Nome Paciente Data

Idade Telefone CPF

PLANO DE TRATAMENTO: Ácido Poli-L-Láctico para Estímulo de Colágeno

(SCULPTRA® | RENNOVA ELLEVA®)

1ª SESSÃO

Região tratada

T R I C O L O G I A
Nº de frascos

Data

Nº do lote

Validade

&
E S T É T I C A
2ª SESSÃO

M E D I C I N A
Região tratada

Nº de frascos

Data

Nº do lote

Validade

3ª SESSÃO

Região tratada

Nº de frascos

Data

Nº do lote

Validade
Nome Paciente Data

Idade Telefone CPF

PLANO DE TRATAMENTO: Ácido Poli-L-Láctico para Estímulo de Colágeno

(SCULPTRA® | RENNOVA ELLEVA®)

Queixa principal paciente

Diagnóstico clínico

Alguma contraindicação? (Expectativa irreal, doença autoimune, infecção local, gravidez, evento social em menos de 15 dias, uso
de anticoagulantes?)

NÃO SIM Qual?

T R I C O L O G I A
Paciente fez as fotos? NÃO SIM

Descrição procedimento aplicação:

&
E S T É T I C A
Plano de aplicação: (marcar no desenho) colar etiqueta

M E D I C I N A
Região tratada

Nº de frascos

Data

Nº do lote

Validade

Orientações dadas e retorno obrigatório:

carimbo médico

DIA DO RETORNO

Satisfação paciente NÃO SIM Porque?

Satisfação médico NÃO SIM Porque?

Avaliação clínica: (checar se fez as fotos)

Conduta proposta: