Apostila - DR Diogo Rabelo - Save

A face e suas alterações
com o tempo. A perfeita

compreensão de suas
alterações é a base para o
bom resultado de um
procedimento estético.
NOTA
Este livro é uma compilação de diversos conteúdos sobre os principais
temas em torno do Rejuvenescimento Facial. O domínio dessa área exige
conhecimento profundo da anatomia (e de seus detalhes: ossos, músculos,
vasos sanguíneos, inervação, compartimentos de gordura, ligamentos e
outros pontos importantes). Uma vez conhecida a anatomia, podemos
seguir adiante para estudar as alterações que ocorrem com o tempo. As
alterações intrínsecas exigem conhecimento da interligação de todos os
sistemas do corpo, pois direta e indiretamente acabam refletindo no
envelhecimento facial. O fator extrínseco também é importante, e seu
conhecimento deve ser levado em conta, desde as agressões que o
indivíduo sofre do nascimento até a sua morte. Uma vez entendido o
processo do envelhecimento e suas alterações, o próximo passo é
conhecer os tratamentos disponíveis para tratar os seus sinais. Toxina
botulínica, preenchedores e estimuladores de colágeno têm sido os
tratamentos mais eficazes para retardar o envelhecimento. O resultado de
um bom procedimento estético está baseado na sua indicação certa para o
paciente certo. A avaliação deve ser individualizada e o tratamento
também. A expertise só virá com o tempo para aqueles que se aprofundam
no conhecimento e na prática. Os textos são, em sua totalidade,
retirados de livros e traduções de artigos recentes e atualizados que
podem ser conferidos na Bibliografia. Esta não é uma obra autoral,
não possui conflitos de interesse e não tem fins comerciais.
ÍNDICE
BELEZA ................................................................................................................. 1
Simetria............................................................................................................... 2
Padrão ................................................................................................................ 3
Dimorfismo sexual .............................................................................................. 5
Saúde da Pele e Cor .......................................................................................... 7
ANATOMIA ............................................................................................................ 8
Anatomia da Pele ............................................................................................... 9
Tecido Subcutâneo ....................................................................................... 10
Aponeurose ................................................................................................... 12
Tecido Conectivo Frouxo .............................................................................. 12
Fáscia Profunda ............................................................................................ 14
OSSOS DA FACE ................................................................................................ 15
LIGAMENTOS DA FACE..................................................................................... 17
MÚSCULOS DA FACE ........................................................................................ 18
Terço Superior .................................................................................................. 18
Terço Médio ...................................................................................................... 22
Terço Inferior .................................................................................................... 24
IRRIGAÇÃO DA FACE ........................................................................................ 26
Sistema Linfático da Face................................................................................. 30
INERVAÇÃO DA FACE ....................................................................................... 32
Inervação Motora .............................................................................................. 32
Inervação Sensitiva .......................................................................................... 33
ENVELHECIMENTO FACIAL INTRÍNSECO ....................................................... 35
Alteração Cutânea ............................................................................................ 35
Alterações Musculares ..................................................................................... 38
Alterações Adiposas ......................................................................................... 40
ENVELHECIMENTO FACIAL EXTRÍNSECO...................................................... 42
Radiação solar .................................................................................................. 42
Poluição ............................................................................................................ 43
Nutrição ............................................................................................................ 44
Tabagismo ........................................................................................................ 45
Stress................................................................................................................ 45
Temperatura ..................................................................................................... 46
Sono ................................................................................................................. 46
AVALIAÇÃO DO PACIENTE ESTÉTICO ............................................................ 47
TOXINA BOTULÍNICA ......................................................................................... 53
Introdução ......................................................................................................... 53
Contraindicações .............................................................................................. 55
Método de Aplicação ........................................................................................ 55
PREENCHEDORES ............................................................................................. 63
Ácido Hialurônico .............................................................................................. 64
Tipos de Ácido Hialurônico............................................................................ 68
Ácido-L-Polilático - Sculptra .............................................................................. 73
Avaliação Pré-anestésica ................................................................................. 80
Anestesia .......................................................................................................... 81
Técnica Anestésica ........................................................................................... 82
Técnicas de Preenchimento ............................................................................. 84
Preenchimento com Ácido Hialurônico por Áreas............................................. 85
Região Perioral ............................................................................................. 85
Região Periorbitária ...................................................................................... 86
Região Frontal............................................................................................... 86
Glabela .......................................................................................................... 87
Região Temporal ........................................................................................... 87
Região Supraorbitária ................................................................................... 88
Região Infraorbitária ...................................................................................... 89
Região Malar e Zigomática ........................................................................... 90
Região Nasal................................................................................................. 90
Região Labial ................................................................................................ 91
Sulco Nasogeniano ....................................................................................... 92
Região da Mandíbula .................................................................................... 92
Lóbulo da Orelha ........................................................................................... 93
COMPLICAÇÕES ................................................................................................ 94
Considerações Pré-Preenchimento .................................................................. 94
Timing entre um preenchimento e outro procedimento médico ........................ 96
Recomendações de prevenção pró-ativa ......................................................... 97
Reconhecimento e Tratamento das Complicações .......................................... 98
Alergia – Reação de Hipersensibilidade ......................................................... 100
Infecção .......................................................................................................... 100
Hialuronidase .................................................................................................. 102
BIBLIOGRAFIA (CONTEÚDOS ORIGINAIS).................................................... 103
BELEZA
O rosto humano tem sido uma fonte de grande interesse para psicólogos e outros
cientistas nos últimos anos devido a extraordinária habilidade bem desenvolvida
dos indivíduos em reconhecer, processar e extrair informações a partir de outros
rostos. As capas de revistas, jornais e comerciais não estão cheios de vários tipos
de faces, porém estão cheios de rostos atraentes, pois tanto homens quanto
mulheres estão preocupados em que seus parceiros sejam atraentes.
A aparência física é importante para as pessoas e certos detalhes estão presentes

em indivíduos de culturas diferentes. O mesmo acontece no reino animal, onde
alguns detalhes como: tamanho, forma e cor tem sido relacionado com atração
entre eles. Atração física tem consequências sociais importantes. Por exemplo,
beleza está associada com ascenção social, especialmente para mulheres,
pessoas atrativas tem mais encontros do que os menos atrativos. Existe um
estereótipo o qual diz “o que é bonito é bom”, através do qual indivíduos bonitos
são percebidos de ter uma variedade de personalidades positivas.
Uma das maiores dificuldades para se determinar o que é belo em um rosto, está
no fato de que os padrões mudam com o tempo. O que décadas atrás era belo,
hoje pode não ser mais. A frase “a beleza está nos olhos de quem vê” é o
testamento para nossa crença de que a atração é efêmera. Por exemplo, o filósofo
Davi Hume disse “não há beleza nelas, ela existe apenas na mente de quem
contempla, e cada mente contempla de uma forma diferente”. Porém, através de
vários estudos, ficou claro que existe uma concordância entre indivíduos de uma
determinada cultura e também entre indivíduos de culturas diferentes sobre alguns
aspectos do que seria belo em um rosto. Essa concordância que cruza oceanos
revela que existe um padrão de beleza universal. Bashour descobriu que existem
quatro pilares importantes que determinam a atratividade: simetria, padrão,
dimorfismo sexual e juventude.
1
Simetria
A simetria refere-se à medida em que metade de um objeto é o mesmo que a outra

metade. Os indivíduos diferem em sua capacidade de manter o desenvolvimento
estável de sua morfologia sob as condições ambientais prementes sob as quais
esse desenvolvimento está ocorrendo. A capacidade de um indivíduo desenvolver-
se com sucesso diante de pressões ambientais é, portanto, um indicador proposto
de qualidade genética.
Recentemente, muitas medidas lineares e angulares de perfil de tecido mole e

variedade de análises cefalométricas foram desenvolvidas para determinar
proporções ideais. Quando se trata de fazer uma primeira impressão positiva, ter
um rosto esteticamente agradável, incluindo um sorriso atraente, ocupa o primeiro
lugar entre todos os fatores.
A sociedade de hoje está sobrecarregada com a importância de ser atraente

através de uma variedade de mídia. Esse fato traz padrões faciais junto com a
percepção de beleza associada a um senso de aceitação social. Foi demonstrado
nos resultados de muitos estudos que a confiança está intimamente relacionada à
aparência física.
A beleza não é uma ciência exata, mas de acordo com alguns cirurgiões plásticos
existe um sistema de proporção específica que inclui altura facial, largura e simetria.
No entanto, a definição de um rosto atraente e bonito é subjetiva, com muitos
fatores incluídos - sociais, culturais, étnicos e de idade.
A beleza do rosto da pessoa é determinada pela harmonia de proporções e

simetria. As proporções ideais estão diretamente relacionadas às assim chamadas
proporções divinas e o valor mais importante em relação a essas proporções é de
1: 1.618. O conhecimento da proporção divina existe desde o antigo escultor grego
Phidias, e primeiro foi cientificamente descrito por Filius Bonacci, descobridor do
valor numérico das proporções divinas.
2
Nos seres humanos, a simetria do corpo masculino está positivamente relacionada
ao número de esperma por ejaculação e velocidade de esperma e a simetria do
peito feminino está positivamente correlacionada com a fecundidade.
Relativamente aos rostos, um estudo demonstrou que a assimetria facial está
positivamente relacionada ao número de ocorrências de doenças respiratórias e
alguns estudos observaram correlações positivas entre simetria e outros índices
putativos de condição física subjacente (isto é, sexo exagerado).
Os estudos gráficos por computador demonstram que o aumento da simetria por si
só é suficiente para aumentar a atratividade. Posteriormente, outros estudos têm
repetido as preferências de simetria usando estímulos manipulados em diferentes
amostras ocidentais, mas a evidência de preferências de simetria usando esses
métodos não se limita a populações ocidentais ou mesmo aos humanos.
Padrão
O padrão refere-se a quão perto um rosto se parece com a maioria dos outros
rostos dentro de uma população; os rostos não médios apresentam características
mais extremas do que a média de uma população. Um estudo mostrou que um
3
rosto dentro do padrão facial (média) está
positivamente relacionado à saúde
médica. O padrão facial pode então ser
potencialmente associada com benefícios
diretos em termos de associação com
parceiros saudáveis, parasitas e/ou livres
de doenças e benefícios indiretos de
genes heterozigotos que podem ser
transmitidos à prole. Há uma boa
evidência de que os rostos padrão são
realmente mais atraentes.
Ser mais ou menos atraente tem

conseqüências sociais importantes e as
pessoas geralmente concordam sobre
quem é e quem não é atraente. A beleza
não é apenas uma construção social simples - a atratividade parece estar ligada
em nossa biologia. Embora alguns aspectos da percepção do rosto possam ser
inatos, outros aspectos são claramente influenciados pela experiência; parece
improvável que os indivíduos nasçam com uma representação de como é um
parceiro perfeito.
A divisão do rosto em terços e quintos é um método fotogramétrico de uso comum

para avaliação da simetria facial. Em 2009, Sforza et al. examinou a diferença entre
dois grupos de mulheres, 24 atraentes com 71 "normais" (mulheres de referência
saudáveis) e obtiveram resultados semelhantes. As fêmeas atraentes
apresentavam várias características "neonatais", como uma testa relativamente
grande e uma face arredondada e menor em geral; eles declararam que "babyness"
é a característica que os separa do grupo normal.
Mack foi o primeiro a demonstrar a aplicação prática de proporções ideais para

melhorar a estética facial. Ele discutiu a importância de tratar a dentição no rosto
com base na proporção divina. Segundo ele, o 1/3 inferior do rosto influencia
significativamente a aparência facial. Como prova, ele enfatiza a preocupação do
4
público com a plenitude dos lábios e a importância de um sorriso agradável. Os
chamados terços Vitruvianos na face inferior devem ser ajustados para um lábio
superior de 30%, 70% menor proporção de lábio-queixo.
Essas distâncias e divisões no terço inferior do rosto são uma das mais importantes
na avaliação da beleza facial, dado o fato de que os lábios e o queixo têm uma
beleza feminina altamente determinada.
Os lábios das mulheres são características muito impressionáveis do rosto e têm

uma forte influência na percepção da beleza facial. Vários estudos nos quais os
autores analisaram o terço inferior do rosto e os lábios, afirmou que estas são uma
das cinco características importantes na estética facial feminina.
Essas diretrizes que consideram a beleza facial podem ser usadas para melhorar
a aparência facial do paciente. Os clínicos devem estar conscientes de que cada
pessoa tem sua própria percepção de beleza, então esses resultados devem ser
vistos com cautela.
A beleza facial e seus determinantes são um dos temas mais discutidos entre
médicos. Todos podem concordar sobre algumas diretrizes objetivas sobre
proporções faciais, simetria e relação entre parâmetros faciais específicos. No
entanto, uma compreensão mais subjetiva da beleza ainda é imensurável e está no
olho do espectador.
Dimorfismo sexual
As faces masculinas e femininas diferem em sua forma. As características maduras

nos rostos humanos adultos refletem a masculinização ou feminização das
características sexuais secundárias que ocorrem na puberdade. Essas diferenças
em forma da face, em parte, surgem devido à ação de hormônios como a
testosterona. As maxilas maiores, maçãs do rosto mais proeminentes e bochechas
mais finas são todas características de rostos masculinos que as diferenciam das
faces femininas, por exemplo.
5
A partir de uma visão evolutiva, os extremos das características sexuais
secundárias (mais feminino para as mulheres, mais masculinas para os homens)
são propostos para serem atraentes porque anunciam a qualidade de um indivíduo
em termos de benefícios hereditários; eles indicam que os proprietários de tais
características possuem bons genes. Cunningham et al. e Grammer & Thornhill
usaram medidas faciais e descobriram que as mulheres preferiam grandes maxilas
nos homens. As características "masculinas", como um maxilar grande e uma
protuberância de cume das sobrancelhas, estão associadas de forma confiável com
classificações de dominância em estímulos fotográficos. Apesar de algumas
descobertas mostrarem preferência por rostos mais masculinos e dominantes,
vários estudos mostraram que as características femininas e os rostos de baixa
dominância são de maior atratividade. Muitos estudos utilizaram técnicas de
computação gráfica para manipular a masculinidade.
O dimorfismo sexual na forma do rosto pode ser manipulado tomando as diferenças

geométricas entre formas masculinas e femininas comuns e aplicando essa
diferença em novos rostos, fazendo versões mais ou menos masculinas ou
femininas. Este processo altera simultaneamente todas as características de forma
dimórfica no rosto. Por exemplo, "mascarar" uma forma de face masculina
aumentando as proporções faciais em relação às diferenças entre uma média
masculina e feminina aumenta o tamanho do maxilar e reduz a espessura dos
lábios porque as maxilas masculinas são maiores do que as mandíbulas femininas
e os lábios dos homens são mais fino que os das mulheres.
Para os estímulos faciais masculinos, a forma selecionada pelos caucasianos como

mais atraente foi significativamente feminizada tanto para o rosto masculino
caucasiano quanto para o rosto masculino japonês. Da mesma forma, os
participantes japoneses também selecionaram versões significativamente
feminizadas dos estímulos masculinos tanto para o continente de rosto masculino
japonês quanto para o caucasiano. Assim, em ambas as culturas descobriu-se que
os participantes mostraram preferência por faces masculinas feminizadas. Desde
então, vários estudos também documentaram preferências para a feminilidade,
mas alguns estudos gráficos computacionais semelhantes também relataram
preferências para a masculinidade. Embora algumas dessas variações possam ser
6
atribuídas a outras características dos rostos que variam entre conjuntos de
estímulos, isso não explica a variabilidade nas preferências.
Saúde da Pele e Cor
Houve vários estudos que abordaram como a aparência facial se relaciona com a
saúde de um indivíduo em seres humanos. Examinaram-se a cor e a textura dos
rostos e chegaram a conclusão de que a aparente saúde da pele facial está
positivamente correlacionada com classificações de atratividade facial masculina.
Em outras pesquisas, a homogeneidade da cor da pele foi positivamente
relacionada à atratividade. A saúde da pele pode ser um marcador particularmente
útil da condição de saúde atual, pois é mais variável do que aspectos como simetria
ou média.
7
ANATOMIA
O que torna um médico especialista em Rejuvenescimento Facial? Eu digo que o

conhecimento é livre e independe de instituições e títulos. Quanto mais eu conhecer
um assunto, mais propriedade eu terei para falar dele. Isso se aplica em todas ás
áreas da vida, e o mesmo acontece na medicina. Quanto eu mais conhecer da
anatomia, mais eu saberei sobre seus detalhes, e mais seguro eu estarei para
poder abordá-la. O conhecimento é a base, porém a prática é quem dará a
expertise, e esta é tempo-dependente.
Meu conselho para todos que querem

iniciar nesta área é: estudem anatomia
e pratique os procedimentos. Você
estará mais seguro a cada
procedimento que fizer. Porém, não o
faça se não conhecer a área em
questão.
Neste capítulo será discutido sobre

anatomia da face para procedimentos
estéticos, detalhando a musculatura,
compartimentos de gordura, irrigação
sanguínea, inervação, sistema linfático
e zonas de alerta.
8
Anatomia da Pele
A pele apresenta diferentes características em diferentes regiões da face em

termos de pigmentação, espessura e aderência ao subcutâneo. A pele é composta
de três grandes camadas de tecido: epiderme, derme e hipoderme (ou tecido
subcutâneo).
Epiderme: constituída por epitélio estratificado (queratinócitos);

Derme: compreende denso estroma fibro-elástico no qual situam-se as estruturas
vasculares, nervosas e os órgãos anediais da pele, glândulas sebáceas,
sudoríparas e folículos pilosos;
Hipoderme: compõe-se de tecido adisposo.
9
Tecido Subcutâneo
A camada de gordura do tecido subcutâneo varia em espessura e presença através

da face. Ela é separada por um septo fibroso em diversos compartimentos, os
quais foram identificados em diversos cadáveres e estudos de imagens. O septo
fibroso serve como caminhos para nervos e vasos cutâneos que emergem do
profundo e também provê ligamentos entre a pele e os músculos da expressão
facial, ou fáscia, ou para o esqueleto facial. Como os músculos faciais da expressão
variam em posição e curso, e também variam entre os indivíduos de diferentes
grupos étnicos, entende-se que os compartimentos de gordura também variam em
tamanho e extensão. A gordura subcutânea é separada da gordura profunda pela
camada de músculo aponeurótico (aponeurose). A gordura superficial está situada
acima da gordura profunda, da fáscia e dos músculos faciais.
A gordura infraorbital geralmente é visível (monte malar). O limite entre a pálpebra

e o malar é a borda superior do monte malar. Esse ponto representa a localização
e profundidade do músculo orbicular do olho. A ampliação (preenchimento) de
volume sempre deve ser realizada nos planos profundos à gordura infraorbital
(monte malar). A injeção nesse compartimento causa edema persistente.
Saindo do forame infraorbital, a artéria infraorbital caminha em direção a prega

nasojugal (onde se superficializa) e irriga a região palpebromalar e nasojugal. A
artéria facial transversa emite ramos ao longo da borda inferior do monte malar. É
possível reduzir o risco de lesão do nervo infraorbital quando se reconhece essas
marcas (prega nasojugal e palpebromalar).
O compartimento nasolabial está localizado em posição mais medial dentre todos

os compartimentos malares superficiais. Sua borda medial forma o limite entre o
malar e o lábio superior. O tecido adiposo nasolabial fica entre à gordura malar
medial e acima da gordura do jowl superficial. A artéria facial estende-se sobre este
compartimento emitindo ramos em seu trajeto. Cuidado ao aplicar injeções nessa
área.
10
Os pontos de transição entre os compartimentos superficiais representam áreas de
lesão potencial do nervo facial.
A gordura do jowl superficial é uma camada espessa de tecido adiposo que define
os limites entre bochecha e o queixo (sulco labiomandibular). A gordura superficial
é um dos fatores que contribuem para a prominência do jowl. A gordura do jowl tem
dois compartimentos: superior e inferior.
A gordura bucal é outra bolsa de tecido adiposo profundo da face. Essa gordura
pode ser um fator contribuinte importante para a existência e o volume do jowl. A
gordura bucal está localizada em posição lateral ao músculo zigomáticos maior e,
algumas vezes, tem configuração bífida, explicando possivelmente a ocorrência da
“covinha"da bochecha. O
território da gordura bucal
estende-se da borda
superior da mandíbula até
a região temporal. A
gordura bucal possui
lobos médio e inferior. O
lobo inferior é uma região
que pode ser manipulada
sem riscos, porque o
ducto parotídeo estende-
se acima desse lobo, ou
seja, entre os lobos
inferior e médio. O ducto
parotídeo possui trajeto
em direção ao segundo
molar. A artéria facial e o
nervo mandibular marginal estendem-se ao longo do assoalho do espaço bucal
inferior.
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Aponeurose
Essa camada pode ser identificada no pescoço como a fáscia cervical superficial
que contém o músculo platisma. Na face, essa fáscia é contínua com o sistema
musculoaponeurótico superficial (SMAS) e possui propriedades biomecânica e
viscoelástica. O SMAS pode ser identificado no nariz e na região periorbital, onde
o músculo orbicular está incluso nessa camada. Na região temporal, essa camada
é contínua com o fáscia temporal superficial e incluem os ramos anterior e posterior
da artéria temporal superficial.
Tecido Conectivo Frouxo
Também conhecida como gordura facial profunda, e é separada da gordura

superficial pelo SMAS. Cada uma dessas bolsas de gordura profundas tem
segmentos ou lobos separados. Esses lobos também produzem seus efeitos no
formato e no contorno das estruturas sobrejacentes, além de conferir suporte
estrutural aos tecidos moles sobrejacentes. A gordura profunda possui adipócitos
que são diferentes da gordura superficial em tamanho, e alguns autores referem
esta gordura profunda como apoio para o deslizamento dos músculos da expressão
facial. A gordura profunda é dividida em compartimentos e servem como caminhos
para nervos faciais e ramos das artérias e veias. Na região temporal superficial, a
gordura é quase ausente.
A gordura retro-orbicular do olho (GSOO/SOOF) é a bolsa de tecido adiposo que

se localiza abaixo do músculo orbicular do olho (um músculo fino), que sempre se
estende inferiormente na direção do maxilar por uma distância maior que se poderia
esperar. Um princípio anatômico básico determina que a gordura está localizada
sob os músculos faciais para facilitar seu deslizamento. A GSOO/SOOF possui dois
componentes - lobo medial e lateral (que se extende até a maxila). O nervo
infraorbital estende-se por dentro da GSOO/SOOF medial ou da gordura malar
medial profunda; o nervo e a artéria zigomáticofaciais atravessam a GSOO/SOOF
lateral (cuidados com injeções nesta região, podendo causar equimoses ou
parestesias).
12
O limite entre a pálpebra inferior e o malar ocorre em dois níveis. No nível profundo,
o ligamento retentor orbicular (LRO) separa o malar da pálpebra inferior e da
gordura intraorbital. O limite superficial é definido pelo compartimento palpebral e
pelo que é conhecido como monte malar ou gordura infraorbital. O LRO tem sua
inserção no rebordo orbital, pouco abaixo de sua borda inferior.
Isso também é importante na prática clínica: as injeções administradas no rebordo

orbital sempre trazem o risco de atravessar a gordura orbital. Quando se palpa o
rebordo orbital inferior, semelhante ao que ocorre com essa manobra na fronte, a
zona de segurança está 2-3 mm abaixo desse local. Nessa área, a GSOO/SOOF
está firmemente aderida ao periósteo e, por essa razão, sua mobilidade como uma
bolsa de gordura é limitada.
O nervo facial está localizado exatamente acima da maioria dessas bolsas de

gordura profundas, com exceção de gordura bucal.
A gordura malar medial profunda está localizada exatamente acima do periósteo

maxilar. O exame clínico pode definir facilmente a posição da gordura malar medial
profunda. A palpação é uma técnica útil, porque a gordura malar medial profunda
está situada exatamente em posição medial à deflexão da maxila.
O monte malar é uma marca topográfica usada para determinar a posição do

GSOO/SOOF lateral. Para evitar complicações, as injeções devem ser aplicadas
diretamente acima do periósteo. A posição do bisel da agulha também é importante:
o bisel deve estar voltado para baixo.
A ampliação do volume dos compartimentos anatômicos profundos é uma técnica

usada para atenuar rugas superficiais proeminentes.
13
Fáscia Profunda
Não confundir com o periósteo. Essa camada é a mais profunda, em contato com
o osso. Nas têmporas, essa estrutura é denominada fáscia temporal. Na hemiface
lateral, essa camada é chamada de fáscia parotideomasseterica, e no pescoço é
contínua com a camada cervical profunda.
14
OSSOS DA FACE
A aparência facial é, em grande medida, determinada pelas convexidades e

concavidades dos ossos faciais subjacentes. As maçãs do rosto “altas" é devido a
convexidade do osso zigomáticos e o queixo associado a e protuberância mental
da mandíbula. O esqueleto facial consiste em um osso frontal superior, os ossos
da face medialmente e a mandíbula inferiormente.
Os ossos da face média incluem a maxila, os ossos zigomáticos, ossos palatinos,

ossos nasais, processos zigomático dos ossos temporais, ossos lacrimais, ossos
etmoidais e os cornetos. O esqueleto facial contém quatro aberturas: as duas
aberturas orbitais, a abertura nasal e a abertura oral.
O forame supra-orbitário e o forame supra-troclear são encontrados na borda

superior de cada órbita e transmitem os nervos supraorbital e supratroclear,
respectivamente.
Os ossos maxilares contribuem para a abertura nasal, ponte do nariz, dente
maxilar, assoalho das órbitas e maçãs do rosto.
O forame infraorbitário situa-se na maxila abaixo do rebordo orbital inferior e

transmite o nervo infra-orbitário. O forame zigomáticofacial transmite o nervo
zigomáticofacial inferolateral à junção do rebordo orbital inferior e lateral.
A mandíbula forma a parte inferior do rosto. Na linha média, a protuberância mental

dá projeção anterior aos tecidos moles subjacentes. Lateralmente, o ramo da
mandíbula está subjacente ao músculo masseter e continua a articular-se com o
crânio através do processo coronoide e do processo condilar da mandíbula.
O nervo mental emerge do forame mental no corpo da mandíbula na linha

verticalmente com os nervos infraorbital e supraorbitário.
15
Além de fornecer suporte estrutural, projeção e proteção de órgãos sensoriais,
como os olhos, o esqueleto facial fornece áreas de ligação para os músculos da
expressão facial e os músculos da mastigação.
16
LIGAMENTOS DA FACE
Os ligamentos verdadeiros de
retenção são estruturas
facilmente identificáveis que
conectam a derme ao
periosteo subjacente. Os
ligamentos falsos de retenção
são condensações mais
difusas de tecido fibroso que
conectam fascias faciais
superficiais e profundas. O
ligamento zigomático (patch
de McGregor) é um
verdadeiro ligamento que liga
a borda inferior do arco zigomático à derme e é encontrado apenas posterior à
origem do músculo menor zigomático. Outros ligamentos verdadeiros incluem o
espessamento orbital lateral no rebordo orbitário superolateral que surge como um
espessamento do ligamento de retenção orbicular e do ligamento de retenção
mandibular. O último conecta o periosteo da mandíbula apenas medial à origem do
músculo depressor do lábio inferior à derme subjacente. Este anexo dá origem à
dobra labiomandibular, antes da orelha. Os ligamentos massetericos são falsos
mantendo os ligamentos que surgem da borda anterior do masseter e inserem-se
no SMAS e na derme da bochecha. Com o envelhecimento, esses ligamentos
tornam-sefracos, o SMAS sobre o masseter torna-se ptotico, o que leva à formação
de jowls. Abaixo do lóbulo da orelha, o ligamento platisma-auricular representa uma
condensação de tecido fibroso onde o compartimento de gordura lateral da face
temporal encontra o compartimento de gordura retroauricular. Durante os
procedimentos de rejuvenescimento facial, os ligamentos de retenção verdadeiros
e falsos são encontrados e são frequentemente lançados para mobilizar e puxar
planos de tecido. Deve-se ter cuidado especial ao liberar ligamentos, pois
importantes ramos do nervo facial estão intimamente relacionados aos ligamentos,
como os ligamentos de retenção zigomáticos e mandibulares.
17
MÚSCULOS DA FACE
Terço Superior
O músculo frontal compreende as porções frontal e occipital, e se insere na gálea

aponeurótica. Anteriormente divide-se em pares interligados pela fáscia
superficial.Tais pares podem ou não ser unidos tanto na região média da fronte
como além da linha da inserção dos cabelos, e, portanto, as rugas da região frontal
podem variar de indivíduo para indivíduo, até em sua porção lateral. Esse fato exige
atenção detalhada na análise dessa musculatura quando da aplicação da toxina
botulínica, bem como no cálculo de sua dose. Sendo a função do músculo frontal
18
elevar os supercílios e produzir as rugas hipercinéticas da fronte, seu relaxamento
poderá influenciar o formato e a posição dos supercílios.
Os músculos corrugadores se originam das porções interna e anterior da margem

orbital superior e medial, acima do nariz e se inserem no músculo frontal e na pele
no supercílio. Sua contração aproxima os supercílios além de puxá-los para baixo
(rugas glabelares). Possuem íntima relação com o septo orbitário e, portanto, com
o músculo elevador da pálpebra. Essa relação é importante quando a proposta é
tratar o músculo orbicular na pálpebra superior, tomando cuidado para não causar
ptose palpebral.
A prega do corrugador é formada pela contração do músculo corrugador do

supercílio. Ela está situada ao longo do trajeto da artéria supratroclear (e esta se
estende por baixo dos músculos corrugador e frontal). Essa informação é valiosa
porque, se as pregas podem ser usadas como marcas confiáveis para prever a
localização e a direção dos vasos sanguíneos, isso é aplicável ao planejamento do
preenchimento. Qualquer preenchedor injetado diretamente dentro de uma prega
profunda traz risco de lesar a irrigação sanguínea regional.
Enquanto as pregas servem como indicadores da localização de artérias mais
profundas, as rugas podem ser indicadoras do trajeto de vasos mais superficiais.
Os materiais injetados diretamente nas pregas podem se deslocar ao longo dos

vasos e nervos que atravessam compartimentos anatômicos (atenção quando for
aplicar toxina sobre a prega glabelar para não correr em direção à pálpebra e
ocasionar ptose).
O músculo corrugador apresenta duas porções: ventre transverso e ventre oblíquo
(devido a isso, atenção deve ser dobrada quando for aplicar toxina no músculo
corrugador, devendo ser aplicado nos dois ventres). O nervo supraorbital pode
dividir-se em algum ponto entre estes dois ventres.
O ramo profundo do nervo supraorbital possui trajeto na borda lateral do

compartimento supraorbital (limite entre a região central da fronte e a região
temporal). O ramo profundo do nervo supraorbital estende-se abaixo do músculo
frontal até alcançar o couro cabeludo. Um ramo lateral do nervo supraorbital,
19
responsável pela interação da fronte e do couro cabeludo laterais, tem trajeto
paralelo ao rebordo orbital.
O músculo prócero se origina do osso nasal na glabela e se insere na pele da fronte.

Esse músculo puxa para baixo a parte medial dos supercílios, sendo o responsável
pelas rugas transversais da região glabelar. Quando é alongado ou hipertrófico,
também participa na formação das rugas transversais nasais que são um desafio
para o tratamento, principalmente quando já permanentes.
O músculo orbicular do olho se origina dos ligamentos palpebral e orbital e se funde

com as porções transversas dos músculos nasais. Trata-se de músculo circular
com ação de esfíncter. Sua porção lateral abaixa o supercílio. Deve-se observar
que esse músculo, além de ser o responsável pelo fechamento das pálpebras, pode
provocar rugas até além do arco zigomático inferiormente, além das sobrancelhas
superiormente e na região nasal. Não pode deixar de observar que o tratamento
excessivo desse músculo pode provocar protrusão da gordura periocular
produzindo bolsas, edema palpebral por deficiência de drenagem linfática e secura
ocular por alteração da glândula lacrimal.
O ligamento retentor orbicular é a membrana formada quando a fáscia existente

sob o músculo orbicular do olho tem sua inserção no periósteo do rebordo
supraorbital. A função desse ligamento é puxar o músculo orbicular do olho e
conferir estabilidade ao músculo. Além disso, esse ligamento é um limite entre a
fronte e a pálpebra superior.
O ligamento retentor tem sua inserção cerca 2-3 mm acima da borda inferior do
rebordo supraorbital. Esse ponto tem importância clínica fundamental. Qualquer
injeção realizada abaixo desse ponto de inserção coloca o material dentro da
pálpebra superior. Isso torna o músculo elevador e a gordura sujeitos a danos. Essa
complicação pode ser evitada quando se palpa o rebordo supraorbital, e a injeção
é sempre feita 2-3 mm acima da borda inferior, acima da inserção do ligamento
retentor orbicular.
20
A gordura profunda contribui para o formato da face. A gordura retro-orbicular do
olho (GROO/ROOF) está localizada ao longo do rebordo orbital e sob o músculo.
A GROO/ROOF estende-se até a linha de fusão temporal. Quando o volume dessa
gordura diminui, forma-se uma depressão nessa área. A ampliação do volume
dessa gordura profunda pode recuperar o formato facial. Além disso, esse
procedimento pode levantar o supercílio lateral, funcionando como suporte
(preenchimento de cauda de sobrancelha, o qual deve ser profundo, tocando o
periósteo).
A gordura medial da pálpebra superior é um ponto de referência de uma artéria que

se comunica diretamente com as artérias lacrimal, oftálmica e retiniana. As injeções
realizadas nesta gordura devem ser aplicadas com muita cautela.
Na região da pálpebra superior encontra-se o músculo elevador da pálpebra

superior que se origina na superfície orbital da pequena asa do esfenoide acima e
anteriormente ao canal óptico, e se insere na pele da pálpebra, na placa tarsal e
nas paredes orbitárias. A migração ou injeção da toxina botulínica em grande
21
quantidade ou posição inadequada nessa área pode levar ao relaxamento do
músculo elevador da pálpebra, redundando em ptose palpebral.
As zonas de risco são: a musculatura da glabela, especialmente a cauda, o músculo

orbicular do olho em sua porção superior, abaixo da linha da sobrancelha, e a
pálpebra superior, em toda a sua extensão, pois as fibras desse músculo se
inserem na derme da pálpebra superior. Quando se utilizam colírios que estimulam
o sistema adrenérgico (ex: de adrenalina) ou os que atuam sobre as
prostaglandinas, estimula-se o músculo de Müller, ajudando a elevar a pálpebra um
a dois milímetros na tentativa de substituir parte da ação do músculo elevador da
pálpebra, no caso da ocorrência de ptose palpebral.
Terço Médio
O músculo temporal possui dois feixes: o superficial, que se origina na fossa e na

fáscia temporal, e o profundo, que se origina no tubérculo esfenoidal, inserindo-se
nas margens e na face medial do processo coronoide e na crista temporal da
mandíbula. Como um dos integrantes do grupo muscular da mastigação, a sua
ação é a elevação e a retração da mandíbula. Nos casos de hipertrofia do masseter,
frequentemente o paciente apresenta hipertrofia associada do temporal
necessitando tratamento com toxina botulínica, que resulta no alongamento e
suavização do contorno facial.
Nas regiões infraorbital, zigomática e da bochecha encontramos os seguintes

músculos:
O músculo orbicular do olho (parte orbital inferior) fecha as pálpebras e as
comprime contra o olho. O músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz
é responsável pela elevação do lábio superior e da asa nasal e participa da
dilatação da narina. É importante no tratamento do sorriso gengival com toxina
botulínica e quando se pretende amenizar o sulco nasolabial. A injeção deve ser
realizada sempre em posição medial a uma linha imaginária lateral à asa nasal.
22
O músculo levantador do lábio, como o próprio nome indica, levanta o lábio superior
e se origina na margem infraorbital, inserindo-se no lábio superior. Seu relaxamento
é desejado quando tratamos o sorriso gengival; doses inadequadas, porém, podem
provocar sérios efeitos e a impossibilidade da elevação do lábio superior.
O músculo zigomático menor traciona o lábio superior superoposteriormente, tem

origem no corpo do osso zigomático e se insere no lábio superior; o músculo
zigomático maior traciona o ângulo da boca superoposteriormente. O músculo
risório traciona levemente o ângulo da boca para a posição posterior. Tanto os
músculos zigomáticos como o risório podem ser relaxados com a toxina botulínica
para amenizar o sulco nasolabial e as rugas que se localizam entre o canto externo
dos olhos até a região lateral ao canto externo dos lábios. Ao tratá-los, ocorrerão
mudanças no sorriso do paciente e toda a expressão facial dessa área.
O músculo que levanta o ângulo da boca é o levantador do ângulo da boca. O

músculo platisma distende a pele do pescoço e o traciona lateroinferiormente junto
com o ângulo da boca. Esse músculo tem sua porção anterior forte e avança na
região anterior do queixo em direção ao lábio encontrando-se com o complexo
chamado modiolus. Ele também se pode estender lateralmente até o ângulo da
mandíbula, porém, nem todos os indivíduos têm essa apresentação; portanto, ao
tratarmos o contorno facial, há necessidade da avaliação adequada da extensão e
localização do mesmo antes da injeção do medicamento.
O músculo bucinador surge posteriormente à rafe pterigomandibular e é

responsável pela tração lateroposterior do ângulo da boca e pela manutenção da
tensão necessária da bochecha durante a mastigação, a sucção e o sopro. O
músculo bucinador está localizado posteriormente ao bloco de gordura bucal e se
estende anteriormente para se fixar no orbicular da boca. Não se costuma tratar
esse músculo nos procedimentos cosméticos: sua importância se refere à cirurgia
dermatológica.
O músculo masseter encontra-se na região parotideomassetérica e possui uma

porção superficial e outra profunda, integrando o grupo dos músculos da
mastigação. É considerado o músculo mais forte do corpo humano e o tratamento
23
da sua hipertrofia se inclui entre os procedimentos dermatológicos, em situações
patológicas e para a suavização do contorno facial. Quando se fazem injeções
profundas nesta região da face, deve-se também levar em consideração o ducto
parotídeo.
O músculo nasal se insere na asa nasal (dilata a narina) e o transverso do dorso

do nariz – dilatador das narinas (comprime as narinas). O músculo abaixador do
septo nasal encurta o lábio superior e abaixa a ponta do nariz durante o sorriso.
Trata-se o músculo nasal com a toxina botulínica para as rugas nasais. Em alguns
casos de tratamento do músculo transverso, pode ser minimizado o movimento de
abertura da asa nasal.
Terço Inferior
Na região dos lábios encontramos o músculo orbicular da boca que se dispõe ao

redor da rima bucal. Note-se sua disposição extremamente superficial, inserindo-
se na pele e na mucosa dos lábios. Esse músculo tem comportamento de esfíncter,
e a aplicação da toxina botulínica pode ser feita nas regiões dos lábios superior e
inferior. Vale lembrar quão superficial é sua localização, devendo-se evitar a injeção
da toxina botulínica profundamente para que não haja relaxamento dos demais
músculos da região. Esses músculos têm como função levantar, abaixar e retrair
os lábios, produzindo movimentos complexos durante a função normal.
Os músculos levantadores da região labial incluem: os músculos levantadores do

lábio superior e da asa da narina, o levantador do lábio superior, os zigomáticos
menor e maior e o risório, desde a posição medial para a lateral.
Os músculos abaixadores incluem os depressores do ângulo da boca e do lábio

inferior e o músculo mentual. Deve-se citar a comissura, pois as linhas de marionete
são formadas pelos músculos depressor do ângulo da boca e platisma. A flacidez
do SMAS contribui para o surgimento dessas linhas em pacientes mais velhos.
24
Na camada muscular da região mentual encontra-se o músculo abaixador do
ângulo da boca cuja origem está na base da mandíbula, e a inserção, no ângulo da
boca. É o músculo mais superficial desse conjunto, e sua origem, a mais lateral na
mandíbula. Utiliza-se essa referência para a injeção da toxina botulínica.
O músculo abaixador do lábio inferior tem origem na base da mandíbula (superior

à origem do abaixador do ângulo da boca) e se insere no lábio inferior. O músculo
mentual se origina na fossa mentual (superiormente ao tubérculo mentual) e tem
inserção na pele do mento; tem como função enrugar a pele do mento e everter o
lábio inferior. A contração do músculo mentual provoca a protrusão do lábio inferior.
Esse músculo se origina da mandíbula, abaixo dos incisivos centrais e laterais e se
insere na pele do mento. Rugas podem se formar no local da inserção do músculo
na pele. Pode conter algumas porções hipertrofiadas exigindo doses maiores de
toxina botulínica, bem como injeções em diferentes posições para que seja tratado
corretamente.
25
IRRIGAÇÃO DA FACE
As marcas na superfície da pele revelam dados importantes da anatomia que está

subjacente. As pregas estão situadas sobre um vaso sanguíneo localizado em
planos mais profundos.
A artéria carótida externa é a principal responsável pela irrigação da face, e seus
principais ramos são a artéria tireóidea, artéria lingual, artéria facial, artéria occipital,
artéria auricular posterior, artéria maxilar e a artéria temporal superficial.
O trajeto da artéria facial se faz na superfície externa da mandíbula, sob o platisma

até o canto interno do olho. Cruza o músculo bucinador e a maxila, profundamente
aos músculos zigomático maior e elevador do lábio superior. A artéria facial emite
ramos para o lábio e a face lateral da narina. A artéria angular é a parte da facial
que segue ao longo do nariz até o ângulo interno do olho para suprir as pálpebras.
26
O maior ramo da carótida externa é a artéria maxilar que se divide em uma parte
auricular profunda com ramos para: o meato auditivo externo, a.timpânica para a
membrana do tímpano, artéria meningea e artéria alveolar para gengiva e dentes.
A segunda parte emite o ramo massetérico, temporal profundo, pterigóideo e bucal.
Os ramos da terceira parte são as artérias alveolar superoposterior, alveolar
superior média, infraorbitária, palatina descendente, artéria do canal pterigóideo,
faríngea e esfenopalatina.
A artéria temporal superficial é um ramo terminal da artéria carótida externa.

Origina-se na glândula parótida e sobe num plano superficial para a parte posterior
do processo zigomático do osso temporal até o colo da mandíbula. Sobe e
atravessa anteriormente ao poro acústico externo dando origem aos ramos
terminais dois ou 3cm acima do arco zigomático. Irriga a região temporal, frontal,
parietal, e a glândula parótida e seu ducto através dos ramos com esses nomes.
Na temporal, a principal veia é a temporal superficial, que drena as regiões
temporal, frontal e parietal.
Quando se preenche a região pré-tragal, é importante lembrar que no plano

profundo do subcutâneo a injeção deve ser delicada, lenta, evitando, introduzir a
agulha repetidas vezes no mesmo local, no sentido perpendicular à artéria temporal
superficial para evitar traumas mais graves. Além disso, não se devem injetar
grandes volumes nesse local para evitar parestesia por pressão.
A região infratemporal é irrigada pelas artérias meníngea média, temporais

profundas anterior e posterior, alveolar superior posterior e inferior, infraorbital,
massetérica, milo-hióidea, bucal e lingual.
A artéria infraorbital tem sua origem na fissura pterigomaxilar (próxima ao túber da

maxila) penetrando a órbita e saindo na face pelo forame infraorbital. Seus ramos
terminais irrigam os tecidos moles no terço médio da face (pálpebra inferior), o nariz
externo e o lábio superior.
27
A artéria massetérica origina-se na região do músculo pterigóideo lateral, passando
lateralmente através da incisura mandibular, onde irriga o músculo masseter e a
cápsula da articulação temporomandibular.
A artéria bucal origina-se próximo à artéria temporal profunda anterior, segue trajeto
latero-inferior à região jugal, irrigando a bochecha e o músculo bucinador. A artéria
lingual (origina-se da artéria carótida externa) direciona-se ao músculo hioglosso
para se ramificar e irrigar os músculos da língua, a parte pós-sulcal do dorso da
língua, o assoalho da boca e a glândula sublingual.
As veias da região infratemporal constituem o plexo venoso pterigóideo, que recebe

o sangue da região profunda da face drenando-o para as veias maxilares.
As artérias labiais dos superior e inferior se dispõem justamente no local em que se

realiza o preenchimento: entre a linha da mucosa úmida e seca do lábio superior e
inferior e na parte interna do lábio superior.
Artéria supraorbital é um ramo terminal da artéria oftálmica que surge da artéria

carótida interna. Já nas regiões infraorbital, zigomática e da bochecha, o ramo da
artéria lacrimal se exterioriza na região lateral da órbita e anastomosa-se com a
artéria facial transversa (primeiro ramo da artéria temporal superficial).
A artéria transversa da face origina-se da temporal superficial antes de emergir da

glândula parótida e cruza a face superficialmente ao músculo masseter, dividindo-
se em vários ramos que suprem a glândula parótida, seu ducto, o músculo masseter
e a pele da face.
Há também ramos terminais da artéria infraorbital (palpebral inferior, labial superior
e nasal) que surgem do fora-me infraorbital. Os ramos das artérias facial, bucal e
alveolar superior posterior também têm papel na irrigação dessa região. As veias
são tributárias da facial, temporal superficial e plexo pterigóideo e a parte
superoexterna da região da maxila possui um complexo venoso profundo que deve
ser evitado quando o paciente for submetido a técnicas de preenchimento.
28
Na região parotideomassetérica a principal artéria é a carótida externa, que
caminha para cima, passando entre os músculos estilo-glosso e estilo-hióideo, dá
origem à artéria auricular posterior penetrando a glândula parótida, no colo da
mandíbula se divide nos ramos terminais da artéria temporal e maxilar.
A artéria facial é a principal na irrigação labial e nasal. As artérias faciais são

extremamente tortuosas e a técnica mais atual de preenchimento em vários planos
e direções para a obtenção do aumento labial natural acaba levando fatalmente à
perfuração das artérias com maior possibilidade de hematomas e equimoses.
A artéria angular é um ramo terminal da artéria facial que irriga a região lateral do
dorso do nariz, próximo à raiz, atravessa o músculo levantador do lábio superior e
da asa do nariz e por suas características e extensão da área que nutre também
tem papel importantíssimo quando consideramos as consequências de sua oclusão
– devida à injeção, a espasmo ou compressão que podem levar à necrose,
isquemia e cicatrizes em toda a área que dela depende.
O ramo da columela e o ramo nasal lateral irrigam a asa, o dorso e o ápice nasal
(ponta). A artéria nasal dorsal irriga a raiz e o dorso do nariz. Um de seus ramos se
une à artéria angular na raiz do nariz e o outro desce anastomosando-se à nasal
externa, que é ramo da artéria infraorbitária. As veias nasais laterais estão a dois
ou 3mm sobre o sulco alar. Surgem profundamente na base nasal com a artéria da
columela e terminam na ponta no plexo subdérmico. São tributárias da veia angular
que drena todo o nariz externo. As artérias que irrigam os lábios são as labiais
superiores e inferiores (ramos da artéria facial), que se anastomosam com as do
lado oposto formando um círculo arterial ao redor da rima da boca.
Na região mentual, as artérias mais importantes são a submentual e a mentual. A

submentual origina-se da artéria facial na região submandibular, passa pela base
da mandíbula até o mento e irriga o músculo milo-hióideo, o ventre anterior do
músculo digástrico e as estruturas adjacentes. O mento também é suprido pela
artéria mentual, ramo da artéria alveolar inferior que emerge através do forame
mentual. A drenagem venosa corresponde ao suprimento arterial.
29
Sistema Linfático da Face
A drenagem da face se faz no sentido posterior e inferior, sendo que a região medial
(incluindo os lábios superiores e inferiores) drena para os linfonodos faciais,
submentais (incluindo região central do lábio inferior) e submandibulares, a lateral
da face e couro cabeludo além da fronte para a linha diagonal (região infraorbital,
zigomática e da bochecha) até o linfonodo parotídeo.
Na prática, na área da dermatologia cosmiátrica e nos trabalhos e estudos em

fisioterapia e estética, a região periocular é área que sempre traz algum problema
de drenagem. Após a toxina botulínica, por exemplo, é muito comum que as
pacientes se queixem (causado por um ou outro motivo técnico) de “inchaço” nos
olhos. Quando há injeção de maiores volumes de preenchedores na goteira lacrimal
ou quando se faz a escultura periocular, ou mesmo nas cirurgias dessa região, é
também comum o aparecimento de edemas.
Na realidade, o sistema linfático das pálpebras é muito delicado e não é preparado

a traumas ou procedimentos. O movimento dos músculos periorbitários tem papel
importante na drenagem dos fluidos locais e, portanto, quando o tratamento com a
toxina provoca seu relaxamento, pode-se ter como consequência o edema,
passageiro ou permanente durante todo o tempo que o músculo estiver relaxado.
A alteração de pressão por volume também leva à oclusão dos ductos já tão
sensíveis e delicados. Embora a drenagem linfática seja normalmente descrita de
forma regional, estudos mais aprofundados mostram que em relação às pálpebras,
massagens (manuais ou com aparelhos), no sentido medial (para sistema
drenagem da região nasal) e lateral em sentido das parótidas trazem benefício
interessante nos pacientes que apresentam algum tipo de problema como esse.
Os vasos linfáticos da região infratemporal drenam para os linfonodos cervicais

profundos superiores. A região parietal e occipital do couro cabeludo drena para o
linfonodo parotídeo anteriormente e linfonodo retroauricular posteriormente. A
occipital drena para o linfonodo da região occipital e os linfonodos pericervicais
30
filtram a linfa entre a cabeça e o pescoço da face, couro cabeludo e mucosa. Na
região pterigopalatina a drenagem linfática se faz basicamente para os linfonodos
retrofaríngeos e cervicais profundos superiores.
31
INERVAÇÃO DA FACE
Inervação Motora
O nervo facial (VII par craniano) proporciona inervação motora aos músculos da
expressão facial. Começa no rosto, emergindo do forame estilomastoideo 6-8 mm
medial a sutura timpanomastoidea do crânio. Dentro da glândula parótida, o nervo
facial divide-se em seus principais ramos: ramo temporal, ramo zigomático, ramo
bucal, ramo marginal da mandíbula e ramo cervical.
O ramo temporal do nervo facial deixa a borda superior da glândula parótida e
ramifica-se em três ou quatro ramos. Eles atravessam o arco zigomático, sendo
que o ramo mais anterior passa pelo menos 2 cm posterior ao rebordo orbital lateral.
Os ramos temporais percorrem dentro da fáscia temporal superficial, dentro do
coxim de gordura intermediário, acima da fáscia temporal profunda. O ramo
32
temporal entra anteriormente a cerca de 2 cm acima da sobrancelha, logo abaixo
do ramo anterior da artéria temporal superficial.
Podem haver até três ramos zigomáticos do nervo facial. O ramo superior passa
acima do olho para fornecer inervação ao músculo frontal e orbicular do olho. O
ramo inferior passa sob a origem de músculo zigomático maior e fornece invervação
a este músculo e ao levantador do lábio. Os ramos mais pequenos continuam em
torno da orbita medial.
O ramo bucal sai da parótida e está fortemente ligado à superfície anterior do

masseter dentro da fáscia parotidometerérica. Continua anteriormente sobre o
coxim de gordura bucal, abaixo e paralelo ao ducto parotídeo, para inervar o
músculo bucinador e os músculos do lábio superior e do nariz.
O nervo mandibular marginal sai da parte inferior da glândula parótida e divide-se

em até 3 ramos. Ele geralmente corre acima do limite inferior da mandíbula, mas
pode ir até 4 cm abaixo dele. Cerca de 2 cm a partir do ângulo da boca, o nervo
passa por cima e mais superficialmente para inervar os depressores do lábio.
Embora permaneça profundo ao platisma, é vulnerável à lesão durante os
procedimentos cirúrgicos na face inferior neste local. O ramo cervical do nervo facial
passa no pescoço ao nível do osso hióide para inervar o músculo platisma.
Inervação Sensitiva
A inervação sensorial do rosto é através dos três ramos do nervo trigêmio (V par
craniano): nervo oftálmico, nervo maxilar e nervo mandibular.
O nervo oftálmico fornece inervação a fronte, a pálpebra superior e ao dorso do

nariz através dos nervos nasais supraorbitário, supratroclear, lacrimal e externo
nasal.
33
O nervo supraorbital atravessa o ligamento retentor orbicular por meio de um túnel
fascial. Se for aplicada injeção diretamente sob a prega supraorbital, o líquido pode
migrar para dentro da pálpebra superior.
O nervo maxilar fornece inervação a parte inferior da pálpebra, bochecha, lábio

superior e ala do nariz. O nervo maxilar também fornece os dentes maxilares e a
cavidade nasal através dos nervos alveolares e nervos de pterigopalatina,
respectivamente.
O nervo mandibular tem fibras motoras e sensoriais. Seus ramos incluem o nervo
alveolar inferior, nervo lingual, nervo bucal e nervo aurículo-ulotemporal. Estes
fornecem a pele sobre a mandíbula, a bochecha inferior, parte do templo e da
orelha, os dentes inferiores, a mucosa gengival e o lábio inferior.
O nervo supraorbital emerge da órbita no forame supraorbitário 2,3-2,7 cm da linha

média em homens e 2,2-2,5 cm da linha média em mulheres. Tem ramos
superficiais e profundos que se aproximam do músculo corrugador. O ramo
profundo geralmente corre superiormente entre a galea e o periósteo da fronte 0,5-
1,5 cm medial para a linha de crista temporal superior.
O nervo supratroclear sai da órbita próximo ao forame supraorbitário e corre

próximo ao periosteo sob o músculo corrugado e frontal. Seus vários ramos
fornecem a pele sobre a pálpebra medial e a frente medial inferior.
O nervo infraorbitário é o maior ramo cutâneo do nervo maxilar. Ele entra no rosto
através do forame infraorbitário na linha hemipupilar, cerca de 7mm inferior ao
rebordo orbital inferior. Fornece inervação a pálpebra inferior, ala do nariz e lábio
superior.
O nervo mentual é um ramo do nervo alveolar inferior que sai do forame mentual
na linha verticalmente com o forame infraorbitário, entre os vértices dos dentes pré-
molares. É frequentemente visível e facilmente palpável através da mucosa oral
esticada. Ele fornece inervação para a pele sobre o lábio inferior e mandíbula. O
ramo bucal do nervo mandibular fornece inervação para mucosa bucal e a pele da
34
bochecha e o nervo lingual proporciona inervação sensorial aos dois terços
anteriores da língua e ao assoalho da boca.
ENVELHECIMENTO FACIAL INTRÍNSECO
Alteração Cutânea
As linhas de tensão da pele são resultado de múltiplas interações de fatores

extrínsecos e intrínsecos. Os fatores intrínsecos independem de nossa vontade,
pois refletem a genética. Eles consistem em propriedades inerentes de
extensibilidade, elasticidade e tensão que são associadas com os componentes
bioestruturais da pele. Esses elementos estruturais consistem no colágeno dérmico
e nos tecidos elásticos.
Com a idade o colágeno começa a aumentar o cross-linking, tendo seu volume e

elasticidade reduzidos. As fibras elásticas são mais abundantes na derme da face
do que na do couro cabeludo e, portanto, são responsáveis por manter a tensão
estática da pele e pela restauração do colágeno deformado no estado original. Com
a idade, e especialmente com a exposição solar prolongada, as fibras elásticas
estão sujeitas à deterioração estrutural e funcional, perdendo progressivamente a
habilidade para retornar ao comprimento original, o que redunda na perda da
firmeza da pele.
O envelhecimento extrínseco é causado principalmente pela exposição ao sol, mas

também pelo tabagismo, excesso de uso de álcool e má alimentação, entre outras
condições. Também entre os fatores extrínsecos, os músculos da expressão facial
se inserem diretamente na pele determinando tensão contínua mesmo em repouso.
Ao longo do tempo eles produzem um alongamento do colágeno na direção da
tração muscular.
Na infância, o tecido elástico se mantém em sua configuração, e essas mudanças

não são muito aparentes. Com a idade, a pele perde elasticidade, e seu
alongamento começa ser notado, sendo a pele redundante direcionada aos sulcos
35
e rítides. As rugas lineares resultam da união de múltiplas fibras do sistema
musculoaponeurótico superficial (SMAS) com a derme, alongando a pele e
reduzindo a tensão na direção do movimento dos músculos faciais.
As linhas de tensão da pele são perpendiculares à soma dos vetores de força da

ação muscular. A diminuição da tensão, o aumento do alongamento das fibras de
colágeno e a progressiva diminuição do tecido elástico criam essas linhas que se
exacerbam com a idade progressiva e/ou com o dano solar. Dessa forma, tais
fatores em conjunto levam ao aumento da flacidez cutânea e a sobra de pele na
face e pescoço.
Remodelamento Ósseo
Para entendermos o envelhecimento ósseo é necessário conhecer duas teorias:

Teoria da Tração e Pressão. Quanto mais um osso sofre tração, no caso o úmero
sob tração do bíceps, ele tende a aumentar de tamanho pela ação dos osteoblastos
(em favor de fortalecer o osso contra a tração); já quando um osso sofre pressão,
ocorre ação dos osteoclastos em digerir tal osso, como é o caso da maxila e
mandíbula.
Região periorbital
A abertura orbital aumenta com

idade, nas duas áreas e em
largura. A reabsorção é,
entretanto, desigual em alguns
lugares. As aberturas
superomedial e inferolateral
reabsorvem mais que outras
áreas da órbita. A borda inferolateral da órbita altera mais cedo, na meia idade,
enquanto o quadrante superomedial se reabsorve tardiamente. Um sinal clássico
da reabsorção óssea nesta região são os olhos fundos e a progressão da gordura
palpebral, além da queda da sobrancelha.
36
Terço Médio da Face
O esqueleto do terco médio da face

é formado pela maxila e pelo
zigomático, e ocorre absorção ossea
de ambos os ossos com a idade,
causando uma perda da projeção da
maxila. Usando imagens de
tomografia computadorizada, um
estudo revelou a diminuição de 10º
no ângulo da maxila entre pacientes
jovens (< 30 anos) com paciente
mais velhos (> 60 anos). A absorção
da maxila causa queda do monte
malar, formando o sulco nasolabial.
Área Perinasal
O nariz alonga-se e a ponta cai, enquanto a columela e as asas nasais deslocam-

se posteriormente. A reabsorção na base nasal (abertura piriforme) é responsável
pela queda do nariz, e o processo progride com a reabsorção da maxila. A espinha
nasal anterior também é reabsorvida com o tempo causando retração da columela
e consequente queda da ponta nasal.
Terço Inferior da Face
Estudos demonstraram que a mandíbula aumenta tanto em largura quanto em

altura em ambos os sexos. A absorção da maxila juntamente com a absorção da
mandíbula aumenta a prega do jowl. Reconstruir essas áreas de apoio esquelético
perdido é um dos principios para restaurar a projeção e facilitar o reposicionamento
do tecido mole que está acima.
37
Alterações Musculares
O processo de perda de massa e função muscular é chamada de sarcopenia. A

fascia muscular aumenta com a idade, bem como o tônus muscular e, também,
diminuição da amplitude do movimento do músculo. O efeito clínico dessas
alterações pode ser um afincamento dos músculos da face, com uma amplitude
limitada de expressão facial, além de uma contratura permanente que resultam na
diminuição dos compartimentos de gordura e, portanto, uma acentuação de vincos
da pele e formação de rugas.
Na juventude os músculos da mímica facial têm contorno curvilíneo, apresentando

na superfície convexidade anterior que os torna projetados. Isso reflete uma curva
no compartimento de gordura subjacente à face profunda desses músculos que
atua como um plano de deslizamento mecânico eficaz. A amplitude do movimento
do músculo é tambem maior. Ao longo do tempo, o contorno convexo torna-se
retilíneo e a gordura subjacente é expulsa por detrás dos músculos, fazendo com
que a gordura superficial aumente. O músculo frontal apresenta pouca gordura
subjacente. Durante suas contrações, a pressão máxima é exercida na sua área
funcional central, para onde as forças elevadoras e depressoras convergem,
produzindo ao longo do tempo esvaziamento ósseo horizontal central com
convexidade superior (colisões frontais) e inferior (arco superciliar).
Os músculos da região glabelar são responsáveis pelas principais alterações

evidentes do envelhecimento no terço superior da face, pois possuem forte ação
depressora. Fazem parte dessa região os músculos corrugadores, procerus,
depressores do supercílio e porção superior dos orbiculares dos olhos. Sua ação
conjunta contribui para o aspecto cansado e aborrecido da face, bem como para o
aumento da pele na região palpebral superior e o deslocamento das bolsas de
gordura nessa região. As contrações dos músculos orbiculares dos olhos também
são responsáveis pelo envelhecimento facial, levando à protrusão da gordura
orbicular, criando as bolsas palpebrais, além de contribuir para a queda da cauda
da sobrancelha, para o aparecimento das rítides perioculares (pés de galinha) e
para o aumento da ptose cutânea na região palpebral. Repetidas contrações do
38
músculo corrugador do supercílio expulsam o compartimento de gordura profunda,
incentivando a erosão do osso da órbita.
O músculo elevador do lábio superior e da asa nasal representa uma associação

de dois outros: um superficial (elevador da asa nasal) e outro profundo (elevador
do lábio superior). Suas contrações repetidas expulsam inferior e profundamente a
gordura da fossa canina e superficialmente a gordura do sulco nasolabial,
achatando a convexidade da região malar anterior. Ao longo do tempo, uma
depressão que aumenta visivelmente com o sorriso aparece acima da dobra
nasolabial na área paranasal. A gordura profunda, que na juventude se situa entre
a inserção cutânea do músculo elevador da asa nasal e o orifício piriforme, também
é expulsa para o sulco nasolabial.
Com o envelhecimento, os músculos zigomático maior e menor expulsam a gordura

subjacente profunda na região inferior, o que leva ao esvaziamento da área jugal.
Os músculos da mímica facial são particularmente fortes nas áreas periorbital e
peribucal. Suas contrações repetitivas e combinadas com o aumento do tônus em
repouso servem não só para expulsar a gordura subjacente, mas também para
exercer pressão constante sobre o osso, favorecendo sua erosão. Contrações
repetidas do músculo orbicular da boca levam ao surgimento das rítides periorais,
além de auxiliar na diminuição do volume e perda do contorno labial.
As contrações repetidas do depressor do ângulo da boca, combinadas com a

elevação produzida pelos músculos mentonianos, expulsam a gordura subjacente
na direção da região cervical média superior, aumentando o excesso de pele. Além
disso, o tônus de repouso dos músculos depressores da boca e do ângulo da boca
aumenta ao longo do tempo, deprimindo a comissura e aprofundando o sulco
labiomental.
Abaixo da mandíbula, contrações do depressor do ângulo da boca estimulam o

músculo platisma, expulsando a gordura profunda anteriormente. Na juventude o
platisma apresenta configuração de ampulheta, simulando uma "cintura" mais
estreita entre a sua origem transversal inferior e a inserção transversa superior que
ajuda a definir o ângulo cervicomandibular. Com o envelhecimento, seu tônus em
39
repouso aumenta e ocorre o encurtamento do comprimento vertical, levando à
formação de bandas anteriores que apagam o ângulo cervicomandibular. As
contrações do platisma ao longo do tempo expulsam a gordura profunda e
anteriormente na região submental.
Alterações Adiposas
A gordura da face pode ser dividida em superficial e profunda, separadas pela

camada SMAS. Ambas são divididas em compartimentos e contornadas por septos,
fáscias, ligamentos e músculos. A gordura em cada compartimento provê volume e
estabilidade e contribui para o contorno do rosto.
Na região perioral, que é composta predominantemente pelo músculo orbicular da

boca, ocorre relativa ausência de gordura. Geralmente no envelhecimento o lábio
superior afina, há menor protrusão dos maxilares e inversão do lábio. O lábio inferior
perde a submucosa, sua plenitude, e se inverte.
Na região do terço médio da face ocorre a maior perda de gordura principalmente

nas áreas pré-auricular, bucal e malar, levando a convexidades. Nos casos mais
graves pode provocar aparência esqueletizada.
Na região maxilar, o ângulo e o corpo da mandíbula, com seus sobrejacentes

músculos masseter e platisma, definem a borda inferior da parte inferior do rosto e
criam a linha da mandíbula. Com o envelhecimento, podem ocorrer depósitos
remanescentes de gordura que descem e deformam a borda da mandíbula,
diminuindo a plenitude facial.
Mediante estudo com tomografias empregando contraste em faces de cadáveres,

Gierloff et al. propuseram classificação diferente dos compartimentos de gordura
aqui citados. Os compartimentos foram divididos em gordura do terço médio da
face constituída por duas camadas (superficial e profunda) e da região paranasal,
dividida em três camadas anatomicamente diferentes.
40
A camada superficial é composta por: gordura nasolabial, gordura da bochecha
medial e média, compartimento temporofrontal e três compartimentos orbitais. A
camada profunda está constituída pela gordura infraorbicular e a gordura da
bochecha medial profunda. Três camadas distintas de compartimento de gordura
são encontradas na abertura piriforme, onde o compartimento está localizado
posterior à parte medial da gordura da bochecha medial profunda.
A região orbital é dividida em compartimentos superior, inferior e lateral. O

compartimento de gordura orbital inferior está localizado no subcutâneo, embaixo
da metade do osso da órbita e a borda inferior segue este mesmo curso inferior. O
limite do compartimento inferior é a gordura da bochecha medial, central,
infraorbicular e nasolabial. O compartimento da gordura orbital superior está
localizado imediatamente embaixo da pele da pálpebra superior. A borda superior
segue o curso do osso orbital, e a parte lateral está localizada na lateral do osso
orbital. A borda inferior da gordura orbital lateral é a gordura da bochecha medial.
No compartimento orbital lateral a borda superior está localizado em linha virtual
entre o contorno orbital superior e a articulação temporomandibular. A porção
inferior do compartimento se sobrepõe à parte lateral da gordura suborbicular. A
gordura orbital lateral se limita lateralmente com a bochecha da gordura temporal.
Alterações relacionadas com a diminuição do volume, atrofia e migração para

regiões inferiores da face desses compartimentos de gordura provavelmente
constituem os principais fatores das mudanças estruturais da face pertinentes ao
processo do envelhecimento.
41
ENVELHECIMENTO FACIAL EXTRÍNSECO
Para falarmos de rejuvenescimento é necessário entender como se dá o processo

de envelhecimento. Envelhecimento pode ser definido como “processo que diminui
a capacidade de sobrevivência”, ou “processo inflamatório crônico, progressivo e
incurável”. O envelhecimento pode ser dividido por dois fatores: intrínseco e
extrínseco.
Envelhecimento intrínseco: é aquele inerente a genética, independe dos fatores

externos. Temos a “teoria genética”, na qual se refere a apoptose programada. O
envelhecimento intrínseco acompanha o processo ocorrido também com outros
órgãos diante da degeneração natural do corpo e não tem relação com fatores
ambientais.
Envelhecimento extrínseco: são as alterações causadas pelos agentes externos. O

termo “expossoma" refere a soma de todas as exposições que o indivíduo esta
sujeito desde o seu nascimento até a sua morte. Tais fatores foram destacados por
terem ação direta sobre o envelhecimento. São eles:
Radiação solar
O sol emite radiações eletromagnéticas com
vários comprimentos de ondas. Cada onda
carrega consigo energia, tal energia que penetra
na pele danifica o código genético das células
próximas. Estas radiações podem ser divididas
em:
Ultra-violeta: UVA, 315-400nm, penetra até
derme; UVB 280-315nm, penetra até a camada
epitelial basal; UVC 100-280nm, é absorvida
pela camada de ozônio);
Luz visível (LV, 400-740nm, penetra
profundamente na pele podendo atingir a
hipoderme (20%)
42
Infravermelho (IV, 740-1400nm, penetra também até a hipoderme (apenas 10%).
O fotodano causado pela radiação solar atinge as três camadas da pele: epiderme,
derme e hipoderme:
Epiderme: ocorre aumento da produção de melanina, na tentativa de proteger a

pele contra os danos solares, e consequentemente aparecem manchas e
alterações no ciclo celular, podendo evoluir para um câncer.
Derme e hipoderme: a radiação altera a regulação da produção de colágeno,

ativando enzimas degradantes da proteína (metaloproteinases da matrix - MMP),
bem como liberação de inter-leucinas pró-inflamatórias (IL-1). O resultado será um
aumento da degradação do colágeno e elastina, resumindo em formação de rugas
e flacidez. O uso de antioxidantes tópicos tem mostrado eficácia na redução de
MMP.
Poluição
Foi demonstrado a ação dos poluentes do ar diretamente sobre o envelhecimento
da pele. Foram definidos como poluentes do ar: metais pesados (chumbo), fuligem,
óxido de nitrogênio, óxido sulfúrico, ozônio e monóxido de carbono.
O estudo SALIA demonstrou que as senhoras do interior da Alemanha

apresentavam menos manchas no pescoço do que as senhoras dos grandes
centros do mesmo país (onde a concentração de poluição era bem maior. Para
corroborar com este estudo, outro foi feito na China, onde se compararam o grupo
de idosas do interior com as dos grandes centro. O resultado foi o mesmo, a
incidência de manchas eram maiores nestas do que naquelas.
Outro estudo demonstrou que o contato com ozônio pode estar associado com
formação de rugas na face. Acredita-se que o ozônio em contato com a pele diminui
os antioxidantes do estrato córneo. Estudo in vitro mostrou que o ozônio ativa os
receptores hidrocarboneto-arhyl, um dos principais receptores responsáveis pelo
envelhecimento cutâneo.
43
Nutrição
A pele manifesta o que comemos, assim como os sinais cutâneos como dermatite,
queílite, alopecia e hipopigmentação são observados em certas deficiências
nutricionais. Sendo assim, alguns fatores nutricionais podem influenciar o
envelhecimento cutâneo. Uma dieta rica em antioxidante pode adiar os sinais do
envelhecimento.
Um estudo demonstrou que a ingestão de vitamina C estava associada com menos

sinais de rugas em pacientes. O consumo de açúcar tem sido relacionado com a
formação de rugas. O processo chamado glicação acontece quando uma molécula
de glicose se une a uma proteína (geralmente um colágeno, fibronectina, laminina
ou elastina), essa união torna a proteína instável, causando sua degradação.
Quanto mais açúcar disponível no sangue, mais acontecerá a glicação.
44
Tabagismo
Uma vez inalado, o cigarro reduz o fluxo sanguíneo na microcirculação após 2
minutos. Essa diminuição crônica traz grandes prejuízos a longo prazo. A redução
de sangue diminui a oferta de sangue, causando morte celular, levando ao
envelhecimento precoce. A falta de oxigênio vai dificultar a produção de
fibroblastos, bem como atrapalhar a cicatrização. Além disso, as substâncias
tóxicas do cigarro ativam a liberação de MMP (aumentando a degradação de
colágeno), ativam o fator de
transcrição associado a
melanogênese, causando um
aumento no depósito de melanina
na pele.
Um estudo comparativo mostrou

a diferença física de uma irmã
(foto superior) que nunca fumou
de uma outra irmã (foto inferior)
que fumou por 10 anos. O
resultado é significativo, apesar
de subjetivo. A irmã fumante
apresentava-se bem mais
envelhecida com sinais de rugas, flacidez e manchas na pele bem mais acentuado
que a irmã não-fumante.
Stress
Existe uma evidência clínica de que o stress crônico afeta a integridade da pele
mas não existe uma evidência que mostre que o stress acelera o envelhecimento
cutâneo. O stress fisiológico crônico estimula o sistema nervoso autônomo, o
sistema refina-angiotensina, e o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Essa ativação
prolongada pode resultar numa disfunção crônica da imunidade, com aumento de
radicais livres, dano celular, que de uma forma contribuem para o envelhecimento
cutâneo.
45
Temperatura
A radiação infravermelha atinge a derme e aquece. Esse aquecimento estimula a
formação de novos vasos sanguíneos, liberação de células inflamatórias e
consequente dano celular. Em um estudo, demonstrou-se que numa exposição da
pele a uma temperatura de 43ºC por 90 minutos houve aumento da liberação de
MMP e de 8-oxo-DG (radical livre da oxidação do DNA celular).
Sono
O sono também está relacionado com o envelhecimento. A privação do sono se
manifesta claramente, e fisicamente, nos rostos dos pacientes. Apesar de ser um
sinal subjetivo, a privação do sono está intimamente relacionada com o aumento
do nível de stress, que indiretamente está relacionado com o envelhecimento.
46
AVALIAÇÃO DO PACIENTE ESTÉTICO
A prática da medicina estética, em particular o rejuvenescimento facial, aumentou

dramaticamente ao longo da última década. O objetivo desses tratamentos
cosméticos é obter um resultado óbvio e visível. Os pacientes são cada vez mais
exigentes e precisam ser convencidos pela diferença de tratamento antes / depois.
No campo da medicina estética, a satisfação do paciente é um indicador importante
e comum usado para medir a eficácia do tratamento. No entanto, é insuficiente para
provar objetivamente o benefício dos fatores específicos envolvidos no resultado
cosmético. As imagens são itens indispensáveis e continuam a ser a ferramenta
mais útil para mostrar a diferença de tratamento antes / depois. No entanto, outras
ferramentas podem ser usadas para avaliar a eficácia dos tratamentos de
rejuvenescimento facial. Os métodos objetivos com instrumentos não-invasivos têm
sido cada vez mais utilizados nos últimos 2 anos para avaliar as alterações
cutâneas. Eles fornecem dados quantitativos sobre a eficácia e segurança dos
tratamentos. O médico deve estar ciente dessas ferramentas de avaliação, em
particular no caso de pacientes exigentes. Atualmente existem duas escalas
importantes para a avaliação do rosto.
Wrinkle Severity Rating Scale (WSRS)
O WSRS é utilizado para avaliar rugas faciais, dobras nasolabiais e

rejuvenescimento da pele. É uma escala validada de 5 pontos, cuja pontuação varia
de 1, indicando uma gravidade mínima de rugas para 5, indicando uma gravidade
máxima, com 1 = ausente, 2 = leve, 3 = modificado, 4 = grave e 5 = extremo. Esta
escala baseia-se no aspecto atual em vez de em comparação com o aspecto de
pré-tratamento fornecido no formato visual (fotográfico). Inicialmente foi projetado
especificamente para medir dobras nasolabiais. A pontuação da gravidade da
dobra baseia-se na avaliação visual do comprimento e da profundidade aparente
da dobra nasolabial, sem referência ao aspecto da linha de base ou do pré-
tratamento.
47
Global Aesthetic Improvement Scale (GAIS)
O GAIS é um teste subjetivo de 5 graus usado para analisar a eficácia do

tratamento. A pontuação varia de 1, indicando uma forte melhora para 5, indicando
uma pior situação. O médico e o paciente avaliam de forma independente a melhora
em relação ao aspecto basal em cada ponto pós-tratamento.
É importante combinar essas ferramentas adequadamente para melhorar a

avaliação final. Não há um consenso atual sobre a avaliação dos tratamentos de
rejuvenescimento facial. Cada médico tem uma maneira para fazer o diagnóstico
facial, que em geral envolve as análises como: quais os principais aspectos
positivos desta face? O que mais nos chama atenção? Que sentimento (cansaço,
braveza, tristeza etc) essa face transmite? A avaliação do rosto deve ser de maneira
bi e tridimensional, dinâmica e estática, além de avaliar a qualidade da pele através
da presença ou ausência dos sinais de fotoenvelhecimento (manchas, rugas finas,
lesões pré-neoplásicas entre outros).
Para facilitar a avaliação, o rosto pode ser dividido em 3 partes: superior, médio e
inferior. Esses terços devem ser proporcionais, que tem suas particularidades nos
homens e mulheres. Quando isso não ocorre, deve-se avaliar a necessidade de
aumento volumétrico no terço facial desproporcional. Contornos faciais não
delimitados, bem como a perda da convexidade das áreas de projeção faciais,
podem ser acessados através da análise do paciente em perfil e em 45 graus.
Terço superior (linha da implantação capilar anterior até a gabela):
 Aplainamento e concavidade da região frontal? Sinais de aprofundamento na

região temporal? Considere preenchimento com ácido hialurônico.
 Rugas horizontais na região frontal? Rugas glabelares ou perioculares no
repouso e na contração muscular? Considere aplicação de toxina botulínica.
 Pseudoptose das sobrancelhas? Cuidado na aplicação de toxina e
preenchimento com ácido hialurônico na cauda da sobrancelha.
48
Terço médio (glabela até o lábio superior):
 Perda de volume malar ou infraorbital? Considere preenchimento com ácido

hialurônico.
 Perda de elasticidade com flacidez e rugas finas periodais e perioculares?
Consider uso de Skinbooster.
 Presença ou ausência de vetor negativo ou hipoplasia malar? Ptose centrofacial
com acentuação progressiva dos sulcos nasolabial e mentolabial? Mobilidade
de estruturas faciais centro-lateralmente?
 Considere o uso de ácido hialurônico e ácido poli-L-lático.
Terço inferior (lábio superior até linha da mandíbula e queixo):
 Lábios ou mento com proporção, projeção e contorno inadequados? Considere

preenchimento com ácido hialurônico.
 Região periodal com perda de elasticidade e volume? Considere aplicação de
Skinboosters e/ou preenchimento com ácido hialurônico.
 Rítides periorais? Rugas mentonianas? Considere aplicação de toxina
botulínica.
 Perda de contorno na linha mandibular? Considere aplicação de toxina nas
bandas plastismais e músculo depressor do ângulo da boca.
 Sulco mentolabial pronunciado? Considere aplicação de toxina botulínica no
músculo depressor do ângulo da boca e preenchimento posterior com ácido
hialurônico.
 Flacidez pré-auricular com perda de volume no coxim bucal e temporolateral?
Considere aplicação de ácido poli-L-lático.
49
Sinais do envelhecimento aos 30 anos
 Sem remodelação óssea

 Início da perda de gordura
 Hiperatividade muscular
 Discromias, melanoses, eféildes
Plano de tratamento:
1. Toxina botulínica: glabela e periorbitário

2. Preenchedores: sulco nasojugal, lábios, região malar
3. Skinboosters: linhas estáticas perioculares, contorno labial, linhas periorais
 Absorção óssea: porção inferior do zigomático, início da abertura piriforme,

início de absorção do ângulo da mandíbula
 Coxins de gordura: perda malar medial e intermédio, sulco nasojugal, perda da
projeção labial
 Músculos: hiperatividade no terço superior e depressor do ângulo da boca
 Pele: perda da firmeza, discromias, melanoses e efélides
1. Toxina botulínica: rugas hiperdinâmicas do terço superior,

avaliar terço inferior
2. Preenchedores: fossa temporal, sulco nasojugal, triângulo malar
central, lábios, fossa piriforme, sulco nasolabial
3. Ácido poli-L-lático: região pré-auricular, região mandibular
50
 Absorção óssea: alterações da órbita, osso zigomático, abertura piriforme,

mandíbula
 Coxins de gordura: perda malar medial e intermédio, perda temporolateral,
perda perioral e mentoniano
 Músculos: terço superior, inferior, depressor do ângulo da boca, orbicular da
boca
 Pele: perda da firmeza, rugas estáticas, aspereza e excesso de pele, ceratoses
actínicas
1. Toxina botulínica: rugas hiperdinâmicas do terço superior, depressor do

ângulo
da boca, avaliar terço inferior
2. Preenchedores: região malar, lábios e perioral
3. Ácido poli-L-lático: reestruturação ósseo-adiposa, região pré-auricular,
fossa temporal, arco mandibular e mandíbula, fossa piriforme, triângulo malar
central e arco zigomáticos, região submalar
4. Preenchedores - COMPLEMENTAÇÃO: rever o paciente e, se
necessário, complementar conforme prioridade ou queixa
5. Skinboosters: região periodal, linhas estáticas percolares, contorno labial,
hidratação panfacial em pacientes com pele atrófica e ressecada por
alterações hormonais e fotoenvelhecimento
51
• Absorção óssea mais evidente

• Perda volumétrica e modificações nos coxins adiposos
• Músculos: terço superior, inferior, depressor do ângulo da boca
• Pele: perda da firmeza, rugas estáticas, aspereza e excesso de pele, ceratoses
actínicas
1. Toxina botulínica: redução das doses e redução do uso na fronte

2. Preenchedores: região malar, lábios e perioral e sulco mentolabial
3. Ácido poli-L-lático: reestruturação ósseo-adiposa, região pré-auricular,
fossa temporal, arco mandibular e mandíbula, fossa piriforme, triângulo malar
central e arco zigomáticos, região submalar
4. Skinboosters: região periodal, linhas estáticas percolares, contorno labial,
hidratação panfacial
5. Preenchedores - COMPLEMENTAÇÃO: rever o paciente e, se necessário
52
TOXINA BOTULÍNICA
Introdução
Na década de 90, o casal Alastair e Jean Carruthers foram os pioneiros no uso da

toxina com fins estéticos, quando perceberam que o uso desta, no tratamento de
blefaroespamo, melhorava o aspecto das rugas da glabela. A bactéria Clostridium
botulinum produz uma toxina que bloqueia a liberação de acetilcolina das
terminações nervosas motoras, resultando em paralisia temporária do músculo. O
Clostridium botulinum produz sete tipos diferentes de neurotoxina, que são: A, B,
C1, C2, E, F e G, porém só estão comercialmente disponíveis os sorotipos A e B.
O sorotipo A é 20 vezes mais potente que os outros tipos.
Uma vez que a neurotoxina é injetada intramuscular, esta toxina é endocitada pela
membrana celular e caminha em direção a terminação nervosa, onde irá agir sobre
as proteínas de fusão, impedindo que ocorra liberação da acetilcolina, processo
conhecido como desnervação química funcional (processo reversível). Após
injetado, a toxina tem início de ação entre 48 – 72h, sendo pico máximo em 7 dias,
porém uma acomodação por volta de 10 dias, devido a isso, o retoque, ou melhor
dizendo, a reavaliação, não deve ser feita antes de 10 dias. Acredita-se que a
suplementação de Zinco possa durar mais o efeito da toxina (citato de zinco 50mg
+ fitase 3000U, 1 comprimido 12/12h por 4 dias antes e no dia da aplicação).
É possível que ocorra formação de anticorpos neutralizantes antitoxina botulínica,

sobretudo em pacientes que receberam altas doses, em curtos intervalos de tempo,
por longos períodos, o que pode resultar em perda de eficácia no tratamento clínico.
Atenção: reforços e/ou correções devem ser evitados após o período de 15 dias da
aplicação inicial da toxina, os intervalos entre as aplicações não devem ser
menores do que 4 meses, assim como evitar altas doses (>200 U) e injeções
intravenosas acidentais.
No Brasil, existem cinco apresentações da toxina do tipo A (BTX-A): Botox (toxina

onabotulínica), Dysport (toxina abobotunlínica), Prosigne, Xeomin (toxina
53
incobotulínica) e Botulift. Já a toxina do tipo B presente são: Myobloc/Neurobloc
(mais eficazes para fins neurológicos, distonia cervical).
Existem estudos que comprovam a maior eficácia e duração da toxina Dysport
quando comparada com outras marcas.
Dysport: deve ser conservado sob

refrigeração (entre 2 e 8o C) e ao abrigo
da luz (dica: cobrir a ampola com
esparadrado). Após a reconstituição,
deve ser usado dentro de 24 horas. O
produto não deve ser congelado.
Dysport 300: é reconstituído com

1,66mL de SF 0,9%, para uma
obtenção de uma solução contendo
150U/mL ou 15U por 0,1mL de Dysport
300. Em geral, o Dysport 300 é diluído
com 2mL de SF 0,9%. Dysport 500: é
reconstituído com 3,3mL ou 4mL de SF
0,9%.
Mais comumente é usada a seringa

Ultrafine BD de 0,5mL, podendo ser
agulha curta (6mm) ou agulha longa
(8mm).
O Botox apresenta peso molecular de 900kDa, enquanto o Dysport apresenta

500kDa, isso causa um raio de ação maior no uso do Dysport. Numa tentativa de
igualar o Dysport com o Botox, dilua-se o Dysport 300 com 2,4mL, enquanto o Botox
é diluido com 2mL de SF 0,9%.
54
Contraindicações
Não pode ser aplicada durante a gravidez e no aleitamento materno. Não deve ser
administrada se houver infecção no local da aplicação, ou mesmo se o paciente
está em quadro febril. E é proscrito em pacientes com alergia a toxina ou a albumina
humana.
Método de Aplicação
 Limpeza da pele
 Marcação prévia com lápis
 Usar menor volume possível
 Manter uma distância de segurança de cerca de 1cm em relação aos músculos
nos quais não se deseja efeito
 Pode-se fazer uso de creme anestésico previamente
 Após a aplicação, pode-se fazer uma compressão no local da picada para evitar
sangramentos e formação de equimoses
 Orientar o paciente a não deitar até quatro horas após a aplicação da toxina e
não realizar atividades físicas nesse dia, e não massagear o local da aplicação
por 04 horas
 Mais importante de tudo, conhecer a anatomia da face, pois existem músculos
que são elevadores e depressores de estruturas faciais (vetores). Paralisando
ou enfraquecendo-se um depressor, a ação do seu opositor, elevador, ficará
mais acentuada.
55
Glabela
Músculo prócero: pede-se ao paciente que

contraia a região, e palpa-se, fazendo uma pinça
com os dedos na porção carnosa do músculo.
Marca-se um ponto no centro da porção mais
volumosa do músculo na região cranial do dorso
nasal e outro praticamente entre os pontos dos
corrugadores.
Músculo corrugadores: pede-se ao paciente que
contraia a região, e palpa-se, fazendo uma pinça
com os dedos, porção carnosa do músculo de cada lado. Marca-se um ponto no
centro da região mais volumosa do músculo, cerca de 1cm so rebordo orbitário
após a palpação. Um ponto na inserção lateral e um adicional acima da inserção
medial podem ser necessários nos músculos muito hipertrofiados.
Dysport: 5 a 10U por ponto
Região Frontal
A marcação dos pontos de aplicação da toxina,

assim como o número de unidades, vai depender
das variações anatômicas do músculo frontal e da
classificação do tipo de sobrancelha, respeitando
os padrões estéticos de cada indivíduo. Os pontos
são marcados solicitando ao paciente que
contraía a fronte e, com isso, observando o padrão
muscular de cada um, assim como a posição da
sobrancelha.
O conhecimento da marcação é muito importante para o resultado da posição final

da sobrancelha. Mulheres tendêm a uma sobrancelha arqueadas, homens não.
Apenas o músculo frontal exerce a função de elevação da mesma. Deve-se
56
assegurar que a aplicação no músculo frontal seja 2 a 3cm acima da palpação da
borda orbitária superior.
Dysport: 2,5 a 5 U por ponto
Região Orbitária
As rugas periorbitárias são representadas por

linhas radiais a região lateral dos olhos e
produzidas pela contração da porção lateral do
músculo orbicular dos olhos. Ele é um esfíncter
fino que circunda a órbita e tem três porções: a
orbital, a palpebral e a lacrimal. As punturas
devem ser feitas superficialmente, já que os feixes
musculares estão aderidos a pele e são
superficiais.
O primeiro ponto é marcado no centro da contração máxima, e outros dois, a 1,5cm

logo abaixo e acima do ponto central, a 1,5cm do rebordo orbitário e a 2cm do canto
externo do olho.
Para as rugas finas da pálpebra inferior, pode ser aplicado um ponto situado na
linha médio-pupilar a 3mm de distância da linha ciliar (superficialmente).
Deve ser evitado nos pacientes com blefaroplastia prévia, bolsas palpebrais
evidentes e ausência de excesso de pele.
Dysport: 5 U por ponto
57
Rugas Periorais
Recomenda-se um ou dois pontos de cada lado

dos lábios superior e inferior. A aplicação é feita
na transição cutâneo-semimucosa dos lábios,
escolhendo-se as linhas que refletem a maior
intensidade da contração muscular. A injeção
pode ser intradérmica ou subcutânea,
respeitando-se localização e dose simétricas.
Dysport: 1,25 a 2,5 U em cada ponto
Rugas Nasais
Aplicação intradérmica, direcionando a agulha da

lateral para a parte superior do nariz.
Dysport: 5 a 10 U por ponto
Rugas do Mento
Em geral, são aplicados pontos na linha média do

mento, próximo a borda mandibular.
Dysport: 2,5 a 5 U por ponto
Bandas Platismais e Rugas do Pescoço
Linhas horizontais: Deve-se utilizar múltiplos pontos com intervalo de 1cm, com
pequenas doses de toxina ao longo das linhas, com aplicação intradérmica.
58
Linhas verticais: solicita ao paciente que realize a contração do platisma ou que
pronuncie a letra i, evidenciando os feixes musculares. Deve-se pinçar o músculo
entre os dedos polegar e indicador e injetar a dose desejada no ventre muscular.
Dysport: 5 a 10 U, por ponto, sendo dose total de 100 U.
Nefertiti Lift
O paciente deve apresentar um apagamento do contorno da mandíbula quando

contrai o platisma. Com a contração muscular, a banda platismal posterior fica
evidente, orientando o local adequado para aplicação dos pontos. São aplicados
pontos intradérmicos de toxina ao longo da borda da mandíbula e pontos
intramusculares na porção proximal da banda posterior do platisma. Dose de 1,5 a
3 U de toxina por ponto, dose total de 15 a 20 U por lado.
Enxaqueca
São 31 pontos, 5 U por dose, sendo dose total de 155 U.

Quatro pontos na região frontal, lineares, sendo os mediais em: um ponto a 1,5cm
acima do canto medial da sobrancelha; dois pontos localizados a 1,5cm laterais a
esses primeiros; um ponto no músculo prócero; um ponto em cada músculo
corrugador; um ponto na têmpora e outro posteriormente; um ponto 2cm acima do
ápice da orelha; três pontos no músculo trapézio linearmente distantes 2 cm entre
eles até a base da região cervical; dois pontos ao longo do músculo espinalis em
cada lado; um ponto na base do músculo occipital, bilateral.
Depressor do Ângulo da Boca
Ponto junto a inserção do músculo depressor do

ângulo da boca, próximo a borda da mandíbula,
em uma linha de continuidade do sulco
nasogeniano e borda mandibular.
Dysport: 2,5 a 5 U por ponto, 1 ponto por lado
59
Rugas da Região Pré-esternal ou Rugas do Decote
Aplica-se de 8-12 pontos em formato de “V” junto as bordas do músculo peitoral

maior.
Dysport: 75 a 120 U, 8 a 12 pontos
Elevação da ponta nasal
Ponto no músculo depressor do septo nasal.

Botox: 2,5 a 5 U, 1 ponto
Hipertrofia do Masseter – Bruxismo
Aplicação de 3-4 pontos na área hipertrofiada do masseter. Quando há hipertrofia

do músculo temporal, é preciso tratá-lo caso ela seja importante. Dose de 5 U por
ponto.
Sorriso Gengival
O sorriso gengival pode ser corrigido com uma aplicação bilateral no sulco
nasogeniano, 0,5-1cm de distância da asa nasal.
Dysport: 2,5 U por ponto
Hiperidrose Axilar e Palmar
Teste Iodo-Amido (Teste de Minor): limpar a área com álcool 70%, os pelos
aparados e com subsequente aplicação da solução de iodo a 3%. Após a secagem
da solução, a área deve ser polvilhada suavemente com amido de milho. O
pontilhado preto-azulado forma-se-á, auxiliando a demarcação da área. Após o
teste, efetua-se a antissepsia local, seguida de marcação dos locais de apliacação
por pontos.
60
Na hiperidrose axilar, a diluição do frasco varia de 2,5 a 5mL de soro fisiológico a
0,9%. A aplicação na axila pode ser feita utilizando-se a divisão de quadrados de
4cm2, utilizando 3 a 5 U em cada sítio, em retroinjeção “em leque”. Outra maneira
de aplicar a toxina é por ponto a ponto com uso de 1,5 a 2,5 U por ponto em uma
média de 20 a 25 pontos por axila, separados por 1,5cm de distância. Duração da
hipoidrose em torno de 10 meses.
Na hiperidrose palmar, são necessárias doses mais altas de toxina, elevando o

custo do procedimento, e a diluição é feita com 2mL de solução salina a 0,9%. A
demarcação com 1cm de distância entre os pontos demonstrou melhores
resultados; assim, a região palmar deverá receber 40 a 50 pontos (2U por ponto).
A dor é um fator limitante, necessitando de analgesia antes do procedimento. A

aplicação de ácido glicólico a 70% em solução alcoólica, para diminuir a espessura
da camada córnea, seguida de anestésico tópico, sob oclusão por 45 minutos,
diminui o desconforto do paciente. Outra técnica pode ser o uso de gelo local
imediatamente antes da injeção. Duração da hipoidrose em torno de 05 meses.
Orientações Pós-Procedimento
 Não deitar e abaixar a cabeça por 4 horas;

 Não massagear ou esfregar o local aplicado;
 Evitar viagens aéreas por 4 horas;
 Não fazer exercícios no dia;
 Reagendar retorno após 10 dias.
Complicações
 Edema, eritema, dor, cefaléias, náuseas, hematoma, equimoses e assimetrias.

 Ptose palpebral: casos intensos, colírio de apraclonidine a 0,5% (lopidine), uma
gota no olho acometido, 3x ao dia. Ela age provocando contração do músculo
de Muller, que resulta em contração ciliar e abertura ocular extra.
61
 Elevação exacerbada da cauda da sobrancelha (Sinal de Mefisto): aplicar um
ponto na porção lateral do músculo frontal.
 Ptose do supercílio: não tem como ser manejado e somente o tempo irá suavizá-
lo. Pode ser evitado com o uso de doses menores no frontal e não tratando sua
porção inferior
62
PREENCHEDORES
Papel dos Preenchedores no Rejuvenescimento
Volumização do terço superior da face
A volumização das têmporas tem a vantagem de proporcionar elevação suave da

cauda da sobrancelha, bem como uma plenitude total ou o arredondamento da
face, o que confere uma aparência mais jovem. A diminuição do coxim gorduroso
na região abaixo da sobrancelha e na área retro-orbicular contribuem para a queda
da sobrancelha. Os resultados da aplicação de toxina botulínica no corrugador, no
prócero e nas linhas verticais do músculo orbicular podem ser potencializados pelo
preenchimento das regiões abaixo das sobrancelhas, levando a uma elevação
minimamente invasiva da área tratada. Álem disso, em pacientes com assimetria
frontal não passível de molhora apesar da aplicação de toxina botulínica, o
preenchimento da sobrancelha ptótica pode fornecer benefício adicional na
simetria. A aplicação pode ser subcutânea e/ou mais profunda, na altura da borda
supraorbital e é feita de um modo linear.
Volumização do terço médio da face
A volumização desta região fornece um vetor de levantamento para o terço inferior

da face, em particular os sulcos nasolabiais e, em menor medida, o mento.
Volumização da região infraorbitária
As olheiras são de causas multifatoriais, mas podem ser acentuadas pelas

mudanças anatômicas da região nasojugal secundárias ao envelhecimento. A
volumização da deformidade nasojugal é, muitas vezes, a intervenção estética não
cirúrgica disponível mais poderosa para rejuvenescer um rosto. O melhor método
para volumizar esta região é a aplicação de ácido hialurônico reticulado, pois cria
uma correção suave e natural que dura por até 18 meses. A técnica envolve
deposição linear ao longo da borda orbita logo acima do periósteo, tendo o cuidado
63
de permanecer abaixo do músculo orbicular. Isso evita complicações como o efeito
Tyndall.
Volumização da região zigomática
A injeção de preenchedores na região zigomática com o objetivo de volumizar o

terço médio da face pode ter um efeito colateral desejado de melhora dos sulcos
nasolabiais. A volumização da região submalar pode melhorar significativamente a
aparência esquelética associada à perda de volume nessa região, que é vista
frequentemente com a perda de peso.
Volumização do terço inferior da face
As consequências estéticas desta perda de volume são acentuadas pela queda dos
tecidos moles mediofaciais inferior e medialmente, levando à proeminência dos
sulcos nasolabiais, também conhecidos como “bigode chinês” e dos sulcos
labiomentonianos, também conhecidos como “linhas de marionete”. Os lábios têm
questão importante na harmonização da face. Uma vez envelhecidas, estas
necessitam de volumização, no entanto, deve ser muito criterioso a fim de não gerar
um aspecto artificial e desproporcional ao restante da face.
Ácido Hialurônico
O ácido hialurônico (AH) é um glicosaminoglicano de ocorrência natural composto

de ácido D-glucurônico e N-acetil-d-glucosamina encontrado na derme. No pH
fisiológico, o AH possui excelente biocompatibilidade, pois é aniónico e, portanto,
se liga a água extensivamente, onde 1 g de AH pode ligar até 6 L de água.
Devido a sua alta solubilidade, o ácido hialurônico é rapidamente degradado na

derme. Portanto, a modificação química do grupo ácido carboxílico e a reticulação
com dialdeídos e dissulfetos foi necessária para alterar suas propriedades
mecânicas, a fim de aumentar sua durabilidade no corpo.
64
A concentração de AH no material de enchimento difere com cada fabricante e
normalmente é listada como a quantidade total de ácido hialurônico (solúvel e
insolúvel, mg / mL) encontrado no preenchedor. É importante entender que apenas
o ácido hialurônico reticulado ou o ácido hialurônico mais insolúvel, funciona como
preenchedor, resistindo à degradação e proporcionando maior longevidade na
derme. O ácido hialucrônico livre não modificado são geralmente subprodutos de
suas modificações químicas e serão rapidamente metabolizados devido a sua alta
solubilidade.
A maioria dos AHs é viscoelástica e esta é medida é a soma do módulo de

elasticidade (G') com o módulo viscoso (G"). O módulo de elasticidade (G') é usado
mais comumente para caracterizar a firmeza do gel e mede a resistência de um
material a ser degradado - quanto mais rígido for o material, maior será o G’.
Isso é determinado pelo grau de interação do AH reticulado (crosslink), bem como

a concentração de AH. Clinicamente, isso se torna importante porque os géis com
um maior G’ terão uma melhor resistência às forças dinâmicas ocorridas com o
movimento muscular facial, proporcionando suporte duradouro e volumização, o
que é ideal para áreas como dobras nasolabiais e linhas de marionete. Um detalhe
importante é que os AH com G’ alto tendem a causar pápulas ou nódulos visíveis
se injetados superficialmente (efeito Tyndall).
Em contraste, em áreas mais estáticas ou com rugas superficiais, a resistência à

deformação por movimento muscular é menos crítica e os géis com G 'inferior são
melhores utilizados. Estes géis também são mais adequados para áreas que
precisam de mais suavidade, como os lábios.
O inchaço varia entre produtos e fabricantes e pode ser parcialmente atribuído à

característica molecular do AH: a concentração, a quantidade de reticulação e os
produtos utilizados para hidratar o gel. Um gel que está totalmente hidratado não
se inundará mais após a injeção na derme, pois já alcançaram a capacidade de
hidratação. Por outro lado, os géis de não equilíbrio tendem a inchar após a injeção
e, portanto, é necessário considerar o preenchimento insuficiente quando se
utilizam esses tipos de géis.
65
O tamanho de partícula é outro componente importante para a composição de géis
de AH, pois isso influenciará a força de extrusão necessária para a injeção. Uma
maior partícula de gel será mais difícil de injetar através de uma pequena agulha e
uma distribuição de tamanho de partícula mais estreita pode diminuir as
interrupções no fluxo de extrusão de partículas, uma vez que a uniformidade é ideal
para proporcionar um melhor controle da colocação de gel. O G‘ também afeta a
capacidade de injetar o produto através de uma pequena agulha de furo, uma vez
que os géis firmes com maior resistência à deformação devem ser dimensionados
como uma partícula menor e possuem uma faixa de tamanho de partícula estreita
para facilitar a extrusão de partículas. Considerando que os géis mais macios com
um G‘ baixo podem ter uma gama mais ampla de tamanho de partícula porque
esses géis podem ser facilmente deformados à medida que passam pela agulha.
Uma característica única do AH é a sua reversibilidade através de ação enzimática

da hialuronidase. Devido às diferentes composições bioquímicas dos diferentes
produtos de AH, deve notar-se que cada produto pode responder de forma diferente
à hialuronidase.
Distribuídos pelo mesmo fabricante, Restylane e Perlane (Galderma, Ft. Worth, TX)
têm qualidades semelhantes e são considerados géis bifásicos porque consistem
em partículas suspensas em um líquido. Estas moléculas de AH são reticuladas
com éter diglicidílico de 1,4-butanodiol, que irá diminuir a taxa de degradação, bem
como aumentar a área superficial da molécula. Restylane é um preenchedor de AH
estabilizado não animal, introduzido em 1996, derivado da fermentação de espécies
de Streptococcus e possui 20 mg/mL de AH com o tamanho médio de partícula de
400 μm.
O perlane é semelhante ao Restylane, mas tem um tamanho de partícula maior

(alcance, 750-1 000 μm) e uma diminuição da área superficial e, portanto, contém
menos grânulos de gel, 8.000 grânulos de gel/mm, em comparação com Restylane
que contém 100.000 grânulos de gel/mm. Teoricamente, isso pode diminuir sua
taxa de degradação e aumentar sua duração de efeito. Como Perlane tem um
tamanho de partícula maior, é mais adequado para níveis mais profundos de
injeção, como tratamento para depressões cutâneas profundas. Perlane também
66
precisa ser injetado através de uma agulha de calibre 27 em comparação com uma
agulha de calibre 30 usada para Restylane, o que pode causar um pouco mais de
dor após a injeção. Restylane, em contraste, pode ser injetado superficialmente
devido ao seu tamanho de partícula menor, embora, como todas as cargas de AH,
Restylane crie efeito Tyndall em concentrações padrão quando usado na derme
papilar.
No geral, tanto o Restylane quanto o Perlane têm um G’ maior, portanto, são mais
firmes com menor propagação do produto e, portanto, são mais adequados para a
colocação no nível subdérmico, particularmente na face média.
67
Tipos de Ácido Hialurônico
A linha de preenchedores Galderma possui o mais completo portfólio de

preenchedores de ácido hialurônico do mercado, desenvolvidos especificamente
para tratamentos faciais personalizados através de duas tecnologias
complementares:
Tecnologia NASHA
É caracterizada pela mínima modificação do gel, através da estabilização das

ligações naturais das cadeias de ácido hialurônico. Os géis NASHA são firmes, com
integração ao tecido focada, o que proporciona capacidade de lifting mais
pronunciada, que permite maior projeção e definição. Ideal para pacientes com pele
mais firme e boa cobertura tecidual. Restylane e Restylane Loft (Perlane) são os
produtos de tecnologia NASHA.
68
Tecnologia Optimal Balance (OBT)
Desenvolvido para preservar expressões naturais, o gel OBT é caracterizado pela

textura mais flexível e suave com diferentes níveis de crosslinking e calibração.
Tecnologia Optima Balance proporciona distribuição integrada do gel ao tecido,
permitindo aparência natural, especialmente em pacientes com cobertura tecidual
mais fina. OBT foi especialmente desenvolvida para proporcionar suporte com
resultados naturais, mesmo em áreas de movimento, como lábios, sulco nasolabial
e mentolabial.
Emervel Touch (Restylane Fynesse), Emervel Classic (Restylane Refyne), Emervel

Lips (Restylane Kisse), Emervel Deep (Restylane Defyne) e Emervel Volume
(Restylane Volyme) são produtos de tecnologia OBT.
69
Hidroxiapatita de Cálcio
O Radiesse (Merz North America,

Greensboro, NC) é um
preenchedor sintético composto
por hidroxilapatita de cálcio a 30%
e 70% que foi inicialmente
aprovado em 2006 para o
tratamento de rugas e dobras
faciais, bem como a atrofia facial
associada ao HIV e depois
aprovado em 2009 para
aplicações estéticas. É considerado um preenchimento duradouro e não
permanente que é altamente biocompatível, dado que é idêntico ao componente
mineral fisiológico encontrado no osso humano e nos dentes. Por causa disso, o
Radiesse não tem antigenicidade e, assim, provoca uma pequena resposta imune.
As microesferas de hidroxilapatite de cálcio (CaHA) estão suspensas no gel de

suporte composto por carboximetilcelulose de sódio, água e mistura de glicerina e
isso permite que as partículas sejam facilmente administradas após a injeção. Cada
tamanho de partícula de CaHA é entre 25 e 45 μm e, portanto, deve ser injetado
com uma agulha de calibre 25 a 27.
Como o Radiesse é injetado na maioria das vezes na subderme não é um

verdadeiro preenchedor. A injeção, de forma superficial, pode levar à visibilidade
do material branco e a nodularidade e se aplicada muito profunda, pode exigir mais
material para correção adequada. Devido à sua cor opaca, o CaHA é menos ideal
para áreas como os lábios em oposição a certos HAs, que são translúcidos. Em um
estudo comparando os reológicos dos diferentes enchimentos de tecidos moles,
Radiesse estava no grupo de alta viscosidade e alta elasticidade (G ‘). A adição de
lidocaína a CaHA diminui a elasticidade e a viscosidade do produto, o que pode ser
vantajoso em certas situações clínicas, de modo que a força de extrusão é reduzida
e o CaHA é mais fácil de se espalhar e menos palpável, mas ainda fornece elevação
adequada.
70
Instruções de Uso
1. Prepare paciente para injeção percutânea usando métodos padrão. O local de

injeção de tratamento deve ser marcado e preparado com um anti-séptico
adequado. A anestesia local ou tópica no local da injeção deve ser utilizada a
critério do médico.
2. Prepare as seringas do RADIESSE e as agulhas de injeção antes da injeção

percutânea. Uma nova agulha de injeção pode ser usada para cada seringa, ou a
mesma agulha de injeção pode ser conectada a cada nova seringa.
3. Remova a embalagem de papelão da embalagem. Abra a bolsa de alumínio

rasgando os entalhes (marcados com 1 e 2) e retire a seringa da bolsa de papel
alumínio. Existe uma pequena quantidade de umidade normalmente presente
dentro da bolsa de alumínio para fins de esterilização; Isso não é uma indicação de
um produto defeituoso.
4. Descasque ou remova a embalagem da agulha para expor o cubo.
5. Remova a tampa da seringa Luer da extremidade distal da seringa antes de

colocar a agulha. A seringa do implante injetável RADIESSE pode então ser torcida
no encaixe Luer da agulha com cuidado para não contaminar a agulha. Descarte o
pacote da agulha. A agulha deve ser apertada firmemente na seringa e preparada
com o RADIESSE. Se o excesso de implante estiver na superfície dos encaixes do
bloqueio Luer, ele precisará ser limpo com uma gaze estéril. Empurre lentamente o
êmbolo da seringa até que o implante injetável RADIESSE extrude do final da
agulha. Se houver vazamento no encaixe Luer, pode ser necessário apertar a
agulha ou remover a agulha e limpar as superfícies do encaixe Luer ou, em casos
extremos, substituir tanto a seringa quanto a agulha.
Atenção!
Usualmente dilui-se o Radiesse com lidocaína a 2%.
71
6. Localize o lugar inicial para o preenchimento. O tecido cicatricial e a cartilagem
podem ser difíceis ou impossíveis de tratar. Evite, se possível, passar por esses
tipos de tecido ao avançar a agulha de injeção.
7. A quantidade injetada variará dependendo do local e da extensão da restauração

ou aumento desejado. O RADIESSE deve ser injetado subdermicamente.
8. Use um fator de correção 1: 1. Não é necessária nenhuma sobrecorreção.
9. Insira a agulha com bisel para baixo em aproximadamente um ângulo de 30 °

para a pele. A agulha deve deslizar sob a derme até o ponto em que deseja iniciar
a injeção. Isso deve ser facilmente palpável com a mão não dominante.
10. Se for encontrada resistência significativa ao empurrar o êmbolo, a agulha de

injeção pode ser movida ligeiramente para permitir uma colocação mais fácil do
material ou pode ser necessário trocar a agulha de injeção.
11. Avance a agulha para dentro da subderme até o local inicial. Empurre
cuidadosamente o êmbolo da seringa de implante injetável RADIESSE para iniciar
a injeção e injete lentamente o material do implante em fios lineares enquanto retira
a agulha. Continue colocando linhas adicionais de material até que o nível de
correção desejado seja alcançado.
72
12. Aplique uma pressão contínua e lenta no êmbolo da seringa para injetar o
implante enquanto retira a agulha. O material do implante deve estar
completamente rodeado por tecidos moles sem deixar depósitos globulares. A área
injetada pode ser massageada conforme necessário para alcançar a distribuição
uniforme do implante.
13. Use uma vez e descarte de acordo com os padrões de segurança locais.
Ácido-L-Polilático - Sculptra
O ácido-L-polilático foi originalmente

sintetizado por químicos franceses
em 1954 a partir da família de ácido a-
hidroxi e foram utilizados com
segurança como materiais de sutura,
placas reabsorvíveis e parafusos em
cirurgia ortopedica, neurológica e
craniofacial. Aprovado pela FDA em
2004 para a restauração de tecidos
moles em lipoatrofia em pacientes com HIV, foi expandido para incluir aplicações
cosméticas em 2009 como Sculptra (Dermik Laboratories, Berwyn, PA). O Sculptra
funciona mais do que apenas um enchimento de tecido mole, mas como um
bioestimulador, estimulando a produção e a vascularização do colágeno. Estudos
demonstraram um aumento da espessura da pele devido à formação de colágeno
no mínimo seis semanas após a injeção, que permaneceu por até 96 semanas. O
Sculptra vem como um pó de microesferas de ácido poli-l-láctico misturado com
água destilada e lidocaína para injeção. As microesferas variam de 1 a 63 μm de
diâmetro que eventualmente se dissolvem em dióxido de carbono e água. Os
estudos iniciais mostraram uma alta taxa de formação de nódulos, especialmente
em pacientes com tecido mole ou lipoatrofia grave, embora esses nódulos tenham
se resolvido espontaneamente e foram atribuídos à colocação de produtos também
superficialmente ou na região perioral e periocular.
73
Sculptra foi aprovado no tratamento de dobras nasolabiais rasas a profundas, rugas
e linhas faciais e melhora das deficiências de contorno com a colocação
recomendada subcutaneamente. Como os resultados dependem da nova formação
de colágeno após várias semanas, não terá resultados instantâneos e, portanto,
podem ser usados em conjunto com outros enchimentos, como HA ou CaHA.
Instruções de uso
O conteúdo do frasco é reconstituído com 5 ml de água para injetáveis estéril.

SCULPTRA é reconstituído conforme descrito abaixo:
1. Retire a tampa removível do frasco e limpe a rolha penetrável com um

antisséptico. Caso o frasco, vedação ou tampa removível estejam danificados, não
utilize o produto e entre em contato com a Sanofi-Aventis. Conecte uma agulha
esterilizada 18G a uma seringa descartável estéril de 5 ml.
2. Com a seringa, retire 5 ml de água para injetáveis estéril.

Introduza a agulha estéril 18G na tampa do frasco e, lentamente, adicione toda
água para injetáveis estéril no frasco.
3. Deixe o frasco repousar durante pelo menos 2 horas (sem agitar) para assegurar
hidratação completa (NÃO AGITAR). SCULPTRA pode ser armazenado sob
refrigeração 2 – 8ºC ou em temperatura ambiente até 30°C durante a hidratação.
4. O produto deve ser gentilmente agitado imediatamente antes da sua utilização.

Agitar o frasco até que uma suspensão homogênea e translúcida seja obtida. Um
agitador de frasco único pode ser utilizado. O produto reconstituído deve ser
injetado dentro de 72 horas após reconstituição para uso exclusivo em um mesmo
paciente. Se não for usado dentro de 72 horas, o produto deve ser descartado.
5. Imediatamente antes de usar, limpe a rolha penetrável do frasco com um

antisséptico e utilize uma segunda agulha estéril 18G para retirar uma quantidade
74
adequada da suspensão (normalmente 1 ml) numa seringa estéril descartável de 1
- 3 ml. Não armazene o produto reconstituído na seringa.
6. Antes de aplicar o produto, substitua a agulha 18G pela agulha 26G para injetar
o produto na derme profunda ou camada subcutânea. Não injete SCULPTRA
utilizando agulhas de diâmetro interno menor que 26G. Se ocorrer entupimento,
remover a agulha, expelir uma pequena quantidade de produto, conectar uma nova
agulha 26G estéril e então expelir poucas gotas de SCULPTRA para eliminar o ar
e checar novamente o bloqueio da agulha.
7. Para retirar qualquer material remanescente contido no frasco, repita as etapas

6 a 8. Descarte imediatamente após a sessão individual/uso no paciente.
Avaliação do paciente
Deve ser realizada uma anamnese completa para determinar se o tratamento é

adequado. Antes de iniciar o tratamento com SCULPTRA, o paciente deve ser
informado na íntegra das indicações, Contra Indicações, advertências, precauções
de utilização, possíveis efeitos colaterais e modo de Administração do SCULPTRA.
Cada paciente deve ser informado que a quantidade de SCULPTRA e o número de
seções de injeção dependerão das necessidades do paciente e da severidade da
área deprimida. O paciente deve ser informado que normalmente é necessária mais
de uma seção de aplicação para atingir os resultados esperados (vide item
“Instruções aos Pacientes”).
Preparação do paciente
Assim como acontece com todos os procedimentos transcutâneos, as injeções de

SCULPTRA trazem risco de infecção. Medidas preventivas associadas aos
materiais injetáveis devem ser seguidas. Quando existir um contato potencial com
os fluidos corporais, as precauções universais devem ser observadas. O local da
75
injeção deve ser limpo com um antisséptico e deve estar livre de inflamação ou
infecção.
A superfície dérmica
SCULPTRA deve ser injetado na derme profunda ou na camada subcutânea. Com

objetivo de controlar a profundidade da injeção de SCULPTRA, estique/puxe a pele
no sentido oposto ao da injeção para formar uma superfície firme para aplicação. A
agulha esterilizada 26G, com o chanfro para cima, deve ser introduzida na pele
num ângulo de aproximadamente 30-40 graus, até que a profundidade cutânea
desejada seja alcançada. Uma alteração na resistência do tecido é percebida
quando a agulha cruza da derme à camada subcutânea. Se a agulha for introduzida
com ângulo de muito pouca profundidade ou se a ponta da agulha não está
suficientemente avançada, neste caso a extremidade da agulha pode estar na
derme papilar superficial ou média, o chanfro da agulha pode ser visível através da
pele. Se o produto for injetado muito superficialmente, a área injetada ficará
branqueada imediatamente ou brevemente após a injeção. Se isto ocorrer, a agulha
deve ser removida e a área de tratamento deve ser suavemente massageada. Nos
eventos em que o branqueamento não desaparecer, o paciente não deve ser
reinjetado.
O volume máximo de SCULPTRA para cada injeção individual deve ser limitado a
0,1 ml - 0,2 ml, espaçado a uma distância de 0,5 a 1 cm. Evitar super correção.
Volume por área de tratamento. O volume do produto injetado por área de
tratamento irá variar dependendo da área de superfície a ser tratada.
O número total de injeções e o volume total de SCULPTRA injetado irão variar de

acordo com a área da superfície a ser corrigida, e não com base na profundidade
ou gravidade da deficiência a ser corrigida.
A técnica de depósito (depot) é a mais apropriada para injeções em áreas de pele

fina, no nível das têmporas. Quando da utilização desta técnica, o SCULPTRA é
injetado na forma de pequenos bolus penetrando no músculo temporal. A injeção
76
intramuscular deve ser evitada. O volume de SCULPTRA deve ser reduzido à
aproximadamente 0,05 ml/injeção. Após cada injeção, a área deverá ser
massageada.
Massagem durante a sessão de injeção
A área tratada deve ser massageada periodicamente durante a seção de injeção

para distribuir o produto de modo homogêneo.
Cuidados pós-tratamento
Imediatamente após uma sessão de injeção com SCULPTRA, é possível que a

área tratada apresente rubor, edema ou equimose. Vide item “Reações Adversas”.
Após a sessão de injeção, deve ser aplicado gelo (evitando o contato direto entre
o gelo e a pele) na área de tratamento, com o objetivo de reduzir o edema e/ou
hematoma.
É importante massagear cuidadosamente a área de tratamento para distribuir o
produto de maneira homogênea. O paciente deverá massagear periodicamente as
áreas tratadas por cinco minutos, cinco vezes ao dia durante cinco dias após a
seção de injeção, a fim de garantir uma correção com aparência natural.
SCULPTRA pode ser visualizado em imagens de ultrassom e ressonância
magnética. Não é observado em tomografia computadorizada e radiografia. Trate,
aguarde, avalie.
O paciente deve ser informado sobre a necessidade potencial de tratamentos

adicionais desde a primeira consulta.
O tratamento com SCULPTRA pode resultar em pequenas pápulas na área de

tratamento. Estas pápulas subcutâneas são normalmente assintomáticas e não
visíveis, sendo observados apenas quando a área tratada é pressionada.
Entretanto, nódulos visíveis, algumas vezes com vermelhidão ou mudança na
coloração da pele, foram reportados. Os pacientes devem reportar estes e
quaisquer outros eventos ao médico.
77
Cosméticos (maquiagem) poderão ser aplicados algumas horas após o tratamento,
caso nenhuma complicação tenha ocorrido (por exemplo, feridas abertas,
sangramento, vermelhidão e inchaço).
Os pacientes devem minimizar a exposição da área de tratamento ao sol e evitar a

exposição a lâmpadas UV até que o inchaço e vermelhidão iniciais tenham
desaparecido. Os pacientes devem ser informados sobre a apropriada proteção
com filtro solar de acordo com o aconselhamento de seu médico.
SCULPTRA pode ser visualizado em imagens de ultrassom e ressonância
magnética. Se você está realizando ultrassonografia ou ressonância magnética na
área injetada com SCULPTRA, informe ao seu médico que você possui SCULPTRA
injetado na área. SCULPTRA não é visualizado em tomografias computadorizadas
e raios-x.
Zonas de Perigo
Para um resultado excelente do preenchimento, o médico deve conhecer muito

bem a anatomia, pois é de extrema importância que se saiba as zonas de perigo,
sendo as principais: a glabela, o sulco infraorbitário (goteira lacrimal), o sulco
nasolabial e a região temporal.
 Região frontal: não há estruturas de

maior risco na região frontal.
 Região glabelar: a veia supratroclear
é responsável pelo retorno venoso da
parte anterior da região frontoparieto-
occipital, localizando-se exatamento
sob os sulcos glabelares. Uma vez
que ocorra canalização dessa veia ou
e migração retrógrada do material
para a região do globo ocular, pode
ocorrer desdes sintomas leves (vista
embaçada, escotomas e dor) a graves complicações, como a cegueira. Além da
78
canalização, pode ocorrer também isquemia da região por compressão e
necrose da área.
 Sulco infraorbitário: porção proximal da asa nasal é irrigada por vasos
calibrosos, uma vez obstruídos, pode causar necrose da pele na região central
da face
 Região temporal: delimitada anteriormente pela porção temporal do osso
zigomático, posteriormente pela crista supramastóidea, superiormente pela
linha temporal superior, e inferiormente pelo plano horizontal que atravessa o
arco zigomático. Esta região apresenta uma pele delgada e rica em
vascularização nobre a calibrosa, havendo risco de injeções intravasculares. O
plano supraperiostal que se situa profundamente ao músculo temporal, acima
do arco zigomático pode ser considerado uma área de menor risco para o
preenchimento, especialmente de volumes maiores de produto.
79
Avaliação Pré-anestésica
Para os pacientes que estão em uso de anticoagulante (clexane, clopidogrel),

antiplaquetários (aspirina ou antiinflamatórios não esteroidal), vitamina E, ginkgo
biloba ou qualquer outra medicação que possa prejudicar o tratamento deve ser
levado em conta.
Pacientes com histórico de herpes devem fazer profilaxia com aciclovir (400mg,
12/12h por 5 dias) com início 48h antes do procedimento.
Uso de homeopáticos para evitar hematomas e edema é questionável. Para tal
caso, é indicado Gelnesium 9 CH (3 grânulos, 8/8h) por 5 dias que antecedem o
preenchimento. E por 6 dias após, prescreve-se Arnica Monta 7 CH, China Regia 5
CH e Ledum Palustre 5 CH com abandono progressivo da dose.
Vários tipos de anestesias podem ser usados: tópica, local ou regional. Elas devem
ser discutidas com o paciente, afim de escolher uma que seja mais adequada para
o procedimento. Se vasoconstritor for usado, informações devem ser coletadas
sobre pressão sanguínea e doenças cardíacas. Informações sobres complicações
associadas com anestesias, consumo de álcool ou uso de qualquer droga
(especialmente sedativos) também dever ser pesquisadas para afastar qualquer
risco de complicação.
A pele do paciente deve ser limpa, importante retirar toda maquiagem. Áreas a
serem tratadas devem sempre ser marcadas. Isso pode ser feito com ajuda de um
espelho para diminuir a ansiedade do paciente.
O médico deve lavar as mãos com soluções alcoólicas e usar luvas estéreis. A pele
do paciente a ser tratada deve ser limpa com antisséptico sem cor.
Um kit de emergência deve estar em fácil acesso caso acontece uma reação
anafilática.
80
Anestesia
Tópica
Recomenda-se uso de fórmulas combinadas de lidocaína 7% com tetracaína 7%.

Aplicar sobre a pele do paciente e deixar agir por 30 minutos.
Gelo
A aplicação de gelo é barata, fácil e segura. Deve-se aplicar por 2 minutos antes
de perfurar a pele. Atenção para não causar queimaduras. Após o procedimento,
compressas de gelo devem ser aplicadas sobre o local tratado para reduzir o
eritema e inchado.
Local
Lidocaína é segura e anestesia por até 90 minutos. A dose padrão é 7mg/kg, isto
é, 25ml de lidocaína 2% (500mg) para um paciente de 70kg. O uso de
vasoconstritor diminui o risco de injeções intravenosa e aumenta a duração da
anestesia.
Bupivacaine é um anestésico que dura por mais tempo (até 6h). A dose é
1,25mg/kg, isto é, 25ml de bupivacaine 0,5% para um paciente de 70kg.
Infiltrações deve ser iniciadas usando agulhas finas e aplicadas lentamente. Uma
vez que a pele está anestesiada, a agulha pode ser trocada por uma maior ou
cânula. Pequenos volumes de anestésicos locais podem ser efetivos, porém
volumes grandes podem causar distorção dos tecidos.
Regional (Bloqueio)
Bloqueio anestésico é seguro, efetivo e não apresenta distorção dos tecidos e cobre
grandes áreas. A desvantagem é a paralisia facial e assimetria temporária que
81
podem acontecer. Essa desvantagem pode ser diminuída com o uso de pequenas
doses de anestésico próximos ao tronco do nervo.
A sensibilidade da face depende do nervo trigêmio (NC 5), que se divide em três
partes:
1. O primeiro ramo terminal, nervo oftálmico de Willis (V1): fornece sensibilidade do

couro cabeludo, fronte, palpebra superior, glabela e dorso nasal. Este ramo ainda
se divide em três nervos: lacrimal, frontal e nasociliar
2. O segundo ramo terminal, nervo maxilar superior (V2): inerva a face entre
pálpebra inferior até o lábio superior e a região temporal anterior. Este nervo se
divide em três: nervo infraorbitário, nervo zigomáticos e pterigopalatino.
3. O terceiro ramo terminal, nervo maxila inferior (V3): é o maior ramo e se divide
em dois: tronco anterior (origina o nervo bucal, ramo motor para os músculos
mastigatórios) e tronco posterior (origina o nervo auriculotemporal, nervo lingual,
nervo alveolar inferior e nervo milo-hioideo.
Técnica Anestésica
Resume-se em injetar o anestésico próximo ao forame. As três formas

(supraorbitário, supratroclear, infraorbitário e mentual) estão situados sobre a linha
hemipupilar.
Supraorbital: inerva a parte lateral da fronte e do couro cabeludo. O forame é

localizado e palpado no arco orbital medialmente a linha média pupilar, então 0,5ml
de anestésico é injetado acima deste forame. A agulha deve apontar para cima e
para fora.
Supratroclear: inerva a metade da fronte e a parte medial da palpebra superior. O

forame se localiza mais medialmente (2 cm medial a linha hemipupilar) em
comparação com o forame supraorbitário. Injeta-se 0,5ml de anestésico acima do
forame com agulha em sentido para cima e para dentro.
82
Infratroclear: inerva a palpebra superior e a parte lateral do nariz. Este nervo é
bloqueado com 0,5ml de anestésico injetado no angulo frontonasal, entre a órbita
ocular e o osso nasal.
Infraorbital: inerva a parte medial da face, desde a palpebra inferior até o lábio
superio. Este nervo emerge do forame infraorbital, e está localizado no ponto entre
a linha hemipupilar e a asa nasal. O bloqueio pode ser feito de duas maneiras: via
intra-oral (com auxílio de um carpule) ou percutânea. Para fazer via percutânea,
injeta-se 1ml de anetésico sobre o ponto do forame, cuidado para não ir muito fundo
e injetar dentro do forame. O bloqueio intra-oral pode ser feito iniciando com
aplicação de anestésico tópico sobre a mucosa, logo acima do primeiro pré-molar.
Após, com a mão não-dominante, segura-se o lábio superior e injeta-se a agulha
entre o primeiro pré-molar e o canino, no sulco vestibular, em direção ao forame
infraorbital. Quando sentir que tocou o osso, recue 1mm e injete 1ml de anestésico.
As vezes, injeções no frênulo pode induzir anestesia suplementar do nervo
esfenopalatino.
Mentual: nervo responsável por inervar o lábio inferior e o queixo. Este nervo
emerge da superfície anterior da mandíbula, 1cm lateralmente a linha hemipupilar,
e imediatamente abaixo do sulco alveololabial próximo ao primeiro pré-molar.
Bloqueio deste nervo pode ser tanto via percutânea quanto intra-oral. Por via
percutânea, o acesso é há 1 cm abaixo da comissura labial. A agulha deve ser
direcionada para baixo e medial afim de que evitar danos ao nervo e, então, 1 ml
de anestésico é injetado.
Após a anestesia, algumas regras devem ser seguidas: imediatamente após as

injeções, compressões devem ser feitas nas áreas tratadas por 5 minutos seguidos
de massagem. Compressas geladas devem sem aplicadas após o procedimento e
orientar o paciente a reaplicar após sair do consultório. Orientar o paciente a evitar
movimentos bruscos na face e expor-se ao sol, secador de cabelo, sauna e etc por
2 semanas. Recomende ao paciente a fazer uso de creme de arnica/hirudoid para
reduzir o edema e hematoma.
83
Técnicas de Preenchimento
Devido a diferentes classes de preenchedores, existem várias formas de se

preencher. Planos de aplicação para cada tipo de procedimento. Dependendo da
apresentação comercial, o ácido hialurônico: derme superficial, média, profunda
subcutâneo e supraperiosteal. A aplicação pode ser feita com cânula ou com
agulha, dependendo da preferência do médico. Todas as técnicas têm vantagens
e desvantagens, assim como limitações. O uso da agulha é mais preciso, porém há
o risco maior de sangramento. O uso de cânula é preferível quando for preencher
locais muito vascularizados, além de permitir o preenchimento de áres mais
extensas, planos mais profundos e maiores volumes com maior segurança.
1. Técnica de injeção retrógada e linear (retoinjeção ou em cilindro) a agulha corre

paralelamente à superfície cutânea, formando um espaço virtual até o final do sulco
ou ruga a ser preenchido. A seguir, com movimento contínuo e retrógado do fim
para o começo do local a ser corrigido, retira-se a agulha e simultaneamente
procede-se a injeção do material, mantendo a pele esticada ou pinçada entre o
polegar e o indicador da mão livre. É, sem dúvida, a técnica mais utilizada.
2. Técnica de injeção retrógada em leque e injeção retrógada com diferentes

opções de cruzamento, mais utilizada nas injeções mais profundas nas regiões
malares, comissuras labiais e contorno facial.
3. Técnica de injeção retrógrada em forma de puntura ou seriada utiliza-se puntura

do material por retroinjeção com deposição de pequenas quantidades de material
em cada ponto. Muito usado para preencher olheiras.
4. Técnica de deposição, em bolus ou punturas profundas aplicação de bolos do

material de preenchimento após marcação, de pequenos círculos, da área a ser
tratada. Introduz-se a agulha em perpendicular à superfície da pele, atingindo plano
profundo. Essa técnica tem sido empregada em áreas de pele fina, como têmporas,
malar, olheiras, triângulo nasal próximo a asa nasal e ao pescoço.
84
5. Técnica em torre a agulha é inserida perpendicularmente a pele e penetra até a
porção mais profunda na base da localização anatômica. Aspira-se e injeta-se o
preenchedor em quantidades descrescentes, como uma torre invertida, para criar
um suporte em pirâmide. Usado para sulcos nasolabiais, linhas de marionete,
região mentoniana e cauda da sobrancelha.
6. Técnica de samambaia consiste na aplicação do produto transversalmente à

ruga, fazendo um ângulo de 90 graus com a ruga. Inicialmente, introduz-se a agulha
sob a ruga, um pouco antes da linha do sulco e, posteriormente, ponto a ponto de
forma retrógada e descendente, formando vários pilares ao longo da ruga. Ideal
para os sulcos onde são observados flacidez, como no caso dos nasogenianos.
7. Técnica de anteroinjeção introduzir a agulha e injetar no movimento de

introdução.
Preenchimento com Ácido Hialurônico por Áreas
Região Perioral
Anestesia tópica pré-aplicação deve ser sempre utilizada para reduzir o desconforto
do paciente. O uso de AH com função de “hidratação injetável” ou “skinbooster”
produzem melhores resultados. AH com cross-linking demonstram melhorar
hidratação e induzir a neocolagênese. Nessa abordagem, o tratamento é feito em
etapas, geralmente 3 sessões iniciais, e em seguida, sessões de manutenção. As
linhas verticais podem ser preenchidas por agulhas na técnica de retroinjeção
superficial.
Outra técnica é fazer uma injeção perpendicular às linhas verticais antes de fazer
as injeções verticais. Pode-se usar microcânulas. A introdução se faz com um óstio
de cada lado, 0,5cm lateral ao canto dos lábios, sendo que por esse ponto pode
acessar tanto lábio superior como inferior. Após, se ainda houver necessidade,
85
pode-se concluir fazendo injeção em cada ruga fina (verticalmente). Complicações:
equimoses, edemas e sobrecorreção.
Região Periorbitária
Primeiro avaliar as rugas do paciente. Se houver rugas de expressão, estas devem

ser tratadas com toxina botulínica. A indicação de AH é para rugas estáticas. Por
se tratar de pele bem fina, a anestesia tópica produz analgesia satisfatória. O AH
de escolha é o mesmo para a região perioral, de preferência os mais maleáveis e
com partículas menores.
A melhor técnica é a aplicação seguindo cada ruga superficialmente. Usando

cânula, faz-se um óstio e aplica-se sob a técnica em leque. As complicações são
muito semelhantes à da região perioral.
Região Frontal
O preenchimento pode ser feito com AH mais fluido por blus de pequenos volumes,
ao longo das linhas horizontais provocadas pela ação do músculo frontal. A injeção
é feita com agulhas 27 a 30G a 450 em relação à pele e superficialmente (derme
profunda).
Caso o objetivo seja a reposição do volume da fronte, o preenchimento será feito

com AH mais viscoso e coeso através de agulha 27G ou cânulas 25 a 27G. Tanto
o compartimento central (acima da glabela) quanto os laterais (acima da
sobrancelha) podem ser volumizados por meio de injeção anterógrada ou
retrógrada, no plano subgaleal ou intramuscular, seguida de massagem delicada
para melhorar distribuição do produto.
86
Glabela
Técnica de Carruthers e Carruthers (2010):
1. Com a mão não dominante, pinçar a pele acima do músculo procerus, formando
prega cutânea, e introduzir a agulha 27G profundamente, no plano subgaleal,
avascular. O pinçamento da pele e a permanência dos dedos possibilitam que o
preenchedor seja injetado entre eles, evitando a dispersão do produto para as
laterais do nariz.
2. A injeção é anterógrada, lenta, com pequenos volumes de cada vez.
3. O plano é subgaleal, acima do periósteo e abaixo dos músculos procerus e
frontal. Neste plano, o preenchedor é facilmente espalhado por pressão digital em
direção cefálica.
Complicação: a mais temida é a injeção intravascular, podendo levar necrose da

região. O efeito imediato e mais comum é o branqueamento súbito e indolor da área
de irrigação acometida. Nesses casos, deve-se suspender imediatamente o
procedimento, massagear o local e estimular a vasodilatação mediante aplicação
de compressas mornas ou pasta de nitroglicerina. Há relatos do uso de heparina
na fase aguda, com objetivo de impedir processos trombóticos ou embolização, e
de injeções de hialuronidase, com a mesma finalidade.
Região Temporal
O envelhecimento desta região se dá pela perda de volume e inversão do formato

convexo para côncavo. O preenchimento pode ser feito em 3 planos: subcutâneo
(superficial à fáscia temporoparietal), abaixo da fáscia temporoparietal e
submuscular. A escolha da profundidade na qual deve ser injetado e do produto a
ser utilizado depende das indicações do paciente.
A injeção pode ser feita em bolus, pilares, de forma linear, retrógrada ou

anterógrada. Os calibres de agulhas ou cânulas variam de acordo com a
viscosidade
87
Técnica de Raspaldo (2012)
1. Dividir a região temporal em 4 quadrantes (anteroinferior e superior e

posteroinferior e superior), a partir do cruzamento de 2 linhas imaginárias: uma
vertical no ponto médio do arco zigomático e outra horizontal, do canto externo do
olho à linha do cabelo
2. Utilizando uma agulha 27G, injeta-se o produto em bolus primeiramente no
quadrante anteroinferior, por ser um ponto mais seguro e efetivo de aplicação.
3. Se o preenchimento desta zona for insuficiente, faz-se o tratamento do quadrante
anterossuperior e, em seguida, dos quadrantes posteriores, se houver depressão
severa.
4. Após aplicação, realizam-se delicadas massagens para que o produto não fique
visível.
Técnica Moradi (2011)
1. Com uma agulha 30G, entra na pele a 900 até a derme.

2. Depois angula a 450 para fazer a injeção do produto.
3. Injetam volumes de 0,05mL a 0,1mL por ponto de aplicação, após faz-se
massagem.
Região Supraorbitária
Naqueles pacientes em que ocorre perda do volume pelo consumo dos coxins
adiposos (região supêromedial da órbita) e reabsorção óssea (esqueletização), são
fortes candidatos ao preenchimento com AH nesta região.
O plano de aplicação é subepidérmico e superficialmente ao septo orbitário e

músculos, sendo facilmente identificado pelo deslizamento da microcânula sem
resistência. A ponta da microcânula pode ser visualizada por transparência,
permitindo a percepção do exato local a ser tratado.
88
Inicia-se a deposição do prouto distalmente à área de introdução da microcânula,
e segue-se depositando pequena quantidade sobre a área previamente delimitada.
Caso necessário, um segundo ponto de introdução da microcânula, mais lateral ao
primeiro, pode ser realizado para que uma porção maior do sulco supraorbitário
possa ser tratado. A quantidade de produto deve ser de 0,2 a 0,4ml por lado. O AH
de escolha deve ser um de baixa viscosidade e facilmente moldável.
Região Infraorbitária
Alguns pacientes apresentam uma depressão pronunciada na região do sulco

nasojugal e no canal lacrimal, promovendo uma sombra local com consequente
acentuação do escurecimento desta região, a “olheira”. Estes pacientes se
beneficiam grandemente com o preenchimento de AH desta região.
Antes de realizar o preenchimento, em qualquer área, deve-se fazer a assepsia

com álcool ou clorexidina, após, segue com marcação da área deprimida (sulco
nasojugal) com caneta apropriada, sempre com paciente sentado a 900.
Faz-se um pequeno botão anestésico (com intuito de não edemaciar a região)

superficial no local da entrada da agulha e, depois, fazer pequeno orifício no ponto
mais inferior da marcação com agulha calibre 18G, para que seja possível a
introdução de uma fina cânula de ponta romba 40mm x 0,9mm ou 25mm x 08mm.
Após confecção do orifício, insere-se a cânula em nível submuscular (justaósseo)
até o ponto superior da marcação (mais próximo ao canto do olho), quando então,
delicadamente, comprime-se o êmbolo para que o preenchimento seja entregue em
pequena quantidade em técnica de retroinjeção.
Quando há hipercorreção com AH, o tratamento é feito com aplicação de

hialuronidase 4.000 UTR diluída em 3mL da solução mais 3mL de xilocaína a 2%
com adrenalina. Faz-se aplicação em pontos com distância pontuada de 2mm entre
si e injetamos cerca de 0,01mL desta diluição por ponto.
89
Região Malar e Zigomática
O objetivo é restaurar o volume perdido durante o processo de envelhecimento ou

emagrecimento, proporcionando ao paciente projeção malar anterior e, se
necessário, projeção da região zigomática.
É preferível utilizar cânula ao contrário de agulha, pela menor probabilidade de

injeção intravascular e formação de hematomas. Com cânula, há também menos
edema e mais conforto para o paciente, visto que é possível preencher toda a área
malar anterior e zigomática com apenas um orifício de entrada.
Após a assepsia da pele, faz-se a marcação da região a ser preenchida. Não existe
uma regra básica, deve-se preencher a área atrofiada. O orifício de entrada pode
ser marcado através da marcação traçando uma linha imaginária do canto externo
do olho à comissura labial e outra do tragus superior à asa nasal superior. Na
interseção destas linhas, estabelece o ponto de orifício. A partir deste ponto, traça-
se uma linha côncova que delimita a porção inferior do sulco nasojugal. Uma
segunda linha côncava é traçada a partir do ponto de orifício, contornando a porção
posteroinferior do osso zigomático. A seguir, uma linha convexa é traçada
delimitando o limite anterior da perda de volume, logo acima do sulco nosojugal.
Depois que se faz o orifício de entrada da cânula, esta deve seguir para o plano
subcutâneo. Faz-se, em média, 3 bolus na região superior, onde deseja-se maior
projeção, seguidos por túneis de retroinjeção no restante. A área deve ser
massageada para moldar o produto.
Região Nasal
Podemos levantar a ponta nasal fazendo preenchimento com AH de alto poder de

cross-link de forma temporária. Aplica-se o produto na base da columela, usando-
se pequena quantidade para projetar e levantar a ponta nasal discreta e
temporariamente.
90
Um pequeno botão anestésico será aplicado segurando a columela de forma
bidigital (indicador e polegar). Com a agulha inclinada a 450, introduz-se o bisel no
ângulo formado entre a columela e a área infranasal em direção à ponta nasal. Com
a retroinjeção, vai-se colocando o preenchedor na ponta em direção ao ângulo da
columela. No ângulo, coloca-se uma quantidade maior de substância em um único
lugar.
Outra forma de projetar o nariz é injetar o AH no dorso nasal. Após anestesiar com
anestésico tópico, segura-se o dorso nasal e introduz-se a agulha ao redor de 300
no centro do dorso nasa até a ponta nasal. Neste local, inicia-se a aplicação do
preenchedor utilizando pequena quantidade do AH de acordo com cada alteração.
Região Labial
São diversas as técnicas de aplicação do produto. Em suma, a melhor técnica de

preenchimento nos lábios é feita por retroinjeção com agulha ou cânula.
 Para melhorar o contorno labial e as rugas periorais devemos realizar injeções

em todo o contorno labial. Nesse caso, deve-se utilizar um AH menos denso e
mais superficial.
 Para realizar projeção dos lábios, a injeção do produto deverá ser feita na área
do vermelhão. Pode-se realizar a técnica de retroinjeção em leque nessa região.
 Para empregar volume aos lábios, a injeção deve ser feita na transição seco-
molhado do lábio.
Nos casos de reconstrução do filtro, introduz-se a agulha verticalmente no mesmo

local anatômico do filtro a ser tratado e realiza-se retroinjeção, delimitando o local
a ser preenchido entre o indicador e o polegar. Para aqueles que necessitam
melhorar o arco do Cupido, faz-se dois pequenos bolus localizados na parte medial
do lábio superior: um mais à direita, outro mais à esquerda.
91
É importante tratar a “ruga de marionete” nos pacientes que a possuem, para
retificar o sorriso, evitando que o paciente fique com aspecto triste. Para retificar os
ângulos laterais da boca, faz-se um pilar de sustentação em leque subcomissural
com moldagem após a injeção.
Sulco Nasogeniano
Utiliza-se a combinação de várias técnicas empregadas na derme superficial, média

ou profunda ou a técnica em retroinjeção através de cânula romba para um sulco
muito profundo aplicado no plano subcutâneo, utilizando apresentações
específicas.
Região da Mandíbula
O contorno do terço inferior da face é determinado pela borda inferior da mandíbula.

Uma linha mandibular bem definida, mento em proporção adequada e ângulo de
mandíbula demarcado caracterizam o rosto jovem e atraente. O envelhecimento
acarreta com ptose do coxim gorduroso inferior o que causa pouca definição do
terço inferior facial e aparecimento do sulco em marionete e um mento pouco
projetado (retrognata). Para o preenchimento desta região é aconselhável
microcânulas (21 e 22 G).
Aumento do ângulo da mandíbula: palpa-se o ângulo da mandíbula, e a partir deste,

duas linhas de cerca de 3 cm são desenhadas; uma na borda inferior e outra no
ramo ascendente. Em seguida, traça-se uma linha unindo as duas extremidades,
delimitando o limite superior da área a ser abordada. Realiza-se um botão
anestésico com lidocaína a 2% para posteriormente realizar um pertuito com agulha
21 G que é introduzida somente até o bisel para vencer as traves fibróticas
dérmicas. O orifício de entrada pode ser em dois sítios: no ápice do ângulo da
mandíbula ou a 4-5 cm do final da linha horizontal (no final da linha horizontal de 3
cm, pode ser encontrado um ramo da artéria facial, exigindo bastante cuidado).
Para evitar complicações, sugere-se a utilização de microcânulas 21 G x 40 mm no
92
pertuito realizado a 1 cm da zona de maior risco. Após a realização do orifício de
entrada, introduzimos a microcânula citada, vencendo as traves fibróticas da
derme, até o ângulo da mandíbula no plano supraperioteal, onde devemos injetar
o ácido hialurônico por retroinjeção. Em seguida, muda-se o sentido da microcânula
para borda ascendente da mandíbula, no plano subcutâneo, e retroinjetamos o
produto preenchendo a área demarcada anteriormente. Após o preenchimento,
deve-se moldar a área tratada, exercendo pressão com o dedo indicador contra o
osso mandibular.
Redefinição da linha mandibular: marca-se ao redor da área de ptose na linha

mandibular, atribuída à flacidez da pele associada ao deslocamento do coxim
gorduroso. Após a demarcação da ptose, que não deve ser preenchida, marcamos
com duas linhas horizontais paralelas o contorno mandibular até o ângulo da
mandíbula. Então, realiza-se um botão anestésico e o pertuito para introdução da
mesma microcânula citada anteriormente, em direção ao ângulo de mandíbula, no
plano subcutâneo, e injetamos o produto em retroinjeção. Assim, molda-se a área
preenchida com pressão moderada.
Lóbulo da Orelha
A grande maioria dos pacientes apresenta apenas a flacidez do lóbulo, leve

alargamento do furo do brinco e queixa de pouca sustentação. Nesses casos,
apenas o preenchimento pode trazer resultados muito satisfatórios.
Pode-se usar um creme anestésico tópico antes do preenchimento. Através de um

ponto de entrada superolateral e outro inframedial, aplica-se o produto em torno do
furo da orelha e o depósito do preenchimento eleva e sustenta o lóbulo. O furo
tende a se fechar conforme o lóbulo é preenchido.
93
COMPLICAÇÕES
Considerações Pré-Preenchimento
1. As expectativas dos pacientes devem ser bem trabalhadas, para que eles não
fanta- siem uma expectativa irreal do que pode esperar no pós-procedimento. O
tratamento de pacientes mal informados pode culminar com problemas do tipo
“insatisfação”.
2. Cuidado com pacientes que apresentam sinais de dismorfismo corporal, que
estão sempre se queixando de sua estética e, que apresentam algum distúrbio
mental de base (depressão, ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo).
3. Todo tratamento estético, seja de qualquer natureza e local, deve ser
fotografado, não somente para avaliar a evolução do paciente, bem como para
questões legais que possam acontecer.
4. Anamnese detalhada deve ser feita antes de qualquer procedimento médico,
seja clínico, cirúrgico e estético. Muito importante colher histórias de tratamento
estéticos previamente feitos. A verdade é fato, “quem pois a mão por isso, é
responsável pelo tudo”.
5. O médico deve conhecer a natureza de cada preenchedor, bem como suas
indicações, pois cada paciente/região necessita de um preenchedor específico. É
muito importante evitar de tratar pacientes que já apresentam condições que são
claramente contra-indicadas ao uso de preenchedores.
6. O paciente deve ser bem esclarecido quanto a sua patologia em questão, no que
se trata de uma causa essencialmente a nível de pele, de outras causas a nível
sistêmico. É incrível como grande parte dos pacientes não entendem essa relação.
“O mal só se trata pela raiz”, isso também é válido na medicina.
7. Contra-indicações. Não vá usar algo que você não sabe em quem não possa
usar! A anamnese é importante neste momento, para colher dados sobre o
paciente, tais como: alergias, intolerâncias, história de anafilaxia e etc.
8. O médico deve conhecer a anatomia e o estado em que se encontra a pele da
paciente, pois certos estados da pele contra-indica o uso de certos preenchedores.
Pele atrofiada (vista em uso crônico do corticóides) não é indicada para
preenchimento superficial e médio de certos preenchedores. Bem como pele muito
94
fina, vista em finas rugas, também são contra-indicadas em certos tipos de
preenchedores (preenchedores de alto peso molecular, tais como Voluma, Perlane)
9. Infecções na região ou próxima da região a ser tratada, pode exacerbar a
infecção e causar complicações. Por isso, qualquer paciente que apresenta algum
sinal de infecção, na área a ser tratada ou próxima a área, não devem realizar o
procedimento. Isso também vale para pacientes com infecções virais ativas (HPV,
HSV), molusculo contagioso e infecções bacterianas (impetigo, foliculite). Atenção
para os pacientes com acne que apresentam quantidade excessiva de
Propionibacterium acnes, ou mesmo pacientes com infestação de demodex
folliculorum, visto em pacientes com rosácea, não são indicados para procedi-
mentos estéticos.
10. Dermatites inflamatórias ativas tais como: doença atópica, dermatite de contato
alérgica, status cosmeticus, dermatite seborréica, o médico deverá julgar a
severidade do quadro da doença e a proximidade com a região a ser tratada se
deve ou não ser feita.
11. Quando uma lesão de herpes simples estiver ativa, o procedimento não deve
ser realizado até que seja tratada a lesão. Pacientes com história de herpes simples
deveriam tomar uma dose profilática para evitar que ocorra reativação do vírus pós-
procedimento.
12. Pacientes com doenças, tais como: sinusite, periodontite, infecções de ouvido,
nariz e garganta, devem primeiro tratar suas patologias para seguir com o
tratamento estético.
13. Preenchedores podem agravar doenças de pele, bem como doenças do tecido
conjuntivo. Isso inclui buloses, piodermas, colagenoses cutâneas, Síndrome de
Marfan, Síndrome Ehlers-Danlos, doenças que cursam com fenômeno de Koebner
(liquen plano, pasoriase, vitiligo).
14. Não tem tido associação de doenças autoimunes com o uso de preenchedores.
Entretanto, pacientes com HIV, artrite reumatóide, diabetes, esclerodermia que
possuem uma boa cicatrização podem ser elegíveis aos procedimentos estéticos.
Pacientes com tuberculose, granulomatose de Wegener’s, transplantados, doença
de Crohn, colite ulcerativa, intolerância alimentar, infecções urinárias de repetição,
nsuficiência renal e hepática, disfunção tireoidiana e em estado catabólico,
necessitam de avaliação especial case-by-case.
95
15. Pacientes com distúrbios da coagulação necessitam de uma avaliação
criteriosa.
16. Imunodeprimidos ou supressão imunológica não necessariamente estão
contraindicados para qualquer tipo de preenchedor, entretanto, o ácido-L-polilático
deve ser evitado.
17. Pacientes devem ser orientados a parar o uso de AINEs e antiplaquetários por
uma semana antes do procedimento. Pacientes com stents cardíacos ou em uso
de anticoagulantes de longo período precisam de uma avaliação importante,
orientando o paciente quanto os riscos.
18. Complicações leves e auto-limitantes (prurido, ardor, dor, edema) são
relativamentes comuns pós-procedimentos. Entretanto, nódulos podem aparecer,
mais comumente com certos tipos de preenchedores e devido algumas técnicas
tomadas (injeção rápida, depósito de grande volume). Todas essas preucações
devem ser tomadas para quaisquer técnica de injeção.
Timing entre um preenchimento e outro procedimento médico
Toxina botulínica deve ser planejada com 2 semanas de antecedência do

preenchimento. Usando a toxina em um primeiro momento pode ajudar na
avaliação da necessidade de tratamento residual para o preenchimento, pois uma
vez que se faz a toxina em face, em alguns casos, ela melhora alguma rugas
estáticas e sulcos, o que necessitaria de menos preenchedor quando for fazer o
preenchimento. Porém, o tratamento dos dois procedimentos podem ser feitos no
mesmo dia.
Um estudo mostrou a segurança de se fazer laser, radiofrequência e luz intensa

pulsada imediatamente após o preenchimento com ácido hialurônico. Lemperle et
al demonstrou que não existe perigo em se administrar um preenchedor reabsovível
sobre um preenchedor permanente prévio, pois o risco daquele em induzir a
formação de granuloma neste é hipotético, porém esta prática está desaconselhada
de se fazer, pois sabe-se que a formação de granuloma está ligada a longo-prazo,
ou seja, uma hora ou outra pode-se ter complicações, quando? Só Deus para
96
responder, e quando houver essa complicação, o responsável será o último médico
que colocou a mão.
Para evitar possível infecção ou hipersensibilidade, o procedimento estético não

pode ser realizado após qualquer procedimento de rotina médica (vacinação,
cirurgias, tratamentos dentários). Tratamento dentário deve ser feito com, no
mínimo, 2 semanas antes ou após do preenchimento para minimizar o risco de
disseminação bacteriana e potencializar o desenvolvimento de biofilme.
É de grande valor o uso de clorexidina para enxague bucal antes de ser realizar
qualquer procedimento nesta região, pois reduz a flora bacteriana por 8 horas.
Todo paciente deve entender a necessidade de tomar preucações e manter-se
escrupulosamente limpo, e deve evitar de tocar a área tratada, manter o cabelo
longe por algumas áreas. Pacientes não devem usar maquiagens e cosméticos em
geral por 24h e usar buchas, esponjas novas.
O paciente deve estar ciente de voltar ao consultório entre 2-4 semanas após
qualquer procedimento e avisar o médico imediatamente quaisquer sinais/sintomas
que possa apresentar, o mais rápido possível.
Recomendações de prevenção pró-ativa
Médicos devem ter conhecimento profundo sobre a anatomia facial, bem como sua
vascularização e inervação, assim, as zonas de perigo. Entretanto, nem todo
mundo é igual. Existem variantes, e por isso, atenção redobrada quando for
adentrar além da pele.
É de consenso a importância de que qualquer produto injetado no corpo deve sob

condições estéreis. A pele do paciente deve ser limpa, desengordurada e
desinfetada. Não há uma antisséptico especéifico, porém os mais usados são:
clorexidina, álcool iodado e cloroxilenol.
97
O médico deve lavar as mãos, remover anéis e relógios, e usar luvas cirúrgicas
(não necessariamente estéreis). Áreas tratadas não devem ser retratadas num
período menor que 14 dias, mesmo de a cicatrização estar perfeita, há um certo
nível de edema e extravasam de sangue que podem servir de substrato para um
foco de infeção após novas puncturas.
Antes de se injectar, deve-se aspirar para ter segurança de que nenhum vaso foi
acometido. O preenchedor deve ser injetado lentamente em uma mesma
velocidade em vários pontos, sendo desaconselhado fazer grandes volumes em
um único ponto.
Deve-se evitar usar anestesia com adrenalina, para evitar vasoespasmos que
tendem a diminuir o fluxo sanguíneo para esta região, o que dificultaria o aporte
vascular caso algum vaso fosse lesionado.
Reconhecimento e Tratamento das Complicações
Oclusão Vascular
O oclusão vascular pode ocorrer se o preenchedor for injetado dentro de um vaso

sanguíneo ou quando uma quantidade suficiente é injetada próximo ao vaso,
causando uma compressão por bloqueio.
Oclusão arterial apresenta complicações mais sérias e potencialmente pode ser

muito perigoso, carreando para uma isquemia, degradação do tecido e culminando
em necrose. Em casos raros, pode levar a cegueira quando a oclusão afeta a artéria
retinal (a fisiopatologia está relacionado a embolização retrógada dos vasos da
periferia em direção a artéria oftálmica).
Os dois sintomas primários para o diagnóstico de oclusão arterial são: dor e

mudança de cor da pele. A dor imediata, severa e a mudança abrupta da cor da
pele são indicações de oclusão arterial.
98
Oclusão venosa pode estar associada com menos dor, ou uma dor tardia, em
alguns casos, pode não haver dor. A mudança da cor da pele pode ser imediata ou
pode levar até 4 horas.
Outro sintoma, porém tardio, de acometimento da vascularização, é a formação de
vesículas, pústulas, tecido necrótico e cicatriz.
Ocluiu, e agora?!
1. Para imediatamente de injetar e iniciar tratamento;

2. A intenção é promover fluxo sanguíneo para a área afetada;
3. Compressas de água morna, massageando a área;
4. Aplicar pasta de nitroglicerina a 2% para promover a vasodilatação;
5. Aplicar hialuronidase sobre toda a área afetada (“inundando”);
6. Se o preenchedor for hidroxiapatita, injeta-se SF 0,9%;
7. Hialuronidase tem sido sugerida como tratamento para todos os casos de
comprometimento vascular, independentemente do tipo de preenchedor usado,
pois ela age diminuindo o edema e diminuindo a pressão do vaso ocluído;
8. A hialuronidase deve ser feita no dia e por mais 4 dias, ou até os sinais de
isquemia desaparecerem;
9. Anticoagulante, tais como: heparina de baixo peso molecular, aspirina,
clopidogrel, pentofilina e sildenafil podem ser usados para aumentar o fluxo
sanguíneo na lesão;
10. Antibióticos (oral ou tópico) e antivirais são recomendados para reduzir infecção
nos casos em que houveram formação de pústulas/bolhas.
11. Em alguns casos, pode-se usar oxigênio hiperbárico;
12. Nas feridas formadas, manter tratamentos básicos: emolientes, debridamentos,
3% de tribromofenato de bismuto numa mistura especial de petrolato em gaze, e
encaminha- mento para cirurgia plástica posteriormente.
13. Caso ocorra perda/diminuição da visão, encaminhar diretamente ao
oftalmologista. Pode-se fazer uso de massagem ocular, aplicar timolol gotas
oftálmicas, diuréticos, corticóides sistêmicos, hemodiluição, vasodilatação,
anticoagulação ou trombólises.
99
Alergia – Reação de Hipersensibilidade
A reação pode ser do Tipo I (normalmente os sintomas são instantâneos), ou do

Tipo VI, onde os sintomas aparecem com 1 – 3 dias e podem durar por vários dias.
O sintoma primário do diagnóstico da reação de hipersensibilidade pode incluir
edema (localizado ou generalizado), eritema, prurido, dor ou sensibilidade, rash
cutâneo ou endurecimento. Reações tardias podem também estar presentes com
vários tipos de lesões, incluíndo os dolorosos nódulos eritematosos.
Estudos têm demonstrado que hidroxiapatita de cálcio, metracrilato, acrilamidas e

silicones produzem uma notável ativação do sistema imune, ao contrário que o
ácido hialurônico causa uma pequena resposta imune. Ao suspeitar de uma reação
alérgica (urticária), os sinais vitais devem ser monitorados, pois a qualquer
momento, o paciente pode evoluir para uma anafilaxia/angioedema. Equipamentos
para RCP deve estar disponível caso seja necessário.
Angioedema localizado e urticária devem ser tratados com compressas geladas e
anti-histamínicos H1 para diminuir o prurido. Propanolol e ibuprofeno tem sido
usados para diminuir o eritema persistente.
Infecção
Qualquer procedimento que quebre a superfície da pele carrega um risco de

infecção, e o preenchimento não está fora dessa máxima. Infecções costumam ser
tardias e envolvem uma área que vai além da região tratada, e geralmente são
organismos atípicos (como Mycobacteria e Escherichia coli). Infecções tardias
estão relacionadas com biofilme, o que se torma um desafio, tanto no diagnóstico
quanto no tratamento, o que causa uma resposta inflamatória crônica ao paciente.
Os sintomas iniciais de infecção são: eritema, ardor, sensibilidade, dor, inchaço,

abscessos (pústulas, nódulos, áreas de flutuação) e febre sistêmica. Deve-se
diferenciar de hipersensibilidade, para não administrar coritcóides e facilitar o
desenvolvimento da infecção.
100
Infecções moderadas e agudas podem ser tratadas com antibióticos orais.
Tratamento empírico deve ser iniciado quando suspeitado, com macrolídeo ou
tetraciclinas, os quais apresentam efeitos antiinflamatórios e imunomoduladores.
Hialuronidase tem mostrado ser benéfica para quebrar o biofilme, e outras opções
como antibioticoterapia intravenosa, 5-fluoracil intravenoso ou laser também
mostraram boas opções para combater a infecção.
Prescrição de antibióticos:
 Ciprofloxacino 500-750mg 2x/dia por 14-28 dias
 Claritromicina 500mg + Moxifloxacino 400mg 2x/dia por 10 dias
 Vancomicina 600-1000mg IM 5x a cada 2 dias, seguido de 300-500mg 1x/dia
por 10 dias
 Cefalexina 500mg 4x/dia por 7 dias
 Ácido fusídico tópico
Formação de nódulos e reações granulomatosas
Os nódulos devem ser diferenciados em inflamatório e não-inflamatório,

relacionado ou não com infecção. Nódulos recentes, que apareceram dentre 4
semanas, tendem a ser sem dor e não inflamatórios e são resultantes de excesso
de produto, injeção superficial e produto incorreto para tal indicação.
Nódulos tardios, após 4 semanas e até 1 ano ou mais, são mais característicos de
serem inflamatórios e relacionados com infecção (incluíndo biofilme), mas talvez
sejam nódulos não inflamatórios persistentes. Granulomas é formado pela resposta
imune do paciente a presença de algo externo por mecanismos não elucidades
ainda. Podem se desenvolver vários meses, ou anos, após a injeção e apresenta-
se como vermelho, pápulas firmes, nódulos ou placas.
A terapêutica será determinada pelo tipo de nódulo diagnosticado. Nódulos

recentes devem ser tratados com massagens, compressas e puncturas sobre o
nódulo para se desfazer, quando apropriado. Se um hematoma está presente,
compressas quentes e massagens seguidas de compressas geladas ajudam a
101
resolver o hematoma mais rápido. Tanto nódulos recentes como tardios, a
aplicação de hialuronidase, lidocaína e SF 0,9% seguidos de massagem, também
ajuda na resolução do hematoma. Se o nódulo está infectado e há um ponto de
flutuação ou sinais de erosão, uma incisão e drenagem deve ser realizada, bem
como coleta da secreção para cultura e manter antibiótico por 4-6 semanas.
Hipersensibilidade relacionada com o nódulo pode ser tratada com anti-

histamínicos (loratadina), corticóide oral (prednisona 60mg/dia), metilprednisolona
(240mg em 6 semanas, com doses decrescentes). Para nódulos tardios ou
granulomas, injecões intralesionais de triancinolona 10-40mg/ mL ou betametasona
5mg/mL por 10 dias ate 4 semanas podem ser realizadas, tomando cuidado com a
atrofia cutânea.
Hialuronidase
A enzima hialuronidase é utilizada nos casos de excesso de preenchimento

cutâneo com o ácido hialurônico e/ou quando o preenchimento é feito no plano
incorreto, resultando em nódulos, assimetria ou efeito Tyndall. A apresentação
comercial disponível para uso é a Hyalozima, como pó liofilizado injetável, nas
apresentações comerciais 2.000 UTR – caixa com três ampolas + três ampolas de
diluente (400 UTR/mL) e 20.000 UTR – caixa com três ampolas + três ampolas de
diluente (4.000 UTR/mL). Caso não tenha Hyalozima, a hialuronidase pode ser
comprada em farmácias de manipulação, sendo que sua concentração pode variar.
Não existe um consenso de quanto se deve aplicar a hialuronidase, seja para
desfazer um supercorreção, ou seja, para tratar um caso de emergência.
Geralmente aplica-se 300UTR por cm2.
O preparo da hialuronidase é realizado no momento do uso e consiste em:

1. diluir o pó liofilizado com SF 0,9%;
2. Aplicar após a diluição, microgotas; intradérmica, na área que pretende degradar
o AH;
3. Repetir o procedimento, se necessário, 10 a 15 dias depois;
4. Descartar o restante.
102
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103

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com o tempo. A perfeita

A aparência física é importante para as pessoas e certos detalhes estão presentes

A simetria refere-se à medida em que metade de um objeto é o mesmo que a outra

Recentemente, muitas medidas lineares e angulares de perfil de tecido mole e

A sociedade de hoje está sobrecarregada com a importância de ser atraente

A beleza do rosto da pessoa é determinada pela harmonia de proporções e

Ser mais ou menos atraente tem

A divisão do rosto em terços e quintos é um método fotogramétrico de uso comum

Mack foi o primeiro a demonstrar a aplicação prática de proporções ideais para

Os lábios das mulheres são características muito impressionáveis do rosto e têm

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Saúde da Pele e Cor

O que torna um médico especialista em Rejuvenescimento Facial? Eu digo que o

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A pele apresenta diferentes características em diferentes regiões da face em

Epiderme: constituída por epitélio estratificado (queratinócitos);

A camada de gordura do tecido subcutâneo varia em espessura e presença através

A gordura infraorbital geralmente é visível (monte malar). O limite entre a pálpebra

Saindo do forame infraorbital, a artéria infraorbital caminha em direção a prega

O compartimento nasolabial está localizado em posição mais medial dentre todos

Tecido Conectivo Frouxo

Também conhecida como gordura facial profunda, e é separada da gordura

A gordura retro-orbicular do olho (GSOO/SOOF) é a bolsa de tecido adiposo que

Isso também é importante na prática clínica: as injeções administradas no rebordo

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A gordura malar medial profunda está localizada exatamente acima do periósteo

O monte malar é uma marca topográfica usada para determinar a posição do

A ampliação do volume dos compartimentos anatômicos profundos é uma técnica

A aparência facial é, em grande medida, determinada pelas convexidades e

Os ossos da face média incluem a maxila, os ossos zigomáticos, ossos palatinos,

O forame supra-orbitário e o forame supra-troclear são encontrados na borda

O forame infraorbitário situa-se na maxila abaixo do rebordo orbital inferior e

A mandíbula forma a parte inferior do rosto. Na linha média, a protuberância mental

O nervo mental emerge do forame mental no corpo da mandíbula na linha

O músculo frontal compreende as porções frontal e occipital, e se insere na gálea

Os músculos corrugadores se originam das porções interna e anterior da margem

A prega do corrugador é formada pela contração do músculo corrugador do

Os materiais injetados diretamente nas pregas podem se deslocar ao longo dos

O ramo profundo do nervo supraorbital possui trajeto na borda lateral do

O músculo prócero se origina do osso nasal na glabela e se insere na pele da fronte.

O músculo orbicular do olho se origina dos ligamentos palpebral e orbital e se funde

O ligamento retentor orbicular é a membrana formada quando a fáscia existente

A gordura medial da pálpebra superior é um ponto de referência de uma artéria que

Na região da pálpebra superior encontra-se o músculo elevador da pálpebra

As zonas de risco são: a musculatura da glabela, especialmente a cauda, o músculo

O músculo temporal possui dois feixes: o superficial, que se origina na fossa e na

Nas regiões infraorbital, zigomática e da bochecha encontramos os seguintes

O músculo zigomático menor traciona o lábio superior superoposteriormente, tem

O músculo que levanta o ângulo da boca é o levantador do ângulo da boca. O

O músculo bucinador surge posteriormente à rafe pterigomandibular e é

O músculo masseter encontra-se na região parotideomassetérica e possui uma

O músculo nasal se insere na asa nasal (dilata a narina) e o transverso do dorso

Na região dos lábios encontramos o músculo orbicular da boca que se dispõe ao

Os músculos levantadores da região labial incluem: os músculos levantadores do

Os músculos abaixadores incluem os depressores do ângulo da boca e do lábio

O músculo abaixador do lábio inferior tem origem na base da mandíbula (superior

As marcas na superfície da pele revelam dados importantes da anatomia que está

O trajeto da artéria facial se faz na superfície externa da mandíbula, sob o platisma

A artéria temporal superficial é um ramo terminal da artéria carótida externa.