O Uso da Gaze de Combate “QuikClot” na Hemorragia Cervical e Vaginal

Nicole Vilardo⁎, Jacqueline Feinberg, Jonathan Black, Elena Ratner

Yale School of Medicine, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences,

333 Cedar Street, New Haven, CT 06510, USA
Tradução Livre por Vitor Henrique Palazzi de Almeida

ABSTRACT
QuikClot combat gauze is a synthetic hemostatic dressing used for hemorrhage control. There is a paucity
of data describing the clinical use and hemostatic results of combat gauze in the obstetric and gynecologic
setting. This case series demonstrates the use of combat gauze as an effective hemostatic agent when used
as vaginal packing in cervical and vaginal hemorrhage. Hemostasis was achieved rapidly in all cases and
further interventions were avoided. The combat gauze remained in place for a mean time of 15 h with no
adverse side effects observed. The use of combat gauze as vaginal packing may provide an alternative
option in the treatment of cervical and vaginal hemorrhage when other traditional conservative and surgical
interventions fail or are unavailable.

Palavras-chave: Hemorragia Cervical, Gaze de Combate, Hemorragia Vaginal e Curativo Vaginal.

1. Introdução 2014). A hemorragia obstétrica e ginecológica

também pode levar a graves morbidades e a
A hemorragia relacionada a um evento
hemorragia pós-parto continua a ser uma das
traumático é uma das principais causas de
principais causas de morte materna (American
morbidade e mortalidade (Gegel et al., 2013;
College of Obstetricians and Gynecologists,
Champion et al., 2003). Curativos hemostáticos 2006). Lacerações cervicais e vaginais, em
sintéticos foram desenvolvidos como uma forma
particular, podem causar grandes perdas de
fácil, de baixo custo e método eficaz de volume de sangue e o gerenciamento
tratamento dessas hemorragias (Kheirabadi et
hemostático tradicional inclui sutura e
al., 2010; Alam et al., 2005; MacIntyre et al.,
tamponamento com gaze vaginal (Ghirardini et
2011; Mueller et al., 2012). A gaze de combate
al., 2012; MartinHirsch et al., 2010).
é um curativo hemostático aprovado pela FDA
Ocasionalmente, hemorragia cervical e vaginal
para uso externo a fim de parar o sangramento
pode ser difícil de controlar com intervenções
moderado a grave (Fig. 1). Um mais novo, convencionais devido ao tecido friável,
porém semelhante produto, QuikClot Control +, múltiplas lacerações da mucosa ou
foi aprovado para uso de espaços internos em coagulopatias (Patel et al., 2012). Literatura que
pacientes com sangramento grave. A gaze de
descreve o uso de gaze de combate como
combate QuikClot contém caulim, um
abordagem alternativa para obter hemostasia
adsorvente que promove a coagulação criando
rápida no campo da obstetrícia e ginecologia e
um efeito de hemo-concentração, aumentando
as subespecialidades associadas (ou seja,
assim o número de plaquetas e fatores de
Ginecológica Oncologia) é limitada (Schmid et
coagulação próximos à ferida (Granville- al., 2012; Schmid et al., 2013; Patel et al., 2012).
Chapman et al., 2011). Nas forças armadas e em
Esta série de casos demonstra o uso do combate
meios militares, a gaze de combate QuikClot é QuikClot gaze como um agente hemostático
recomendada como primeira linha de tratamento eficaz e seguro para cervical e vaginal
para hemorragia com risco de vida não passível
hemorragia quando usado como tampão vaginal.
de utilização do torniquete (Bennett e Littlejohn,
2. Casos
Caso 1. Hemorragia vaginal em contexto de
anticoagulação terapêutica.
Mulher pós-menopausa de 69 anos com
histórico médico significativo para hipertensão e
câncer de mama BRCA +, estado pós-
mastectomia, radioterapia e terapia com
tamoxifeno, apresentou anormal sangramento
uterino. Ela foi diagnosticada com hiperplasia
atípica complexa em espécime de curetagem
endometrial. Ela passou por uma histerectomia
laparoscópica total, salpingo-ooforectomia
bilateral e cistoscopia. Sua cirurgia foi simples,
notável apenas por tecido adesivado no
quadrante superior direito, que foi reconstituído.
O exame histopatológico mostrou complexa
hiperplasia atípica, miomas, adenomiose e
ovários normais juntamente com as tubas
uterinas.
Ela apresentou cinco dias de pós-operatório com
dor abdominal inferior e foi diagnosticada com
uma hérnia local no quadrante inferior esquerdo,
que foi reestabelecida na sala de cirurgia. Ela se
recuperou bem e estava de alta para um centro
de reabilitação de curto prazo. Após a alta, ela
apresentou episódios de hipóxia e repetido e novamente mostrou células
posteriormente foi diagnosticada com múltiplos
êmbolos pulmonares. Ela estava
hemodinamicamente estável e começou a tomar
enoxaparina com transição para varfarina para
anticoagulação terapêutica. Cinco dias depois,
ela teve um aumento no sangramento vaginal
com aumento da saturação das compressas
perineais. Sua vagina estava cheia de gaze e a
paciente foi transferida para o hospital. Na
chegada, as compressas de gaze estavam
totalmente saturadas e o exame mostrou que o
colo uterino estava intacto com tecido de
granulação. Estava com um ativo sangramento
visualizado a partir do colo uterino e paredes
laterais bilaterais que não foi resolvido com a
colocação da solução de Monsel. A perda de
sangue total foi de aproximadamente 700 cm3.
A vagina foi então embalada com QuikClot, que
resultou na resolução rápida do sangramento
vaginal. O tampão foi removido após
aproximadamente 20 horas sem sangramento
ativo adicional observado. Ela foi tratada com
sucesso na anticoagulação terapêutica e não teve
mais episódios de sangramento vaginal.
Ela recebeu alta para reabilitação de curto prazo
e subsequente acompanhamento ambulatorial
que transcorreu sem intercorrências. No exame
físico duas semanas depois da alta hospitalar,
não havia evidências de necrose tecidual ou
qualquer reação adversa secundária ao uso de
QuikClot.
Caso 2. Hemorragia retardada de cone cervical.
Uma pessoa de 25 anos com história de displasia
de alto grau no esfregaço de Papanicolaou e
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 2-3 na
colposcopia foi submetida a biópsia em cone a
laser de CO2. Em relação à sua história, ela foi
inicialmente marcada pelo aparecimento de
células escamosas atípicas, não podendo
descartar lesões intraepiteliais de alto grau, no
início da gravidez. Ela foi submetida a
colposcopia, que mostrou uma lesão vascular
que foi biopsiada e lida pela patologia como NIC
2-3. Ela foi tratada de forma conservadora
durante toda gravidez com exames seriados de
Papanicolaou que permaneceram inalterados.
No pós-parto, um esfregaço de Papanicolaou foi
escamosas atípicas. Ela foi encaminhada para a
Oncologia Ginecológica para uma biópsia em
cone cervical. A biópsia do cone de laser de CO2
foi simples. Lesões extensas foram observadas
no exame colposcópico. A vasopressina foi dada
circunferencialmente antes da ablação e toda a
lesão foi ablada. Solução de Monsel foi aplicada
ao final do procedimento e uma excelente
hemostasia foi notada. A paciente recebeu alta
para casa mais tarde naquele dia, após um curso
pós-operatório sem intercorrências.
Aproximadamente 12 h depois, o paciente
apresentou-se à emergência do departamento
com sangramento vaginal intenso. No exame,
sangramento da cirurgia pregressa foi notado.
Surgicel foi colocado e sua vagina foi embalada
com gaze padrão. No reexame 2 h depois, ela
teve novamente sangramento vaginal intenso,
saturando o tampão vaginal. A perda total de
sangue foi de aproximadamente 800 cm3. Neste
momento, a QuikClot foi colocada sobre o
Surgicel aplicado anteriormente. Ela foi
observada por 12 horas e não teve episódios
adicionais de sangramento vaginal depois que o
QuikClot foi removido. Ela teve alta para casa e
subseqüente acompanhamento ambulatorial
transcorreu sem intercorrências. No exame
físico, duas semanas após a alta hospitalar, não
houve evidência de necrose do tecido ou
qualquer reação adversa secundária ao uso do
QuikClot.
Caso 3. Hemorragia obstétrica no cenário de
DIC (Coagulação Intravascular Disseminada
após histerectomia por cesariana.
Uma mulher de 27 anos grávida sem nenhuma
história médica significativa foi admitida no
início do trabalho de parto com 39 semanas de
gestação e progrediu para totalmente dilatada.
Uma cesariana transversal baixa primária foi
realizada durante o segundo estágio do parto.
Após o fechamento da histerotomia, o
sangramento foi notado do lado esquerdo da veia
uterina e a hemostasia foi obtida com hemoclips
e ligadura da veia uterina. Posteriormente,
desenvolveu-se atonia uterina grave. Várias
intervenções para reverter a atonia foram
tentadas, incluindo Pitocina IV (110 unidades),
metergina IM (0,4 mg IM), misoprostol retal
(1000 mcg), sutura B Lynch e colocação do
balão Bakri. Apesar destas tentativas, uma
grande perda de sangue foi observada e o
paciente tornou-se hemodinamicamente
instável. O ‘protocolo de transfusão massiva’ foi
iniciado e a decisão foi feita para prosseguir com
uma histerectomia. O paciente desenvolveu
coagulação intravascular disseminada (DIC) e
um segundo ‘protocolo de transfusão massiva’
foi iniciado. A histerectomia foi realizada de
forma conveniente. Após o fechamento do colo
uterino, um sangramento constante e rápido foi
observado nas extensões vaginais anteriores e
posteriores e várias outras lacerações vaginais.
Foram feitas muitas tentativas de fechar a
extensão vaginal por baixo, no entanto, devido à
DIC e ao tecido altamente friável, isso não teve
sucesso. Tamponamento vaginal padrão foi
usado duas vezes com sangramento contínuo,
Neste ponto, a vagina foi preenchida com
QuikClot Combat Gauze. O sangramento
vaginal foi rapidamente resolvido e a paciente
não precisou de futuras transfusões de sangue. O
paciente permaneceu hemodinamicamente
estável durante o resto do caso. No total, a perda
de sangue estimada foi de 8 litros e o paciente
necessitou de 11 unidades de concentrado de
hemácias, 3 unidades de plaquetas, 6 unidades
de plasma e 4 unidades de crioprecipitado no
intraoperatório. A gaze de combate permaneceu
no local por via vaginal por 12 horas no pós-
operatório. O tampão vaginal foi removido sem
incidentes e nenhum sangramento vaginal foi
observado durante o curso pós-operatório do
paciente. O paciente se recuperou bem e teve alta
no sexto dia pós-operatório.
No exame pós-parto 4 semanas após o parto, não
houve evidência de necrose do tecido ou
quaisquer reações adversas secundárias ao uso
do QuickClot.
3. Discussão
A gaze de combate QuikClot tem sido usada
predominantemente em traumas e cirurgias do
meio militar e de combate (Gegel et al., 2013;
Motamedi e Sagafinia, 2011), e seu uso na área
de obstetrícia e ginecologia e as especialidades
associadas são limitadas (Patel et al., 2012).
Enquanto houver muitas maneiras
convencionais de controlar a hemorragia no
ambulatório e cenário cirúrgico, essas
intervenções têm certas limitações e em algumas
configurações clínicas, abordagens criativas
para hemostasia são necessárias em um esforço
para atingir hemostasia rápida e / ou evitar
procedimentos cirúrgicos adicionais, que podem
estar associados a maior morbidade.
Descrevemos três casos separados em que a gaze
de combate QuikClot apresentou ter utilidade
clínica significativa. Em todos os três casos, foi
usado com excelente efeito hemostático e sem
quaisquer efeitos colaterais identificáveis como
era o caso com as interações anteriores do
QuikClot (Kheirabadi et al., 2010). Em dois dos
casos, uma intervenção cirúrgica adicional para
o controle de sangramento foi evitado e no
terceiro caso a hemostasia foi obtida em um
paciente com coagulação intravascular
disseminada quando todos os outros meios de
obter hemostasia falharam.
Dado o uso eficaz nessas configurações agudas,
no cenário de hemorragia não controlada no
campo da Oncologia Ginecológica, a gaze de
combate QuikClot, ou uma gaze de combate
alternativa, deve ser considerada como uma
medida para controlar a hemorragia quando as
estratégias convencionais foram exauridas ou
uma intervenção cirúrgica não está prontamente
disponível ou é contra-indicada.
Conflitos de interesse
Os autores não têm conflitos de interesse a
divulgar.
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Artigo Original:
https://www.sciencedirect.com/science/article/p
ii/S235257891730084X?via%3Dihub
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