Ter

modeConsent
iment
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ulí
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Nomedo(
a)paci
ent
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DescriçãoeIndi
caçõesdoPr ocedimento:
O botoxéumat écnicaquedet ém compr ovaçãocient
íf
ica,real
i
zadaexcl
usivament
eporpr of
issi
onalhabi
li
tado,econsist
ena
apl
icaçãodet oxi
nabot ul
ínicaparacont r
olarecor r
igi
roapar eci
mentoderugaspelorostoetambém proporci
onarefeit
oli
fti
ng
sem cirurgi
a.Osefeitosini
ciai
ssãoobser vadosem aproximadamentede1a3di asdepoisdeapl i
cadoeosr esul
tadosserão
vi
stosem at é10dias,podendoocor rernecessidadedepequenor et
oquequedeveráocorr
ernoprazomáximode15di asdadata
daaplicação.Adur
açãot otaldosefeitosdatoxinaéem médi ade4a6meses.

Cont ra-I
ndicações, ReaçõesAdv ersasePr ecauções:
Mesmocom obj eti
vosest éti
cos,obot oxéum pr ocedi ment oi nv asivoecomot al,tem i
ndi caçõesecont rai
ndicaçõesquemef oram
apresent adasev eri
fi
cadaspel oprof issional ,em consul tapr év i
a,naqualdecl ar onãot eromi tidonenhumai nf
ormaçãosobr emeu
estado de saúde,doenças pr év
ias,ci cat r
ização hi pertrófica,gr avidez,amament ação,i dade,ci rurgi
as ant eri
ores,uso de
medi cações, implantesoupr óteses,r eali
zaçãodeout rost ratament oseal er gias.
Soual érgicoa:_ _
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Declar onãoest argráv i
daouamament ando.
Ot ratament oépassí velder eaçõesadv ersascomodornol ocaldeapl icação,i nfl
amação,par estesia,hipoestesia,sensi
bil
i
dade
anor malàcompr essão,intumesciment o/edema,er itema,i nf ecçãol ocalizada,hemor ragiae/ ouar dor ,cefal
eia,ptosepalpebral
,
náusea, tensãonapel e,fr
aquezamuscul ar, dorf aci
al epr uridonol ocal dai njeção.
Apósapl i
caçãoouenquant ohouv erhemat omas, aex posiçãodar egiãoaosolpoder ámancharapel e, comoocor recom qualquer
hemat omaquandoexpost oaosol .Por t
ant oénecessár i
oapl icarf i
ltr
osol arFPS30de3em 3hor as,enquant ohouv erhematomas.
Aexposi çãodaár eaaocal orouapr essãopont ualpodem i nterferi
rnascar acterí
sticasedi str i
buiçãodomedi camentorecém-
apl
icadoe, consequent ement e,noseuef eito.Compr eendoqueessasocor rênci assãodemi nhar esponsabi l
i
dade.
Um di aant eseum di adepoi sdaapl icaçãodobot ox, nãodev eseri ngeri
donenhum medi cament ocom açãoder el
axant emuscular
.
Caso est eja em t ratament o com ant i
bióticos do t i
po espect i
nomi cina ou ami nogli
cosí deos e possuem enf ermi
dades
neuromuscul ares,com infecçãoousi naisdei nfl
amaçãonosl ocai sdeapl icaçãonãodev em sersubmet idosàapl i
caçãodebot ox.

Cuidadospós- aplicação:
Recomenda- seaopaci entenãomassagearar egiãotrat
adal ogoapósaapl icação.Ev i
tereal
izarexercíciosf í
sicosnodi ada
apl
icação.Ér ecomendáv elmant er-
seem posiçãov er
ti
calenãosedei t
arouabai xaracabeçadur anteaspr i
mei ras4hor asapósa
apl
icação.Pode- senot aroapar eci
mentodeum pequenohal odev ermelhi
dãooui nchaçoaor edordospont osdeapl i
caçãol ogo
apósar eali
zaçãodopr ocedi
ment o,queéumar eaçãodoor ganismodecor r
entedot raumadequal querinjeção,quer egridenas
pri
mei r
ashor as,sem necessi dadedet r
atamentoespecí fi
co.Sensaçãodedordecabeçat ambém podeocor rerapósaapl icação,
porém tendeaserdei ntensi
dadel eve;essessintomascost umam r egredi
respont aneamente.At oxi
nabot ulí
nicaéf ot
ossensí vel
,
portant
oaexposi çãosol ardi
mi nuiotempodeaçãodamesma.Aoper si
sti
rem ossi nt
omas, omédi codeveráserconsul tado.

PlanodeTr atamentoPr opostoeResponsabi l

idades
Aelabor açãodopl anodet ratamentodependedeev ari
acom osobj eti
vosecar acterí
sticasindivi
duaisdecadapaciente.Fazparte
dopl anodet ratamentocomoum t odo,queopaci entecompar eçaàssessões,si gaasor ient
açõesmédi caseaspr ecauções
acimadescr i
tas.Sendoassim, compr eendoquecadat r
atament oéúnico,osresult
adosv ari
am depaci ent
eparapacienteenãome
podem serdadaspr omessasder esultados,pri
ncipalmentepor queelesdependerãot ambém dopaci ente.
-Objeti
vodot ratamento:
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-Descri
çãodopl anodetr at
ament o:
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-Tempoest i
madodot r
atament o:__
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Registr
os, UsodeI magenseConsent iment oGer al
Autori
zoor egist
rodasmi nhasfotosdeant esedepoi sdospr ocediment os,poiscompr eendoquei storepresentaumaf ontede
esclar
eciment odosr esult
adosalcançados, tantoparaopr ofissi
onal quantopar ami m.Asf otospoderãoserenv i
adasaocl i
ent e
viae-mailaot érminodot r
atament o,fi
candot ambém arquivadasem seupr ontuári
o.Def ormaapr eservarmi nhaidenti
dade,
autori
zoexpormeusr esul
tadosdef ormapont ualepr
ofissional.Compr eendot odososr i
scosdot r
atament oeacei tooscust ose
responsabili
dadesqueenv ol
vem equemef oram previ
ament eapr esentados.Ti veaopor tuni
dadedeescl arecermi nhasdúvidas
rel
ativ
asaopr ocedimentoquev oluntariament eireimesubmet er,t
endol ido,compr eendidoeconsent i
doasi nformaçõescont i
das
nestedocument oantesdasuaassi natura.Assi m,nãorestandodúv i
das, euaut or
izoar eali
zaçãodospr ocediment ospropostos
nestetermo.

Dat
a:_
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Pr
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ssi
onal Assi
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urado(a)paciente