Guia de Referencia Rapida - Alcool e Outras Drogas

C
CM
MY
CY
CMY
K
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE - SMS
Subsecretaria de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo da Sade

Superintendncia de Ateno Primria
Guia de Referncia Rpida
lcool e Outras Drogas:

Tratamento e acompanhamento de pessoa com
problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
1 edio
Srie F. Comunicao e Educao em Sade
Coleo Guia de Referncia Rpida, n. 11
Rio de Janeiro - RJ
2017
Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro
Prefeito Coordenao Tcnica

Dbora S. Teixeira
Marcelo Crivella
Fabiane Minozzo
Secretrio Municipal de Sade Lorena Gasparini Caran
Marco Antonio de Mattos Luara Lima
Subsecretria Geral Executiva Equipe Tcnica

Ana Beatriz Busch Arajo Christiane Sampaio
Claudia Meneses da Silva
Subsecretria de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo de Sade Ivo Aurlio Lima Jnior
Claudia Nastari Jane da Rocha Cruz
Joana Thiesen
Superintendente de Ateno Primria Sade Laura de Carvalho Moraes Sarmento
Guilherme Wagner Melanie Nol Maia Patricia Dias Mondarto
Patrcia Durovni
Rafaella Peixoto
Rodrigo Simas
Sandra Soares Arca
Vinicius Martins de Menezes
Ficha Catalogrfica
Reviso Tcnica
Secretaria Municipal de Sade. Subsecretaria de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo da Leonardo Graever
Sade. Superintendncia de Ateno Primria. Thaiani Farias Vinad de Castilhos
lcool e outras drogas: tratamento e acompanhamento de pessoas com problemas relaciona- Marcelo Santos Cruz
dos ao uso de lcool e outras drogas. 1. ed. Rio de Janeiro: SMS, 2016.
96p. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade) (Coleo Guia de Referncia Normalizao Ncleo de Publicao e Memria
Rpida, n. 11) Ercilia Mendona
ISBN 978-85-86074-64-6
1. lcool drogas preveno diagnstico tratamento. 2. Ateno Primria. I. Diagramao
Ttulo. II. Srie. III. Coleo. Victor Soares Rodrigues Pereira
CDU 615.015.6(036)
Catalogao na fonte Ncleo de Publicao e Memria SMS/SUBPAV

ndice
Introduo 4
Abordagem centrada na pessoa 5
O papel da Ateno Primria Sade (APS) no cuidado s pessoas com problemas relacionados
ao uso de lcool e outras drogas 5
A Rede de Ateno Psicossocial no cuidado s pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas 7
Reduo de danos 16
Avaliao do padro de consumo de lcool e outras drogas 18
Diagnstico e tratamento de transtornos ligados ao consumo de lcool 21
Diagnstico e tratamento de transtornos ligados a outras drogas 31
Abordagem Psicossocial: manejo na APS 39
Aconselhamento em Reduo de Danos 39
Entrevista Motivacional 42
Interveno Breve 45
Grupos na Ateno Primria Sade 48
Abordagem familiar 51
Promoo de Sade e Preveno de danos em lcool e outras drogas 57
O cuidado s pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
com comorbidades / situaes especiais 60
Uso de lcool e outras drogas na gestao 60
Infncia e Adolescncia e o uso prejudicial de lcool e outras drogas 66
Associao entre uso de lcool e outras drogas e Transtornos Mentais Comuns 71
O cuidado a pessoas usurias de lcool e outras drogas com Tuberculose 72
O uso de lcool e outras drogas e as Infeces Sexualmente Transmissveis (IST) 72
Populao em situao de rua e uso abusivo de lcool e outras drogas 75
Efeitos das drogas na sade bucal 78
Referncias Bibliogrficas 82
Anexo A - Questionrio AUDIT 87
Anexo B - Questionrio ASSIST 90
Anexo C - Quadro com os principais cdigos da CID-10 e CIAP-2 95
Introduo lcool e Outras Drogas
Introduo
O uso de lcool, tabaco e outras drogas muitas vezes se associa a graves problemas de sade, prejuzos profissio-
nais, financeiros, legais e no relacionamento familiar. Atualmente, o crescimento destas dificuldades e o surgimento
de novos desafios com o consumo do crack vm agravar situaes de vulnerabilidade social, psquica e fsica espe-
cialmente para parcelas da populao previamente j vulnerveis. Muitas pessoas que fazem uso problemtico des-
tas substncias tm contato com os servios da Ateno Primria Sade muito tempo antes que estes problemas
apaream ou se agravem. Alm disso, muitas vezes o uso de lcool e outras drogas agravam ou precipitam condi-
es clnicas que so foco da Ateno Primria Sade, como o atendimento de grvidas e pessoas com Hiperten-
so Arterial, Diabetes, Tuberculose e outros. Por estes motivos, os servios de Ateno Primria Sade tm uma
posio estratgica para a abordagem precoce do uso problemtico de lcool e outras drogas e um enorme alcance
podendo contribuir para a mudana da relao de indivduos e seus familiares com o uso destas substncias.
Por outro lado, sabemos que os profissionais de sade muitas vezes no foram adequadamente capacitados em sua
formao para atender as pessoas com problemas relacionados ao uso do lcool e outras drogas e seus familiares.
Esta deficincia na formao leva insegurana sobre como abordar e muitas vezes a uma postura de afastamento.
natural que procuremos manter distncia os impasses que no nos sentimos capazes de resolver. No entanto,
existem recursos bastante eficientes para abordar e tratar pessoas com problemas com drogas. Estes recursos in-
cluem instrumentos de triagem simples, medicaes eficazes e tcnicas adequadas capazes de modificar de forma
decisiva as situaes envolvidas. De posse destes recursos, os servios da Ateno Primria podem contribuir com
alta resolutividade para minimizar os problemas com drogas na direo da sade e da reinsero social.
Para preencher esta lacuna da formao, importantes iniciativas de capacitao tm sido implementadas. Este Guia
Rpido faz parte deste esforo com a finalidade de fornecer de forma objetiva informaes prticas e diretrizes,
para situaes frequentes no dia-a-dia dos servios de Ateno Primria. Com o objetivo de facilitar o acesso, sem
preconceito, por meio da abordagem centrada na pessoa e considerando os princpios da Reduo de Danos so
enfocadas as situaes de crise, incluindo o tratamento da abstinncia e da intoxicao, a abordagem da famlia,
de grvidas, de crianas e adolescentes. Tambm so focalizadas as diretrizes para a abordagem e tratamento de
pessoas que usam drogas e tm comorbidades (tuberculose, HIV e IST), transtornos mentais comuns e da popula-
o em situao de rua.
4 Guia de Referncia Rpida

O papel da Ateno Primria Sade (APS) no
lcool e Outras Drogas cuidado s pessoas com problemas relacionados ao
uso de lcool e outras drogas
Abordagem centrada na pessoa
O manejo teraputico deve levar em considerao as necessidades individuais e as preferncias das pessoas sob seu
cuidado. Uma boa comunicao essencial para permitir que as pessoas tomem decises a respeito de sua sade,
apoiadas por informaes baseadas em evidncias. Se a pessoa estiver de acordo, sua famlia e cuidadores devem
ter a oportunidade de se envolver nas decises sobre o projeto teraputico, junto ao seu familiar. Deve-se sempre
respeitar o sigilo do paciente para evitar o estigma que infelizmente ainda recaem sobre a pessoa com problemas
relacionados ao uso de lcool e outras drogas.
O papel da Ateno Primria Sade (APS) no cuidado s pessoas

com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
Como porta de entrada e contato preferencial do indivduo com o sistema de sade, a Ateno Primria tem como objetivo prover
cuidado, garantindo acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenao da ateno a pessoas e famlias residentes em sua
rea de atuao.
As equipes de APS devem elaborar aes visando a promoo e proteo da sade, a preveno de agravos, diagns-
tico, tratamento, reabilitao, reduo de danos e manuteno da sade com o objetivo de desenvolver ateno integral
que impacte na situao de sade e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sade (1).
Guia de Referncia Rpida 5

O papel da Ateno Primria Sade (APS) no
cuidado s pessoas com problemas relacionados lcool e Outras Drogas
ao uso de lcool e outras drogas
Aplicando-se tais atributos ateno aos usurios de lcool e outras drogas (AD), importante que a APS:
Tenha atualizado o diagnstico situacional do territrio;

Com base no diagnstico situacional, conhea a prevalncia do problema na populao adscrita ao seu cuidado e suas
implicaes no processo sade e doena;
Planeje aes voltadas ao cuidado destes indivduos e suas famlias, atravs de uma abordagem integral e abrangente;
Maneje os casos, contando, quando necessrio e disponvel, com os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) e viabi-
lizando a referncia de casos mais complexos a outros pontos da Rede de Ateno Psicossocial (RAPS), com o comparti-
lhamento e coordenao do cuidado.
Atribuies da APS
Aes de promoo sade voltadas para a qualidade de vida e (re) insero social destes sujeitos, com ar-
ticulao intersetorial;
Preveno do uso abusivo e dependncia de lcool e outras drogas, atravs de aes de educao em sade
comunitria e nas escolas;
Rastreamento e deteco precoce de tais situaes na populao sob seu cuidado;
Vigilncia dos casos da rea adscrita, atravs do uso de sistemas de informao que consolidem os dados re-
lacionados ao cuidado destes indivduos e suas famlias, tornando possvel seu monitoramento e continuidade.
Atendimento s pessoas que procurem a unidade de sade por problemas relacionados ao uso de lcool e
outras drogas, durante todo o seu horrio de funcionamento, para avaliao e seguimento, em conjunto com
o sujeito;
Manejo de casos AD pela equipe de sade atravs de tcnicas sabidamente eficazes como a Abordagem
Motivacional e Interveno Breve, a partir da lgica da Reduo de Danos, passveis de utilizao por todos
os membros da equipe;

A Rede de Ateno Psicossocial no cuidado s
lcool e Outras Drogas pessoas com problemas relacionados ao uso de
lcool e outras drogas
Articulao com profissionais do NASF, Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e demais pontos da RAPS,
ampliando as possibilidades de cuidado e resolutividade da equipe;
Tratamento para desintoxicao alcolica prevista na Carteira de Servios da Ateno Primria Sade aos
indivduos em que haja indicao;
Atendimento voltado para outros problemas de sade nessa populao;
Abordagem familiar em casos de problemas com lcool e outras drogas, com suporte s famlias envolvidas;
Referncia de casos de maior gravidade com implicaes clnicas ou alto risco de abstinncia severa, para
leitos de internao em hospitais gerais, mantendo cuidado compartilhado.
A Rede de Ateno Psicossocial no cuidado s pessoas com problemas

relacionados ao uso de lcool e outras drogas
A Rede de Ateno Psicossocial (RAPS) o resultado de uma mudana de paradigma no cuidado s pessoas em sofrimento
mental e/ ou uso de lcool e outras drogas, a qual depende de diversos fatores, sendo um deles a capacidade dos trabalhadores
interagirem. Sua finalidade ampliar e articular os pontos de ateno sade para pessoas com sofrimento ou transtorno men-
tal e com necessidades decorrentes do uso de lcool e outras drogas (2).

pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e Outras Drogas
Componentes da Rede de Ateno Psicossocial (RAPS) no Municpio do Rio de Janeiro:
Componentes Pontos de Ateno

Unidades de Ateno Primria Sade (Clnica da Famlia e Centros Munici-
Ateno Primria Sade pais de Sade)
Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF)
Consultrio na Rua
Ateno Psicossocial Estratgica Centros de Ateno Psicossocial (CAPS)
Servio de Atendimento Mvel de Urgncia- SAMU 192
Sala de estabilizao
Ateno de Urgncia e Emergncia
Unidade de Pronto Atendimento - UPA 24 horas, Coordenaes de Emergncia
Regional (CER) e servio de atendimento emergncias em Hospitais Gerais
Ateno Residencial de Carter Transitrio Unidade de Acolhimento Adulta e Infantil
Servio de Ateno em Regime Residencial
Enfermaria especializada em Hospital Geral
Ateno Hospitalar Servio hospitalar de referncia para ateno s pessoas com sofrimento ou
transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de lcool e outras
drogas
Servios Residenciais Teraputicos
Estratgias de Desinstitucionalizao Programa de Volta para Casa
Estratgias de Desinstitucionalizao com trabalho de fortalecimento do prota-
gonismo de usurios e familiares
Estratgia de Reabilitao Social Iniciativas de Gerao de Trabalho e Renda
Empreendimentos Solidrios e Cooperativas Sociais
Fonte: Adaptado do Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas: Guia AD. Brasil, 2015 (3)

Os servios listados acima so os recursos de que se dispe na rede para assistncia em sade mental, incluindo os usurios
de lcool e outras drogas. Abaixo eles sero mais bem descritos e apresentados os critrios para acion-los.
O municpio do Rio de Janeiro possui, ainda, como componentes de sua RAPS, os ambulatrios de referncia em cada rea de
Planejamento (AP). Estes servios fazem parte da ateno secundria e podem ser acessados pela APS via Sistema de Regu-
lao (SISREG).
Conta tambm com os Centros de Convivncia e Cultura, dispositivos altamente potentes e efetivos na incluso social das pes-
soas com sofrimento ou transtorno mental, abertos aos usurios dos servios de sade, que podem ser acessados diretamente pe-
los profissionais da APS, onde so oferecidos populao em geral espaos de sociabilidade, produo e interveno na cultura e
na cidade. Procure conhecer estes dispositivos da RAPS em sua Coordenadoria Geral de Ateno Primria Sade - CAP!
Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF)
O NASF tem como objetivo realizar apoio matricial, aumentando a resolutividade das equipes de Ateno Primria, ampliando
sua abrangncia e escopo de aes. O apoio matricial pode se dar por meio de discusso de casos, elaborao conjunta de
Projetos Teraputicos Singulares, de atendimentos conjuntos, visitas domiciliares, da realizao de atividades de educao per-
manente e elaborao de diagnstico situacional do territrio, e do planejamento de grupos e aes no territrio. As equipes de
NASF e de APS devem pactuar conjuntamente como ser realizado esse apoio.
As equipes de NASF tambm realizam atividades especficas, tais como: atendimentos individuais, coordenao de grupos espe-
cficos de seu ncleo de saber, sendo recomendado que pelo menos um profissional da equipe de APS acompanhe a atividade
de grupo, como forma de educao permanente e de fortalecimento do vnculo com a populao. Em relao aos atendimentos
especficos pelo NASF, as equipes de APS devem discutir os casos com a equipe de apoio, avaliando conjuntamente a melhor
conduo em cada situao.
Em relao ao cuidado prestado aos usurios de lcool e outras drogas, o NASF deve apoiar as equipes de Ateno Primria nas
aes voltadas a essa temtica, buscando sensibilizar as equipes para um cuidado isento de julgamento moral.
Para mais informaes acesse o link:
http://subpav.org/download/prot/guia_pratico_matriciamento_saudemental.pdf

Centro de Ateno Psicossocial (CAPS)
Os CAPS so servios de sade abertos, de base territorial, integrantes da rede de servios do SUS. So lugares de referncia e
tratamento para pessoas em sofrimento ou transtorno mental grave, ou com necessidades decorrentes do uso de lcool e outras
drogas, cuja gravidade e/ou persistncia demandem sua incluso num servio de cuidado intensivo, comunitrio, personalizado
e promotor de sade.
Os CAPS objetivam acolher as pessoas em sofrimento, estimulando sua integrao social e familiar, e apoiando suas iniciativas
de busca da autonomia, oferecendo-lhes atendimentos multiprofissionais, procurando atuar na lgica do cotidiano das pessoas,
buscando integr-las ao seu contexto social e cultural, evitando assim o seu isolamento. H realizao de atendimento clnico,
oficinas e grupos, visando a reinsero social dos usurios, atravs do acesso ao trabalho, educao, lazer e fortalecimento dos
vnculos familiares e comunitrios (4).
Os CAPS visam substituir a lgica de atendimento hospitalocntrico, permitindo aos seus usurios os cuidados
necessrios sem afast-los da vida cotidiana: a famlia, o trabalho, os demais crculos sociais, o lazer e o exerccio de
seus direitos civis (5).
Tipos de CAPS:
CAPS para adultos (CAPS II ou III);

CAPS infantil (CAPSi), para crianas e adolescentes;
CAPS lcool e outras drogas (CAPSad) II ou III, para crianas, adolescentes e adultos com problemas relacionados
ao uso de lcool e outras drogas.

Estrutura da Equipe
As equipes de CAPS podem ser compostas por mdicos, psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais, terapeutas ocu-
pacionais, tcnicos de enfermagem, redutores de danos, musicoterapeutas, oficineiros, cuidadores, educadores fsicos,
dentre outros.
O CAPSad o servio de sade mental voltado para o cuidado a crianas, adolescentes e adultos com problemas relacio-
nados ao uso de lcool e outras drogas, enquanto os CAPS so servios que atendem a adultos com transtornos mentais
graves. Na ausncia de CAPSad, pode-se solicitar acompanhamento ao CAPS II ou CAPS III de referncia para o territrio.
Horrio de funcionamento
CAPS II - 8h s 17h e quando houver terceiro turno at s 19h ou 21h
CAPS III - servio de funcionamento 24h por dia
Ateno de Urgncia e Emergncia
Os pontos de ateno da Rede de Ateno Urgncia e Emergncia SAMU 192, Salas de Estabilizao, UPA 24 horas, Co-
ordenaes de Emergncia Regional (CER) e servios de atendimento emergncias em Hospitais Gerais so responsveis
pelo acolhimento, classificao de risco e cuidado nas situaes de urgncia e emergncia. Muitas dessas situaes em sade
mental e em lcool e outras drogas acessam as Unidades de APS, dessa forma, no decorrer deste captulo sero dadas orienta-
es sobre como atuar nas situaes de crises e emergncias.
Os quadros a seguir visam auxiliar a classificao de risco e orientar sobre possveis encaminhamentos. importante ressaltar
que os encaminhamentos propostos referem-se a caminhos possveis para todas as situaes descritas a partir da avaliao da
necessidade apresentada pelo caso

Classificao de risco em sade mental para problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
Prioridade Vermelha Atendimento Imediato Prioridade Amarela Paciente deve ser avaliado
no mesmo dia
Sintomas:
Usurio com agitao psicomotora extrema, confuso mental, deso- Sintomas:

rientao, apatia, letargismo, mutismos, maneirismo, com sinais de
intoxicao alcolica ou de outras drogas psicoativas. Agitao menos intensa, porm consciente. Estado de pnico.
Alterao do comportamento com risco imediato de violncia. Poss- Potencialmente agressivo, alucinao, delrio, desorientao, vtimas de
vel distrbio metablico decorrente de doena orgnica ou intoxica- abusos sexuais, depresso grave, egresso de internao psiquitrica,
o. Ideao suicida. Tentativa de suicdio recente com persistncia ideao suicida, porm acompanhado de familiar.
de ideao.
Caso o paciente apresente alguma questo clnica que represente
Caso o paciente apresente alguma questo clnica que represen- risco de vida, deve-se restabelecer este quadro no momento do aten-
te risco de vida, deve-se restabelecer este quadro no momento dimento. Solicite ao mdico a avaliao do paciente nestas situaes.
do atendimento. Solicite ao mdico a avaliao do paciente nes-
tas situaes. Possveis encaminhamentos:
Possveis encaminhamentos: Discusso do caso com profissionais de Sade Mental do NASF ou com o
servio de sade mental de referncia.
Discusso do caso com profissionais de Sade Mental do NASF ou
com o servio de sade mental de referncia. Encaminhamento para o CAPS de referncia para avaliao diagnstica;
elaborao de PTS; acompanhamento.
Encaminhamento para o CAPS de referncia para avaliao
diagnstica; elaborao de Projeto Teraputico Singular (PTS); Encaminhamento para ambulatrio especializado, mantendo a coordena-
acompanhamento. o do cuidado pela APS.
Atendimento do usurio no servio de Urgncia/Emergncia
Vaga Zero - Regulao para os leitos de SM Hospital Geral.

Prioridade Verde Paciente deve ser avaliado Prioridade Azul Agendar consulta em at 15 dias
no mesmo dia
(pois pode evoluir para situaes de maior gravidade) Sintomas:
Depresso leve, impuslividade, insnia, ansiedade, estado mental normal.

Sintomas:
Usurios crnicos de benzodiazepnicos.
Pensamentos suicidas. Gesticulando muito, mas no agitado. Sem
risco imediato para si ou outrem. Uso abusivo de lcool e outras dro- Quadros estveis de transtornos mentais.
gas. Depresso moderada.
Egressos de servios de sade mental com projeto teraputico definido.
Caso o paciente apresente alguma questo clnica que represen- Casos brandos de lcool de outras drogas.
te risco de vida, deve-se restabelecer este quadro no momento
do atendimento. Solicite ao mdico a avaliao do paciente nes- Possveis encaminhamentos:
tas situaes.
Acompanhamento pela Equipe de APS, conforme PTS elaborado.
Possveis encaminhamentos:
Insero em atividades na unidade ou na comunidade.
Acompanhamento pela Equipe de APS, conforme PTS elaborado.
Discusso com os profissionais de Sade Mental do NASF e compartilhamento
Insero em atividades na unidade ou na comunidade. do cuidado ou com o servio de sade mental de referncia.
Discusso do caso com profissionais de Sade Mental do NASF ou

com o servio de sade mental de referncia para avaliar a necessi-
dade de encaminhamento para ambulatrio especializado, mantendo
a coordenao do cuidado pela APS.
Fonte: Adaptado do Protocolo para Ateno Demanda Espontnea de Pessoas em Sofrimento Mental nos Servios de Ateno Primria Sade. Rio de Janeiro,
2011 (6)

Ressalta-se que h casos complexos e graves de uso nocivo de lcool e outras drogas que se recusam a seguir tratamento no
CAPS ou outro servio de sade mental, mesmo tendo indicao para tal, por uma questo de vinculao e de deslocamento,
preferindo manter o atendimento somente na Clnica da Famlia ou Centro Municipal de Sade de sua referncia. Nessas situ-
aes a ateno deve ser garantida, com o uso das ferramentas disponveis na APS e apoio do NASF ou outros matriciadores
de sade mental do territrio.
Devido relao de confiana que os membros da equipe de APS possuem com os usurios de sua referncia, comum que
a famlia solicite apoio para lidar com familiares em uso nocivo de lcool ou outras drogas. As visitas domiciliares e as consultas
so espaos valiosos de construo de vnculo com usurios de lcool ou outras drogas que no frequentam o servio de sade ( 7).
H vantagens importantes no cuidado dessa clientela pela APS, sobretudo quando h apoio matricial por profissionais
do NASF ou do CAPS. Como a adeso ao tratamento muito difcil, a preferncia quanto ao dispositivo de tratamento
pode ser definida pelo paciente.

Fluxo para ateno a adultos, crianas e adolescentes em uso prejudicial de substncias psicoativas
lcitas ou ilcitas
Unidade de Ateno Primria e/ou Avaliao da gravidade Estratgias de Cuidado
Consultrio na Rua
Urgncia Clnica,
Pacientes com Emergncia por VAGA ZERO via Central
necessidades decorrentes comorbidade psiquitrica, de regulao
do uso de AD clnica, cirrgica,
obsttrica
Casos graves1, situaes

QUADRO
de crise ou sofrimento CAPS AD ESTABILIZADO
psquico severo
ACOLHER E AVALIAR O
Recomenda-se que os casos
PACIENTE encaminhados ao CAPS AD continuem
sendo acompanhados pela APS
O paciente faz uso

de drogas, mas no Manter o cuidado do caso
se encontra em grave na Clnica da Famlia,
sofrimento psquico, Centro Municipal de
mantendo uma relao Sade e Consultrio na
funcional com os diversos Rua
campos da vida OBS.: importante a ESF discutir
os casos em reunio de equipe e,
sempre que necessrio, incluir a
equipe de NASF de referncia ou
1 Usurios que apresentam sofrimento intenso, que fazem uso prejudicial de drogas agregando situaes de vulnerabilidade clnica e social. equipe sade mental do territrio.
2 H casos graves que no desejam o tratamento no CAPS AD que sero acompanhados pela APS, com apoio do CAPS AD.
A gravidade dos casos deve ser avaliada conforme a Classificao de risco em sade mental para problemas relacionados ao uso de drogas e outras drogas na pgina 12 .

Reduo de danos lcool e Outras Drogas
Reduo de danos
A Associao Internacional de Reduo de Danos (8) define a RD como:
um conjunto de polticas e prticas cujo objetivo reduzir os danos associados ao uso de drogas psicoativas em
pessoas que no podem ou no querem parar de usar drogas. Por definio, reduo de danos foca na preveno
aos danos, ao invs da preveno do uso de drogas; bem como foca em pessoas que seguem usando drogas.
() se refere a polticas, programas e prticas que visam primeiramente reduzir as consequncias adversas para
a sade, sociais e econmicas do uso de drogas lcitas e ilcitas, sem necessariamente reduzir o seu consumo.
Reduo de Danos beneficia pessoas que usam drogas, suas famlias e a comunidade.
Os problemas decorrentes do uso de drogas envolvem mltiplas dimenses, para alm da sade, que podem ter graves conse-
quncias para os indivduos e para a coletividade.
Evidncias indicam que muitas pessoas no deixaro de consumir drogas e que a atitude mais racional e eficaz para minimizar
as consequncias adversas do seu uso drogas lcitas ou ilcitas est no desenvolvimento de polticas de sade pblica que
possibilitem que este consumo se faa em condies que ocasionem o mnimo possvel de danos ao indivduo consumidor e
sociedade.
Pode-se falar em trs princpios norteadores da Reduo de Danos: pragmatismo, tolerncia e diversidade.
Diante disso preciso ser pragmtico ao tratar do uso de substncias na sociedade, construindo aes com o intuito
de reduzir danos eventuais do uso de substncias.

lcool e Outras Drogas Reduo de danos
Ao respeitar as escolhas dos indivduos, somos tolerantes com as escolhas e comportamentos das pessoas mesmo
que diferentes do que consideramos ideal, incluindo o uso de substncias e prticas sexuais, evitando preconceitos e
desconstruindo o estigma do usurio de drogas.
preciso considerar a diversidade, cabendo a cada indivduo construir com as equipes que o acompanham alternativas
para melhorar a condio em que vive.
Estratgias de Reduo de Danos relacionadas ao uso de lcool e outras drogas:
Garantir o acesso aos servios da rede de sade;

Continuidade de oferta de cuidados integrais;
Oferta de testes rpidos de sfilis, hepatite B e C, HIV e tratamento adequado quando necessrio;
Construo de vnculo;
Entrega de insumos na unidade e no territrio: preservativos, gel lubrificante, manteiga de cacau, gua mineral,
entre outros;
Dar informaes claras e corretas sobre os efeitos do uso de substncias.
A entrega de insumos no tem o intuito de ser uma ao fim, visa diminuir riscos e, acima de tudo, uma possibilidade da cons-
truo de vnculo e de cuidado integral sade do sujeito. No momento da entrega, quando os profissionais de sade se colocam
de maneira horizontal frente ao usurio, sem julgamentos no que se refere ao uso de drogas, respeitando o momento de cada
um, contribui-se para o acesso ao servio de sade, a outras aes de cuidado e para a construo de autonomia.
Sendo assim, a abstinncia no deve ser o nico meio de tratar o uso de lcool e outras drogas, ela apenas uma entre
outras possibilidades. O respeito pela liberdade individual deve nortear a assistncia aos usurios de drogas.

Avaliao do padro de consumo de lcool e outras
drogas lcool e Outras Drogas
Avaliao do padro de consumo de lcool e outras drogas
Padro de consumo
Existem diferentes formas de uso do lcool e outras drogas e o padro de uso nocivo no tem necessariamente relao direta
com a quantidade ingerida, sendo possvel consumir substncias sem que isso traga prejuzo sade e qualidade de vida. Por
isso, as equipes devem sempre investigar o padro de consumo das pessoas sob seu cuidado, pois durante a investigao
possvel detectar nveis de gravidade e observar rituais de uso, sendo importante evitar perguntas genricas com respostas sim
ou no, alm de estabelecer estratgias de mudanas (9). O consumo de drogas ilcitas pode trazer riscos ligados infrao da
Lei, e isto tambm deve ser levado em conta na discusso com os usurios.
O padro de uso pode ser caracterizado como recreativo/ocasional, habitual, nocivo ou configurar dependncia (10).
Uso recreativo/ ocasional: refere-se experimentao, ao uso ldico, sem provocar prejuzos ao cotidiano da vida
da pessoa. A droga representa um objeto de prazer.
Uso habitual: a droga ganha um lugar especial na vida do sujeito, podendo sendo consumida at diariamente. Ela
pode tanto fazer parte da sua vida, no oferecendo prejuzos, como tambm demonstrar que algo no vai bem, po-
dendo o usurio no investir mais em seus interesses, havendo perdas afetivas e materiais.
De acordo com o CID 10, a distino entre uso nocivo e um quadro de dependncia em relao a uma substncia feita da
seguinte forma:

lcool e Outras Drogas drogas
Critrios do CID-10 para Uso Nocivo de Substncias:
O diagnstico requer que um dano real tenha sido causado sade fsica e mental do usurio.
Padres nocivos de uso so frequentemente criticados por outras pessoas e esto associados a consequncias so-
ciais adversas de vrios tipos.
Critrios do CID-10 para Dependncia de Substncias:
O diagnstico de dependncia deve ser feito se trs ou mais dos seguintes itens so experienciados ou manifestados
durante o ltimo ano:
1. Um desejo forte ou senso de compulso para consumir a substncia;

2. Dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substncia em termos de incio, trmino ou nveis de con-
sumo;
3. Estado de abstinncia fisiolgica, quando o uso da substncia cessou ou foi reduzido, como evidenciado por: sndro-
me de abstinncia caracterstica para a substncia, ou o uso da mesma substncia (ou de uma intimamente relacionada)
com a inteno de aliviar ou evitar os sintomas de abstinncia;
4. Evidncia de tolerncia, de tal forma que doses crescentes da substncia psicoativa so requeridas para alcanar
efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas;
5. Abandono progressivo de prazeres alternativos em favor do uso da substncia psicoativa: aumento da quantidade de
tempo necessrio para obter ou tomar a substncia ou recuperar-se de seus efeitos;
6. Persistncia no uso da substncia, a despeito de evidncia clara de consequncias manifestamente nocivas.

drogas lcool e Outras Drogas
Rastreamento
H instrumentos de rastreamento para avaliao do consumo e seu uso interessante porque possibilita a identificao precoce
de problemas relacionados ao uso de lcool. Ao identificar tais problemas importante que o profissional tenha cuidado para
no assumir uma postura de julgamento, mas realizar aes preventivas, propondo ao usurio a possibilidade de refletir sobre o
uso de substncias, sobre a existncia de recursos de ajuda (familiar e comunitria) e prticas saudveis alternativas ao uso de
drogas para o lazer e alvio.
Um dos questionrios mais indicados o CAGE que identifica os bebedores de risco, no entanto, no faz o diagnstico da de-
pendncia em si. Aps a triagem e identificao dos bebedores de risco por meio do questionrio, possvel propor uma interveno.
Para duas respostas positivas no CAGE observa-se boa sensibilidade e especificidade, e ao acrescentar duas outras perguntas: voc
j teve problemas relacionados ao uso de lcool? e voc bebeu nas ltimas 24 horas? sua sensibilidade aumenta para 92% (9,11).
CAGE (Cut down / Annoyed / Guilty / Eye-Opener)

Voc j:
Pensou em largar a bebida?
Ficou aborrecido quando outras pessoas criticaram o seu hbito de beber?
Se sentiu mal ou culpado pelo fato de beber?
Bebeu pela manh para ficar mais calmo ou se livrar de uma ressaca?
O AUDIT tambm um questionrio muito utilizado para avaliao do consumo de lcool, assim como o ASSIST, que avalia o
uso de lcool e outras drogas. Ambos podem ser usados em situaes em que a equipe considerar pertinente e esto disponveis
como anexo (ANEXOS A e B) deste Guia e nos links para download da Plataforma Subpav.
AUDIT - https://subpav.org/download/prot/Question%C3%A1rio%20AUDIT.pdf
ASSIST - https://subpav.org/download/prot/Question%C3%A1rio%20ASSIST.pdf
Uma vez confirmado o padro de uso prejudicial da substncia, algumas abordagens podem ser utilizadas, como as descritas
no tpico Abordagem Psicossocial: manejo na APS.
Diagnstico e tratamento de transtornos ligados ao
lcool e Outras Drogas consumo de lcool
Diagnstico e tratamento de transtornos ligados ao consumo de lcool
Sobre o lcool
Trata-se de uma substncia qumica produzida a partir da fermentao do acar, encontrado em uma srie de produtos de
origem vegetal (cana-de-acar, frutas, arroz, mandioca, etc).
Danos fsicos ao organismo devido ao consumo nocivo de lcool

Alm das manifestaes agudas de queimao, dor de estmago, vmitos e nusea, o uso
crnico pode ocasionar primeiramente esteatose heptica e posteriormente fibrose, ou seja,
Sistema digestivo a cirrose heptica. Devido cirrose, formam-se varizes, que so, normalmente, a causa dos
sangramentos digestivos que os grandes consumidores de lcool manifestam. Risco aumen-
tado para pancreatite e cncer do fgado.
O consumo de lcool (especialmente os vinhos tintos, que possuem uma substncia an-
tioxidante e adstringente chamada tanino) parece diminuir os riscos de aparecimento de
doenas, porm no h evidncias para recomendar o uso de lcool como preveno car-
Sistema cardiovascular diovascular. No entanto, diante de uso abusivo cronificado, verifica-se risco aumentado de
hipertenso arterial, arteriosclerose, infarto do miocrdio, Acidente Vascular Cerebral (AVC)
e miocardiopatia. Observa-se tambm impacto na adeso ao tratamento medicamentoso
para Hipertenso Arterial Sistmica (HAS), Diabetes Mellitus (DM) e demais doenas crni-
cas que alteram o risco cardiovascular.
Sistema endcrino Maior incidncia de diabetes.

consumo de lcool lcool e Outras Drogas
O consumo de lcool durante a gestao pode resultar em uma srie de anormalidades de-
nominadas distrbios do espectro alcolico fetal, que incluem dismorfismos faciais, dficit de
crescimento e anormalidades do sistema nervoso central, sendo a Sndrome Alcolica Fetal a
sua forma mais grave. Tais distrbios so reconhecidos como principal causa evitvel de ano-
Alteraes no malias congnitas e alteraes do desenvolvimento infantil. Os distrbios do espectro alcolico
desenvolvimento fetal fetal devem ser considerados e investigados nas seguintes situaes: consumo conhecido ou
suspeito de lcool durante a gestao; peso, comprimento ou permetro ceflico abaixo do per-
centil 10, no decorrer da gestao ou aps o nascimento; dismorfismos faciais (fenda palpebral
pequena, lbio superior fino, filtro nasal mal delimitado); anormalidades do Sistema Nervoso
Central (SNC), tais como: anomalias cerebrais graves (p. ex.: microcefalia), comprometimentos
neurolgicos (p. ex.: convulses no febris, problemas motores); atraso no desenvolvimento
neuromotor ou comprometimento intelectual.
O uso excessivo de lcool afeta a capacidade cognitiva, aumenta a impulsividade, prejudicando
a capacidade de julgamento. Pode ocorrer encefalite devido carncia nutricional crnica de
vitamina B1. Tem como sintomas principais o surgimento abrupto de oftalmoplegia, ataxia e
confuso mental, situao conhecida como encefalopatia de Wernicke. Quando esses sinais e
Distrbios sintomas vm acompanhados por amnsia retrgrada e antergrada, tem-se a chamada sn-
neuropsiquitricos drome de Wernicke-Korsakoff. O prognstico ruim, com cerca de 80% dos casos evoluindo
para um quadro irreversvel de demncia. O tratamento precoce da encefalopatia de Wernicke
com tiamina pode prevenir a sndrome de Korsakoff, tambm chamada transtorno amnstico
persistente induzido pelo lcool. Outros: transtorno psictico induzido pelo lcool com delrios
ou alucinaes, depresso, blecautes, convulses, neuropatia perifrica alcolica, degenerao
cerebelar alcolica.
O abuso do lcool possui uma bem demonstrada relao causa-efeito com prticas de violn-
Violncia cia, em particular a violncia domstica, tanto fsica quanto psicolgica, tanto contra mulheres
quanto contra homens embora os homens sejam os principais agressores e as mulheres as
principais vtimas.
O uso do lcool pode causar disfuno ertil e alterar a libido. A intoxicao alcolica pode es-
Sexualidade timular comportamentos de risco relacionados s ISTs (Infeces Sexualmente Transmissveis)
e HIV/AIDS.
Quadros clnicos e o tratamento indicado em cada caso:
Intoxicao Alcolica Aguda (CID10 F10.0)
A intoxicao alcolica aguda ocorre em consequncia do consumo excessivo do lcool e provoca prejuzos ao sistema nervo-
so central. Observa-se alteraes comportamentais e psicolgicas, euforia leve, fala arrastada, evoluindo para tontura, ataxia,
prejuzo na coordenao motora ou coma. A intensidade da sintomatologia tem relao direta com a alcoolemia, da mesma for-
ma, deve-se levar em considerao a velocidade da ingesto e o consumo de alimentos. De acordo com o estado do paciente
devem-se conduzir medidas gerais de suporte vida, a maioria dos casos no requer tratamento farmacolgico, no entanto, ao
observar alcoolemia a partir de 150mg% deve-se intervir (9,11).
Tratamento:
Por ser em geral um processo autolimitado, muitas vezes basta assegurar a interrupo da ingesta de lcool, proporcionar
ambiente seguro e livre de estmulos, e posicionar o paciente em decbito lateral (para evitar, em caso de vmito, a bronco-
aspirao).
No caso de comportamento heteroagressivo, pode ser necessria a conteno fsica no leito e a conteno qumica. Nesse
caso utiliza-se de preferncia um neurolptico de alta potncia, como haloperidol 5mg IM, aplicado em intervalos de 30 minu-
tos, at a sedao. Alcanada a sedao, abandona-se a conteno fsica.
O uso de soro fisiolgico e glicose hipertnica recomendada apenas no caso de evidncia de desidratao e hipoglicemia.
Deve-se evitar a utilizao de medicaes com efeito cruzado em associao ao lcool, como os benzodiazepnicos e anti-
-histamnicos (prometazina) e investigar o uso destas medicaes pelo indivduo.
ATENO
Outras medicaes podem ser usadas, como a Tiamina 300mg IM, para profilaxia da encefalopatia de Wernicke (se
houver indicao de uso de glicose hipertnica, aplicar a Tiamina 30 minutos antes, pois a glicose pode precipitar quadro
de encefalite).

Nveis plasmticos de lcool (mg%), sintomatologia e conduta
ALCOOLEMIA (mg%) QUADRO CLNICO CONDUTA

30 Euforia, excitao e alterao leve da ateno. Ambiente calmo e monitoramento dos sinais
vitais.
50 Incoordenao motora discreta, alterao do Ambiente calmo e monitoramento dos sinais
humor, da personalidade e do comportamento. vitais.
Ataxia, piora do humor, piora dos reflexos sen- Monitoramento dos sinais vitais, cuidados
100 sitivos e reduo da concentrao. para manuteno de via area livre, observar
risco de broncoaspirao de vmitos.
Piora da ataxia, nuseas e vmitos. Internao, cuidados para manuteno de via
200 area livre, observar risco de broncoaspira-
o, aplicar tiamina IM.
300 Disartria, amnsia, hipotermia e anestesia. Internao, cuidados gerais para manuteno
da vida, aplicar tiamina IM.
Coma e morte (bloqueio respiratrio central). Emergncia, cuidados intensivos para a ma-
400 nuteno da vida, diretrizes de tratamento do
coma.
Fonte: Protocolo de ateno em sade mental. Florianpolis, 2010 (11)

Sndrome da Abstinncia do lcool (SAA)

A SAA um conjunto de sintomas e sinais caractersticos que surgem quando h diminuio ou absteno do consumo do lcool,
com durao mdia de 7 a 10 dias. Aproximadamente 3% dos casos apresentam crises convulsivas, normalmente nas primei-
ras 48h de abstinncia e autolimitadas, no demandando nenhum tratamento especfico. Cerca de 70 a 90% dos dependentes
apresentam o quadro de leve a moderado, 5% o quadro grave e sua mortalidade gira em torno de 1%. Dependendo do compro-
metimento do usurio a SAA pode ser classificada como nvel I ou II, como descrito posteriormente (9).
Critrios diagnsticos para SAA - Organizao Mundial da Sade (OMS)

A. Deve haver evidncia clara de interrupo ou reduo do uso de lcool, aps uso repetido, usualmente prolongado e/ou em
altas doses.
B. Trs dos sinais devem estar presentes:
(1) tremores da lngua, plpebras ou das mos quando estendidas;

(2) sudorese;
(3) nusea, nsia de vmito ou vmitos;
(4) taquicardia ou hipertenso;
(5) agitao psicomotora;
(6) cefaleia;
(7) insnia;
(8) mal estar ou fraqueza;
(9) alucinaes visuais, tteis ou auditivas transitrias; e,
(10) convulses tipo grande mal.
Fonte: Abuso e Dependncia do lcool. Associao Brasileira de Psiquiatria - Projeto Diretrizes, 2002 (9)
ATENO
Se h presena de delirium, o diagnstico deve ser estado de abstinncia alcolica com delirium (delirium tremens)
(F10.4). Sem e com convulses (F10.40 e 41).

Sndrome de Abstinncia do lcool Nvel I

Levando-se em considerao o comprometimento do usurio, a SAA nvel I classificada como leve/moderado, normalmente
surgindo nas primeiras 24 horas aps a ltima dose. Caracteriza-se pela presena de leve agitao, tremores finos de extremi-
dades, o contato com o profissional de sade est ntegro, o paciente encontra-se orientado temporoespacialmente, mora com
familiares ou amigos e essa convivncia est regular ou boa, sua atividade produtiva vem sendo desenvolvida, alterao do
sono, da senso-percepo, do humor, aumento da frequncia cardaca, pulso e temperatura. Alucinaes so raras. (9,11,12)
Tratamento:
A CIWA-Ar uma ferramenta para aferio do nvel de gravidade da SAA e pode determinar a escolha do local mais adequado
para o tratamento: com escore igual ou maior que 20, o paciente deve ser encaminhado para uma unidade hospitalar (emergn-
cia) para internao. Escores menores do que 20 permitem a desintoxicao domiciliar ou ambulatorial (na unidade de APS),
considerando-se os recursos do local. (9)
Abaixo apresentamos o instrumento de avaliao da CIWA-Ar para utilizao, caso necessrio, o qual est disponvel para do-
wnload na Plataforma Subpav no link https://subpav.org/download/prot/Question%C3%A1rio%20CIWA%20Ar.pdf
ESCALA CIWA-Ar
Nome: Data:
PULSO ou FC: PA: HORA:
1. Voc sente um mal estar no estmago (enjo)? Voc tem vomitado?
(0) No (1) Nusea leve e sem vmito (4) Nusea recorrente com (7) Nusea constante, nsia
nsia de vmito de vmito e vmito
2. Tremor com os braos estendidos e os dedos separados:
(0) No (1) No visvel, mas sente (4) Moderado, com os braos (7) Grave, mesmo com os
estendidos braos estendidos
3. Sudorese:
(0) No (4) Facial (7) Profusa

4. Tem sentido coceiras, sensao de insetos andando no corpo, formigamentos, pinicaes?
(0) No (1) Muito leve (2) Leve (3) Moderado

(4) Moderado / grave (5) Grave (6) Muito grave (7) Extremamente Grave
5. Voc tem ouvido sons a sua volta? Algo perturbador, sem detectar nada por perto?

6. As luzes tm parecido muito brilhantes? De cores diferentes? Incomodam os olhos?
Voc tem visto algo que tem lhe perturbado? Voc tem visto coisas que no esto presentes?
(4) Alucinaes moderadas (5) Alucinaes moderadas (6) Alucinaes moderadas (7) Contnua
7. Voc se sente nervoso (a)? (observao)
(0) No (1) Muito leve (4) Leve (7) Ansiedade grave, um es-
tado de pnico, semelhante a
um episdio psictico agudo?
8. Voc sente algo na cabea? Tontura, dor, apagamento?

9. Agitao: (observao)
(0) No (1) Um pouco mais que a ati- (4) Moderadamente (7) Constante
vidade normal

10. Que dia hoje? Onde voc est? Quem sou eu? (observao)
(0) Orientado (1) Incerto sobre a data, no (2) Desorientado com a data, (3) Desorientado com a data,
(4) Desorientado com o lugar responde seguramente mas no mais do que 2 dias com mais de 2 dias
e pessoa
ESCORE:
Critrios diagnsticos: 0-9 SAA leve; 10-18 SAA moderada; > 18 SAA grave
Recomendao de tratamento:
Dieta livre;
Hidratao;
Para a profilaxia da encefalopatia de Wernicke (ataxia, confuso mental, paralisia ocular): Tiamina 300 mg IM ao dia por
7 dias. Aps, prescrever Tiamina 300 mg VO/dia por mais 2 semanas;
O uso de benzodiazepnicos sintomtico. Recomenda-se benzodiazepnicos de meia vida longa. Ex.: Diazepam 20 a 40
mg/dia VO, com retirada gradual com incio em 7 dias. Nos casos de hepatopatia grave, preferir Lorazepam, por ter menos
efeitos hepatotxicos, 4 a 8 mg/dia VO, com retirada gradual em 7 dias.
Aps o manejo da situao clnica descrita acima, orienta-se que a APS inclua no tratamento destes pacientes consultas fre-
quentes para monitoramento clnico e abordagem familiar, pois tanto o paciente quanto sua famlia devem estar bem orientados
sobre a doena e sobre a necessidade de retornar unidade de APS ou servio emergncia caso haja agravamento clnico. (9,11)

Sndrome de Abstinncia do lcool Nvel II

O comprometimento da Sndrome de Abstinncia do lcool no nvel II grave e em torno de 5% dos pacientes evoluem para este
estgio, ocorrendo aproximadamente 48 horas aps a ltima dose. Muitas complicaes relacionadas SAA so decorrentes
de uma avaliao inadequada, e no nvel II observa-se inexistncia na rede social de apoio ou muito restrita ao ritual de uso do
lcool, agitao psicomotora intensa, tremores generalizados, prejuzo do contato com o profissional de sade, desorientao
temporo-espacialmente, alucinaes auditivas, tteis e visuais. (9,12)
H casos em que a SAA evolui com maior ou menor gravidade, podendo ser complicada por Delirium Tremens (DT) com piora
ao entardecer (sundowning), ocorrendo em aproximadamente 3% dos pacientes, cerca de 72 horas aps a ltima dose ou con-
vulses (cerca de 10 a 15%). O DT um evento com risco de morte e de sequelas dentre aqueles que no recebem tratamento
adequado e tem durao de 2 a 10 dias, podendo se prolongar por semanas. As caractersticas do DT so: presena de confuso
mental, despersonalizao, humor intensamente disfrico, alucinaes visuais intensas e sensoriais, alternado da apatia at a
agressividade. Deve-se atentar para a diferenciao com o traumatismo craniano e doenas epileptiformes. (9,11)
Tratamento:
Os pacientes com SSA Nvel II devero ser encaminhados para o tratamento hospitalar, por se tratar de um ambiente mais se-
guro para o manejo de possveis complicaes, devido a gravidade e estado confusional do quadro do paciente e a necessidade
de exames laboratoriais de controle. (9,11,12)
Durante a espera pela ambulncia, pode-se iniciar o manejo clnico:

Dieta leve. Em caso de confuso mental manter o paciente em jejum devido ao risco de aspirao. Nesses casos proceder
a: Hidratao EV com 1000 ml de soluo glicosilada 5% + NaCl 20% 20 ml no soro + KCl 19,1% 10 ml no soro: de 8/8 horas.
Tiamina 300 mg/ dia IM por 7 dias e VO por mais 14 dias. Aumentar a dose diria em caso de sintomas da sndrome de Wernicke.
A prescrio de benzodiazepnicos sintomtica. Preferncia por diazepam 10-20 mg VO a cada hora (mximo de 60
mg/dia) ou clordiazepxido 50-100 mg VO a cada hora (mximo de 200 mg/dia). No caso de hepatopatia grave, preferir
Lorazepam 2-4 mg VO a cada hora (mximo 12 mg/dia).
A conteno fsica poder ser necessria at a sedao do paciente.

ATENO: Uso de benzodiazepnico EV necessita de suporte ventilatrio devido ao risco de eventual parada respiratria,
portanto, NO pode ser realizado na unidade de APS.
Situaes graves especiais

Em caso de convulses:
Diazepam 10 mg EV ou Diazepam 60 mg VO ao dia.
Sulfato de Magnsio 1 g IM 6/6 horas por 2 dias.
Delirium Tremens: forma grave de SAA. Desenvolve-se de 1 a 4 dias aps aparecimento dos sintomas de SAA. Pode
levar ao bito. Reversvel em 2/10 dias.
Se alucinose alcolica: fazer haloperidol 5 mg IM ao dia.
Manejo farmacolgico dos transtornos relacionados ao uso de lcool

O tratamento farmacolgico uma importante ferramenta mdica, no entanto, no deve ser pensada como a principal estratgia
teraputica, visto que diversos fatores, alm dos biolgicos, contribuem para os transtornos relacionados ao uso do lcool. (11)
Ao avaliar o paciente, necessrio verificar no apenas comorbidades clnicas, mas tambm as psiquitricas: depresso, trans-
torno bipolar do humor, transtornos de ansiedade, transtornos de personalidade, esquizofrenia, Transtorno do Dficit de Ateno
com Hiperatividade (TDAH), etc. O tratamento destas comorbidades importante na abordagem do alcoolismo.
Dissulfiram
O uso de Dissulfiram para interrupo do consumo de lcool bastante controverso e deve ser evitado. No entanto, algumas
informaes importantes quanto sua utilizao devem ser apontadas:
Inibe a oxidao do acetaldedo (produto do metabolismo do lcool) pela enzima aldedo desidrogenase heptica e por isso
que a ingesto de lcool durante o tratamento com Dissulfiram provoca uma incmoda e desagradvel resposta (vmitos, ce-

Diagnstico e tratamento de transtornos ligados a
lcool e Outras Drogas outras drogas
faleias, dispneia, sudorese, precordialgias). O acmulo do acetaldedo responsvel por estes efeitos desagradveis, que per-
sistem at que o lcool seja metabolizado, sem interferir na sua eliminao. O Dissulfiram absorvido e eliminado lentamente,
fazendo com que os efeitos persistam por at uma ou duas semanas depois de ingerida a ltima dose do medicamento.
No deve ser administrado at que o paciente tenha suspendido a ingesto de lcool por pelo menos por 12 horas. Dose inicial:
500mg/dia durante uma ou duas semanas. Dose de manuteno: 250mg/dia. As reaes provocadas pelo consumo de lcool
pelo paciente durante o tratamento com Dissulfiram podem requerer tratamento.
Diagnstico e tratamento de transtornos ligados a outras drogas

O consumo de substncias ilcitas reconhecido como um problema de sade pblica, que pode envolver diferentes dimenses
da vida dos usurios e suas famlias. Uma parcela significativa de pessoas com problemas relacionados ao uso de drogas procu-
ra ajuda em unidades da APS, com queixas inespecficas principalmente relacionadas ao estado de humor, sintomas de pnico
ou psicose. Desta forma, fundamental que os profissionais destas unidades estejam atualizados a respeito das manifestaes
clnicas das diferentes substncias disponveis hoje para consumo.
No Brasil, observamos um aumento de utilizao de substncias ilcitas tais como maconha, cocana, crack e ecstasy, alm de
um consumo elevado de lcool e solventes. Em contrapartida, o uso de opioides inexpressivo e no iremos discutir seu manejo
neste Guia.
As condies clnicas resultantes dos distintos padres de uso de drogas incluem a intoxicao aguda por sedativos, a intoxicao
ou overdose por estimulantes, o uso prejudicial ou uso arriscado de drogas, a dependncia da maconha, a dependncia de opioides,
a dependncia de estimulantes, a dependncia de benzodiazepinas, e seus estados correspondentes de abstinncia.(13) Veja a
seguir o guia de orientao para avaliao e manejo de casos de urgncia em intoxicao aguda ou overdose de um estimulante
ou overdose de um sedativo.
Na avaliao do consumo de drogas ilcitas, importante no deixar transparecer juzo de valor. possvel indagar com naturali-
dade sobre o seu uso depois de perguntar sobre cigarros, lcool e qualquer outra droga que seja relevante. Alm disso, entender
o padro e quantidade consumida, alm de comportamentos de risco relacionados ao uso das substncias, tais como via de
administrao, atividades durante a intoxicao, implicaes financeiras, situaes de violncia, pode ajudar a construir um plano
de cuidado centrado na pessoa.

outras drogas lcool e Outras Drogas
Guia para Avaliao e o Manejo de casos de Urgncia

D diazepam em doses fracionadas at que a
pessoa se acalme e fique sedada.
Se os sintomas psicticos no responderem aos ben-

1. A pessoa est em estado de zodiazepnicos, pense em usar antipsicticos de ao
intoxicao aguda ou overdose de rpida.
um estimulante? NO introduza antipsicticos de longa durao.
Monitorize a presso arterial, a frequncia card-
Pupilas dilatadas aca, a frequncia respiratria e a temperatura de
Excitao, pensamento acelerado e 2 em 2 horas.
SIM Intoxicao aguda ou over-
desorganizado, paranoia
Uso recente de cocana ou de outros dose de cocana ou estimu- Se a pessoa se queixar de dor no peito, se apre-
estimulantes lante do tipo anfetamina sentar taquiarritmias ou se tornar violenta ou
incontrolvel, transfira imediatamente para um
Pulso e presso arterial aumentados
hospital.
Comportamento agressivo,
imprevisvel ou violento Durante a fase ps-intoxicao, fique atento a
pensamentos ou atos suicidas.
2. A pessoa est sob uma overdose

de um sedativo
Mantenha desimpedidas as vias areas, cuide da
respirao e da circulao.
Overdose de um sedativo ou de mistura
de drogas com ou sem overdose de Se: Avaliar sinais vitais (PA, FC, FR, Tax, Pulso).
SIM Frequncia respiratria < 10
lcool
ou Em casos fraves, como FR < 10, sinais de hip-
Sem reao ou com reaes mnimas xia como cianose e outros pode ser necessria a
Saturao de oxignio < 92%
Frequncia respiratria baixa ventilao mecnica assistida por meio de ambu
ou outro meio.
FONTE: Adaptado do Manual MI-GAP de Intervenes para Transtornos Mentais, Neurolgicos e por Uso de lcool e outras Drogas para a Rede de Ateno
Bsica Sade. OMS, 2010 (13)

Maconha
Dentre as substncias ilcitas, a cannabis a mais consumida no mundo.(14) Observa-se que a maioria dos usurios no se
torna dependente, mas a dependncia da maconha vem sendo diagnosticada h algum tempo nos mesmos padres das outras
substncias. (15)
Apesar dos estudos sobre a existncia de muitos efeitos nocivos da maconha permanecerem inconclusivos, a recomendao
que os profissionais de sade devam orientar os usurios de maconha sobre os diversos efeitos j comprovados (risco de aci-
dente, danos respiratrios e dficit cognitivo para usurios crnicos, risco de desenvolver dependncia para usurios dirios e
piora de quadros de esquizofrenia), pois h evidncias de que seu uso prolongado capaz de causar prejuzos cognitivos. (11,15)
Sinais e sintomas decorrentes do consumo de maconha

Efeitos Euforizantes
Aumento do desejo sexual Aumento da sociabilidade
Sensao de identificao do tempo Sensao de relaxamento
Aumento da autoconfiana e grandiosidade Aumento da percepo das cores, sons, texturas e paladar
Risos imotivados Aumento da capacidade de introspeco
Loquacidade
Hilaridade
Efeitos Fsicos
Taquicardia Reduo da acuidade auditiva
Hiperemia Aumento da acuidade visual
Boca seca Broncodilatao
Hipotermia Hipotenso ortosttica
Tontura Aumento do apetite
Retardo psicomotor Xerostomia
Incoordenao motora Tosse
Reduo da capacidade para execuo de atividades moto- Midrase
ras complexas

Efeitos Psquicos
Despersonalizao Prejuzos da concentrao
Desrealizao Prejuzo de memria de curto prazo
Depresso Letargia
Alucinaes e iluses Excitao psicomotora
Sonolncia Ataques de pnico
Ansiedade Auto-referncia e paranoia
Irritabilidade Prejuzo do julgamento
Dficits motores e cognitivos observados durante a intoxicao aguda de maconha

Reduo da capacidade para solucionar problemas e classificar corretamente as informaes (por ex., sintetizar da parte
para o todo);
Habilidades psicoespaciais (por ex., problemas para diferenciar tempo e espao);
Piora da compreenso diante de estmulos sensoriais apresentados;
Reduo da capacidade para realizar atividades complexas (por ex., dirigir automveis);
Prejuzo da representao mental do ambiente;
Reduo das atividades da vida diria;
Reduo da capacidade de transferir material da memria imediata para a memria de longo prazo;
Piora das tarefas de memria de cdigos;
Ressaca matinal;
Reduo da formao de conceitos;
Piora da estimativa de tempo;
Piora da capacidade de concentrao.

Cocana e Crack
A cocana um potente anestsico local e estimulante do sistema nervoso central. Os quadros agudos causam estado de euforia
e sintomas autonmicos, como descritos no quadro abaixo. Ela pode ser administrada por trs vias - intranasal, injetvel ou via
pulmonar - o que diferencia a intensidade dos efeitos e no seu potencial de dependncia. (11)
Principais sintomas decorrentes do consumo de cocana

Sintomas Psquicos Sintomas Fsicos
Aumento do estado de viglia Aumento da frequncia cardaca
Euforia Aumento da temperatura corprea
Sensao de bem-estar Aumento da frequncia respiratria
Autoconfiana elevada Tremor leve de extremidades
Acelerao do pensamento Tiques
Midrase
Espasmos musculares (especialmente lngua e mandbula)
Neste sentido, o crack a cocana sob a forma pouco solvel em gua, por isso fumada em cachimbos e sua absoro via
pulmonar. A durao dos efeitos do crack muito rpida, em torno de cinco minutos, levando os usurios a reutilizarem a droga
mais frequentemente. Aps o uso, a pessoa apresenta sintomas intensos de depresso e cansao e, observa-se, que com o uso
contnuo, os usurios passam a apresentar comportamento agressivo, irritabilidade, tremores, alm de sintomas paranoides.(11)

Solventes
O solvente encontra-se em segundo lugar como droga de maior uso no Brasil, principalmente entre jovens e adolescentes. Os
sintomas iniciais associados ao uso so euforia e desinibio, alm de fala pastosa, ataxia, tinidos e zumbidos. Com a continui-
dade do uso, podem aparecer sintomas de depresso do sistema nervoso, tais como confuso mental, desorientao e possveis
alucinaes. A intoxicao aguda pode evoluir para depresso cardaca e respiratria, convulso, coma e morte.
Usurios crnicos podem apresentar quadros neurolgicos graves, com atrofia cerebelar e cortical e consequente ataxia e
distrbios cognitivos. Outras complicaes possveis so neuropatias, insuficincia renal ou heptica, pneumopatias, tosse e
broncoespasmo.
A abordagem das complicaes deve incluir tratamento especfico para cada complicao de acordo com as melhores evidncias
disponveis.
Manejo medicamentoso dos quadros relacionados ao uso de Maconha, Cocana e Solventes:
No existe tratamento medicamentoso especfico. Alm das intervenes mencionadas anteriormente neste Guia, o profissional
da APS deve manejar os sintomas de abstinncia na medida em que forem aparecendo, por exemplo, as nuseas com antiem-
ticos, a dor com analgsicos simples e a insnia com sedativos leves.
Sintomas depressivos ou ansiosos podem surgir no perodo de retirada. importante estar atento a comorbidades psiquitricas,
que podem piorar neste momento e avaliar risco de suicdio (para mais informaes consultar o Guia Rpido de Abordagem ao
Suicdio na APS).
Encontra-se em anexo um quadro com os principais cdigos da CID-10 e CIAP-2 (16) (Classificao Internacional de Ateno
Primria - CIAP), relacionados ao uso destas substncias (ANEXO C). A CIAP tem recebido reconhecimento progressivamente
maior em nvel mundial como uma classificao apropriada para medicina de famlia e comunidade e ateno primria, pois
constitui uma classificao que reflete distribuio e contedo tpicos da APS.
Uso abusivo de benzodiazepnicos

Os benzodiazepnicos so frmacos prescritos para tratamento da insnia, ansiedade e no tratamento adjuvante dos principais
transtornos psiquitricos, no entanto, esta prescrio realizada de modo indiscriminado, podendo gerar uso abusivo destas
substncias e causar dependncia. A maior prevalncia do uso indiscriminado encontra-se entre as mulheres acima de 50 anos,
com problemas mdicos e psiquitricos crnicos. (11,17)
As complicaes mais frequentes no uso desses medicamentos so a tolerncia e a dependncia, e sndrome de abstinncia
quando de sua retirada. Os casos de dependncia, na maioria das vezes, esto relacionados ao uso muito prolongado e com
doses acima das habituais, mas pode acontecer mesmo em doses teraputicas.(11,18) Deve-se atentar tambm para algumas
complicaes, como os efeitos colaterais (sonolncia excessiva diurna, piora da memria, quedas e fraturas etc) e custos socio-
econmicos (risco aumentado de acidentes no trfego, em casa, no trabalho; risco aumentado de tentativas de suicdio, espe-
cialmente em depresso; reduo da capacidade de trabalho, etc). (17,19)
A sndrome de abstinncia ocorre em 50% dos pacientes com uso abusivo por mais de 12 meses. Os sintomas comeam pro-
gressivamente dentro de 2 a 3 dias aps a suspenso do medicamento de meia-vida curta (midazolam, alprazolam, bromaze-
pam, lorazepam) e de 5 a 10 dias aps a suspenso daqueles de meia-vida longa (clonazepam, diazepam, clordiazepxido),
podendo tambm ocorrer aps a diminuio da dose. (17,18)
Os sinais e sintomas da sndrome de abstinncia por benzodiazepnicos so:
Sinais menores Sinais maiores

Fsicos Psquicos Convulses
Tremores Insnia Alucinaes
Sudorese Irritabilidade Delirium
Palpitao Dificuldade de concentrao
Letargia Inquietao
Nuseas Agitao
Vmitos Pesadelos
Anorexia Disforia
Sintomas gripais Prejuzo de memria
Cefaleia Despersonalizao
Dores Musculares

Tratamento da dependncia dos benzodiazepnicos
A dependncia uma das complicaes mais graves, caracterizada pela perda de controle sobre o consumo do medicamento
com intensos prejuzos individuais e sociais e por isso deve ser tratada, diferentemente do que acontece com a tolerncia e a
sndrome de abstinncia, os quais so mais facilmente reversveis e acontecem naturalmente como consequncia exposio
ao medicamento. (18,19)
Recomenda-se a retirada gradual da medicao mesmo para os pacientes que usam doses teraputicas, aconselhando-se
motivar o paciente, por meio de um processo firme e emptico e estabelecendo-se um cronograma de retirada levando em
considerao tempo de uso, comorbidades psiquitricas e a motivao do paciente. Quanto ao mtodo de retirada gradual, h
vantagens relacionadas ao menor ndice de sintomas e maior possibilidade de sucesso, alm de facilmente executvel e de baixo
custo. (11,17,19)
Nos casos de desconforto da sndrome de abstinncia, aqueles pacientes que conseguem manter por pelo menos 5 semanas,
apresentam melhora na qualidade de vida e na ansiedade. queles pacientes que no conseguem concluir o plano de reduo gradual
do medicamento podem se beneficiar da troca para um agente de meia-vida mais longa, como o diazepam ou clonazepam. (11,17,19)
Medidas no farmacolgicas devem ser consideradas no tratamento da dependncia. Nas fases durante a reduo da dose e
aps a retirada do benzodiazepnico, processos de psicoeducao e psicoterapia podem ser recomendveis, podendo ajudar o
paciente a distinguir entre os sintomas de ansiedade e abstinncia, oferecendo suporte por longo prazo, oferecer informaes
sobre estes medicamentos, reasseguramento da capacidade de lidar com estresse e ansiedade sem o medicamento, bem como,
nfase na melhora da qualidade de vida. Orientaes e psicoterapia em grupo podem ser teis na motivao do paciente. (17,19)
Muitas pessoas com depresso e transtornos ansiosos ainda so tratadas exclusivamente com benzodiazepnicos, quando a
classe de psicofrmacos mais recomendada deveria ser dos antidepressivos, pois estes medicamentos so teis no manejo dos
transtornos do humor (depresso maior e menor, transtorno afetivo bipolar, distimia, ciclotomia etc.), transtornos de ansiedade
(obsessivo-compulsivo, ansiedade generalizada, fobia social, pnico, estresse ps-traumtico, etc.) como tambm para o trata-
mento de outras condies. (20)

lcool e Outras Drogas Abordagem Psicossocial: manejo na APS
Abordagem Psicossocial: manejo na APS
Aconselhamento em Reduo de Danos

O Aconselhamento em Reduo de Danos se processa em uma prtica educacional, j que muitas vezes ele ocorre em campo,
nos locais onde os usurios de drogas esto, tais como: ruas, praas e bares. O reconhecimento de barreiras de acesso aos
servios de sade enfrentadas por usurios de drogas gerou a necessidade de rever algumas prticas em sade, tendo como
principal objetivo a preveno do HIV/Aids e outras doenas transmissveis entre estes pacientes, buscando incentivar o acesso
desta populao aos servios de sade, quebrar as barreiras e construir vnculos, consequentemente, trabalhando no fortaleci-
mento da cidadania.
Deve-se refletir sobre alguns pontos nas prticas de aconselhamento preconizado pelo SUS para o atendimento de
usurios de drogas: (21)
1) Acesso
2) Escuta
3) tica
4) Incluso Social
Como orientao da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, todo usurio que chegar Unidade de Ateno Primria
com uma demanda de cuidado em sade deve ser recebido, escutado e avaliado pela sua Equipe, no mesmo dia, preferencial-
mente no mesmo turno, a fim de que se possa identificar a necessidade e a resposta teraputica adequada. Isso no diferente
para as pessoas que usam lcool e outras drogas.
Um elemento comum o relato dos profissionais de sade de que no aparecem muitos usurios de drogas nos servios. Porm,
quando questionados se investigam o uso de lcool e outras drogas por seus pacientes, percebe-se que a maioria no inclui es-
sas questes em suas consultas. Ainda existe medo ou inibio dos profissionais em tratar desse tema, por se considerarem
despreparados, por tabu, por se tratar de algo comumente relacionado ilegalidade ou por preconceito mediante a temtica.

Abordagem Psicossocial: manejo na APS lcool e Outras Drogas
Esse sentimento de despreparo dos profissionais tem vrias justificativas, sendo a primeira delas relacionada formao profis-
sional, que historicamente excluiu este tema.
Todas essas questes podem criar barreiras no vnculo do profissional com o usurio e por isso, este pode preferir negar ou no
falar sobre o uso de drogas, por achar que no ser compreendido. Esse um importante obstculo, j que sem escuta no
possvel aconselhar. (21)
O profissional de sade deve trabalhar a partir da tica da incluso, mesmo os usurios de lcool e outras drogas que no quei-
ram interromper o uso de drogas, aconselhando sobre alternativas para uma vida mais saudvel, em melhores condies e mais
vinculada. No decorrer do aconselhamento avalia-se a percepo de autocuidado do usurio de lcool e outras drogas, sendo o
papel do profissional de sade o de ajud-lo a se perceber e consequentemente a buscar alternativas que melhor se adaptem a
sua realidade de vida e sua busca por melhores condies de sade.
Partindo da lgica da Reduo de Danos, a abstinncia pode ser uma dentre as diversas possibilidades do cuidado, sendo
mais importante, inicialmente, oferecer acesso aos cuidados sade, orientaes para preveno dos danos relacio-
nados ao uso e uma escuta cuidadosa buscando a construo de vnculo. O cuidado orientado desta forma, inclusive,
aumenta fortemente a sua estima e facilita o acesso queles que gostariam obter tratamento para parar de usar drogas.
O processo de estmulo reflexo do usurio de drogas e de estmulo ao autocuidado no fcil, j que se trata de uma pessoa
que sofre com o preconceito e com a excluso social. Porm, nesse importante encontro como os profissionais de sade que
estes usurios podero ter uma chance de se vincular e construir conjuntamente estratgias de vida mais saudveis.
Aconselhar consiste em:

1. Chamar reflexo: Qual a sua opinio sobre seu atual consumo de drogas?
2. Dar responsabilidade: O que voc pretende fazer com seu consumo?
3. Opinar com honestidade: Na minha opinio, seu consumo est fora de controle.
4. Dar opes de escolha: Vamos discutir que alternativas voc tem para no chegar embriagado ao emprego.
5. Demonstrar interesse: Conte mais sobre sua semana, como foram as tentativas para diminuir o uso.
6. Facilitar o acesso: Vamos encontrar um horrio que seja bom para ns dois.
7. Evitar confronto: Ao invs de buscarmos culpados, podemos juntos pensar em solues para seu problema.
Fonte: Abuso e Dependncia do lcool. Associao Brasileira de Psiquiatria - Projeto Diretrizes, 2002 (9)

Entrevista Motivacional
Entrevista Motivacional uma tcnica especfica para ajudar as pessoas a reconhecer e fazerem algo a respeito de seus proble-
mas. Ela atua na motivao do sujeito e tem como instrumento a utilizao de um modelo de mudana dinmico, o mecanismo
da porta giratria. O papel do profissional de sade despertar o sujeito, ajud-lo a dar a partida no processo de mudana que
poder ser tanto no sentido da abstinncia, quanto para o aumento do auto-cuidado ou diminuio de riscos e danos sade.
5 Princpios Gerais da Entrevista Motivacional

Expressar empatia: A atitude a aceitao, que no deve ser confundida com aprovao ou concordncia. Escuta Reflexiva
buscando compreender os sentimentos e perspectivas do sujeito, sem julgamento, crticas ou culpas. A empatia do profissional
est associada boa resposta da pessoa interveno.
Desenvolver discrepncia: Mostrar ao sujeito a discrepncia entre o comportamento que ele tem, suas metas pessoais e o
que ele pensa que deveria fazer. Muitas vezes, perguntar como ele se imagina no futuro (que nas classes populares pode ser
um tempo curto) e o que ele est fazendo para atingir sua meta poder ajud-lo a entender essa discrepncia.
Evitar a confrontao: O confronto leva o sujeito a desenvolver resistncia interveno. Coloque seus argumentos de forma
clara, mas sempre convidando-o a pensar sobre o assunto.
Lidar com a resistncia do sujeito: Lembre-se: o sujeito no um adversrio a ser derrotado. Ou seja, o que fazer quanto
a um problema , em ltima instncia, uma deciso dele e nunca do profissional. Entenda que a ambivalncia e a resistncia
para a mudana de comportamento so normais em todas as pessoas e a atitude do profissional deve ser a de avaliar em que
fase ele est e fornecer novas informaes e alternativas em relao ao uso de substncias psicoativas.
Fortalecer a autoeficcia do sujeito: Autoeficcia refere-se crena de um indivduo em sua capacidade de realizar e de
ter sucesso em uma tarefa especfica. Dar nfase responsabilidade pessoal, ou seja, devemos mostrar ao sujeito que ele
no somente pode, mas deve fazer a mudana, no sentido de que ningum pode fazer isso por ele. Valorize os sucessos do
indivduo, mesmo que sejam pequenos.

A pessoa usuria de lcool e outras drogas pode passar por diferentes estgios motivacionais, e, para cada estgio, h um tipo
de abordagem possvel. A motivao um estado de prontido para a mudana, flutuante ao longo do tempo e passvel de ser
influenciado por uma outra pessoa. Desse modo, determinar as expectativas em relao ao tratamento e ao estgio motivacional
faz parte da avaliao inicial e importante para a elaborao do Projeto Teraputico Singular, nos casos em que o usurio tenha
como objetivo a mudana em relao ao uso de drogas. Os estgios motivacionais so apresentados na tabela a seguir:
ESTGIOS DE PRONTIDO PARA MUDANA
1 Fase: PR-CONTEMPLAO - O sujeito no identifica que est com problema

A maioria das pessoas atendidas na Ateno Primria est neste estgio, ou seja, no est pensando na possibilidade de
mudana no momento do atendimento.
Os indivduos no esto dispostos a mudar o comportamento, porm esto abertos a receber informaes sobre o risco asso-
ciado ao seu nvel e modo de consumo.
O que fazer?
Fornecer informaes pode encoraj-los a interromper ou diminuir o uso.
Importncia da aplicao de instrumentos (CAGE, AUDIT, ASSIST).
Manter o VNCULO.
Frequncia e seguimento: atendimentos peridicos para avaliao.
2 Fase: CONTEMPLAO - O sujeito identifica o problema, mas no quer mudar agora
O sujeito apresenta AMBIVALNCIA, ou seja, ele tanto considera a necessidade de mudar seu comportamento, quanto a re-
jeita. Est pensando na possibilidade de diminuir ou interromper o uso.
Nesta fase, o sujeito consegue perceber tanto as vantagens quanto as desvantagens do uso, alm de ter certa conscincia da
relao entre seus problemas e o uso que faz da substncia psicoativa.

O que fazer?
Fornea ao sujeito as informaes sobre os riscos relacionados ao uso.
Oriente-o, com sugestes, sobre estratgias para diminuir ou interromper o uso.
Incentive-o a falar sobre as vantagens e desvantagens de seu modo de usar as drogas (trabalhar a singularidade de cada um).
Aqui se pode trabalhar por escrito ou com grficos/figuras para que as questes saiam do campo verbal e entrem no campo
visual.
Utilize as desvantagens mencionadas, como razes para diminuir ou interromper o uso.
Fortalea o VNCULO.
Frequncia e seguimento: agendar outros atendimentos, no mximo a cada trs meses, e sugerir uma entrevista familiar.
3 fase: PREPARAO - O sujeito pensa em mudar e planeja
O sujeito reconhece o seu uso de drogas como sendo o causador de seus problemas e prope a mudar seu comportamento,
desenvolvendo um plano ou estratgias que o ajudem a colocar em prtica esta mudana de comportamento.
O que fazer?
Desenvolva, junto ao indivduo, um plano para a mudana de comportamento.
A partir da identificao das situaes de risco para o uso de drogas, criar estratgias de enfrentamento das dificuldades.
Pensar, junto ao indivduo, nas situaes de risco de recada, para pensar em alternativas no comportamento.
Frequncia e seguimento: atendimentos frequentes a cada duas semanas, no mximo, e seguimento.
4 Fase: AO - O sujeito est motivado a tomar a atitude e efetuar a mudana
Nesta fase, o sujeito coloca em prtica o que foi planejado para conseguir a mudana de comportamento.
O que fazer?
Manter um forte vnculo porque nesta fase o indivduo tem dvidas se vai conseguir e precisa de apoio.
Convidar a famlia.
Considerar farmacoterapia e outros recursos.
Valorize as pequenas mudanas e sucessos conseguidos. Comemore!
Frequncia e seguimento: atendimento semanal por meses, at que se tenha estabilidade na interrupo do uso (ou at que
o uso passe a no trazer prejuzos ou se interrompa).
5 Fase: MANUTENO - Manter a motivao para que no haja recada

Nesta fase, o desafio manter a mudana obtida e evitar recadas. O indivduo necessita ser encorajado e reforado.
Lembre-se: realizar uma mudana no garante que ela seja mantida. Nunca considere a recada como um fracasso e ajude
seu paciente a no sentir-se assim tambm.
O que fazer?
Fortalea e encoraje o paciente, elogiando o sucesso da mudana de comportamento.
Encaminhar para os grupos de autoajuda ou outros grupos que faam sentido na vida da pessoa.
Reavaliar a farmacoterapia.
Avaliao bioqumica.
Reforar as estratgias para evitar as situaes de risco de recada. Se necessrio, reformule as estratgias.
Ajude-o a se recuperar de uma pequena recada.
Frequncia e seguimento: inicialmente mensal, antecipando, se necessrio.
Fonte: Adaptado do Tratado de medicina de famlia e comunidade princpios, formao e prtica (20)
RECADA
Deslizes e recadas so normais e at esperados quando o indivduo busca mudar seu padro de comportamento.
No julgue. Nunca culpabilize as recadas.
No encare as recadas como um fracasso seu (como profissional) ou do indivduo, e sim como uma OPORTUNIDADE
de fortalecer aspectos pouco discutidos, como outras situaes de risco.
Em geral, quando os pacientes tm uma recada, eles voltam a um dos estgios anteriores: pr-contemplao,
contemplao ou ao. Analise com o paciente. Tenha pacincia.
Nunca se esquea, o mecanismo da porta giratria dinmico.

Balana da deciso
- Ganhos com a mudana - Ganho por no mudar

- Perda por no mudar - Perdas com a mudana
As mudanas sero mais provveis desde que as razes para a mudana pesem mais do que as razes para continuar na mes-
ma situao. Construir conjuntamente esta balana de deciso pode ser uma estratgia interessante no processo de motivao
para a mudana, ajudando o usurio de lcool e outras drogas, de forma concreta, a enxergar os ganhos e perdas de suas deci-
ses e a corresponsabilizar-se pelas transformaes em sua vida.
Interveno Breve
A Interveno Breve uma tcnica estruturada que pode de ser utilizada pelo mdico, enfermeiro e dentista da APS, bem como
pelos profissionais do NASF, por ser uma estratgia til no manejo de situaes que envolvam questes relacionadas ao uso de
lcool e outras drogas na APS.
uma estratgia de atendimento com tempo limitado cujo foco a mudana de comportamento do paciente sendo,
portanto, FOCAL e OBJETIVA. (22)

O cuidado s pessoas usurias de drogas tem como objetivo evitar a progresso do consumo e reduzir os danos relacionados
ao uso, estando mais indicada para pessoas que apresentam uso nocivo e no para casos mais graves de dependncia, que em
geral apresentam maior complexidade nos problemas.
Uma vez que o profissional identifica situao de uso de lcool e outras drogas ele pode iniciar o manejo com a tcnica da inter-
veno breve, que pode durar de 1 a 4 encontros.
Passos do processo da Interveno Breve
1. Avaliao do uso de substncias e devolutiva: o profissional pode utilizar os testes CAGE ou AUDIT, para avaliar
o uso de lcool, ou o ASSIST, para avaliao do uso de lcool e tambm outras drogas, citados anteriormente neste
Guia. Aps a avaliao importante dar ao paciente retorno, convidando-o a refletir sobre o uso de substncias e suas
consequncias para sua vida e a iniciar o processo de interveno.
2. Responsabilidades e metas: Identificando prejuzos relacionados ao uso, o profissional deve ajudar o usurio a
perceber a importncia de que ele se responsabilize pela busca de solues e mudanas de que necessita, apoiando-o
no processo de autocuidado. A partir da deve-se estabelecer metas visando tais mudanas de comportamento.
3. Aconselhamento: falar sobre lcool e outras drogas de maneira a dar informaes claras, porm sem preconceito
ou julgamento moral, vinculando-as aos problemas enfrentados pelo usurio. Solicitar exames clnicos podem demons-
trar de forma concreta os efeitos no corpo de algum excesso, por exemplo.
4. Estratgias para mudana de comportamento: identificao das situaes de uso, fatores motivacionais que
favorecem o consumo, pensando-se em mudanas prticas e rotinas.
5. Empatia: o profissional deve ter disposio para ouvir e disponibilidade para continuar a discutir o assunto, ainda
que em outro momento, evitando confrontar o paciente, respeitando seu tempo em estabelecer e manter o processo de
cuidado. Desta forma favorece-se o fortalecimento do vnculo.
6. Autoeficcia: este passo tem como objetivo manter a motivao do paciente no processo de mudana, confiando
nos recursos de que dispe (incluindo a a equipe de sade) e em sua habilidade em mudar seu comportamento.

Quando o sujeito continua resistente em assumir a responsabilidade, deve-se respeitar, mas no ignorar o observado e marcar
um retorno para seguir o tratamento de forma acolhedora e respeitosa. Significa dizer que no porque o sujeito no quer seguir
um determinado projeto teraputico que no esteja em tratamento, deve-se respeitar o tempo dos usurios e manter um proces-
so de cuidado. Muitas vezes a motivao para a mudana e o verdadeiro engajamento num processo teraputico um processo
longo, sendo a persistncia profissional uma importante ferramenta para que o tratamento se efetive.
Seguem algumas tcnicas que podem auxiliar nas intervenes breves:
Fazer perguntas abertas para facilitar que o sujeito possa discorrer mais sobre o que est acontecendo.
Utilizar reflexes simples:

Usurio diz: Eu no tenho problemas com drogas
Profissional de sade repete em tom reticente: Voc no tem problemas com drogas
Utilizar reflexes de dupla-face demonstrando a ambiguidade:

Profissional de sade diz: Voc fala que no tem dificuldades com a bebida, mas tambm diz que gasta muito dinheiro
com o uso.
Utilizar reflexes ampliadas, evidenciando eufemismos e banalizaes do comportamento

Usurio diz: Eu no tenho problema em beber.
Profissional questiona: Voc nunca teve nenhum problema com o uso do lcool?
As intervenes breves podem ser realizadas de 1 a 4 encontros, comeando pelo estabelecimento de uma meta.
Em seguida, busca-se trabalhar o autocuidado, com a identificao de situaes de risco e estratgias para evitar o
retorno ao padro prejudicial do uso de lcool e outras drogas. Esta tcnica pode produzir impacto igual ou maior aos
tratamentos mais extensivos.

Grupos na Ateno Primria Sade

Os grupos na APS, quando bem pensados em sua finalidade, estrutura e manejo so espaos que propiciam a socializao,
integrao, apoio psquico, trocas de experincias e de saberes, construo de projetos coletivos e transformaes
subjetivas que o atendimento individual no alcanaria. No entanto, muitas vezes prevalece um tipo de prtica que degrada
os grupos, reduzindo-os em encontros informativos reiterados, o que, muitas vezes, est por trs da chamada no adeso dos
pacientes.
Neste sentido, quando os grupos so estruturados numa perspectiva prescritiva, acabam por esgotar a possibilidade de dilogo,
porque so centrados unicamente no saber profissional, podendo acarretar principalmente a falta da adeso dos participantes
e, consequentemente, frustrao dos profissionais que o coordenam ao se depararem com as dificuldades na sua realizao.
H a necessidade de reflexo sobre esta postura prescritiva nos grupos. necessrio contemplar o encontro de dois
saberes: o do profissional de sade, com seu saber tcnico, e da pessoa com problemas relativos ao uso de lcool e
outras drogas, com seu saber de si mesmo.
Um aspecto que contribui para a adeso dos participantes nos grupos a construo de prticas grupais colaborativas,
que se aproximem das necessidades de sade daquele territrio. Prticas que valorizem o saber popular e que promo-
vam a interao entre os participantes. (26)
Entre os benefcios da realizao de grupos com formato que privilegiem o dilogo, destacam-se: (7)
Maior adeso dos usurios ao tratamento;
Ampliao da capacidade adaptativa s diversas situaes da vida, incrementando a capacidade de resilincia;
Diminuio da passividade;
Ampliao de conscincia sobre a situao-problema;
Percepo da corresponsabilidade sobre tratamento;
Construo de um espao de apoio social, em que a troca, a participao e a discusso das dificuldades levam a
uma aprendizagem interpessoal;
Melhora da relao e da comunicao entre profissional e paciente;
Ampliao da capacidade reflexiva.

Estrutura bsica de um encontro de grupo

Um encontro grupal comumente composto por trs fases: Apresentao, Desenvolvimento e Encerramento. (25)
A APRESENTAO o incio, quando os participantes se conhecem, se apresentam e se inicia o vnculo. Quando apresen-
tada a metodologia de trabalho e utilizadas tcnicas de apresentao e de descontrao para as pessoas ficarem mais atentas.
A segunda a fase de DESENVOLVIMENTO, subdividida em trs momentos: aquecimento, no qual introduzido o tema do
encontro; aprofundamento, no qual o tema explorado de forma mais extensa e detalhada; e processamento, no qual dado o
feedback ou devoluo sobre o tema abordado. A terceira a fase de ENCERRAMENTO, momento que se faz uma sntese ou
se encaminha a discusso para seu final. Tambm, importante realizar uma pequena avaliao do encontro ou das atividades
do grupo como um todo. (25)
Grupos voltados para pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas na APS
Existem hoje, na APS, diversos exemplos de grupos que comeam a ser feitos na lgica de empoderamento e de participao.
So grupos de suporte e de apoio, promovendo novos hbitos, atividades, modificando estilos de vida e relaes interpessoais. (25)
Em geral, os grupos realizados nas unidades de Ateno Primria funcionam como os grupos operativos, entendidos como um
conjunto de pessoas movidas por necessidades semelhantes e que se renem em torno de uma tarefa especfica, um objetivo
mtuo, onde cada participante diferente e exercita sua fala, sua opinio, seu silncio, defendendo seu ponto de vista.
O trabalho em grupo com pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas deve proporcionar
a interao entre os participantes, a reflexo sobre a relao que as pessoas estabelecem com a droga e mobilizar um
processo de mudana, por exemplo, em relao aos medos, fortalecendo a adaptao ativa realidade a partir do rom-
pimento de esteretipos, reviso de papis sociais, etc. (25)
A incluso de pessoas em uso crnico de medicamentos, pessoas que no querem ou no conseguem parar o uso
prejudicial de substncias psicoativas, ou que se encontram com problemas decorrentes do uso de lcool e outras
drogas em atividades coletivas importante por ser uma problemtica bastante comum nos territrios da Ateno Primria.
No entanto, a conduo de grupos com esse pblico requer que o profissional esteja sensibilizado com o manejo destas
situaes e se familiarize com a estratgia de Reduo de Danos. A abstinncia no pode ser tomada como o nico
meio de tratar o uso de substncias, ela apenas uma entre outras possibilidades. Alm disso, a maioria das pessoas
no deixar de consumir lcool e drogas e a atitude mais eficaz para minimizar as consequncias adversas do seu uso drogas
lcitas ou ilcitas est em manter uma lgica que respeite o tempo do usurio e oriente, no sentido que este consumo se faa
em condies que ocasionem o mnimo possvel de danos. Frequentemente, ser importante solicitar o apoio da equipe NASF
ou de outros servios da rede para elaborar estratgias e efetivar o cuidado integral.
Pode-se ofertar os grupos j existentes na unidade e no territrio ou construir grupos especficos. Uma possibilidade tambm a
oferta de grupos voltados para familiares, que frequentemente tm muita dificuldade em lidar com estas situaes e precisam
de apoio, inclusive para cuidarem de sua prpria sade.
A seguir so exemplificados alguns dos grupos que podem ser realizados na APS envolvendo este pblico:
1. Grupos de Reduo de Danos: buscam promover o autocuidado, o resgate da autoestima e da autonomia, minimi-
zando os danos do consumo de lcool e outras drogas na sade, na vida, nas relaes sociais e econmicas dos partici-
pantes. Dentre seus objetivos, destacam-se: a desmistificao de preconceitos e estigmas em relao s pessoas com
problemas referentes ao lcool e outras drogas; a reflexo sobre o lugar que a droga ocupa na vida dos participantes e
a construo de planos que priorizem sua qualidade de vida.
2. Grupos teraputicos: proporcionam alvio dos sintomas e melhora na situao de sofrimento, alm de auxiliar no
autoconhecimento e desenvolvimento pessoal. Existem algumas caractersticas importantes nesta modalidade de gru-
po: baseiam-se no compartilhamento de experincias, no aumento do conhecimento sobre a situao-problema, no
compromisso do sujeito com suas aes e atitudes, na criao de estratgias de enfrentamento da situao-problema e
na ampliao do autocuidado. (25)
3. Terapia comunitria: criada pelo psiquiatra e antroplogo Dr. Adalberto de Paula Barreto, essa abordagem oferece
suporte para que as pessoas dividam suas dores e sofrimentos. Pode ser liderada por qualquer profissional da equipe
que tenha a formao adequada, constituindo-se em importante ferramenta de trabalho de sade mental na APS. um
momento de apoio, fortalecimento, reestruturao e socializao para muitos usurios, em que as pessoas com proble-
mas relacionados ao uso de lcool e drogas e/ou familiares podem ser includos. (25)

Abordagem familiar
A Orientao Familiar um dos atributos derivados da APS, que coloca a famlia e suas relaes como parte do trabalho das
equipes. Os profissionais devem ter postura proativa frente os problemas de sade-doena, compreendendo a inter-relao do
ambiente, da estrutura e da dinmica familiar nesse processo. Priorizar a abordagem integral, buscando compreender a famlia
de forma sistmica, como espao de desenvolvimento individual e de grupo, dinmico e passvel de crises, no dissociada de
seu contexto comunitrio e das relaes sociais, um dos focos na abordagem familiar.
Acolher e atender as famlias sem julgamentos de valor, sem preconceito, fundamental para a construo do vnculo e da con-
fiana e v-las como participantes corresponsveis pelo tratamento essencial para o cuidado em sade. (24)
Famlias de pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas

Qualquer famlia pode ser surpreendida com o uso abusivo de lcool e outras drogas por um ou mais de seus familiares, inde-
pendentemente de sua constituio, classe social ou situao econmica. O uso abusivo de lcool e outras drogas geralmente
provoca efeitos sobre toda a famlia e, muitas vezes, dentro do ncleo familiar que se inicia um processo de marginalizao e
excluso, que ser posteriormente ampliado pela sociedade. Observa-se que as famlias apresentam dificuldades para lidar com
as questes que envolvem problemas relacionados a este uso. (10)
Comumente, as famlias se sentem desautorizadas ou desatualizadas em relao aos seus prprios problemas. Quando soli-
citam auxlio de um profissional da sade, no que se refere ao abuso de drogas, pode-se possibilitar a reflexo sobre a funo
que o uso tem na relao familiar. (10)
Compreender os problemas das pessoas no seu contexto de vida e incorporar a famlia no tratamento aponta para uma perspec-
tiva mais complexa de interveno, que possibilita construir uma rede afetiva para a pessoa com necessidades decorrentes do
uso de lcool e outras drogas.
importante que a famlia seja atendida e acolhida pela sua equipe de APS! Construir junto com a famlia estratgias que
auxiliem na percepo de que o usurio de drogas uma pessoa que tem sentimentos, fragilidades e potencialidades e no
somente um drogado, pode fazer muita diferena. Quando se diz fulano um drogado, coloca-se nele um rtulo, que acaba
por ofuscar muitas outras caractersticas dessa pessoa, tornando o tratamento ainda mais difcil e sujeito a resistncias. (10)

Nos casos mais complexos, importante discutir o caso em equipe e solicitar o apoio matricial dos profissionais de sade mental
do NASF e das equipes de sade mental do territrio. O NASF e o CAPS AD sero potentes parceiros no acompanhamento das
pessoas com necessidades decorrentes do uso de lcool e outras drogas e no fortalecimento da abordagem familiar.
ATENO: No foque apenas na preocupao da famlia! Escute a pessoa com problemas decorrentes do consumo de
lcool e outras drogas, tentando entender o lugar que a droga ocupa na sua vida! Escute tambm os demais integrantes
da famlia e, eventualmente, um grupo mais ampliado, o que muito importante para a conduo clnica.
Ferramentas de Abordagem Familiar

Sero mencionadas duas ferramentas para o trabalho com a famlia: o Genograma e o Ecomapa, que so importantes para o
profissional da APS no trabalho com as famlias.
Genograma
O Genograma Familiar, tambm conhecido como Familiograma, uma representao grfica que mostra o desenho ou mapa da
famlia. Permite identificar as relaes e ligaes dentro do sistema multigeracional da famlia (no mnimo trs geraes), alm
de possibilitar identificar a estrutura da famlia e seu padro de relao, mostrando a repetio dos padres de relacionamento
e os conflitos que produzem os processos de adoecimento. Utiliza smbolos grficos universalmente aceitos, o que facilita a sua
compreenso por qualquer profissional de sade familiarizado com o sistema. (7)
Abaixo apresentado um exemplo de Genograma, da famlia da Dona Dulce, acompanhada por uma equipe de sade da famlia
e que faz tratamento para hipertenso. A partir dele vemos representadas as caractersticas de cada membro e o funcionamento
de suas relaes (Figura 1).

Figura 1. Genograma
Fonte: Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental. Aput Material didtico da Unidade Docente-Assistencial de Sade Mental e Psicologia Mdica da Faculdade
de Cincias Mdicas da UERJ, 2011 (7)

A partir do Genograma pode-se observar: (7)
1. O padro repetitivo do alcoolismo para dona Dulce: o pai e o marido.

2. Dona Dulce e Joana so primognitas e a relao delas repete o padro da relao de dona Dulce com a me.
3. A me morreu de problemas cardacos e dona Dulce hipertensa.
4. Nota-se a relao prxima, porm conflituosa, com o filho. Ser uma repetio do modelo da relao com o pai?
5. Marcos, assim como o pai, est desempregado. Estar bebendo?
6. Joana aparentemente a nica fonte de renda da famlia. Como ser quando casar?

Ecomapa
O Ecomapa outra ferramenta de trabalho com famlias, que representa graficamente as ligaes da famlia, as pessoas e as
estruturas sociais do meio em que habita, alm de ajudar a identificar suas relaes e ligaes com o meio onde habita.
Portanto, continuando a anlise das relaes de D. Dulce com os outros elementos da rede, podemos represent-las atravs do
Ecomapa apresentado na figura 2.
Figura 2. Ecomapa

A partir do Ecomapa pode-se observar:

1. Dona Dulce tem uma relao distante com seus irmos e apresenta uma relao forte e equilibrada com o
hospital e igreja.
2. Em relao aos vizinhos, Dona Dulce acredita que recebe mais apoio do que oferece.
Dicas prticas de abordagem da famlia:

Evite julgamentos e preconceitos. S ser possvel auxiliar a famlia se ela puder ser ouvida sem crticas morais ou recriminaes;
Acione a famlia e a comunidade para entrar em contato com pessoas em tratamento que deixaram de comparecer a um
retorno regular;
Oferte atendimento aos familiares, em conjunto com o usurio ou no, dando apoio na lida com as questes do uso abusivo
de lcool e outras drogas;
Propicie espaos coletivos para cuidadores e familiares, incluindo as pessoas com problemas relacionados ao uso lcool e
outras drogas, ou sugira sua participao em grupos comunitrios;
Caso a unidade de sade realize Rodas de Terapia Comunitria, sugira a participao nestes espaos;
Priorize visitas mais imediatas s famlias em situao de vulnerabilidade e com mais dificuldades psicossociais;
preciso ter calma para no entrar no desespero que algumas famlias sentem quando se veem impotentes para lidar com
a pessoa usuria de lcool e outras drogas. Marcar uma agenda para que essa famlia tenha um espao de escuta e criar
vnculo, auxiliar na diminuio da angstia familiar;
importante estar atento para reconhecer e valorizar os saberes e os recursos encontrados pela famlia na convivncia diria
com a pessoa com problemas devido o consumo de lcool e outras drogas;
Construir, junto com a famlia, alternativas de mudana e de promoo dos cuidados familiares.
FONTE: Adaptado de MARICONDI, M.A.; SILVA, M.C.P.,2003 (28) e Cartilha de Reduo de Danos para Agentes Comunitrios de Sade. (10)

Apoio a familiares e cuidadores
Converse com familiares e cuidadores sobre os efeitos do uso abusivo de lcool e outras drogas na sua vida e na dos
outros membros da famlia, incluindo as crianas. Com base na informao das famlias:
Oferea uma avaliao de suas necessidades pessoais, sociais e de sade mental.
Fornea informaes sobre o uso de lcool e outras drogas e os transtornos a ele relacionados.
Ajude a identificar fontes de estresse referentes ao uso de drogas.
Busque compreender as situaes de vida relacionadas ao uso ou aumento do consumo de lcool e outras drogas e
a relao da pessoa com a droga.
Investigue mtodos de enfrentamento e promova comportamentos efetivos de enfrentamento.
Informe-os e ajude-os com relao ao acesso a grupos j oferecidos pela unidade ou no territrio (por exemplo, grupos
de autoajuda, terapia comunitria, programa academia carioca, dentre outros) e outros recursos sociais.
FONTE: Adaptao da Organizao Mundial da Sade, 2010 (13)
Promoo de Sade e Preveno de danos em lcool e outras drogas
Destacam-se alguns pontos que norteiam a reflexo e a atuao para essa abordagem:
No existe sociedade sem drogas.
A guerra s drogas afasta o sujeito da rede de ateno psicossocial.
Julgamentos morais, represso e proibio contribuem apenas para o afastamento dos sujeitos do cuidado em sade.

A preveno voltada para o uso abusivo de lcool e outras drogas um processo complexo que envolve planejamento e im-
plementao de mltiplas estratgias voltadas para a reduo dos fatores de vulnerabilidade e de risco, e fortalecimento dos
fatores de proteo. Isso significa que inmeros fatores contribuem para a deciso de algum em usar lcool e outras drogas, e
no somente um fator isolado. Alm disso, no porque um indivduo est envolvido em uma vida cheia de fatores de risco que,
necessariamente, ele far uso abusivo de lcool e outras drogas.
Os fatores de risco para o uso de lcool e outras drogas so caractersticas ou atributos de um indivduo, grupo ou ambiente de
convvio social, que contribuem para aumentar a probabilidade da ocorrncia deste uso. Por sua vez, se tal consumo ocorre na
comunidade, no mbito comunitrio que tero lugar as prticas preventivas de maior impacto sobre a vulnerabilidade e o risco.
Fatores de risco e de proteo podem ser identificados em todos os domnios da vida: nos prprios indivduos, em suas famlias,
em seus pares, em suas escolas e nas comunidades, e em qualquer outro nvel de convivncia socioambiental.
Ressaltamos que tais fatores no se apresentam de forma estanque, havendo entre eles considervel transversalidade, e con-
sequente variabilidade de influncia.
Fatores de Risco Fatores de Proteo

Insegurana, baixa autoestima, falta de autocon- Habilidades sociais, flexibilidade, habilidade em resol-
trole e assertividade, comportamento antissocial ver problemas, facilidade em cooperar, autonomia, res-
Campo individual precoce, sintomas depressivos, doenas pr- ponsabilidade e comunicabilidade, vinculao familiar-
-existentes (ex.: transtorno de dficit de ateno -afetiva ou institucional.
e hiperatividade), e vulnerabilidade psicossocial.
Rejeio sistemtica de regras, violncia, en- Respeito s leis sociais, reconhecimento social, opor-
Campo das volvimento em atividades ilcitas, presso social tunidades de trabalho e de lazer, informaes adequa-
relaes sociais para o consumo, desvalorizao das autorida- das sobre as drogas e seus efeitos, vnculo afetivo.
des, descrena nas instituies, falta de oportu-
nidades de trabalho e de lazer.

Para que se realize um trabalho de preveno qualitativo e inserido na rede de cuidado, com um determinado grupo,
necessrio Identificar fatores de vulnerabilidade e de risco para minimiz-los e fatores de proteo para fortalec-los.
Vale lembrar, que uma concepo integral e equnime de sade no pretere preveno em funo de assistncia ou vice-e-
-versa. Assim sendo, prticas preventivas voltadas para a educao em lcool e outras drogas e para a preveno de danos
devem ser planejadas levando em conta a especificidade inerente a cada parcela populacional, sempre de forma articulada a
outras aes voltadas para a preveno e promoo de ateno integral sade.
Devemos pensar em aes de promoo de sade:
Para crianas e adolescentes: que fazem ou no uso de AD, grupos de baixo ou moderado risco;
Aes especficas para grupos que fazem uso abusivo de AD;
Aes intra e intersetoriais com atuao e insero comunitria;
Aes de Reduo de Danos.
A abordagem no campo da preveno na lgica da articulao em rede, dos direitos humanos e do protagonismo dos
cidados.
Isto ratifica a considerao estratgica da reduo de danos, uma vez que possibilita um planejamento mais flexvel e abrangente
de atividades preventivas, dentro de um contexto de sade publica.
Neste ponto, fundamental perceber a importncia da educao em sade como estratgia fundamental para a preveno.
Destacamos ainda, algumas linhas de trabalho da Superintendncia de Promoo da Sade/SUBPAV/SMS, que esto inseridas
no mbito da Ateno Primria e da Comunicao e Sade e contemplam estratgias especficas para a abordagem da temtica
do uso das drogas, a saber:
MUDA A RAP DA SADE PSE

O cuidado s pessoas com problemas relacionados
ao uso de lcool e outras drogas com comorbidades lcool e Outras Drogas
/ situaes especiais
O cuidado s pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e

outras drogas com comorbidades / situaes especiais
Uso de lcool e outras drogas na gestao

O consumo de substncias psicoativas na gestao pode levar a diversos problemas de sade para a me e para o feto, e o uso
abusivo de lcool e outras drogas est frequentemente associado a contextos familiares desfavorveis, que podem comprometer
o desenvolvimento da criana mesmo aps o nascimento. A gravidez pode representar um perodo oportuno para que mulheres
e suas famlias modifiquem padres de hbitos nocivos, considerando seu potencial de motivao para a mudana e a maior
proximidade que pode ocorrer com os servios de sade. (29)
O cuidado gestante com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas um desafio para os profissionais de sade
e requer que estejam dispostos a compreender a mulher em sua complexidade social, mental e fsica, sem julgamentos. A OMS
prope alguns princpios norteadores para a atuao dos servios em tais situaes, a saber:
Princpios norteadores de atuao propostos pela OMS (29)
Priorizar a preveno;
Garantir o acesso a servios especializados de tratamento sempre que necessrio;
Respeitar a autonomia da paciente;
Prover cuidado integral para as diversas necessidades que se apresentem;
Evitar a discriminao e estigmatizao da mulher.
Todas as gestantes devem ser questionadas a respeito do consumo prvio e atual de lcool, tabaco, substncias ilcitas
e drogas prescritas, independente de seu status socioeconmico. (30) Recomenda-se que este tema seja abordado logo no
primeiro contato, visando a deteco precoce, mas tambm que seja periodicamente repetido nas consultas subsequentes, con-
siderando que em muitos casos o problema s ser relatado aps a construo de uma relao de confiana. Apesar de existirem
lcool e Outras Drogas ao uso de lcool e outras drogas com comorbidades
/ situaes especiais
algumas ferramentas de rastreamento, elas no se mostraram melhores que o uso de perguntas abertas para a deteco do con-
sumo de AD na gestao, devendo o profissional de sade adotar a forma que se sentir mais confortvel para esta investigao.
O aconselhamento sobre os riscos decorrentes do consumo de lcool e outras drogas na gestao deve ser
realizado para todas as gestantes, independente da confirmao de uso.
As gestantes que fizeram uso de lcool antes da deteco da gravidez podem ser tranquilizadas, principalmente nos casos de
consumo leve a moderado, pois no parece haver associao com desfechos gestacionais negativos. Mesmo nos pases em que o
aborto permitido, a ingesto moderada de lcool no incio da gestao no se configura em indicao para sua interrupo. (29)
Aconselhamento e manejo de gestantes usurias de lcool, tabaco e outras drogas

As mulheres identificadas como atuais usurias de lcool, tabaco e outras drogas devero receber ateno diferenciada.
importante lembrar que as gestantes com transtornos relacionados ao uso dessas substncias podem ser menos propensas a
buscar assistncia pr-natal por iniciativa prpria, o que coloca as equipes da APS em posio privilegiada para a identificao,
busca ativa e construo de vnculo com estas mulheres, quando comparada com outros tipos/nveis de assistncia pr-natal.
Vale ressaltar ainda que, idealmente, o aconselhamento sobre contracepo deve se estabelecer mais precocemente para as mu-
lheres em idade reprodutiva e com problemas relacionados a AD, antes da ocorrncia de gestao, pois se trata de uma populao
extremamente vulnervel ocorrncia de gestaes indesejadas, que podem ser evitadas atravs da instituio de contracepo
efetiva. (29,30)
Recomendaes prticas para a abordagem de gestantes com problemas relacionados a AD
Os profissionais de sade devem oferecer interveno breve a todas as gestantes usurias de lcool ou outras
drogas.
A interveno breve uma terapia estruturada de curta durao, desenvolvida para uso por mdicos generalistas
e outros profissionais da APS, com objetivo de auxiliar o indivduo a cessar ou reduzir o consumo de substncias
psicoativas. Para as gestantes, deve ser individualizada, e incluir feedback e aconselhamento especfico a respeito
/ situaes especiais
da cessao ou reduo do uso de substncias na gestao. O seguimento das pacientes determinar aquelas que
necessitaro de intervenes adicionais. importante ressaltar que a atitude do profissional de sade contribui de
forma significativa para o sucesso da interveno breve. (Saiba mais na pgina 47)
Profissionais de sade que lidam com gestantes ou purperas usurias de AD devem prover ateno integral e
cuidado individualizado.
A avaliao integral da mulher que utiliza lcool ou outras drogas na gestao inclui a pesquisa dos padres de
utilizao, de comorbidades clnicas e psiquitricas, do contexto familiar e social. O cuidado individualizado pres-
supe a adoo de intervenes psicossociais apropriadas, de diferentes intensidades conforme as necessidades
de cada mulher e a disponibilidade de recursos locais. Algumas tcnicas de abordagem psquicas frequentemente
utilizadas para mulheres que no respondem interveno breve so a Terapia Cognitivo Comportamental e a
entrevista motivacional, que usualmente envolvem contatos repetidos. O suporte social tambm deve ser oferecido
conforme as necessidades especficas de cada mulher, coordenado pela equipe de sade a partir da identificao
de tais necessidades.
Os profissionais de sade devem aconselhar o mais precocemente possvel todas as gestantes com problemas
relacionados a lcool ou outras drogas a cessar o consumo de substncias, e oferecer ou referenciar para servios
de sade mental, como os Centros de Ateno Psicossocial - lcool e Drogas (CAPS AD), quando necessrio. A
internao hospitalar poder ser solicitada a critrio mdico.
Gestantes com dependncia de benzodiazepnicos devem realizar desmame progressivo com benzodiazepnicos
de ao prolongada, acompanhado de intervenes psicossociais.
Gestantes que desenvolvem sintomas de abstinncia decorrentes da cessao do consumo de lcool podem ser
manejadas com benzodiazepnicos de longa durao durante curto perodo de tempo.
A escala CIWA-Ar pode facilitar o manejo dos sintomas de abstinncia ao lcool.
A administrao de Tiamina frequentemente necessria.
A internao hospitalar em hospital geral deve ser considerada para mulheres com dependncia grave.
Para utilizar esta escala consulte-a na pgina 28

/ situaes especiais
Para o manejo de sintomas de abstinncia em gestantes usurias de cocana, os psicofrmacos podem ser teis para controle
de sintomas psiquitricos, mas no so rotineiramente necessrios. No h evidncias de benefcios na utilizao de psicofr-
macos para o controle dos sintomas de abstinncia de estimulantes como a cocana. Com exceo dos casos de intoxicao
aguda, estes medicamentos no se constituem em tratamento de primeira linha para gestantes. A internao hospitalar pode ser
recomendada a critrio mdico. (30)
A terapia medicamentosa no rotineiramente recomendada para gestantes dependentes de maconha, cocana, agen-
tes volteis ou estimulantes tipo anfetamina. Considera-se que o foco do tratamento devem ser as intervenes psicossociais,
apesar de no existirem dados provenientes de estudos cientficos de qualidade.
Amamentao e uso de lcool e outras drogas

Mulheres que amamentam e utilizam lcool ou outras drogas devem ser orientadas a interromperem o uso, porm, apenas o
consumo de substncias no uma contraindicao absoluta ao aleitamento materno. Estas mulheres devem ser encorajadas
a amamentar, a menos que os riscos claramente se sobreponham aos benefcios, e serem informadas quantos aos benefcios
do aleitamento materno. (29)
A avaliao de risco dever considerar a concentrao de substncias no leite materno, o padro de uso de substncias,
a testagem para HIV, a disponibilidade de substitutos seguros para o leite materno, o acesso gua potvel e a idade
da criana.
possvel reduzir o risco de exposio atravs do aleitamento coordenando o horrio das mamadas, ou utilizando alter-
nativas temporrias, como o armazenamento de leite materno.
Por exemplo, em casos de consumo dirio e pesado de lcool e na existncia de outras opes seguras para alimentao da
criana seria prefervel no amamentar. Porm, mulheres que consomem lcool de modo intermitente podem ser aconse-
lhadas a no amamentar somente nas 2 horas seguintes ao consumo de uma dose padro, ou 4 a 8 horas aps consumo
maior que uma dose. (31)
/ situaes especiais
O contato pele a pele importante independente da conduta frente ao aleitamento materno e deve ser estimulado para todas as
mulheres usurias de lcool e outras drogas capazes de atender s necessidades de seus bebs.
Todas as crianas nascidas de mes com transtornos relacionados ao uso de lcool devem ser avaliadas para os sinais de Sn-
drome Alcolica Fetal. Os sinais incluem crescimento restrito, dismorfismos faciais e anormalidades do sistema nervoso central,
incluindo microcefalia.
Efeitos do uso de substncias na gestao

Droga Complicaes obsttricas Efeitos neonatais Efeitos a longo prazo
- Anomalias congnitas: - Atraso do crescimento na
cardiovasculares. Associao infncia
lcool CIUR, BPN com fenda palatina vem - Atraso no desenvolvimento
bito fetal sendo questionada da linguagem, baixo
- Efeitos desempenho acadmico
neurocomportamentais
- SMSI
AE - Aumento da mortalidade - Asma infantil, problemas
Nicotina TPP, AP perinatal comportamentais, TDAH
PP, DPP - SMSI
CIUR, BPN
- Efeitos - Sono inquieto
neurocomportamentais: - Problemas comportamen-
Maconha Efeitos inconsistentes inquietao, tremores tais: desateno, impulsivida-
finos, aumento da atividade de e hiperatividade, sintomas
mo-boca, modificaes do depressivos e ansiosos
padro de sono

/ situaes especiais
- Anomalias congnitas: mal- - Atrasos significativos do de-

AE formaes genitourinrias senvolvimento da linguagem
Cocana AP, TPP - Aumento transitrio de
CIUR sinais e sintomas do SNA
DPP - BPN, diminuio do compri-
mento e PC ao nascer
-Anomalias congnitas: SNC, - Problemas comportamentais
cardiovasculares, fendas
orais, membros
Hipertenso materna - Efeitos
Anfetamina bito fetal neurocomportamentais:
CIUR reduo da excitabilidade,
aumento do estresse e
reduo de movimentos
ativos
---- - Anomalias congnitas: car- ----
Alucingenos diovasculares, rim esponjoso
medular
Fonte: Adaptado WONG, S.; ORDEAN, A.; KAHAN, M., 2011 (30)
Legenda:
AE: abortamento espontneo; TPP: trabalho de parto prematuro; AP: amniorrexe prematura; PP: placenta prvia; DPP:
descolamento prematuro de placenta; CIUR: crescimento intrauterino restrito; BPN: baixo peso ao nascer; SMSI: sndrome da
morte sbita infantil; TDAH: transtorno do dficit de ateno e hiperatividade; SNA: sistema nervoso autnomo; PC: permetro
ceflico; SNC: sistema nervoso central

/ situaes especiais
Gestantes em situao de Rua

Em caso de gravidez de mulher em situao de rua, faz-se necessria uma viso ampliada e integral dos aspectos
biopsicossocioculturais, para o entendimento da situao e um planejamento da melhor conduta a seguir. No caso
de uso de lcool ou outras drogas, a rede de apoio (CRAS, CREAS, CAPS AD, conselho tutelar, entre outros) deve
ser considerada como forma de garantir a proteo da gestante.
As gestantes em situao de rua, alm do uso de crack, lcool e outras drogas, comumente apresentam
sfilis gestacional, HIV, anemia grave e hepatites, fazendo-se necessria a articulao da rede de apoio
com outros setores (aes intersetoriais) e planejamento das aes conjuntas.
importante manter o acompanhamento destas gestantes pela equipe de APS, no s pelas equipes de Consult-
rio na Rua, por meio das consultas de pr-natal, adaptando e flexibilizando o acompanhamento s caractersticas
e especificidades da gestante. Nesse sentido, importante no culpabilizar e nem punir a mulher pelo seu uso de
lcool ou outras drogas, nem enquadr-la em esteretipos que induzam ao no investimento nas aes do pr-
-natal. Somente encaminh-la ao pr-natal de alto risco quando houver comorbidades, mantendo a coordenao
do cuidado pela APS. (32,33)
Infncia e Adolescncia e o uso prejudicial de lcool e outras drogas

Se o campo da ateno s pessoas em uso prejudicial de lcool e outras drogas marcado pela complexidade do fenmeno e
exige a construo de um trabalho em rede, a abordagem a crianas e adolescentes exige ainda mais a necessidade de uma
articulao intersetorial e um cuidado compartilhado e integrado.
A rede intersetorial
O trabalho desenvolvido na rede territorial uma importante estratgia para que no sejam reproduzidas prticas produtoras de
excluso social, isolamento dos laos afetivos, institucionalizaes e estigmatizaes que, alm de potencializarem as situaes
de vulnerabilidade em que muitos j se encontram, no refletem uma oferta de cuidado.
/ situaes especiais
Alm disso, importante considerar que a populao infanto-juvenil est frequentemente submetida a medidas de proteo e
garantias de direitos e em situaes de violao destes direitos. Isto faz com que, no raro, as instituies e profissionais que cui-
dam dela tenham que dialogar com as instncias judiciais, Ministrio Pblico, Defensoria Pblica, Conselho Tutelar, abrigos etc.
Nesta interlocuo entre os diversos setores, o tema do uso de substncias psicoativas por crianas e adolescentes, sobretudo
as ilcitas, frequentemente manejado com tolerncia zero e com uma inflexo moralista e punitiva, que no se deve reproduzir
nas prticas de cuidado.
Articulao com a escola

A escola um ambiente privilegiado para a realizao de aes de sade voltadas aos jovens por ser um espao de
construo, socializao, formao e informao. Alm disso agrega grande parte dos adolescentes da comunidade e
o lugar onde eles passam a maior parte do seu tempo. Nesse contexto, o PSE (Programa de Sade na Escola) tem
muito a contribuir.
O PSE resulta do trabalho integrado entre a sade e a educao. Sendo assim, as equipes da APS podem realizar di-
versas aes, difundindo informaes e criando espaos de dilogo com os adolescentes, abordando, por exemplo, as
consequncias positivas (efeitos de prazer) e negativas do uso de lcool e outras drogas, ou ainda, aes que visem a
reduo de danos.
Especificidade do uso prejudicial de lcool e outras drogas na infncia e adolescncia
Dados da Pesquisa Nacional de Sade Escolar do ano de 2011 indicam a prevalncia de 71,4% para experimentao alcolica e
27,3% para consumo regular do lcool entre adolescentes do nono ano do ensino fundamental das escolas pblicas. Pesquisas
indicaram que os adolescentes que consumiram lcool antes dos 12 anos de idade, em comparao queles que no o fizeram,
tornaram-se maiores consumidores problemticos de lcool ou de outras drogas ilcitas. A questo da faixa etria do incio do
uso no deve ser entendida como fator causal, mas deve-se levar em considerao que os diferentes ciclos de vida requerem
aes diversas.

/ situaes especiais
No cotidiano da APS, v-se que casos de crianas e adolescentes em uso de lcool e outras drogas, geralmente indicam situa-
es de vulnerabilidade social, como dificuldades escolares e sociais importantes, mas que no se configuram como um evidente
transtorno mental. Tambm, muitas vezes, estes casos apresentam situaes de conflito com a lei, configurando-se em risco
social, que requerem aes intersetoriais. (34)
A importncia da APS
A APS tem se mostrado um ponto da rede de ateno potente na produo de acesso a cuidados em sade a esta faixa
etria, na medida em que uma das caractersticas da populao juvenil justamente a dificuldade de solicitar ajuda e
procurar uma unidade de sade, a cujo funcionamento este pblico deve se adaptar.
A possibilidade de que casos de sofrimento mental na infncia e adolescncia sejam percebidos ainda em uma
fase inicial de suas vidas, permitindo investimentos em sade desde os primeiros momentos, enfatiza a impor-
tncia da APS, sobretudo para aqueles que se mantm perifricos ao acesso aos cuidados fsicos e psicosso-
ciais, pois quanto mais cedo a oferta destes, maiores sero as possibilidades de mudanas favorveis.
A Caderneta de Sade da Criana imprescindvel no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da
criana, do nascimento at os 9 anos. Por meio dela possvel o registro e acesso a orientaes para o profissional e
para a famlia, principalmente contidas no Instrumento de Vigilncia do Desenvolvimento de Crianas, importante na
identificao de sinais de alerta de que algo pode no estar indo bem.

/ situaes especiais
Escuta e Vnculo como Ferramentas
A presena constante da APS nos territrios em que vivem as crianas, adolescentes e suas famlias, o conhecimento
acerca de seus contextos de vida, o trabalho em equipe, a abordagem famlia e a integralidade do cuidado favorecem
a compreenso ampliada de cada caso, no somente direcionada aos sintomas e ao uso de drogas.
esta aproximao que possibilitar a construo de vnculos contnuos com a pessoa em sofrimento e sua famlia,
to fundamentais para que se desenvolvam abordagens que despertam na criana/adolescente um desejo de cuidado
consigo prprio e que no necessariamente comea pelo problema do uso de drogas, mas por outro tipo de cuidado
em sade.
A escuta sensvel, evitar emitir juzos de valor, ter uma linguagem emptica que aposte na corresponsabilidade
e na produo de autonomia, independentemente de sua idade, vo ser fundamentais na construo do vnculo
e confiana.
Somente um Projeto Teraputico Singular construdo conjuntamente com o usurio e com este pactuado poder reunir
o mnimo de condies para que seja realizado
Manejo com a Famlia

A abordagem famlia fundamental para que a ateno oferecida no deposite unicamente o problema na criana/
adolescente e em seu uso de drogas. A proximidade da APS aos seus contextos existenciais permite a equipe apoi-la
e auxili-la a lidar com a situao de sofrimento. Permite a equipe entender a famlia e aprender com esta sobre o que
est se passando, quais so os seus recursos para lidar com a situao e a rede scio-familiar de suporte, compre-
ender qual a necessidade de proteo que o caso requer, ajudando-a a ampliar a compreenso sobre o problema e
desconstruindo demandas produtoras de excluso e, com frequncia, o uso de medicamentos desnecessariamente.
O manejo famlia assim realizado reunir a potncia de faz-la compreender e pactuar as intervenes propostas
discutidas e construdas conjuntamente. Sabemos que os projetos teraputicos necessitam tambm da contratualidade
com a famlia para que sejam cumpridos e, portanto, ela deve ser implicada na produo do cuidado.

/ situaes especiais
Diagnstico Clnico - Situacional
Ressalta-se a importncia de que se trabalhe na perspectiva do diagnstico clnico-situacional, o que implica na viso
mais completa possvel sobre o problema. Para que um Projeto Teraputico Singular seja realmente consoante com
as necessidades de cuidado, preciso que se considere no somente o quadro clnico, mas tambm o momento
da pessoa, os possveis eventos precipitantes, as condies familiares, sociais, materiais e culturais, os relatos
da escola e identificar a rede de apoio com a qual a equipe contar. Olhar de forma ampliada faz com que no se
formule diagnsticos precipitados ou inadequados, e evita-se a construo de estigmas sobre crianas e adolescentes.
Os diagnsticos de Sade Mental so carregados de juzo de valor e, no mbito do uso de drogas, tende-se a colocar
o sujeito como produtor de sua doena. O diagnstico muito importante para a discusso tcnica e para orientar a
direo clnica do trabalho, mas deve ser usado de forma responsvel e criteriosa j que seus efeitos simblicos e seu
uso sociocultural so capazes de produzir um destino fechado para as pessoas.
Algumas orientaes para o acolhimento de crianas e adolescentes:

Procure desenvolver aes individuais e coletivas que possam atrair os jovens para a unidade de sade;
Tenha sempre como prioridade a construo e fortalecimento do vnculo;
No tenha como foco do trabalho a droga e a interrupo de seu uso;
Esteja atento para no fazer julgamento moral;
No busque respostas simples e imediatas;
Proporcione uma oportunidade para que ele reflita sobre o uso de lcool e outras drogas, sua situao de vida e os possveis
prejuzos que este uso pode acarretar;
Oua a famlia, para apoi-la e entender seu contexto de vida, mas sempre oferea escuta tambm criana/ adolescente;

/ situaes especiais
Nesse sentido procure entender:
Qual a histria de vida desse sujeito?

Quem responde por ele? Famlia? Justia? Escola? Assistncia Social?
O que ele e a famlia dizem sobre as dificuldades?
O que acontece para ele estar usando drogas?
Qual a histria dele com a droga?
Qual a droga de sua escolha e como a utiliza?
O que ele tem a dizer sobre isso: quer parar, no quer?
No hesite em procurar o apoio da equipe do NASF para a discusso dos casos e/ou faa contato com outros
dispositivos da rede como CAPS AD, CAPSI e ambulatrios de Sade Mental. Procure saber quais so os servios
de sade mental de referncia para sua unidade.
Associao entre uso de lcool e outras drogas e Transtornos Mentais Comuns
Frequentemente o uso de lcool e outras drogas est relacionado a quadros de depresso e/ou ansiedade, o que si-
naliza um agravamento das consequncias do consumo para a vida. Desse modo, importante buscar compreender o
contexto de vida e as circunstncias em que o uso se d e que o profissional esteja atento possibilidade de associao
entre as diversas situaes e as investigue. (35)

/ situaes especiais
O cuidado a pessoas usurias de lcool e outras drogas com Tuberculose
O diagnstico de tuberculose em pessoas com uso abusivo de lcool ou outras drogas deve resultar em tratamento
supervisionado centrado nas suas necessidades. Nesta situao, a realizao de visita domiciliar, busca ativa de
faltosos, flexibilizao do horrio e do local da tomada da medicao podem fortalecer o vnculo, contribuindo
para o sucesso teraputico. Alm disso, a discusso do caso e construo de um Projeto Teraputico Singular
envolvendo profissionais da equipe da APS, do NASF e o paciente contribuem para a ampliao da rede de
apoio, viabilizando o cuidado da pessoa com tuberculose e muitas vezes, do uso abusivo de lcool. A formao
de parcerias com equipamentos do territrio, como instituies religiosas e/ou recreativas, ONGS e comerciantes locais
pode ser importante para ampliar os recursos disponveis. (36)
Pessoas com tuberculose e uso abusivo de lcool devero ser encaminhadas referncia secundria (pneumologia),
para esquemas especiais de tratamento em caso de cirrose e/ou hepatopatia alcolica com enzimas hepticas alteradas
(acima de trs vezes o limite superior da normalidade). Considerando a coordenao do cuidado pela Ateno Primria,
a equipe deve continuar acompanhando o paciente (reforando a importncia da adeso ao tratamento, dando apoio
aos familiares, etc).
O uso de lcool e outras drogas e as Infeces Sexualmente Transmissveis (IST)

A prevalncia de ISTs maior entre os usurios de AD. Essa maior frequncia est relacionada a diversos fatores, como os
quais. (37)
Comportamento sexual de risco

Compartilhamento de seringas
Compartilhamento de cachimbos e outros dispositivos para o uso do Crack
Desta forma, no mbito da ateno primria, aes de preveno e de triagem para ISTs devem sempre ser realizadas, no
atendimento a esta populao. A triagem para ISTs inicia-se com o acolhimento deste usurio pela equipe de Ateno Primria.
/ situaes especiais
Recomenda-se a oferta dos testes rpidos para sfilis, hepatite C, hepatite B e HIV para todos os pacientes, in-
dependente da presena de manifestaes clnicas compatveis com ISTs. (38)
Antes de proceder ao teste de HIV necessrio fazer o aconselhamento pr-teste, com o objetivo de esclarecer ao paciente os
motivos de se realizar o exame, explicar os procedimentos envolvidos e obter seu consentimento. Aps a realizao dos testes,
o aconselhamento ps-teste de extrema importncia e deve, sempre, ser realizado, individualmente (Para mais detalhes, veja
o Guia de Referncia Rpida sobre Infeco pelo HIV e AIDS disponvel na plataforma SUBPAV). O momento da revelao do
diagnstico de HIV , particularmente, difcil para o paciente e frequentemente acompanhado por reaes emocionais diversas
que podem influenciar, tambm, a relao deste usurio com o uso de lcool e outras drogas, exigindo uma ateno especial
pela equipe multidisciplinar de sade. No aconselhamento ps-teste de resultado positivo, deve-se orientar formas de preveno
de ISTs e tambm, solicitar o comparecimento das parcerias sexuais. (38)
Todos os pacientes com os diagnsticos de ISTs confirmados devem prosseguir o acompanhamento clnico e teraputico na
APS. Nos casos em que os testes forem negativos, a comunicao dos resultados um bom momento de se trabalhar medidas
de preveno de ISTs, contemplando os diferentes fatores de risco.
Principais recomendaes para a preveno de ISTs:

Informao;
Uso de preservativo masculino ou feminino;
Fornecimento de seringas para usurios de drogas venosas: pode ser eficaz na preveno de HIV e hepatites virais;
Da mesma forma, o fornecimento de cachimbos e outros dispositivos para o uso do crack pode ser uma possibilidade;
Profilaxia ps-exposio ao HIV.

/ situaes especiais
Uma das maiores dificuldades, no seguimento das ISTs em usurios de drogas, a adeso ao tratamento. Este acompanhamen-
to mais bem realizado quando feito por equipe multidisciplinar, abordando diferentes aspectos psicossociais envolvidos na falta
de adeso do usurio. Outro cuidado que se deve ter no seguimento destes pacientes a interao do lcool e outras drogas
psicoativas e o uso dos antivirais e antibiticos para o tratamento das ISTs.
Interaes medicamentosas com o uso de lcool e outras drogas
Drogas Efeitos Esperados

lcool O lcool no interage com os antirretrovirais. Entretanto, seu uso deve ser feito com cautela devido ao risco
de toxicidade heptica.
- A maconha diminui concentrao srica de Atazanavir.
Maconha - Pela farmacocintica, Efavirenz e Etravirina poderiam aumentar o efeito da Maconha.
- Pela farmacocintica, todos os IP/r poderiam aumentar o nvel srico da cocana, entretanto, esta associa-
o no foi estudada.
- A cocana pode aumentar o intervalo QT, dessa forma deve-se ter cuidado quando utilizada com outras
Cocana drogas que podem prolongar o intervalo QT, como o Atazanavir, Lopinavir e Rilpivirina.
- Pela farmacocintica, todos os ITRNN poderiam aumentar o nvel srico de metablitos hepatotxicos, mas
estas associaes ainda no foram estudadas.
Anfetamina Pela farmacocintica, todos os IP/r poderiam aumentar o nvel srico da anfetamina, entretanto, esta
associao no foi estudada.
Herona Pela farmacocintica, todos os IP/r, o Efavirenz e a Etravirina poderiam aumentar o efeito opioide no Sistema
Nervoso Central. Risco de toxicidade por opiceo.
- Pela farmacocintica, todos os IP/r, poderiam aumentar os efeitos alucingenos do LSD, entretanto, esta
LSD associao no foi estudada.
- Pela farmacocintica, o Efavirenz, a Nevirapina e a Etravirina poderiam reduzir os efeitos do LSD, mas
estas associaes tambm no foram estudadas.

/ situaes especiais
Ecstasy / MDMA Todos os IP/r aumentam os nveis sricos do Ecstasy. Risco de morte
Metanfetamina (meth, Todos os IP/r aumentam nveis os sricos da Metanfetamina
cristal, Tina ou ice)
Quetamina Todos os IP/r aumentam os nveis sricos da Quetamina
GHB (boa noite Todos os IP/r aumentam os nveis sricos do GHB
cinderela, droga do
estupro)
Fonte: University of Liverpool. The HIV interaction website. (39)
Legenda: IP/r: Inibidores de protease/ritonavir; GHB: cido gama- hidroxibutrico; LSD: cido Lisrgico; ITRNN: Inibidor da
transcriptase reversa no-nucleosdeo.
Para mais informaes sobre a abordagem de ISTs e HIV/AIDS na APS, consultar os respectivos guias rpidos, dispo-
nibilizados na Plataforma Subpav atravs dos links:
http://subpav.org/download/prot/GuiadeReferenciaRepidaemHIV_AIDS_versaoGUIA_miolo.pdf e
http://subpav.org/download/prot/destaque/APS_DST_final_completo.pdf.
Populao em situao de rua e uso abusivo de lcool e outras drogas

O municpio do Rio de Janeiro possui uma populao expressiva em situao de rua e o uso abusivo de lcool e outras drogas
uma questo relevante. Estas pessoas frequentemente sofrem violncia e, por isso, muitas vezes, esto em atitudes defensivas
e aparentam ausncia de sentimento de pertencimento, implicando em no buscarem seus direitos fundamentais de cidado.
Quando se trata de populao em situao de rua, a abordagem acolhedora fundamental para a produo do cuidado,
tendo em vista que esse grupo historicamente marcado por um processo de excluso e dificuldade de acesso aos
servios de sade, onde a sua presena se traduz em incmodo para alguns profissionais de sade e para os demais usurios,
ficando renegado o seu direito ateno integral sade. Dessa forma, importante considerar que para esta populao, qual-
quer momento de oferta de cuidado deve ser uma oportunidade de fortalecimento de vnculo.

/ situaes especiais
Perfil da populao em situao de rua no municpio do Rio de Janeiro

Maior prevalncia do sexo masculino
Faixa etria entre 25 e 59 anos
Ensino fundamental
Itinerante
Trabalho em situaes informais como os bicos
Agravos sade mais prevalentes:

Tuberculose
Sfilis
HIV
Hepatites
Uso nocivo de lcool e outras drogas
Transtornos mentais
Os profissionais de sade, imbudos do compromisso tico, acolhem e recebem esta populao, que apresenta uma especifici-
dade quanto vulnerabilidade de sua condio de vida. Num segundo passo, importante estabelecer uma investigao clnica
do usurio. So as ofertas de procedimentos clnicos, tais como os testes rpidos ou curativos, entre outras que possam ser
necessrias.
Entende-se tambm que oferecer um espao de escuta para a populao em situao de rua que faz uso abusivo de lcool e
outras drogas uma possibilidade de reorganizao subjetiva para os usurios, ou seja, de despertar gatilhos sobre as relaes
interpessoais, familiares, repensar potencialidades.
O trabalho com a populao em situao de rua prioriza a estratgia de Reduo de Danos. Desta forma, no cuidado ao uso
abusivo de lcool e outras drogas, a RD se potencializa e de suma importncia para a qualificao deste cuidado, que seja feito
de forma compartilhada com o usurio corresponsabilizando-o pelo seu tratamento.

/ situaes especiais
Em situaes complexas, a elaborao do Projeto Teraputico Singular importante, pois possibilita a ampliao do
cuidado. Pode-se contar com o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) e outros servios de sade mental do
territrio nesta construo.
importante que os profissionais ofertem insumos como preservativos, gel lubrificante, gua (copo), lanche para
monitorar o tratamento de Tuberculose, protetor labial, quando disponvel, como medidas de Reduo de Danos.
Ressalta-se que a ateno populao em situao de rua do territrio adscrito de responsabilidade das equipes da
APS e no somente das equipes de Consultrio na Rua. Sendo uma das caractersticas desta populao a circulao
constante por diversos territrios, importante a articulao da rede de servios no sentido de efetivar a coordenao
do cuidado e fortalecimento do vnculo no s pela equipe do Consultrio na Rua, mas tambm pelas equipes da APS
de modo que estas tambm sejam referncia e se responsabilizem pelo usurio.
Acesse a plataforma SUBPAV atravs do link:

http://subpav.org/download/prot/Equipes%20de%20Consultorio%20na%20Rua.pdf
e conhea onde esto implantadas a equipes de Consultrio na Rua na cidade do Rio de Janeiro

/ situaes especiais
Efeitos das drogas na sade bucal
O uso abusivo de lcool e outras drogas associado a fatores culturais e socioeconmicos pode se configurar como fator de risco
para o aparecimento ou piora de alguns dos principais agravos em sade bucal. Estes problemas podem resultar da exposio
dos tecidos bucais durante o uso e dos efeitos neurolgicos e psquicos que podem favorecer comportamentos de risco como
higiene precria, violncias e outros danos. (39,40)
No quadro a seguir, sero apresentadas algumas das possveis repercusses para a sade bucal associadas ao uso abusivo
de algumas drogas segundo formas de utilizao. Nele tambm constam exemplos de estratgias para reduo destes danos.
Principais repercusses para a sade bucal do uso abusivo de drogas segundo vias de utilizao e exemplos de
estratgias para preveno e reduo de danos em sade bucal
Via de uso/ Tipo de droga Repercusses para a sade bucal Estratgias de preveno de agravos/
leses e reduo de danos em sade
bucal
Drogas ingeridas: - Mau hlito (Halitose); Acesso escova, creme dental e fio dental;
- lcool - Xerostomia (Boca seca); Ingesto constante de gua;
- Medicamentos com efeitos psquicos - Doena periodontal (Gengivite e perio- Compartilhar informaes sobre com-
(calmantes, antiparkisonianos, analgsi- dontite); portamentos de risco e divulgar atitudes
cos opioides, antiinflamatrios e anfeta- capazes de promover sade;
- Traumatismos, fraturas e perdas den-
minas) Informar sobre risco de intoxicao e de-
trias decorrentes de violncia fsica ou
pendncia destas substncias alm de
- Chs de lrio, cogumelos e Ayahuasca acidentes. seus efeitos para a sade bucal;
(Santo Daime)
Evitar uso concomitante de outras drogas;
- Maconha adicionada a alimentos (bo- Melhor controle da prescrio de medi-
los, tortas, brigadeiros, etc) camentos.
- LSD, Ecstasy e cido Gama Hidroxiti-
burato (GHB)
/ situaes especiais
Drogas fumadas: - Mau hlito (Halitose); Acesso escova, creme dental e fio dental;
- Tabaco; - Pigmentaes por produtos qumicos; Ingesto constante de gua;
- Herona; - Xerostomia (boca seca); Uso de cremes labiais que evitam racha-
duras e ferimentos nos lbios;
- Crack; - Doena periodontal (Gengivite e perio-
Evitar compartilhar os recipientes utiliza-
- Maconha; dontite); dos para o consumo (ex: copos com tam-
- Mesclado (mistura de crack com ma- - Leucoplasia; pa de alumnio);
conha); Utilizao de cachimbos individuais feitos
- Queimaduras e feridas nos lbios, cu
de materiais que no liberem substncias
- Freebase (mistura de cocana com da boca e mucosas da cavidade oral que
txicas (ex: vidro);
maconha). podem aumentar o risco para doenas
Distribuio de preservativos masculinos e
transmissveis (ex: Hepatites B e C, HIV,
femininos para reduo do risco de con-
etc). trair doenas pela prtica de sexo oral;
*Leses que no regridam em trs sema-
nas devem ser referenciadas para diag-
nstico;
Compartilhar informaes sobre compor-
tamentos de risco e divulgao de atitudes
capazes de promover sade e reduzir riscos;
Informar sobre risco de intoxicao e de-
pendncia destas substncias bem como
seus efeitos para a sade bucal;
Evitar uso concomitante de outras drogas.

/ situaes especiais
Drogas inaladas/aspiradas: - Bruxismo; Acesso escova, creme dental e fio dental;

- Cocana; - Doena periodontal (Gengivite e perio- Ingesto constante de gua;
- Lol; dontite); Uso de cremes labiais que evitam racha-
duras e ferimentos nos lbios;
- Lana-perfume; - Eroso dental;
Distribuio de preservativos masculi-
- Thinner; - Queimaduras e feridas nos lbios, cu
nos e femininos para reduo do risco
- ter; da boca e mucosas da cavidade oral que de contrair doenas transmissveis pela
- Clorofrmio; podem aumentar o risco para doenas prtica de sexo oral;
- Acetona; transmissveis (ex: Hepatites B e C, HIV, *Leses que no regridam em trs
semanas devem ser referenciadas para
- Cola de sapateiro. etc). diagnstico;
Compartilhar informaes sobre com-
portamentos de risco e divulgao de
atitudes capazes de promover sade e
reduzir riscos;
Informar sobre risco de intoxicao e
dependncia destas substncias e seus
efeitos para a sade bucal;
Evitar uso concomitante de outras drogas.
FONTE: Adaptado de MCGRATH, C.; CHAN, B., 2005.; SHEKARCHIZADEH, H.; KHAMI, M.R.; MOHEBBI, S.Z.; EKHTIARI, H.; VIRTANEN, J.I., 2013.; NIEL, M.; DA
SILVEIRA, D.X., 2008 (40,41,42)
O sofrimento causado pelos problemas bucais pode potencializar o uso de drogas pelas pessoas. Assim, necessrio que as
equipes de sade da famlia sejam capazes de acolh-las e construir com elas possibilidades de acesso aos cuidados em sade
bucal como parte de um plano de cuidado integral. Os CAPS AD do territrio tambm podero contar com as equipes de sade
bucal dos territrios para acompanhamento de seus cadastrados.

/ situaes especiais
O atendimento das urgncias odontolgicas na ateno primria pode se configurar como uma excelente oportunidade
para construo e fortalecimento do vnculo das equipes de sade bucal com as pessoas que usam drogas. Assim, o
cuidado a partir da sade bucal pode se configurar como ponte para um cuidado mais amplo e, os atendimentos odontolgicos,
como espao importante de elaborao de outras demandas em sade. Por este motivo, importante que exista na agenda dos
profissionais de sade bucal espao para o acolhimento destas situaes. (43)
Em algumas circunstncias as pessoas chegaro para os atendimentos sob efeito de drogas. Cabe ressaltar que este
no deve ser um impedimento para que obtenham respostas s suas demandas. Atendimentos curtos, utilizando peque-
nas doses de anestsicos locais para evitar complicaes decorrentes de interaes farmacolgicas com a cocana e
outras drogas estimulantes , por exemplo, podem ser bastante efetivos.
Quando for possvel agendar as consultas, ser necessria maior flexibilidade e tolerncia com atrasos e ausncias. Em situa-
es assim, ser fundamental a escuta do usurio para compreenso da dificuldade de comparecer e, quando preciso, a elabo-
rao de uma nova proposta de cuidado mais condizente com seu momento atual. Visitas ao territrio para realizao de buscas
ativas podero contribuir para maior aproximao do usurio.
IMPORTNCIA DAS VISITAS AO TERRITRIO PELAS EQUIPES DE SADE BUCAL

As visitas ao territrio tambm possibilitam s equipes de sade bucal conhecer a realidade em que os usurios esto
vivendo e visibilizar as demandas daqueles que, por algum motivo, ainda no chegam unidade de sade. Isto pode
ajudar na elaborao de estratgias de cuidado mais coerentes com seus modos de vida e que articulem os recursos
necessrios para que se efetivem. Intervenes nas cenas de uso de drogas e outros locais do territrio podem servir
para que profissionais e usurios compartilhem saberes sobre maneiras mais seguras de usar drogas, alm de promo-
verem cuidados em sade bucal. Obviamente, a realizao deste tipo de atividade depender da avaliao criteriosa
de aspectos como a segurana do local. Entretanto, usurios-chave, agentes comunitrios de sade, profissionais dos
CAPS AD, equipes de consultrio na rua e CREAS que visitam estes locais nos territrios podero facilitar a entrada das
equipes de Sade Bucal.
As solues anestsicas locais que possuem em sua composio um agente vasoconstritor do grupo das aminas simpatomimticas (adrenalina/epinefrina, noradrenalina/noraepinefrina e
fenilefrina), quando usadas em grandes doses ou injetadas no interior dos vasos sanguneos, podem interagir com drogas que o paciente faz uso produzindo reaes adversas (44)

Referncias Bibliogrficas
lcool e Outras Drogas
1. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, esta-
belecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica, para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e
o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Dirio Oficial da Unio, out. 2011.
2. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Ateno Psicossocial para pes-
soas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, no mbito
do Sistema nico de Sade. Dirio Oficial da Unio, mai. 2013.
3. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Guia
estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas: Guia AD. Braslia:
Ministrio da Sade, 2015.
4. Minozzo F. Anlise da implantao do apoio matricial em sade mental entre CAPS e equipes de sade da famlia: trilhando
caminhos possveis. Dissertao (mestrado) Universidade de Braslia, Instituto de Psicologia, Departamento de Psicologia
Clnica, 2011.
5. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada e Temtica. Frum
Nacional de Sade Mental Infantojuvenil: recomendaes de 2005 a 2012. Braslia: Ministrio da Sade, 2014.
6. Rio de Janeiro. Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil. Subsecretaria de Promoo, Ateno Primria e Vigilncia Em
Sade. Superintendncia De Ateno Primria. Coordenao de Sade Mental. Protocolo para ateno demanda espontnea
de pessoas em sofrimento mental nos servios de ateno primria sade. 2011.
7. Chiaverini D.H. (Org.) et al. Guia prtico de matriciamento em sade mental. Braslia: Ministrio da Sade, 2011.
8. International Harm Reduction Association. What is harm reduction? A position statement from the International Harm Reduction
Association. International Harm Reduction Association, London, 2010.

9. Associao Brasileira de Psiquiatria. Projeto Diretrizes - Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Abuso
e Dependncia do lcool. Autorias: Marques ACPR, Ribeiro M. Agosto, 2002.
10. Viva comunidade. Cartilha de Reduo de Danos para Agentes Comunitrios de Sade. Diminuir para somar. Ajudar a reduzir
danos aumentar as possibilidades de cuidado aos usurios de drogas. Disponvel em http://www.vivacomunidade.org.br/wp-
-content/arquivos/cartilha_ACS_red_danos.pdf.
11. Florianpolis. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Sade. Protocolo de ateno em sade mental. Municpio de
Florianpolis. Tubaro: Ed. Copiart, 2010.
12. Laranjeira, R.; Nicastri, S.; Jernimo, C., et al. Consenso sobre a Sndrome de Abstinncia do lcool (SAA) e o seu tratamen-
to. Revista Brasileira de Psiquiatria. 2000; 22(2), 62-71.
13. Organizao Mundial da Sade. Manual MI-GAP de Intervenes para Transtornos Mentais, Neurolgicos e por Uso de lco-
ol e outras Drogas para a Rede de Ateno Bsica Sade. Programa de Ao Mundial em Sade Mental. OMS, 2010.
14. Elkashef, A.; Vocci, F.; Huestis, M., et al. Marijuana neurobiology and treatment. Substance Abuse; 2008; 29(3), 17-29.
15. Associao Brasileira de Psiquiatria. Projeto Diretrizes - Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina.
Abuso e Dependncia - Maconha. Autorias: Marques ACPR, Ribeiro M. Agosto, 2002.
16. World Organization of National Colleges. Academies and Academic Associations of General Practitioners - Family Physicians.
Classificao Internacional de Ateno Primria (CIAP 2). Elaborada pelo Comit Internacional de Classificao da WONCA
(Associaes Nacionais, Academias e Associaes Acadmicas de Clnicos Gerais/Mdicos de Famlia 2. ed. Florianpolis:
Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade, 2009.
Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos. Autorias: Gagliardi RJ, Raffin CN, Fbio SRCPR. Fevereiro, 2008.
18. Amaral, B.D.A.; Machado, K.L.; Bruniera, L.B., et al. Benzodiazepnicos: uso crnico e dependncia. Monografia (Especiali-
zao em Farmacologia). Centro Universitrio Filadlfia Unifil, Londrina, 2012.

19. Associao Mdica Brasileira. Abuso e Dependncia de Benzodiazepnicos. Associao Brasileira de Psiquiatria. Associao
Brasileira de Neurologia. Outubro, 2013.
20. Gusso, G.; Lopes, J.M.C. Tratado de medicina de famlia e comunidade: princpios, formao e prtica. Porto Alegre: Artmed,
2012.
21. Sampaio C. Aconselhamento em Reduo de Danos. Boletim ABIA - Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS - n 57,
fevereiro, 2010.
Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso. Autorias: Marques ACPR, Ribeiro M. Agosto, 2002.
23. Ministrio da Justia. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas. O uso de substncias psicoativas no Brasil. 7 ed.
Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas, 2014.
24. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade mental/ Departamento de Ateno Bsica. Departamento
de Aes Programticas Estratgicas. Cadernos de Ateno Bsica, n34. Braslia: Ministrio da Sade, 2013.
25. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Cadernos de Ateno Bsica,
n 39. Ncleo de Apoio Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da Sade, 2014.
26. Tiveron, J.D.P.; Guanaes-Lorenzi, C. Tenses do trabalho com grupos na estratgia sade da famlia. PSICO, Porto Alegre,
2013; 44(3), 391-401. Disponvel em http://revistaseletronicas.pucrs.br/scientiamedica/ojs/index.php/revistapsico/article/
view/12200/1041.
27. Zimerman, D.E. Fundamentos bsicos das grupoterapias. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2000.
28. Maricondi, M.A.; Silva, M.C.P. Conversando sobre Famlia. In: So Paulo. Secretaria Municipal de Sade. Programa Sade
da Famlia. Fundo das Naes Unidas para a Infncia. Projeto Nossas Crianas: Janelas de Oportunidades. [manual de apoio].
So Paulo (SP), 2003.

29. Whittaker, A. (2015) Guidelines for the Identification and Management of Substance Use and Substance Use Disorders in
Pregnancy. World Health Organization Geneva, Switzerland: WHO, 2014.
30. Wong, S.; Ordean, A.; Kahan, M. Substance use in pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 2011; 33(4),
367-384.
31. Al-Mabslai, R.; Gowri, V. Woman-Centered Care in Pregnancy and Childbirth. Sultan Qaboos University Medical Journal,
2011; 11(2), 291-292.
32. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Manual sobre o cuidado
sade junto a populao em situao de rua / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2012.
33. Simas, R.S.; Cruz, M.S. Abordagem de Populao em Situao de Rua in Desenvolvendo e Articulando o conhecimento para
o cuidado das pessoas em sofrimento pelo uso de drogas em contextos de vulnerabilidade. Mastigai et al (orgs.) - 1. ed. - Curitiba,
PR: CRV. 2015; 91-98.
34. Dios, V.C. Droga, famlia, escola e o grupo de pares no processo de socializao de crianas e adolescentes em situao de
rua. In: CARVALHO, D.B.B.; SILVA, M.T. (Org). Prevenindo a drogadio entre crianas e adolescentes em situao de rua: a
experincia do PRODEQUI. Cadernos do PRODEQUI 1. Braslia: MS/COSAM; UnB/ PRODEQUI; UNDCP, 1999.
35. Brasil. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das
pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Dirio Oficial da Unio, Bra-
slia: Presidncia da Repblica, 2001.
36. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de
recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2011.
37. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Coordenao Nacional de DST/Aids. A Poltica do Ministrio da Sade para
ateno integral a usurios de lcool e outras drogas. Braslia: Ministrio da Sade, 2003.

38. Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria em Vigilncia em Sade, Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais. Protocolo
clnico e diretrizes teraputicas para profilaxia antirretroviral ps-exposio de risco infeco pelo HIV. Braslia, 2015.
39. University of Liverpool. The HIV drug interaction website. Disponvel em http://www.hiv-druginteractions.org/. Acessado em
10 de maio de 2016.
40. McGrath, C.; Chan, B. Oral health sensations associated with illicit drug abuse. British Dental Journal. 2005; 198(3).
41. Shekarchizadeh, H.; Khami, M.R.; Mohebbi, S.Z.; Ekhtiari, H.; Virtanen, J.I. Oral Health of Drug Abusers: A Review of Health
Effects and Care. Iranian Journal of Public Health, 2013; 42(9), 929-94.
42. Niel, M.; Da Silveira, D.X. Drogas e Reduo de Danos: uma cartilha para profissionais de sade. Universidade Federal de
So Paulo. So Paulo, 2008.
43. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Normas e Manuais Tcnicos.
Cadernos de Ateno Bsica N17. Sade Bucal. Ministrio da Sade, Braslia, 2008.
44. Cabral, L.; Mildenberger, M.; Assis, P.; Almeida, P.; Lindolm, R.; Burci, L.M. A ao dos anestsicos locais em pacientes usu-
rios de cocana. Revista Gesto e Sade. 2014; 11, 22-17.
45. Mndez, E.B. Uma verso brasileira do AUDIT- Alcohol Use Disorders Identification Test. Dissertao de Mestrado, Universi-
dade Federal de Pelotas, Pelotas, 1999.
46. Henrique, I.F.S.; Micheli, D.; Lacerda, R.B.; Lacerda, L.A.; Formigoni, M.L.O.S. Validao da verso brasileira do teste de
triagem do envolvimento com lcool, cigarro e outras substncias (ASSIST). Revista da Associao Mdica Brasileira. 2004;
50(2), 8.

Anexo A - Questionrio AUDIT
Anexo A
QUESTIONRIO AUDIT
Circule o nmero que ficar mais prximo resposta dada:
1.Com que frequncia voc consome bebidas alcolicas?

(0) Nunca (1) Uma vez por ms ou me- (2) Duas a quatro ve- (3) Duas a trs vezes (4) Quatro ou mais
nos zes por ms por semana vezes por semana
2. Nas ocasies em que bebe, quantas doses, copos ou garrafas voc costuma tomar?
(0) 1 ou 2 doses (1) 3 ou 4 doses (2) 5 ou 6 doses (3) 7 a 9 doses (4) 10 ou mais do-
ses
3. Com que frequncia voc toma seis ou mais doses em uma ocasio?
(0) Nunca (1) Menos que uma vez ao (2) Uma vez ao ms (3) Uma vez por sema- (4) Todos os dias ou
ms na quase todos
4.Com que frequncia, durante o ltimo ano, voc achou que no seria capaz de controlar a quantidade de bebida
depois de comear?
ms na quase todos
5.Com que frequncia, durante o ltimo ano, voc no conseguiu cumprir com algum compromisso por causa da
bebida?
ms na quase todos
6. Com que frequncia, durante o ltimo ano, depois de ter bebido muito, voc precisou beber pela manh para se
sentir melhor?
ms na quase todos
7. Com que frequncia, durante o ltimo ano, voc sentiu culpa ou remorso depois de beber?
(0) Nunca (1) Menos que uma vez (2) Uma vez ao ms (3) Uma vez por sema- (4) Todos os dias ou
ao ms na quase todos
8.Com que frequncia, durante o ltimo ano, voc no conseguiu se lembrar do que aconteceu na noite anterior por
causa da bebida?
(0) Nunca (1) Menos que uma vez (2) Uma vez ao ms (3) Uma vez por sema- (4) Todos os dias ou
ao ms na quase todos
9. Alguma vez na vida voc ou alguma outra pessoa j se machucou, se prejudicou porque voc bebeu?
(0) No (2) Sim, mas no no ltimo ano (4) Sim, durante o ltimo ano
10.Alguma vez na vida algum parente, amigo, mdico ou outro profissional da sade j se preocupou com voc por
causa de bebida ou te disse para parar de beber?
(0) No (2) Sim, mas no no ltimo ano (4) Sim, durante o ltimo ano
Preencha as questes 2 e 3, transformando as quantidades em doses:
CERVEJA: 1 copo (de chope 350ml), 1 lata 1 DOSE ou garrafa 2 DOSES

VINHO: 1 copo comum grande (250ml) 2 DOSES 2 DOSES ou 1 garrafa 8 DOSES
CACHAA, VODCA, USQUE ou CONHAQUE: 1 martelinho (60ml) 2 DOSES
1 martelo (100ml) 3 DOSES OU 1 garrafa mais de 20 DOSES
UISQUE, RUM, LICOR, etc.: 1 dose de dosador (45-50ml) 1 DOSE

Observaes:
- Nas questes nmero 1 e 3, caso no seja compreendido, substitua por com que frequncia ou quantas vezes por
ano, ms ou semana; nas questes 4 a 8, substitua por de quanto em quanto tempo.
- Nas questes nmero 4 a 8 caso no seja compreendido, substitua durante o ltimo ano por desde o ms de .....
(corrente) do ano passado.
- Na questo 3 substitua seis ou mais doses pela quantidade equivalente das bebidas no(s) recipientes em que so
consumidas. Ex. .....trs garrafas de cerveja ou mais...
A pontuao que o sujeito atinge ao responder aos itens do AUDIT permite a classificao do uso da substncia da
seguinte forma:
Baixo risco 0 a 7 pontos;

Uso de risco 8 a 15 pontos;
Uso nocivo 16 a 19 pontos;
Provvel dependncia 20 a 40 pontos.
A partir da identificao da zona de risco, torna-se possvel ao profissional oferecer orientaes personalizadas, focadas
no padro de consumo individual.
FONTE: Mndez, E.B., 1999. (45)

Anexo B - Questionrio ASSIST
Anexo B
QUESTIONRIO ASSIST
Questionrio para triagem do uso de lcool, tabaco e outras substncias:
NOMES POPULARES OU COMERCIAIS DAS DROGAS 1 Na sua vida, qual (is) des-
sas substncias voc j usou? NO SIM
a. derivados do tabaco (cigarro, charuto, cachimbo, fumo de corda)
(somente uso no prescrito pelo
b. bebidas alcolicas (cerveja, vinho, champagne, licor, pinga usque, vodca, mdico)
vermutes, caninha, rum tequila, gin)
a. derivados do tabaco 0 3
c. maconha (baseado, erva, liamba, diamba, birra, fuminho, fumo, mato, bagulho,
pango, manga-rosa, massa, haxixe, skank, etc) b. bebidas alcolicas 0 3
d. cocana, crack (coca, p, branquinha, nuvem, farinha, neve, pedra, caximbo, c. maconha 0 3
brilho)
d. cocana, crack 0 3
e. anfetaminas ou xtase (bolinhas, rebites, bifetamina, moderine, MDMA)
e. anfetaminas ou xtase 0 3
f. inalantes (solventes, cola de sapateiro, tinta, esmalte, corretivo, verniz, tinner,
clorofrmio, tolueno, gasolina, ter, lana perfume, cheirinho da lol) f. inalantes 0 3
g.hipnticos/sedativos (ansiolticos, tranquilizantes, barbitricos, fenobarbital, g.hipnticos/sedativos 0 3
pentobarbital, benzodiazepnicos, diazepam)
h. alucingenos 0 3
h. alucingenos (LSD, ch-de-lrio, cido, passaporte, mescalina, peiote, cacto)
i. opioides 0 3
i. opiides (morfina, codena, pio, herona elixir, metadona)
j. outras, especificar 0 3
j. outras, especificar:
SE NO em todos os itens investigue: Nem mesmo quando estava

na escola?
Se NO em todos os itens, pare a entrevista.
Se SIM para alguma droga, continue com as demais questes.

2 Durante os trs ltimos meses, com que frequncia 1 ou 2 vezes Mensalmente Semanalmente Diariamente ou
voc utilizou essa(s) substncia(s) que mencionou? (Pri- Nunca quase todo dia
meira droga, depois a segunda droga, etc)
a. derivados do tabaco 0 2 3 4 6
b. bebidas alcolicas 0 2 3 4 6
c. maconha 0 2 3 4 6
d. cocana, crack 0 2 3 4 6
e. anfetaminas ou xtase 0 2 3 4 6
f. inalantes 0 2 3 4 6
g. hipnticos/sedativos 0 2 3 4 6
h. alucingenos 0 2 3 4 6
i. opioides 0 2 3 4 6
j. outras, especificar 0 2 3 4 6
Se NUNCA em todos os itens da questo 2 pule para a questo 6, com outras respostas continue com as demais questes.
3 Durante os trs ltimos meses, com que frequncia voc Nunca 1 ou 2 vezes Mensalmente Semanalmente Diariamente ou
teve um forte desejo ou urgncia em consumir? (Primeira quase todo dia
droga, depois a segunda droga, etc)

4 Durante os trs ltimos meses, com que frequncia o seu con- Nunca 1 ou 2 vezes Mensalmente Semanalmente Diariamente ou
sumo de (primeira droga, depois a segunda droga, etc) resultou quase todo dia
em problema de sade, social, legal ou financeiro?
5 Durante os trs ltimos meses, com que frequncia, por causa

do seu uso de (primeira droga, depois a segunda droga, etc), voc Diariamente ou
deixou de fazer coisas que eram normalmente esperadas de voc? Nunca 1 ou 2 vezes Mensalmente Semanalmente quase todo dia
i. opiides 0 5 6 7 8

FAA as questes 6 e 7 para todas as substncias mencionadas na questo 1:

6 H amigos, parentes ou outra pessoa que tenha demonstrado preocupao com seu uso NO, nunca SIM, nos ltimos Sim, mas no nos
de (primeira droga, depois a segunda droga, etc...)? 3 meses ltimos 3 meses
a. derivados do tabaco 0 6 3
b. bebidas alcolicas 0 6 3
c. maconha 0 6 3
d. cocana, crack 0 6 3
e. anfetaminas ou xtase 0 6 3
f. inalantes 0 6 3
g.hipnticos/sedativos 0 6 3
h. alucingenos 0 6 3
i. opiides 0 6 3
j. outras, especificar 0 6 3
Nota Importante: Pacientes que tenham usado drogas injetveis nos ltimos 3 meses devem ser perguntados sobre seu padro de uso injetvel durante este per-
odo, para determinar seus nveis de risco e a melhor forma de interveno.
7 Alguma vez voc j tentou controlar, diminuir ou parar o uso de ((primeira droga, de- NO, nunca SIM, nos lti- Sim, mas no nos
pois a segunda droga, etc...) e no conseguiu? mos 3 meses ltimos 3 meses
a. derivados do tabaco 0 6 3
b. bebidas alcolicas 0 6 3
c. maconha 0 6 3
d. cocana, crack 0 6 3
e. anfetaminas ou xtase 0 6 3
f. inalantes 0 6 3
g.hipnticos/sedativos 0 6 3
h. alucingenos 0 6 3
i. opiides 0 6 3
j. outras, especificar 0 6 3
8 Alguma vez voc j usou drogas por injeo? No, nunca Sim, nos ltimos 3 Sim, mas no nos
(Apenas uso no mdico) meses ltimos 3 meses
( ) ( ) ( )
Guia de Interveno para Padro de uso injetvel
- Uma vez por semana ou menos Ou menos de trs dias seguidos - > Interveno Breve incluindo carto de riscos associados com o
uso injetvel
- Mais do que uma vez por semana Ou mais do que trs dias seguidos - > Interveno mais aprofundada e tratamento intensivo
PONTUAO PARA CADA DROGA

Anote a pontuao para cada droga. SOME SOMENTE Nenhuma interveno Receber Interveno Encaminhar para
das Questes 2, 3, 4, 5, 6 e 7 Breve tratamento mais
intensivo
Tabaco 0-3 4-26 27 ou mais
Alcool 0-10 11-26 27 ou mais
Maconha 0-3 4-26 27 ou mais
Cocana 0-3 4-26 27 ou mais
Anfetaminas 0-3 4-26 27 ou mais
Inalantes 0-3 4-26 27 ou mais
Hipnticos/sedativos 0-3 4-26 27 ou mais
Alucingenos 0-3 4-26 27 ou mais
Opiides 0-3 4-26 27 ou mais

Anexo C - Principais cdigos da CID-10 e CIAP-2
Clculo do escore de envolvimento com uma substncia especfica

- Para cada substncia (de a a j) some os escores obtidos nas questes 2 a 7 (inclusive).
- No inclua os resultados das questes 1 e 8 aqui.
- Por exemplo, um escore para maconha dever ser calculado do seguinte modo: Q2c + Q3c + Q4c + Q5c + Q6c + Q7c.
Note que Q5 para tabaco no codificada, sendo a pontuao para tabaco = Q2a + Q3a + Q4a + Q6a + Q7a
Fonte: Henrique, I.F.S.; Micheli, D.; Lacerda, R.B.; Lacerda, L.A.; Formigoni, M.L.O.S. (46)
Anexo C
PRINCIPAIS CDIGOS DA CID-10 E CIAP-2
CID-10 CIAP-2 DESCRIO
F10 - F10.9 P15 e P16 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de lcool
F12 F12.9 P19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinides
F13 F13.9 P18 e P19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e hip-
nticos
F14 F14.9 P19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocana
F15 F15.9 P19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de outros estimulan-
tes, inclusive a cafena
F16 F16.9 P19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de alucingenos
F17 F17.9 P17 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo
F18 F18.9 P19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de solventes volteis
F19 F19.9 P18 e P19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de mltiplas drogas e
ao uso de outras substncias psicoativas
FONTE: Adaptado do World Organization of National Colleges. Classificao Internacional de Ateno Primria (CIAP 2), 2009 (16)

Endereo
Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro

Rua Afonso Cavalcanti, 455, 8 andar - Cidade Nova
Rio de Janeiro RJ
20211-110
Telefone: 21 2293-4245
prefeitura.rio/web/sms
Imprenta
Tiragem: 1.000 exemplares

Formato: 21,0cm x 14,8cm (horizontal)
Papel: Couch 90g (miolo), Supremo Duo Design 300g (capa)
Impresso na Grfica Imprensa da Cidade
Rio de Janeiro RJ
Todos os direitos reservados.

permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.

Guia de Referencia Rapida - Alcool e Outras Drogas

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Guia de Referencia Rapida - Alcool e Outras Drogas

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

C

Subsecretaria de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo da Sade

Guia de Referncia Rpida

lcool e Outras Drogas:

Prefeito Coordenao Tcnica

Subsecretria Geral Executiva Equipe Tcnica

Catalogao na fonte Ncleo de Publicao e Memria SMS/SUBPAV

4 Guia de Referncia Rpida

Abordagem centrada na pessoa

O papel da Ateno Primria Sade (APS) no cuidado s pessoas

Guia de Referncia Rpida 5

Tenha atualizado o diagnstico situacional do territrio;

6 Guia de Referncia Rpida

A Rede de Ateno Psicossocial no cuidado s pessoas com problemas

Guia de Referncia Rpida 7

Componentes da Rede de Ateno Psicossocial (RAPS) no Municpio do Rio de Janeiro:

Componentes Pontos de Ateno

8 Guia de Referncia Rpida

Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF)

Guia de Referncia Rpida 9

Centro de Ateno Psicossocial (CAPS)

CAPS para adultos (CAPS II ou III);

10 Guia de Referncia Rpida

Ateno de Urgncia e Emergncia

Guia de Referncia Rpida 11

Usurio com agitao psicomotora extrema, confuso mental, deso- Sintomas:

Vaga Zero - Regulao para os leitos de SM Hospital Geral.

12 Guia de Referncia Rpida

Depresso leve, impuslividade, insnia, ansiedade, estado mental normal.

Discusso do caso com profissionais de Sade Mental do NASF ou

Guia de Referncia Rpida 13

14 Guia de Referncia Rpida

Casos graves1, situaes

O paciente faz uso

Guia de Referncia Rpida 15

A Associao Internacional de Reduo de Danos (8) define a RD como:

16 Guia de Referncia Rpida

Estratgias de Reduo de Danos relacionadas ao uso de lcool e outras drogas:

Garantir o acesso aos servios da rede de sade;

Guia de Referncia Rpida 17

Avaliao do padro de consumo de lcool e outras drogas

18 Guia de Referncia Rpida

Critrios do CID-10 para Uso Nocivo de Substncias:

Critrios do CID-10 para Dependncia de Substncias:

1. Um desejo forte ou senso de compulso para consumir a substncia;

Guia de Referncia Rpida 19

CAGE (Cut down / Annoyed / Guilty / Eye-Opener)

Diagnstico e tratamento de transtornos ligados ao consumo de lcool

Danos fsicos ao organismo devido ao consumo nocivo de lcool

Guia de Referncia Rpida 21

Quadros clnicos e o tratamento indicado em cada caso:

Intoxicao Alcolica Aguda (CID10 F10.0)

Guia de Referncia Rpida 23

Nveis plasmticos de lcool (mg%), sintomatologia e conduta

ALCOOLEMIA (mg%) QUADRO CLNICO CONDUTA

Fonte: Protocolo de ateno em sade mental. Florianpolis, 2010 (11)

24 Guia de Referncia Rpida

Sndrome da Abstinncia do lcool (SAA)

Critrios diagnsticos para SAA - Organizao Mundial da Sade (OMS)

(1) tremores da lngua, plpebras ou das mos quando estendidas;

Guia de Referncia Rpida 25

Sndrome de Abstinncia do lcool Nvel I

(0) No (4) Facial (7) Profusa

4. Tem sentido coceiras, sensao de insetos andando no corpo, formigamentos, pinicaes?