Ficha de evolução:

Nome do pct:
Data de nascimento:
Idade:
Sexo:

Diagnóstico de admissão:

Comorbidades:
( ) tabagista
( ) etilista
( ) uso de drogas
( ) antibióticos ( quais e lembrar o dia 0!!!).
( ) transf. Sanguínea

Em uso de:

Classificação ( NYHA):

HDA:

Exame físico:

FC:
SATO2:
FR:
PA:
AC:
AP:
HGT:

ABDOME:

EXTREMIDADES:
Perguntas do dia a dia na
enfermaria:
Na evolução:

1) Paciente estável ou instável clínica e

hemodinamicamente?
2) Respirando em AA? ( SATO2%)
3) Sente algum desconforto respiratório?
4) Há intercorrências?
5) Sente alguma dor?
6) Ciclo sono -vigilia preservado?
7) Qual a dieta, tem boa aceitação?
8) Diurese e evacuações preservadas?
9) Deambulação?

Exame físico:

1) Bom, regular, consciente, orientado.

2) Acianótico, anictérico, eupneico em AA
3) Sinais vitais: FR, SATO2, FR, PA, ETC...
4) Exame físico: ex. BEGE, LOTE, ICTÉRICO, EUPNEICO EM AA...
5) ACV: ex: RCR EM 2T, BCNF SEM SOPRO
6) AR: ex: MV+ em AHTX, sem RA
7) ABD: ex: plano, flácido, indolor a palpação superficial e profunda, sem
visceromegalias
8) Extremidades: normoaquecidas, pulsos simétricos e presentes, sem edemas,
tempo de enchimento capilar (tec) <3s.

Exames:

1) Atualizar os exames laboratoriais, de imagem, etc. quando solicitados e já

estiverem liberados. OBS: Lembrar de colocar a DATA DO EXAME!!!
2) Antibióticos: lembrar o dia 0!!!