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RINOSSINUSITES E COMPLICAES DAS RINOSSINUSITES

I. CONCEITO Sinusite todo processo inflamatrio da mucosa de revestimento da cavidade paranasal. Atualmente o termo rinossinusite tem sido mais aceito pois rinite e sinusite so doenas em continuidade. A rinite existe isoladamente, mas a sinusite sem rinite de ocorrncia rara. As rinossinusites ocorrem geralmente aps infeco das vias areas superiores viral (80% dos casos) ou aps quadro alrgico em 20% dos casos. Estima-se que 0,5 a 2% das IVAS apresentam evoluo para sinusite bacteriana. Crianas tm 6 a 8 episdios de IVAS virais ao ano e destas 5% a 13% evoluem para rinossinusite bacteriana. Otite mdia aguda e rinossinusite aguda bacteriana so as principais complicaes das IVAS virais. II. CLASSIFICAO A rinossinusite classificada principalmente de acordo com sua durao. Embora existam controvrsias, segundo Bailey: A)AGUDA: menor que 4 semanas. Os sintomas se resolvem completamente. B)SUB-AGUDA: 4 sem a 3 meses. Os sintomas se resolvem completamente. C)CRNICA: maior que 3 meses. Sintomas persistentes residuais como tosse, rinorria e obstruo nasal. D)AGUDA RECORRENTE: so infeces que duram menos de 30 dias, com remisso completa nos intervalos, no mnimo, 10 dias. Caracterizada por 3 episdios em 6 meses ou 4 episdios em 12 meses. E)CRNICA AGUDIZADA: os pacientes tm sintomas respiratrios residuais que so superajuntados com novos e aps tratamento antimicrobiano os ltimos resolvem, permanecendo os primeiros. III. ANATOMIA Os seios maxilares e etmoidais esto presentes desde o nascimento. O esfenide e frontal aparecem entre 2 e 3 anos de idade. O desenvolvimento completo dos seios ocorre aos 18 anos de idade. O seio etmoidal separado da rbita por uma fina camada de osso, a lmina papircea. As clulas etmoidais anteriores drenam para o meato mdio e as clulas posteriores para o meato superior. O stio do seio etmide tem 1 a 2 mm. O stio do seio maxilar drena no meato mdio e mede cerca de 2,5mm. O stio acessrio, quando presente, est no infundbulo ou na regio membranosa da parede medial do mesmo. O esfenide drena para o recesso esfenoetmoidal O seio frontal varia muito em tamanho. Cerca de 10% dos adultos tm o frontal rudimentar ou hipopneumatizado. O ducto frontonasal se abre no meato mdio, no recesso frontoetmoidal ou na fossa nasal dependendo da insero do processo uncinado.

Fonte: Bailey 1998 IV. FISIOPATOLOGIA

RINOSSINUSITE BACTERIANA A patognese da rinossinusite multifatorial e envolve uma complexa interao entre mecanismo de defesa do hospedeiro e a virulncia do patgeno. Para entender os eventos patolgicos que resultam na rinossinusite clnica, necessrio rever a fisiologia dos seios paranasais. A chave para funo normal sinusal o sistema de transporte mucociliar, sendo o nariz e os seios paranasais revestidos por epitlio ciliado colunar pseudoestratificado. Clulas caliciformes e glndulas seromucosas e mucosas produzem uma camada que tem dois componentes: uma superficial mucosa (fase gel) e uma profunda aquosa (fase sol). A ao ciliar move a camada em direo ao stio natural do seio e ento para nasofaringe. O restabelecimento da camada mucosa um processo contnuo. O transporte mucociliar funciona como uma barreira para infeco por remover bactrias e partculas inaladas. A camada aquosa abaixo da camada mucosa contm imunoglobulinas como IgA secretria, IgG e IgM e outras molculas que contribuem na defesa do hospedeiro. Existem 3 fatores fundamentais para a fisiologia dos seios paranasais: a patncia dos stios, a funo ciliar e a qualidade das secrees nasais. O mais importante fator na patognese da rinossinusite a patncia do stio dos seios. O tamanho do stio varia para os diferentes seios, mas pode ser to pequeno quanto 1 a 2 mm, que o dimetro do stio do seio etmoidal. Devido ao stio estreito, o seio etmoidal provavelmente o mais susceptvel obstruo do stio e infeco. Enquanto obstruo do stio do seio na rinossinusite aguda mais freqente devido ao edema de mucosa, na rinossinusite crnica, uma anormalidade anatmica que interfere na drenagem atravs do stio est freqentemente presente. Obstruo do stio sinusal, parcial ou completa, resulta em estagnao de secrees, queda do pH e da tenso de oxignio dentro do seio. Estas alteraes favorecem o crescimento bacteriano. Secreo estagnada e infeco bacteriana causam inflamao mucosa. Subseqentemente h prejuzo ao epitlio mucoso devido a enzimas proteolticas liberadas pelos leuccitos. Invaso bacteriana da mucosa incomum. Com o edema adicional da mucosa, a obstruo do stio sinusal completa e o ciclo sinusal descrito por Reilly perpetuado. Tenso de oxignio dentro do seio pode chegar a zero, promovendo crescimento anaerbio e bactrias facultativas, que tm importante implicao na rinossinusite crnica. Mecanismos de defesa do hospedeiro so prejudicados pelas condies de baixa tenso de oxignio com a gerao de radicais livres por leuccitos , dificultando a resoluo do processo infeccioso.

Fonte: Bailey 1998 A interrupo do transporte mucociliar nos seios paranasais outro fator importante na patognese da rinossinusite. O batimento ciliar normal frequentemente maior que 700 batimentos por minuto; entretanto, durante rinossinusite, o batimento ciliar cai para menos que 300. Em adio, a inflamao estimula a converso de clulas ciliadas para clulas caliciformes secretoras de muco e essa alterao do epitlio respiratrio pode ser irreversvel. A qualidade e carter da secreo sinusal muda durante a evoluo da rinossinusite. Muco espesso, que no pode ser efetivamente removido do seio, torna-se meio de cultura para crescimento bacteriano. Em adio, secreo espessa obstrui o stio sinusal e estimula o ciclo sinusal. Este um particular problema em pacientes com fibrose cstica onde ocorre alterao da funo das glndulas excrinas. Os seios paranasais no so estreis podendo ser colonizadas por bactrias causando rinossinusite aguda, confirmando a importncia da obstruo do stio. Os anaerbios isolados do estudo foram predominantemente Bacterides, Cocos gram positivos e Fusobacterium. Aerbios predominantes foram Estreptococcus Beta e Alfa hemolticos, Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. Resumindo, a completa compreenso dos mecanismos que levam a rinossinusite requer identificao de diversos fatores predisponentes de origem local e sistmica. A. Fatores loco-regionais: 1. obstruo mecnica do Complexo stio-Meatal (C.O.M.): edema de mucosa ( IVAS / rinite alrgica / barotrauma ) desvio de septo / trauma alterando a anatomia local plipos / corpo estranho / tampo nasal / TU nasal 2. acometimento da funo ciliar pela inspirao de ar frio ou seco, uso de drogas e medicamentos (descongestionantes tpicos) 3. nadar em guas contaminadas 4. atresia coanal que interfere na drenagem nasal 5. infeco dentria (seio maxilar)

B. Fatores sistmicos:

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1. condies debilitantes como desnutrio, uso prolongado de esterides, Diabetes Mellitus descompensado e quimioterapia. 2. imunodeficincias: IgG, IgA, AIDS (80 % tem sintomas de rinossinusite) 3. stress (pode levar a alterao do ciclo nasal e obstruo do stio) 4. alterao das secrees excrinas (mucoviscidose) e doena dos clios imveis

IV. DIAGNSTICO feito pelo quadro clnico e pelos exames subsidirios. A. SINTOMATOLOGIA E EXAME FSICO 1) AGUDA: A rinossinusite aguda raramente limitada a um nico seio, pois a doena envolve primariamente o Complexo stio-Meatal (90 % segundo Stammberger). Os aspectos clnicos da rinossinusite aguda em adultos so difceis de distinguir de um resfriado comum ou ainda rinite alrgica na fase precoce da doena. O sintoma mais freqente a DOR que pode ser nasal, facial ou pode manifestar-se como cefalia. Em geral, inicia-se pela manh e diminui durante o dia. Isto se explica pelo acmulo de secreo durante o sono pela ao da gravidade, que a mobilidade quando o paciente se levanta, provocando compresso dos filetes nervosos. Geralmente aparece na regio do seio acometido. Dor etmoidal inclui a parte medial do nariz e a rea retro-orbitria. A rinossinusite esfenoidal pode se manifestar por dor no vrtex ou bi-temporal, alm de retro-orbitria e irradiada para pescoo e ombros. Na rinossinusite maxilar aguda pode haver queixa de odontalgia. Outros sinais e sintomas menos freqentes incluem dor de cabea vaga, halitose, anosmia, e rinorria posterior com tosse. Febre est presente em 50% dos adultos com rinossinusite aguda. O quadro doloroso geralmente acompanhado de obstruo nasal e rinorria, geralmente verdeamarelada, que pode ser uni ou bilateral. Havendo histria prvia de IVAS o quadro mais comumente bilateral e associado a sintomas sistmicos (febre, astenia, letargia). Exame fsico freqentemente revela secreo purulenta na regio do meato mdio, que pode ser secundria a rinossinusite maxilar, etmoidal ou frontal. Secreo purulenta na regio do meato superior implica rinossinusite etmoidal posterior ou esfenoidal. Alm disso, a mucosa est difusamente congesta. Os seios paranasais podem ser sensveis palpao. Em caso de infeco dentria envolvendo secundariamente o seio maxilar, os dentes acometidos so usualmente sensveis percusso. Nas crianas, a rinossinusite freqentemente simula quadro de IVAS e a diferenciao primria se faz pela cronicidade da infeco. Sintomas gripais geralmente melhoram em 5-7 dias e quando persistem por mais de 10 dias provavelmente traduzem rinossinusite. Os sintomas na criana variam com a idade. Crianas menores comumente apresentam congesto nasal e rinorria purulenta e a febre muito mais freqente. Edema discreto periorbitrio pode estar presente. Nas crianas maiores, as queixas so mais sofisticadas: obstruo nasal, hiposmia, gosto metlico, alm da dor que geralmente consegue localizar. Exame fsico menos elucidativo em crianas que em adultos. Podese notar edema facial discreto sobre o seio envolvido ou ocasionalmente edema periorbitrio. Sensibilidade sobre o seio maxilar est frequentemente presente. Exame intranasal limitado rinoscopia anterior exceto em crianas mais velhas. Evidncia de secreo purulenta e desvio septal pode freqentemente ser detectada por este mtodo. A rinoscopia anterior apresenta baixa sensibilidade, porm alta especificidade se h secreo em meato mdio. Endoscopia rgida ou flexvel melhora a visualizao das reas de drenagem dos seios e pode ser usada em crianas mais velhas. O diagnstico baseado na presena de dois ou mais fatores maiores ou um maior e dois menores, sendo a presena de secreo nasal purulenta um forte indicador para o diagnstico. Febre e dor facial na ausncia de outros sinais e sintomas nasais no so sugestivos de rinossinusite bacteriana. Fatores Preditivos de rinossinusite aguda Maiores: - Tosse - Febre - Dor/presso Facial

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- Obstruo ou congesto nasal - Secreo nasal/retronasal purulenta - Hiposmia/anosmia - Secreo nasal ao exame fsico Menores - Cefalia - Halitose - Dor em arcada dentria - Otalgia ou presso em ouvidos Fonte: Tratado de ORL da SBORL 2) CRNICA: A rinossinusite crnica resulta essencialmente de rinossinusite aguda que foi tratada inadequadamente ou no. Trata-se da doena crnica de maior prevalncia nos Estados Unidos. Pode se manifestar por rinossinusites agudas recorrentes, com intervalos intercrises assintomticos, porm curtos. Geralmente encontra-se rinorria muco-purulenta e obstruo nasal leve, enquanto a dor e sintomas sistmicos so pouco evidentes. O doente pode se queixar de presso na face ou periorbitria. Tosse e dor de garganta secundria irritao crnica das secrees pode ser referida. Uma causa subjacente para cronicidade est usualmente aparente e a obstruo anatmica do stio sinusal frequentemente encontrado. Plipos nasais, desvio septal e edema de mucosa persistente por infeco recorrente ou reaes alrgicas so somente uma das poucas possveis etiologias de cronicidade. Rinossinusite crnica e subaguda em crianas geralmente se manifesta com rinorria purulenta anterior com ou sem rinorria posterior. Tosse pode ser encontrada em 50% das crianas com rinossinusite crnica podendo estar associada com otite crnica ou otite mdia recorrente e a rinossinusite crnica frequentemente diagnosticada em crianas com asma ou rinite alrgica. Como no adulto, a criana com suspeita de rinossinusite crnica deve ser avaliada quanto obstruo mecnica dos stios sinusais. Estudos recentes apontam para a influncia dos fungos na etiologia da rinossinusite crnica. Apesar dos fungos colonizarem os seios paranasais de quase todos os indivduos, apenas aqueles com rinossinusite crnica apresentaro uma resposta eosinoflica a eles. B. EXAMES COMPLEMENTARES: 1) Transiluminaco: limitada, pois permite explorao dos seios maxilar e frontal e pouco confivel. Assimetria / hipoplasia dos seios podem levar a concluses errneas. 2) Endoscopia: permite ampliao dos dados obtidos com a rinoscopia. Pode ser realizada com endoscpio rgido ou flexvel. No primeiro tempo, o endoscpio passado pelo assoalho do nariz quando devemos observar corneto e meato inferior, abertura da tuba e nasofaringe. Ocasionalmente, a abertura do ducto nasolacrimal pode ser vista superiormente no tero anterior do meato inferior. Drenagem de secrees a este nvel pode refletir inflamao do agger nasi. Da mesma forma, drenagem sob o torus tubarius pode indicar rinossinusite frontal, etmoidal ou maxilar. Secrees passando superiormente abertura da tuba geralmente so provenientes do recesso esfenoetmoidal e refletem doena no esfenide ou etmide posterior. No segundo tempo, o endoscpio reintroduzido entre os cornetos mdio e inferior, observando-se as pores anterior/inferior do corneto mdio e o meato mdio, a medida que se caminha em direo ao recesso esfenoetmoidal. Finalmente, visualiza-se o stio do seio esfenoidal. No terceiro tempo, o telescpio e direcionado para o meato mdio procurando visualizar a bula etmoidal, hiato semilunar, processo uncinado, abertura do infundbulo e stio acessrio. O stio natural do seio maxilar permanece escondido da vista lateral pelo processo uncinado, sendo raramente visto. Obs:* :O endoscpio ainda permite a sinusoscopia para bipsia e coleta de material para cultura. * Em crianas, a endoscopia de difcil realizao principalmente pela falta de colaborao, ficando a explorao nasal restrita a rinoscopia anterior. 3) Ultrassom: seu uso limitado ao seio maxilar, mas alguns autores consideram de alta sensibilidade/confiabilidade. Pode ser til no seguimento de rinossinusite aguda maxilar ao invs de submeter o paciente a RX de repetio. Em crianas pode ser mais confivel que a radiografia simples para patologias do seio maxilar (Lusk).

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4) Radiografia simples (posio de Waters, Caldwell, axial de Hirtz, perfil): as alteraes radiolgicas que podem estar presentes na rinossinusite aguda so: espessamento de mucosa, nvel lquido ou opacificao completa do seio. De modo geral, a radiografia til quando analisada conjuntamente com o quadro clinico e outros achados. Isoladamente, contudo, tem valor diagnstico reservado. Mc Alister (in Bailey) comparou radiografia simples versus CT em crianas com rinossinusite crnica e concluiu que 45% das crianas com RX normal tinham anormalidades CT, e que 34% das crianas com alteraes ao RX tinham CT normal. Mendona e cols (1999) encontraram 43% de falsos negativos e Maresh e cols (1940) 38% de falsos positivos para o diagnstico de rinossinusite. 5) Tomografia Computadorizada: A CT permitiu avaliao mais precisa do Complexo Ostio-Meatal, bem como do acometimento sinusal. O diagnstico de algumas variaes anatmicas que no so feitos de rotina pelo exame endoscpico pode ser feito pela tomografia: - anormalidades do meato mdio: corneto mdio paradoxal, concha bullosa - infundbulo etmoidal: processo uncinado desviado lateralmente, clula de Haller - seio maxilar: atelectasia/hipoplasia do seio, bula etmoidal grande - recesso frontal: stio interno estreito considerada gold standard para avaliao de rinossinusite crnica. Doenas fngicas devem ser sempre lembradas quando se observa densidade de metal nos seios paranasais, tanto CT quanto ao RX simples. No necessria na rinossinusite aguda exceto em 2 situaes: suspeita de complicao ou programao cirrgica quando indicada.

V. ETIOLOGIA A. RINOSSINUSITE AGUDA A grande maioria dos casos causada por S. pneumoniae e H. influenzae, (70% dos casos) . Uma minoria significante de infeces agudas, aproximadamente 6% a 10%, causada por bactrias anaerbias. Dentre elas esto os Peptostreptococcus, Bacteriides, Fusobacterium, e so geralmente associadas com infeces dentrias. Moraxela catarhalis acomete aproximadamente 4% das infeces com um aumento percentual de produo de beta-lactamase. Staphylococcus aureus um agente incomum de rinossinusite aguda, mas importante por causa de sua virulncia e resistncia teraputica atual. Em um estudo uma percentagem de pacientes com rinossinusite esfenoidal envolveu crescimento de S. aureus (29%). Por isso, se o seio esfenoidal est envolvido um antibitico apropriado dever ser usado. Em crianas, as bactrias responsveis por rinossinusite aguda so aproximadamente as mesmas que para adultos. Entretanto, S. pneumoniae responsvel por 30%, H. influenzae por 20% e Moraxella catarrhalis por outros 20%. Importante lembrar que Staphylococcus aureus e anaerbios no costumam colonizar crianas com rinossinusite aguda. Em rinossinusite nosocomial, bactrias gram negativas so predominantes. Vrios estudos mostram a Pseudomonas aeruginosa a mais comum, seguida por Klebsiella pneumonie, Enterobacter species, Proteus mirabilis e Escherichia coli. Ocasionalmente pode ser encontrado Actinomyces ou Nocardia. B. RINOSSINUSITE CRNICA Anaerbios tm um papel significante na rinossinusite crnica em adultos (cerca de 88%). Predominam Cocos anaerbios e Bacteriides sp. . Quando infeces mistas (aerbios e anaerbios) Streptococcus sp e Staphylococcus aureus so os aerbios predominantes. A microbiologia de rinossinusite crnica em crianas mais controversa em termos de prevalncia de agentes etiolgicos. Anaerbios e Staphylococcus aureus so os mais frequentes.

VI. TRATAMENTO A. MEDIDAS GERAIS

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Reestabelecer a drenagem to importante quanto esterilizar o seio. Edema de mucosa, aumento da quantidade e viscosidade das secrees e disfuno ciliar podem levar obstruo do stio e favorecer o crescimento bacteriano. Deve ser feita a higiene nasal, hidratao adequada, umidificao do ambiente, identificao de agentes que causem alergia e evitar exposio a eles. O uso de descongestionantes e lavagem nasal com soluo salina so muito benficos. Descongestionantes tpicos devem ser usados por um curto perodo de tempo por causa do efeito rebote e desenvolvimento de rinite medicamentosa com o uso crnico. O uso de anti-histamnicos H1 e Sprays nasais com corticoesterides so indicados sempre quando h suspeita de componente alrgico, sendo que os ltimos tm efeito moderado somente durante a segunda semana de uso (trabalho com Budesonida). Quando a rinorria aquosa, o uso de spray aerosol mais adequado que a soluo aquosa. Anti-histamnicos e esterides orais podem ser usados dependendo da gravidade das manifestaes alrgicas. B. SOLUO SALINA O uso de soluo hipertnica (instilao de 1 ml de soluo salina a 3,5% , 3 vezes ao dia por 1 ms) leva melhora clnica (tosse e rinorria) e radiolgica (RX de seios e tomografia) dos pacientes, comparado lavagem nasal com soluo salina fisiolgica que apresenta melhora apenas no item secreo nasal/rinorria. possvel que a hiperosmolaridade dos fluidos das vias areas cause um aumento de clcio, liberado dos estoques intracelulares, e o aumento de clcio pode estimular a freqncia do batimento ciliar. Solues Salinas Formulao isotnica gua fervida/filtrada 300ml Sal marinho ou grosso 1 colher de ch rasa Bicarbonato de sdio 1 colher de ch rasa

Formulao hipertnica gua fervida/filtrada 300ml Sal marinho ou grosso 2 colheres de ch rasa Bicarbonato de sdio 1 colher de ch rasa

C. ANTIBIOTICOTERAPIA De acordo com o CDC (Center of Disease Control) e do American College of Physicians, o antibitico deve ser reservado para casos de rinossinusite aguda severa, em que os sintomas no regridem em at 7 dias do inicio dos sintomas, uma vez que at esse perodo a maioria dos quadros gripais j se resolveram. Estudo realizado na Sua em 2003 demonstrou que pacientes tratados com Clavulin 875mg 2x por dia comparado com placebo, refere que os resultados no apresentam diferena estatstica em relao ao tempo de cura e em relao as complicaes, sendo que o grupo controle teve 4 vezes mais diarria em relao ao grupo controle. Feito o diagnstico de rinossinusite bacteriana aguda, a escolha do antibitico deve refletir a prevalncia de organismos produtores de B-lactamase. Amoxicilina adequada onde a presena destes microorganismos baixa. Nos EUA, somente as cepas resistentes de S. pneumoniae no respondero a doses convencionais de amoxicilina. Os fatores de risco para a presena de cepas resistentes so: atendimento em regime de day care, ter recebido antibioticoterapia nos 90 dias anteriores e idade menor que 2 anos . Nesses casos deveria ser combinada ao clavulanato. Outras alternativas, como para pacientes alrgico a amoxicilina, incluem cefalosporinas orais como a cefuroxime axetil (750mg de 12/12h), cefprozil(500mg de 12/12h), loracarbef, cefpodoxime proxetil. No caso de alergia a penicilina e/ou cefalosporinas, claritromicina (500mg de 12/12h) , clindamicina (300mg de 6/6h), alm das novas quinolonas Levofloxacino e Gatifloxacino. Se o paciente est vomitando, pode-se oferecer Ceftriaxona IM dose nica. O trimetropim e sulfametoxazol e a eritromicina, j muito utilizados no passado, atualmente so pouco eficazes. recomendado o uso de antibiticos por 10 a 15 dias, porm se a resposta clnica baixa, a continuao da terapia por uma semana depois da resoluo dos sintomas pode ser a melhor escolha. Rinossinusites crnicas devem ser tratadas por 3 a 4 semanas com cobertura para anaerbios. Rinossinusite Aguda 1a escolha 2a escolha 3a escolha

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Amoxicilina Amoxicilina clavulanato Cefaclor Cefprozil Azitromicina Cotrimoxazol Cefuroxima + Ceftriaxone/Clindamicina Novas Quinolonas

Rinossinusite Crnica Clindamicina Amoxicilina + Clavulanato Metronidazol + Cefalosporina Rinossinusite Nosocomial (tratamento emprico) Clindamicina + Ceftriaxone Ceftazidima + Vancomicina + Metronidazol OBS: Na rinossinusite nosocomial importante a realizao cultura e tratamento guiado por antibiograma ** Doses das medicaes Amoxicilina 500mg 8/8hs; Amoxicilina+Clavulanato 500/125mg 8/8hs; Ceclor 250mg 8/8hs; Cefprozil 250 a 500mg 12/12hs; Azitromicina 500mg/dia; Cotrimoxazol 80/400mg 12/12hs; Cefuroxima 750mg 8/8hs; Ceftriaxone 1g 12/12 ou 2g 1xdia; Clindamicina 600mg 6/6hs.

D. Tratamento de rinossinusites em crianas Trata-se de um tema ainda bastante controverso e que suscita muitas dvidas quanto melhor conduta a ser tomada. O ltimo consenso Europeu (1996), estabeleceu algumas diretrizes que podem auxiliar na conduta frente a um paciente peditrico. Na faixa peditrica a rinossinusite aguda dividida em grave e no grave de acordo com a apresentao clnica do paciente. Sinais e Sintomas de Rinossinusite na faixa peditrica Aguda no grave Aguda grave Rinorria de qualquer tipo Rinorria mucopurulenta Congesto nasal Congesto nasal Tosse Dor facial e cefalia Cefalia, dor facial e irritabilidade Edema periorbitrio (varivel) (variveis) Febre alta Afebril ou febre baixa Desse modo, o tratamento antimicrobiano varia de acordo com a gravidade da doena e a presena de complicaes e doenas associadas. O uso de antibioticoterapia estaria ento recomendada nos casos de rinossinusite aguda grave ou aguda no grave na presena de outras doenas concomitantes com asma, bronquite, OMA, etc. Os quadros de rinossinusites no graves no necessitariam de antibioticoterapia. Esta medida visaria diminuir a seleo de resistncia bacteriana pelo uso abusivo de antibiticos e corroborado pela baixa incidncia de complicaes. E. Tratamento cirrgico A cirurgia endoscpica funcional dos seios (FESS) indicada em pacientes com rinossinusites crnicas recorrentes ou complicadas que no responderam ao tratamento clnico VII. OUTRAS RINOSSINUSITES A. RINOSSINUSITE FNGICA

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As rinossinusites fngicas so dividas, clinicamente, em formas invasivas e no invasivas, classificao que leva em conta o estado imunolgico do paciente. Esta classificao importante para estabelecer o tratamento adequado especfico e para definir o prognstico. A tabela abaixo indica os tipos de apresentao clnica das rinossinusites fngicas.

Rinossinusite Fngica Invasivas Aguda Crnica No invasivas Bola fngica Infestao saprfita Alrgica

Imunidade comprometida comprometida ou no no comprometida no comprometida atopia

As manifestaes podem ser superpostas e por ser dependente do estado imunolgico do hospedeiro, uma forma da doena pode evoluir para outra no mesmo paciente se houver mudana desse estado. Por exemplo, a bola fngica, de carter no invasivo pode adquirir caractersticas invasivas aps o paciente ser submetido imunossupresso iatrognica ps-transplante, tornando-se rinossinusite fngica invasiva aguda. Rinossinusite fngica alrgica (RSFA) Introduo A combinao de polipose nasal, rinossinusite crnica e culturas resultando em fungos do gnero Aspergillus foi primeiramente notada em 1976 por Safirstein, que observou a semelhana clnica que este conjunto de achados apresentava com a aspergilose broncopulmonar alrgica. Posteriormente esta entidade passou a ser conhecida como aspergilose alrgica dos seios paranasais, sinusite alrgica por Aspergillus, sinusite fngica alrgica e finalmente rinossinusite fngica alrgica. Trata-se da forma mais comum das rinossinusites fngicas. Acredita-se que em aproximadamente 7% das cirurgias para rinossinusites crnicas o diagnstico verdadeiro de RSFA. Pode corresponder a mais, dependendo do rigor diagnstico. A RSFA est associada histria de atopia. Est associada asma em 50% dos casos e a polipose em quase 100% dos casos Fisiopatologia Acredita-se que a RSFA acontece quando h inalao por um indivduo atpico de esporos de fungos provocando reao de hipersensibilidade tipo I (mediada por IgE), causando edema de mucosa, estase de secrees e exsudato inflamatrio. A secreo referida d origem mucina alrgena, que uma secreo espessa com presena de hifas fngicas e eosinfilos em diferentes estgios de degradao. Os fungos que nela residem, proliferam e perpetuam os ciclo de hipersensibilizao/produo de mucina/proliferao de fungo. Essa mucina com hifas e plipos, que surgem devido inflamao, pode formar uma massa parcialmente calcificada que obstrui o stio de drenagem do seio. O crescimento da massa que exerce presso sobre as paredes do seio, e a presena de mediadores inflamatrios levam a reabsoro e remodelao ssea que justificando a presena de falhas sseas na tomografia computadorizada. Apesar disso a RSFA no tem caractersticas invasivas e no se observa fungos na mucosa. Vrias espcies de fungos podem ser as causadoras, principalmente Aspergillus, Curvularia, Alternaria, Bipolaris, Rhizomucor, Helminthosporium. O agente causador/estimulador mais freqente o Bipolaris, presente em aproximadamente 67% dos casos, mas quase sempre est presente mais de uma espcie de fungo. Quadro Clnico Os pacientes tm queixas comuns s outras rinossinusites Em aproximadamente 75% dos casos h queixas de rinorria purulenta escurecida, quase marrom, que a mucina alrgena. O quadro clnico caracteriza-se por rinossinusite crnica, atopia, polipose nasal, deformidade facial progressiva sem invaso fngica da mucosa nasal. Por ter sido recentemente descrita, os critrios diagnsticos ainda no esto bem estabelecidos. Admite-se, para o diagnstico, a necessidade de 5 achados clnicos, laboratoriais e antomopatolgicos.

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Critrios diagnsticos da RSFA 1-Hipersensibilidade tipo I, detectado em teste cutneo ou RAST 2-Muco eosinofilico e histologia sem invaso tecidual 3-Exame direto ou cultura positiva para fungos 4-Polipose nasal 5-Imagem tomogrfica sugestiva (hiperatenuao de formato serpigionoso no seio paranasal) Outros achados so importantes, mas no so utilizados para diagnosticar a doena. Dentre eles podemos citar asma, predominncia unilateral, eroso ssea confirmada radiologicamente, cristais de Charcot-Leyden na mucina (compostos de lisofosfolipide). A tomografia computadorizada mostra envolvimento de vrios seios com leses expansivas, mas noinvasivas, podendo haver eroses sseas por compresso e reas de densidade heterognea. Tratamento O tratamento inclui cirurgia, corticosteroidoterapia e imunoterapia. A cirurgia conservadora, preserva a mucosa para proteger as estruturas subjacentes e evitar a semeadura do fungo. Se houver plipos, devem ser completamente retirados. Os principais objetivos da cirurgia so retirar toda a mucina e todo o fungo, deixar uma boa drenagem e ventilao e um acesso para o seguimento ps-operatrio, que consiste em retornos semanais inicialmente. O procedimento pode ser realizado pelo mtodo tradicional (Caldwell-Luc) ou por cirurgia endoscpica funcional. A deciso baseada na extenso da doena e na experincia do mdico. O estadiamento endoscpico para fins de seguimento foi proposto por Kupferberg e baseia-se no aspecto na mucosa sob viso endoscpica, no ps-operatrio: Estadiamento endoscpico da RFSA Estadio 0 Sem edema de mucosa e sem mucina alrgena Estadio 1 Edema de mucosa com ou sem mucina alrgena Estadio 2 Edema polipide com ou sem mucina alrgena Estadio 3 Plipos no seio, com debris fngico ou com mucina alrgena Em relao a corticoterapia, a durao e a dose dos corticoesterides sistmicos so guiados pelo exame endoscpico, mas quase sempre de longa durao. Bent e Kuhn propem o seguinte protocolo de tratamento: Nos primeiros 4 meses dado 0,2mg/kg/dia de prednisona via oral. Se houver melhora aps os quatro meses, pode-se diminuir a dose para 0,1mg/kg/dia associado a corticoesteride nasal de 8/8hs. Havendo melhora aps 2 meses, suspende-se a terapia sistmica e mantm a tpica por mais 6 meses. Esses prazos so prolongados se no h melhora clnica do paciente. Antifngicos no tm demonstrado utilidade no tratamento da RFSA, visto que essa uma doena de carter muito mais inflamatrio que propriamente infeccioso. A imunoterapia uma grande promessa no tratamento da RSFA. Com ela, espera-se diminuir a necessidade de corticoesteride tpico e excluir o sistmico. Mabry e Mabry sugerem que devem ser detectada, por RAST ou teste cutneo, atopia para diversas espcies de fungos e tambm para outras substncias que no fungos. A imunoterapia deve ser especfica para todas substncias que provocam reao no paciente. Deve-se lembrar que, quase sempre, h mais de uma espcie de fungo na mucina, e o paciente pode desenvolver reao para qualquer um deles. A imunoterapia s deve ser instituda aps a cirurgia com remoo de todo o fungo e de toda mucina alrgica, para no induzir reao de hipersensibilidade tipo III, com formao de imunocomplexos de IgG, o que, teoricamente, poderia perpetuar o quadro. Outra limitao da imunoterapia que no h ainda preparados comercialmente para imunoterapia especficos para fungos bipolares. Contudo, pode-se utilizar a soluo para fungos Helminthosporium, que muito parecido com os Bipolaris. Naturalmente a imunoterapia realizada por um longo perodo. Bola fngica Incorretamente chamada de micetoma ou aspergiloma, a bola fngica um emaranhado de hifas entrelaadas, que crescem dentro dos um seios paranasais, sem invaso tecidual. Normalmente acomete mais de um seio, sendo o seio maxilar o mais acometido, seguido pelo seio esfenoidal, frontal e raramente os etmoidais. Os termos micetoma ou aspergiloma so inadequados, pois denominam doenas invasoras.

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Trata-se de uma condio tpica de imunocompetentes. A afeco deriva da persistncia de esporos no seio, que no so clareados e se multiplicam sem invadir a mucosa local. O tecido sinusal apresenta alteraes inflamatrias no especficas como em caso de mudana no estado imunolgico do paciente a infestao fngica pode se tornar invasiva, sendo importante a resoluo da bola fngica em pacientes que se tornaro imunodeprimidos O quadro clnico varia desde assintomtico at apresentao semelhante rinossinusite crnica. tomografia computadorizada, observa-se-se velamento sinusal com reas de atenuao (hifas densas ou calcificaes), geralmente nico, com esclerose ou afinamento da parede ssea. As culturas so positivas em aproximadamente metade dos casos, sendo as espcies de Aspergillus as mais encontradas. O tratamento inclui remoo cirrgica com aerao do seio. Como no ocorre invaso da mucosa pelo fungo o uso de agentes antifngicos sistmicos no est indicado. Recidivas so raras. Infestao fngica saprfita So esporos de fungos nas crostas da mucosa nasal. comum em pacientes submetidos a cirurgia endoscpica funcional. A causa provavelmente a interrupo das vias de transporte mucociliar, devido cicatriz cirrgica com formao de crostas, nas quais o fungo cresce. Talvez a infestao fngica saprfita seja o estgio inicial da bola fngica. Esta condio assintomtica e o diagnstico o achado macroscpico dos fungos na mucosa nasal. Cultura positiva no diagnstica. Deve ser diferenciada da Colonizao Fngica Saprfita, que ocorre em praticamente 100% das pessoas, e corresponde presena de fungos cultura, mas que no causa alterao clnica alguma. O tratamento da infestao saprfita deve ser a realizao da limpeza endoscpica no consultrio e lavagens salinas para remoo das crostas. Rinossinusite fngica invasiva (RSFI) Classificao Pode ser divida em aguda ou crnica, seguindo os critrios expostos na seguinte tabela: Classificao da rinossinusite fngica invasiva Aguda Crnica -Imunodepresso -Pouca ou nenhuma imunodepresso -Invaso vascular detectada em exame -Pouca ou nenhuma invaso vascular histopatolgico (hifas na submucosa) -Necrose tecidual sem clulas inflamatrias locais) -Menos de 4 semanas de evoluo RFSI Aguda Conceito Rinossinusite fngica invasiva com menos de 4 semanas de evoluo. Caracteriza-se por invaso vascular, que pode ser detectada em exame histopatolgico. Confirma-se a invaso pela presena de hifas na submucosa ou necrose tecidual sem clulas inflamatrias locais. Fatores predisponentes A forma aguda da rinossinusite fngica invasiva comum em pacientes imunodeprimidos, como os portadores de AIDS, com CD4 abaixo de 50, diabetes mellitus tipo I de difcil controle, hemocromatose, aplasia de medula, imunodepresso iatrognica ou neoplasia hematolgica maligna. Outros fatores de risco so neutropenia abaixo de 500 cel/ml, uso de antibioticoterapia de amplo espectro e antibioticoterapia por tempo prolongado. Etiologia Os agentes etiolgicos mais comuns so fungos do gnero Aspergillus, mas qualquer outra espcie de fungo, mesmo tradicionalmente no-patognica pode causar rinossinusite fngica invasiva aguda. A mucormicose rinocerebral uma forma especialmente agressiva de RSFI aguda.

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Quadro Clnico O sintoma mais comum a febre sem sinais localizatrios. A perda de sensibilidade do nariz representa um sinal precoce de invaso. Se a doena j estiver em estgio avanado o paciente poder ter sintomas de invaso orbitria intracraniana. A forma aguda evolui rapidamente para bito em aproximadamente 80 a 100% dos casos, quando no tratada. Diagnstico Alm do quadro clnico, o exame endoscpico fundamental para o diagnstico precoce da doena, pois ela evolui da cavidade nasal para posteriormente afetar os seios paranasais. O estado da mucosa do paciente acometido pode variar desde a normalidade, sem nenhum achado, at a necrose. Se o exame endoscpico for negativo e a suspeita clnica for forte, deve-se fazer bipsia da concha mdia que o local mais comumente afetado (aproximadamente 67%) no estgio precoce da doena. A bipsia faz o diagnstico se demonstrar invaso fngica, sobretudo vascular. A cultura de fungos, assim como a pesquisa direta, pode auxiliar no diagnstico do agente etiolgico. A tomografia computadorizada pode revelar desde espessamento mucoso at eroso ssea e invaso orbitria ou intracraniana. Mesmo que o exame tomogrfico demonstre pouco acometimento, a doena j pode estar em estgio avanado. Tratamento Consiste em resseco cirrgica, terapia antifngica e reverso da imunodepresso. Na cirurgia importante remover todo o tecido acometido, at atingir o tecido sangrante, que indica que se atingiu tecido sadio. Geralmente necessrio mais de um procedimento para remoo completa. Seguimento ps-operatrio com consultas semanais at que seja revertida a neutropenia e consultas mensais at 6 meses aps a cirurgia recomendado. A terapia antifngica consiste em anfotericina B intravenosa em altas doses, maiores que 1,25mg/kg/dia. Pode-se associar antifngico tpico se houver muitas crostas. Algumas espcies, como a Pseudallescheria boydii, so resistentes a anfotericina devendo-se usar itraconazol 400mg/dia. Em caso de falha teraputica ou de insuficincia renal, caracterizada por creatinina srica maior que 2,5 mg/dl, com uso de anfotericina B, deve-se usar anfotericina lipossomal. Os melhores resultados so em pacientes nos quais possvel reverter o estado de imunossupresso, como por exemplo, com a administrao de fator estimulador de crescimento de colnias de granulcitos e diabticos descompensados. RSFI crnica Classificao Pode ser granulomatosa ou no-granulomatosa, dependendo dos achados hispatolgicos, o que no indica diferenas no prognstico, diagnstico e tratamento. Conceito uma afeco presente tanto em imunocompetentes como em imunodeprimidos. A evoluo lenta, mais de 4 semanas, com invaso de tecidos, mas pouca ou nenhuma invaso vascular. Pode haver apenas periarterite. Etiologia Os agentes etiolgicos mais comuns so espcies de Aspergillus. Outros agentes so os da famlia da mucormicose, Bipolaris e Candida albicans. Quadro Clnico Os sintomas so geralmente de incio tardio e variam desde sintomas de rinossinusite crnica comum at sintomas de acometimento orbitrio e intracraniano. Ao exame endoscpico pode-se observar obstruo nasal, massa polipide, massa amarelada e secreo de vrias cores. Diagnstico TC de seios paranasais, pode-se observar massa com eroso ssea e invaso de tecidos adjacentes, praticamente indistinguvel de neoplasia. O diagnstico feito por bipsia que demonstra presena de fungos com invaso tecidual e cultura de fungos positiva.

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Tratamento O tratamento de escolha a administrao de antifngicos, como a anfotericina B por tempo prolongado. Deve ser trocado caso a cultura demonstre fungo resistente. Realiza-se controle clnico e tomogrfico de longo prazo. A exrese cirrgica da massa restrita a casos refratrios ao tratamento clnico.

VIII. COMPLICAES DE RINOSSINUSITES Introduo As rinossinusopatias so afeces bastante freqentes. Apesar das complicaes se apresentarem em queda devido ao desenvolvimento de novos antibiticos, a alta morbidade e mortalidade das mesmas justifica a importncia do diagnstico e tratamento precoces. Tais complicaes podem ser orbitrias, intracranianas ou sseas. As sinusites agudas parecem so causa mais freqente de infeces orbitrias, assim como 50-75% dos abscessos intracranianos. As complicaes orbitrias apresentavam taxa de mortalidade de at 17% na era pr-antibitica, alm de amaurose em outros 20%. As complicaes intracranianas, mesmo atualmente, mantm uma alta taxa de mortalidade (cerca de 11%) Existem fatores que favorecem o surgimento de complicaes. Diabetes a afeco mais freqentemente associada a complicaes de rinossinusites. Pacientes transplantados, que esto sendo submetidos a tratamento quimioterpico ou com diagnstico de AIDS so mais suscetveis sinusite fngica e suas complicaes como a mucormicose e a aspergilose sinusal. Imaturidade imunolgica, stios mais estreitos que facilitam estase de secrees, ossos diplicos e maior vascularizao das paredes sseas dos seios facilitam a disseminao do processo inflamatrio para rbita e regio intracraniana na faixa etria peditrica. A maior parte dos pacientes so crianas ou adultos jovens. Talvez a pneumatizao do osso etmoidal na infncia facilitaria a progresso do processo infeccioso, o que justificaria a maior ocorrncia nessa faixa etria. 1) Complicaes Orbitrias Agudas A grande importncia da sinusite como fonte de infeces orbitrias talvez resida em algumas caractersticas anatmicas das cavidades paranasais e orbitrias como: Presena de delgada lmina ssea (lmina papircea) eventualmente deiscente em alguns pontos, que separa a mucosa do seio etmoidal anterior do contedo orbitrio A drenagem venosa dos seios paranasais realizada atravs de veias no valvuladas, permitindo livre fluxo sanguneo entre etmide, rbita e contedo intacraniano Septo orbitrio ou fossa palpebral, o qual uma deflexo separando o contedo pr-septal do espao ps septal (envolve rbita) Desta forma observamos que as vias de disseminao podem ser hematognicas, por contigidade e continuidade. 60 a 80% de todas as infeces orbitrias so relacionadas a rinossinusites, sendo a sinusite etmoidal a mais comum. Mas apenas 1 a 3% das sinusites evoluem para as complicaes orbitrias. As complicaes orbitrias so freqentes em crianas e adultos jovens, provavelmente devido maior frequncia de IVAS e a fatores anatmicos anteriormente comentados. O teto da rbita formado pelo assoalho das clulas etmoidais e do seio frontal. O canal do nervo ptico localiza-se na poro superior e lateral, projetando-se para a luz do seio esfenoidal. Outra rea neurovascular importante que mantm estreita relao com o esfenide e seio cavernoso a fissura orbitria superior que se encontra no pice da rbita e cujas estruturas so responsveis pela movimentao do globo ocular (fig. 1). Condies inflamatrias do seio esfenide podem acometer o contedo orbitrio devido proximidade de sua parede lateral com a parede medial do seio cavernoso. O seio cavernoso contm estruturas importantes, a saber: artria cartida interna, II, III, IV, V e VI pares cranianos. Deiscncia das paredes da rbita pode ocorrer por origem congnita, trauma ou cirurgia prvia. Em estudo com cadveres, identificou-se que existe rarefao ssea entre a rbita e as clulas etmoidais anteriores em 35% dos casos e que em 11,7% ocorre deiscncia. Em relao s clulas etmoidais posteriores, observaram-se ndices de

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26% de rarefao ssea e 14% de deiscncia. Tromboflebites dos vasos sinusais podem levar infeco para a rbita. Extenso direta pode ocorrer atravs dos espaos perivasculares. fig. 1: rbita esquerda. Observar sua estreita relao com as clulas etmoidais anteriores. A fissura orbitria superior localiza-se na poro superior e lateral da parede posterior da rbita (de Otolaryngologic Clinics of North America, vol. 26 (4), 1993). O sistema venoso oftlmico uma via de propagao da infeco para a regio orbitria. Este sistema no contm vlvulas e produz uma comunicao entre a face, cavidade nasal, regio pterigide, seios paranasais e contedo orbitrio, havendo comunicao livre entre o sistema venoso etmoidal e oftlmico, via plexo de veias sobre o ducto nasolacrimal (fig 2). Este plexo comunica-se com o sistema venoso dos cornetos, mucosa dos seios paranasais e veias da rbita. As complicaes orbitrias podem ser ocasionadas por sinusites agudas e crnicas. fig. 2: Rede venosa comunicando seios paranasais, face, rbita e seio cavernoso. Esta rede no apresenta vlvulas e representa uma via de propagao de infees sinusais para outras regies como rbita e SNC. (de Otolaryngologic Clinics of North America, vol. 26 (4), 1993).

A rbita acometida em ordem de freqncia por processos infecciosos provenientes do seios etmoidal, maxilar e frontal; pele da face; processos dentrios; infeces no anel de Waldeyer; seio esfenide (que quando acometido o que mais leva a complicaes intracranianas) e infeces sistmicas. Os seios paranasais mais freqentemente envolvidos foram maxilar, etmoidal e frontal. As complicaes orbitrias so tradicionalmente classificadas de acordo com por Chandler e col. em 1970, baseado principalmente na extenso do processo infeccioso. Com o desenvolvimento de mtodos diagnsticos de imagem (tomografia computadorizada), foi possvel avaliar melhor a extenso do processo sinusal. A classificao proposta por Chandler permanece sendo a mais utilizada. Abaixo citaremos as trs classificaes de complicaes orbitrias atualmente aceitas. Classificaes Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Chandler Mortimore Celulite periorbitria Afeces pr-septais: (a)celulite (b) abscesso Celulite orbitria Afeces ps-septais subperiostais: (a)celulite (b) abscesso Abscesso Afeces ps-septais intraconais: subperiostal celulite difusa (I)

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Grupo 4 Grupo 5 celulite localizada (II) Abscesso orbitrio Afeces ps-septais intraconais: abscesso Tromboflebite de Complicaes intracranianas seio cavernoso

Pela praticidade utilizamos a classificao de Chandler em nosso servio: Grupo 1 (Celulite periorbitria): Edema palpebral sem evidncia de infeco em rbita. a complicao orbitria mais encontrada. Ocorre obstruo do sistema de drenagem venosa das plpebras levando a edema inflamatrio. No h limitao da movimentao ocular ou comprometimento da acuidade visual. O septo orbitrio e o tarso representam uma importante barreira contra a disseminao da infeco para planos mais profundos. Septo orbitrio nada mais que uma fina camada de tecido conjuntivo que reveste a cavidade orbitria. Lateralmente, o septo forma o ligamento palpebral medial, posterior ao saco lacrimal. Dessa forma, o septo barreira anatmica a propagao infecciosa para a rbita.

Grupo 2 (Celulite orbitria): Na celulite orbitria a infeco ps-septal e o contedo orbitrio est envolvido por edema difuso e apresenta infiltrado de clulas inflamatrias e presena de bactrias no tecido adiposo. No h formao de abscesso. Proptose e quemose esto presentes. Pode ocorrer limitao da movimentao ocular ou fixao do globo ocular por edema ou espasmo muscular. A acuidade visual deve ser monitorizada uma vez que o envolvimento do nervo ptico pode causar perda visual permanente.

Grupo 3 (Abscesso subperiostal): Coleo purulenta entre a perirbita e a parede ssea da rbita. Decorre do envolvimento do seio etmoidal ou frontal. Celulite orbitria geralmente est presente, manifestando-se por limitao de movimentao da musculatura extra-ocular secundrio ao edema ou espasmo da musculatura. Nenhuma alterao da acuidade visual ocorre no incio do quadro, porm, em estgios avanados pode estar prejudicada. Proptose e deslocamento do globo ocular ltero-inferiormente so sinais usuais. O peristeo uma importante barreira para a progresso do processo inflamatrio. Grupo 4 (Abscesso orbitrio): A coleo purulenta localiza-se no tecido ao redor do globo ocular. dividido didadicamente em extraconal ou intraconal. O abscesso extraconal ocorre quando a coleo rompe o peristeo e o pus estende-se para a gordura orbitria (no havendo difuso de abscesso para o espao interno aos msculos extra-oculares). O abscesso intraconal resulta da coalescncia da inflamao dentro do cone da musculatura extra-ocular (geralmente associado ao extra-conal). Proptose, quemose e oftalmoplegia so marcantes. Diminuio da acuidade visual pode acompanhar o abscesso orbitrio. Podemos ter uma perda completa da acuidade visual. Ocluso vascular por mais de 90 minutos levam a degenerao do nervo ptico irreversvel e leso retiniana. Uma sria complicao a Sndrome do pice Orbitrio em que h dficit dos nervos: II, III, IV, V1, V2, VI.

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Grupo 5 (Trombose de Seio Cavernoso): a infeco pode se expandir para o seio cavernoso, devido ausncia de vlvulas nas veias orbitrias. Os sinais clnicos mais importantes de comprometimento do seio cavernoso so: (1) a progresso da celulite orbitria para o olho contralateral; (2) quemose rapidamente progressiva e oftalmoplegia; (3) engurgitamento venoso retiniano; e (4) deteriorao clnica do paciente com febre alta e prostrao (spsis). Presena de ptose indica disfuno da diviso superior do III par e midrase fixa indica disfuno da diviso inferior do III par. O V par atingido primeiramente em seu ramo oftlmico, com anestesia do tero superior da face e da crnea. O ramo maxilar tambm pode ser envolvido, devido projeo do forame redondo no esfenide, mas a terceira diviso raramente acometida. Meningite est freqentemente presente. A taxa de mortalidade varia de 10 a 15% dos pacientes acometidos, e cerca de 50% dos pacientes apresentam perda visual permanente. A tabela abaixo relaciona os sinais clnicos de infeco orbitria classificao da sinusite complicada: Fraqueza de musculatura Perda visual extraocular Nenhuma Nenhuma Celulite periorbitria Mnima Mnima Celulite orbitria Mnima Mnima Abscesso subperiosteal Completa Severa e freqentemente Abscesso orbitrio bilateral Trombose do seio Completa e freqentemente Severa e freqentemente bilateral bilateral cavernoso Diagnstico: O diagnstico de envolvimento orbitrio em infeco de seios paranasais feito pela histria, exame fsico, exames radiolgicos e laboratoriais. A histria geralmente de infeco de via area superior recente. O principal sintoma consiste em edema periorbitrio (91,2%), cefalia (50%) e rinorria (32%). Dor sinusal freqente. Sinais orbitrios podem ser encontrados no exame fsico, como edema, quemose, proptose, limitao de movimentao da musculatura extrnseca do olho e perda visual. O nariz deve ser inspecionado atravs de uma endoscopia, na busca de secreo especialmente em meato mdio, polipose e deformidade septal. Dentes, anel de Waldeyer e leses cutneas em face tambm devem ser pesquisadas. O exame oftalmolgico essencial para o diagnstico e deve incluir o exame da motilidade da musculatura extraocular e a avaliao de acuidade visual com teste de cores (vermelho e verde, por exemplo, pois o aumento da presso orbitria leva perda de percepo destas cores) e percepo luminosa. A evoluo pode incluir piora de funo muscular extraocular, queda da acuidade visual e proptose. Dor de cabea no localizada e dor movimentao de pescoo sugerem uma provvel complicao endocraniana. Exames laboratoriais incluem hemograma, coagulograma, VHS, entre outros. A cultura de secreo nasal de valor limitado, j que apenas em 50% dos casos h correlao do germe encontrado na secreo nasal e na cultura de secreo do seio infectado. Exames radiolgicos so importantes, principalmente a tomografia computadorizada para diagnstico e acompanhamento de complicaes. O exame tomogrfico apresenta sensibilidade na deteco e localizao de abscesso variando entre 78 a 92%; devendo ser solicitada sempre que se suspeitar de complicaes mais srias (Chandler 3 ou mais). Podemos utilizar ainda a ressonncia nuclear magntica que tambm de grande auxlio, principalmente nos casos de suspeita de tromboflebite de seio cavernoso. Berenholz (1998) sugere que existem alteraes na CT que podem sugerir precocemente a presena de tromboflebite de seio cavernoso. Este dado sugerido pelo espessamento, isto , a observao da veia oftlmica superior que 2 a 3 vezes mais espessa que a veia contra lateral. O abscesso periosteal se apresenta como um alargamento do peristeo e densificao do msculo reto associado a opacificao de seio adjacente. Classificao

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Tratamento Estudos revelam que 50-70% das sinusites so causadas por Streptococcus pneumoniae e H. influenza. Branhamella catarrhallis, Streptococcus, Neisseria e Staphylococcus aureus se apresentam em menor freqncia. Em crianas os organismos mais comuns so: H. influenzae, e S. pneumoniae. Outros estreptococos e estafilococos so menos comumente vistos. Em aproximadamente 33 a 50% das culturas no h crescimento bacteriano, provavelmente devido ao uso prvio de antibiticos. Enquanto aguardamos resultado de cultura e antibiograma, devemos introduzir antibiticos para os agentes mais comuns, lembrando da produo de Beta-lactamase, principalmente pelo H. influenza e B. catarrhallis. Uma completa avaliao oftalmolgica deve ser feita assim que possvel e repetida durante o curso do tratamento. Em estudo microbiolgico de 8 pacientes com abscesso subperiostal orbital (ASPO) associado a sinusite maxilar, foi achado flora polimicrobiana em todos os casos de ASPO (variando de 2-5 microorganismos). Anaerbios foram isolados em todas as amostras, confirmando a importncia dessas bactrias em ASPO e sua predominncia nas sinusites associadas. Neste trabalho foram isolados organismos anaerbios em maior proporo do que nos estudos anteriores, fato provavelmente devido a especficos mtodos utilizados no tratamento e cultura das amostras para pesquisa de bactrias anaerbias. Os pacientes com edema pr-septal podem ser tratados com antibiticos por via oral em casos selecionados e ser reavaliados diariamente. Podem receber, ainda, corticide sistmico e cuidados como lavagem nasal. Essas medidas so geralmente suficientes para a cura principalmente em crianas. Nos abscessos palpebrais h necessidade de drenagem local. Caso no haja melhora interna-se para Ceftrioxone ou Clinda IV. Todos os pacientes com envolvimento ps-septal devem ser internados e receber antibiticos por via endovenosa (ex: Penicilina cristalina + Cloranfenicol, ou Clindamicina). Corticoterapia deve ser administrada quando no houver contra-indicao. Para pacientes com envolvimento ps septal e abscesso no definido, o tratamento inicial clnico. Se no houver melhora em 48-72h deve ser realizada drenagem dos seios paranasais. Se o seio maxilar estiver envolvido, podemos fazer uma puno para obter material para Gram e cultura. Dados mostram que em at 10% dos casos de complicao orbitrias secundrias a etmoidite, h reduo temporria da acuidade visual com perodo de recuperao entre 2-6 semanas. Porm em cerca de 15% dos ps septais, a amaurose irreversvel. J os abscessos subperiosteais e orbitrios so indicaes absolutas de tratamento cirrgico imediato para drenagem da coleo purulenta e ampliao dos stios. Recomenda-se no abrir a perirbita durante a drenagem dos abscessos subperiostais. Os abscessos orbitrios exigem a presena de um oftalmologista durante o ato cirrgico. Na suspeita de tromboflebite de seio cavernoso (confuso mental, sinais de aumento da presso intracraniana como nuseas e vmitos) e rigidez de nuca, altas doses de antibitico de amplo espectro so administradas por via endovenosa. Tambm, deve-se realizar, alm da CT de seios paranasais, a CT de crnio para averiguar complicaes sseas e ou acometimentos intracranianos como abscesso cerebral. O uso de anticoagulantes controverso e em nosso servio normalmente no utilizado. Fibrinoltico pode ser usado a fim de dissolver o cogulo juntamente com o uso de corticosterides para diminuir o processo inflamatrio. Nesses casos sempre realizada a drenagem cirrgica do seio acometido. A interveno cirrgica indicada para drenagem do abscesso e do seio acometido e deve ser considerada em algumas situaes: 1) evidncia de abscesso em exame tomogrfico Chandler III; 2) deteriorao da acuidade visual; 3) sinais de progresso do envolvimento ocular apesar do tratamento clnico; 4) reincidncia; 5) evidncia de envolvimento do olho contralateral. O retorno da acuidade visual pode ocorrer em poucos dias aps a drenagem cirrgica da rbita e do seio acometido. Um abscesso orbitrio persistente deve ser suspeitado caso as condies gerais do paciente e a acuidade visual no regredirem. Entretanto, apesar de a acuidade visual retornar rapidamente, proptose, endurao periorbitria e motilidade ocular retornam lentamente. A completa resoluo do quadro pode levar de 2 a 3 meses. Dentre as complicaes orbitrias das sinusites (agudas ou crnicas), deve-se destacar a presena de duas sndromes:

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a) Sndrome da fissura orbitria superior: Decorre da compresso de estruturas que passam por essa regio, resultando em paralisia dos pares cranianos III, IV e V1. O globo ocular torna-se imvel, as pupilas dilatadas e no reagentes luz, ptose, hipoestesia de plpebras, crneas, conjuntivas e reas externas nasal e frontal devido ao comprometimento do ramo oftlmico do V(V1). b) Sndrome de apex orbitrio: similar fissura orbitria superior, porm inclui estruturas do forame ptico. Os sinais e sintomas so os mesmos, porm com alteraes do nervo ptico como neurites, papiledema e perda visual. Estas sndromes decorrem da compresso direta pela mucocele, abscesso orbitrio e edema inflamatrio ou tromboflebite do sistema venoso oftlmico. Podem ocorrer independentemente do cenrio de progresso das complicaes orbitrias de celulite trombose do seio cavernoso. Os seios esfenide e etmoidal posterior esto em proximidade direta com o pex orbitrio. Extenso direta da inflamao destes seios atravs da parede medial da rbita para sua extremidade posterior pode resultar em mudanas inflamatrias no nervo ptico. Pode no ser acompanhado de edema periorbitrio, ou proptose. Estas sndromes podem, portanto, ser definidas como uma complicao de uma etmoidoesfenoidite. Felizmente so raras pois a lmina papircea mais espessa na poro. Deve ser feita interveno rpida com esfenoetmoidectomia e descompresso orbitria. Complicaes do Sistema Lacrimal e Outros Anexos Dacriocistite Supurada: Os processos inflamatrios do saco lacrimal podem ser ocasionados pelas sinusites. Lacrimejamento, edema, hiperemia e calor do ngulo interno do olho acompanhado de secreo purulenta so alguns dos sinais e sintomas. Podem ser acompanhados de ectropia lacrimal, conjutivite, lcera de crnea e celulite orbitria . O tratamento na fase aguda deve ser feito com a causa naso-sinusal. Eventualmente drenagem cirrgica necessria.

Complicaes do Globo Ocular: conjuntivites, ceratites, irites, esclerites, coroidites, retinites, uvetes, coriorretinites etc. O tratamento da causa naso-sinusal deve melhorar a parte oftalmolgica. Complicaes dos Nervos Orbitrios Os nervos motores oculares, os nervos sensitivos, os nervos da acomodao, o nervo ptico podem ser comprometidos pela infeco nasossinusal. A neurite ptica resulta principalmente de doenas dos seios paranasais, especialmente quando h envolvimento de etmide posterior e esfenide (4% de deiscncia do canal ptico no esfenide). Pode advir tanto de sinusite aguda quanto crnica, manifestando-se com diminuio gradual da viso perifrica, particularmente do campo temporal ipsilateral. O exame oftalmolgico pode evidenciar papilite que , em geral, unilateral com papila edemaciada e hemorrgica. Descompresso do nervo ptico atravs de abordagem externa pode ser realizada se os sinais no regredirem em 24 horas aps drenagem de seio. Doses altas de corticosterides so oferecidas ao paciente se houver um comprometimento severo da viso. 2) Complicaes de Rinussinusites Crnicas a formao de mucoceles. A mucocele sinusal a reteno de secreo mucosa decorrente de obstruo da drenagem do seio, que pode levar destruio de parede ssea do seio paranasal. Quando o contedo purulento, temos uma mucocele purulenta, piocele ou mucopiocele. Podemos classificar as mucoceles em dois tipos: primria e secundria. Mucocele primria descrito como formao cstica formada por globet cells de crescimento lento, podendo expandir e remodelar a parede do seio. Mucocele secundria, por sua vez, causada pela obstruo do stio do seio. A obstruo do stio natural causa reteno de secreo e eventualmente infeco secundria (mucopiocele). A mucocele secundria formada por epitlio colunar ou cubide e presena de neoformao ssea (ostete). Isto particularmente evidente no seio frontal na regio do ducto nasofrontal. Mucocele ocorre geralmente no seio frontal. Os fatores predisponentes so: obstruo do recesso frontal por processo inflamatrio trauma na regio do recesso frontal tumores acometendo a regio do seio frontal

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expanso de clulas etmoidais que causam obstruo do recesso frontal

Diagnstico: Os sintomas mais comumente associados a mucocele frontal so: cefalia geralmente localizada na regio frontal em presso alteraes oculares: exoftalmia, diplopia e edema de plpebra hiperestesia da regio frontal O exame fsico tpico inclui: edema periorbitrio, proptose, diplopia, aumento de sensibilidade frontal ou frontoetmoidal, edema e expanso de tecido do seio frontal para a rbita. Aumento de densidade no seio frontal e perda da linha mucoperiostal so achados precoces no RX. Eroso do septo inter-sinusal resultando numa cavidade sinusal nica, com esclerose reativa no osso frontal adjacente, pode ser observada. Mucocele etmoidal isolada pode ocorrer, mas geralmente est associada com mucocele frontal ou, raramente com mucocele esfenoidal. Os sintomas mais freqentes so dor em regio orbitria e distrbios visuais como diplopia e perda visual secundria compresso do n. ptico ou estruturas vasculares. As causas da mucocele esfenoidal no so bem conhecidas. Trauma ou tumores podem causar obstruo do stio, levando formao de mucocele. Os sintomas e sinais so decorrentes da compresso de estruturas adjacentes: cefalia retro-orbitria, exotropia devido paralisia do VI par, perda visual, anosmia, obstruo nasal, hipopituitarismo, neuralgia do trigmio, otite mdia secretora, massa submucosa em nasofaringe. Radiologicamente observamos opacificao do esfenide com expanso ssea. No seio maxilar encontramos com freqncia cistos de reteno mucosos. Tais cistos geralmente ocorrem no assoalho do seio maxilar e so formados devido obstruo de glndulas seromucinosas (mucocele primria). Geralmente no produzem sintomas e no necessitam tratamento. No entanto, a obstruo do stio do seio maxilar pode resultar em mucocele secundria, e embora este processo seja raro, pode ser destrutivo. As possveis causas so: interveno cirrgica prvia (50% das mucoceles maxilares), infeco que levam a edema e disfuno ciliar, doena nasal como polipose, ou deformidade septal. Os sinais e sintomas so: edema, exoftalmia, diplopia, obstruo nasal, e alteraes dentrias devido eroso do osso alveolar. Tratamento: Consiste na exrese cirrgica. Restabelecer a drenagem sinusal tambm importante. O tratamento da infeco secundria importante no pr-operatrio.

3) Complicaes sseas Osteomielites e ostetes so complicaes de doena sinusal. A osteomielite do osso frontal a complicao ssea mais comum. Existem duas vias de disseminao da osteomielite: extenso direta da infeco sinusal ou tromboflebite das veias diplicas na medula ssea. A via mais comum de expanso a via hematognica que ocorre aps cirurgia, trauma ou infeces. A osteomielite progride de um estado inicial com congesto e hiperemia para a formao de microabscessos. O osso torna-se poroso e o espao da diploe preenchido por tecido de granulao com o seqestro de pequenos fragmentos sseos. A infeco pode se estender para a dura, peristeo e tecidos moles da cabea. Os agentes mais comuns so: S. aureus, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae e estreptococos anaerbios. A cintilografia com tecnsio 99m e glio 67 so os exames de escolha para estabelecer o diagnstico e a progresso da osteomielite respectivamente. Radiografia simples e tomografia computadorizada demonstram sinais de eroso ssea apenas 7 a 10 dias aps a instalao da infeco, quando 30 a 50 % da matriz ssea esta afetada. A tomografia computadorizada importante para confirmao de leso dos seios paranasais e investigao de complicaes endocranianas. O tratamento se faz com uso de antibiticos que apresentem penetrao ssea adequada e eficcia contra bacilos gram positivos e anaerbios. Em recm-nascidos dever ter ao contra bacilos anaerbios gram negativos. O tempo de tratamento de 4 a 8 semanas (21 dias parenteral). Anticonvulsivantes tambm podem ser usados preventivamente. O tratamento cirrgico, se necessrio, realizado aps estabilizao do quadro clnico do paciente.

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a) Osteomielite frontal O curso clnico pode ser agudo ou crnico. No agudo, cefalia, febre e edema de plpebras esto presentes. Um edema mole do osso frontal (Tumor de Pott) representa um abscesso subperiostal e patognomnico de osteomielite. O crnico caracterizado por febre baixa, mal estar geral e edema. Nas formas crnicas podem ocorrer fstulas com secreo seropurulenta, seqestro sseo e secreo atravs do osso, com exacerbao cclica. A infeco da tbua anterior do seio frontal leva a um desprendimento do peristeo frontal acarretando uma necrose avascular e sptica da tbua anterior, formando um abscesso subperiostal. J as infeces de tbua posterior podem acarretar um descolamento da dura-mter levando a um abscesso epidural e empiema subdural. O tratamento inicial consiste na administrao de altas doses de penicilina ou nafcilina endovenosos, com drenagem do abscesso. A antibioticoterapia baseada no Gram e cultura do exsudato. Antibioticoterapia endovenosa deve ser mantida por pelo menos 21 dias no ps-operatrio e por via oral posteriormente completando de 4 a 8 semanas. O uso de antibitico por longo tempo e a limpeza cirrgica geralmente controla o processo. Se h secreo no seio frontal, este deve ser drenado via endoscpica. Debridamento do osso deve ser realizado aps o processo ter sido controlado. Reconstruo de defeitos estticos devido ao debridamento do osso acometido deve ser feito 1 ano aps a resoluo da infeco. b) Osteomielite maxilar extremamente incomum. As paredes do seio maxilares tm um intenso suprimento sanguneo, o que protegeria contra a necrose e osteomielite. A osteomielite geralmente secundria infeco dentria. Diabetes descontrolada, uremia ou imunossupresso predispem a osteomielites bacterianas ou fngicas. Os sinais e sintomas so compatveis de sinusopatia e edema local. Celulite orbitria com exoftalmia e limitao de movimentao extra ocular podem estar presentes. A progresso da osteomielite pode ser dividida em estgio septicmico e estgio crnico. O primeiro de aproximadamente 10 dias e h formao de fstula. O segundo com persistncia das fstulas e seqestro sseo. A fase crnica tratada com doses altas de antibiticos endovenosos e drenagem precoce. Pode ocorrer perda ssea da maxila com formao de fstula oroantral, que pode ser reparada posteriormente. c) Osteomielite esfenoidal muito rara. Geralmente associada infeco da poro petrosa do temporal ou osteomielite da base do crnio. Os sintomas incluem descarga ps-nasal e cefalia retro-orbitria, no centro da cabea ou occipital. A infeco pode expandir lateralmente e envolver a regio retro-orbitria, produzindo a Sndrome do apex orbitrio ou sndrome da fissura orbitria superior. Estes sintomas podem tambm ser causados por processos malignos de nasofaringe, e que, portanto, devem ser excludos antes de iniciar o tratamento. Extenso deste processo pode produzir meningite, trombose de seio cavernoso, abscesso cerebral, encefalite ou hemorragia intracraniana. O tratamento consiste em altas doses de antibiticos endovenosos e drenagem cirrgica, usualmente via etmoidal externa. 4)Complicaes Intracranianas Apesar do largo uso de antibiticos, um pequeno nmero de indivduos desenvolve complicaes intracranianas. Afetam entre 0,5% a 24% de pacientes atendidos em hospital por rinossinusites. A fisiopatologia das complicaes supurativas intracranianas tem sido bem descrita. Existem duas vias de infeco dos seios paranasais para a cavidade intracraniana: 1) tromboflebite retrgrada atravs de veias diplicas do crnio e do osso etmide ou veias comunicantes (veias diplicas de Breschet), processo tambm chamado de extenso por continuidade; e 2) extenso direta da infeco sinusal atravs de deiscncias congnitas ou traumticas, eroso de parede sinusal, isto osteomielite, e de forames existentes (ex: nervos olfatrios) chamado de contigidade. As complicaes intracranianas so: meningites, abscesso epidural, empiema subdural, tromboflebite de seios venosos e abscesso cerebral (fig 5). Jones (2002) em um estudo retrospectivo encontrou, em ordem decrescente, as seguintes complicaes intracranianas: empiema subdural, abscesso cerebral, abscesso extradural, meningite e tromboflebite de seio cavernoso. O mesmo artigo prope que essas complicaes no so evitveis, porm seu precoce reconhecimento e tratamento diminuem sensivelmente a morbidade e mortalidade das mesmas. Doenas da orelha mdia e mastide so as vias mais comuns de acometimento intracraniano. Junto com as sinusites, as doenas da orelha mdia so responsveis por cerca de dois teros

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dos abscessos cerebrais. O seio frontal o mais comumente associado infeco intracraniana, seguido pelo etmide, esfenide e maxilar. Clinicamente os achados de empiema extradural so discretos. Cefalias so indistinguveis daquelas provocada pelas rinossinusites. No empiema subdural somente as grandes colees provocam efeito de massa levando ao aparecimento de quadro clnico evidente. Os sintomas e sinais do abscesso em lobo frontal variam desde a ausncia de sintomas at a observao de mudanas de comportamento e personalidade.

Figura 5: afeces intracranianas que podem ser causadas por rinussinusopatias, em relao duramter: A. abscesso intraparenquimatoso, B. abscesso subdural, C. abscesso epidural. (de Em uma reviso, a complicao encontrada Otolaryngologic Clinics of North intracraniana America vol. mais 26, no. 4, 1993).foi abscesso cerebral, seguido Bacteriologia Os germes anaerbios representam 29% das complicaes endocranianas. Streptococcus no betahemoltico o organismo mais comumente encontrado. Staphilococcus isolado nos empiemas subdurais e abscessos cerebrais, assim como em tromboflebite de seio cavernoso e osteomielite. Pneumococcus e Haemophilus influenzae so mais encontrados em meningites de etiologia de trato respiratrio superior. Anaerbios podem ocorrer em at 50% dos abscessos cerebrais no traumticos. Culturas negativas ocorrem em 21% dos casos, certamente devido ao uso prvio de antibiticos. Trabalhos recentes mostram a prevalncia de Staphylococcus aureus e Streptococcus anaerobius nestas patologias endocranianas.O pneumococo o agente mais comumente isolado em meningites bacterianas causadas por complicaes de rinussinusites. Tratamento A antibioticoterapia deve ser empregada em todos os casos, sendo prefervel o uso de usada um antibitico que atravesse a barreira hemato-enceflica e guiado pelo antibiograma. Havendo coleo de pus esta deve ser drenada ou por trepanao ou craniotomia; no mesmo tempo cirrgico, se houver indicao, deve-se abordar os seios acometidos. O tratamento clnico deve ser de pelo menos 6 semanas. Puno tambm pode ser realizada diminuindo os riscos cirrgicos. H autores que diante de um abscesso inicial preferem realizar tratamento clnico e acompanhamento com mtodos de imagem. O prognstico em relao morbidade e mortalidade nos casos de complicao intracraniana de origem nasossinusal geralmente bom, quando comparado com infeces intracranianas de outras causa. a) Meningite Os pacientes mais acometidos so adultos jovens do sexo masculino. H uma dificuldade de relacionar causa e efeito entre a meningite e a sinusite pois, diferentemente dos abscessos, ela se origina mais de sinusites crnicas. Pode-se apresentar em formas agudas, podendo levar morte em horas. O quadro clnico inclui febre, cefalia que aumenta de intensidade, rigidez cervical, irritabilidade e eventualmente delrio. Sinusite esfenoidal a causa mais comum de meningite seguida pelo etmide, frontal e maxilar. Estreptococos hemoltico e pneumococos so os agentes mais comuns. O estudo do lquor necessrio na suspeita de meningite, onde temos um aumento de celularidade e protenas (albuminorraquia acima de 1 grama), diminuio de glicose e cloretos porm, antes da puno lombar, deve ser descartado um abscesso cerebral. Podemos tambm identificar o organismo causador atravs do LCR, devendo lembrar que a correlao de germes no seio acometido e no lquor rara. A tomografia importante para definir se no h outros fatores intracranianos, estabelecer a doena sinusal, bem como observar sinais de hipertenso intracraniana que possam levar a herniao com o procedimento da puno lombar de lquor. O tratamento clnico, com uso de antibiticos. O seio infectado pode necessitar de drenagem cirrgica, caso o controle clnico no seja eficiente. b) Abscesso Epidural O abscesso epidural caracterizado pela presena de tecido de granulao e secreo purulenta no espao entre a dura e a superfcie interna da calota craniana (espao extra-dural). O sistema venoso do seio

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frontal comunica-se com a dura da regio da tbua ssea posterior, permitindo a progresso da infeco. A ntima relao entre a tbua ssea e o espao epidural explica a progresso da doena. Vrios organismos tm sido isolados, incluindo Staphylococccus albus, S.aureus, Streptococcus, Escherichia coli, Pseudomonas sp e Proteus sp. uma entidade freqentemente encontrada diante da osteomielite do osso frontal. Possui sintomatologia leve podendo ocorrer dor localizada no frontal e edema. Dficits neurolgicos esto ausentes. Diferenciar entre abscesso epidural e empiema subdural pode ser difcil, mesmo na tomografia. A diferenciao se faz pelo fato do abscesso epidural apresentar borda convexa, extenso alm da linha mdia e estender-se externamente tabua resultando em abscesso subgaleal. O tratamento cirrgico depende da extenso da doena sinusal e intracraniana, devendo ser consultado um neurocirurgio. Se o abscesso epidural se estende acima do seio frontal, necessria uma craniotomia bifrontal. Em todos os casos realizada a sinusectomia endoscpica. c) Empiema subdural O empiema subdural uma coleo purulenta no espao entre a dura-mter e a pia aracnide. Geralmente decorrente de sinusite frontal. A infeco pode ocorrer diretamente pelas conexes venosas entre o seio frontal e a dura. Podem ocorrer mltiplas colees, inclusive na fossa posterior. Os germes anaerbios so os mais freqentes seguidos dos Streptococcus e do Haemophilus influenza. O paciente apresenta febre, mal estar, cefalia intensa, reduo progressiva do nvel de conscincia, em pequeno perodo de tempo. Sinais de comprometimento neurolgicos so observados. O lquor revela aumento da presso lombar, aumento de protenas, moderada pleiocitose e cultura negativa. Na tomografia de crnio, podem apresentar forma crescente ou lentiforme e no ultrapassam a linha mdia, mas podem se estender na fissura interhemisfrica. Podemos ainda identificar diversas loculaes. O tratamento cirrgico combinado necessrio com o neurocirurgio, devendo ser erradicada a infeco sinusal. d) Abscesso Cerebral O nmero de abscessos cerebrais tem diminudo ultimamente. Aproximadamente cerca de 15% dos abscessos so de origem sinusal. A mortalidade e os danos irreversveis associados ao abscesso continuam elevados, em torno de 20 a 30 %. Os abscessos cerebrais originam-se principalmente do seio frontal e etmoidal decorrem de tromboflebite e implantao sptica, especialmente em reas de baixo fluxo sanguneo. Streptococcus e Staphylococcus so os agentes mais comumente encontrados. Anaerbios tambm aparecem em grande nmero. O exame do lquor demonstra alta presso, com nmero e tipos celulares variveis, dependendo da associao com meningite. Deve-se evitar a puno lombar (herniao). O paciente pode apresentar distrbios de personalidade, perda da capacidade mental e confuso, alm da febre e outros sintomas. Por isso deve-se estar atento para alteraes de comportamento ou leve confuso associado histria prvia de sinusite frontal ou etmoidal. A expanso do abscesso pode produzir sinais de aumento da presso intracraniana e efeito de massa. O abscesso tpico na tomografia, caracterizado por um realce perifrico e a rea central de baixa densidade. Pode haver diminuio dos ventrculos por efeito de massa. A progresso natural do abscesso bito, por aumento da presso intracraniana ou ruptura do abscesso nos ventrculos. O tratamento cirrgico pode ser feito em conjunto com o neurocirurgio ou posteriormente quando as condies do paciente se estabilizarem, com erradicao da doena sinusal. e) Trombose de Seio Venoso Como descrito anteriormente o sistema de veias entre a face, seios paranasais e rbita no possui vlvulas, permitindo propagao do processo infeccioso para o seio cavernoso ou sagital superior. O agente mais comum S.aureus. A trombose do seio cavernoso pode ser complicao de sinusite etmoidal, esfenoidal e menos comumente do seio frontal.. Os sinais e sintomas so exoftalmia, hipoestesia de face, quemose, edema ocular, papiledema, engurgitamento das veias retinianas, paralisia dos msculos extraoculares e diminuio da acuidade visual em casos mais graves(compresso da artria retiniana), causada pelo envolvimento dos pares II, III, IV e VI. Anestesia da primeira diviso do trigmio (V1-ramo oftlmico) pode ser observada e mais raramente a segunda diviso (V2-ramo maxilar) tambm pode ser acometida. Tipicamente apresenta-se como Sndrome do pex Orbitrio. Com a progresso da infeco h o acometimento do olho contralateral. Tomografia pode sugerir o diagnstico ,porm, a angiografia mais til. O tratamento

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clnico. Alta dose de antibiticos deve ser administrada precocemente. Terapia anticoagulante com heparina e corticide pode ser benfica. Bibliografia 1. Donald, P J et al. The Sinuses. 161-270.1995. First edition. Raven Pass. 2. Cummings, C. Otolaryngology- Head & Neck Surgery. 929-964. 1993. Second Edition. Morby Year Book. 3. Bailey, B. Head & Neck Surgery- Otolaryngology. 336-388. 1993. First Edition. J.B.Lippiincott. 4. Tratado de Otorrinolaringologia SBORL, 2002 5. Chandler et al. The Pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope, 80:14141428. 1970. 6. Berenholz, L; Kessleer, A; Shlomkovitz, N; Segal, S. Superior Ophthalmic Vein Thrombosis, Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 124, Jan, 1998. 7. Mirza, N; Montone, K; Stadtmauer, E D. A Schematic Approach to Preexisting Sinus Disease for The Immunocompromised Individual. American Journal of Rhinology,12: 2, 1998. 8. James,A; Stankiewicz,MD;David,J. Complications Of Inflammatory Diseases of the Sinuses; Otolaryngologic Clinics Of North America, 26: 4, 1993. 9. Mortimore,S;Wormald,PJ. The Groote Schuur Hospital Classification Of The Orbital Complications Of Sinusitis; The Journal of Laryngology and Otology,111, 719-723. 10. Encyclopedie Medico-Chirurgicale E(3) 20-445-A-10. 11. Jones, NS; Walker, JL; Bassi, S; Punt, J. The intracranial complications of rhinosinusitis: Can They Be Prevented? Laryngoscope 112: jan 59-63, 2002. 12. Ognibene RZ, Voegels RL, Benadon RL, Butugan Complications of sinusitis. Rhinology 1994 8(4) 175-9. 13. Voegels RL, Lorenzetti FTM, Dntonio WEPA, Ikino CMY, Butugan O. Orbital complication in patients with acute sinusitis. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 68(2) , 2002. 14. Stamberger, Atlas of imaging of the Paranasal Sinuses . 1994 15. Marple BF. Allergic Fungal Rhinosinusitis: Current Theories and Management Strategies. Laryngoscope, vol 111(6): 1006-1019, 2001. 16. Sinus and Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngology Head Neck Surgery. 123: 5-31,2000 17. Arajo, E. I Consenso Brasileiro Sobre Rinossinusite. Revista Brasileira de Otorriolaringologia. 65(3) parte 2 maio/junho: 5-23, 1999. 18. Holzapfel L. A Randomized Study Assessing the Systematic Serch for Maxilary Sinusitis in Nasotracheally Mechanical Ventilated Patients. American Journal of Critical Care Medicine. 159: 695-701, 1999. 19. Mendona ML. Valor do RaioX Simples dos Seios Paranasais no Diagnstico da Sinusite Aguda. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. 65 (5) parte1 setembro/outubro: 415-420, 1999. 20. Hahnel S. Relative Value of MR Imaging as Compared with CT in the Diagnosis of Inflammatory Paranasal Sinus Disease. Radiology. 210: 171-176, 1999. 21. Clement, PA R. Management of Rhinossinusitis in Childrem. Archives of Otolaryngology Head & Neck Surgery. 124(1): 31-34, 1998. 22.Ferguson BJ. Definitions of Fungal Rhinosinusitis. The Otolaryngology Clinics of North America. 33(2); 227-25, 2000. 23. Kuhn FA. Allergic Fungal Rinosinusitis. Perioperative management, Prevention of Recurrence, and Role of Steroids and Antifungal Agents. The Otolaryngology Clinics of North America. 33(2); 419-32, 2000. 24. Reilly JS. The sinusitis cycle. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 103(5):856-862, 1990. 25. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis. Pediatrics. 108(3) 798-808. 26. Sasama, Jana; Sherris, David A.b; Shin, Seung-Heonc; Kephart, Gail M.c; Kern, Eugene B.b; Ponikau, Jens U. Current Opinion in Otolaryngology & Head & Neck Surgery. 13(1):2-8, February 2005. 27. Effect of Amoxicillin-Clavulanate in Clinically Diagnosed Acute Rhinosinusitis. Bucher HC et al. Arch Intern Med. 2003;163:1793

Julio Miranda Gil 2005