Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 27

Sexo: Masculino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com
um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool x + 3000

Tabaco x

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x + 500

Cocaína X + 300

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X + 300

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua
resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool X 10

Tabaco x

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X 15

Cocaína x 10

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,

drogas sintéticas)
X 4

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um

X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool X 3

Tabaco x

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X 4

Cocaína x 3

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,
drogas sintéticas)
X

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias

(assinale com um X sua resposta):

Sim Não

Álcool X

Tabaco x

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma
ao dia:

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias

(assinale com um X a lacuna correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool X

Tabaco x

Cannabis X

Cocaína X

Alucinógenos X

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade
de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

0 0
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 0 50

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 0

Último mês 0

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às

seguintes questões em função dessa substância:

(1) Álcool.

X (2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína,
maconha): Maconha

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 15

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 20

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores

ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera X
consumir? (“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso

X
desta substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância,

ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade X
de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa X
substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe

causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, X
física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de

consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou
X
conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando
a mesma quantidade desta substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de

diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência X
consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não

X
cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?

3
i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais
X
recorrentes relacionados com seu uso?

j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou

recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou
piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com X
amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou
brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 18

Sexo: Masculino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com
um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool x + 3000

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x + 500

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua
resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool X 18

Tabaco x

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X 7

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,

drogas sintéticas)
X

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um

X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 3

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,
drogas sintéticas)
X

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias

(assinale com um X sua resposta):

Sim Não

Álcool x

Tabaco x

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma
ao dia:

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias

(assinale com um X a lacuna correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool X

Tabaco x

Cannabis X

Cocaína X

Alucinógenos X

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade
de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

0 0
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 0 50

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 3

Último mês 2

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às

seguintes questões em função dessa substância:

x (1) Álcool.

____ (2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína,
maconha): ________________________

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 15

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 17

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores

ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera X
consumir? (“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso

X
desta substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância,

ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade X
de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa X
substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe

causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, X
física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de

consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou
X
conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando
a mesma quantidade desta substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de

diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência X
consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não

X
cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?

3
i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais
x
recorrentes relacionados com seu uso?

j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou

recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou
piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com X
amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou
brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 33

Sexo: Feminino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com
um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool x

Tabaco x + 10000

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua
resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool X

Tabaco X 30

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,

drogas sintéticas)
X

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um

X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool X

Tabaco x 7

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,
drogas sintéticas)
X

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias

(assinale com um X sua resposta):

Sim Não

Álcool X

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma
ao dia: 40 (dois maços)

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias

(assinale com um X a lacuna correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool X

Tabaco X

Cannabis X

Cocaína X

Alucinógenos X

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade
de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

0 0
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 0 0

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 0

Último mês 0

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às

seguintes questões em função dessa substância:

x () Álcool.

____ (2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína,
maconha): ________________________

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 15

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 20

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores

ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera X
consumir? (“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso

X
desta substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância,

ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade X
de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa X
substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe

causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, X
física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de

consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou
X
conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando
a mesma quantidade desta substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de

diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência X
consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não

X
cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?

3
i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais
x
recorrentes relacionados com seu uso?

j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou

recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou
piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com X
amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou
brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 42

Sexo: Masculino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com
um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool x + 6000

Tabaco x

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua
resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 25

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,

drogas sintéticas)
X

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um

X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 4

Tabaco x

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,
drogas sintéticas)
X

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias

(assinale com um X sua resposta):

Sim Não

Álcool X

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma
ao dia:

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias

(assinale com um X a lacuna correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool X

Tabaco X

Cannabis X

Cocaína X

Alucinógenos X

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade
de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

0 0
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 0 20

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 1

Último mês 0

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às

seguintes questões em função dessa substância:

x (1) Álcool.

____ (2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína,
maconha): ________________________

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 18

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 25

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores

ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera X
consumir? (“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso

X
desta substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância,

ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade X
de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa X
substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe

causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, X
física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de

consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou
X
conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando
a mesma quantidade desta substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de

diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência X
consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não

X
cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?

3
i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais
x
recorrentes relacionados com seu uso?

j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou

recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou
piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com X
amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou
brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 29

Sexo: Feminino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com
um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool x + 2000

Tabaco x + 5000

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x + 800

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua
resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 20

Tabaco x 30

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x 10

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,

drogas sintéticas)
X

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um

X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 3

Tabaco x 7

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x 2

Cocaína X

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,
drogas sintéticas)
X

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias

(assinale com um X sua resposta):

Sim Não

Álcool X

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) x

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma
ao dia: 7 cigarros.

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias

(assinale com um X a lacuna correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool X

Tabaco X

Cannabis x

Cocaína X

Alucinógenos X

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade
de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

0 4
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 0 18

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 2

Último mês 1

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às

seguintes questões em função dessa substância:

x (1) Álcool.

____ (2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína,
maconha): ________________________

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 20

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 22

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores

ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera X
consumir? (“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso

X
desta substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância,

ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade X
de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa X
substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe

causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, X
física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de

consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou
X
conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando
a mesma quantidade desta substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de

diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência X
consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não

X
cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?

3
i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais
X
recorrentes relacionados com seu uso?

j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou

recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou
piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com X
amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou
brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 21

Sexo: masculino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com
um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool x + 500

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x 30

Cocaína x 2

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua
resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 20

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x 2

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,

drogas sintéticas)
X

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um

X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 5

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,
drogas sintéticas)
X

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias

(assinale com um X sua resposta):

Sim Não

Álcool X

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma
ao dia: __________ cigarros.

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias

(assinale com um X a lacuna correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool X

Tabaco X

Cannabis X

Cocaína X

Alucinógenos X

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade
de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

0 0
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 2 20

N.º de taças (combinados, drinks) 0 5

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 1

Último mês 1

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às

seguintes questões em função dessa substância:

x (1) Álcool.

____ (2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína,
maconha): ________________________

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 18

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 18

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores

ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera X
consumir? (“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso

X
desta substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância,

ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade X
de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa X
substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe

causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, X
física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de

consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou
X
conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando
a mesma quantidade desta substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de

diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência X
consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não

X
cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?

3
i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais
X
recorrentes relacionados com seu uso?

j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou

recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou
piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com X
amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou
brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 20

Sexo: Masculino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com um X sua resposta
e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool X 500

Tabaco X 1000

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x

Cocaína x

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) x

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua resposta e indique
o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 20

Tabaco x 30

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas

x
sintéticas)

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um X sua resposta e
indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 5

Tabaco x 7

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x

Cocaína x

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas
x
sintéticas)

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias (assinale com um X sua
resposta):

Sim Não

Álcool x

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha)

Cocaína

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas)

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma ao dia: 5 cigarros.

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias (assinale com um X a lacuna
correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool x

Tabaco x

Cannabis

Cocaína

Alucinógenos

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade de consumos
realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

0 0
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 3 10

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 1

Último mês 0

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às seguintes questões em
função dessa substância:

X (1) Álcool.

____ (2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína, maconha):
________________________

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 15 anos

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 17 anos

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores ou por

períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera consumir? X
(“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso desta

X
substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância, ou em

atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade de tempo X
recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

X
sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe causa ou
X
que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de consumo

desta substância para poder sentir-se intoxicado ou conseguir o efeito
X
desejado, ou que consiga menos efeito usando a mesma quantidade desta
substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de diminuir ou

xabandonar o uso desta substância, ou com frequência consome esta X
substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não cumprimento de

X
obrigações importantes no trabalho ou no lar?

i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais recorrentes

X
relacionados com seu uso?

3
j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou
recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou piorados pelo
X
efeito de tal substância (p.ex., discussões com amigos ou família sobre
seu consumo de álcool ou drogas, ou brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 42

Sexo: masculino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com um X sua resposta
e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool x + 1000

Tabaco x

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua resposta e indique
o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 25

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas

X
sintéticas)

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um X sua resposta e
indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 5

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas
X
sintéticas)

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias (assinale com um X sua
resposta):

Sim Não

Álcool X

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma ao dia: __________
cigarros.

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias (assinale com um X a lacuna
correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool x

Tabaco

Cannabis

Cocaína

Alucinógenos

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade de consumos
realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

0 0
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 5 20

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 3

Último mês 0

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às seguintes questões em
função dessa substância:

X (1) Álcool.

____ (2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína, maconha):
________________________

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 20

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 20

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores ou por

períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera consumir? X
(“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso desta

X
substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância, ou em

atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade de tempo X
recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

X
sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe causa ou
X
que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de consumo

desta substância para poder sentir-se intoxicado ou conseguir o efeito
X
desejado, ou que consiga menos efeito usando a mesma quantidade desta
substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de diminuir ou

abandonar o uso desta substância, ou com frequência consome esta X
substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não cumprimento de

X
obrigações importantes no trabalho ou no lar?

i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais recorrentes

X
relacionados com seu uso?

3
j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou
recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou piorados pelo
X
efeito de tal substância (p.ex., discussões com amigos ou família sobre
seu consumo de álcool ou drogas, ou brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 26

Sexo: feminino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com
um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool x + 800

Tabaco X + 200

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua
resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 20

Tabaco x 10

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,

drogas sintéticas)
X

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um

X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool X 4

Tabaco X 2

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,
drogas sintéticas)
X

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias

(assinale com um X sua resposta):

Sim Não

Álcool X

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma
ao dia: __________ cigarros.

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias

(assinale com um X a lacuna correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool X

Tabaco X

Cannabis X

Cocaína X

Alucinógenos X

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade
de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

1 2
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 0 5

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 1

Último mês 0

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às

seguintes questões em função dessa substância:

x (1) Álcool.

____ (2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína,
maconha): ________________________

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 24

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 25

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores

ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera X
consumir? (“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso

X
desta substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância,

ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade X
de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa X
substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe

causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, X
física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de

consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou
X
conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando
a mesma quantidade desta substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de

diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência X
consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não

X
cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?

3
i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais
X
recorrentes relacionados com seu uso?

j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou

recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou
piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com X
amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou
brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 61

Sexo: Masculino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com
um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool x + 2000

Tabaco x + 5000

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua
resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 18

Tabaco x 30

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,

drogas sintéticas)
X

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um

X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 2

Tabaco x 7

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,
drogas sintéticas)
X

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias

(assinale com um X sua resposta):

Sim Não

Álcool X

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) x

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma
ao dia: 10 cigarros.

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias

(assinale com um X a lacuna correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool X

Tabaco X

Cannabis X

Cocaína X

Alucinógenos X

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade
de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

0 0
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 0 10

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 0

Último mês 0

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às

seguintes questões em função dessa substância:

x (1) Álcool.

____ (2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína,
maconha): ________________________

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 30

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 35

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores

ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera X
consumir? (“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso

X
desta substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância,

ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade X
de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa X
substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe

causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, X
física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de

consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou
X
conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando
a mesma quantidade desta substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de

diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência X
consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não

X
cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?

3
i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais
X
recorrentes relacionados com seu uso?

j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou

recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou
piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com X
amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou
brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 22

Sexo: Masculino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com
um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool x + 15000

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X + 1000

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua
resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool X 25

Tabaco X 25

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X 20

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,

drogas sintéticas)
X

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um

X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool X 5

Tabaco X 7

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X 4

Cocaína X

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,
drogas sintéticas)
X

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias

(assinale com um X sua resposta):

Sim Não

Álcool X

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma
ao dia: de 5 a 7.

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias

(assinale com um X a lacuna correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool X

Tabaco X

Cannabis X

Cocaína x

Alucinógenos X

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade
de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

0 0
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 5 50

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 0

Último mês 2

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às

seguintes questões em função dessa substância:

(1) Álcool.

X (2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína,
maconha): Maconha

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 12

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 18

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores

ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera X
consumir? (“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso

X
desta substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância,

ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade X
de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa X
substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe

causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, X
física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de

consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou
X
conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando
a mesma quantidade desta substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de

diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência X
consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não

X
cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?

3
i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais
X
recorrentes relacionados com seu uso?

j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou

recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou
piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com X
amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou
brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 34

Sexo: Masculino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com
um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool X

Tabaco X +3000

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua
resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool X

Tabaco X 30

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,

drogas sintéticas)
X

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um

X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x

Tabaco X 7

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x

Cocaína X

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,
drogas sintéticas)
X

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias

(assinale com um X sua resposta):

Sim Não

Álcool X

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma
ao dia: um maço.

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias

(assinale com um X a lacuna correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool X

Tabaco X

Cannabis X

Cocaína X

Alucinógenos X

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade
de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

0 0
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 0 0

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 0

Último mês 0

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às

seguintes questões em função dessa substância:

(1) Álcool.

(2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína,
maconha): Maconha

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância?

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual?

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores

ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera X
consumir? (“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso

X
desta substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância,

ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade X
de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa X
substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe

causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, X
física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de

consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou
X
conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando
a mesma quantidade desta substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de

diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência X
consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não

X
cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?

3
i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais
X
recorrentes relacionados com seu uso?

j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou

recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou
piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com X
amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou
brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 21

Sexo: Masculino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com
um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool X

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X +500

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X +100

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua
resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool X

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X 6

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,

drogas sintéticas)
x 2

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um

X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool X

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x 2

Cocaína X

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,
drogas sintéticas)
X

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias

(assinale com um X sua resposta):

Sim Não

Álcool X

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma
ao dia:

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias

(assinale com um X a lacuna correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool X

Tabaco X

Cannabis X

Cocaína X

Alucinógenos X

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade
de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

0 0
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 0 0

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 0

Último mês 0

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às

seguintes questões em função dessa substância:

(1) Álcool.

(2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína,
maconha): Cocaína

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 19

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 20

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores

ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera X
consumir? (“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso

X
desta substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância,

ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade X
de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa X
substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe

causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, X
física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de

consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou
X
conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando
a mesma quantidade desta substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de

diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência X
consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não

X
cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?

3
i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais
X
recorrentes relacionados com seu uso?

j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou

recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou
piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com X
amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou
brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 31

Sexo: Feminino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com
um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool X + 10000

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua
resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 30

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,

drogas sintéticas)
x

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um

X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 7

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,
drogas sintéticas)
X

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias

(assinale com um X sua resposta):

Sim Não

Álcool X

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma
ao dia:

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias

(assinale com um X a lacuna correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool X

Tabaco X

Cannabis X

Cocaína X

Alucinógenos X

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade
de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

0 0
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 30 50

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 3

Último mês 1

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às

seguintes questões em função dessa substância:

X (1) Álcool.

(2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína,
maconha):

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 20

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 22

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores

ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera X
consumir? (“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso

X
desta substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância,

ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade X
de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa x
substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe

causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, X
física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de

consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou
X
conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando
a mesma quantidade desta substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de

diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência X
consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não

X
cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?

3
i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais
X
recorrentes relacionados com seu uso?

j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou

recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou
piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com X
amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou
brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 31

Sexo: Feminino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com
um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool X + 10000

Tabaco x + 10000

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua
resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 30

Tabaco x 20

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,

drogas sintéticas)
x

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um

X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 7

Tabaco X 4

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,
drogas sintéticas)
X

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias

(assinale com um X sua resposta):

Sim Não

Álcool X

Tabaco x

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma
ao dia: 10 a 12

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias

(assinale com um X a lacuna correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool X

Tabaco X

Cannabis X

Cocaína X

Alucinógenos X

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade
de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

0 0
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 6 30

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 1

Último mês 0

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às

seguintes questões em função dessa substância:

X (1) Álcool.

(2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína,
maconha):

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 20

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 22

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores

ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera X
consumir? (“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso

x
desta substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância,

ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade X
de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa X
substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe

causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, X
física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de

consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou
X
conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando
a mesma quantidade desta substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de

diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência X
consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não

X
cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?

3
i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais
X
recorrentes relacionados com seu uso?

j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou

recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou
piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com X
amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou
brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 55

Sexo: Masculino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com
um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool X + 10000

Tabaco x + 200000

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua
resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 15

Tabaco x 30

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,

drogas sintéticas)
x

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um

X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 2

Tabaco X 7

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,
drogas sintéticas)
X

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias

(assinale com um X sua resposta):

Sim Não

Álcool x

Tabaco x

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma
ao dia: 15

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias

(assinale com um X a lacuna correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool x

Tabaco x

Cannabis X

Cocaína X

Alucinógenos X

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade
de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

0 0
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 6 6

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 0

Último mês 0

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às

seguintes questões em função dessa substância:

X (1) Álcool.

(2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína,
maconha):

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 25

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 30

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores

ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera X
consumir? (“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso

X
desta substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância,

ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade X
de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa X
substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe

causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, X
física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de

consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou
X
conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando
a mesma quantidade desta substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de

diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência X
consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não

X
cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?

3
i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais
X
recorrentes relacionados com seu uso?

j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou

recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou
piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com X
amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou
brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 18

Sexo: Masculino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com
um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool X + 10000

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X +50

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua
resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 20

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,

drogas sintéticas)
X 2

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um

X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool X 5

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,
drogas sintéticas)
X

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias

(assinale com um X sua resposta):

Sim Não

Álcool x

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma
ao dia:

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias

(assinale com um X a lacuna correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool X

Tabaco X

Cannabis X

Cocaína X

Alucinógenos X

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade
de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

0 0
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 0 20

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 2

Último mês 0

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às

seguintes questões em função dessa substância:

X (1) Álcool.

(2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína,
maconha):

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 16

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 18

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores

ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera X
consumir? (“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso

X
desta substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância,

ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade X
de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa X
substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe

causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, X
física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de

consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou
X
conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando
a mesma quantidade desta substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de

diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência X
consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não

X
cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?

3
i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais
X
recorrentes relacionados com seu uso?

j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou

recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou
piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com X
amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou
brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 20

Sexo: Feminino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com
um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool X + 10000

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) x

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua
resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 25

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,

drogas sintéticas)
x

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um

X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool X 5

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,
drogas sintéticas)
X

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias

(assinale com um X sua resposta):

Sim Não

Álcool x

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma
ao dia:

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias

(assinale com um X a lacuna correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool X

Tabaco X

Cannabis X

Cocaína X

Alucinógenos x

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade
de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

0 0
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 2 20

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 1

Último mês 0

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às

seguintes questões em função dessa substância:

X (1) Álcool.

(2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína,
maconha):

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 16

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 18

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores

ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera x
consumir? (“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso

X
desta substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância,

ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade X
de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa X
substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe

causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, X
física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de

consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou
X
conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando
a mesma quantidade desta substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de

diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência X
consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não

X
cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?

3
i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais
X
recorrentes relacionados com seu uso?

j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou

recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou
piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com X
amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou
brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 29

Sexo: Feminino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com
um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool X + 10000

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X + 800

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) x

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua
resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool x 25

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X 5

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,

drogas sintéticas)
x

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um

X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool X 2

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X 1

Cocaína X

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,
drogas sintéticas)
X

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias

(assinale com um X sua resposta):

Sim Não

Álcool x

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma
ao dia:

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias

(assinale com um X a lacuna correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool X

Tabaco X

Cannabis X

Cocaína X

Alucinógenos x

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade
de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

0 0
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 0 35

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 1

Último mês 0

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às

seguintes questões em função dessa substância:

X (1) Álcool.

(2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína,
maconha):

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 16

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 18

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores

ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera x
consumir? (“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso

x
desta substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância,

ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade X
de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa X
substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe

causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, X
física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de

consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou
X
conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando
a mesma quantidade desta substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de

diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência X
consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não

X
cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?

3
i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais
X
recorrentes relacionados com seu uso?

j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou

recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou
piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com X
amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou
brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 26

Sexo: Masculino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com
um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool X + 10000

Tabaco x + 2000

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) x

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua
resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool X 20

Tabaco X 30

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,

drogas sintéticas)
x

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um

X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool X 4

Tabaco x 7

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x

Cocaína x

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,
drogas sintéticas)
X

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias

(assinale com um X sua resposta):

Sim Não

Álcool x

Tabaco x

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma
ao dia: 20

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias

(assinale com um X a lacuna correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool X

Tabaco X

Cannabis X

Cocaína X

Alucinógenos x

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade
de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

0 0
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 0 25

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 1

Último mês 0

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às

seguintes questões em função dessa substância:

X (1) Álcool.

(2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína,
maconha):

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 16

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 18

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores

ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera x
consumir? (“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso

x
desta substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância,

ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade X
de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa X
substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe

causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, X
física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de

consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou
X
conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando
a mesma quantidade desta substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de

diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência X
consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não

X
cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?

3
i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais
X
recorrentes relacionados com seu uso?

j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou

recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou
piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com X
amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou
brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 28

Sexo: Masculino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com
um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool X + 10000

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X + 100

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua
resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool X 20

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,

drogas sintéticas)
X 2

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um

X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool X 5

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x

Cocaína x

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,
drogas sintéticas)
X

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias

(assinale com um X sua resposta):

Sim Não

Álcool x

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma
ao dia:

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias

(assinale com um X a lacuna correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool X

Tabaco X

Cannabis X

Cocaína X

Alucinógenos X

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade
de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

0 0
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 0 20

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 1

Último mês 1

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às

seguintes questões em função dessa substância:

X (1) Álcool.

(2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína,
maconha):

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 18

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 18

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores

ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera X
consumir? (“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso

X
desta substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância,

ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade X
de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa X
substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe

causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, X
física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de

consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou
X
conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando
a mesma quantidade desta substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de

diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência X
consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não

X
cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?

3
i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais
X
recorrentes relacionados com seu uso?

j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou

recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou
piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com X
amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou
brigas físicas)?

4
Questionário de avaliação de consumo de substâncias psicoativas

Idade: 22

Sexo: Feminino

Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com
um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).

Sim Não N.º de vezes

Álcool X + 10000

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) x

Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua
resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool X 23

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,

drogas sintéticas)
x

Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um

X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).

Sim Não N.º de dias

Álcool X 4

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) x

Cocaína x

1
 Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos,
drogas sintéticas)
X

Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias

(assinale com um X sua resposta):

Sim Não

Álcool x

Tabaco X

Cannabis (Haxixe e/ou Maconha) X

Cocaína X

Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas) X

No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma
ao dia:

Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias

(assinale com um X a lacuna correspondente):

Diariamente 2-4x semana 1x semana 1x mês Nunca

Álcool X

Tabaco X

Cannabis X

Cocaína X

Alucinógenos x

No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade
de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:

(De segunda-feira a (De Sexta-feira a

quinta-feira) Domingo)

N.º de taças de vinho ou mistura com

5 0
outras bebidas

N.º de chopes e cervejas 0 20

N.º de taças (combinados, drinks) 0 0

N.º de taças de licores sem misturar 0 0

2
 Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:

Número de dias

Último ano 2

Último mês 0

Última semana 0

Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às

seguintes questões em função dessa substância:

X (1) Álcool.

(2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína,
maconha):

¿A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância? 18

Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? 19

Sim Não

a) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores

ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera X
consumir? (“Quando começo me custa parar”)

b) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso

X
desta substância?

c) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância,

ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade X
de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?

d) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades

sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa X
substância?

e) ¿Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe

causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, X
física)?

f) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de

consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou
X
conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando
a mesma quantidade desta substância que anteriormente?

g) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de

diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência X
consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?

h) ¿O uso continuado desta substância deu lugar ao não

X
cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?

3
i) ¿O consumo desta substância deu lugar a problemas legais
X
recorrentes relacionados com seu uso?

j) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou

recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou
piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com X
amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou
brigas físicas)?