Nome Completo do Paciente:_____________________________________________________________________

Convnio: _______________________Cliente:_______________________ Ms:_________________Ano: 20_____

OBS: Preencher todos os campos

Dia

Nome Completo do Fisioterapeuta Legvel

1 sesso

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A T E N O ! Esse controle deve ser assinado pelo cuidador no

mesmo dia do atendimento e permanecer em posse do fisioterapeuta.
Enviar pelo correio at dia 2 do ms subsequente, ou entregar pessoalmente na
_____________________________________
Cuidar e Sade - Endereo: Rua Tristo de Campos, 72 Jardim Trussardi Cep:
Carimbo e Assinatura
05518-100 So Paulo. No esquecer de lanar as sesses no sistema at o
ltimo dia do ms.

www.cuidaresaude.com.br

Telefones Cuidar e Sade: 2729-2800 / 2729-2600 /

Telefone do Planto (sbados, domingos e feriados) 11 97633-7823