QUESTIONÁRIO PRÉ CONSULTA

Nome:
E mail:

Cel:
Endereço:
Data de Nascimento:

Profissão/Ocupação
R:

Local onde trabalha, horas de trabalho, meios de locomoção

R:

Nível de instrução (Fundamental, médio, superior...)

R:

Estado civil
R:

Pessoas com quem reside

R:

Horas e qualidade do sono (acorda durante o sono?)

R:

Quantas horas por noite?

R:

Atividade física (frequência, intensidade e tempo de duração)

R:

Atividade de lazer (frequência, tempo de duração)

R:

Motivo da consulta:

2
3

Ja fez dieta? Quem orientou? Quais os resultados?

R:

Possui alguma doença?

R:

Já foi internado anteriormente? Qual motivo? Como foi a evolução?

R:

Uso de medicamentos (nome, frequência, horário)

R:

Ingestão de álcool (tempo, tipo, quantidade, frequência)

R:

Tabagismo (tempo, tipo, quantidade, frequência)

R:

Uso de drogas ilícitas (tempo, tipo, quantidade, frequência)

R:

ALIMENTAÇÃO e NUTRIÇÃO

Quem prepara as refeições? Qual a forma de preparo?

R:

Quem faz as compras?

R:

Quantas refeições consome por dia?

R:

Quantos copos de água bebe por dia?

R:
Horário que tem mais fome?

R:

Quando tem vontade de beliscar, come qual tipo de alimento?

R:

Faz uso de adoçante: Se sim, qual?

R:

Faz uso de suplementos? Qual e quem indicou?

R:

Quais são os alimentos favoritos?

R:

Quais alimentos que não gosta?

R:

E no final de semana? Restaurantes e hábitos?

R:

Possui alergia a algum tipo de alimento?

R:

Possui Intolerância ao glúten ou intolerância a lactose?

R:

COMPORTAMENTO E PESO

Peso habitual
R:

Teve perda de peso recente? Em quanto tempo? Quanto de peso perdido? Motivo?
R:

Teve ganho de peso recente? Em quanto tempo? Quando de peso ganho? Motivo?
R:
Qual peso você gostaria de ter?

R:

Como é sua mastigação: rápido ou devagar?

R:

Tem algum problema de estômago? Gastrite , azia ou refluxo?

R:

Seu intestino funciona bem?

R: