FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA PEDIÁTRICA

Nome:______________________________________________________________________
Data de Nascimento:___/___/____Idade:_________Estatura:___________Peso:___________
Filiação:______________________________________________________________________
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Endereço:_____________________________________________________________________
Telefone:__________________________________Data de Admissão:_____/_____/_________
Atendimento: _______________________________________________________________
Diagnóstico Médico:____________________________________________________________
Queixa Principal:_______________________________________________________________
H.D.A:_______________________________________________________________________
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A criança chorou ao nascer? Sim( ) Não( ) Cianótica? Sim( ) Não( ) Não sei( )
Houve internação em UTI? Sim( ) Não( ) Tempo de permanência:______________________
Realizou traqueostomia? Sim( ) Não( ) GTT: Sim( ) Não( )
A criança já apresentou Amigdalite Sim ( ) Não ( ) Pneumonia Sim ( ) Não( )
Bronquite Sim ( ) Não ( ) Bronquiolite Sim ( ) Não( ) Crise asmática Sim( ) Não( )
Cansaço Sim ( ) Não( ) Otite Sim( ) Não( ) Convulsão Sim( ) Não( )
Neuropata Sim ( ) Não( ) Cardiopata Sim ( ) Não( ) Nefrótico Sim ( ) Não( )
Fez ou faz tratamento? ________________________________________________________
Faz uso de medicamento? Sim( ) Não( ) Quais?_____________________________________
Vacinas estão em dias? Sim ( ) Não( )

EXAME FÍSICO
Nível de alerta:
Ativo reativo( ) hiperativo ( ) apático ( ) prostrado ( ) sonolento ( ) choroso ( )
Faz uso de Dreno? Sim( ) Não( ) Edema( ) Ferimentos ( )

AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
Tipo de tórax:_______________________
Padrão ventilatório:_________________________
Sinais de desconforto respiratório? Sim ( ) Não( ) Qual?______________________________
Tosse? Sim( ) Não( ) Característica?______________________________________________
Expectoração? Sim( ) Não( ) Aspecto?____________________________________________
Febre? Sim( ) Não( )Corisa: Sim( ) Não( ) Congestão nasal: Sim( ) Não( )
Cianotico ( ) Acianótico ( ) Icterico ( ) Anictérico ( ) Corado ( ) hipocorado ( )

Ausculta Pulmonar:____________________________________________________________
( ) Sem ruído adventício ( ) Roncos ( )Rude ( ) Creptos ( ) Síbilos ( ) Aumentado
( ) Diminuido ( ) Ausente

Sinais vitais: FC:________ FR:_________ PA:____/_____ Oximetria:_____________

Exames realizados:
Diagnóstico Fisioterapêutico:_____________________________________________________
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Tratamento:___________________________________________________________________
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Evolução:_____________________________________________________________________
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Local e Data:______/______/________ Fisioterapeuta:

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