FACULDADE PITÁGORAS

CNPJ 032394700002306
SERVIÇO DE PSICOLOGIA APLICADA “PROF JOÃO CABRAL”
CLÍNICA ESCOLA
Av. São Luis Rei de França N°59 Turu.
São Luís/ MA

FICHA DE TRIAGEM
Nome: _________________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/_______ Idade: ______________
Escolaridade: ___________________________________________________________
Profissão: ______________________________________________________________
Estado Civil: ___________________________________________________________
Tem filhos: ___________________ Quantos? _________________________________
Religião: _______________________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________
Telefone: ______________________________________________________________
Renda familiar: _________________________________________________________
Quantas pessoas dependem da renda? ________________________________________
Renda Própria: __________________________________________________________
Problemas de saúde:______________________________________________________
Uso de Medicação: ( )SIM ( )NÃO
Qual (is) dosagem: _______________________________________________________
Atendimentos anteriores (em caso positivo especificar quais e por quanto tempo):
______________________________________________________________________
Queixa(s): (Especificar, pelo menos, o que, desde quando e interferência do problema nas
áreas da vida):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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 FACULDADE PITÁGORAS
CNPJ 032394700002306
SERVIÇO DE PSICOLOGIA APLICADA “PROF JOÃO CABRAL”
CLÍNICA ESCOLA
Av. São Luis Rei de França N°59 Turu.
São Luís/ MA

Horário disponível: __________________________________________________

Observações:
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Impressão Diagnóstica (usando CID-10 ou DSM, quando possível):
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Encaminhado para: ______________________________________________________
Responsável pela entrevista: _______________________________________________
Abordagem: ____________________________________________________________
Assinatura do Supervisor(a): _______________________________________________

São Luís, ______, ________________________ de _________