Data de abertura:______/_____/_____

ANAMNESE – INFANTIL e ADOLESCENTE

1 - Identificação

Nome da criança e/ou adolescente: _________________________________

Sexo: ( ) masc. ( ) fem.

Data de nascimento: __/__/____ Idade: ___ anos e __m.
É filho: ( ) natural ( ) adotivo
Fone(s): Res: _____________ Recado:___________( falar com____________)
Trab.Mãe:__________ Trab.Pai:__________ Celular: ____________
Endereço residencial do cliente: Rua/Av:
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________
Bairro:_______________ Cidade/ UF: ______________ CEP ______________________
Local de trab. do pai e mãe:_________________________________________
Obs: ___________________________________________________________

Nome do responsável que trouxe para o atendimento: __________________

______________________________________________________________
Grau de parentesco: ____________________________Data nasc:__/__/___
Idade: _________ Naturalidade:___________ Profissão:______________
Quem encaminhou ao atendimento: _________________________________
Por que?_______________________________________________________
2 – Dados da Escola
Série:__ do __ grau .
Estuda no período: ( )manhã ( )tarde ( )noite ( )integral
Nome da escola:
_______________________________________________________________
Endereço da escola:
_____________________________________________________________

Telefones: ________________________________________________________________
( )Particular ( ) Estadual ( ) Municipal ( )Abrigo ( ) Outro: