Data da Avaliação:_____/_____/______

IDENTIFICAÇÃO:

Nome:____________________________________________________
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Idade:________ Sexo: F( ) M( )
Profissão:__________________________________
Telefone: ( )___________-___________
Diagnóstico
Clínico:___________________________________________________
EXames
Complementares:____________________________________________
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Queixa
Principal:__________________________________________________

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1. Tem alguma recomendação médica para a prática de atividade física?
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2. Apresenta histórico familiar de doenças relevantes (Diabetes/ Cardiopatia/

Hipertensão)?
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3. Possui alguma lesão ou apresenta alguma doença relevante?

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4. Faz uso de cigarros ou bebidas alcoólicas constantemente?

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5. Sente dor muscular, articular ou em algum movimento? Onde? Com que

frequência?
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6. Passou por algum procedimento cirúrgico nos últimos 5 anos?

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7. Realiza algum outro tipo de atividade física?

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 Considerações Gerais:
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AVALIAÇÃO POSTURAL:
Cabeça: Normal ( ) Protusa( ) Inclinada( )
Ombros: Normal ( ) Protuso( ) Retraído( )
Coluna: Normal ( ) Escoliose em C ( ) Escoliose em S ( ) Hipercifose( )
Hiperlordose( )
Quadril: Normal ( ) Anteversão( ) Retroversão( )
Joelhos: Normal ( ) Genovalgos( ) Genovaros( )
Pés: Normal ( ) Cavo ( ) Plano ( ) Inversão ( ) Eversão ( )
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
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CONDUTAS:
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Fisioterapeuta Responsável
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Crefito: