Faculdade Anhanguera do Rio Grande

ANAMNESE CASAL

1. IDENTIFICAÇÃO 1
Nome _________________________________________________
Data de Nascimento:
Idade: _____ Sexo _________
Escolaridade:
Estado civil:
Endereço da residência:
Telefone:
Profissão:

2. IDENTIFICAÇÃO 2
Nome _________________________________________________
Data de Nascimento:
Idade: _____ Sexo _________
Local de Nascimento:
Escolaridade:
Estado civil:
Endereço da residência:
Telefone:
Profissão:

3. Filhos

3.1 Possuem filhos:

3.2 Se sim, quantos:
3.3 Idades:
3.4 Educação dos filhos: _____________________________________________________
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4. MOTIVO DA CONSULTA:

4.1 Qual a queixa principal do casal: ___________________________________________

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4.2 História do casal (como se conheceram, como foi o começo do relacionamento, pontos
positivos e negativos): ______________________________________________________
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4.3 Atividade social do casal (que atividades realizam normalmente?) _________________

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4.4 Relação sexual: _______________________________________________________

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4.5 Dinâmica financeira do casal (como se organizam e combinam): ________________

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4.6 Família de origem (possuem pais, irmãos..): ________________________________

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4.7 Relação com a família de extensão (irmãos, tios, primos, avós, pais..): ___________
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