FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL – LIMPEZA DE PELE

Nome Completo: _____________________________ Data: ___/____/_______

ÓSTIOS
( ) Dilatados na zona T
( ) Dilatados em toda Face (
BIOTIPO CUTÂNEO
( ) Eudérmica ( ) Lipídica
( ) Alípica ( ) Mista
ESTADO CUTÂNEO
( ) Desidratado ( ) Sensibilizado
( ) Acneico ( ) Seborreico
TEXTURA
) Contraídos Local:____________ ( ) Lisa ( ) Áspera
Local:____________ ( ) Lisa ( ) Áspera
Local:____________ ( ) Lisa ( ) Áspera
Local:____________ ( ) Lisa ( ) Áspera
ESPESSURA
Local:__ __________________________
( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa
Local:____________________________
( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa
Local:__ __________________________
( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa
Local:____________________________
( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa

LESÕES DE PELE
ACNE
( ) Comedões Abertos ( ) Comedões Fechados ( ) Grau I ( ) Grau II
( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Grau III ( ) Grau IV
( ) Cisto ( ) Nódulo

FOTOTIPO CUTÂNEO FITZPATRICK

( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI

MANCHAS PIGMENTARES OUTRAS ALTERAÇÕES

( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Telangectasias ( ) Rosácea
( ) Hipocromia ( ) Hipercromia ( ) Xantelasma ( ) Siringoma
( ) Outros: Outros:
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Cosméticos Utilizados (Nome, validade e lote):

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Equipamentos Utilizados e Parâmetros:

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Observações: ___________________________________________________________________________