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Entrevistador: _____ DATA:___/___/____

QUESTIONRIO PARA TRIAGEM DO USO

DE LCOOL, TABACO E OUTRAS
SUBSTNCIAS.

ASSIST - OMS

1. Na sua vida qual(is)

3. Durante os trs ltimos

1 OU 2 VEZES

MENSALMENTE

SEMNALMENTE

DIARIAMENTE OU
QUASE TODOS OS
DIAS

4.

NUNCA

meses, com que

freqncia voc teve um
forte desejo ou urgncia
em consumir?
(primeira droga, segunda
droga, etc))
a. derivados do tabaco
b. bebidas alcolicas
c. maconha
d. cocana, crack
e. anfetaminas ou xtase
f. inalantes
g.hipnticos/sedativos
h. alucingenos
i. opiides
j. outras, especificar

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

6
6
6
6
6
6
6
6
6
6

DIARIAMENTE OU
QUASE TODOS OS
DIAS

SEMNALMENTE

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

6
6
6
6
6
6
6
6
6
6

Se "NUNCA" em todos os itens da

questo 2 pule para a questo 6, com
outras respostas continue com as
demais questes
Durante os trs ltimos meses,
com que freqncia o seu
consumo de (primeira droga,
depois a segunda droga, etc)
resultou em problema de sade,
social, legal ou financeiro?

a. derivados do tabaco
b. bebidas alcolicas
c. maconha
d. cocana, crack
e. anfetaminas ou xtase
f. inalantes
g.hipnticos/sedativos
h. alucingenos
i. opiides
j. outras, especificar

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

6
6
6
6
6
6
6
6
6
6

NOMES POPULARES OU COMERCIAIS DAS DROGAS

a. produtos do tabaco (cigarro, charuto, cachimbo, fumo de corda)

b. bebidas alcolicas (cerveja, vinho, champagne, licor, pinga usque, vodca, vermutes, caninha, rum tequila, gin)
c. maconha (baseado, erva, liamba, diamba, birra, fuminho, fumo, mato, bagulho, pango, manga-rosa, massa,
haxixe, skank, etc)
d. cocana, crack (coca, p, branquinha, nuvem, farinha, neve, pedra, caximbo, brilho)
e. estimulantes como anfetaminas (bolinhas, rebites, bifetamina, moderine, MDMA)
f. inalantes (solventes, cola de sapateiro, tinta, esmalte, corretivo, verniz, tinner, clorofrmio, tolueno, gasolina, ter,
lana perfume, cheirinho da lol)
g.hipnticos, sedativos (ansiolticos, tranquilizantes, barbitricos, fenobarbital, pentobarbital, benzodiazepnicos,
diazepam)
h. alucingenos (LSD, ch-de-lrio, cido, passaporte, mescalina, peiote, cacto)
i. opiceos (morfina, codena, pio, herona elixir, metadona)
j. outras especificar:

DIARIAMENTE OU
QUASE TODOS OS
DIAS

Se "SIM" para alguma droga, continue com

as demais questes

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

SEMNALMENTE

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

MENSALMENTE

SE "NO" em todos os itens investigue:

Nem mesmo quando estava na escola?

Se "NO" em todos os itens, pare a

entrevista

MENSALMENTE

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

meses, com que

freqncia voc utilizou
essa(s) substncia(s)
que mencionou?
(primeira droga, depois a
segunda droga, etc)
a. derivados do tabaco
b. bebidas alcolicas
c. maconha
d. cocana, crack
e. anfetaminas ou xtase
f. inalantes
g.hipnticos/sedativos
h. alucingenos
i. opiides
j. outras, especificar

1 OU 2 VEZES

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

(somente uso no
prescrito pelo mdico)
a. derivados do tabaco
b. bebidas alcolicas
c. maconha
d. cocana, crack
e. anfetaminas ou xtase
f. inalantes
g.hipnticos/sedativos
h. alucingenos
i. opiides
j. outras, especificar

2. Durante os trs ltimos

NUNCA

SIM

1 OU 2 VEZES

NO

NUNCA

dessa(s) substncias
voc j usou?

7
7
7
7
7
7
7
7
7
7

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

DIARIAMENTE OU QUASE
TODOS OS DIAS

8
8
8
8
8
8
8
8
8
8

6
6
6
6
6
6
6
6
6
6

6. H amigos, parentes ou

outra pessoa que tenha

demonstrado preocupao
com seu uso de (primeira
droga, depois a segunda
droga, etc...) ?
a. derivados do tabaco
b. bebidas alcolicas
c. maconha
d. cocana, crack
e. anfetaminas ou xtase
f. inalantes
g.hipnticos/sedativos
h. alucingenos
i. opiides
j. outras, especificar

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

6
6
6
6
6
6
6
6
6

8- Alguma vez voc j usou drogas por injeo?

(Apenas uso no mdico)
NO,
nunca

SIM, nos
ltimos 3 meses

SIM, mas no nos

ltimos 3 meses

Guia de Interveno para Padro de uso injetvel

Uma vez por semana ou menos
Ou menos de trs dias seguidos

Anote a pontuao para cada droga. SOME

SOMENTE das Questes 2, 3, 4, 5, 6 e 7

Tabaco
lcool
Maconha
Cocana
Anfetaminas
Inalantes
Hipnticos/sedativos
Alucingenos
Opiides

Nota Importante: Pacientes que tenham usado drogas injetveis

nos ltimos 3 meses devem ser perguntados sobre seu padro de
uso injetvel durante este perodo, para determinar seus nveis de
risco e a melhor forma de interveno.

Mais do que uma vez por semana

Ou mais do que trs dias seguidos

PONTUAO PARA CADA DROGA

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

SIM, mas no nos

ltimos 3 meses

SEMNALMENTE

7
7
7
7
7
7
7
7
7
7

FAA as questes 6 e 7 para todas as

substncias mencionadas na
questo 1
SIM, nos ltimos
3 meses

MENSALMENTE

6
6
6
6
6
6
6
6
6
6

NO, Nunca

1 OU 2 VEZES

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

SIM, mas no nos

ltimos 3 meses

tentou controlar, diminuir

ou parar o uso de
((primeira droga, depois
a segunda droga, etc...)
e no conseguiu?
a. derivados do tabaco
b. bebidas alcolicas
c. maconha
d. cocana, crack
e. anfetaminas ou xtase
f. inalantes
g.hipnticos/sedativos
h. alucingenos
i. opiides
j. outras, especificar

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

SIM, nos ltimos 3

meses

7. Alguma vez voc j

NO, Nunca

os trs ltimos
meses, com que freqncia,
por causa do seu uso de
(primeira droga, depois a
segunda droga, etc), voc
deixou de fazer coisas que
eram normalmente esperadas
de voc?
a. derivados do tabaco
b. bebidas alcolicas
c. maconha
d. cocana, crack
e. anfetaminas ou xtase
f. inalantes
g.hipnticos/sedativos
h. alucingenos
i. opiides
j. outras, especificar

NUNCA

5. Durante

Nenhuma
interveno
0-3
0-10
0-3
0-3
0-3
0-3
0-3
0-3
0-3

Receber
Interveno Breve
4-26
11-26
4-26
4-26
4-26
4-26
4-26
4-26
4-26

Interveno Breve incluindo carto de

riscos associados com o uso
injetvel
Interveno mais aprofundada e
tratamento intensivo*
Encaminhar para tratamento
mais intensivo
27 ou mais
27 ou mais
27 ou mais
27 ou mais
27 ou mais
27 ou mais
27 ou mais
27 ou mais
27 ou mais

Clculo do escore de envolvimento com uma substncia especfica.

Para cada substncia (de a a j) some os escores obtidos nas questes 2 a 7 (inclusive).
No inclua os resultados das questes 1 e 8 aqui.
Por exemplo, um escore para maconha dever ser calculado do seguinte modo: Q2c + Q3c + Q4c + Q5c + Q6c + Q7c.
Note que Q5 para tabaco no codificada, sendo a pontuao para tabaco = Q2a + Q3a + Q4a + Q6a + Q7a