INVENTÁRIO DE COMPORTAMENTO DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

VERSÃO BRASILEIRA DO " LD BEHAVIOR CHECKLIST.

CBCL
(Para Pais)

Data de Hoje : ____/____/____ TRABALHO DOS PAIS : OCUPAÇÃO HABITUAL, mesmo

NOME DA CRIANÇA OU ADOLESCENTE
Sexo : Masculino Feminino
Grupo Étinico ou Raça:______________
Idade :___________________________
Data de nascimento:____/____/____.
Escolaridade : ____________________
Não Frequenta escola
Nome da escola:
que não estejam trabalhando no momento. Favor espe-
cificar o tipo de ocupação por exemplo: mecânico de
automóveis, professor do segundo grau, dona de casa,
jornaleiro, torneiro mecânico, vendedor de sapatos,
sargento do exército.
Tipo de trabalho do pai: ____________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Tipo de trabalho da mãe: ___________________________
_______________________________________________

ESTÁ SENDO PREENCHIDA POR ( informante ):

Mãe : ___________________________________________________________
Fone res. : Fone com.: Celular:
Pai : ____________________________________________________________
Fone res. : Fone com.: Celular:
Outro :
Fone res. : Fone com.: Celular:
Grau de parentesco ou tipo de relacionamento com a criança ou adolescente :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________
_________________________________ Fone : __________________________

Favor preencher este questionário de acordo com seu ponto de vista sobre o comporta-
mento de seu filho mesmo que outras pessoas não concordem. Comentários adicio-
nais são benvindos e podem ser anotados ao lado de cada ítem e no espaço existente
na página 3.
1