DECLARAÇÃO

Declara-se para os fins de (inserir finalidade: descrição da razão os motivo do

documento), que (nome/nome social completo do paciente), encontra-se
(encontrava-se) em acompanhamento psicológico no Serviço Escola de
Psicologia do Centro Universitário Autônomo do Brasil, sendo atendido às (dia
da semana)-feiras, as XX:XX horas, durante (duração do acompanhamento
psicológico. Ex: 6 meses).

Curitiba, ___ de __________ de _____

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Estagiário(a) XXXXXXXX

Estagiário de Psicologia

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Psic. __________

CRP 08/

Supervisor de Estágio