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Modelo de Encaminhamento Médico

O documento é um modelo de proposta de preenchimento para encaminhamento de pacientes a profissionais de saúde. Inclui informações sobre o estabelecimento, dados do paciente e motivos do encaminhamento. O modelo também prevê espaço para assinatura do farmacêutico responsável.

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MODELO – PROPOSTA DE PREENCHIMENTO DO ENCAMINHAMENTO

Nome do estabelecimento ou serviço de saúde


Nome do logradouro, número, bairro, cidade, estado, CEP, telefone ou outro tipo de contato, CNPJ

ENCAMINHAMENTO

À (AO): [nome do profissional, especialidade ou serviço]

Prezado(a) Dr(a):

Encaminho o(a) paciente [nome completo] que informa/apresenta [os seguintes


dados subjetivos e objetivos mais relevantes ao motivo do encaminhamento, em
especial descreva os sinais de alerta e as condições especiais, quando houver] para
avaliação.

À disposição para qualquer esclarecimento.

Atenciosamente,

[Local e data ]

XXXXXXXXXXX
[Nome completo e número Assinatura
de inscrição do farmacêutico no CRF/UF
(carimbo, impressão ou de próprio punho)]

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