ELA

Estas informaes foram escritas por profissionais da Associao Brasileira de Esclerose Lateral
Amiotrfica (ABrELA) com a inteno de chamar a ateno para a Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA),
doena considerada rara, mas que tem permitido maior entendimento das doenas degenerativas do
sistema nervoso.
Temos vivenciado, nesses anos, modificaes profundas no atendimento e tratamento para aquele que
tem ELA.
Reconhecemos que a ELA no afeta somente a pessoa com a doena. Ela causa um impacto profundo
na famlia e, especialmente, naquela pessoa mais prxima do paciente que freqentemente torna-se o
seu cuidador.
Temos aprendido que aquele que desenvolve ELA no deve caminhar s.
As informaes contidas neste site, adquiridas ao longo destes anos aps a fundao da ABrELA,
especialmente com as experincias vividas pelos pacientes com ELA e de seus cuidadores, tm o
objetivo de permitir o reconhecimento mais precoce da doena e as suas formas teraputicas.
Reviso editorial fornecida por:
Abraho Augusto J. Quadros, Ft
Acary Souza Bulle Oliveira, MD
Helga Cristina Almeida Silva, MD
Marco Antnio Chieia, MD
Roberto Dias Batista Pereira, Ft
lica Fernandes, A.S.
UMA BREVE HISTRIA DA ESCLEROSE LATERAL AMIOTRFICA
Sir Charles Bell, um famoso anatomista e cirurgio britnico, relacionou as razes nervosas com
movimento. Em 1830, ele descreveu uma mulher, de meia-idade, com paralisia progressiva dos membros
e da lngua, com sensibilidade normal. Ao estudo anatomopatolgico verificou-se que a poro anterior da
medula encontrava-se amolecida, com preservao da poro posterior.
Em 1848, Franois Aran, um famoso clnico e escritor mdico francs, descreveu uma nova sndrome,
denominada de Atrofi a Muscular Progressiva (AMP), caracterizada por fraqueza muscular progressiva de
natureza neurognica.
Em 1869, Jean Martin Charcot, o primeiro professor de neurologia na Salptrire, e Joffroy descreveram
dois pacientes com AMP com leses associadas na poro pstero-lateral da medula nervosa. Eles no
deram o nome de Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA) para esta entidade, mas determinaram as
caractersticas essenciais para o seu reconhecimento, desde ento pouco modificadas. As descries
subseqentes basearam-se em estudos em pacientes do sexo feminino, em sua maioria, uma vez que o
Hospital Salptrire era um hospital de mulheres.
Tambm coube a Charcot a descrio de Paralisia Bulbar Progressiva (PBP) e de Esclerose Lateral
Primria (ELP), mas ele considerava estas duas entidades separadas da Esclerose Lateral Amiotrfica.
Entretanto, outros mdicos, tambm famosos, como Leyden e Gowers, insistiam que estas afeces no
eram distintas umas das outras. Em 1933, Brain introduziu o termo Doena do Neurnio Motor (DNM)
para todas estas, aparentemente, diferentes doenas. Em 1969, Brain e Walton consideraram DNM e
ELA como sinnimos, embora o termo ELA seja o mais freqentemente utilizado.
Uma srie subseqente de estudos suportou a opinio que AMP, PBP e ELP eram subtipos de ELA. O
grupo, como um todo, estaria relacionado a um processo degenerativo do Sistema Nervoso Central, com
espectro clnico variado, com processo atrfico em um extremo, espstico em outro, e ambos no centro.
Com o tempo, casos com caracterstica clnica de um extremo poderiam apresentar caractersticas
associadas de outro extremo.
Nos Estados Unidos da Amrica esta entidade conhecida como Doena de Lou Gehrig, famoso jogador
de beisebol das dcadas de 1920 e 1930, que veio a falecer com ELA, em 1941, cerca de trs anos aps
a instalao dos primeiros sintomas da doena.

Lou Gehrig, famoso jogador de beisebol

No Brasil
No Brasil, a primeira descrio de ELA coube ao Dr. Cypriano de Freitas, publicada em 1909 no Brazil
Mdico e em 1910 nos Archivos Brasileiros de Psychiatria, Neurologia e Medicina Legal, pg. 71.
Em 1916, o Dr. Gonalves Viana, professor catedrtico de Anatomia e Fisiologia Patolgicas de Medicina
de Porto Alegre, descreve dois pacientes com ELA.
Um dos pacientes, com apresentao inicial bulbar, foi motivo de estudo e de defesa de tese pelo Dr.
Raul Moreira da Silva, em 1916. Dentre as principais concluses destacaram-se:
1. Pode-se, de maneira segura, afirmar que a etiologia da ELA , ainda hoje, um enigma indecifrvel.
2. Sem ser de modo preciso e comprovativo, tem-se atribudo o desenvolvimento da molstia a uma
herana nervosa, de fundo indireto.
3. Assim sendo, somos levados a pensar que o sistema nervoso motor, enfraquecido e predisposto por
herana viciosa, resiste muito menos e sofre de modo mais intenso ao vulnerante das intoxicaes e
das infeces mais variadas.
4. sempre progressiva a marcha da afeco, seja qual for o modo de comeo.
5. A durao da molstia varia com a forma clnica com que ela se reveste.
6. Os pacientes, geralmente tm uma expectativa de vida de 3 ou 4 anos. Se a molstia comea pelo
bulbo, a durao mais curta.
7. Por acmulo de dificuldades e obscuridade em que jazem ainda as noes etiolgicas da ELA,
praticamente impossibilita uma verdadeira teraputica especfica.
8. O tratamento sintomtico.
9. Na falta de tratamento especfico, segundo o Prof. Antnio Austregesilo, no livro A Teraputica dos
Incurveis, 1910, o mdico nunca pode deixar de confortar o esprito do paciente: Dae-lhe um pouco de
esperana sem mentir, uma vaga esperana que lhe bafeje a alma como um terral perfumoso. Tonificae
sempre o caracter do enfermo, para que ele compreenda que as molstias no foram feitas para as
rvores ou para as pedras seno para o prprio homem.
Embora j sejam passados praticamente 90 anos, quase um sculo, as concluses continuam
verdadeiras e isto s faz aumentar a nossa responsabilidade. Devemos melhor entender esta molstia,
para melhor tratarmos.

Questo de Terminologia
Esclerose um termo genrico que significa endurecimento e cicatrizao. Esclerose lateral refere-se ao
endurecimento da poro lateral da medula espinhal decorrente da morte dos neurnios motores
superiores (neurnios da regio cortical, mais precisamente no giro pr-central rea motora).
A significao. Mio refere-se a msculo. Atrofia um termo mdico usado quando alguma coisa torna-se
menor ou se enfraquece.
Amiotrfica refere-se fraqueza dos msculos que se tornam atrficos devido morte dos neurnios
motores inferiores (originados da poro anterior ou ventral da medula espinhal).
Esclerose Lateral Amiotrfica significa fraqueza muscular secundria a comprometimento dos neurnios
motores.
CLASSIFICAO E QUADRO CLNICO
Dois tipos de neurnios motores so afetados na ELA: neurnios motores superiores (NMS) ou primeiro
neurnio (clulas de Betz), os quais esto localizados na rea motora no crebro, e neurnios motores
inferiores (NMI), ou segundo neurnio, que esto localizados no tronco cerebral e na poro anterior da
medula espinhal.

Os NMS regulam a atividade dos NMI, atravs do envio de mensagens qumicas (neurotransmissores). A
ativao dos NMI permite a contrao dos msculos voluntrios do corpo. Os NMI no tronco cerebral
ativam msculos da face, boca, garganta e lngua. Os NMI na medula espinhal ativam todos os outros
msculos voluntrios do corpo, tais como aqueles dos membros (superiores e inferiores), tronco, pescoo,
bem como do diafragma.
O diagnstico clnico baseado nos stios topogrficos iniciais de comprometimento no sistema nervoso
(neurnios motores superiores, neurnios motores no tronco cerebral e neurnios motores espinhais). O
comprometimento de cada um dos stios topogrficos caracterizado pela presena de sinais e sintomas
caractersticos:
Disfuno do Neurnio Motor Superior
Fraqueza
Reflexos tendneos vivos

Presena de reflexos anormais

Disfuno do Neurnio Motor Inferior
Fraqueza
Fasciculaes
Atrofi a
Atonia
Arreflexia
Disfuno dos Neurnios Motores do Tronco Cerebral
Disfagia
Disartria
A classificao das DNM depende de vrios critrios, incluindo sndrome clnica, com predominncia de
envolvimento dos tipos de neurnios motores, alteraes morfolgicas, padro de herana, achados
eletrofisiolgicos e anormalidades bioqumicas e imunolgicas.
A AMP, doena pura do NMI de causa ainda no identificada, incomum, representando cerca de 5% a
20% dos casos de DNM.
Manifesta-se clinicamente com fraqueza, atrofia e fasciculaes, geralmente de incio nos membros
superiores, envolvendo, progressivamente, membros inferiores e regio bulbar. No h indcios de
liberao piramidal. Os reflexos profundos so abolidos. O principal diagnstico diferencial deve ser feito
com neuropatia motora pura.
Os 2 grupos de doenas so difceis de distinguir sob critrios puramente clnicos ou at de
eletroneuromiografia (ENMG). A nica forma de distino no ps-mortem atravs da demonstrao da
perda de clulas do corno anterior da medula.
Esclerose Lateral Primria (ELP)
A ELP, doena pura do NMS, se caracteriza por surto insidioso, de evoluo lenta, sem histria ou
evidncia de envolvimento e qualquer outra parte do sistema nervoso exceto os tratos crtico-bulbar e
crtico-espinhal. No h evidncia, pelo menos nas etapas iniciais da doena, de comprometimento, tanto
clnico quanto eletroneuromiogrfico, do NMI. Clinicamente manifesta-se com quadriparesia espstica,
reflexos tendneos profundos exaltados, sinal de Babinski bilateral, disartria espstica e labilidade
emocional (quadro pseudobulbar).
Paralisia Bulbar Progressiva (PBP)
A PBP, relacionada ao comprometimento dos neurnios do tronco cerebral, caracteriza-se por
envolvimento predominante da musculatura de inervao bulbar, com ou sem leso do NMS. Disartria e
disfagia so os sintomas predominantes, acompanhados de fraqueza, atrofia e fasciculaes de lngua.
Envolvimento moderado da musculatura do pescoo pode ser encontrado. Associadamente, sinais de
comprometimento do NMS ou labilidade emocional no so infreqentes.
Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA)
A ELA se caracteriza por paralisia progressiva marcada por sinais de comprometimento do NMS (clnus e
sinal de Babinski) e do NMI (atrofia e fasciculaes). a forma mais comum das doenas do neurnio
motor e, por isso, freqentemente, o termo ELA utilizado indistintamente para as outras formas de DNM.
O envolvimento predominante o da musculatura dos membros (membros superiores mais que os
inferiores), seguindo-se comprometimento bulbar, geralmente de carter assimtrico. Muitas vezes,
precedendo ou seguindo-se a instalao dos sintomas os pacientes queixam-se de cibras.
Fraqueza, atrofia e fasciculaes nos membros so os sinais clnicos mais proeminentes. Mais tarde, so
afetadas as funes vocais e respiratrias. Os nervos cranianos, que controlam a viso e os movimentos

oculares, e os segmentos sacros inferiores da medula espinhal, que controlam os esfncteres, no so

usualmente afetados.
Funes No Comprometidas
As capacidades mentais e psquicas permanecem, freqentemente, inalteradas. A ELA no afeta as
funes corticais superiores como a inteligncia, juzo, memria e os rgos dos sentidos.
Em geral, as funes autonmicas permanecem intactas. Estas incluem: funo cardaca, digesto,
mico, defecao, manuteno de presso sangunea e temperatura.
Os sentidos, incluindo-se tato, audio, viso e olfato, permanecem intactos. Percepo dor permanece
normal.
Funo sexual geralmente permanece normal. Controle fecal e urinrio freqentemente permanece
intacto, mesmo em estados avanados da doena, embora constipao possa ocorrer devido fraqueza
da musculatura da parede abdominal e imobilidade nos estgios mais tardios da doena.
Os msculos que movem os olhos, freqentemente, permanecem no afetados.
DIAGNSTICO
Os critrios diagnsticos para a DNM/ELA so aqueles estabelecidos pelo El Escorial World Federation of
Neurology. Eles so basicamente apoiados nas seguintes premissas:
Presena de:
Envolvimento clnico, eletroneuromiogrfico ou anatomopatolgico do neurnio motor inferior.
Alteraes do tipo neurognicas na ENMG, em msculos clinicamente normais; sinais de envolvimento do
neurnio motor superior.
Progresso da doena.
Ausncia de:
Comprometimento sensitivo.
Comprometimento autonmico.
Comprometimento visual.
Sndrome de Parkinson.
Alteraes em exames de neuroimagem, de outras doenas, que poderiam explicar os achados
neurognicos na ENMG.
Apoiado por:
Fasciculao em uma ou mais regies.
ENMG alteraes neurognicas; velocidade de conduo normal; sem bloqueio de conduo.

Subclassificao do Critrio Diagnstico:

ELA definida (tpica)
NMI + NMS em 3 ou mais regies (tronco cerebral, membros superiores, trax, membros inferiores)
ELA provvel
NMI + NMS em duas regies
ELA possvel

NMI + NMS em uma regio ou

NMS em 2 ou 3 regies
ELA suspeita
NMI em 2 ou 3 regies
Passos Essenciais para a Realizao do Diagnstico
1.
Histria e exame fsico: certificar-se de que os achados clnicos so indicativos do diagnstico de
DNM/ELA.
2.
Exame eletroneuromiogrfico: confirmar a presena de comprometimento do neurnio motor
inferior em regies clinicamente comprometidas. Identificar envolvimento de neurnio motor inferior em
regies clinicamente no comprometidas, aparentemente.
3.
Neuroimagem: excluir outras doenas que poderiam mimetizar DNM/ELA.
4.
Exames laboratoriais clnicos: excluir outras doenas ELA-like.
Critrios Modificados para ELA (WFN El Escorial, 1998)

SUSPEITO

POSSVEL

Sinais de
NMS + NMI 1
comprometimento NMI >
regio
2 regies
ou

NMS / NMI
2 regies

PROVVEL
(Auxlio Laboratorial)

PROVVEL

DEFINIDO

NMS + NMI
1 regio

NMS + NMI
2 regies

NMS + NMI
3 regies

Pr-Clnico:
NMI somente

NMS / NMI
> 2 regies

NMS / NMI
> 3 regies

Sinais de
EMG: desnervao aguda em
comprometimento NMS
pelo menos 2 membros
em > 1 regio
Legenda:
Regies bulbar, cervical, torcica, lombar
EMG eletromiografia
NMS neurnio motor superior
NMI neurnio motor inferior
O diagnstico de ELA requer a demonstrao da presena de sinais de envolvimento do neurnio motor
superior (fraqueza e sinais de liberao piramidal), ao lado de sinais de comprometimento do neurnio
motor inferior (atrofia, fasciculaes). O diagnstico baseado em aspectos clnicos, tendo o
eletroneuromiograma como exame fundamental para a caracterizao do diagnstico. Outros exames
subsidirios so realizados com intuito de afastar outros diagnsticos clnicos que podem mimetizar ELA.
At o presente, no h nenhum exame que seja um marcador definitivo de ELA. Vrios exames foram
apresentados com um bom potencial marcador diagnstico ou de acompanhamento da doena,
permitindo-se, ainda, distinguir comprometimento predominante do NMS ou do NMI:
Ressonncia Magntica com tcnica MTC/ST1: til para a demonstrao de envolvimento do trato
crtico-espinhal quando os pacientes apresentam comprometimento de NMS.
Ressonncia Magntica com espectroscopia: a diminuio da relao NAA/Cr indicativa de
comprometimento do NMS.
Imagem por tenso de difuso (DTI diffusion tensor imaging): que analisa a presena de
anisotropia de difuso, resultante da preferncia das molculas da gua de difundirem-se ao longo dos
axnios em vez de cruz-los, permite diagnosticar, precocemente, comprometimento do axnio no

Sistema Nervoso Central. Esta tcnica permite, ainda, a realizao do estudo de todo o trato crticoespinhal (tractografia), associando-se anlise volumtrica deste trato, permitindo-se no s diagnstico
topogrfico, mas tambm estudo longitudinalmente em ensaios (trials) clnicos.
Estimulao magntica transcutnea: permite a explorao da funo inibitria cortical, til para o
diagnstico de envolvimento do trato crtico-espinhal (NMS), mesmo na ausncia clnica de sinais de
comprometimento desta via.
Teste eletrofisiolgico com contagem de unidades motoras (MUNE motor unit number
estimation): til para acompanhamento de pacientes com ELA, com envolvimento do NMI. Este teste
tem sido recomendado para a realizao dos trials medicamentosos.
Mesmo com o potencial destes exames, h um tempo importante perdido entre os primeiros sintomas e o
diagnstico de ELA.
Muitos pacientes s so diagnosticados em estgios avanados da doena. Em muitos casos, os mdicos
mantm-se relutantes em confirmar o diagnstico de ELA devido limitao teraputica.
A mdia entre os primeiros sintomas e o diagnstico persiste ao redor de 12 meses.
Os critrios diagnsticos desenvolvidos com base no El Escorial/Airlie House, considerando-se ELA
possvel, provvel ou definitiva so importantes para a realizao de trials clnicos. Mesmo com estes
critrios, o diagnstico errneo no infreqente, sendo que cerca de 10% dos pacientes recebem
diagnsticos no apropriados.
Como no existe um teste diagnstico especfico, s vezes, muito difcil distinguir ELA de outras
situaes clnicas.
Apesar do grande esforo da comunidade mdica para categorizar e definir melhor esta molstia, a ELA
afeta cada indivduo de forma diferente. A doena progride mais rapidamente em alguns pacientes do que
em outros; alguns pacientes apresentam comprometimento generalizado, enquanto outros apresentam
envolvimento mais localizado, vindo a falecer antes de desenvolverem todos os sinais e sintomas da
doena.
Diagnstico Diferencial
H um nmero de condies neurolgicas que algumas vezes podem mimetizar a apresentao clnica
da ELA e que necessitam ser reconhecidas atravs de exame e investigao clnica apropriada.
Dependendo da forma clnica de apresentao, os principais diagnsticos diferenciais a ser considerados,
com os respectivos procedimentos diagnsticos so:
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

EXAMES

Atrofia Muscular Progressiva

Miopatia inflamatria

CK

Miopatia distal

CK, bipsia

Distrofia miotnica

Expanso CGC

Doena de Charcot Marie Tooth tipo 2

Gentica

Polirradiculoneuropatia desmielinizante
inflamatria crnica

LCR, ENMG

Mononeurite mltipla

Glic, VHS, FAN

Polirradiculopatia infecciosa

Lyme, HIV

Neuropatia motora txica

Metal pesado

Deficincia de hexosaminidase

Hexosaminidase

Neuropatia motora multifocal

Anti-GM1, ENMG

Neuropatia motora paraproteinmica

Imunoeletroforese

Neoplasia (linfoma)

Mielograma

Sndrome ps-poliomielite
Siringomielia

RM de coluna

Neurofibromatose central

RM crnio

Esclerose Lateral Primria

Esclerose mltipla

RM crnio

Paraparesia espstica familiar

Mielopatia espondiltica

RM coluna

Paraparesia espstica pelo HTLV-1

HTLV-1

Deficincia de vitamina B12

[B12]

Mielopatia hipertiride

TSH

Mielopatia hiperparatiride

Ca, P, PTH

Encefalomielopatia paraneoplsica

Anti-Hu

Paralisia Bulbar Progressiva

Miopatia inflamatria

CK, bipsia

Miastenia grave

[anti-RAch]

Sndrome de Lambert-Eaton

ENMG

Siringobulbia

RM crnio

Tumor de formen magno

RM crnio

Esclerose mltipla

RM crnio

Neuronopatia bulboespinhal

Expanso CAG
ELA

Mielopatia espondiltica

RM coluna

Desordens vasculares

RM cerebral

Dentre os principais diagnsticos diferenciais destaca-se a neuropatia motora pura com auto-anticorpos
(anticorpos antigangliosdeos), que assume uma grande importncia, pois, potencialmente, pode
apresentar uma resposta clnica favorvel aps a administrao de imunossupressor (Ciclofosfamida) ou
de imunoglobulina hiperimune por via endovenosa.
EPIDEMIOLOGIA
Embora, ELA/DNM seja considerada uma doena de incidncia rara, cerca de 1 caso para 100.000
pessoas/ano, ela representa um grande impacto pessoal e socioeconmico para o indivduo e para a
sociedade. Assumindo-se que uma famlia completa constitui-se de 3 geraes, e que cada indivduo tem
2 filhos, e que o perodo de cada gerao de 20 anos, calcula-se que 1 em cada 200 indivduos tenha
um membro familiar afetado pela ELA. Exceto em um pequeno foco no Pacfico Ocidental, onde a ELA
assumiu uma forma epidmica, a freqncia similar em todo o mundo. Aparentemente, a freqncia tem
aumentado uniformemente e no parece que se encontra relacionada com a maior habilidade dos
mdicos em reconhecer a doena.
Sob uma forma mais geral, no estudo da ELA verifica-se que o sexo masculino mais comprometido que
o feminino em uma proporo de 2:1 e os brancos so mais afetados que os negros, com idade mdia de
incio aos 57 anos, um pouco mais precoce nos homens. Cerca de 4 a 6% dos casos afetados so
pessoas com menos de 40 anos. A forma espordica a forma mais comum desta doena,
contabilizando cerca de 90% dos casos totais no mundo todo.

Deve-se considerar para efeito de estudos epidemiolgicos as 3 formas de apresentao da doena: ELA
espordica (forma clssica); ELA familiar; ELA do Pacfico Oeste. A ELA familiar tem uma forma de
herana autossmica dominante e o quadro clnico indistinguvel da forma espordica. A ELA do
Pacfico Oeste, mais precisamente na Ilha de Guam, 2.400 km ao sul do Japo e 2.000 km a leste das
Filipinas, a maior das Ilhas Marianas, a populao dos Chamorros apresenta uma prevalncia 50 a 100
vezes maior.
O quadro clnico indistinguvel daquele encontrado em outros pases, mas freqentemente encontra-se
associado com algumas caractersticas clnicas e anatomopatolgicas de parkinsonismo e demncia tipo
Alzheimer. A ausncia de um padro hereditrio definido, e a maior presena em certos ncleos
familiares, proporcionou uma especulao causal de presena de determinados aspectos genticos que
favoreceriam a instalao da enfermidade desde que as pessoas fossem expostas a determinados fatores
txicos.
descoberta da ntima relao entre processo de morte do neurnio e ao do glutamato (processo de
neuroexcitotoxicidade) especulou-se que os Chamorros poderiam estar expostos a algum agente
neurotxico. Por muitos anos, imputou-se a farinha rica em Cycad a causa deste complexo clnico.
Cycad, proveniente de uma palmeira regional, rico em beta-metil-amino-L-alanina (BMAA), um potente
aminocido excitotxico. BMAA lesiona crtex motor de crebro de macacos e os Chamorros usam a
farinha com Cycad para fazer tortilhas. Entretanto, o costume de lavar a farinha em gua, processo que
remove BMAA, no permitia relacionar com preciso as tortilhas com o comprometimento neurolgico dos
Chamorros.

Durante o XV Simpsio de Esclerose Lateral Amiotrfica/Doena do Neurnio Motor que ocorreu na

cidade da Filadlfia, Pensilvnia, Estados Unidos da Amrica, de 2 a 4 de dezembro de 2004, o Dr. P.A.
Cox, do Instituto de Ethnobotany, Kauai, Hava, apresentou uma elegante e nova explicao para este
interessante aspecto clnico. Considerando-se que a doena tinha um forte impacto regional,
possivelmente relacionada com aspecto nutricional, estudou-se o hbito alimentar nesta regio. Um outro
nico hbito alimentar particular deste povo era a ingesta de flying-fox, uma espcie de morcego com
aspecto facial de raposa.
A anlise de BMAA neste morcego demonstrou a presena muito elevada de BMAA. Este aminocido
excitatrio cruza a barreira hematoenceflica e tambm mostrou-se aumentado no crebro de seis
pacientes com o complexo ELA/Parkinson/Demncia. A origem do BMAA encontra-se nas cianobactrias
que vivem em simbiose com os frutos de plantas, que por sua vez so fonte nutricional para os flying-fox.
Demonstra-se, assim, uma associao entre uma neurotoxina presente no meio ambiente e um
comprometimento cerebral em que ELA uma caracterstica dominante.
ETIOLOGIA
A causa para a Esclerose Lateral Amiotrfica no totalmente esclarecida. Os trabalhos epidemiolgicos
e sobretudo os experimentos com modelos animais tm permitido concluir que a doena relaciona-se com

a presena de algum fator gentico e a sua expresso clnica estaria relacionada com a exposio deste
indivduo, marcado geneticamente, a algum fator, ou fatores, que funcionariam como gatilho para o
desencadeamento do processo de degenerao do motoneurnio.
Dentre os gatilhos destacam-se: processo inflamatrio; exposio a agentes txicos (endgenos do
prprio indivduo; ou exgenos produtos do meio ambiente, por exemplo, exposio ao BMAA);
atividade fsica.
ELA Espordica
So desconhecidas as causas para a ELA. Conclusivamente, nenhum fator isoladamente encontra-se
fortemente associado ELA. Quando extrapolado para o geral dos pacientes com a doena, a proporo
de casos que poderiam ser atribudos para qualquer um destes fatores muito pequena.
H indcios de que, na verdade, no seja uma doena e sim uma sndrome decorrente de uma variedade
de diversos insultos no Sistema Nervoso Central (SNC), levando a uma idntica ou quase idntica via
final patognica comum, onde uma leso inicial desencadeia cascatas de eventos auto-sustentveis,
capazes de levar morte seletiva de populaes neuronais susceptveis. A disseminao e amplificao
da leso inicial ocorrem quando a morte de um motoneurnio libera grandes quantidades de xido ntrico,
radicais livres, glutamato, clcio e metais livres, lesivos para as clulas vizinhas.
A seletividade da leso, exclusiva do neurnio motor na ELA/DNM, explicada pelas caractersticas
singulares dessa clula, tais como o grande tamanho do pericrio, a riqueza em dendritos e axnios, a
grande extenso dos axnios, a importncia do citoesqueleto, a presena de receptores que permitem a
entrada seletiva de clcio, a presena de receptores para andrgenos, a expresso intracelular de colina
acetil-transferase, a baixa concentrao de protenas tamponadoras de clcio e a baixa afi- nidade dos
receptores para os fatores de crescimento neuronal.
A leso inicial que desencadeia a morte neuronal na ELA ainda motivo de controvrsia, podendo estar
localizada no motoneurnio, nas clulas astrocsticas, nos interneurnios e mesmo nos neurnios
motores corticais. Saber em qual clula inicia-se o processo importante para entender o processo
fundamental e suas implicaes teraputicas. Geralmente, acredita-se que o processo causal inicia-se no
NMI, pela sua perda predominante e pela presena de incluses ubiquitinadas. Mas alguns autores
sugerem que o processo causal inicia-se no NMS. Um nico NMS inerva vrios NMI, justificando-se desta
forma um maior comprometimento de NMI. Quando h comprometimento bulbar, este freqentemente
associado com envolvimento abdominal e torcico, alm de maior comprometimento tenar do que
hipotenar.
ELA Familiar
Ao redor de 5% a 10% de todos os casos de ELA pertencem a este tipo. Apesar de assemelhar-se a ELA
espordica, esta forma tem uma causa gentica. A mdia de idade do incio de 10 a 15 anos mais cedo
do que para a ELA espordica e, ainda, pode ter um incio juvenil ou adulto jovem.
Aproximadamente cerca de 10% dos pacientes com a forma adulta da ELA familiar sofrem de uma
mutao no gene da enzima do cobre/zinco superxido-desmutase (SOD1) no cromossomo 21.
Normalmente, a SOD realiza a dismutao do radical livre on superxido (O2) em gua oxigenada
(H2O2) e oxignio molecular (O2). Acredita-se que a diminuio da atividade da SOD leva ao acmulo do
on superxido, que se liga ento ao xido ntrico (NO) para formar os radicais livres peroxidonitrila
(ONOO) e hidroxila (OH). O acmulo de radicais livres altamente lesivo para a clula, pois provoca
peroxidao das membranas e modificao de protenas, culminando com a morte do motoneurnio. J
foram catalogadas mais de 90 mutaes na SOD1, praticamente todas herdadas sob uma forma de
herana autossmica dominante. A substituio de valina por alanina na posio 4 (A4V) a forma mais
comum de mutao SOD1.
Outras mutaes tm sido descritas em outros genes: 9q34; 9q21-22; 2q33; 15q15-22.
Teorias Atualmente em Estudo

Gentica: alm da mutao do gene SOD1, h estudos tentando identificar outros genes candidatos
contribuintes para a ELA, como, por exemplo, o gene da Apoliprotena E (ApoE).
Excitotoxicidade: anomalia no metabolismo da atividade dos receptores de aminocidos excitatrios,
com presena tanto de fatores citotxicos endgenos quanto exgenos.
A glicnia, um conhecido agente excitatrio, presente com valores normais mais altos na medula espinhal
e tronco cerebral, poderia explicar a vulnerabilidade maior destas regies neurotoxicidade. Ela tem o
poder de regular a transmisso de glutamato no receptor de NMDA (N-metil-d-aspartato), que tem uma
ao excitatria, atravs da atuao no stio da stricnina insensvel no receptor.
O glutamato um aminocido simples e age como o principal neurotransmissor excitatrio no Sistema
Nervoso Central. Ele desempenha um papel importante na transmisso rpida (resposta rpida ao
estmulo) para a cognio, memria, movimento e sensao. O glutamato mais comumente encontrado
no crebro. A sua funo excitatria, quando em excesso, causa despolarizao da clula nervosa e
ativao de enzimas digestivas, com subseqente edema da clula e, no final, morte desta. O excesso de
glutamato leva tambm ativao de enzimas conhecidas como quinases ativadoras da mitognese
(MAPKS Mitogen Activated Protein Kinase), que provocam a fosforilao dos neurofilamentos do
motoneurnio. Estes neurofilamentos fosforilados tendem a ser transportados mais lentamente e, assim,
eles ficam acumulados no motoneurnio e contribuem para a sua degenerao.
A excitotoxicidade considerada um importante mecanismo na causa da ELA, hipotetizando-se um
defeito ou na recaptao do glutamato pela clula da glia ou pelo aumento da liberao dos terminais
nervosos. Sob tais condies, a transmisso excitatria aumentada teria uma relao importante nos
neurnios pr-sinpticos, levando a um comprometimento irreversvel.
Fatores Trficos: fatores neurotrficos, conhecidos como neurotrofinas, tm um papel importante no
desenvolvimento e sobrevivncia dos neurnios. A finalidade dos ensaios clnicos de tentar
potencializar o crescimento e a sobrevivncia dos neurnios motores.
NGF (fator de crescimento nervoso), o mais conhecido dos fatores neurotrficos, uma molcula protica
especfica que sintetizada predominantemente em tecidos inervados por neurnios simpticos e
sensitivos. Liberado pelo rgo-alvo, NGF assimilado dentro de neurnios especficos por receptores
prprios e transportado retrogradamente no axnio para exercer seus efeitos fisiolgicos e bioqumicos
especficos ao nvel do ncleo.
A famlia das neurotrofinas tambm inclui o fator neurotrficociliar (CNTF), o fator neurotrfico derivado do
crebro (BDNF), neurotrofina-3 (NT-3), e NT-4/5, e que tm uma distribuio em vrias regies cerebrais
em diferentes etapas do desenvolvimento celular. Entre outros fatores neurotrficos descritos incluem-se
o fator de crescimento de fibroblasto (FGF), o fator de crescimento como insulina (IGF-1) e o fator de
crescimento do endotlio vascular. Postula-se que estes fatores sejam protetores celulares e que tambm
restaurem as funes neuronais, in vivo e in vitro, contra as diversas leses qumicas ou mecnicas.
A deficincia de fatores trficos transportados por fluxo axoplasmtico antergrado ou retrgrado teria
uma implicao direta como causa de ELA.
Ainda, defeitos no transporte axonal, funo neuronal essencial, poderiam causar alteraes na
densidade de elementos do citoesqueleto axonal, tais como neurofilamento (NF). Acmulo de NF causa
inchao axonal e depleo de NF leva a atrofia axonal. Inchao axonal proximal que contm NF uma
caracterstica da ELA.
Biologia Celular: vulnerabilidade dos neurnios motores, tentando-se entender como e por que as
clulas so destrudas.
A identificao recente de uma mutao do gene receptor andrognico em Doena de Kennedy ou
neuropatia bulboespinhal ligada ao cromossomo X (Xq 11-12), uma rara forma de degenerao
progressiva do NMI, tambm associada com sinais clnicos de insensibilidade andrognica, aumenta a
possibilidade de a funo andrognica ser comprometida em outras doenas do NMI, incluindo ELA. A
mutao da Doena de Kennedy consiste de aumento do tamanho da repetio polimrfica da seqncia
CAG (Citosina, Adenina, Guanina) no primeiro exon do gene receptor andrognico (Xq) codificando para
um trato poliglutamnico. Entretanto, na ELA nenhuma diferena tem sido detectada na seqncia CAG.

Receptores andrognicos tm sido demonstrados em neurnios motores espinhais e de nervos cranianos.

Sugere-se que a ELA pode ser uma doena na qual os receptores andrognicos nos neurnios motores
so perdidos ou no funcionantes. Suspeita-se que seja pela freqncia maior em homens, a idade de
aparecimento clnico e o no comprometimento dos neurnios dos nervos cranianos III, IV e VI que,
coincidentemente, no tm receptores andrognicos.
Stress Oxidativo: h indcios de que o motoneurnio apresenta uma diminuio de capacidade de
defesa contra o stress oxidativo. Neurnios de pessoas idosas parecem ter um maior influxo de clcio
atravs dos canais de clcio. possvel que o influxo de clcio induzido pela ativao de receptor no
NMDA poderia aumentar com a idade, um fator que pode aumentar a leso gradual de neurnios
vulnerveis.
H sugestes de uma possvel conexo entre SOD e clcio em casos espordicos de ELA. Esses
poderiam ser causados por anticorpos que reagem com canais de clcio ou pelo acmulo de radicais
livres, aumentando anormalmente a concentrao de on clcio nas clulas nervosas, levando-as morte.
Um defeito bsico no metabolismo mineral e hiperparatiroidismo secundrio, provocado por dficit
nutricional de clcio, leva a uma absoro aumentada de elementos txicos, tais como alumnio (o metal
mais comum no planeta Terra) ou slica e, eventualmente, deposio destes elementos como
hidroxiapatita clcica ou aluminiosilicatos nos neurnios afetados. Na Ilha de Guam h deficincia de
clcio e magnsio e excesso de outros metais, como alumnio e mangans.
Leso Mitocondrial: a leso mitocondrial parece ser muito importante no processo que leva destruio
do motoneurnio, tanto nas formas familiares de ELA ligadas mutao da SOD como nas formas
espordicas com excesso de glutamato. A mitocndria pode ser lesada de vrias formas, entre elas o
acmulo de clcio intracelular (que leva abertura de poros na membrana mitocondrial e perda da
enzima citocromo-c-oxidase) e de radicais livres. A leso da mitocndria contribui mais ainda para
ativao de mediadores gnicos da morte celular programada (apoptose).
Meio Ambiente: at o momento, todos os trabalhos de campo epidemiolgico tm fracassado no intuito
de identificar um fator causal relevante. Somente na Ilha de Guam que foi identificada uma relao
direta de pacientes com ELA e um fator exgeno, ou seja, uma palmeira do grupo cicad (Cycas sp) (sagu
palm a folha de palmeira de sagu) que utilizada como fonte de alimento (preparo de farinha) ou para
abraso na pele.
As sementes de cicadcea contm um composto conhecido como BMAA (-N metilamino-L-alanina), que
tem atuao no receptor N Metil-D-Aspartato (NMDA), podendo atuar como um aminocido excitatrio.
Portanto, grandes quantidades de BMAA podem produzir excitotoxicidade, talvez por atuao semelhante
ao glutamato.
Infeces Virticas: procura de um agente viral causador direto da degenerao celular.
Sugere-se que a ELA pode ser conseqncia tardia de uma infeco subclnica de poliovrus
(poliomielite). A hiptese tem sua origem nas similaridades neuropatolgicas das 2 doenas em que a
mesma populao de clulas nervosas afetada, mas,
at o momento, no h comprovao de deteco de partculas virais tipo poliomielite em pacientes com
ELA.
Auto-imunidade: em recentes anos, estudos imunolgicos envolvendo ELA tm levado muitos autores a
postular uma causa auto-imune para esta patologia. H demonstrao de infiltrao da medula espinhal
por macrfagos e linfcitos, alm de indcios de ativao da microglia e aumento da expresso de
antgenos de histocompatibilidade em indivduos com ELA/DNM.

Vrios auto-anticorpos so encontrados na ELA, dirigidos contra canal de clcio, neurofilamentos,

antgenos neuronais, glicolipdeos, gangliosdeos, antgenos vasculares e protenas musculares fetais.
Alguns destes anticorpos so citotxicos para motoneurnios in vitro, porm no se sabe se a alterao
imune na ELA um fator causal, um fator de propagao ou apenas um epifenmeno resultante da morte
de motoneurnios.
A Atividade Fsica pode Desencadear ELA?
Acredita-se que trauma fsico, tanto mecnico, eltrico ou cirrgico, o fator de risco maior e mais
consistente. Ele pode explicar a predileo pelo sexo masculino.
Por muitos anos, pacientes com doena neurodegenerativa do sistema motor tm recebido conselho de
seus mdicos para a diminuio de atividade fsica devido ao risco de acelerarem o processo de morte
celular. Entretanto, uma reviso crtica da literatura no demonstrava uma relao to forte entre atividade
fsica e progresso mais rpida da doena.
Dr. Adriano Chi, de Turim, Itlia, no XV Simpsio de ELA/DNM, apresentou um importante estudo
sugerindo uma relao estreita entre atividade fsica intensa e ELA.
Historicamente, no primeiro caso descrito de ELA (Aran, 1850) j se observava esta associao: o
paciente apresentado era um palhao acrobtico. Na dcada de 1940, nos EUA, o famoso jogador de
beisebol Lou Gehrig veio a falecer com ELA e no sem razo neste pas ELA recebe o nome deste
grande esportista.
Na dcada de 1960, trs jogadores de futebol americano, do San Francisco 49ers, Califrnia, EUA,
desenvolveram ELA e creditou-se ao inseticida usado nos campos de futebol a causa desta associao,
mas especulava-se uma possvel relao entre ELA e Atividade Fsica.
Em 2000, na Itlia, o Dr. Raffaele Guariniello, promotor de justia, comeou a se preocupar com a
utilizao freqente de drogas nos esportes competitivos e com os seus possveis malefcios. Em uma
anlise preliminar, verificou-se uma freqncia aumentada de doenas, destacando-se ELA, AIDS e
doenas cardiovasculares nestes esportistas quando comparados com outras populaes.
Em estudo retrospectivo feito por Chi, todos os jogadores de futebol da liga italiana (profissional e jnior)
foram estudados, com intuito de verificar se realmente havia aumento da incidncia de ELA nestes
esportistas.
Como fonte de pesquisa foram usados os arquivos da Compania Paniny (lbum de fi-gurinha dos
jogadores), os arquivos dos jogadores profissionais da liga italiana de futebol, os certificados de bito e as
informaes obtidas de noticirio da imprensa.
Assim, verificou-se que entre os anos de 1970 a 2001 foram inscritos 7325 atletas como jogadores de
futebol. Destes, 1041 no foram analisados, pois no eram atletas italianos. ELA, diagnosticada atravs
de critrios de El Escorial, esteve relacionada em 18 atletas, quinze nascidos na Itlia e trs nascidos em
outros pases, um nmero muito superior que aquele esperado.

Outra caracterstica importante era a idade: quatro atletas comearam a apresentar seus sintomas em
idade inferior (mdia de 43,4 anos) quando comparada a de outros ncleos populacionais com ELA na
Itlia (mdia de 57 anos). O jogador mais afetado era aquele que tinha uma posio no time de meiocampista. Com estes dados, mostrou-se uma relao ntida entre atividade fsica intensa e
desenvolvimento de ELA. Especulou-se como fator desencadeador traumas repetitivos na cabea ao
cabecear bolas inmeras vezes.
Entretanto, considerando-se que meio-campista cabeceia menos bolas que atacantes e zagueiros, um
outro fator deve ser relacionado. Talvez a doena esteja associada com a atividade do correr.
Estes atletas tm uma exigncia aerbica intensa, com muitos quilmetros por partida, desenvolvendo
microtraumas musculares, com liberao de substncias potencialmente txicas que captadas pelo boto
terminal do nervo perifrico podero por transporte retrgrado chegar ao corpo celular do neurnio motor,
desencadeando uma cascata de processo degenerativo e morte do motoneurnio.
Avaliao Metodolgica
Para uma melhor avaliao dos pacientes com ELA, h necessidade de uniformizao das diferentes
formas de avaliao propostas. fundamental a elaborao de protocolos, ou seja, de planos de
investigao e acompanhamento neurodegenerativo.
Devem ser utilizados critrios formais e rgidos para diagnstico, mesmo reconhecendo-se que eles
podem ser muito restritivos na incluso de determinado paciente em um trial teraputico.
Por se tratar de uma doena com uma evoluo clnica at previsvel, a ELA tem-se mostrado um
prottipo para medir a eficincia dos diferentes medicamentos nas doenas neurodegenerativas,
incluindo-se as drogas neuroprotetoras.
TRATAMENTO
Na atualidade, no h cura para a ELA. Os mais variados tratamentos j foram tentados, incluindo-se
antioxidantes, bloqueadores do canal de clcio, agentes antivirais, inibidores da excitotoxicidade,
plasmafrese e imunossupressores, mas no houve uma mudana significativa na histria natural da
ELA.
A mdia de sobrevivncia aps o incio dos sintomas de 3 a 5 anos. Na forma com envolvimento bulbar
(Paralisia Bulbar Progressiva) a sobrevivncia menor, variando de 6 meses a 3 anos.
H, por outro lado, pessoas que vivem mais do que dez anos com a doena. Destaca-se a longevidade
de Stephen Hawking, que a despeito de um prognstico reservado dado em 1964, quando tinha 21 anos
de idade, ele continua vivo e produtivo, mesmo com todas as limitaes que a doena impe.

Os ensaios clnicos tm-se centrado nos tratamentos que pudessem ter um impacto positivo na evoluo
da enfermidade, aumentando a expectativa de vida e o retardo da evoluo da doena.
Cerca de 112 componentes foram identificados com potencial efeito em retardar a evoluo da doena.
Esta listagem estreitou-se para 24 agentes aps a realizao de testes em animais e em humanos, de
acordo com a avaliao cientfica de possveis efeitos benficos e ausncia de toxicidade marcante.
Estas medicaes esto em fase de estudo, algumas em Fase 2 (administrao em grupo de pacientes
para anlise de eficincia), outras j em fase 3 (administrao em grupo de pacientes e comparados com
pacientes usando placebo).
Se confirmado o efeito benfico, h necessidade de estudo complementar, fase 4 (para identificao de
possveis efeitos adversos). Somente aps estas etapas que a medicao ser apreciada pelos rgos
competentes (FDA nos EUA, ANVISA no Brasil).
Embora aparentemente muito burocrtica, as pesquisas devem seguir preceitos rgidos e bem
regulamentados, com pareceres de comisso de tica. Pesquisas que no seguem estes preceitos no
so srias, tornando-se muito perigosas.
Depois de todo o processo de registro e de incio de venda do medicamento, ainda podero aparecer
efeitos secundrios, muitas vezes de natureza fatal, que podero inviabilizar o seu uso (ver exemplo do
VIOXX).
Considerando-se as diferentes facetas envolvidas na etiopatognese da ELA, muitas drogas tm sido
testadas, em diferentes fases de experimentos:
ANTIINFLAMATRIO

ANTIAPOPTOSE

ANTIGLUTAMATO

SOD1

CELECOXIB

PENTOXIFILINA

TALAMPANEL

4 500 DROGAS

NIMESULIDE

MINOCICLINA

MEMANTINA

47 POTENCIAIS

COPAXONE

CEFTRIAXONE

ARIMOCLONAL

INTERFERON
BETA 1 A

TCH -346

NBQX

FENILBUTIRATO DE
SDIO

NAALAdase

TAMOXIFENO
Grandes esperanas esto sendo depositadas no uso dos fatores neurotrficos, especialmente o fator de
crescimento nervoso ciliar (CNTF), o fator neurotrfico derivado do crebro (BDNTF), o fator de
crescimento similar insulina (IGF1) e o fator neurotrfico derivado da linhagem das clulas da glia
(GDNF).
Estes produtos tm permitido, sobretudo em ensaios clnicos com modelos animais, uma atividade
neurotrfica potente e neuroprotetora, reduzindo o grau de atrofia muscular. Estes resultados justificam os
mais recentes ensaios teraputicos (trials) com estas neurotrofinas na ELA.
Revises detalhadas demonstram que h evidncia insuficiente de eficcia dos antioxidantes no
tratamento a pacientes com ELA. A alta tolerncia e segurana, aliadas a um custo relativamente baixo,
explicariam o uso consagrado de vitaminas C e E nesta doena e em outras doenas degenerativas. Por
outro lado, no se demonstrou uma contra-indicao para o seu uso.
Drogas inibidoras da excitotoxicidade (glutamato), por exemplo, o Riluzole, apresentou como efeito
benfico um prolongamento da vida, em alguns meses, passo ainda pequeno, mas muito importante,
sobretudo para o entendimento da gnese desta molstia.
At o presente, o Riluzole continua sendo a nica droga registrada que tem comprovao de eficcia no
tratamento da ELA.
Riluzole: droga sintetizada pelo Laboratrio SANOFI-AVENTIS, aprovada pelo FDA em 12 de dezembro
de 1995 e na Europa em 1997, como teraputica de ELA. utilizada na dosagem de 50 mg de 12-12
horas, com gua, longe das refeies. O seu efeito principal a inibio da liberao do glutamato na
fenda sinptica. Prolonga a vida de 3 a 6 meses. Dentre os efeitos secundrios, relaciona-se
comprometimento heptico que reversvel com a interrupo do seu uso.

Droga Promissora
Tamoxifeno um medicamento usado rotineiramente para tratamento de cncer de mama. Esta droga
tem potencial de inibir a degradao protica e lipdica, atuando como neuroprotetora celular. Em ensaios
clnicos, em fase 2, pacientes com ELA tratados com 20 mg/dia de tamoxifeno, avaliados atravs de
medidas evolutivas com fora muscular, capacidade ventilatria, escala de qualidade de vida e
sobrevivncia, apresentaram uma diferena clnica estatisticamente significante, quando comparados com
placebo, sendo os homens mais beneficiados (maior sobrevida) que as mulheres, especialmente aqueles
com comprometimento motor inicial nos membros.
Outras Drogas j Estudadas
CNTF (Ciliary neurotrophic factor): droga sintetizada pelas Companhias Regeneron e Syntex/Synergen,
de uso subcutneo, nas dosagens de 0,05 a 0,1 mg/kg/dia, no mostrou benefcios definidos. Devido aos
muitos efeitos colaterais (anorexia, perda de peso e aumento de secreo pulmonar) teve o seu uso
interrompido. Atualmente, estudos com administrao Intratecal esto para ser reiniciados.
BDNF (brain-derived neurotrophic factor): droga sintetizada pelas Companhias Amgen e Regeneron, de
uso subcutneo, na dosagem de 10 a 300 microgramas/kg/dia, tem mostrado uma melhora na fora e
diminuio na espasticidade, mas no se detectou uma maior sobrevida. BDNF subcutneo, em dose
mais alta, est sendo testado. Tambm est sendo feito um estudo com a mesma droga pela via
intratecal, para tentar otimizar os seus efeitos.
IGF-1 (insulin-like growth factor-1): droga sintetizada pelas companhias Cephalon e Chiron, de uso
subcutneo, tem mostrado uma melhora na fora e uma possvel reduo na evoluo da doena, com
boa tolerabilidade. Foi demonstrada uma relao dose-efeito. No teve efeito na sobrevida e, at o
momento, no foi aprovado para uso.
GDNF (glial derived neurotrophic factor): apresenta resultados animadores pr-clnicos.
Gabapentina (Neurontin): j comercializada no Brasil, no tem demonstrado eficcia na ELA.
Xaliproden: agonista serotoninrgico 1A, sintetizado pelo laboratrio Sanofi , no se mostrou eficaz,
quando usado isoladamente.
Vitamina E: em um estudo em que foi usada, na dosagem de 400 mg 3x/dia, em associao com
Riluzole, houve uma pequena melhora no grupo de pacientes que recebeu vitamina E.
Minociclina: antibitico utilizado h muito tempo, no demonstrou qualquer mudana na histria clnica
da ELA.
Terapia com Manipulao Celular e Reparo Funcional
Embora uma das armas teraputicas mais promissoras, com muitas pesquisas na rea, os sucessos
obtidos tm sido limitados. Uma das indicaes mais precoces de que a transferncia de genes poderia
ser usada terapeuticamente foi proposta na dcada de 1960, em experimento com plantas. Em 1988,
desenvolveu-se o primeiro trial clnico na rea, mas pesquisas realizadas a seguir foram to
decepcionantes que muitos cientistas comearam a duvidar do real potencial teraputico da geneterapia.
O insucesso com morte de um paciente na Pensilvnia exigiu mais cuidados nas pesquisas, exigindo-se
uma maior segurana nos experimentos, com trabalhos em modelos animais, antes de implantao no
ser humano.
Dr. N.N. Singh, de Massachussets, EUA, durante o XV Simpsio de ELA/DNM, apresentou um modelo
teraputico de extrema importncia para a Atrofia Muscular Espinhal (AME), tambm uma doena que
afeta o corpo celular do neurnio motor, de origem gentica. Atravs da tcnica onde se realiza uma

mutagnese local-dirigida, verificou-se a possibilidade de melhorar o stio gnico onde ocorre expresso
de importantes protenas. Na AME, uma melhora no EXON 7 (locus gnico relacionado com a doena)
poderia implementar uma maior produo da protena SMN2, necessria para a sobrevivncia do
motoneurnio. Embora promissora, esta tcnica, ainda, no foi testada em humanos.
Clula-tronco: o uso de clula-tronco como tentativa de terapia reparativa ou regenerativa tem sido
descrito como uma das mais promissoras terapias. O isolamento de clula-tronco de clulas embrionrias
ou de tecido fetal, expandidas em culturas, permite a sua diferenciao em neurnios e em clula da glia.
Entretanto, at o momento, a terapia com a simples administrao das clulas-tronco nos locais onde h
degenerao celular tem sido sem sucesso. Os neurnios de grande projeo, como aqueles envolvidos
na ELA e na doena de Parkinson, requerem no somente um repovoamento regional, mas tambm uma
instalao da rede de sinapses. Para a sobrevida destas novas clulas administradas e para a formao
da rede necessria a presena regional de inmeras substncias neurotrficas, destacando-se GDNF
(fator neurotrfico derivado da glia), IGF (fator de crescimento insulina-like), VEGF (fator de crescimento
de endotlio vascular). No basta, portanto, colocarmos somente as clulas, temos de aprender como
liberar regionalmente estas substncias neurotrficas.
Certas drogas que funcionaram em cobaias no tiveram o mesmo efeito em humanos com ELA. Uma das
explicaes seria a dificuldade de ultrapassagem destas drogas pela barreira hematoenceflica e a
conseqente baixa concentrao no SNC. A administrao direta de substncias neurotrficas como o
CNTF e o BDNF, em clulas encapsuladas implantadas intratecalmente ou em vetores (lentivrus),
poderia permitir uma integrao estvel ao hospedeiro (paciente), e uma expresso (efeito), prolongada e
efetiva, com poucos ou nenhum sintoma secundrio (colateral). Estas tcnicas, em um futuro
relativamente prximo, podero proporcionar uma maior sobrevida das clulas neuronais.
ORIENTAO TERAPUTICA SUGERIDA
H evidncias de que a melhor abordagem teraputica para a ELA parece ser uma combinao de 2 ou
mais drogas que:
a) atuem em caminhos que acarretam a morte da clula neuronal, e
b) promovam a sobrevivncia e o crescimento rpido dos neurnios motores existentes.
Esta combinao parece fornecer benefcios adicionais sobre a monoterapia isolada. Uma combinao
com riluzole com um ou mais fatores neurotrficos, ou com outras substncias que diminussem o
processo inflamatrio, poder fornecer uma tima defesa contra o dano neuronal motor que ocorre na
ELA.
O momento da introduo do cocktail essencial para a evoluo da doena. Quanto mais precoce,
melhor a evoluo. Desta forma, mesmo aqueles pacientes que tm a doena como suspeita deveriam,
em tese, fazer uso destas medicaes para diminuir a velocidade do processo degenerativo nos
motoneurnios.
Estima-se que as manifestaes de fasciculaes, fraqueza e atrofia muscular iniciam-se quando j h
cerca de 40% de motoneurnios degenerados. Infelizmente, at o momento, no existe nenhum exame
ou teste que permita um diagnstico preventivo ou precoce, atrasando a entrada de medidas teraputicas
mais adequadas.
Os critrios diagnsticos adotados pela Federao Mundial de Neurologia (World Federation of
Neurology) so muito restritivos, servindo especialmente para a realizao de trials teraputicos.
Como tratamento neuroprotetor recomenda-se o uso de:
- Riluzole
- Vitamina E
Antiinflamatrio no hormonal (Indocid ou Celebra)
- Tamoxifeno
Com o intuito de aumentar a fora muscular em um determinado momento, para retardar a administrao
de medidas invasivas como sondas enterais e respirao assistida, recomenda-se o uso de:

CREATINA: na dosagem de 3,0 gramas ao dia, observou-se uma melhora temporria da fora dos
membros.
CLEMBUTEROL:com o uso de 2 a 4 cp de 40 mg ao dia, conforme tolerncia aos efeitos
adrenrgicos associados, observou-se uma melhora temporria da fora da musculatura respiratria.
OXANDROLONA: na dosagem de 0,1 mg/kg/dia observou-se uma melhora temporria da fora dos
membros. Como cuidado importante para a introduo desta medicao (anabolizante) uma orientao
nutricional adequada devido ao maior risco de catabolismo e conseqente consumo protico.
L-CARNITINA (Levocarnin): na dosagem de 2,0 gramas diariamente observou-se uma melhora da
fadiga.
Tratamento Sintomtico
Embora haja poucas drogas que substancialmente mudem o curso da ELA, muitos tratamentos podem
ser prescritos para alvio sintomtico da doena.
Ansiedade: buspirona; alprazolan; clonazepan.
Cibra: baclofeno; diazepan; fenitona; quinidina.
A cibra pode ser tratada com baclofen (10 a 30 mg 3x ao dia), com diazepan (2 a 5 mg 3x ao dia), com
fenitona (100 mg 3x ao dia) ou com sulfato de quinino (300 mg noite).
Depresso: citalopram; fl uoxetina; sertralina; venlafaxina.
Espasticidade: baclofeno; dantrolene de sdio; tizanidina; valium.
A espasticidade pode ser aliviada com uso dirio de baclofen (2 a 4 cp ao dia), ou de dantrolene de sdio
(25 a 400 mg), ou de tioridazina.
Fasciculaes: carbamazepina; gabapentina.
Insnia: antidepressivo tricclico; zolpiden.
Riso e choro imotivados: amitriptilina; destrometorfan e quinidina.
Salivao: amitriptilina.
Reabilitao
A fisioterapia motora e a fisioterapia respiratria assumem uma enorme importncia no contexto do
tratamento da ELA. Ressalta-se em um estudo internacional a importncia de um programa dirio de
exerccios orientado pelo fisioterapeuta, a cada 15 dias, mas realizado em casa pelo prprio paciente e
sua famlia, com exerccios moderados, sem resistncia, com tempo no ultrapassando 15
minutos/sesso em alguns trabalhos ou de 30 minutos em outros. Exerccios prolongados ou excessivos
poderiam levar a fadiga ou at maior degenerao do motoneurnio.
Preconiza-se assistncia manual e mecnica tosse e introduo precoce da assistncia ventilatria no
invasiva (AVNI). Respeitando-se a autonomia do paciente, a AVNI poder ser feita sob mscara com
aparelho de presso positiva (BiPAP). O ponto crucial da assistncia ventilatria a sua introduo
precoce que permite melhorar a qualidade e a durao da sobrevida de pacientes com ELA. Inicialmente,
preconiza-se o limite da queda de 50% da capacidade vital forada (CVF) para a introduo da
assistncia ventilatria. Atualmente, porm, sabe-se que antes desse valor j ocorre hipoxemia noturna e
diminuio da presso respiratria mxima.

Situaes Clnicas Especiais

Adaptaes
Durante a evoluo da doena, mesmo em seus estgios iniciais, os pacientes devero realizar
adaptaes, orientadas por fisiatra, fisioterapeuta e terapeuta ocupacional para a realizao mais fcil,
segura e econmica de atividades de vida diria. Cho escorregadio, tapetes e outros obstculos em
casa ou no trabalho devem ser removidos. Uma rtese pode estabilizar uma fraqueza no p. Adaptadores
na mo podem auxiliar tarefas manuais. Uma cadeira de rodas, motorizada ou no, permitir
independncia mais prolongada.
Disartria
Afeta cerca de 80% dos indivduos com ELA, causada por atrofia e fraqueza da lngua, dos lbios, dos
msculos faciais, da faringe e da laringe.
Manifesta-se, inicialmente, com rouquido, voz dbil, falta de vocalizao, resultando, em uma fase final,
anartria.
H necessidade de auxlio teraputico o mais precoce possvel,
para orientao de estratgias de comunicao.
Disfagia e Desnutrio
A disfagia afeta cerca de 60% dos pacientes, causada por paralisia e atrofia dos msculos bulbares,
devido ao comprometimento dos nervos glossofarngeo, vago, acessrio e hipolosso.
Manifesta-se clinicamente com perda da capacidade para mastigar, impulsionar a comida com a lngua e
formar o bolo alimentar. H perda do reflexo de engolir. Como resultado final h desidratao e perda de
peso, aspirao e infeces pulmonares recorrentes e piora da capacidade respiratria.
Para o seu tratamento h necessidade de atuao multiprofissional (fonoaudilogo, nutricionista,
gastroenterologista) rpida e coordenada.
A sialorria, muito frustrante para o paciente, pode ser tratada com uso de atropina (0,3 a 0,6 mg 2x ao
dia), hioscina (0,3 mg 3x ao dia) ou amitriptilina (25 mg ao dia).
Nas situaes de desnutrio e pneumonia aspirativa recorrente, recomenda-se o uso de sonda enteral
ou de realizao de gastrostomia endoscpica.
Dispnia
Fraqueza dos msculos da respirao (intercostais, diafragma, abdominais) o problema mais grave
durante a evoluo da doena. O paciente comea a apresentar uma respirao mais curta e ter
dificuldade para tossir. O acmulo de secreo na rvore brnquica precipita irritao respiratria e
infeco, justificando-se as pneumonias mais freqentes nestes pacientes, sobretudo quando houver
disfagia (broncoaspirao).
A cefalia matutina e o sono entrecortado j so sinais de comprometimento da funo respiratria,
relacionados com incremento gradual de CO2. Um maior incremento deste gs causa medo, ansiedade,
pnico e, at, estado confusional. Acompanhamento com fisioterapeuta respiratrio torna-se necessrio
para orientaes e exerccios respiratrios apropriados, dirios. Deve-se orientar uma melhor posio e
cama especial para a noite.
Em situaes de diminuio da Capacidade Vital Forada, prximo de 50% do predito, j se recomenda a
introduo de exerccios com respirador domiciliar no invasivo (BiPAP).
Nas situaes de insuficincia respiratria considera-se o uso de ventilao mecnica (BiPAP nasal, IPPV
ou de respirador). Os ventiladores atuais so pequenos, portteis e relativamente silenciosos, permitindose o seu uso at em atividades de vida diria. Eventualmente, haver a necessidade de realizao de
traqueostomia. Ventilao mecnica atravs de traqueostomia pode prolongar a vida por anos, o que para
algumas pessoas vlido, mas para outras no. Muitas pessoas, mesmo com traqueostomia e ventilao
mecnica, mantm uma qualidade de vida admirvel, at mantendo atividade profissional.
Em situaes de dificuldade em expelir secrees, devido fraqueza da tosse, o aparelho cough assist
permite uma limpeza da via area. O aparelho joga ar para dentro da via area, atravs de uma mscara
e, ento, rapidamente reverte o fluxo de ar permitindo a limpeza da via area, diminuindo o risco de
infeces pulmonares.

O uso de opiceos (diamorfina) alivia o medo, a ansiedade e tranqiliza a respirao.

Dor
Afeta cerca de 45% a 65% dos pacientes com ELA, causada por cibra muscular, espasticidade, rigidez
nas articulaes, clicas abdominais.
H necessidade de instituio de fisioterapia precoce com realizao de exerccios passivos e ativos
assistidos, para preveno de contraturas e para manuteno da mobilidade das articulaes.
A dor pode ser tratada com antiinflamatrio no hormonal, mas freqentemente com resultados
insatisfatrios. No rara a necessidade de uso de opiides.
Higiene e cuidado da pele
Cuidados com higiene e com a pele so necessrios para se evitar formao de lceras ou escara.
Orientao de enfermagem essencial. Dentre as recomendaes destacam-se: mudana de posio do
paciente para diminuir presso mantida em um nico ponto de apoio; troca freqente de roupa de cama
ou de almofadas; colcho especial; cuidado oral; banho pelo menos uma vez ao dia; dispensao
adequada de urina e fezes.
Administrao adequada de fluidos e de alimentos previne complicaes urinrias ou de evacuao.
Supositrios de glicerina, eventualmente, sero necessrios em situaes de obstipao intestinal.
Assistncia Domiciliar Sade (Home Care)
Com a diminuio da funo motora, a mobilidade e os autocuidados bsicos tornar-se-o
progressivamente mais difceis para o paciente. Os pacientes, eventualmente, fi- caro incapazes de
trabalhar, exigiro maior auxlio para as atividades tanto fora quanto dentro de casa e perdero a sua
independncia. Neste ponto, o auxlio atravs do Home care, onde a assistncia mdica e de
enfermagem dada na prpria casa do paciente, torna-se uma opo teraputica, cada vez mais aceita
nos pases mais desenvolvidos, especialmente por propiciar um custo menor e com melhores resultados
quando comparado s internaes hospitalares. O programa do Home care est baseado no treinamento
de pacientes e dos cuidadores.
Aspectos Psicolgicos
As pessoas com ELA, seus familiares e cuidadores sofrem muito stress psicolgico e emocional. A
velocidade da doena, com piora sempre progressiva, raramente com plats, no permite uma
programao para as deficincias que se avolumam.
Por estas razes, h necessidade de um apoio multidisciplinar, para cada etapa da doena, para melhor
entend-la, assim como todas as suas repercusses, para tentar aliviar as inmeras angstias que se
somam.
Antes do diagnstico:
um perodo muito marcante e misterioso, pois embora o paciente apresente sintomas e sinais
limitantes, o diagnstico de certeza, geralmente, feito aps cerca de 10 meses do incio dos problemas,
aps uma investigao prolongada. A suspeita diagnstica cria no mdico dvidas se deve ou no
comunicar o diagnstico.
Quando comunicar o diagnstico:

SUPEITA DE DIAGNSTICO

Dizer

No Dizer

Direito da verdade

Doena fatal e incurvel

Benefcios psicolgicos, aconselhamento precoce

Poupar de ms notcias

Decises precoces legais, financeiras, familiares

Depresso, suicdio

Evitar ms prticas mdicas

Tratamento apropriado, trials

Diagnstico incorreto

Testes genticos
O diagnstico somente deveria ser dado quando fosse de certeza, devido as suas implicaes
prognsticas: doena fatal e incurvel, com potencialidade de depresso e risco de suicdio, alm de,
algumas vezes, o diagnstico ser incorreto.
Por outro lado, um diagnstico mais tardio poderia limitar o uso de medicamentos que poderiam retardar a
evoluo da doena. Alm disso, o paciente tem direito verdade para que, assim, ele possa tomar
decises precoces e tambm evitar a exposio m prtica mdica.
Como Dizer a Verdade?
O diagnstico, preferentemente, deve ser dado para o paciente em um ambiente adequado, calmo, sem
interferncia de distraes externas. Tambm deve-se passar as informaes para um membro familiar
que, na maioria das vezes, vai-se tornar um cuidador.
A verdade deve ser dita sem exagero. O choque inicial limita a capacidade de absorver todas as
informaes. O terapeuta deve apoiar-se em fatos concretos e no em opinies e recomendam-se
informaes degrau por degrau. O terapeuta deve tomar uma atitude de ajuda, prxima.
Durante a doena: deve-se desenvolver uma relao de confiana com o paciente e com o cuidador,
como um amigo de famlia.
Deve-se construir uma confiana mtua e, quando uma ajuda for solicitada, esta deve ser pronta. Os
medos, tanto do paciente (incapacidade mental?; dependncia?; no comunicao?; insufi cincia
respiratria?) quanto dos familiares (doena hereditria?; estado terminal?) devem ser cuidadosamente
valorizados, para um melhor preparo para as situaes mais angustiantes, como perda da locomoo,
sonda enteral, respirador e entubao orotraqueal.
Cuidado ao Cuidador
Cuidadores de pessoas com ELA, freqentemente esposa(o), filha(o), observam que sua dedicao afeta
sua sade e estilo de vida, durante toda a evoluo da doena e, at mesmo, aps o bito de seu ente
querido.
Por definio, cuidador a pessoa que acompanha o paciente em todos os seus dias, praticamente em
quase todos os seus momentos, lidando no s com as necessidades fsicas, mas sobretudo com as
psicolgicas.
Mais da metade dos cuidadores apresentam alterao do sono e depresso. Cerca de 75% deles no
recebem qualquer outro tipo de ajuda de familiares.
essencial que os cuidadores tenham uma preocupao com a sua prpria sade. Eles devem procurar
orientaes em associaes especficas e apoio psicolgico. Sobretudo, eles devem aprender a solicitar
ajuda.
Aspectos Legais e ticos
A ELA proporciona fortes desafios emocionais e ticos para os profissionais mdicos. A frustrao com os
sistemas de sade, incapazes de dar uma qualidade de vida digna para os pacientes, faz freqentemente
o terapeuta questionar a validade de prolongar uma vida, que na verdade um prolongamento de
sofrimento, tanto do paciente quanto da famlia. Dessa forma, vlido discutir a suspenso do tratamento
se esse for o desejo da famlia e do paciente.
Necessita-se, portanto, de um trabalho de equipe coordenado para dar subsdios e nimos necessrios
ao paciente, cuidador e famlia.

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