0021-7557/06/82-03-Supl/S91

Jornal de Pediatria
Copyright 2006 by Sociedade Brasileira de Pediatria doi:10.2223/JPED.1474

ARTIGO

DE

REVISO

Vaccination in special situations

Vacinao em situaes especiais
Regina Clia de Menezes Succi1, Calil Kairala Farhat2
Resumo
Objetivos: Revisar a indicao, contra-indicao e eficcia da vacinao em algumas situaes especiais: imunossupresso, prematuridade, gestao e ps-exposio. Fontes dos dados: Reviso sistemtica dos artigos sobre o tema publicado nas 2 ltimas dcadas pesquisados nas bases de dados MEDLINE, SciELO e Lilacs. Consulta s normas do Programa Nacional de Imunizao, Brasil, 2001 a 2004, e normas do Programa Nacional de DST/AIDS, Brasil, 2004. Consulta aos temas livres publicados em anais de congressos internacionais e nacionais de pediatria e doenas infecciosas, nos ltimos 5 anos. Sntese dos dados: Algumas situaes especiais, como imunossupresso, prematuridade, gestao e exposio s doenas infecciosas, colocam os indivduos em maior risco de adoecer ou apresentar eventos adversos ps-vacinais. Essas situaes requerem esquemas vacinais diferenciados, podem indicar adiamento da vacinao e mesmo contra-indic-la. De modo geral, as vacinas inativadas, ou de toxides, podem ser aplicadas, levando-se sempre em considerao a possibilidade de resposta imunognica insuficiente. Para indivduos imunossuprimidos, as vacinas de vrus e bactrias vivos devem ser evitadas devido ao risco de disseminao do agente vacinal. O cuidado na imunizao deve incluir no s o paciente, mas seus contatos no domiclio, creche, etc. Concluses: Esquemas adequados para cada uma dessas situaes aumentam a possibilidade de obter melhor proteo vacinal e diminuem o risco de eventos adversos indesejveis. Aps exposio s doenas infecciosas, indivduos imunodeficientes ou imunossuprimidos que no tiveram os ttulos de anticorpos ps-vacinais avaliados devem ser considerados no protegidos, e medidas profilticas disponveis, incluindo imunizao passiva, devem ser aplicadas, mesmo para aqueles previamente vacinados. J Pediatr (Rio J). 2006;82(3 Supl):S91-100: Imunizao, prematuridade, imunossupresso, gravidez.

Abstract
Objectives: To review the indications, contraindications and efficacy of vaccination in some special situations: immunosuppression, prematurity, pregnancy and post-exposure situations. Sources of data: Systematic review of articles published during the two last decades, found in MEDLINE, SciELO and Lilacs databases; guidelines of Programa Nacional de Imunizaes (Brazilian National Immunization Program), 2001 to 2004, and of Programa Nacional de DST/AIDS (Brazilian National STD/AIDS Program), 2004. Abstracts published in national and international pediatric and infectious disease congress annals during the last five years were also consulted. Summary of the findings: Some special situations, such as immunosuppression, prematurity, pregnancy and exposure to infectious diseases increased the risk of diseases or adverse postvaccination events. In these situations, special vaccines or special vaccination schedules are indicated, or vaccines should be postponed or even forbidden. In general, toxoid or inactivated vaccines can be used, considering the possibility of insufficient immune response. For immunosuppressed patients, in accordance with the type of immunosuppression, live virus or bacterial vaccines should be avoided, because of the risk of vaccine agent spread. Immunization should include not only the patient, but his/her home and day-care contacts as well. Conclusions: Knowledge about the schedule indicated for each situation improves the chances of better vaccine protection and decreases the risk of adverse events. Immunosuppressed or immunodeficient patients whose post-vaccine antibody titers are not available should be considered susceptible when exposed to infectious disease, and all the available prophylactic measures should be implemented, even when the vaccination schedule is correct. J Pediatr (Rio J). 2006;82(3 Suppl):S91-100: Immunization, prematurity, immunosuppression, pregnancy.

Introduo
Calendrios de vacinao destinam-se, de modo geral, a indivduos sadios e em condies de vida normal. Algumas situaes especiais, entretanto, colocam os indivduos em maior risco de adoecer ou apresentar

eventos adversos ps-vacinais e podem requerer vacinas ou esquemas vacinais especficos, ou ainda indicar adiamento da vacinao e mesmo contra-indic-la. Discutiremos, a seguir, algumas situaes especiais, nas quais o esquema vacinal habitual pode ser modificado, adiado ou reforado.

1. Doutora. Professora adjunta, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), So Paulo, SP. 2. Professor titular, UNIFESP, So Paulo, SP.
Como citar este artigo: Succi RC, Farhat CK. Vaccination in special situations. J Pediatr (Rio J). 2006;82(3 Suppl):S91-100.

Recm-nascido pr-termo
Recm-nascidos prematuros, independente da idade gestacional e do peso de nascimento, podem receber as vacinas no mesmo esquema e doses utilizados para crianas de termo, exceto para vacina contra hepatite B 1 .

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A aplicao dessa vacina ao nascimento, em recmnascidos prematuros com peso inferior a 2.000 g, pode determinar baixas taxas de soroconverso; esquema vacinal iniciado com 30 dias de vida ou mais determina resposta similar quela obtida em recm-nascidos de termo e com peso superior a 2.000 g1,2 . Recm-nascidos pr-termo, nascidos de mes HbsAg positivas ou com situao sorolgica para hepatite B desconhecida, devem receber vacina contra hepatite B e imunoglobulina especfica contra hepatite B nas primeiras 12 horas aps o nascimento; se o peso de nascimento for inferior a 2.000g, outras trs doses da vacina devem ser administradas, a primeira delas com idade cronolgica de 1 ms. Considerando-se a possibilidade de hospitalizaes prolongadas e o risco de doenas bacterianas invasivas, recomendvel que recm-nascidos pr-termo recebam as vacinas conjugadas contra o pneumococo e meningococo, a partir dos 2 meses de idade; a imunogenicidade, eficcia e segurana dessas vacinas similar para recm-nascidos de termo e pr-termo3,4. Ainda no h estudos sobre o uso da vacina contra rotavrus em prematuros. A aplicao da vacina contra influenza anualmente no outono, a partir dos 6 meses de idade, particularmente importante para prematuros com doenas crnicas pulmonares1. Vacinar familiares e outras pessoas que cuidam do beb til, principalmente para crianas com idade inferior a 6 meses. Embora no haja contra-indicao absoluta, o Programa Nacional Brasileiro de Imunizaes recomenda adiar a aplicao da vacina BCG em recm-nascidos com peso inferior a 2.000 g5 .

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sem riscos para o feto9. Entretanto, as vacinas de agentes vivos esto contra-indicadas na gestao, e mulheres em idade frtil devem ser orientadas a evitar a gravidez por 4 semanas aps vacinao com vacinas de vrus vivos7,9. Durante campanha de vacinao realizada no estado de So Paulo no perodo de novembro de 2001 a fevereiro de 2002, 811 gestantes suscetveis foram inadvertidamente vacinadas contra rubola e foi possvel colher amostras de sangue de 580 recm-nascidos dessas mulheres suscetveis10. A taxa de infeco congnita nesses recm-nascidos foi de 4,7% (27/580), mas nenhuma criana apresentou manifestaes clnicas da sndrome da rubola congnita. Observou-se, entretanto, maior risco de prematuridade e baixo peso ao nascer entre os recm-nascidos infectados quando comparados com recm-nascidos no infectados de mes suscetveis e recm-nascidos de mes imunes vacinadas durante a gestao10. A aplicao de vacinas contendo vrus ou bactrias vivos nos contatos domiciliares de mulheres grvidas no acarreta risco para a gestante. Em situaes em que o risco de adquirir a doena maior (para a gestante e/ou para o feto) do que o risco potencial da vacina para o feto, vacinas de vrus vivos contra a poliomielite, febre amarela e raiva podem ser aplicadas em gestantes1,11,12. Duas vacinas devem ser rotineiramente oferecidas s gestantes: vacina contra o ttano (com a finalidade de prevenir o ttano neonatal atravs da passagem passiva transplacentria de anticorpos) e contra influenza7,11,12. Gestantes com esquema primrio completo devem receber dose de reforo na gestao, caso o intervalo entre a ltima dose da vacina e a gestao seja superior a 5 anos; gestantes no imunizadas devem receber trs doses da vacina iniciada o mais precocemente na gestao; gestantes parcialmente vacinadas devem completar o esquema vacinal durante a gestao5. O intervalo entre as duas primeiras doses de 2 meses, e entre a segunda e terceira doses, de 6 meses. Se no houver tempo para aplicar as trs doses da vacina durante a gestao, a segunda dose deve ser aplicada no mximo at 20 dias antes da data provvel do parto. Todas as vezes que houver indicao da vacinao antitetnica, a vacina dupla tipo adulto (dT) pode ser aplicada, para aproveitar a oportunidade de proteger contra a difteria, visto que essa doena ainda existe de forma endmica no pas. A vacina contra influenza est recomendada para gestantes sadias com idade gestacional superior a 14 semanas, nos meses que antecedem a estao de influenza, para diminuir o risco aumentado de formas graves de influenza na hospitalizao por essa doena nas gestantes; a vacina segura quando aplicada durante toda a gestao 12,13. As vacinas contra hepatite A e B podem ser aplicadas em grvidas suscetveis que se expem durante a gestao1,11. A vacina antipneumocccica pode ser aplicada em gestantes com risco de doena severa causada pelo S. pneumoniae1. A vacina inativada (IPV) contra a plio, vacina conjugada ou polissacardica contra o meningococo, vacina oral atenuada ou inativada contra a febre tifide podem ser aplicadas durante a gestao em condies epidemiolgicas

Aleitamento natural e vacinao

Nenhuma vacina est contra-indicada nem deve ser adiada em crianas que recebem aleitamento materno - o esquema habitual de vacinao deve se utilizado. Tambm no h contra-indicao vacinao para mulheres que aleitam, pois a maioria dos agentes vacinais vivos no excretada no leite materno. Embora o vrus vacinal atenuado possa ser transmitido para o lactente atravs do leite materno no caso da vacina de rubola, isso no determina risco adicional para a criana6.

Vacinao da gestante
desejvel que a mulher esteja adequadamente imunizada antes de iniciar a gestao, mas no caso de ser necessrio vacinar a gestante, deve-se avaliar os riscos mdicos, legais e sociais da vacinao nesse momento especfico da vida, visando a proteo da grvida e do recm-nascido7. Estudos tm sido feitos na busca de vacinas que, aplicadas na gestante, possam induzir proteo para doenas comuns e graves no perodo neonatal, como as infeces pelo Streptococcus agalactiae e Streptococcus pneumoniae7,8. Vacinas contendo vrus ou bactrias inativados e toxides, quando indicadas, podem ser aplicadas na grvida,

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especiais (epidemias ou viagem para reas onde h risco aumentado de adquirir a doena)11,12. Aproveitar o perodo do puerprio para vacinar mulheres suscetveis rubola, sarampo e outras infeces prevenveis atravs da aplicao de vacinas de vrus vivos atenuados uma medida de grande impacto em sade pblica.

Vacinao da criana com imunodeficincia

Nas ltimas 3 dcadas, houve aumento considervel das condies que determinam imunodeficincia: transplante de rgos, quimioterapia imunossupressora, uso prolongado de corticosterides, infeco pelo HIV, entre outras. cada vez maior o nmero de crianas e adultos que sobrevivem a esses agravos e ficam suscetveis aos agentes infecciosos, sendo as vacinas medidas capazes de proteger ativamente esses pacientes. Antes de indicar a imunoprofilaxia desses indivduos, deve-se avaliar criteriosamente: a intensidade e durao da imunossupresso, os riscos da doena a ser evitada e o benefcio (ou riscos potenciais) da vacinao, alm da experincia prvia com o uso desses produtos imunobiolgicos em pacientes imunossuprimidos. De modo geral, as vacinas de agentes inativados e toxides podem ser aplicadas de forma similar que se recomenda para indivduos sadios; vacinas de agentes vivos (vrus ou bactrias) devem ser evitadas. A aplicao de vacinas, sobretudo de vrus vivos nos contatos domiciliares desses pacientes, tambm deve ser rigorosamente avaliada, considerando-se a possibilidade de transmisso e disseminao do vrus vacinal, como no caso da OPV1. Crianas em terapia de reposio com imunoglobulina podem no ter resposta adequada vacinao; o intervalo de tempo entre a aplicao da imunoglobulina e a vacina deve ser avaliado para cada produto utilizado12.

deficincias congnitas, pelo risco aumentado de desenvolver poliomielite paraltica associada vacinao, alm de permanecerem excretando o vrus por longos perodos. Contatos domiciliares de pacientes gravemente imunossuprimidos tambm no devem receber essa vacina, pelo risco de disseminao do vrus vacinal pelas fezes, que pode durar at 4 semanas1. Outras vacinas de vrus vivos, como a vacina trplice viral (contra sarampo, rubola e caxumba), e contra febre amarela tambm esto contra-indicadas para crianas com imunodeficincia de clulas T, mas no h contra-indicao para a aplicao dessa vacina nos contatos domiciliares desses pacientes, pois o vrus vacinal no se dissemina a partir do indivduo vacinado1. Vacinas vivas atenuadas contra sarampo, caxumba e rubola podem ser consideradas para crianas com imunodeficincia leve de anticorpos16. A vacina contra a varicela pode ser aplicada em crianas com imunodeficincia de anticorpos, porm est contra-indicada nos portadores de imunodeficincia celular 17 . Vacinar os contatos domiciliares suscetveis das crianas com imunodeficincia, entretanto, uma maneira eficaz de diminuir o risco de contato para o paciente com alterao da resposta imune. No caso de desenvolvimento de rash cutneo ps-vacinal, os indivduos vacinados devem ser afastados do contato com o paciente imunossuprimido. A vacinao contra influenza (anualmente, antes do inverno) segura e est indicada nos pacientes com imunodeficincia congnita, que apresentam maior morbimortalidade para a gripe13. A vacina tambm deve ser oferecida para contatos domiciliares do paciente, diminuindo assim o risco de contgio. Crianas com imunodeficincia de complemento podem receber todas as vacinas do calendrio rotineiro; h indicao precisa de imunizao contra meningococo, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e pneumococo18. Crianas com defeitos da fagocitose no devem receber vacina BCG, mas podem receber as outras vacinas do calendrio rotineiro 19. A resposta protetora obtida com a vacinao em portadores de imunodeficincia congnita pode ser inadequada: os ttulos de anticorpos obtidos podem ser insuficientes, e sua queda pode ser mais rpida do que o usual. Dessa forma, mesmo vacinados, esses pacientes podem permanecer suscetveis s doenas infecciosas, o que torna aconselhvel realizar testes sorolgicos para avaliar os nveis de anticorpos obtidos aps a vacinao; doses adicionais ou mais elevadas das vacinas podem ser necessrias, e, mesmo assim, a resposta obtida pode no ser tima. Considerando esses fatos, no caso de exposio s doenas infecciosas, esses pacientes devem ser considerados suscetveis, e a imunizao passiva, se disponvel, deve ser indicada16,17.

Vacinao da criana com imunodeficincia primria

A vacinao um importante instrumento de proteo ativa contra as infeces nas crianas com imunodeficincias congnitas, mas deficincias de clulas B e clulas T podem alterar a efetividade das vacinas e aumentar o risco de eventos adversos ps-vacinais. Entre as imunodeficincias congnitas, as imunodeficincias severas combinadas so as formas mais temidas, pois muitas vezes as complicaes da vacina BCG se constituem no primeiro evento indicativo dessa condio14 . A vacina BCG nessas crianas pode determinar disseminao sistmica do bacilo vacinal ou complicaes loco-regionais15 . Com a finalidade de prevenir essa complicao da vacina BCG, que pode ser fatal, crianas com histria familiar sugestiva de imunodeficincia (irmos que evoluram para morte prematura de causa no definida ou que apresentaram evoluo anormal da leso vacinal) devem ter a vacinao BCG adiada at que se defina sua imunocompetncia. A vacina oral contra a poliomielite (OPV) (vrus vivo atenuado) no deve ser aplicada nas crianas com imuno-

Vacinao da criana com cncer

O paciente com cncer deve ser avaliado de forma rigorosa para verificar as condies de imunossupresso dependentes da prpria doena, da terapia a que est ou foi

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submetido e os riscos da doena que se quer prevenir. Vacinas de vrus ou bactrias vivos esto formalmente contra-indicadas, podendo ser aplicadas as vacinas inativadas, subunitrias, recombinantes, polissacardicas e de toxides, embora se saiba que a eficcia da resposta vacinal pode estar substancialmente reduzida. Trs meses a 1 ano aps a suspenso da quimioterapia, a resposta imune costuma estar adequada16. Quando a doena de base est em remisso e a terapia imunossupressora foi suspensa por um perodo superior a 3 meses, o uso de vacinas de vrus vivos pode ser considerado1,16. Nas seguintes condies, pode-se aplicar a vacina contra a varicela em pacientes com leucemia linfide aguda1,16,17: remisso por pelo menos 1 ano, contagem de linfcitos e plaquetas no sangue perifrico superiores respectivamente a 700/mm3 e 100.000/mm3. Duas doses devem ser aplicadas com intervalo de 8 semanas entre elas. A vacina contra influenza1 deve ser aplicada pelo menos 3 a 4 semanas aps a interrupo da quimioterapia e quando os granulcitos e linfcitos perifricos estiverem superiores a 1.000 clulas/mm3. As recomendaes para vacinao dos contatos so as mesmas feitas para as imunodeficincias congnitas. As crianas com cncer tm um risco maior de desenvolver doena invasiva por Hib do que as crianas imunocompetentes. Como a resposta vacinal tanto pior quanto mais intensa e prolongada a quimioterapia, aconselha-se que tais pacientes recebam a vacina o mais precocemente possvel aps o diagnstico e, de preferncia, antes da quimioterapia16. Para crianas com menos de 5 anos de idade no vacinadas previamente ou que receberam apenas uma dose de vacina antes dos 12 meses de idade, recomenda-se duas doses de vacina conjugada com intervalo de 2 meses entre as doses; aquelas que receberam duas doses da vacina antes dos 12 meses devero receber apenas uma dose adicional da vacina1. Crianas com mais de 5 anos de idade, no vacinadas previamente, devero receber duas doses da vacina conjugada separadas por um intervalo de 1 ou 2 meses. Apesar do risco aumentado de desenvolver doena invasiva por pneumococo, a vacinao antipneumoccica de pacientes com neoplasias hematolgicas pode resultar em resposta protetora subtima; com a finalidade de obter nveis protetores de anticorpos aps a vacinao, a vacina deve ser aplicada o mais precocemente possvel aps o diagnstico, antes que a radioterapia ou quimioterapia seja iniciada20. Crianas com idade inferior a 5 anos devem receber vacina conjugada 7-valente; crianas com 2 a 5 anos nunca vacinadas recebem duas doses da vacina conjugada com 6 a 8 semanas de intervalo entre elas e, depois, duas doses de vacina polissacardica: a primeira, 6 a 8 semanas aps a vacina conjugada, e a segunda, 3 a 5 anos aps a primeira vacina polissacardica20 . Crianas com esquema vacinal completo para a idade devem receber uma dose de reforo da vacina conjugada e duas doses da vacina polissacardica com o mesmo intervalo anterior20. Crianas com idade entre 5 e 10 anos recebem duas doses de vacina polissacardica com intervalo de 3 anos entre as doses;

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idade superior a 10 anos requer duas doses da vacina com intervalo de 5 anos entre as doses20 . Os ttulos de anticorpos contra ttano, difteria e poliomielite podem estar baixos em pacientes com cncer submetidos a quimioterapia; doses de reforo dessas vacinas devem ser aplicadas ao trmino da quimioterapia em crianas e adolescentes com o esquema bsico de vacinao completo contra essas doenas.

Vacinao da criana com doena de Hodgkin

Pacientes com doena de Hodgkin podem ter asplenia funcional em decorrncia da doena ou so esplenectomizados como parte do tratamento, sendo suscetveis s infeces pneumoccicas disseminadas. A vacina antipneumoccica deve ser aplicada como j descrito anteriormente. A resposta melhor se a vacina for aplicada 10 a 14 dias antes da esplenectomia ou da quimioterapia 16,19. A vacina aplicada durante ou logo aps a quimioterapia oferece piores resultados, mas a habilidade em responder com produo de anticorpos se recupera com rapidez, podendo ser considerada razovel 3 meses aps cessar a quimioterapia. Pacientes que receberam a vacina durante a quimioterapia devem receber dose adicional 3 meses aps o trmino da quimioterapia1. O risco de desenvolver doena invasiva causada pelo Hib nesses pacientes tambm est aumentado, e a vacina conjugada contra esse agente deve ser aplicada.

Crianas com asplenia anatmica ou funcional

Asplenia anatmica ou funcional acarreta risco aumentado de desenvolver bacteremia fulminante com altas taxas de mortalidade1. Pneumococo e Hib so os agentes mais freqentes, seguidos de meningococo, outros estreptococos e E. coli. Vacinas contra pneumococo, meningococo C conjugada e Hib esto indicadas seguindo o mesmo esquema recomendado para pacientes com neoplasias21.

Crianas submetidas a transplante de medula ssea ou de rgos slidos

A vacinao de pacientes submetidos a transplante de medula ssea ou rgos slidos deve levar em considerao a doena de base, terapia imunossupressora, imunidade do doador, tempo decorrido aps o transplante e reao enxerto versus hospedeiro1. As infeces pneumoccicas so importante causa de morbimortalidade aps transplante de medula ssea, e o risco maior entre os pacientes que apresentam reao enxerto versus hospedeiro. A resposta protetora boa se a vacina aplicada 6 a 12 meses aps o transplante e o paciente no apresentou reao enxerto versus hospedeiro; a resposta no se modifica quando o doador vacinado antes do transplante. Hib tambm causa importante de infeco em transplantados de medula ssea, mas a vacinao do doador antes do transplante pode induzir boa resposta de anticorpos quando o receptor vacinado 3 meses aps o transplan-

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te. Uma nica dose da vacina conjugada aplicada 12 meses aps o transplante, com reforo aos 24 meses, oferece boa proteo, mas pode-se utilizar em crianas um esquema de quatro doses 3, 6, 12 e 24 meses aps o transplante1. A eficcia da vacina contra a gripe nesse grupo de pacientes depende do espao de tempo decorrido entre o transplante e a aplicao da vacina: no h resposta de anticorpos quando esse intervalo de 6 meses; 25% dos pacientes respondem com produo de anticorpos quando esse intervalo de 6 a 12 meses, e mais de 60% dos pacientes respondem quando a vacinao feita 2 anos aps o transplante1. Duas doses de vacina podem ser necessrias para uma boa resposta, com intervalo de 1 ms entre elas. Todos os pacientes devem receber vacina no outono, desde que tenham sido transplantados h pelo menos 6 meses1. A vacinao dos contatos do transplantado, incluindo o pessoal da sade, medida mais eficaz do que vacinar o paciente. A imunidade contra ttano e difteria, semelhana de outros anticorpos, perde-se aps o transplante. Esquema com trs doses de vacina dupla (dT), com intervalo de 1 ms entre as doses, iniciado 12 meses aps o transplante, capaz de restaurar a imunidade em praticamente todos os pacientes. A vacinao do doador previamente ao transplante, seguida de vacinao do receptor imediatamente aps o transplante, parece favorecer a resposta a esses antgenos. Entretanto, se um paciente sofrer ferimento tetanognico no primeiro ano aps o transplante, dever receber imunoglobulina hiperimune antitetnica, independente de ter recebido ou no vacina nos ltimos meses1 . Os pacientes transplantados no devem receber vacina de vrus vivos contra a poliomielite. Quando, em virtude da vacinao rotineira de crianas com vacina de vrus vivos, estiverem expostos ao vrus vacinal, devem receber trs doses da vacina de vrus inativados, apesar de no podermos assegurar resposta protetora em todos os pacientes. No se conhece muito sobre a imunogenicidade da vacina contra hepatite B em transplantados de medula ou rgos slidos22-24, mas, considerando-se o risco de adquirir hepatite B nas transfuses de sangue, a aplicao de trs doses da vacina a partir do 12 ms aps o transplante est indicada1. Sempre que possvel, deve-se avaliar a soroconverso ps-vacinal, aplicando-se at trs doses adicionais da vacina nos indivduos soronegativos1,22. Pacientes soronegativos que se submetero a transplante de rgos slidos devem ser vacinados previamente ao transplante. No caso de pacientes cronicamente dialisados ou com doena heptica crnica, a resposta vacinal poder no ser ideal, e aps transplante de rgos slidos, apenas 5 a 15% dos pacientes soroconvertem, o que justifica vacin-los antes do transplante. Sempre que possvel, as vacinas contra sarampo e varicela devem ser aplicadas previamente ao transplante, pelo menos 1 ms antes do procedimento, visto que essas doenas podem determinar complicaes srias em receptores de transplante. A vacina trplice viral (sarampo, caxumba, rubola) deve ser considerada 24 meses aps

o transplante, sempre levando em conta a situao epidemiolgica da doena na regio onde se encontra o paciente. Pacientes expostos doena devem receber profilaxia passiva com imunoglobulina. A vacina contra varicela j foi utilizada em crianas transplantadas renais com resultados animadores25, mas ainda no foi testada em receptores de transplante de medula. O uso de imunoglobulina especfica varicela-zster (VZIG) est indicado para os pacientes suscetveis que ficarem expostos doena1. A vacina BCG no deve ser aplicada em pacientes submetidos a transplantes de medula ou rgos slidos.

Vacinao da criana em uso de corticosteride

A dose e a durao de corticoterapia necessrias para induzir imunossupresso em crianas e adultos imunocompetentes ainda discutida. Alm da dose, a freqncia, a via de administrao e a doena de base que originou a indicao de terapia corticosteride tm importncia. Doses iguais ou superiores a 2,0 mg/kg/dia de prednisona ou 20mg/dia em crianas com mais de 10 kg de peso (ou o equivalente para outros corticosterides), por 14 dias ou mais, tm sido consideradas suficientes para contra-indicar vacinas de vrus vivos1,2. A Academia Americana de Pediatria1 estabelece um guia emprico para aplicao de vacinas de vrus vivos em crianas sem doena imunossupressora de base em uso de corticoterapia: O uso tpico de corticoterapia em pele, aerossol, intraarticular no contra-indica a aplicao de vacinas de vrus vivos, exceto se houver evidncias clnicas ou laboratoriais de imunodeficincia, quando a aplicao deve ser retardada at 1 ms aps a suspenso da terapia. O uso de doses fisiolgicas ou menores que 2 mg/kg/dia de prednisona (ou equivalente) no contra-indica vacinas de vrus vivos. Uso de doses (dirias ou em dias alternados) iguais ou maiores que 2 mg/kg/dia de prednisona (ou equivalente) por perodos menores que 14 dias: podem receber vacinas de vrus vivos imediatamente ou, se possvel, 2 semanas aps a suspenso da terapia. O uso das doses anteriores por perodos superiores a 14 dias requer a suspenso da corticoterapia por 1 ms antes da aplicao de vacinas de vrus vivos.

Crianas com doena imunossupressora de base e que recebem doses dirias ou em dias alternados iguais ou maiores que 2 mg/kg/dia de prednisona no devem receber vacinas de vrus vivos.

Crianas, adolescentes e adultos infectados pelo HIV

Ainda no esto bem estabelecidos o momento ideal para aplicar vacinas e os possveis riscos ou efeitos adversos secundrios vacinao em pacientes infectados pelo HIV. A capacidade dos indivduos infectados pelo HIV responderem com ttulos adequados e protetores de

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anticorpos aps a vacinao depende do grau de comprometimento imunolgico no momento da imunizao; por essa razo, devem ser considerados possivelmente suscetveis mesmo se adequadamente vacinados, a menos que testes sorolgicos tenham confirmado a presena de ttulos adequados de anticorpos1 . A vacinao de rotina, em geral, segura e eficaz quando aplicada em crianas sem imunossupresso. Complicaes graves decorrentes da imunizao com vacinas vivas em pacientes infectados pelo HIV foram descritas com a vacina BCG, plio oral e sarampo1,18,26-29. Recomenda-se que as vacinas sejam aplicadas precocemente aps a infeco, quando a resposta imune ainda adequada e o risco de eventos adversos ps-vacinais menor. Pacientes com doena grave e imunodepresso severa devem ter sua vacinao adiada, sempre que possvel, at que se obtenha algum grau de reconstituio imune aps a terapia. A eficcia vacinal, considerada insuficiente antes da utilizao de terapia antiretroviral potente combinada (HAART)30 pode ser modificada pela terapia. A vacina BCG est recomendada ao nascimento nos pases com alto risco para tuberculose, como o Brasil, mas contra-indicada nos pacientes que j apresentam imunossupresso ou sinais clnicos da doena31. Ainda no existem trabalhos que provem a eficcia e segurana da vacina BCG na proteo contra a tuberculose em crianas infectadas pelo HIV, o que torna difcil avaliar riscos e benefcios da sua aplicao. Embora a experincia clnica mostre boa segurana da vacina nas crianas assintomticas, linfadenites regionais podem ocorrer, e j h casos descritos de disseminao do bacilo vacinal nessas crianas32. Como a vacina contm micobactrias vivas atenuadas, crianas infectadas que apresentam reconstituio imune aps instituio de HAART podem reativar a infeco pelo BCG longos perodos aps a sua aplicao; essa reativao manifesta-se como abscessos no local da vacinao ou abscesso em linfonodos regionais33. O teste tuberculnico realizado 6 a 12 meses aps a vacinao BCG apresentou-se no reator em mais de 90% das crianas brasileiras infectadas pelo HIV34. A OPV pode ser aplicada em crianas infectadas pelo HIV35, porm deve-se dar preferncia IPV, no s para os pacientes, como para os seus familiares e contatos domiciliares. No Brasil, possvel aplicar a IPV nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE). Dois casos de paralisia ps-vacinal foram descritos em crianas infectadas pelo HIV na Romnia e no Zimbbue, mas no est claro se a ocorrncia de acidente paraltico nessas crianas foi maior do que a esperada na populao geral no infectada pelo HIV28,29,36. Crianas sintomticas ou com imunodeficincia grave devem receber apenas a IPV31. Crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV podem apresentar menor passagem passiva de anticorpos contra o sarampo, apresentando-se suscetveis infeco natural precocemente aps o nascimento37. A resposta de anticorpos aps vacinao pode estar diminuda, sobretudo entre crianas sintomticas e com imunossupresso37,38. A vacina contra o sarampo, aplicada isoladamente ou associada s vacinas contra rubola e caxumba segura, e seu uso no

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tem sido associado com maior freqncia de eventos adversos, mesmo em indivduos sintomticos36. Dois casos de pneumonite aps a vacina j foram descritos: um adulto que teve evoluo fatal24 e uma criana que se recuperou 39. Considerando o risco de efeitos adversos indesejveis e a menor resposta protetora, recomenda-se que a vacina deve ser evitada nas crianas com imunossupresso severa1,40. Adultos infectados pelo HIV em nosso meio costumam ser imunes ao sarampo, mas no caso de serem suscetveis, a vacina pode ser aplicada quando no houver imunossupresso severa e o risco de adquirir a doena seja significante. Pacientes com infeco sintomtica pelo HIV, independente de seu estado vacinal, se expostos ao sarampo, devem receber imunoglobulina comum de uso intramuscular, nos primeiros 6 dias aps o contato, na dose de 0,5 mL/kg de peso, at a dose mxima de 15,0 mL. Crianas com AIDS em uso regular de imunoglobulina endovenosa, se tiverem contato com sarampo, no necessitam fazer uso de imunoglobulina profiltica, caso a ltima dose de imunoglobulina tenha sido aplicada h menos de 3 semanas1,41. No tm sido relatados problemas com a rubola ou sua vacina em crianas e adolescentes infectados pelo HIV. Entretanto, crianas brasileiras infectadas pelo HIV apresentam menores ttulos de anticorpos e maior chance de permanecerem suscetveis doena aps vacinao aos 12 meses de idade, quando comparadas com controles soronegativos, especialmente quando j apresentam algum grau de imunossupresso no momento da vacinao 42. Doses adicionais da vacina podero diminuir o contingente de adolescentes suscetveis, o que poderia indiretamente aumentar a chance de casos de rubola congnita. A varicela pode ser potencialmente grave em crianas e adultos infectados pelo HIV. Duas doses da vacina, com intervalo de 3 meses entre elas, podem ser aplicadas em crianas infectadas pelo HIV assintomticas ou levemente sintomticas (classificao clnica N1 ou A1) e que apresentem porcentagem de linfcitos T CD4+ maior ou igual a 25%17,31,43. Crianas e adultos suscetveis varicela e que se exponham a contatos de varicela no domiclio, escola ou hospital devem receber VZIG intramuscular na dose de 125U para cada 10 kg de peso, com o mximo de 625 U, o mais rapidamente possvel aps o contato, no mximo dentro das primeiras 96 horas1,41. A resposta de produo de anticorpos contra ttano, difteria e Hib parece ser adequada aps a vacinao primria em crianas recebendo terapia antiretroviral potente 44 ; a vacinao com DTP, dT e a vacina conjugada contra Hib no tm contra-indicao, no se relacionam com maior freqncia de eventos adversos e devem ser aplicadas de forma rotineira nas crianas HIV+. Considerando-se o risco potencial de infeces bacterianas graves em pacientes infectados pelo HIV, crianas com idade superior a 12 meses sem vacinao contra Hib prvia devem receber duas doses de vacina com intervalo de 2 meses entre as doses. Os ttulos de anticorpos contra ttano e difteria parecem diminuir precocemente nas crianas infectadas pelo HIV, particularmente aquelas com imunossupresso45 ; doses adicionais de reforo podem ser necessrias para essas vacinas 45 .

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A vacina contra hepatite B segura para aplicao em crianas infectadas pelo HIV, porm apenas 25 a 50% dos pacientes vacinados apresentam anticorpos protetores46,47; essa resposta melhor em crianas mais jovens e sem imunossupresso. Quando a vacina contra hepatite B no foi aplicada no primeiro ano de vida e o esquema vacinal iniciado em indivduos sintomticos, a vacina deve ser aplicada em dose dupla1. Uma quarta dose da vacina deve ser cogitada31,40. No Brasil, a vacina contra hepatite A no est disponvel para todas as crianas infectadas pelo HIV; ela deve ser aplicada aos indivduos suscetveis que apresentam hepatopatia, no esquema de duas doses com intervalo de 6 meses entre elas40. Pesquisa realizada na UNIFESP com crianas e adolescentes expostos ao HIV revelou que a prevalncia de indivduos suscetveis hepatite A entre adolescentes maior do que na populao de no infectados48 e que a vacina segura e eficaz, protegendo 100% das crianas infectadas (sem imunossupresso grave) vacinadas 49. Considerando-se que as crianas com AIDS recebem terapia antiretroviral que potencialmente hepatotxica e que a infeco pelo vrus da Hepatite A poderia agravar a infeco pelo HIV, a profilaxia vacinal importante para esse grupo de pacientes. Crianas e adultos infectados pelo HIV devem receber doses anuais de vacina contra influenza, pois tm risco aumentado de adoecer e apresentar complicaes decorrentes da gripe. A vacina conjugada contra pneumococo deve ser aplicada no esquema habitual em crianas que iniciaram a vacinao nos primeiros meses de vida (2, 4, 6 e 15 meses). Doses de reforo com a vacina polissacardica devem ser aplicadas aos 24 e 60 meses29. Crianas de 12 a 15 meses com esquemas incompletos ou no vacinadas recebem duas doses da vacina conjugada, com intervalo de 2 meses entre as doses, e reforos com a vacina polissacardica aos 24 e 60 meses. Crianas com idade entre 2 e 10 anos recebem duas doses da vacina polissacardica com intervalo de 3 anos entre elas. Crianas com mais de 10 anos recebem duas doses de vacina polissacardica com intervalo de 5 anos entre as doses. A eficcia e segurana da vacina contra febre amarela em pacientes infectados pelo HIV ainda no esto estabelecidas; pode ser aplicada a partir dos 6 meses de vida em reas endmicas da doena, situao em que o risco epidemiolgico justifica a indicao da vacina40. Segundo as normas do Ministrio da Sade do Brasil, indivduos que se locomovem para regies de alto risco de doena e que no apresentam imunodeficincia ou a apresentam em grau moderado podem receber a vacina; indivduos com grau severo de imunodeficincia devem evitar se locomover para regies de alto risco e devem evitar a vacina31.

deve-se providenciar o isolamento do doente e fazer a preveno ou atenuao da doena utilizando-se antimicrobianos, imunoglobulinas ou soros e vacinas. Trataremos aqui das doenas infecciosas para as quais a utilizao de vacinas pode prevenir a infeco e a doena, mesmo aps a exposio.
Caxumba

A vacina contra caxumba deve ser administrada logo aps a exposio em crianas expostas e no vacinadas, embora no haja evidncias de que a vacina evite o aparecimento da doena50 .
Coqueluche

Contatos de casos de coqueluche menores de 7 anos, no imunizados, devem iniciar a imunizao; doses adicionais da vacina para completar o esquema vacinal devem ser aplicadas segundo o calendrio habitual. A antibioticoterapia profiltica com azitromicina, eritromicina ou claritromicina deve ser feita em todos os contatos, particularmente naqueles menores de 12 meses de idade51.
Difteria

Crianas expostas a casos suspeitos de difteria, alm das outras medidas (acompanhamento clnico, antimicrobianos, cultura de material de orofaringe, etc.) devem receber a vacina contra difteria (dupla infantil DT, dupla adulto - dT ou trplice DTP, dependendo da idade)52. Crianas menores de 7 anos devem iniciar a vacinao, caso ainda no tenham sido vacinadas, ou completar seu calendrio vacinal, caso o esquema esteja incompleto. Crianas com mais de 7 anos, previamente imunizadas, devem receber uma dose de reforo de dT, desde que no tenham recebido vacina contra a difteria nos ltimos 5 anos.
Hepatite A

A vacina tem sido utilizada com sucesso na profilaxia ps-exposio em controles de surtos e nos contatos domiciliares e de creches 53-55; deve ser aplicada o mais precocemente possvel aps o contato. O uso de imunoglobulina humana eficaz nos casos de ps-exposio, quando aplicada at 2 semanas aps o contato53.
Hepatite B

Vacinao ps-exposio
O controle das doenas infecciosas inclui medidas que visam controlar a disseminao dessas doenas na comunidade ou no domiclio. Alm da notificao compulsria de algumas doenas aos servios de vigilncia epidemiolgica para o desencadeamento das medidas de controle,

A profilaxia ps-exposio deve ser considerada para contatos sexuais, contatos domiciliares e exposio a sangue e derivados. A transmisso perinatal do HBV pode ser prevenida em 95% dos recm-nascidos de mes HBsAg+ atravs da imunoprofilaxia ativa e passiva56 . Recm-nascidos de mes HBsAg+ devero receber imunoglobulina humana hiperimune (HBIG) e vacina at 12 horas aps o parto; vacina e HBIG devem ser aplicadas em stios anatmicos diferentes. A HBIG deve ser aplicada na dose de 0,5 mL, e o esquema vacinal deve ser completado com doses adicionais da vacina aos 30 dias e aos 6 meses; recm-nascidos prematuros com peso inferior a 2.000 g devem receber uma quarta dose da

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vacina. Recm-nascidos de mes com sorologia para hepatite B desconhecida tambm devem receber vacina e imunoglobulina logo aps o nascimento 56 . Crianas com idade inferior a 12 meses de vida que no receberam a vacinao contra hepatite B e que sejam contatos domiciliares de pacientes HBsAg+ devem receber HBIG e vacina; caso uma ou duas doses da vacina j tenham sido aplicadas, o esquema vacinal deve ser completado56 . Na exposio sexual, o comunicante dever receber HBIG na dose de 0,06 mL/kg (mximo de 5mL), at 14 dias do contato e iniciar tambm esquema vacinal (0, 1 e 6 meses). A profilaxia nas situaes de acidentes percutneos com sangue possivelmente infectado depende da situao vacinal da pessoa exposta. Pessoas no vacinadas devem receber HBIG e vacina; pessoas parcialmente vacinadas devem completar o esquema vacinal56.
Meningococo Raiva

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No caso de exposio ao vrus rbico, o tratamento local imediato e cuidadoso deve ser seguido de imunoprofilaxia passiva (imunoglobulina anti-rbica) e imunoprofilaxia ativa (vacina). A vacina (obtida em cultura celular) deve ser aplicada de preferncia nas primeiras 24 horas aps a exposio, mas, considerando a gravidade da doena, deve ser aplicada a qualquer momento aps a exposio58 em cinco doses nos dias 0, 3, 7, 14 e 285.

Consideraes finais
Situaes especiais em que haja possibilidade de insuficiente resposta protetora vacinal ou maior ocorrncia de eventos adversos ps-vacinais potencialmente graves devem ser analisadas individualmente. Conhecer e utilizar esquemas especficos para cada situao aumenta a chance de obter melhor resposta protetora e diminui o risco de complicaes da aplicao das vacinas.

Vigilncia clnica cuidadosa e quimioprofilaxia, preferentemente nas primeiras 24 horas aps a exposio a casos de meningococcemia, so obrigatrias para indivduos de qualquer idade57 . A aplicao da vacina antimeningoccica pode ser feita concomitante quimioprofilaxia em situaes de surto, quando se conhece o sorogrupo e houver disponibilidade de uma vacina eficiente, uma vez que casos secundrios podem ocorrer vrias semanas aps o incio dos sintomas do caso ndice57.
Sarampo

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2.

A vacina contra o sarampo til para evitar o aparecimento da doena, se administrada dentro de 72 horas aps o contato com o doente. Por isso, essa medida deve ser realizada o mais precocemente possvel1. A imunoglobulina de uso intramuscular pode ser administrada como medida profiltica at 96 horas do contato.
Varicela

3.

4. 5.

6.

Em crianas imunocompetentes suscetveis, a vacina contra varicela, quando administrada at 72 horas (e possivelmente at 120 horas) aps o contato pode evitar ou modificar a doena2,17 . Crianas suscetveis, com risco de desenvolver formas graves de varicela e que no podem receber a vacina ou no a receberam em tempo til, devem receber a VZIG o mais rpido possvel, at 92 horas aps a exposio1.
Ttano

7. 8.

9.

10. Sato, HK. Estudo dos efeitos da vacina contra rubola sobre o produto da gestao de mulheres vacinadas durante campanha realizada no estado de So Paulo em 2001 [tese]. So Paulo: Universidade de So Paulo; 2005. 11. ACOG Committee Opinion. Immunization during pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;101:207-12. 12. Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2002;51(RR-2):1-35. 13. Bridges CB, Fukuda K, Cox NJ, Singleton JA; Advisory Committee on Immunization Practices. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-4):1-44.

Indivduos no imunizados ou incompletamente imunizados com ferimentos tetanognicos devem receber uma dose da vacina antitetnica, e doses adicionais devem ser oferecidas para completar o esquema de imunizao primria5. A necessidade de utilizao simultnea de imunizao passiva depende do tipo de ferimento, do nmero de doses de vacina j recebidas e do tempo decorrido desde a ltima dose de vacina 5.

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