FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

NOME_______________________________________________________ NASC._____/_____/_____ PROF___________________

E-MAIL_______________________________________________________TEL___________________CEL____________________
ENDEREÇO________________________________________________________________________CEP_____________-________
BAIRRO____________________________________ INDICAÇÃO _____________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL _______________________________________________________________________________
๏ Alergia à Aspirina (ácido salicílico) sim não ๏ Doença de Rim Crônica sim não ๏ Epilepsia sim não
๏ Alergia a medicamentos ____________________________ ๏ Ciclo menstrual reg irreg ๏ Está gestante sim não
๏ Faz/fez tratamento médico ___________________________ ๏ Usa Lente de Contato sim não
๏ Cirurgias _________________________________________ ๏ Fez tratamento estético, qual ________________________
๏ Medicamento em uso _______________________________ ๏ Usa cosméticos ___________________________________
๏ Marcapasso sim não ๏ Pinos/Implantes sim não ๏ Usa filtro solar ____________________________________
๏ Doenças na família _________________________________ ๏ Costuma se bronzear ______________________________
๏ Diabetes sim não ๏ Pressão Alta sim não ๏ Obs ____________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo à esteticista a responsabilidade
por informações omitidas ou inexatas.

São Paulo ______/_______/_______ Nome ________________________

BIOTIPO CUTÂNEO: ( ) LIPÍDICA ( ) MISTA ( ) EUDÉRMICA ( ) ALÍPICA

QUANTO A ACNE: ( ) GRAU 1 ( ) GRAU 2 ( ) GRAU 3 ( ) GRAU 4
FOTOTIPO: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
TOCAR A PELE: ( ) LISA ( ) ÁSPERA ( ) FINA ( ) ESPESSA ( ) RUGOSA
LESÕES: ( ) COMEDÕES ( ) PÁPULAS ( ) PÚSTULAS ( ) NÓDULOS
ESTADO CUTÂNEO: ( ) NORMAL ( ) SENSÍVEL ( ) DESIDRATADA ( ) SEBORRÉICA

1 CICATRIZ 4 HERPES 7 MELANOSE SOLAR 10 13 PTOSE 16 SERINGOMA 19 XANTELASMA

2 EFÉLIDES 5 HIPERCROMIA 8 MILLIUM 11 14 ROSÁCEA 17 TELANGIECTASIA 20
3 FOLICULITE 6 HIPOCROMIA 9 NEVO MELANOC. 12 15 RUGAS 18 VERRUGA 21

SESSÃO DATA DESCRIÇÃO DO SERVIÇO R$ Ass. Cliente