RELATRIO DE ESTGIO EM ORTOPEDIA

FILIPA ALEXANDRA LOPES MATIAS

Dissertao de Mestrado em Medicina

Porto, 2013

Filipa Alexandra Lopes Matias

Relatrio de Estgio em Ortopedia

Dissertao de Candidatura a grau de Mestre

em Medicina submetida ao Instituto de Cincias
Biomdicas de Abel Salazar da Universidade
do Porto
Orientador: Dr. Adlio Vilaa
Categoria: Docente
Afiliao: Instituto de Cincia Biomdicas de
Abel Salazar da Universidade do Porto

II

RESUMO
A minha tese, em forma de relatrio de estgio, foi realizada na rea de Ortopedia. O
objetivo era passar por todas as valncias que a especialidade tem: internamento, bloco
operatrio, consulta externa, servio de urgncia e reunio de servio.
Excetuando o tempo em que estive no servio de urgncia, em que as patologias eram
mais diversificadas, o restante estgio incidiu mais nas patologias do joelho, pois so a regio
anatmica do grupo do meu tutor, o Dr. Adlio Vilaa. Assim, as patologias mais comuns foram
as fraturas e as leses ligamentares (patologias mais vistas no servio de urgncia), os
distrbios patelofemorais e a gonartrose (patologias mais vistas na consulta externa). O facto
de a gonartrose ser uma das patologias mais frequentes na consulta fez com que,
consequentemente, a cirurgia mais comum fosse a prtese total do joelho. A segunda cirurgia
mais comum foi a reconstruo do ligamento cruzado anterior. Aps pesquisa bibliogrfica e
anlise dos dados recolhidos ao longo do estgio, verifiquei que a epidemiologia das patologias
dos doentes que segui, se enquadravam na epidemiologia portuguesa e, em alguns casos, na
epidemiologia de outros pases (como Estados Unidos da Amrica, Alemanha ou Holanda). Por
ser uma patologia desportiva frequente, fiz um pequeno estudo em 32 doentes acerca das
diferentes abordagens cirrgicas na rotura do ligamento cruzado anterior realizadas no Centro
Hospitalar do Porto (CHP). Os resultados que obtive foram semelhantes aos de artigos
recentes acerca do tema, apesar do facto de uma das abordagens estudada ter pouca
informao descrita e ser pouco analisada nos artigos recentes.
Acima de tudo, este estgio permitiu-me conhecer melhor a especialidade de Ortopedia,
o que contribuiu muito para a minha formao mdica.

II

AGRADECIMENTOS
Antes de mais queria agradecer ao Dr. Adlio Vilaa, por ter aceitado o meu pedido de
ser tutor da minha tese de mestrado. Agradecer pela pacincia, pela simpatia e por me ter feito
sentir parte da equipa.
Em segundo lugar, queria agradecer ao Professor Doutor Antnio Oliveira por me ter
permitido o estgio no seu Servio e por, ao longo do tempo que a estive, se ter preocupado
em me fazer sentir integrada e em saber se tudo estava a correr bem.
Ao Dr. Paulo Pereira, um obrigada por me ter permitido assistir s cirurgias, por me ter
ensinado e deixado participar em algumas. Agradeo tambm ao Dr. Lus Costa por me ter
dado a oportunidade de o ajudar na cirurgia de prtese da anca.
Gostaria tambm de agradecer fantstica equipa de urgncia das segundas-feiras. Ao
Dr. ngelo Encarnao, ao Dr. Rui Duarte, ao Dr. Renato Neves e ao Dr. Andr Carvalho, um
enorme obrigada por me terem acolhido, me terem permitido participar na consulta de
urgncia, me terem deixado por vezes ajudar e me terem ensinado tanto.
Um agradecimento especial minha irm Catarina Matias (fisioterapeuta) por me ter
ajudado na pesquisa de artigos.
Por fim, deixar um bem-haja a todos os que contriburam para a elaborao desta tese
e para todo o meu percurso acadmico neste seis belos anos.

III

NDICE

Resumo .................................................................................................................................................................. II
Agradecimentos .................................................................................................................................................... III
ndice .................................................................................................................................................................... IV
Introduo ............................................................................................................................................................. 1
Discusso ............................................................................................................................................................... 2
Servio de Ortopedia .......................................................................................................................................... 2
Internamento ..................................................................................................................................................... 2
Consulta Externa ................................................................................................................................................ 3
Gonartrose ..................................................................................................................................................... 4
Distrbios patelofemorais ............................................................................................................................... 6
Bloco Operatrio ................................................................................................................................................ 7
Prtese Total de Joelho ................................................................................................................................... 8
Reconstruo do Ligamento Cruzado Anterior ................................................................................................. 9
Servio de Urgncia .......................................................................................................................................... 15
Fraturas ........................................................................................................................................................ 16
Leses ligamentares...................................................................................................................................... 18
Reunio de Servio ........................................................................................................................................... 20
Concluso............................................................................................................................................................. 21
Bibliografia ........................................................................................................................................................... 22

IV

INTRODUO
No mbito da Unidade Curricular Dissertao / Projeto / Relatrio de Estgio decidi
optar pela modalidade de relatrio de estgio no servio de Ortopedia do Centro Hospitalar do
Porto, pois pretendia aprofundar os conhecimentos e valncias na rea da Ortopedia.
Tinha como objetivo passar pela consulta externa, internamento, servio de urgncia e
bloco operatrio, onde poderia avaliar a evoluo clnica dos doentes, quer na consulta externa
quer no internamento, sendo que neste ltimo a evoluo englobaria o internamento pr e ps
cirrgico; adquirir competncias bsicas de radiologia, com a visualizao de radiografias e
tomografias computorizadas; adquirir competncias no diagnstico e orientao inicial de
patologias agudas com necessidade de interveno precoce (como por exemplo fraturas,
leses ligamentares); visualizar e ajudar na colocao de ortteses (suspensores de ombro e
coletes de Jewett) e imobilizaes gessadas; e assistir s cirurgias programadas mais comuns
no grupo do joelho (prteses totais do joelho, cirurgias desportivas do joelho reconstruo do
ligamento cruzado anterior e tratamentos de leses meniscais, e cirurgias de complicaes de
prteses).
Com este relatrio pretendo analisar a minha passagem pelo servio de Ortopedia e
comparar os dados recolhidos com alguns dados nacionais e internacionais, tendo sempre um
olhar crtico sobre os resultados obtidos.

Estgio em
Ortopedia

Consulta
Externa

Gonartrose

Reunio de
servio

Distrbio
patelofemorais

Bloco
operatrio

Prtese total do
joelho

Servio de
Urgncia

Internamento

Reconstruo
do ligamento
cruzado
anterior

Fraturas

Leses
ligamentares

Ilustrao 1 - Organograma do Estgio em Ortopedia

DISCUSSO
SERVIO DE ORTOPEDIA
O Servio de Ortopedia do Centro Hospitalar do Porto (CHP), o mais antigo do nosso
pas, foi fundado em 1916. Est instalado desde novembro de 1998 no novo corpo
arquitetnico do hospital (Edifcio Dr. Lus de Carvalho), sendo o atual diretor o Professor
Doutor Antnio Oliveira.
Foi sempre objetivo da direo do servio a sua diviso por grupos de patologia com o
objetivo de prestar cuidados mdicos altamente diferenciados nas diversas subespecialidades
ortopdicas: trs grupos de Ortopedia geral (A, B e C), um grupo de Ortopedia infantil e de
deformidades da coluna, seis grupos e unidades de patologia especfica (unidade vertebromedular, ombro, mo, joelho, p e cirurgia de ambulatrio) e um grupo especfico dedicado s
neoplasias msculo-esquelticas.

INTERNAMENTO
O Servio de Ortopedia dispe de 50 camas, distribudas pela unidade vertebro-medular
(seis camas) vocacionada para a prestao de cuidados a doentes traumatizados vrtebromedulares e cuidados ps-operatrios a doentes submetidos a cirurgia da coluna vertebral;
pela Ala Dr. Luiz Carvalhaes (dezanove camas) destinada patologia de foro traumtico; e
pela Ala Dr. Sousa Feiteira Jnior (vinte e cinco camas) destinada preferencialmente
patologia de foro ortopdico. Dispe tambm de mais uma ala no Servio de Fisiatria, onde se
encontram mais nove camas. Durante o estgio no internamento, participei na visita aos
doentes internados no Servio de Ortopedia provenientes do Servio de Urgncia ou da
Consulta Externa, bem como aos doentes internados noutros servios com patologia associada
do foro ortopdico. Efetuei, juntamente com o Dr. Adlio Vilaa, a visita aos doentes no psoperatrio, com recolha dos dados do estado geral dos doentes e posterior escrita do processo
eletrnico, a realizao do exame objetivo e pedidos e interpretao de exames auxiliares de
diagnstico. Ajudei tambm na realizao de altas hospitalares.
Dediquei especial ateno rpida reabilitao ps-operatria dos doentes, quer pelo
auxlio de artromotores que ajudam na mobilizao passiva das articulaes da regio
operada, quer pela terapia realizada pelos enfermeiros de reabilitao, fisioterapeutas e
fisiatras, sendo esta uma arma muito importante no outcome dos doentes.

CONSULTA EXTERNA
A Consulta Externa funciona nas instalaes do antigo CICAP (Centro de Instruo e
Conduo Auto do Porto). composta por seis salas de consulta, uma sala de pensos, uma
sala de gessos, um gabinete de radiologia digital e uma sala onde funciona o secretariado
administrativo. Funciona de segunda a quinta-feira entre as 08.30 horas e as 19.30 horas. Com
a superviso do Dr. Adlio Vilaa, colaborei na observao, estudo, proposta de tratamento e
seguimento dos doentes referenciados do servio de urgncia, do internamento, do mdico
assistente ou outros.

Grande parte das patologias vistas na consulta (70,3%) so referentes ao joelho, pois
a zona anatmica especfica do grupo do Dr. Adlio Vilaa. As patologias mais recorrentes
foram a gonartrose (23%), as fraturas (17%) e os distrbios patelofemorais (15%). O sintoma
mais recorrente de ida consulta foi a gonalgia. A mdia das idades foi 53 anos e foi o gnero
feminino (52%) aquele que mais recorreu consulta.

Patologias
2%
17%

Distrbio
patelofemoral

15%

Gonartrose
23%

28%

Prtese Total
Joelho

15%

Outros

Grfico 1 Patologias [Consulta Externa]

Gnero (geral)

48%

52%

F
M

Grfico 2 Gnero dos doentes [Consulta Externa]

Mdia de idades por patologia

66

63
59

53

47

46

28

Grfico 3 - Mdia de idades por patologia [Consulta Externa]

Gonartrose
A gonartrose uma doena degenerativa articular do joelho, no inflamatria. Pode ser
idioptica ou secundria a traumatismos/doena prvia. A mais comum a idioptica (mais de
70% do total, sendo quase a nica causa 95%, segundo o Registo Portugus de
Artroplastias) e caraterizada pela destruio ou degenerao progressiva das superfcies
cartilagneas que recobrem as extremidades sseas da articulao do joelho e que
posteriormente sofrem processos reativos regenerativos com neoformao ssea subsequente.
No entanto, essa neoformao de osso ineficaz porqu mal sucedida. Trata-se ento,
segundo a Academia Americana, de uma situao de desequilbrio entre a sntese e a
degradao de cartilagem e osso subcondral. mais comum a partir do 60 anos, o que torna
percetvel o porque de esta patologia ser a mais vista em consulta, pois a populao
portuguesa uma populao envelhecida. Segundo os censos de 2011, 19% da populao
portuguesa tem mais de 65 anos, sendo que a mdia de idades dos doentes com gonartrose
visto na consulta de 66 anos. No entanto, a gonartrose no um processo natural do
envelhecimento. mais comum no sexo feminino, em obesos, associado a fratura articular ou
rotura do LCA/menisco. Na consulta 64% dos doentes eram do sexo feminino e muitos (39%)

tinham algum grau de obesidade, sendo que a maioria dos doentes tinham excesso de peso
(56%). Em 44% dos doentes no foi possvel saber o ndice de Massa Corporal (IMC) por falta
de dados e material para os recolher (poe exemplo, balana). Estes dados so referentes aos
doentes com gonartrose e aos que foram submetidos a prtese total do joelho em
consequncia desta patologia.

Gonartrose

36%
F
64%

Grfico 4 - Gnero dos doentes com gonartrose

ndice de Massa Corporal

17%
44%

25-30
30-39

22%

40

Sem informao
17%

Grfico 5 - ndice de Massa Corporal (IMC) em doentes com gonartrose e prtese total do joelho

A artrose tem 4 estadios definidos pela imagem radiogrfica. No estadio 1 (pr-artrose)

h atingimento da cartilagem sem repercusso no osso subcondral mas com estreitamento da
interlinha articular. Normalmente a radiografia normal e o doente mantm-se estvel por 8-10
anos. No estadio 2 (incio da artrose) j existe algum desgaste articular, sendo visvel um
estreitamento ou mesmo desaparecimento da interlinha articular, principalmente na zona
central do prato tibial. A interlinha deixa de ser visvel no estadio 3 (artrose desequilibrada),
sendo que o desgaste do osso subcondral pode ir at 5mm. O estadio terminal/estadio 4
(artrose lateralizada e ultrapassada) caraterizado por um desgaste superior a 5mm com

degradao do ligamento cruzado anterior. Ao longo da evoluo da artrose vai havendo

tambm formao de uma condensao subcondral que mais tarde cria um reflexo sobre o
osso, formando os geodes, e formao de ostefitos. No evoluir do processo a articulao vai
subluxando progressivamente.
O principal sintoma a gonalgia, que agrava com o exerccio e alivia em repouso.
normalmente acompanhada por rigidez e tumefao local. Ao exame fsico ouve-se uma
crepitao patelofemoral e surge dor quando se faz o desvio interno da rtula com o joelho
semifletido. Com a progresso da artrose, visvel uma varizao do joelho afetado. O
tratamento pode ser conservador, com a reduo de atividades pesadas, apoios de marcha,
fisioterapia (para evitar as contraturas e promover o fortalecimento muscular), uso de
condropotetores, analgsicos e anti-inflamatrios no esteroides. Nos estdios mais
avanados, o tratamento cirrgico, sendo que a Prtese Total de Joelho (PTJ) uma das
cirurgias preferidas. a principal causa de idas consulta para acompanhamento (23%), quer
do ps-operatrio imediato, com retirada dos pontos ou mudana de penso, quer para
acompanhamento da evoluo motora do doente.

Distrbios patelofemorais
Os distrbios patelofemorais so um grupo de patologias muito comum em praticantes
de desporto. Foi a terceira patologia mais comum na consulta, com 15%. Acredita-se que
afetam mais o sexo feminino, tendo podido confirmar esse facto durante a parte do estgio em
que estive na consulta externa (56%). So mais comuns em idades jovens, sendo a mdia das
idades de 28 anos nos doentes que vi na consulta.

Distrbio patelofemoral

44%
56%

F
M

Grfico 6 - Gnero dos doentes com disturbios patelofemorais

Este tipo de distrbios deve-se ao aumento das foras de tenso que atuam na zona do
joelho aquando do exerccio. Estas foras, ao atuarem numa rtula com pequenas
anormalidades na geometria do osso, ou numa superfcie cartilagnea com restries
dinmicas ou passivas, podem alterar o balano delicado que existe na articulao no joelho,
provocando patologia extensa. A instabilidade do joelho e a gonalgia so os principais
sintomas, podendo haver aumento da dor com a compresso direta da rtula em relao
trclea e com diferentes graus de flexo do joelho. H vrias patologias que podem originar dor
anterior do joelho. Dou enfase doena de Osgood- Schlater (1 caso, 1,7%), e aos sindromes
patelo-femorais, nomeadamente s instabilidades patelares potenciais (7 casos, 11,6%) e s
instabilidades patelares objetivas (1 caso, 1,7%), por terem sido as que observei.
Relativamente s fraturas, 5,1% dos doentes apresentavam-se em recuperao de
fratura da tbia, 3,4% em recuperao da fratura do fmur, assim como fraturas do punho e
mero (ambos com 3,4% do total das patologias em consulta), e 1,7% em recuperao da
fratura dos ossos da mo. Mais frente desenvolverei mais aprofundadamente este tema.

BLOCO OPERATRIO
O Servio de Ortopedia dispe de um bloco operatrio autnomo, com trs salas de
operaes (A, B e C). Tive a oportunidade de ver inmeras intervenes cirrgicas e de
participar em algumas.

Cirurgias
Reconstruo LCA
12%
Prtese Total Joelho

19%
25%
25%
19%

Meniscectomia
parcial
Outras
Reinterveno

Grfico 7 - Tipos de cirurgias programadas

Mdia de idades por patologia

68

26

Reconstruo
LCA

25

Prtese Total
Joelho

Meniscectomia
parcial

Grfico 8 - Mdia de idades por patologia [Bloco Operatrio]

Prtese Total de Joelho

A prtese total de joelho (PTJ) foi a cirurgia que mais vi durante o meu estgio (25%),
sendo uma das cirurgias programadas mais vezes realizada pelo grupo do joelho no CHP. A
nvel nacional, o tipo de artroplastia do joelho mais comummente realizada (98%). Segundo o
Registo Portugus de Artroplastia (estudo feito entre 2010 e 2011), mais de 70% dos doentes
operados so do sexo feminino. Das 4 cirurgias artrose do joelho, 3 eram de indivduos do
sexo feminino (75%), pelo que est de acordo com os dados dos restantes hospitais
portugueses.

Prtese Total Joelho

25%
M
75%

Grfico 9 - Gnero dos doentes submetidos a prtese total do joelho

Na consulta, dos doentes com gonartrose proposta para PTJ ou doentes j

intervencionados, 64% eram do sexo feminino. Relativamente faixa etria da populao
portuguesa mais intervencionada, 42% encontra-se entre os 71-80 anos e 38% entre os 61-70
anos. Durante o estgio, no h uma faixa etria prevalente pois os quatro doentes que foram
operados tinham 57, 61, 70 e 82 anos, sendo a mdia de idades 68 anos.

Uma das principais indicaes para a sua realizao a gonalgia. Normalmente

indicada a doentes que estejam em estadio IV, podendo ser realizada em estadio III quando h
atingimento de dois ou mais compartimentos, em doentes com mais de 60 anos. uma cirurgia
que tem maiores riscos do que outra prtese total, como a da anca por exemplo, pois trata-se
de uma zona anatmica sujeita a maiores foras de stress, podendo haver, com mais
facilidade, desalinhamentos que levem a falncia da prtese. uma cirurgia difcil pois trata-se
de uma prtese muito superficial, que fica quase em contacto com a pele, pois a zona do joelho
no imersa em msculos,
O objetivo da cirurgia obter uma capacidade de extenso completa da perna, uma
flexo do joelho de pelo menos 100, um membro inferior com firmeza suficiente para suportar
o peso corporal e uma articulao estvel. As contraindicaes absolutas para a sua realizao
so infeo, articulao neuroptica e ausncia de um mecanismo extensor; as
contraindicaes relativas so idade jovem, doentes com atividade fsicas pesadas, doentes
com mau estado geral ou atletas. No entanto, pude assistir a uma consulta de um doente do
sexo masculino com 38 anos ao qual foi colocado uma PTJ. Tratava-se de um doente com
obesidade mrbida e com uma vida pouco ativa.
A prtese do joelho tem uma durabilidade de 90-95% aos 15 anos. Apenas uma
percentagem muito pequena de doentes apresentam perda do componente tibial ou femoral
aps 10-14 anos aps a cirurgia. No entanto, a rigidez do joelho uma sequela comum que
surge precocemente aps a PTJ, pelo que necessrio incentivar a realizao de fisioterapia
(mobilizao ativa/passiva realizada pelo terapeuta) e de movimentos contnuos passivos. Este
tipo de movimentos realizado no ps-operatrio, logo no primeiro dia de internamento. A
perna operada colocada num artromotor de continuous passive motion, que realiza
movimentos de flexo e extenso da perna de forma passiva. Normalmente, a rigidez articular
ps-operatria desaparece aps 6-8 semanas depois da cirurgia.

Reconstruo do Ligamento Cruzado Anterior

A rotura do ligamento cruzado anterior (LCA) foi uma das patologias que mais vi durante
o estgio, na consulta de seguimento aps a cirurgia de reconstruo do ligamento (2%), mas
principalmente no bloco operatrio (19%). Trata-se de uma das leses desportivas ortopdicas
mais comuns, sendo mais prevalente em jovens entre os 20 e os 30 anos. A mdia das idades
dos doentes operados de 26 anos. Segundo o pequeno estudo que efetuei em 32 doentes
operados no CHP, a mdia de idades de 28 anos, sendo o intervalo dos 25 aos 29 anos

aquele em que a maioria dos doentes operados se insere (34%). No intervalo entre os 20 e 30
anos h 52% de doentes.

Idade
6%
12%

40 anos

12%

35-39 anos

18%
18%

30-34 anos
25-29 anos

34%

20-24 anos
19

Grfico 10 - Intervalos de idade dos doentes com rotura do ligamento cruzado anterior includos no estudo

O ligamento cruzado anterior um ligamento crucial na estabilizao passiva do joelho

previne a translao anterior da tbia em relao ao fmur, ope-se translao interna da
tbia e varizao. A sua rotura deve-se, normalmente, elevada tenso gerada sobre o
ligamento aps a combinao dos movimentos de flexo, varo e rotao externa do fmur
durante uma desacelerao ou com a mudana repentina para a direo oposta do movimento
da perna. Alm da rotura do LCA, pode ocorrer tambm leso da parte mdia da cpsula do
fmur, fratura de Segond (arrancamento sseo), rotura dos ligamentos suspensores do
menisco externo, rotura da banda lio tibial e arrancamento do tubrculo de Gerdy.
Um dos principais fatores de risco para desenvolver esta patologia a prtica de
desporto, principalmente desportos de alta frico, pelo uso mais regular e
possivelmente danoso da articulao do joelho. Outro fator de risco documentado o gnero
feminino (risco 8 vezes superior) devido ao aumento da anteverso femoral, do ngulo Q, da
toro tibial, da pronao do p, e do uso mais acentuado do msculo quadricipital em vez dos
msculos da pata de ganso, mais tpico deste gnero. No entanto, os doentes que foram
operados eram maioritariamente do gnero masculino (67%).

10

Reconstruo LCA

33%
M
67%

Grfico 11 - Gnero dos doentes submetidos a reconstruo do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) [Bloco
Operatrio]

No estudo que realizei, a maioria dos doentes operados so tambm homens (87%).
Provavelmente deve-se ao facto de praticarem mais exerccio fsico do que as mulheres.

Gnero

13%
M
87%

Grfico 12 -Gnero dos doentes submetidos a reconstruo do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) includos
no estudo

Com a sua rotura, surge uma dor intensa generalizada, um espamo muscular e o
doente refere ouvir um estoiro ou um pop na regio do joelho, afirmando por vezes que o
joelho foge (devido acentuada extenso do joelho). Essa rotura torna a articulao laxa e
instvel. Aps alguns minutos pode surgir derrame hemtico. Ao exame fsico, deve-se verificar
se a articulao tem derrame, se h laxidez articular, e aumento da sensibilidade com a
realizao de movimentos amplos ou ao caminhar. Devem-se realizar alguns testes para ajudar
ao diagnstico antes de pedir uma ressonncia magntica para estabelecer o diagnstico
definitivo. Esses testes so o teste de Lachman (flexo do joelho ate 20-30 graus, puxando a
tbia anteriormente ao fmur), teste de pivot shift (exercer stress em valgo enquanto se roda a
tbia internamente e se flete e estende o joelho), e teste da gaveta anterior (flexo do joelho at
90 graus, puxando a tbia anteriormente ao fmur). O teste de Lachman o mais sensvel e o

11

mais usado, quer para ajudar ao diagnstico quer para avaliar o ps-operatrio de uma
reconstruo do LCA. Relativamente aos exames de diagnstico, pode-se realizar uma
radiografia, que pode apresentar o sinal de Segond, uma avulso da espinha tibial ou uma
avulso da fratura do prato tibial posterolateral; uma ressonncia magntica, que tem alta
sensibilidade e especificidade, podendo mostrar descontinuidade do LCA, margem anterior
irregular, aumento do sinal do ligamento em T2 e presena de uma dobra angulada no
ligamento cruzado posterior; ou uma artroscopia, que para alm de mtodo de diagnstico
pode servir tambm como mtodo de tratamento, podendo realizar-se meniscectomias,
reparao do menisco ou desbridamento, se for necessrio.
Aps o diagnstico, o objetivo da cirurgia de reconstruo promover a estabilidade do
joelho, impedindo que a rotura provoque mais danos nos tecidos circundantes, impedindo
assim a evoluo para artrose. A deciso de se realizar cirurgia relaciona-se com a idade do
doente ( mais aconselhada a doente com menos de 35 anos), mas relaciona-se
principalmente com a sua atividade fsica ( realizada cirurgia mesmo em doentes com mais de
35 anos mas com vida ativa e com elevada atividade fsica). H diversas tcnicas, podendo
usar-se autoenxertos ou aloenxertos. Os aloenxertos so pouco usados devido s
desvantagens que deles advm, como a rejeio do enxerto ou a cicatrizao mais lenta, a
transmisso de doenas (infees bacteriana, HIV, hepatite C) e o seu elevado custo. Os
autoenxertos so os mais usados, principalmente o enxerto de osso-tendo (rotuliano)-osso e o
enxerto dos tendes dos msculos semitendinoso e gracilis. Irei tambm falar o enxerto do
tendo quadricipital por ter sido uma tcnica muito usada no CHP.
Segundo a literatura, o enxerto de osso-tendo-osso tem sido considerado o gold
standard para a reconstruo do LCA. O comprimento do enxerto maior do que o LCA nativo, a
resistncia quatro vezes superior do LCA, a cicatrizao em 6 a 8 semanas confere-lhe
vantagens para a sua utilizao. O tero central do osso-tendo-osso ipsilateral tem sido a
escolha mais consensual. Apesar de ser a primeira escolha, tem algumas desvantagens como
a dor patelofemoral/gonalgia anterior, fraqueza quadricipital ps-operatria, dormncia local
transitria, possvel rotura do tendo rotuliano ou fratura/tendinite rotuliana e desconforto no
joelho operado.
Outra tcnica que se tem tornado cada vez mais popular, sendo a que atualmente se
usa no CHP, a que usa os tendes semitendinoso e gracilis. Com o enxerto dos tendes
destes dois msculos, faz-se uma "malha quadrupla" que trs vezes mais resistente que o
LCA e tem um comprimento duas vezes superior ao conseguido com o enxerto de ossotendo-osso, o que permite gerir mais facilmente a construo do enxerto e a sua colocao. A
carga de tenso final quase trs vezes superior do LCA nativo e a rea transseccional do
12

enxerto maior do que a do enxerto do osso-tendo-osso e aproximadamente a rea do LCA.

Apesar das vantagens sobre o enxerto osso-tendo-osso, o tempo de cicatrizao maior (12
semanas), e h maior risco de amputao do enxerto, possivelmente devido s tcnicas
inferiores de fixao. H tambm uma fraqueza residual dos prprios tendes do enxerto.
A tcnica que usa o enxerto do tendo quadricipital foi uma tcnica muito usada no
CHP. Apesar de evitar o ramo infrarotuliano do nervo safeno e de ser possvel o uso do osso
da rtula que permite a cicatrizao mais rpida osso-osso de um dos lados do enxerto,
considerado um enxerto menos resistente do que os anteriores, tendo um valor de tenso de
trao muito menor. No entanto, tem uma espessura duas vezes superior a do osso-tendoosso o que garante grande resistncia. Esta foi uma tcnica muito usada at ao ano de
2009,continuando a ser uma hiptese de escolha quando h nova leso de um LCA j
intervencionado com o enxerto dos tendes do semitendinoso e gracilis.
Comparando estas duas ltimas tcnicas (uso dos tendes semitendinoso e gracilis e
tendo quadricipital), a que usa os tendes dos msculos semitendinoso e gracilis a tcnica
mais usada desde 2009, sendo esta tcnica a mais usada na maioria dos 32 doentes que
entraram no estudo (63%). Como acima descrito, a leso do LCA pode lesar tambm o
menisco, pelo que se faz reparao deste aquando da reconstruo do LCA (6%). O nmero
inferior de casos com o uso da tcnica do tendo quadricipital (31%) deve-se falta de
informao no processo clnico eletrnico.

Tipo de cirurgia
Semitendinoso e gracilis
31%

6%

63%

Semitendinoso e gracilis +
meniscectomia parcial
interna
Tendo quadricipital

Grfico 13 - Tipos de cirurgia realizada na rotura do ligamento cruzado anterior dos doentes includos no
estudo

Um dos pontos que distingue bem os dois tipos de cirurgia a sua durao. A tcnica
mais demorada a que usa o tendo quadricipital (tempo mdio de 198 minutos), enquanto
que a tcnica que usa os tendes semitendinoso e gracilis tem uma durao mdia de 153
minutos.

13

Durao da cirurgia

198
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

153
127,5

Semitendinoso e
gracilis

Semitendinoso e
gracilis +
meniscectomia
parcial interna

Tendo
quadricipital

Grfico 14 - Durao dos diferentes tipos de cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior dos
doentes includos no estudo (em minutos)

Durante o estgio no bloco operatrio tive a oportunidade de participar em uma cirurgia

de reconstruo do LCA, quer a ajudar na passagem dos fios pelos tneis feitos na tbia e no
fmur, e posteriormente na passagem do enxerto dos tendes semitendinoso e gracilis, quer
na ajuda ao posicionamento da perna do doente, e na colocao da tala Depuy, no final da
cirurgia.
No ps-operatrio, necessrio ter em ateno s possveis complicaes, como a
infeo, atraso na cicatrizao do enxerto, aparecimento de artrofibrose e do sndrome da dor
regional complexa; e reabilitao, que pode ditar uma recuperao mais rpida e um
regresso atividade fsica mais precoce. O tempo mdio de paragem entre a operao e o
incio do atividade fsica de 6 meses. necessria uma tima funo do sistema
neuromuscular para proteger a articulao e atenuar o choque durante o exerccio fsico.
No internamento tive oportunidade de ver a reabilitao que a parte de enfermagem e a
parte da fisioterapia tm neste doentes e que torna essencial para que o tempo de
internamento seja diminudo e a normalizao da marcha e retorno a vida quotidiana sejam o
mais rpido possvel. importante nesta altura no realizar esforos pesados que levem ao
arrancamento do enxerto e por isso, a realizao de movimento passivos com o artromotor
tornam-se uma arma importante na reabilitao destes doentes. O tempo mdio de
internamento foi de 2 dias, no estudo que realizei.

14

Pude verificar que se trata de uma cirurgia muito importante, que tem pouca morbilidade
e que devolve aos doentes a vida que tinham antes da rotura do ligamento. Excetuando alguns
casos, em que h uma ligeira instabilidade ligamentar ou nova rotura do LCA, a maioria dos
doentes tem alta da consulta sem queixas e com um timo prognstico.

Tive ainda oportunidade de ver cirurgias a outro tipo de patologias, como a leso do
menisco (19% do total de cirurgias vistas), osteossarcoma do mero, fratura trocantrica (na
qual tive oportunidade de participar), fratura da difise do fmur proximal PTJ e bursite do
brao (todas com cerca de 6% do total). Pude tambm assistir a 2 reintervenes (12%) de
complicaes de cirurgias prvias.

SERVIO DE URGNCIA
Tive oportunidade de contactar com patologias diversificadas do foro traumatolgico,
desde fraturas fechadas e expostas, luxaes, esfacelos e amputaes mais ou menos
complexos. Assisti ao tratamento conservador de fraturas (com ou sem reduo por
manipulao e imobilizao adequada), reduo de luxaes, infiltraes e punes-drenagem
articulares.
Os doentes do Servio de Urgncia com indicao para tratamento cirrgico so, por
norma, operados no prprio dia; nos casos em que tal no possvel a cirurgia realizada nos
dias seguintes.

Patologia

28%

36%

Fratura
Leso ligamentar

8%

Lombalgia
28%

Outros

Grfico 15 - Patologias [Servio de Urgncia]

15

Fraturas
Uma das patologias que faz com que os doentes recorram mais vezes ao Servio de
Urgncia (SU) de Ortopedia a fratura. Durante o tempo de estgio em que estive na urgncia,
36% dos doentes recorreram ao SU por fraturas. Fratura a perda parcial ou completa da
integridade do osso. Existem diversos fatores de risco: o gnero masculino tem maior risco de
desenvolver fraturas durante a idade jovem devido s atividades laborais mais fsicas e ao
maior nmero de acidentes de viao que sofre; o gnero feminino tem maior risco aps a
menopausa, devido diminuio dos estrognios e ao aumento do risco de desenvolver
osteoporose; a prtica regular de desporto (fraturas de stress); fatores intrnsecos
biomecnicos como a baixa densidade mineral ssea, a estrutura ssea ou a geometria dos
ossos; perda de massa muscular; raa afro-americana; alguns frmacos (benzodiazepinas,
antipsicticos, corticosterides); abuso de substncias; doenas (tumores disseminados,
osteoporose, perturbaes metablicas), entre outros.
Muitas vezes, possvel diagnosticar uma fratura apenas com o exame fsico. A dor
espontnea no local da leso, a tumefao e equimose que se desenvolvem, e a deformao
local dos tecidos que muitas vezes torna a mobilidade e funo anormais, faz com que o
diagnstico seja quase definitivo. Por vezes possvel ouvir a crepitao entre os dois topos
fraturados. No entanto necessrio realizar uma radiografia para verificar se a fratura
passvel de ser reduzida manualmente ou se necessita de interveno cirrgica. A radiografia
serve tambm, posteriormente, para verificar se a reduo foi feita com sucesso (fragmentos
sseos alinhados e unidos). Depois da primeira avaliao, importante imobilizar a fratura de
forma a no agravar a situao.

Parece ser consensual em diferentes pases (Portugal, Holanda, Estados Unidos da

Amrica), que a fratura mais frequente ocorre na zona da mo/antebrao distal, variando o
local especfico da leso: em Portugal (no CHP) a fratura mais documentada a do rdio distal
(22,4%), na Holanda a dos dedos da mo (59%), assim como nos Estados Unidos da
Amrica (6,4%). Constatei tambm, aps a minha passagem pelo SU, que a fratura mais
comum era na zona da mo/antebrao distal (39%), sendo a fratura dos ossos da mo a mais
comum (22%, com 16,5% a fratura das falanges e 5,5% a fratura do metacarpo). Das fraturas
da mo, o 5 dedo foi o mais afetado, tanto na fratura da falange como do metacarpo. Este tipo
de leses est mais associado a quedas ou choques de elevada energia. Tambm nos casos a
que assisti, estas leses deviam-se a quedas com mau apoio sobre a mo. A segunda regio
mais comum de fratura a regio do antebrao distal (17%), que se deveram sobretudo a

16

quedas sobre a mo/brao. Ainda no membro superior, a fratura do colo do mero

correspondeu a 11% do total de fraturas que vi no SU. Outras fraturas comuns ocorreram na
regio do membro inferior (34%), com principal incidncia no fmur e pernio (ambos com
11%). A fratura lombar foi a causa de 11% das vindas ao SU por fratura.

Zona anatmica

Cervical
11%

5%

Lombar

11%

17%

11%

Fmur
Rtula

6%
22%

6%
11%

Tbia
Pernio
Mo
Punho
Ombro

Grfico 16 - Localizao das fraturas por zona anatmica

Relativamente ao tratamento, a reduo pode ser aberta (com fixao interna usando
parafusos, placas e varetas ou fixao externa usando um fixador externo) ou fechada (feita
por manipulao com fixao externa usando gesso ou fixao interna usando fios
percutneos). No estgio da urgncia, optei por ver apenas o tratamento conservador
realizado, protelando a ida ao bloco operatrio. Assim, no tenho dados das cirurgias
realizadas durante o tempo que a estive. Esta deciso prendeu-se pelo facto de ter feito
primeiro as horas de bloco para ver as cirurgias programadas, ficando com pouco tempo para
estar na urgncia (ver o atendimento dos doentes, exames de diagnstico, tratamento
conservador e tratamento cirrgico). O tratamento conservador mais comummente usado
durante o tempo que estive na urgncia foi a tcnica de gesso (52%), que se divide em gesso
aberto ou tala gessada (26%) e em gesso fechado (26%). A tala gessada tem como vantagem
em relao ao gesso fechado o menor risco de perturbao circulatria e necrose dos tecidos
se houver edema e consequentemente aumento do volume distal da regio tratada com gesso.
importante alertar os doentes de quais os sinais de alarme para perturbao da circulao
(palidez, cianose, dor mobilizao da regio distal ao gesso). Durante o estgio assisti a um
caso de comprometimento vascular dos dedos da mo devido ao edema consequente de uma
fratura do punho. Neste caso, o gesso foi alargado com cortes e posteriormente retirado devido
no melhoria dos sintomas.

17

Tratamento conservador

26%

26%

Tala gessada
Gesso

11%
11%

26%

Colete de Jewett
Suspensor de braos
Outros

Grfico 17 - Tipos de tratamento conservador das fraturas

Outro mtodo conservador de reduo de fraturas a trao, que resulta da aplicao

de pesos que so suportados pela regio distal fratura. Pude ver uma trao cervical com um
compasso (5%) num doente com fratura cervical (C5) devido a um acidente de viao, tendo
sido operado posteriormente.
Para alm deste tipo de tratamentos, tive oportunidade de ver a colocao de outros
mtodos imobilizadores como o colete de Jewett (11%) usado na fratura de vrtebras
lombares, normalmente devido a acidentes de viao; os suspensores de braos (11%) usados
nas fraturas do colo do mero; e a tala Depuy (5%) usado na fratura da rtula. Para
complementar o tratamento, importante diminuir a dor, com analgsicos, anti-inflamatrios ou
gelo.

Leses ligamentares
Outra patologia que leva os doentes a recorrer ao SU a leso ligamentar, sendo a
segunda causa mais comum, com 28% (luxao parcial ou completa). Luxao a perda
parcial ou completa da integridade articular, sendo que mais comummente se chama luxao
perda total da integridade e entorse perda parcial.
Na luxao, devido a essa perda total de integridade do ligamento, h deslocao do
osso adjacente articulao. Normalmente surge aps um traumatismo de elevada energia. O
doente queixa-se de uma dor intensa e repentina e por vezes ouve-se um estalido. Ao exame
fsico visvel uma deformao da articulao. Durante a minha passagem pelo SU apenas vi
luxaes do ombro (14% das leses ligamentares). O tratamento passa pela reduo,
normalmente fechada, da luxao com o auxlio de analgesia.

18

Leses ligamentares
7%
Entorse tornozelo
14%

36%

14%

Entorse joelho
Entorse punho

22%
7%

Luxao ombro
Contuso punho
Contuso ombro

Grfico 18 - Tipos de leses ligamentares por zona anatmica

A entorse ocorre quando ultrapassado o limite elstico da articulao. Segundo a

literatura, as leses ligamentares mais comuns ocorrem no tornozelo e p. Constatei tambm
que a entorse mais comum ocorre no tornozelo (36%). Outra zona anatmica propensa a
entorse o joelho (22%). Deve-se normalmente s foras que os tendes exercem sobre essa
zona ao caminhar e ao correr. O doente sente dor e edema na regio lesada, sendo essa dor
agravada sempre que requisita o uso dos tendes que passam ou esto inseridos nessa zona.
O tratamento passa por diminuir ou modificar a atividade fsica, imobilizar a zona durante 4-6
semanas e aplicar anti-inflamatrios no esteroides. Para imobilizar a regio lesada, pude
assistir aplicao de ligadura elstica (5% do total de tratamentos conservadores realizados)
e da imobilizao de Robert Jones (5%).
Ainda dentro das leses ligamentares, pode-se falar das contuses, que resultam do
trauma direto da articulao e tecidos envolventes. Normalmente h derrame hemtico que
pode necessitar de drenagem. As contuses (punho e ombro) representam 21% do total de
leses ligamentares que vi na urgncia.

Estas duas patologias foram as que mais comummente apareceram na urgncia.

Houve outras de diferentes causas e regies anatmicas, que no irei desenvolver por terem
menor prevalncia que as acima descritas.

19

REUNIO DE SERVIO
A Reunio Geral do servio realiza-se diariamente s 08.00 horas. Tem um carcter
multidisciplinar, estando presentes mdicos do servio e elementos do Servio de Radiologia e
de Fisiatria.
Para alm da apresentao das atividades do dia anterior, so considerados assuntos
relativos orgnica e funcionamento do servio, apresentados e discutidos casos clnicos
pertinentes, novas tcnicas ou materiais, bem como efetuadas palestras de interesse cientfico
por membros do servio ou convidados.
Tive oportunidade de assistir a uma destas reunies, que tm elevada importncia na
discusso e reflexo sobre a morbi-mortalidade dos doentes operados.

20

CONCLUSO
Um dos principais objetivos da realizao deste estgio era conhecer melhor a
especialidade de Ortopedia, saber quais as patologias mais comuns e quais os tratamentos
adequados. Tratando-se de uma componente mais prtica, consegui ter uma viso diferente
daquela que obtive aquando da cadeira de Ortofisiatria. Um dos pontos positivos que retiro
desta experincia foi o facto de, atravs do uso de dados do CHP, nacionais e mesmo
internacionais, ter consigo comparar variveis como o gnero mais prevalente de determinada
patologia, a idade, o tipo de patologia e tratamento mais efetuados e at mesmo a prevalncia
de determinadas comorbilidades. Esse facto fez com que, mesmo aps completar as horas
estipuladas de estgio, tivesse empenhada na anlise dos dados e me sentisse motivada para
me deslocar ao hospital em busca de mais dados e de informao. Penso ter sido uma
experincia muito til que, segundo a anlise feita, me d uma viso bastante exata da
Ortopedia em geral e do joelho em particular, por ter sido a estrutura anatmica que mais vi.

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