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NOME:
I DADE:
S EXO: ( ) F ( ) M
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
NOME DO MÉDICO:
DATA DO 1°ATENDIMENTO:
( ) HIPERTENSA ( ) DIABÉTICO ( )
SEDENTARISMO
( ) FU MA ( ) ETL
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:
QP:
HMA/HMP:
OBS :
ALTERAÇÕES POSTURAIS :
EIAS E: EIAS D :
OU TROS: