Dados Pessoais FICHA DE AVALIAÇÃO

Nome
Endereço
Telefone E-mail

Data de nascimento Sexo F( ) M ( )

Anamnese

Queixa Principal:

História Clínica:

Hábitos de Vida:

HMA:
HMP:
Antecedentes Pessoais:
Antecedentes Familiares:

Tratamentos Realizados:

Condições de vida:

Local de moradia: Rural ( ) Urbano ( )

Tipo de residência: Barro ( ) Madeira ( ) Alvenaria ( ) outros:
Água tratada: Não ( ) Sim ( ) Não
Tratamento de esgoto no local que reside: Não ( ) Sim ( )
Possui ou vive em constante contato com animais: Não ( ) Sim ( ), qual(is):

Exame Físico:

Sinais vitais:
PA: mmHg FC: bpm FR: rpm AC:

Avaliação da postura e marcha:

Anterior Lateral Posterior

Paciente usa algum tipo de prótese ou órtese?: Não ( ) Sim ( ), qual(is):

Possui alguma limitação de movimento?: Não ( ) Sim ( ), qual(is):

Equilíbrio e coordenação: Normal ( ) Anormal ( )

Observações:

Diagnóstico: