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  • Modelo de Relatório Admissional - Residente

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    Este documento fornece informações sobre um paciente, incluindo nome, idade, endereço, diagnóstico médico, medicações, sinais vitais, estado nutricional, nível de consciência e mobilidade. Também inclui detalhes sobre a pele, tórax, pulmões, oxigenação, vacinação COVID-19 e sintomas gripais recentes.

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    de 1

    Instituição: Data:___/___/___

    Identificação do paciente:
    Nome: ___________________________________________________________________
    Data de nascimento: ____/____/____ Idade: ________
    Endereço atual:_____________________________________________________________
    Diagnóstico médico:
    _________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________
    ___________________________
    Procedência: ( ) Residência ( ) Hospital ( ) Outra Instituição

    Medicações em uso:
    MEDICAÇÕES DOSE / INTERVALO

    Sinais vitais:
    Temp: _____°C Freq. Resp: _____mpm PA: __________mmHg
    Pulso: ______bpm Peso: ______Kg Altura: ______m

    Glicemia capilar: __________mg/dl

    Estado nutricional: ( ) normal ( ) obeso ( ) emagrecido ( ) relato de perda ponderal


    Nível de consciência: ( ) consciente ( ) acordado ( ) lúcido ( ) confuso
    ( ) desorientado em tempo e espaço ( ) falhas de memória
    Movimentação: ( ) deambula ( ) acamado ( ) restrito ao leito ( ) deambula com ajuda
    ( ) deambula sob supervisão
    Pele/Tecidos: ( ) sem alterações ( ) cianose ( ) descorado ( ) anasarca
    ( ) reações alérgicas ( ) lesões em _____________________________________________
    ( ) úlcera por pressão em região: _______________________________________________
    Tórax: ( ) sem alteração anatômica ( ) expansão torácica normal
    ( ) alteração anatômica ( ) diminuição da expansão torácica ( ) presença de frêmitos
    Ausculta pulmonar: ( ) normal ( ) murmúrios vesiculares diminuídos
    ( ) roncos ( ) estertores ( ) sibilos
    Oxigenação: ( ) ar ambiente ( ) cateter O2 ( ) _____________________________

    Imunização COVID 19:


    Vacina:________________ 1ª dose: ____/____/____ 2ª dose:____/____/____

    Presença de sintomas gripais nos últimos 14 dias: ( )sim ( )não

    Observações:
    _________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________

    Nome do Enfermeiro (a) ou Médico (a) responsável pelas informações: _______________________


    Assinatura:________________________________________________________________________

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