de ressonância magnética, como novas sequências de pulso
(por exemplo, DWI) e a introdução de ímãs de alto campo
(por exemplo, 3 T) pode produzir instabilidades geométricas que podem ser inaceitáveis
para o planejamento de RT [27].
Finalmente, material aplicador BT, aumentando a força do campo magnético
e certas sequências de pulso são fatores que podem introduzir
artefatos de imagem dentro e nas proximidades do tumor. O
a quantidade desses artefatos varia. No entanto, para a maioria das combinações
potenciais de scanners, sequências e equipamentos BT, é viável
desenvolver protocolos de imagem dedicados para obter imagens geométricas
estabilidades que são aceitáveis para o planejamento da dose de BT.
Reconhecimentos
O grupo de trabalho Ginecológico (GYN) GEC-ESTRO e o
rede foi apoiada por doações da Varian Medical
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JCA Dimopoulos et al. / Radioterapia e Oncologia 103 (2012) 113–122 121

Systems, Nucletron BV e Isodose Control BV O Hospital Universitário de Aarhus foi
apoiado por bolsas de pesquisa da Sociedade Dinamarquesa do Câncer, do Conselho
Dinamarquês de Pesquisa Estratégica e do CIRRO – Centro da Fundação Lundbeck
para Pesquisa Intervencionista em Oncologia de Radiação. O Departamento de
Radioterapia da Universidade Médica de Viena recebe apoio financeiro e/ou de
equipamentos para fins educacionais e de pesquisa da Nucletron BV e Varian Medical
Systems, Inc. e é apoiado pelo Fundo Austríaco de Ciência (FWF): L562.
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