FICHA DE ATENDIMENTO DO PACIENTE DE ALERGIA PEDIÁTRICA

IDENTIFICAÇÃO:
NOME: ACOMPANHANTE:
IDADE: SEXO: PESO: ALTURA:
TELEFONE DE CONTATO: PROCEDÊNCIA:

QUEIXA PRINCIPAL:

ASMA:
SINTOMAS DE CRISE: ( )TOSSE ( ) DISPNEIA ( ) CHIADO ( ) SINTOMAS NOTURNOS ( ) VÔMITOS
SINTOMAS ENTRE AS CRISES: ( )TOSSE ( ) DISPNEIA ( ) CHIADO ( ) SINTOMAS NOTURNOS
( ) VÔMITOS
USO DE MEDICAÇÃO ANTERIORMENTE:
FREQUÊNCIA DE CRISES ATUALMENTE (NO ÚLTIMO ANO):
FATOR DESENCADEANTE:
NÚMERO DE VEZES QUE PROCUROU O HOSPITAL NO ÚLTIMO ANO DEVIDO À ASMA:
INTERNAÇÕES DEVIDO À ASMA (DURANTE A VIDA):__________( )NECESSIDADE DE OXIGÊNIO
( ) NECESSIDADE DE UTI
ASMA RELACIONADA À ATIVIDADE FÍSICA:
PNEUMONIAS:

RINITE:
SINTOMAS DE CRISE: ( ) CORIZA ( ) PRURIDO ( ) ESPIRROS ( ) OBSTRUÇÃO NASAL ( ) RINORRÉIA ( ) EPISTAXE
( ) CEFALÉIA ( ) TOSSE ( ) RONCOS ( ) RESPIRAÇÃO ORAL
SINTOMAS INTERCRISE: ( ) CORIZA ( ) PRURIDO ( ) ESPIRROS ( ) OBSTRUÇÃO NASAL ( ) RINORRÉIA ( ) EPISTAXE
( ) CEFALÉIA ( ) TOSSE ( ) RONCOS ( ) RESPIRAÇÃO ORAL
FREQUÊNCIA DOS SINTOMAS: ( ) + 3X/SEMANA ( ) – 3X/SEMANA
FATOR DESENCADEANTE:
USO DE MEDICAÇÃO ANTERIORMENTE (QUAL?):
RESPOSTA À MEDICAÇÃO USADA:
QUADRO DE AMIGDALITE E SINUSOPATIA (COM QUE FREQUÊNCIA?):

CONJUNTIVITE:
SINTOMAS OCULARES: ( ) HIPEREMIA ( ) PRURIDO ( ) EDEMA ( ) SECREÇÃO ( ) FOTOFOBIA ( ) LACRIMEJAMENTO
FREQUÊNCIA DOS SINTOMAS ( ) + 3X/SEMANA ( ) – 3X/SEMANA
FATOR DESENCADEANTE:
USO DE MEDICAÇÃO ANTERIORMENTE (QUAL?):
RESPOSTA À MEDICAÇÃO USADA:

DERMATITE:
SINTOMAS DE PELE: ( ) XERODERMIA ( ) PRURIDO ( ) LESÕES AVERMELHADAS ( ) CROSTAS
( ) SECREÇÃO ( ) EDEMA
FREQUÊNCIA DOS SINTOMAS:
FATOR DESENCADEANTE:
USO DE MEDICAÇÃO ANTERIORMENTE (QUAL?):
RESPOSTA À MEDICAÇÃO USADA:

URTICÁRIA/ ANGIOEDEMA / ALERGIA A FÁRMACO OU ALIMENTOS:

DESCRIÇÃO DO EPISÓDIO:

FATOR DESENCADEANTE:
DIETA ATUAL:
EXAMES REALIZADOS:

MEDICAÇÃO USADA:
RESPOSTA À MEDICAÇÃO E RECORRÊNCIA:

HISTÓRIA FAMILIAR PARA ATOPIA:

HISTÓRIA PREGRESSA IMPORTANTE:

CONTROLE AMBIENTAL:
( ) TABAGISTA ( ) PÊLO DE ANIMAL ( ) USO DE VASSOURA ( ) MOFO ( ) CORTINA
( ) TAPETE OU CARPETE ( ) BICHO DE PELÚCIA ( ) AREIA ( ) CHÃO CIMENTO GROSSO
( ) TETO DE TELHA OU FORRO ( ) COLCHÃO SEM CAPA ( ) TRAVESSEIRO SEM CAPA

EXAMES PRÉVIOS (RESULTADOS):

EXAME FÍSICO:
ECTOSCOPIA:
ACV:
AR:
ABDOME:
OROS:
OTOS:
RINOS:
OLHOS:
PELE:

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:

CONDUTA: