02/10/2014

AIDS
Prof. Marcelo Rogero

Na presença do vírus HIV, os linfócitos TCD4 + ficam prejudicados, assim como outras
células do sistema imune como macrófagos e neutrófilos – ficam menos ativadas devido ao
comprometimento dos linfócitos.

O vírus se acopla no CD4, com RNA no núcleo – este entra na célula quando acoplado, e a
transcriptase reversa faz o pareamento das bases de RNA, produzindo a fita dupla. O corpo
reconhece o DNA inserido como seu, e não como corpo estranho, e então a célula começa a gerar
proteínas virais, que se unem e usam um pedaço da membrana para formar uma cópia do vírus,
matando a célula TCD4.

Contagem de CD4/CD8: deve ser realizada sempre nos pacientes. CD4: alterado em casos
de AIDS. CD8: quase não se altera – o que altera é a razão CD4/CD8, e pode ser analisada nos
últimos 2 anos para evolução/regressão da doença.

A infecção aumenta as citocinas (TNF-α, IL-1β e IL-6), o que causa um aumento da

proteólise muscular, diminuindo a massa magra. As citocinas, por ação hipotalâmica, diminuem o
apetite, e agem no eixo hipotálamo/hipófise/adrenal, aumentando a produção de adrenalina (e
consequente aumento de lipólise), e cortisol, que também aumenta a proteólise muscular. Estes
fatores levam ao maior risco de óbito por perda excessiva de peso.

O aumento da carga viral é um exame importante para analisar a doença, e o objetivo do

tratamento inicial é diminuir a mesma. Mortalidade – 6:1000.

Classificação dos estágios da doença: no estagio inicial, ocorre uma queda na contagem
de linfócitos TCD4+ (>500 células/mm³), e tem como sintomas o aparecimento de dermatites e
lifadenopatia. No estágio intermediário a contagem de linfócitos TCD4 + está entre 200-500
células/mm³, e a sintomatologia é de candidíase oral e vaginal, neuropatia periférica, displasia
cervical, herpes e febre. Já no estágio final, há uma queda ainda maior da contagem de linfócitos
(<200 células/mm³), já com a presença de infecções oportunistas, doenças neurológicas, tumores,
etc.

A doença influencia o estado nutricional e o metabolismo do paciente portador de

HIV/AIDS? O paciente perde muito peso, massa corporal magra e força muscular (é favorável o
treino de força em pacientes nesse caso – 8,5g de aminoácidos essenciais = 20g de proteína de
alto valor biológico, que tem como fontes a caseína, proteína da soja, whey protein. Em casos de
pacientes com HIV, a distribuição de proteínas ao longo do dia é auxiliada pela diminuição do
apetite dos pacientes), aumento da mortalidade e aceleração da progressão da doença.

 Perda de peso: em 1 ano, 18% dos pacientes apresentam uma queda acima de 10% do
peso corporal, 21% uma queda acima de 5% do peso, e 8% apresentam um
IMC<20kg/m².
 Baixo peso – possíveis causas: anorexia, náuseas e vômitos, causas endócrinas,
alterações neurológicas, citocinas (aumento do catabolismo proteico), interação
 droga-nutriente (muitos pacientes usar fitoterápicos para diminuir os sintomas da
medicação, porém eles diminuem também a ação dos medicamentos, piorando a
infecção), má absorção e diarreia persistente, modificações metabólicas, fatores
psicossociais (maior propensão à depressão, auto estima baixa) e financeiros.

 Síndrome consumptiva: perda involuntária maior de 10% de seu peso corporal,

associada à pelo menos mais um dos fatores – diarreia (mais de 2 evacuações por dia, por 30 dias),
febre (30 dias seguidos ou mais) e fraqueza crônica. É muito comum todos os fatores estarem
associados. Ocorre predominantemente uma queda da ingestão alimentar, levando à:
- Deficiência de selênio e zinco – deficiência de zinco: diminui a palatividade do paciente,
diminuindo ainda mais sua ingestão alimentar;
- Disfagia: dor e dificuldade de deglutir, pode ocorrer em casos de candidíase ou
alterações medicamentosa;
- Esofagite: muitas vezes utilizamos terapia enteral em pacientes para diminuir os
sintomas;
- Úlcera oral: causada pelos vômitos;
- Depressão;
- Febre;
- Terapia medicamentosa;
O paciente é subnutrido, e tem vários fatores que prejudicam a ingestão alimentar, -
pode-se agir em cima dos fatores como disfagia, esofagite, úlcera, afim de melhorar a alimentação
do paciente, consequentemente melhorando a nutrição do mesmo.

Terapia anti-retroviral de alta eficácia – HAAT: recomendações para o inicio da terapia:

- Pacientes assintomáticos, sem contagem de linfócitos TCD4 + disponível ou CD4+ > 350
células/mm³  não tratar!
- Pacientes com contagem de linfócitos TDC4 + entre 200-350 células/mm³  recomendar
tratamento;
- Assintomáticos com contagem de linfócitos TCD4 < 200 células/mm³  tratar e fazer
quimioprofilaxia para infecções oportunistas;
- Sintomáticos  tratar e fazer quimioprofilaxia para infecções oportunistas;

Resposta terapêutica: tem como objetivo a supressão máxima da carga viral (<50
cópias/mm³) após um ano de tratamento.
1. Inibidores de transcriptase reversa análogo ao nucleosídeo : tem como sintomatologia
diarreia, náusea, vômitos, fadiga, cefaleia, suspensão da hemopoiese (levando à
anemia e neutropenia).
2. Inibidores de transcriptase reversa não análogo ao nucleosídeo : tem como
sintomatologia anorexia, náusea, vômitos, erupções cutâneas, tontura, alucinações e
euforia.
3. Inibidores de proteases: tem a capacidade de aumentar a sobrevida, porém
aumentam o risco cardiovascular – inibe a LLP (lipase de lipoproteínas), que fica
ancorada na membrana dos vasos, quebrando os quilomícrons e VLDL, liberando
ácidos graxos para o tecido adiposo, que serão transformados em triacilglicerol. Com
sua inibição, aumenta a quantidade de ácidos graxos circulantes, levando ao aumento
 do risco cardiovascular. Também competem pelo sitio de ligação de receptores
hepáticos para quilomícrons remanescentes, aumentando o tempo de circulação do
quilomícrons, aumentando triacilglicerol e colesterol, e reduzindo HDL. Aumentam a
produção de IL-6 e TNF-α, levando à resistência à insulina (quando a insulina chega ao
receptor, libera uma proteína chamada de IRS-1, ativando várias proteínas, incluindo
AKT ou PKB, que ativa o GLUT-4 a ir para a membrana, permitindo o transporte de
glicose para dentro da célula, baixando a glicemia – em casos de IL-6 e TNF-α
elevados, há liberação de algumas quinases, que fosforilam o IRS-1 em serina,
diminuindo a liberação de GLUT-4 e consequentemente menor entrada de glicose,
levando à uma resistência à insulina, levando à um aumento de ácidos graxos livres,
aumentando o risco de maior incorporação de lipídios no fígado), além de diminuírem
a expressão do GLUT-4 e adiponectina (diminui a sensibilidade à insulina). Todos
estes fatores levam à uma resistência da ação da insulina no fígado e no músculo!

 Síndrome lipodistrófica do HIV: ocorre em 83% dos casos de pacientes com uso de
inibidores de proteases. O paciente possui um acúmulo de gordura no dorso e abdômen, e uma
redução de gordura na face. A atrofia de gordura subcutânea leva à um aumento de gordura
visceral, levando ao aumento do colesterol, LDL, VLDL, TAG e glicose, e diminuição de HDL –
aumento do risco cardiovascular!

DIETOTERAPIA:

Preservar a massa magra (pode ser feito com suplementos – glutamina, arginina), evitar a
subnutrição e recuperar o estado nutricional adequado, fornecer quantidades adequadas de
nutrientes (vitamina A, zinco, selênio, B1, B2 e B6 – podem ter uma necessidade acima da RDA,
porém não podemos suplementar muito devido aos excessos, devemos atender um pouco acima
de 100% da necessidade), evitando deficiências ou excessos que comprometam a função imune,
reduzir as complicações e sintomas de infecções oportunistas e de efeitos colaterais de drogas que
interfiram na ingestão e absorção de nutrientes. Levar em conta a preferencia alimentar do
paciente, promovendo ainda mais a qualidade de vida do paciente.

HISTÓRIA CLÍNICA:

Presença de infecções oportunistas (aumento e diminuição de peso), sintomas

gastrointestinais (como são, frequência, intensidade), apetite, intolerância (lactose) e
medicamentos (quais e horários de ingestão – em casos de pacientes que se medicam logo cedo,
os sintomas decorrentes podem durar o dia todo, não tendo um horário em que a ingestão
alimentar não é prejudicada), perfil terapêutico, composição corporal (peso habitual, peso atual,
IMC, VPP – velocidade de perda de peso, área muscular do braço, dobras cutâneas, circunferência
da cintura, % de massa gorda).

EXAMES LABORATORIAIS:
 Rotineiros: CD4, CD8 e carga viral. Outros: albumina sérica, hemograma completo, TGO e
TGP (excesso de medicamentos eleva as enzimas hepáticas circulantes), testosterona (),
hormônios da tireoide, ácido metilmalônico e vitamina B12 (por ser encontrada em baixas fontes,
e a ingestão do paciente ser restrita, pode estar deficiente, além de ter um prejuízo na absorção,
pelos episódios de diarreia), zinco e selênio séricos (: suplementação!), função renal (uréia e
creatinina), PCR, perfil lipídico, glicemia de jejum ( por resistência à insulina), curva glicêmica
(avalia a resistência à insulina) e insulina de jejum.

Osteoporose: Inibidores de protease inibem a atividade osteoblástica ( produção), e

estimula a atividade osteoclástica ( degradação) – piorado em casos de uso de corticoides.

CÁLCULOS DE NECESSIDADE ENERGÉTICA:

Necessidade energética = TMB x Fator de atividade x Fator lesão (ou injúria) x Fator
térmico. Ou divide-se os pacientes entre assintomáticos e sintomáticos:

- Assintomáticos: 30-35 kcal/kg de peso atual, onde 1,1-1,5 g de proteína/kg de peso

atual/dia, 45-65% do VCT de carboidratos e 20-35% de lipídios.

- Sintomáticos: 35-40 kcal/kg de peso atual, onde 1,5-2,0 g de proteína/kg de peso

atual/dia, 45-65% do VCT de carboidratos e 20-35% de lipídios.

- Com infecção oportunista: 40-50 kcal/kg de peso atual, onde 2,0-2,5 g de proteína/kg de
peso atual/dia.

Balanço proteico muscular = síntese – degradação (pode virar positivo com o aumento da
síntese, ou diminuição da proteólise, que pode ser feito através do aumento da ingestão de
aminoácidos, principalmente leucina).

Necessidade de líquidos: mesma para todos – 30-35 mL/kg de peso – o alto consumo de
medicamentos aumenta o funcionamento do rim, e deve-se ingerir muita água para manutenção
das funções adequadas, além da ocorrência alta de diarreias. Em casos de diarreia: isenção de
lactose. Pacientes com má absorção: utilização de TCM (ácidos graxos de cadeia média).

Micronutrientes: vitaminas A, E e C, tiamina, riboflavina, vitamina B6, zinco e selênio

(pelo menos 100% das necessidades, alguns ainda mais). Deficiência de vitamina A, E, B12, zinco e
selênio: redução na contagem de linfócitos TCD4+.

INTERAÇÕES ENTRE ARV E MEDICAMENTOS FITOTERÁPICOS:

 Suplementos de óleo de alho, ginseng, ginko-biloba, equinácea: queda da

concentração sanguínea dos medicamentos principalmente inibidores de protease!
 Erva de São João ou Hipérico: queda da concentração plasmática de inibidores de
protease em 57% e em 81% em pico de 8h.

SUPLEMENTAÇÃO ESPECIALIZADA?
  GLUTAMINA (GLN): principal local de produção – musculo esquelético. Devido à
perda de massa magra, a produção diminui: os aminoácidos de cadeia ramificada, junto ao α-
cetoglutarato, forma um cetoácidos de cadeia ramificada e glutamato – glutamato + nitrogênio =
glutamina! Outros locais de produção: fígado, pulmões e cérebro. Tecidos que consomem
glutamina: trato digestório, células do sistema imune, fígado e rins (os dois primeiros estão
alterados na doença, aumentando o consumo de glutamina).
Em casos de infecção, as bactérias gram negativas possuem, na parede, LPS, que
interage com TLR4 na parede do macrófago, reconhecendo a infecção – ocorre uma ativação do
macrófago, através da ativação da resposta inflamatória através do fator de transcrição, que vai ao
núcleo do macrófago e se liga ao DND, na região promotora, produzindo RNAm, liberando iNos
(óxido nítrico sintase – produz óxido nítrico, que auxilia na destruição do patógeno), IL-1 e TNF-α,
que ativam mecanismos que auxiliam na resposta imunológica. A glutamina é doadora de
nitrogênio, para as células do sistema imune, para síntese de bases nitrogenadas (RNA e DNA). A
glutamina, ao seu degradada, gera NADPH, que é utilizado na reação de síntese do óxido nítrico
(arginina, com ação de NADPH  óxico nítrico + citriluna), além de ser precursora de arginina,
aumentando ainda mais a formação de óxido nítrico. Na presença de glutamina, o macrófago
secreta mais citocinas (IL-1, IL-6, TNF-α) e óxido nítrico para fora do macrófago. A glutamina
também é capaz de formar lipídios, para reposição de membrana macrófica durante a fagocitose.
Ao fagocitar a bactéria, sobram pedaços da mesma, e um deles é apresentado ao TCD4 +,
ocorrendo o reconhecimento da infecção, e consequente aumento de número celular, ativando
ainda mais o macrófago, aumentando a fagocitose. A glutamina gera glutamato, que gera α-
cetoglutarato.
Principal função da glutamina: substrato energético para o sistema imune,
auxiliando na síntese de ATP α-cetoglutarato).
Recomendação: 30g/dia, reduz a gravidade da diarreia associada ao tratamento
com inibidor de protease em pacientes com HIV/AIDS. O tratamento nutricional por período curto,
provavelmente não seja suficiente par influenciar esses parâmetros – deve ser preparada e
consumida na hora, por ser pouco solúvel.
Exemplo de suplemento: Impact®. Suplementação de glutamina (14g) + arginina
(14g) + HMB (3g – diminui a proteólise muscular), ingerido em 2 doses diárias durante 8 semanas:
aumento de cerca de 3kg de massa corporal, 2,55kg de massa magra, aumento de hemoglobina e
hematócrito geral, diminui a carga viral do HIV e aumento de linfócitos CD3 e CD8.

A suplementação oral contendo ácidos graxos ômega-3 por três meses é tolerada e
resulta em ganho de peso corporal e aumento da contagem de células CD4 em pacientes
infectados pelo HIV – complicações metabólicas: diminuição dos TGs e do ácido araquidônico em
fosfolipídeos de membrana, atenuando a resposta inflamatória e diminuindo o catabolismo
proteico muscular.

Probióticos indicado para pacientes com HIV, principalmente quando ocorre

disfunção intestinal e redução de linfócitos TCD4 – não indicados para pacientes críticos e
imunodeprimidos.

 Em casos de diarreia: preferir alimentos de consistência branda, aumentar a ingestão de

líquidos (sucos, sopas, bebidas isotônicas e soro caseiro) – a cada evacuação, ingerir no mínimo
200mL de líquidos. Realizar entre 5-6 refeições por dia, com aumento do consumo de alimentos
ricos em fibras solúveis – evitar insolúveis, como cereais integrais, milho, verduras e legumes com
casca. Preferir alimentos com fibras abrandadas, como hortaliças sem casca e cozidas. Diminuir a
ingestão de alimentos com lactose, e higienizar bem os alimentos, além de cortar em pequenos
pedaços. Evitar frutas cítricas e alimentos contendo cafeína e bebidas alcoólicas. Evitar também
excesso de gordura e açúcar, e alimentos formadores de gases. Preferir carnes com baixo teor
lipídico e carnes brancas, preparadas grelhadas ou assadas. Se necessário, suplementar
triglicerídeos de cadeia média.
 Em casos de dificuldade de deglutição, inflamações na boca/esôfago ou outras infecções:
alimentos líquidos, pastosos ou de consistência macia, alimentos de preferencia do paciente,
amassados ou batidos (contra indicar alimentos ruins), purê de batata, sopa, caldo, iogurte, ricota,
massas, ovos mexidos, cremes, alimentos frios ou temperatura ambiente, e evitar ácidos,
condimentados e picantes, assim como uso de muito sal e pimenta, sucos de frutas ácidas.
 Inapetência: ingerir mais alimentos de manhã, 5-6 refeições por dia, aumento de VCT com
enriquecimento de alimentos (mingaus, vitaminas, caldos e sopas com leite, leite em pó, óleos
vegetais, margarina, mel, creme de leite ou leite condensado) e tomar medicamentos com sucos e
leites (se não houver interação medicamentosa com cálcio ou frutas ácidas).
 Afecções neurológicas: dieta pastosa ou líquida.

Segurança alimentar: durante a compra de alimentos (refrigerados por ultimo),

armazenamento (higienização anterior ao armazenamento), preparo (contaminação cruzada,
higienização do local de preparo), ingestão e viagens (evitar cubos de gelo, ingerir bebidas apenas
em garrafas fechadas, evitar produtos lácteos não pasteurizados, consumir alimentos bem
cozidos, e evitar alguns tipos de preparações – peixe, maionese, gelinho, preparações frias, em
buffet). Água mineral ou filtrada: se não for possível, ferver. Carnes cruas e mal passadas e peixes
crus devem ser evitados. Ressaltar a importância da higiene oral e das mãos.

Perda de apetite: resolver com fracionamento de refeições, aumento da densidade

energética (mais calorias/g), utilizar módulos de energia e proteínas, não ingerir líquidos antes e
durante as refeições, e ingerir alimentos de preferencia do paciente.