PACIENTE : ACOMP: LEITO :

HORA : TEMP. : FC : FR : SPO² : P. A. : DEXT :

PROPOSTA CIRÚRGICA : JEJUM:

COMORBIDADES : PESO:

ALERGIAS : ALTURA:

MEDICAÇÃO EM USO :

VISÃO : AUDIÇÃO :

FUMA : ETILISTA :

CIRÚRGIA ANTERIOR :

PRÓTESE DENTÁRIA :

EXAMES LABORATÓRIAIS ( ) RX ( ) RISCO CIRÚRGICO ( )

USG ABD ( ) ECG( )

PACIENTE : ACOMP: LEITO :

HORA : TEMP. : FC : FR : SPO² : P. A. : DEXT :

PROPOSTA CIRÚRGICA : JEJUM:

COMORBIDADES : PESO:

ALERGIAS : ALTURA:

MEDICAÇÃO EM USO : AUDIÇÃO :

FUMA : ETILISTA :

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PRÓTESE DENTÁRIA :

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