FICHA DE ANAMNESE

FISIOTERAPEUTA

Dados Pessoais

Nome
Endereço
Telefone E-mail

LO
Data de nascimento Sexo F( ) M ( )

Anamnese

DE
O
Queixa Principal:

M
História Clínica:

Hábitos de Vida:

HMA:
HMP:
Antecedentes Pessoais:
Antecedentes Familiares:

Tratamentos Realizados:

Condições de vida:

Local de moradia: Rural ( ) Urbano ( )

Tipo de residência: Barro ( ) Madeira ( ) Alvenaria ( ) outros:
Água tratada: Não ( ) Sim ( ) Não
Tratamento de esgoto no local que reside: Não ( ) Sim ( )

O
Possui ou vive em constante contato com animais: Não ( ) Sim ( ), qual(is):

E
Exame Físico:
L
PA:

OD
Sinais vitais:
mmHg FC:

Avaliação da postura e marcha:

bpm FR: rpm AC:

M
Anterior Lateral Posterior

Paciente usa algum tipo de prótese ou órtese?: Não ( ) Sim ( ), qual(is):

Possui alguma limitação de movimento?: Não ( ) Sim ( ), qual(is):

Equilíbrio e coordenação: Normal ( ) Anormal ( )

Observações:

Diagnóstico: