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FICHA DE AVALIAÇÃO

NOME:
I DADE:

S EXO: ( ) F ( ) M
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

NOME DO MÉDICO:

DATA DO 1°ATENDIMENTO:

JÁ CONHECE OU JÁ PRATICOU PILATES?


PRATICA OUTRA ATIVIDADE FÍSICA? QUAL?

( ) HIPERTENSA ( ) DIABÉTICO ( )
SEDENTARISMO
( ) FU MA ( ) ETL

FAZ USO DE MEDICAMENTO? QUAL?

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:
QP:
HMA/HMP:

OBS :

ALTERAÇÕES POSTURAIS :

CABEÇA: ( ) PROTUSA ( )INCLINADA

OMBROS: ( ) ANTERIORIZAÇÃO ( ) HIPEREXTENSÃO

COLUNA: ( ) ESCOLIOSE EM C ( ) ESCOLOSE EM S ( )


HIPERCIFOSE ( ) HIPERLORDOSE

PELVE: ( ) ANTERIORIZAÇÃO ( ) RETROVERSÃO ( ) ROTAÇÃO

EIAS E: EIAS D :

JOELHOS: ( ) GENOVALGO ( )GENOVARO

EXAMES COMPLEMENTARES: ( )RX ( )RESSONÂNCI A MAGNÉTI CA (


) TOMOGRAFIA

OU TROS:

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