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I. Informações Preliminares:
01. Nome da criança: _________________________________________________________
02. Escola: ___________________________________________ 03. Sexo: _____M _____F
04. Endereço da escola: _______________________________________________________
05. Data do preenchimento: _____/_____/_____
06. Data de Nascimento: _____/_____/_____
07. Série: ____________________ 08. Turma: __________________
09. Professora:_____________________
10. Há quanto tempo você conhece a criança? ____________________________________
II. Comportamento na sala de aula (assinale apenas uma alternativa para cada item).
Não deixe de assinalar nenhum item.
VII. 1. Há algum outro aspecto relevante no comportamento desta criança que você
gostaria de acrescentar?
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2. A criança está com algum tipo de atendimento terapêutico? (exemplos: neurológico;
psicológico; fonoaudiológico). Caso afirmativo, assinale.
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3. Caso essa criança não esteja com algum tipo de atendimento terapêutico, na sua
opinião, há necessidade de encaminhamento ou mesmo de um atendimento
especializado? Caso afirmativo, especifique.
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4. A criança demonstra interesse por atividades de “estudo” ou livres? Voltado para que
disciplina? Na sua opinião, qual o porquê deste interesse?
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VIII. Dados familiares
Existem outras crianças da mesma família, freqüentando essa escola, que apresentem
algum tipo de problema?
Cidade_______,___________._________.
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