AT E S TA D O

PSICOLÓGICO

NOME DA PSICOLOGO/A & Nº DE REGISTRO NO CONSELHO

ENDEREÇO
CONTATO PROFISSIONAL
E-MAIL PROFISSIONAL
SITE PROFISSIONAL

Eu, [PREENCHER COM NOME COMPLETO DO PSICOLOGO/A (Nº DE

REGISTRO NO CONSELHO)] atesto para [PREENCHER COM A
FINALIDADE/RAZÃO*] que [PREENCHER NOME DO PACIENTE COMPLETO],
portadora do RG/CPF: [PREENCHER COM DOCUMENTO OFICIAL] esteve em
processo de avaliação psicológica, sendo necessário [PREENCHER SEGUNDO A
FINALIDADE] por ___________ dias, a contar da date de emissão deste
documento/atestado psicológico para realizar tratamento/acompanhamento psicológico
devido a condição de ___________________________.

CID [OPCIONAL]: ____________________________

[CIDADE, DATA DA EMISSÃO DO DOCUMENTO]

____________________________________
NOME DO PSICOLOGO/A & NºDE REGISTRO NO CRP + CARIMBO
*FINALIDADE:

PREENCHER EM RELAÇÃO AS OPÇÕES ABAIXO:

I - Justificar faltas e impedimentos;

II - Justificar estar apto ou não para atividades específicas (manusear arma de fogo,
dirigir veículo motorizado no trânsito, assumir cargo público ou privado, entre outros),
após realização de um processo de avaliação psicológica, dentro do rigor técnico e ético
que subscrevem a Resolução CFP n.o 09/2018 e a presente, ou outras que venham a
alterá-las ou substituí-las;

III - Solicitar afastamento e/ou dispensa, subsidiada na afirmação atestada do fato.