Teacher’s Report From For Ages 6-18 ID

LISTA DE VERIFICAÇÃO COMPORTAMENTAL PARA CRIANÇAS DE 6-18 ANOS DE IDADE – RELATÓRIO PARA
PROFESSORES

Nome completo TIPO DE TRABALHO DOS PAIS, mesmo que não esteja trabalhando no
criança: _____________________________ momento (Especifique, por favor – por exemplo: mecânico de automóveis,
____________________________________ professora de ensino secundário, doméstica, operário, vendedor, etc).
____________________________________
Sexo TIPO DE TRABALHO DO PAI: _______________________________________
Menino Menina TIPO DE TRABALHO DA MÃE: ______________________________________
Idade: _____________ anos
Formulário preenchido por: (escreva o nome completo) ______________________
Data de hoje:
___________________________________________________________________
______/______/________
Função na escola: ____________________________________________________
Aniversário da criança (se souber):
______/______/______
SÉRIE_______________ Nome e endereço da escola: ____________________________________________
___________________________________________________________________

I. Há quanto tempo conhece esta criança? _________________ meses

II. Em que grau o/a conhece 1. Não muito bem 2. Moderadamente bem 3. Muito bem

III. Quantas horas ele/a passa em sua sala por semana? _________________________________________________________

IV. Qual o tipo de aula (Por favor, especifique: Português, 5a. série; Matemática, 7a. série, etc.).

V. Ele/a já foi encaminhado (a) para a classe de ensino especial ou aulas particular?
Não sei 0. Não 1. Sim – De que tipo e quando? _________________________________________________________

VI. Ele (a) já repetiu de ano? Não sei 0. Não 1. Sim – Qual a série e por que? _______________________________

VII. Desempenho escolar atual – Escreva o nome das disciplinas e assinale a coluna que indique o desempenho do aluno:
Disciplina 1. Nível 2. Nível 3. Nível 4. Nível um 5. Nível bastante acima da
bastante pouco baixo médio pouco acima média
baixo da média
1.
____________________________

2.
____________________________

3.
____________________________

4.
____________________________

5.
____________________________

6.
____________________________

Certifique-se de que você respondeu todos os itens acima.
Copyright T.M. Achenbach. Reproduced under License # 207-12-04-06. Proibida reprodução não autorizada.
ASEBA, University of Vermont
1 South Prospect St., Burlington, VT 05401-3456
www.ASEBA.org
VIII. Em comparação com criança 1. Muito 2. Bastante 3. Um pouco 4. Dentro 5. Um pouco 6. Bastante 7. Muito
da mesma idade: menos menos menos da média mais mais mais
1. Em que grau se esforça nas suas
tarefa?

2. Em que grau se comporta
adequadamente?

3. O quanto está aprendendo?
4. Em que grau ele (a) é feliz?
IX. Desempenhos mais recentes em testes (se a informação estiver disponível)
Nome do teste Disciplina Data Nível alcançado

X. Testes de Q.I., aptidões ou prontidão para aprender (se a informação estiver disponível)
Nome do teste Data QI ou pontuação equivalente

O seu aluno (a) tem alguma doença, deficiência física ou mental? Não Sim – Descreva-o, por favor:

Qual é a sua maior preocupação em relação ao seu aluno (a)?

Por favor, descreva os aspectos mais positivos do seu aluno (a):

Por favor, fique à vontade para fazer qualquer comentário sobre os trabalhos escolares de seu aluno (a), seu comportamento ou
potencial, utilizando, se necessário folhas adicionais.

Por favor, certifique-se que respondeu todos os itens.

Logo abaixo, você encontrará uma lista de afirmações que descrevem as crianças. Para cada afirmação que descreva seu/sua aluno
(a) neste momento ou nos últimos seis meses, circule o número 2 se a afirmação sempre ocorre em relação ao seu aluno (a).
Marque o número 1 se a afirmação ocorre ás vezes. Se a afirmação nunca ocorre, trace um circulo em volta do 0.

0 = nunca ocorreu 1 = às vezes ocorre 2 = sempre ocorre

0 1 2 1. Comporta-se de maneira muito infantil 0 1 2 30. Tem medo de ir à escola.

para sua idade.
0 1 2 2. Faz “Hum hum” ou outros ruídos 0 1 2 31. Tem medo de pensar em coisas más ou de faze-
estranhos na sala de aula. las.
0 1 2 3. Discute muito. 0 1 2 32. Acha que deve ser perfeito.
0 1 2 4. Começa atividades que não termina. 0 1 2 33. Queixa-se que ninguém gosta dele (a)
0 1 2 5. Há poucas coisas que o/a divertem. 0 1 2 34. Acha que os outros o (a) perseguem.
0 1 2 6. É provocador (a) ou responde 0 1 2 35. Sente-se pior que os outros.
desafiadoramente aos adultos da escola.
0 1 2 7. É vaidoso (a). 0 1 2 36. Tem tendência a cair muito.
0 1 2 8. Tem dificuldade em se concentrar, não 0 1 2 37. Envolve-se me muitas brigas.
consegue estar atento (a) por muito tempo.
0 1 2 9. Tem “idéia fixa” em alguma coisa; 0 1 2 38. As pessoas riem dele (a).
obsessões (descreva-as): _____________
__________________________________
0 1 2 10. Tem dificuldade em ficar sentado (a), 0 1 2 39. Anda com outros (as) que se metem em brigas.
quieto (a), é irrequieto (a) ou hiperativo (a).
0 1 2 11.Agarra-se demais aos adultos ou é muito 0 1 2 40. Ouve sons ou vozes que não estão presentes
dependente. (descreva-os):
___________________________________________
0 1 2 12. Reclama de estar muito sozinho (a). 0 1 2 41. É impulsivo (a) ou age sem pensar.
0 1 2 13. Fica confuso (a) ou parece ficar sem 0 1 2 42. Gosta de estar sozinho (a).
saber onde está.
0 1 2 14. Chora muito. 0 1 2 43. Mente ou faz trapaças.
0 1 2 15. Mostra-se agitado (a). 0 1 2 44. Rói as unhas.
0 1 2 16. Manifesta crueldade, intimidação ou 0 1 2 45. É nervoso (a), muito excitado (a) ou tenso (a).
maldade para com os outros.
0 1 2 17. Sonha acordado (a) ou perde-se em 0 1 2 46.Tem movimentos nervosos/tiques (descreva-os):
seus pensamentos ___________________________________________
0 1 2 18. Já tentou suicídio. 0 1 2 47. Conforma-se excessivamente às regras.
0 1 2 19. Exige muita atenção para si. 0 1 2 48. Os outros alunos não gostam dele (a).
0 1 2 20. Destrói as coisas dele (a). 0 1 2 49. Tem dificuldade de aprendizagem.
0 1 2 21. Destrói coisas que pertencem a outras 0 1 2 50. Tem medo de tudo.
pessoas.
0 1 2 22. Tem dificuldade em seguir instruções. 0 1 2 51. Sente tonturas.
0 1 2 23. É desobediente na escola. 0 1 2 52. Sente-se culpado (a)
0 1 2 24. Incomoda outros alunos. 0 1 2 53. Responde fora de sua vez.
0 1 2 25. Se relaciona mal com os outros alunos. 0 1 2 54. Cansa-se facilmente.
0 1 2 26. Parece que não se sente culpado (a) 0 1 2 55. Tem peso excessivo.
depois de se comportar de maneira
inadequada.
0 1 2 27. Sente ciúme com facilidade. 0 1 2 56. Tem problemas físicos sem causa conhecida pelo
médico:
a) Sofrimento ou dores
0 1 2 28. Viola regras da escola. 0 1 2 b) Dores de cabeça
0 1 2 29. Tem medo de determinados animais, 0 1 2 c) Enjôo
situações ou lugares, sem incluir a escola
(descreva-os): _______________________
__________________________________
012 d) Problemas com os olhos (não mencionar 012 87. Muda rapidamente de humor ou sentimentos
se a criança usar óculos) (descreva-os): ___
___________________________________
012 e) Problemas de pele. 012 88. Se aborrece com facilidade
012 f) Dores de estômago. 012 89. É desconfiado (a)
012 g) Vômitos. 012 90. Fala palavrões
012 h) Outros (descreva-os): ______________ 012 91. Fala em se matar
012 57. Ataca fisicamente outras pessoas 012 92. Faz menos do que é capaz
012 58. Tira coisas do nariz, da pele ou de 012 93. Fala demais
outras partes do corpo (descreva-as):
__________________________________
012 59. Dorme na sala de aula 012 94. É bagunceiro (a).
012 60. Mostra-se apático ou desmotivado (a) 012 95. Tem crises de raiva/temperamento exaltada
012 61. Os seus trabalhos escolares são fracos 012 96. Parece preocupado (a) com sexo.
012 62. É desastrado (a) ou tem falta de atenção 012 97. Ameaça as pessoas
012 63. Prefere estar com crianças mais velhas 012 98. Chega atrasado (a) a escola ou as aulas
012 64. Prefere estar com crianças mais novas 012 99. Fuma cigarro
012 65. Recusa-se a falar 012 100. Não consegue levar a cabo as tarefas que lhe
são dadas
012 66. Repete várias vezes à mesma coisa 012 101. Falta muito as aulas, ou tem ausências não
justificadas.
012 67. Perturba a disciplina da sala de aula 012 102. É pouco ativo (a), se move com lentidão, tem falta
de energia.
012 68. Grita muito 012 103. Anda feliz, triste ou deprimido (a).
012 69. É reservado (a) e guarda as coisas para 012 104. Fala alto demais.
si mesmo (a)
012 70. Vê coisas que não estão presentes 012 105. Usa drogas (não incluir cigarro) (descreva): ____
(descreva-as): ______________________ ___________________________________________
012 71.É inibido (a) 012 106. Mostra-se muito ansiosa (a) por agradar os
outros.
012 72. O seu trabalho é desorganizado 012 107. Gostaria de não freqüentar a escola.
012 73. Comporta-se de modo irresponsável 012 108. Tem receio de cometer erros.
(descreva) _________________________
012 74. Gosta de aparecer 012 109. Anda sempre a choramingar.
012 75. É tímido (a) ou acanhado (a) 012 110. Tem aparência pessoal pouco asseada.
012 76. Tem um comportamento explosivo ou 012 111. É introvertido (a), não cria relações afetivas.
imprevisível
012 77. As suas exigências têm que ser 012 112. Preocupa-se muito.
satisfeitas imediatamente sente-se
facilmente frustrado (a)
012 78. É desatento (a), distrai-se com 012 113. Por favor, enuncie quaisquer problemas do (a)
facilidade. aluno (a) que não tenham sido mencionados acima.
012 79. Tem dificuldade de fala, ou dificuldades
de articulação (descreva-os): 012 __________________________________________
___________________________________
012 80.Fica de olhar parado 012 ____________________________________________
012 81. Sente-se magoado (a) quando o (a)
criticam 012 ____________________________________________
012 82. Rouba
012 83. Acumula coisas que não precisa
(descreva): _________________________
012 84. Tem comportamentos estranhos
(descreva-os): _______________________
012 85. Tem idéias estranhas (descreva-as):
___________________________________
012 86. É teimoso (a), mal humorado (a) ou
irritável.